Raccomandata
Incarto n. 35.2014.92 LG/DC/sc
Lugano 26 maggio 2015
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Luca Giudici, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 3 ottobre 2014 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 2 settembre 2014 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 16 gennaio 2011 RI 1, dipendente della __________ in qualità di verniciatore/carrozziere e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è stato aggredito da un cane, razza pitbull, cadendo più volte a terra (doc. 1).
Dal certificato medico del 17 gennaio 2011 del Dr. __________, l’assicurato ha riportato delle contusioni multiple (doc. 3).
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con la decisione formale del 7 febbraio 2014, l’amministrazione ha negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi al ginocchio destro, alla spalla destra e al ginocchio sinistro e ritenuto l’assicurato abile al 100% con effetto al 10 febbraio 2014 (doc. 352)
A seguito dell’opposizione interposta dallo RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 360), l’CO 1 ha predisposto una nuova valutazione da parte del proprio medico fiduciario (Dr. __________) e in data 2 settembre 2014 ha confermato il contenuto della sua decisione (doc. 367).
1.3. Con tempestivo ricorso del 3 ottobre 2014, RI 1, sempre rappresentato dallo RA 1, ha postulato l’annullamento della decisione impugnata e il riconoscimento del nesso di causalità tra il sinistro del 16 gennaio 2011 e i disturbi alla spalla destra, al ginocchio destro e al ginocchio sinistro.
Il ricorrente ha quindi chiesto che venga accertata l’esistenza di cure mediche in grado di migliorare la situazione clinica e la capacità lavorativa dell’assicurato, oltre che il riconoscimento della copertura assicurativa dell’CO 1 e il diritto all’indennità giornaliera (doc. I).
L’insorgente ha contestato la decisione dell’CO 1, sulla base degli accertamenti medici effettuati dal Dr. __________, rilevando che “il quadro clinico del nostro assistito continua a presentare patologie che non possono non collocarsi in un rapporto di causalità rispetto all’evento infortunistico” (doc. I).
Le critiche del patrocinatore di RI 1 sono rivolte al rifiuto dell’CO 1 di assumere i postumi infortunistici alla spalla destra, al ginocchio destro e al ginocchio sinistro (doc. I).
Il rappresentante del ricorrente ha inoltre postulato la concessione dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio per la presente procedura (doc. I, V).
1.4. L’assicuratore convenuto, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. VI).
in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a negare la propria responsabilità relativamente ai disturbi al ginocchio destro, alla spalla destra e, infine, al ginocchio sinistro, oppure no.
2.2. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
2.3. Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”; cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base, l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale, senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359 consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122s.).
2.4. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.5. L’evoluzione più recente della giurisprudenza federale consiste nell’applicare la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in cui l’esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili non esclude a priori l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio, questo principio è stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009 del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che l’adeguatezza non era data.
In una sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati dall’assicurato all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto essere oggettivati nè neurologicamente nè mediante esami strumentali per immagini.
Infine, nella DTF 138 V 248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.
2.6. Disturbi al ginocchio destro, alla spalla destra e al ginocchio sinistro: causalità con l’infortunio del 16 gennaio 2011 ?
Nella presente fattispecie, dalla decisione su opposizione impugnata risulta che l’Istituto assicuratore ha escluso la propria responsabilità ritenendo che i disturbi al ginocchio destro non sono in relazione di causalità con l’infortunio.
L'amministrazione ha pure concluso che le conseguenze infortunistiche alla spalla destra non incidono in misura apprezzabile sulla capacità di guadagno (doc. 367).
Per quanto riguarda invece i problemi al ginocchio sinistro, essi non sono stati considerati in relazione con l’infortunio del 16 gennaio 2011 già nello scritto dell’8 agosto 2012 (doc. 367 e 186).
L’assicuratore LAINF ha fondato il proprio provvedimento sull’apprezzamento del medico __________ Dr.ssa __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, oltre che del Dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, della __________ dell’CO 1 (doc. 350 e 366).
L’CO 1, nella sua decisione su opposizione, considerato che la sintomatologia dolorosa dell’assicurato non troverebbe riscontro oggettivo nei reperti radiologici e strumentali, ha ritenuto applicabile alla fattispecie la giurisprudenza in materia di disturbi psichici di cui alla DTF 115 V 133ss. La convenuta si è quindi chinata sulla disamina della causalità adeguata, lasciando invece aperta la questione della causalità naturale (cfr. doc. 367, pag. 8).
Il ricorrente non condivide la decisione dell’amministrazione.
A suo parere, il quadro clinico di RI 1 continua a presentare patologie che sono in un rapporto di causalità rispetto all’infortunio del 16 gennaio 2011, sia per quanto riguarda la spalla destra che il ginocchio destro e sinistro (cfr. doc. I).
2.7. Il TCA, esaminata la documentazione medica e strumentale agli atti, ritiene dimostrato, perlomeno con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza, che i disturbi lamentati da RI 1 non correlano con un danno infortunistico oggettivabile.
Nel rapporto del 28 gennaio 2014, a margine della visita medica __________ di medesima data, la Dr.ssa __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha posto la seguente diagnosi.
" (…)
Diagnosi: deficit funzionale doloroso della spalla dominante destra di origine non chiara.
Stato dopo artroscopia della spalla destra, tenodesi capo lungo bicipite, ricostruzione del sovraspinato, decompressione sottoacromiale il 10.09.2012 su
Lesione parziale del sovraspinato, impingement sottoacromiale, artrosi acromioclavicolare attivata in
Infortunio del 16.01.2011.
Diagnosi non di competenza CO 1:
ginocchio destro con edema sottocorticale condilo femorale mediale postero- centralmente in regressione e leggera condropatia con
Stato dopo artroscopia e regolarizzazione di una lesione longitudinale del corno posteriore del menisco mediale il 29.07.2011 con
Stato da infortunio del 16.01.2011 in
Ginocchia vare pronunciato a sinistra, lateralizzazione dinamica della rotula.
Ginocchio sinistro con aumento del segnale in direzione longitudinale delcorno posteriore del menisco mediale” (doc. 350).
Oggettivamente la Dr.ssa __________ ha rilevato una discrepanza tra i riferiti disturbi soggettivi (l’assicurato ha dichiarato di sentire sia un dolore, sia un bruciore e un pungere dalla spalla fino alla mano, oltre che un dolore alla sede del collo) e tutti i referti oggettivi radiologici e clinici (doc. 350).
Per quanto riguarda la spalla destra, il medico di circondario non ha quindi più ritenuto giustificate ulteriori terapie, visto che non vi è una lesione patonanatomica che potrebbe spiegare i disturbi.
Ella ha quindi così concluso:
" (…)
Visto che i disturbi accusati dall'assicurato alla spalla dominante destra non sono da mettere in concordanza con i referti radiologici/clinici e in assenza di una lesione patoanatomica
oggettivabile, devo ribadire che non si giustificano un'ulteriore inabilità lavorativa, né cure mediche” (doc. 350).
A proposito invece del ginocchio destro, secondo la Dr.ssa __________ si è raggiunto uno stato quo sine ritenuto che l'infortunio del 16 gennaio 2011 “non ha causato la lesione longitudinale del corno posteriore del menisco mediale, ma ha al massimo reso manifesto tale lesione degenerativa”, motivo per cui la specialista - in data 28 gennaio 2014 - ha dichiarato estinto il nesso causale tra l'infortunio e gli attuali disturbi ancora riferiti da RI 1 (doc. 350).
Per quanto riguarda infine il ginocchio sinistro, il medico di circondario nell’annotazione del 26 luglio 2012 aveva già concluso che era una nuova problematica, di cui l’assicurato non si era mai lamentato prima. Ella ha quindi concluso che è “improbabile che sia una patologia posttraumatica” (doc. 184).
A seguito dell’opposizione dell’assicurato (doc. 360), l’CO 1 ha predisposto una valutazione specialistica presso il Dr. __________ della __________ dell’CO 1 (doc. 362).
Nel referto del 29 agosto 2014 il Dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha posto la diagnosi in relazione con l’infortunio del 16 gennaio 2011 di
“- Kontusion und Schürfungen beide Hände und Finger am 16.01.2011; - Distorsion Schulter rechts 16.01.2011; - Kontusion beide Kniegelenke am 16.01.2011” (doc. 366).
Lo specialista ha quindi preso posizione sulla situazione della spalla destra, del ginocchio destro e di quello sinistro, rilevando quanto segue:
“(…)
Rechte Schulter
Die konventionellen Röntgenbilder am Unfalltag zeigen keine Verletzungen im Bereich der rechten Schulter.
Das MRI ist eine hochsensitive Untersuchungstechnik, die schon kurz nach einem Unfall und bis mehrere Monate danach Zerrungen und Prellungen als Ödem- Marken anzeigt. Im konkreten Fall fehlen derartige Signale im MRI vom 6.07.2011. Somit sind Verletzungen der rechten Schulter mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen.
Auch das CT vom 17.01.2012 bestätigt, dass Fehlen von Unfallfolgen.
In der Nachschau lagen im Bereich der rechten Schulter degenerative Veränderungen vor, in erster Linie eine AC-Arthrose. Diese hatte den subacromialen Raum eingeengt und die Supraspinatussehne
degenerativ verändert. Die am 10.09.2012 durchgeführte Schulteroperation und alle ihre Folgen stehen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 16.01.2011
Aufgrund der mehrfach von verschiedenen Untersucher bestätigten Untersuchungsergebnisse kann gesagt werden, dass die Schulter rechts bei Fallabschluss am 28.01.2014 in einem zufrieden stellenden
Zustand ist. Anhaltspunkte für eine Kapsulitis oder eine andere Erkrankung, welche eine schlechte Beweglichkeit erklären könnte, liegen nicht vor. Zusätzlich ist der Versicherte neurologisch abgeklärt worden, eine Schädigung neuronaler Strukturen konnte sicher ausgeschlossen werden.
Somit sind sich die Orthopäden und der Neurochirurge einig, dass an der rechten Schulter keine weitere Behandlung mehr indiziert ist und der Endzustand erreicht ist. Da diese Schulteroperation eigentlich
nicht unfallkausal erfolgt ist und der Vorzustand im subacromialen Bereich verbessert worden ist, könnte man gar von einer „Richtunggebenden Verbesserung" sprechen.
Aufgrund der objektivierbaren Befunde besteht keine Einschränkung der angestammten Tätigkeit durch die rechte Schulter.
Rechtes Kniegelenk
Beide Kniegelenke zeigen schon auf den konventionellen Röntgenbildern vom Unfalltag degenerative Veränderungen mit zipfligen Ausziehungen der Eminentia und des Tibiaplateaus. Frische Verletzungen sind jedoch nicht zu erkennen. Dies wird bestätigt mit der CT-Untersuchung vom 19.02.2011.
Die MRI-Untersuchung vom 13.07.2011 zeigt im Bereich des medialen Kapselbandapparates leichte Ödemeinlagerungen, welche einem Zustand nach Gewebezerrung sprechen könnten. Diese sind im MRI vom 05.05.2012 nicht mehr vorhanden, was die Abheilung der Zerrung dokumentiert. Auch im MRI vom 19.09.2013 sind die Weichteilstrukturen ohne Hinweise für frische oder alte Verletzungen.
Ödeme, wie sie nach Prellungen im Knochen über Monate sichtbar sind, fehlen. Somit sind keine Prellmarken nachweisbar.
Hingegen findet man degenerative Veränderungen in den Menisci.
Das Orthoradiogramm vom 18.02.2013 zeigt, dass unter Belastung die Beinachsen varisch ist, die Gelenksspalten nicht kollabieren. Die Varus-Stellung ist nicht in den Kniegelenken, sondern im Unterschenkelknochen lokalisiert.
Linkes Kniegelenk
Auch das linke Kniegelenk stellt sich auf den Unfallbildern fast gleich wie das rechte: Degenerative Veränderungen mit Osteophyten. Über Monate war in der Folge das linke Kniegelenk nie Gegenstand
von Behandlungsmassnahmen. Das MRI des linken Kniegelenkes vom 17.09.2012 zeigt ebenfalls keine Verletzungen. Insbesondere ist der gesamte Bandapparat intakt. Prellmarken oder Ödeme findet
man weder in den Knochen- noch in den Bandstrukturen. Hingegen sind degenerative Veränderungen, insbesondere in der Basis der Meniscen zu sehen.
Das Orthoradiogramm vom 18.02.2013 zeigt auch links die Crura vara- Situation.
Die seit Juli 2012 beklagten Beschwerden des linken Kniegelenkes sind nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 16.01.2011 sondern sind typische Beschwerden einer degenerativen Situation. Was auch der Bericht vom 12.07.2012 Ospedale __________ bestätigt.
Endzustand erreicht
Der Ansicht des Dr. __________ kann nur zugestimmt werden, dass weder am rechten noch am linken Kniegelenk eine Indikation zur Operation gegeben ist, im Gegenteil solche Umstellungen der Achsen
sogar kontra-indiziert sind.
Der Endzustand ist im Bereiche der rechten Schulter und insbesondere ist der Status quo sine vel ante des rechten Kniegelenkes ist spätestens am 28.01.2014 erreicht worden.
Als Folge des Ereignisses vom 16.01.2011 besteht - gestützt auf die zur Verfügung gestellten, reichlichen klinischen Untersuchungsbefunde verschiedener Fachärzte, wie auch gestützt auf die umfangreichen bildgebenden Dokumente - von Seiten der beiden Kniegelenke und der rechten Schulter keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit im angestammten Tätigkeitsbereich” (doc. 366).
Per quanto riguarda la spalla destra, il Dr. __________ ha ritenuto la situazione soddisfacente, senza lesioni oggettivabili. Non vi sono indizi a favore di una capsulite o un altra patologia che potrebbe spiegare la scarsa mobilità. Dal punto di vista neurologico sono stati esclusi danni alle strutture neuronali.
Per la spalla destra è stato quindi raggiunto lo stato finale (“Endzustand”) e nessun ulteriore trattamento è indicato. Alla luce delle constatazioni oggettive, secondo lo specialista, non vi è alcuna limitazione – per la spalla destra – nell’abituale attività (doc. 336).
A proposito del ginocchio destro, secondo il Dr. __________ entrambe le ginocchia mostrano delle alterazioni degenerative, ma dalla RM del 19 febbraio 2011 non sono state riscontrate delle lesioni recenti (“frische Verletzungen”). Per quanto riguarda una possibile lacerazione dei tessuti (“Gewebezerrung”) emersa dalla RM del 13 luglio 2011, non è più presente alla luce della successiva RM del 5 maggio 2012. Lo specialista ha evidenziato la presenza di alterazioni degenerative meniscali (doc. 336).
Riguardo infine al ginocchio sinistro anch’esso presenta delle alterazioni degenerative con osteofiti, quasi come quello destro. Secondo il Dr. __________, i dolori lamentati dall’assicurato al ginocchio sinistro, dal mese di luglio 2012, non sono da ricondurre secondo il criterio della probabilità preponderante all’infortunio del 16 gennaio 2011, ma sono sintomi tipici di situazioni degenerative (richiamato anche il rapporto del 12 luglio 2012 dell’Ospedale __________) (doc. 336).
Infine, il Dr. __________ ha ribadito che a livello della spalla destra la situazione è definitiva e per il ginocchio destro è stato raggiunto lo stato quo sine vel ante, al più tardi al 28 gennaio 2014. Per quanto riguarda le ginocchia e la spalla destra non vi sono limitazioni, dal punto di vista della capacità lavorativa, nell’attività abituale (doc. 366).
Chiamato ora a pronunciarsi il TCA ritiene che dalla documentazione medica appena esposta emerge che, effettivamente, i disturbi alla spalla destra ancora accusati dal ricorrente, dopo il trattamento di affezioni degenerative, non correlano a sufficienza con un danno alla salute oggettivabile.
Per i disturbi al ginocchio destro si è invece raggiunto lo stato quo sine vel ante, mentre per il ginocchio sinistro i disturbi lamentati, non sono da ricondurre all’infortunio del 16 gennaio 2011, ma piuttosto ad alterazioni degenerative.
Non permettono una diversa valutazione della fattispecie le certificazioni del medico curante Dr. __________, specialista in chirurgia, prodotte dall’insorgente in sede di opposizione e con il ricorso (doc. 360 e doc. I).
Nei brevi scritti del 3 febbraio 2014 e del 3 marzo 2014 il medico ha infatti unicamente indicato la diagnosi di “esiti policontusione – riferite algie e parestesie arto superiore dx – algie ginocchio dx e sin – già operato ginocchio dx e spalla dx – lesioni osteocondrali e menisco ginocchio dx (operato nuovamente nel 2014) – lesione menisco interno ginocchio sin – entesopatia quadricipite ginocchio sx – sospetta neuropatia post operatoria spalla dx con sospetta lesione labbrale antero-superiore spalla dx da accertare eventualmente con artroscopia” (doc. 359).
Neppure il breve scritto del 1° settembre 2014 del Dr. __________ e il referto ambulatoriale del 6 agosto 2014 dell’Ospedale __________ consentono una diversa conclusione. Il medico si è limitato ancora a diagnosticare “esiti policontusione -algie ginocchia e spalla dx già operati – lesioni osteocondrali e meniscali ginocchio dx (operato) – lesione menisco ginocchio sx – entesopatia quadricipite sx – lamenta algie ginocchia e spalle” (doc. D).
Il rappresentante dell’assicurato ha infine sottolineato che le problematiche alla spalla destra “si sono presentate sin dai primi momenti successivi all’evento infortunistico (…). Dagli ultimi accertamenti effettuati in data 1 settembre 2014, si evince che tali patologie sono ancora riscontrabili (doc. D). È pertanto evidente che quest’ultime sono da collocarsi in un rapporto di causalità rispetto all’evento infortunistico in mancanza del quale esse non si sarebbero mai verificate” (doc. I, pag. 10).
Ora, secondo una costante giurisprudenza, la regola “post hoc, ergo propter hoc” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. Il Tribunale federale ha, infatti, stabilito, al riguardo, che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza (cfr. SVR 2010 UV Nr. 10 p. 40 consid. 3.2; DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41).
2.8. In assenza di un sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente fattispecie (si veda il consid. 2.7.), occorre effettuare un esame specifico dell’adeguatezza.
Secondo la giurisprudenza federale, l’esame dell’adeguatezza del legame causale può però avvenire, al più presto, quando l’assicuratore contro gli infortuni, in virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, è tenuto a chiudere un caso (con interruzione delle prestazioni di corta durata e con esame del diritto a una rendita di invalidità e a un’IMI). Tale momento è dato quando dalla continuazione della cura medica non vi è più da attendersi dei notevoli miglioramenti e quando eventuali provvedimenti integrativi dell’assicurazione per l’invalidità si sono conclusi (cfr. DTF 134 V 109 consid. 4.3 con riferimenti).
Per sapere se ci si può ancora attendere un sostanziale miglioramento della salute, si deve fare riferimento a un incremento rispettivamente a un recupero della capacità lavorativa, nella misura in cui si è deteriorata in seguito all'infortunio. L'aggettivo "sensibile" evidenzia che il miglioramento dev'essere importante. Progressi trascurabili non bastano (DTF 134 V 109 consid. 4.3 con riferimenti).
Nel caso di specie, non vi sono in discussione provvedimenti integrativi dell’AI, motivo per cui è determinante il momento in cui si é stabilizzato lo stato di salute dell’insorgente.
Al riguardo, va osservato che, in occasione della visita medica circondariale del 28 gennaio 2014, la Dr.ssa __________ ha indicato che in relazione alla spalla destra, in assenza di una lesione patoanatomica, “non è più giustificata nessun’altra terapia”. Per quanto riguarda il ginocchio destro è stato raggiunto uno stato quo sine, mentre i disturbi di quello sinistro non sono in relazione con l’infortunio (doc. 352 e 184).
Queste conclusioni sono state confermate anche dal Dr. __________ (cfr. Doc. 366).
Per quanto riguarda l’intervento di artroscopia al ginocchio destro effettuato dall’assicurato il 29 gennaio 2014 presso l’Ospedale __________ di __________ (doc. 359), va precisato quanto segue.
L’CO 1, nel mese di agosto 2012 aveva dato il proprio benestare sia per l’intervento alla spalla destra (10 settembre 2012), sia per l’artroscopia al ginocchio destro (doc. 186).
Tuttavia, l’assicuratore infortuni, nel mese di ottobre 2013, su indicazione del medico di circondario ha predisposto una nuova visita specialistica presso il Dr. __________, per valutare la necessità di un’artroscopia al ginocchio destro (doc. 317).
Il Dr. __________, professore in chirurgia artroscopica spalla e ginocchio e spec. FMH in chirurgia ortopedica, in data 20 novembre 2013 ha precisato quanto segue:
" (…)
Il paziente presenta un quadro sovrapponibile a quello del luglio 2013 sul quale vi ho comunicato. In particolar modo il ginocchio destro presenta una dolenzia sia in sede mediale che in sede laterale. A mio avviso il paziente non può trarre al momento attuale alcun tipo di
beneficio da nessun tipo di terapia chirurgica.
Non ho esattamente individuato il tipo di trattamento che il paziente dovrebbe effettuare all'ospedale di __________ ma a mio avviso un'artroscopica avrebbe solo una validità diagnostica, per altro già effettuata precedentemente, una osteotomia non ha indicazione perché caricherebbe il comparto esterno che è già dolente, un trapianto di cartilagine non ha una indicazione in quanto è già stato asportata una porzione di menisco mediale.
In ogni caso a mio avviso il paziente deve effettuare solamente un trattamento di tipo conservativo riabilitativo in isometrica, stretching, nuoto e cyclette” (doc. 323, la sottolineatura è del redattore).
L’CO 1, in data 13 dicembre 2013, ha quindi rifiutato di assumere l’intervento artroscopico al ginocchio destro programmato a __________ (doc. 337).
Va ancora precisato che l’intervento di artroscopia riguarda una lesione meniscale al ginocchio destro. Come indicato in precedenza (cfr. consid. 2.7.) gli specialisti dell’CO 1 hanno ricondotto a delle alterazioni degenerative i problemi meniscali al ginocchio destro e non a postumi infortunistici (cfr. doc. 350 e 366).
2.9. Assodato dunque al considerando precedente che all’amministrazione non può essere rimproverato di aver prematuramente chiuso la pratica, in applicazione della più recente giurisprudenza federale (cfr. consid. 2.5.-2.6.), occorre ora procedere all’esame dell’adeguatezza del nesso di causalità secondo i criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133), posto che nella presente fattispecie non entra in linea di conto l’applicazione della prassi in materia di trauma da colpo di frusta.
Questo Tribunale ritiene che la questione relativa all’esistenza del nesso di causalità naturale tra l'infortunio e il danno alla salute possa rimanere insoluta (cfr., in proposito, SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 3c; STF U 17/07 del 30 ottobre 2007, consid. 3, U 606/06 del 23 ottobre 2007, consid. 4 e U 299/05 del 28 maggio 2007, consid. 5.2), visto che l’obbligo a prestazioni dell’assicuratore LAINF va comunque negato facendo difetto l’adeguatezza. In tale ipotesi, infatti la giurisprudenza federale non impone di riprendere l'esame dalla causalità naturale temporaneamente sospesa (cfr. consid. 2.5).
Nel valutare l'adeguatezza del legame causale, occorre avantutto procedere alla classificazione dell’infortunio occorso all’assicurato nel gennaio 2011.
Nel rapporto CO 1 del 7 aprile 2011, il sinistro in questione è stato così descritto:
" Fattispecie
In data 16 gennaio 2011, verso le 19:50, ero andato all’interno del mio garage per prendere della legna con mia moglie e il mio cagnolino. Il cane di un vicino di casa (Pitt-bull taglia grande) è uscito da un cancello accanto, aperto dal padrone sopraggiunto quel momento, ed ha raggiunto l’autorimessa aggredendo il mio cagnolino che si trovava in braccio a mia moglie.
Nella confusione la moglie è caduta a terra svenuta e io per proteggere lei e il mio animale domestico ho cercato di allontanare il cane, tempestandolo di pugni.
In seguito il cane si è allontanato ma poi è ritornato una seconda volta, con un successivo nuovo scontro.
Nella colluttazione sono caduto più volte a terra” (doc. 22).
L’assicuratore LAINF nella sua decisione su opposizione ha classificato l’evento infortunistico nella categoria intermedia propriamente detta (cfr. doc. 367, pag. 8).
Ora, tenuto conto della dinamica del sinistro e delle lesioni riportate, nonché ricordato che si deve fare astrazione da come l'assicurato ha avvertito lo choc traumatico (cfr. RAMI 1999 U 335, p. 209 consid. 3b/bb), l'infortunio occorso al ricorrente non può essere classificato né fra quelli leggeri ma neppure fra quelli gravi: si tratta di un infortunio di media gravità in senso stretto.
A titolo di confronto, va segnalato che il TFA, in una sentenza U 290/02 del 7 agosto 2003 consid. 5.2, ha giudicato allo stesso modo l’infortunio in cui un’assicurata era stata assalita da un cane di razza Labrador di 4 anni, morsicata alla coscia destra e spinta contro la recinzione di un giardino. Secondo le indicazioni fornite dalla vittima, il cane le mordeva con tenacia la coscia, tanto che il marito della detentrice era riuscito ad allontanarlo con fatica e soltanto dopo alcuni tentativi. I sanitari avevano refertato tre ferite da morso sanguinanti a livello della coscia prossimale laterale destra, nonché una tumefazione molto dolente.
La medesima Corte federale, in una sentenza U 226/02 del 13 giugno 2003 consid. 3.3, ha invece classificato fra gli infortuni di media gravità ma al limite della categoria superiore, il sinistro in cui un’assicurata era stata attaccata da tergo da un pastore maremmano di grossa taglia, che a più riprese - l’interessata riferì una durata di 20 minuti circa - aveva aggredito la malcapitata, strattonandola, saltandole addosso e facendola cadere per terra. L’assicurata aveva cercato una prima volta di rialzarsi, cercando rifugio in un'autovettura, ma era stata nuovamente aggredita e fatta cadere a terra dal cane. In seguito, il cane era stato di nuovo momentaneamente distratto da altre persone intervenute sul posto. Le era così riuscito di mettersi al riparo all'interno di un'autovettura. Ella aveva riportato una ferita da morsicatura a livello lombo-sacrale nella regione della natica, braccio superiore sinistro, gomito destro e avambraccio bilaterale.
Il TCA nella sentenza 35.2013.56 del 20 gennaio 2014 ha classificato fra gli infortuni di media gravità in senso stretto, il caso di un assicurato assalito da un cane che lo aveva morsicato al braccio sinistro causandogli una ferita lacero-contusa alla fossa cubitalis sinistra con diverse lesioni muscolari, nonché una ferita lacero-contusa superficiale al gomito sinistro.
Tutto ben considerato, secondo il TCA, l’infortunio sub judice va giudicato meno grave rispetto a quello occorso all’assicurata di cui alla STFA U 226/02 appena menzionata, posto che, in quest’ultima fattispecie, l’attacco del cane aveva colto di sorpresa l’interessata (visto che l’aggressione era avvenuta da tergo), ella era rimasta in balia dell’animale per un tempo relativamente lungo (una ventina di minuti), era stata fatta cadere a terra in due occasioni e aveva riportato morsicature in diverse parti del corpo (segno che il cane aveva infierito su di lei a più riprese).
In una sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR 2010 UV Nr. 25 p. 100 seg., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni che fanno parte della categoria di grado medio vera e propria -, devono essere adempiuti almeno tre dei criteri di rilievo affinché possa essere riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato.
Quanto accaduto a RI 1 va giudicato come particolarmente impressionante. Tuttavia, analogamente a quanto stabilito dal TFA nelle succitate pronunzie U 290/02 e U 226/02, tale criterio non può essere considerato soddisfatto con una particolare intensità.
Quelle riportate dal ricorrente alla spalla destra e al ginocchio non costituiscono delle lesioni organiche gravi o particolarmente idonee a provocare un'elaborazione psichica abnorme.
Dalle carte processuali neppure risulta che l'assicurato sia rimasto vittima di una cura medica errata e notevolmente aggravante degli esiti dell'evento traumatico.
Anche il criterio del decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute non è soddisfatto.
In effetti, dagli atti risulta che, ricevute le prime cure presso l’Ospedale __________, l’assicurato è stato sottoposto ad un’artroscopia al ginocchio destro il 29 luglio 2011 (doc. 73) e ad un’artroscopia della spalla destra il 10 settembre 2012 (doc. 192). Successivamente entravano in linea di conto soltanto dei provvedimenti terapeutici conservativi che, per definizione, non hanno lo scopo di migliorare sensibilmente lo stato di salute dell’interessato.
In merito è utile sottolineare che dalla cura medica e dai notevoli disturbi non si può dedurre un decorso sfavorevole e/o delle complicazioni rilevanti. Sono inoltre necessarie delle circostanze particolari che hanno pregiudicato la guarigione. In questo senso, un trattamento che serve unicamente a conservare le condizioni di salute già esistenti, non ha di principio rilevanza nel quadro dell’esame dell’adeguatezza (STFA U 246/03 dell’11 febbraio 2004 consid. 2.4s. e U 37/06 del 22 febbraio 2007 consid. 7.3). Provvedimenti diagnostici e semplici visite di controllo (cfr. STF 8C_327/2008 del 16 febbraio 2009 consid. 4.2), come pure la somministrazione di farmaci antidolorifici e la prescrizione di manipolazioni anche se di una certa durata, sono stati giudicati insufficienti a fondare questo criterio (cfr. STF 8C_507/2010 del 18 ottobre 2010 consid. 5.3.4).
Per quanto riguarda l’intervento di artroscopia al ginocchio destro effettuato dall’assicurato il 29 gennaio 2014 presso l’Ospedale __________ (doc. 359) già è stato detto al considerando 2.8. che l’CO 1 ha rifiutato di assumerlo (doc. 337).
Questo Tribunale ritiene che non si possa nemmeno sostenere che la cura medica dipendente dall'evento infortunistico sia stata eccezionalmente lunga.
In queste condizioni, può rimanere indeciso se sono adempiuti il criterio dei dolori somatici persistenti e quello del grado e durata dell'incapacità lavorativa, poiché questi due criteri da soli non potrebbe comunque giustificare l’adeguatezza del nesso di causalità (cfr. RDAT 2003 II n. 67 p. 276, U 164/02 consid. 4.7; RSAS 2001 p. 431, U 187/95).
Pertanto, in esito alle considerazioni che precedono, questo Tribunale reputa dimostrato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che l’infortunio occorso a RI 1 il 16 gennaio 2011 ha cessato di giocare un ruolo causale in relazione ai disturbi da esso lamentati, a far tempo dal 10 febbraio 2014.
Se ne deduce quindi che l’assicuratore resistente era legittimato a negare il proprio obbligo a prestazioni al riguardo.
2.10. Deve ancora essere verificato se il ricorrente può essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con il gratuito patrocinio (cfr. doc. I, V).
I presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato é necessario o perlomeno indicato e se il processo non é palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).
In concreto, emerge dagli atti di causa (cfr. doc. I+V) che RI 1, sposato con un figlio (__________del 1992), senza attività lucrativa, vive grazie all’entrate della moglie __________, dipendente a ore della __________ di __________, che percepisce un reddito annuo di circa fr. 16'000.-- (doc. I, V).
In queste condizioni, la sua indigenza deve essere ammessa.
Visto che anche le altre due condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono adempiute, l'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va accolta riservato l'eventuale obbligo di rimborso, qualora la situazione economica dell'assicurato dovesse più tardi migliorare (cfr. art. 61 lett. f LPGA; U. Kieser, op. cit., ad art. 61, n. 93; art. 9 Lag; relativamente al gratuito patrocinio nella procedura davanti al TFA cfr. art. 152 cpv. 3 OG; STFA del 4 maggio 2004 nella causa S., K 146/03, consid. 7.1.; STFA del 15 luglio 2003 nella causa S., I 569/02, consid. 5; STFA del 23 maggio 2002 nella causa D., U 234/00, consid. 5a, parzialmente pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124 V 301, consid. 6).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. L'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria è accolta.
3. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti