Raccomandata
Incarto n. 35.2015.88 CR
Lugano 18 novembre 2015
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 2 settembre 2015 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 9 luglio 2015 emanata da
CO 1 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 7 giugno 2014 RI 1, nato nel 1976, a quel momento aiuto-gerente presso l’__________ a __________ – e pertanto assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso CO 1 – mentre stava salendo le scale sul posto di lavoro portando degli asciugamani, è inciampato ed è caduto all’indietro (doc. 1, doc. 6), riportando una distorsione del ginocchio sinistro e una contusione lombare (doc. 4).
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione del 22 aprile 2015, l’amministrazione ha sospeso il versamento delle prestazioni di breve durata a contare dal 23 febbraio 2015, in quanto, sulla base della valutazione peritale del dr. __________, i disturbi che continua a presentare l’assicurato al ginocchio sinistro e in sede lombare non sono più in relazione causale con l’infortunio del 7 giugno 2014 (doc. 66).
A seguito dell’opposizione cautelativa interposta in data 19 maggio 2015 dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato, poi completata con scritto dell’8 giugno 2015 (doc. 69 e doc. 72), in data 9 luglio 2015 l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 76).
1.3. Con tempestivo ricorso del 2 settembre 2015, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto, in via principale, che gli venga riconosciuta una rendita di invalidità e un’indennità per menomazione dell’integrità o, in via subordinata, che l’incarto venga retrocesso all’amministrazione affinché proceda agli accertamenti medici del caso, con contestuale ripristino del versamento delle prestazioni di corta durata.
Il rappresentante legale dell’assicurato ha inoltre postulato la concessione dall’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio per la procedura ricorsuale (doc. I).
Sostanzialmente il patrocinatore ricorrente ha contestato l’esistenza di malattie preesistenti, trasmettendo, a sostegno della propria tesi, un referto del dr. __________ e riservandosi la facoltà di produrre un rapporto della dr.ssa __________, specialista in ortopedia riabilitativa.
Il legale ha pure osservato che spettava all’assicuratore LAINF “accertarsi della relazione della lesione con l’infortunio e non rimandare semplicemente ad argomentazioni riprese da internet” (doc. I).
1.4. CO 1, in risposta, ha chiesto che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.5. In data 13 ottobre 2015, il patrocinatore del ricorrente ha trasmesso al TCA un referto del 12 ottobre 2015, redatto dalla dr.ssa __________ (doc. V + B1-7).
1.6. Con scritto del 19 ottobre 2015, l’amministrazione ha rilevato come la dr.ssa __________ non abbia spiegato per quali motivi i problemi posturali riscontrati nel ricorrente sarebbero da addebitare, secondo verosimiglianza preponderante, all’infortunio del 7 giugno 2014 (doc. VII).
Tale presa di posizione dell’assicuratore LAINF è stata trasmessa all’assicurato (doc. VIII), per conoscenza.
in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la questione di sapere se CO 1 era legittimata, oppure no, a sospendere a partire dal 23 febbraio 2015 il proprio obbligo a prestazioni in relazione all’infortunio del 7 giugno 2014.
2.2. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. Nel caso di specie, dall’esame degli atti emerge che l’assicuratore LAINF convenuto ha affidato al dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e ortopedia, l’incarico di eseguire una perizia specialistica, al fine di valutare se tra i disturbi presentati dall’interessato e l’evento del 7 giugno 2014 esista un nesso di causalità naturale dimostrabile secondo il principio della probabilità preponderante oppure no.
Con referto peritale del 27 gennaio 2015, il dr. __________ ha posto le diagnosi di “stato post-contusivo al ginocchio sinistro; stato dopo trauma contusivo alla colonna lombo-sacrale in paziente portatore di fenomeni degenerativi preesistenti all’infortunio” (doc. 44 pag. 3).
Il dr. __________ ha espresso la seguente valutazione a proposito delle “lesioni organiche conseguenti all’infortunio del 7 giugno 2014”:
" Per quanto riguarda la schiena non evidenzio più dei problemi di origine post-traumatica a livello della schiena a distanza di quasi 8 mesi dall’infortunio in paziente portatore di fattori pre-esistenti.
Per quanto riguarda la problematica del ginocchio, non essendo stata fatta un’indagine ancora accurata mi sono permesso di organizzare una RM alla clinica __________ di __________.
In base al risultato si deciderà anche il procedere sia medico che terapeutico.” (Doc. 44 pag. 4)
Quanto alla capacità lavorativa residua dell’interessato nella sua attività professionale, il dr. __________ ha osservato:
" Per quanto riguarda la schiena posso già dire sin d’ora che alla visita odierna non trovo più delle patologie riconducibili all’infortunio del giugno 2014 in relazione preponderantemente probabile con i disturbi accusati.
Ritengo quindi che per i soli problemi post-traumatici riguardanti la schiena il paziente può essere giudicato da subito abile in misura completa e gli ulteriori accertamenti e cure andranno a carico della rispettiva CM.
Si può quindi dire che si possa estinguere un rapporto di causalità tra l’infortunio del giugno 2014 e gli attuali disturbi.
Per quanto riguarda il ginocchio, invece, rimango in attesa del rapporto della RM, poi mi esprimerò in modo più specifico.”
(Doc. 44 pag. 4)
Una volta entrato in possesso dell’esame strumentale in questione, con presa di posizione del 23 febbraio 2015, il dr. __________ ha così completato la propria valutazione peritale:
" Ho ricevuto il referto della RM del ginocchio sinistro che ha evidenziato una meniscosi del corno posteriore del menisco mediale con una piccola lesione orizzontale.
Questa lesione non corrisponde assolutamente alla zona dove il paziente dichiara di avere dolori.
Questo piccolo ganglio artrogeno di 8 mm lateralmente al tendine quadricipite non penso possa essere messo in relazione causale probabile con l’infortunio.
In base a questa RM confermo appieno la mia valutazione peritale del 27.1.2015.” (Doc. 48)
Chiamato dall’assicuratore a meglio precisare la propria valutazione del nesso causale eventualmente esistente tra i disturbi al ginocchio sinistro e l’infortunio, il dr. __________, con complemento del 2 marzo 2015, ha rilevato quanto segue:
" In risposta alla sua richiesta del 27.2.2015, ritengo che la lesione orizzontale con la meniscosi del menisco mediale non è in relazione causale probabile con l’infortunio in questione.
Non necessita alcuna terapia in quanto clinicamente questa patologia è completamente silente.
Tale lesione non causa assolutamente una inabilità lavorativa.
Mi riferisco peraltro anche alla mia lettera del 23.02.2015.”
(Doc. 50)
A seguito di nuova documentazione medica fornita dall’assicurato dopo avere privatamente consultato altri medici (cfr. doc. 64), sottopostagli per una presa di posizione, con scritto del 14 aprile 2015 il dr. __________ ha confermato interamente la correttezza della propria precedente valutazione peritale del 27 gennaio 2015, escludendo che i disturbi ancora presentati dall’assicurato sia al ginocchio sinistro, che in sede lombare, siano tuttora in relazione causale con l’infortunio assicurato.
Il dr. __________ ha minuziosamente passato in rassegna i referti medici prodotti dall’assicurato, spiegando dettagliatamente i motivi per i quali gli stessi non sono in grado di modificare il proprio parere.
Egli ha infatti così motivato il proprio giudizio:
" (…)
A tali premesse si sono aggiunte le seguenti documentazioni:
15.01.2015 consulto da parte del Dr. __________ a causa di una sindrome lombospondilogena con dolore a livello testicolare.
Nessun disturbo alla minzione.
Ogg. coda dell'epididimo francamente tumefatta e dolente. Si pone la diagnosi di epididimite sinistra focale trattata con antibiotico.
06.03.2015 rapporto del Dr. __________, urologo il quale afferma che oggettivamente non ha riscontrato segni per una epididimite bilaterale nè altre patologie di origine urologica.
Nel sospetto di una flogosi del nervo genito-femorale viene effettuata una ínfiltrazione del funicolo spermatico che non cambia sostanzialmente la sintomatologia.
Da parte urologica quindi viene esclusa l’origine urologica della sintomatologia accusata dal paziente.
10.02.2015 referto di ecografia del ginocchio che evidenzia un aspetto ispessito del tendine del quadricipite in assenza di lesioni conversibile borsite sopra-quadricipitale e versamento nel recesso quadricipitale pre-rotuleo.
Si conferma questa piccola raccolta cistica di 9 mm nella regione sopra-quadricipitale prerotulea peraltro già evidenziata nella RMN senza ulteriori patologie.
30.12.2014 MRN lombare dalla quale si evidenzia uno stato invariato rispetto alla precedente RMN. Non sono evidenti ernie o conflitti radicolari ma un bulging discale L4-L5 con piccola protrusione mediana L5-S1.
Discreta artrosi interfacettaria più evidente L4-L5.
In conclusione anche in questa RMN si possono con sicurezza escludere delle patologie di origine post-traumatica.
Con lettera del 03.02.2015 il Dr. __________ mi scrive personalmente rítenendo di non trovare nessun fattore che possa ancora essere messo in relazione con infortunio in questione. Non sono previsti ulteriori controlli.
Si era consigliato un consulto neurologico dal Dr. __________.
11.03.2015 rapporto del Dr. __________ che dopo aver richiesto un ulteriore accertamento ecografico del ginocchio conferma il sospetto della lesione del menisco mediale come evento riconducibile al trauma in questione e conferma anche la presenza di un ganglio articolare cistico a livello della regione laterale del ginocchio sinistro.
Lo specialisfa consigliava una meniscectomia artroscopica selettiva ed una artrotomia per exeresi del ganglio cistico.
Personalmente non capsico se il ganglio viene giudicato come intra-articolare si debba fare un'artrotomia in quanto i ganglio intra-articolare si possono asportare per via artroscopica. Non vi è tuttavia dal punto di vista clinico nessuna documentazione e nessuna descrizione dello stato clinico del ginocchio.
Questo rapporto quindi non apporta nessuna novità a quanto da me descritto in occasione della mia perizia.
09.03.2015 anche il rapporto del Dr. __________ non apporta nessuna novità rispetto a quanto da me descritto e motivato.
Si parla di una incrinatura non meglio precisata del menisco mediale, si dice che tale lesione non può essere silente e che tale lesione non può fare negare l'esistenza di un nesso di causalità naturale con l'evento infortunistico e le sue conseguenze.
Si tratta di conclusioni del tutto infondate.
In primo luogo in quanto vi deve essere un correlato tra il reperto oggettivabile ed il reperto radiografico rispettivamente della RMN cosa che nel caso in oggetto viene da me completamente escluso.
In 2º luogo la RMN ha evidenziato una lesione di carattere degenerativo meniscotico con lesioni intramurali che in definizione e una patologia prettamente di carattere degenerativo e non di carattere traumatico.
In 2º luogo la relazione tra l’avvenimento infortunistico ed un’eventuale lesione meniscale deve essere provata oggettivamente ed il fatto che il paziente prima riferiva di non avere dolori non costituisce prova almeno dal punto di vista giuridico.
Post hoc ergo propter hoc non è un motivo di prova del rapporto di causalità.
13.03.2015: RMN colonna lombare dove si confermano lievi protrusioni discali in particolare in antero-flessione dei dischi TH12 – L1 e L1/L2.
I dischi medesimi risultano anche più disp!astici e meno idratati rispetto ai dischi del segmento L2-S1.
Questa ulteriore RMN prova in modo chiaro e definitivo che tali patologie sono di origine morbosa e non hanno nulla di post-traumatico e non hanno nessuna relazione con l’infortunio.
Vengono descritti in particolar modo diversi noduli di Schmorl che parlano probabilmente di un morbo di Scheuermann.
26.03.2015: rapporto del Prof. __________, specialista in neurochirurgia il quale evidenzia che dal punto di vista neurologico non vi è nessun fattore patologico evidenziabile.
Le indagini radiologiche descritte concludono per una protrusione discale ma senza conflitti radicolari ed il quadro clinico attuale non spiega questi referti.
Dal punto di vista neurologico quindi non vi è nessuna procedura da effettuare.
19.02.2015: valutazione ambulatoriale del 09.02.2015 da parte del neurologo Dr.ssa __________ rispettivamente Dr. __________ i quali concludono per una sindrome dolorosa lombo-vertebrale prevalentemente localizzata in sede lombo-sacrale con decorso favorevole grazie a
sedute di fisioterapia e terapia antalgica al bisogno.
Si tratta di un dolore su base osteomuscolare con contrazione della muscolatura a catena compatibile con il risultato della RMN lombare risultata peraltro nella norma.
Si propone terapia miorilassante associata a terapia antalgica ed inoltre compare anche una esacerbazione della nota emicrania componente famigliare tuttora ad una frequenza che non motiva al momento l'introduzione di una terapia profilattica che consigliamo di
trattare unicamente con terapia di riserva.
In conclusione tutti questi ulteriori accertamenti , indagini e visite specialistiche non hanno fatto che confermare appieno le mie impressioni e la mia valutazione peritale del 27.01 .2015.
Tutte queste indagini confermano che gli attuali disturbi non sono assolutamente inb relazione causale con l'infortunio del 07.06.2014 ma sono dovute a delle problematiche morbose pre-esistenti.”
(Doc. 65)
L’Istituto resistente, facendo propria la valutazione del dr. __________, ha quindi rifiutato il diritto a prestazioni dopo il 23 febbraio 2015 (cfr. doc. 66 e 76).
Con la propria impugnativa, l’assicurato ha contestato l’apprezzamento del perito incaricato dall’amministrazione, producendo un referto, datato 21 agosto 2015, con il quale il dr. __________, spec. FMH in chirurgia, ha rilevato come “prima dell’infortunio il paziente stava bene e lavorava normalmente”, aggiungendo che “l’infortunio ha creato delle lesioni aggiuntive, quali la protrusione discale L5-S1 ed una lacerazione del menisco al ginocchio sinistro, che causano ancora oggi disturbi dolorosi e riduzione dell’attività lavorativa”, concludendo che “l’effetto dell’infortunio non si è ancora risolto e prognosticamente non è possibile definirlo concluso con guarigione ad integrum, o ridurlo a semplice malattia, in quanto di malattia non si tratta. Le lesioni di base sono frutto di difetti di nascita e non di malattia” (cfr. doc. I).
Nella risposta di causa, l’assicuratore ha rilevato che “il dottor __________ ammette che il ricorrente poteva essere portatore, senza saperlo, di “difetti di nascita”, sia a livello del ginocchio che della colonna lombare. Sotto il profilo assicurativo, il semplice fatto che l’infortunio abbia reso sintomatiche queste “lesioni di base” non basta tuttavia per dimostrare che l’infortunio le ha peggiorate in modo duraturo e definitivo” (doc. III).
2.6. In corso di causa, il patrocinatore dell’assicurato ha prodotto un certificato medico, datato 12 ottobre 2015, redatto dalla dr.ssa __________, spec. FMH in medicina fisica e riabilitazione, del seguente tenore:
" Nel mese di giugno 2014 caduta accidentale sulle scale all'indietro mentre stava portando una cesta di biancheria; da allora dolore lombosacrale e a carico del ginocchio sinistro.
Nulla di particolare dalla risonanza magnetica nucleare.
Riferisce blocchi lombari ricorrenti e gonalgia sinistra con frequenti borsiti; il caso è stato chiuso nel febbraio 2015.
Osservando il Sig, RI 1 da un punto di vista funzionale-posturale emerge uno scompenso posturale post-traumatico; obiettivamente baricentro anteposto con aumento delle fisiologiche curvature, iperestensione di capo e collo, antepostì, pianí posturali paralleli sovraelevati a sinistra, scoliosi sinistro-convessa cervicale e destro-convessa lombare, modesta ante-torsione dal bacino verso destra, piedi valghi, sinistro compensativo.
Disfunzione cranio-mandibolare con ipoconvergenza dell'oculomotore sinistro, iperattività muscolare a livello dello sterno-cleido-mastoideo, dei trapezi e delle masse muscolari anterolaterali del collo a sinistra. Dolori su C2-C3, in disfunzione e a livello del condilo mandibolare sinistro, i cingoli diì sinistra sono decentrati ed in disfunzione per uno squilibrio muscolare con contrattura e retrazione della catena posteriore ed una torsiorie a livello del cingolo scapolare. Soprattutto il cingolo scapolare, l'anca sinistra e il ginocchio sinistro sono in disfunzione con blocco articolare deÍla sottoastragalica sinistra. Inoltre disfunzione medio-dorsale, ipomobilità diaframmatica, limitatazione in bending anteriore con alterato ritmo lombopelvico, ipomobilità del sacro e disfunzione delle sacroiliache. Retrazione degli ischio-crurali, dolore al livello del legamento collaterale mediale a sinistra, dolore sul tendine rotuleo con borsite in corrispondenza del quadricipite femorale e della rotula.
Fukuda positivo a sinistra e anteriormenite soprattutto a bocca chiusa.
L'esame posturometrico dimostra un’anteposizione del baricentro, un importante sovraccarico a sinistra a bocca chiusa, quindi con la caduta il signor RI 1 ha perso i compensi posturali, e non riesce più a ritrovare un equilibrio tonico-posturale corretto per lui, quindi è giustificata la sintomatologìa che lui riferisce.
Con una riabilitazione miofunzionale posturale dovrebbe regredire in maniera consistente Ia sintomatologia a carico del ginocchio e della colonna.” (Doc. B1)
2.7. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
E’ infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.8. Nella fattispecie in esame, questo Tribunale, chiamato a pronunciarsi su una questione di carattere medico, attentamente vagliata la documentazione medica presente all'inserto - vista anche l’assenza di pareri specialistici divergenti - non ha valide ragioni per scostarsi dalla valutazione peritale del 27 gennaio 2015 del dr. __________ (cfr. doc. 44) - poi completata con scritti del 23 febbraio 2015 (doc. 48) e del 2 marzo 2015 (doc. 50) e, soprattutto, con la dettagliata presa di posizione del 14 aprile 2015 (doc. 65) - secondo la quale, al più tardi a partire dal 23 febbraio 2015, i disturbi denunciati dall’assicurato al ginocchio sinistro e a livello lombare non costituivano più una conseguenza naturale dell’evento traumatico occorso il 7 giugno 2014.
Per quanto riguarda i disturbi lombari, il TCA rileva come sia nel referto peritale del 27 gennaio 2015, come pure nella dettagliata presa di posizione del 14 aprile 2015, il dr. __________ abbia diffusamente spiegato le ragioni per le quali i disturbi alla schiena dei quali l’interessato continua a soffrire non possano più essere considerati in nesso causale con l’infortunio assicurato.
In particolare, il dr. __________ ha rilevato come gli esami strumentali effettuati alla colonna lombare (RMN lombare del 9 luglio 2014; RMN lombare del 30 dicembre 2014 e RMN lombare del 13 marzo 2015) abbiano dimostrato in maniera chiara e definitiva che le patologie accusate dall’assicurato “sono di origine morbosa e non hanno nulla di post-traumatico e non hanno nessuna relazione con l’infortunio” (doc. 65 pag. 3).
Questo Tribunale sottolinea, inoltre, che l’apprezzamento peritale del dr. Frick è stato confermato anche dal dr. __________, Capoclinica del Servizio di Neurochirurgia del __________, il quale, nel referto del 3 maggio 2015 indirizzato al curante dell’interessato, dr. __________, ha espressamente indicato che la discopatia L5-S1 “sicuramente non è in relazione con l’infortunio”, aggiungendo che “ho potuto consultare la relazione del dr. __________ del 14 aprile c.a. e concordo con quanto espresso dal collega riguardo la problematica lombosacrale. Per quanto possa valere, la mia opinione è che gli attuali disturbi non siano assolutamente in relazione con l’infortunio del 7 giugno 2014” (doc. 68).
Il raggiungimento dello status quo sine è stato pure condiviso dal dr. __________, spec. in chirurgia ortopedica, nel referto del 3 febbraio 2015 (cfr. doc. 54/1).
La valutazione con la quale il dr. __________ ha sottolineato di non avere più “evidenziato dei problemi di origine post-traumatica a livello della schiena a distanza di quasi otto mesi dall’infortunio” (cfr. doc. 44 pag. 4), è peraltro conforme alla dottrina medica dominante, secondo la quale dopo traumi quali contusioni o distorsioni alla colonna vertebrale, lo stato anteriore del rachide può, di regola, considerarsi ristabilito trascorsi alcuni mesi a contare dall'evento traumatico, come se l'infortunio non fosse mai sopraggiunto (cfr. Bär/Kiener, Traumatismes vertébraux, in Informations médicales N. 67/décembre 1994, p. 45ss., contributo in cui viene illustrata, con dovizia di riferimenti, la posizione della dottrina medica dominante in materia appunto di traumi vertebrali; si veda pure E. Morscher, Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates nach Unfällen: Wirbelsäule, in Versicherungsmedizin, Hrsg. E. Baur, U. Nigst, Berna 1973; 3. Auflage 1985).
Questa tesi dottrinale è stata peraltro recepita dalla giurisprudenza. Secondo il Tribunale federale, un aggravamento post-traumatico (senza lesione strutturale associata) di uno stato degenerativo anteriore della colonna vertebrale, precedentemente asintomatico, cessa di produrre i propri effetti trascorsi dai sei ai nove mesi, al più tardi dopo un anno (cfr. SVR 2009 UV n 1 p. 1; STF 8C_562/2010 del 3 agosto 2011 consid. 5.1, 8C_314/2011 del 12 luglio 2011 consid. 7.2.3, 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.3 e 8C_679/2010 del 10 novembre 2010 consid. 3.3).
Un aggravamento significativo e quindi duraturo di un'affezione degenerativa preesistente alla colonna vertebrale in seguito a un infortunio è dimostrato soltanto quando l'indagine radiologica mette in evidenza una compressione improvvisa delle vertebre nonché la comparsa o il peggioramento di lesioni successivamente a un trauma (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46s.).
In una sentenza 8C_677/2007 del 4 luglio 2008 - pubblicata in SVR 2009 UV Nr. 1 - il TF ha precisato che non soltanto in caso di aggravazione traumatica di uno stato degenerativo preesistente non manifesto alla colonna vertebrale (STF 8C_326/2008), ma pure in caso di alterazioni degenerative della colonna vertebrale sopraggiunte soltanto dopo l'infortunio, occorre ammettere, in via di massima, che un rapporto di causalità non è più dato dopo un anno.
È inoltre utile segnalare che, in una sentenza U 60/02 del 18 settembre 2002, il TFA ha precisato che, nell'ambito dell'apprezzamento delle prove fondato sul criterio della verosimiglianza preponderante, possono essere presi in considerazione dei principi basati sull'esperienza medica, a condizione che essi riflettano l'opinione dominante.
Sempre secondo l’Alta Corte, ciò deve valere in particolare per la dimostrazione del raggiungimento dello status quo sine.
Quanto agli altri disturbi che l’assicurato continua ad accusare al ginocchio sinistro, il dr. __________ ha evidenziato che la lesione messa in rilievo dall’esame RMN del ginocchio sinistro del 12 febbraio 2015 – ossia una meniscosi del corno posteriore del menisco mediale con una piccola lesione orizzontale – è una patologia che, per definizione, è di carattere degenerativo e non di carattere traumatico (doc. 65 pag. 2 e 3).
Nello scritto del 14 aprile 2015 il dr. __________ ha preso in considerazione e smentito, in maniera motivata, il parere del dr. __________ - a mente del quale non poteva essere negato un nesso causale tra i disturbi al ginocchio sinistro e l’infortunio – rilevando come “vi deve essere un correlato tra il reperto oggettivabile ed il reperto radiografico rispettivamente della RMN cosa che nel caso in oggetto viene da me completamente escluso”, ritenuto che “la RMN ha evidenziato una lesione di carattere degenerativo meniscotico con lesioni intramurali che in definizione e una patologia prettamente di carattere degenerativo e non di carattere traumatico” (doc. 65 pag. 3).
Il dr. __________ ha pure pertinentemente osservato che “la relazione tra l’avvenimento infortunistico ed un’eventuale lesione meniscale deve essere provata oggettivamente ed il fatto che il paziente prima riferiva di non avere dolori non costituisce prova almeno dal punto di vista giuridico. Post hoc ergo propter hoc non è un motivo di prova del rapporto di causalità” (doc. 65 pag. 3).
Alla luce di quanto appena esposto, appare del tutto fuori luogo l’affermazione ricorsuale con la quale il legale del ricorrente ha sostenuto che spettava all’assicuratore LAINF “accertarsi della relazione della lesione con l’infortunio e non rimandare semplicemente ad argomentazioni riprese da internet” (doc. I).
Il TCA non ha motivo per distanziarsi dall’accurata e motivata valutazione peritale del dr. __________, resa dopo avere preso visione degli esami strumentali del caso e che, del resto, non è stata smentita tramite la presentazione, in sede ricorsuale, di documentazione medico specialistica di senso contraria.
Tale non può essere considerato lo scritto del 21 agosto 2015, indirizzato al patrocinatore del ricorrente, con il quale il dr. __________ si è limitato ad affermare come prima dell’infortunio l’interessato non abbia mai presentato dei dolori e lavorava senza problemi, dolori che sono invece insorti successivamente all’evento traumatico citato e che “causano ancora oggi disturbi dolorosi e riduzione dell’attività lavorativa” (doc. A7).
Al riguardo, questo Tribunale ribadisce che, come correttamente indicato sia dal dr. __________, sia dall’assicuratore infortuni, la regola “post hoc, ergo propter hoc” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …”; sul tema vedi pure Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41).
Infine, il TCA ritiene che le conclusioni del dr. __________ non possano venire rimesse in discussione neppure alla luce del referto del 12 ottobre 2015 relativo all’esame posturografico eseguito dalla dr.ssa __________, spec. FMH in medicina fisica e riabilitazione, la quale ha riscontrato uno scompenso posturale post-traumatico, responsabile dei dolori avvertiti dall’assicurato al ginocchio e alla colonna e che, a suo avviso, dovrebbero regredire con una riabilitazione miofunzionale posturale (cfr. doc. B1, riprodotto per esteso al consid. 2.6.).
A tale proposito, questo Tribunale sottolinea che, come più volte rilevato dalla giurisprudenza federale, per potere ammettere l’esistenza di lesioni traumatiche o di altri danni alla salute a livello organico occorre che i risultati ottenuti siano confermati attraverso dei metodi diagnostici riconosciuti scientificamente: ora, tale non è considerata la posturografia dinamica per i disturbi dell’equilibrio (cfr. STF 8C_321/2010 del 29 giugno 2010; D. Cattaneo "Les erreurs les plus fréquentes des expertises medicales dans les assurances sociales" in CGRSS n. 50 – 2014 pag. 137 seg. n. 23 pag. 141).
Pertanto, in esito alle considerazioni che precedono, questo Tribunale reputa dimostrato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che l’infortunio occorso a RI 1 il 7 giugno 2014 ha cessato di giocare un ruolo causale in relazione ai disturbi da esso lamentati alla schiena e al ginocchio sinistro a far tempo dal 23 febbraio 2015.
La decisione su opposizione impugnata deve pertanto essere confermata.
2.9. Il ricorrente ha chiesto di essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con il gratuito patrocinio dell’avv. RA 1 (cfr. doc. I).
I presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di esito positivo (STF 9C_196/2012 del 20 aprile 2012; DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).
Per valutare se un assicurato si trova in uno stato di bisogno, secondo la giurisprudenza, si tiene conto di un fabbisogno minimo che si situa al di sopra del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo (cfr. SVR 1998 IV Nr. 13 p. 48 consid. 7b, p. 48 consid. 7c).
Al minimo esecutivo va, infatti, aggiunto un supplemento al massimo del 15-25% (cfr. STFA U 102/04 del 20 settembre 2004).
Nella presente fattispecie, dalle carte processuali risulta che il ricorrente, divorziato e con una figlia (nata nel 2010) che vive insieme a lui, disoccupato, è stato fino al mese di maggio 2015 a carico della pubblica assistenza (cfr. doc. IX), mentre a partire dal mese di giugno 2015 è iscritto in disoccupazione e dispone, quali entrate, delle indennità di disoccupazione di fr. 3’300 mensili (cfr. doc. A8).
L’assicurato non ha dichiarato alcuna sostanza.
Sul fronte delle uscite, la Tabella per il calcolo del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo, emanata dalla Camera di esecuzione e fallimento del Tribunale d’appello (CEF), quale Autorità di vigilanza cantonale, prevede la somma di fr. 1’350.- quale importo base mensile per il debitore monoparentale con obblighi di mantenimento, a cui vanno aggiunti fr. 400 per il mantenimento della figlia.
Tale importo comprende già le spese di sostentamento, abbigliamento, biancheria, igiene, cultura, salute, oneri domestici, quali elettricità, illuminazione, gas (cfr. Tabella per il calcolo del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo; cfr., pure, Lignes directrices pour le calcul du minimum d’existence en matière de poursuite selon l’art. 93 LP du 24.11.2000, in BlSchK 2001, p. 19).
Sulla scorta di quanto è stato documentato, vi è poi da computare la pigione mensile di fr. 1’378 più fr. 45 di conguaglio e il premio afferente alla cassa malati, che, tolto il sussidio riconosciuto all’interessato, è di fr. 120/mese, per un ammontare globale di fr. 3’293/mese.
Ora, aggiungendo all’importo base mensile il supplemento del 15-25% stabilito dalla giurisprudenza federale (cfr. STFA U 102/04 del 20 settembre 2004), il ricorrente presenta chiaramente un ammanco mensile e deve pertanto essere dichiarato indigente.
Visto che anche le altre due condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono adempiute, l'istanza tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria va accolta riservato l'eventuale obbligo di rimborso, qualora la situazione economica dell'assicurato dovesse più tardi migliorare (cfr. art. 61 lett. f LPGA; U. Kieser, op. cit., ad art. 61, n. 93; art. 9 Lag; relativamente al gratuito patrocinio nella procedura davanti al TFA cfr. art. 152 cpv. 3 OG; STFA del 4 maggio 2004 nella causa S., K 146/03, consid. 7.1.; STFA del 15 luglio 2003 nella causa S., I 569/02, consid. 5; STFA del 23 maggio 2002 nella causa D., U 234/00, consid. 5a, parzialmente pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124 V 301, consid. 6).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. L'istanza tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria è accolta.
3. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti