Raccomandata
Incarto n. 35.2014.87 cr/DC
Lugano 1 aprile 2015
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 24 settembre 2014 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 21 agosto 2014 emanata da
CO 1 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 17 settembre 1986, RI 1, nata nel 1959, infermiera diplomata - a quel momento assicurata d’obbligo contro gli infortuni professionali e non professionali presso l’__________ (oggi: CO 1) - ha subìto un incidente della circolazione stradale, riportando delle lesioni a livello della colonna vertebrale.
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
Con decisione del 7 aprile 1993, l’assicuratore LAINF ha accordato all’assicurata una rendita di invalidità del 26.3% a decorrere dal 1° aprile 1992 (doc. 112).
1.2. Con decisione formale del 15 agosto 2012, la CO 1 ha comunicato all’assicurata che “i trattamenti di cura attualmente in corso (massaggio apopunturale e terapia agopunturale) nonché tutti gli eventuali altri trattamenti fisioterapeutici non soddisfino (più) i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità di cui sopra e pertanto CO 1 cessa l’assunzione dei costi di cura trascorso il termine del 31 luglio 2012” (doc. 173).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 174), in data 21 agosto 2014, la CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione, indicando espressamente che “per concludere non sussiste un diritto nel senso legale alle spese di cura mediche (massaggio sui punti di agopuntura [eseguita dalla signora__________], di agopuntura e di “hausärztliche Psychotherapie” [eseguita dal dott. __________], visto che non sono (più) soddisfatti i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità” (cfr. doc. A).
1.3. Con tempestivo ricorso del 24 settembre 2014, l’assicurata, sempre patrocinata dall’avv. RA 1, ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione impugnata, la CO 1 venga condannata a riconoscerle la copertura integrale dei costi dei cicli di terapia da lei intrapresi anche dopo il 31 luglio 2012, facendo presente di essersi sottoposta anche nel 2013 e 2014 a terapie chiropratiche e fisioterapeutiche ad __________ (doc. I e I1).
Sostanzialmente, la patrocinatrice della ricorrente ha fatto valere che le terapie cicliche alle quali si sottopone regolarmente l’assicurata non mirano ad un miglioramento del suo stato di salute fisica, ma hanno lo scopo di mantenere la sua capacità lavorativa residua.
Per tali ragioni, la legale ha considerato “errata e iniqua la decisione di sospendere la copertura dei costi di terapia, poiché basata su accertamenti di fatti errati e di deduzioni non compatibili in modo oggettivo e organico con la successione degli eventi, ben noti alla CO 1” (doc. I).
1.4. L’assicuratore LAINF, in risposta, ha chiesto che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VII).
1.5. Con scritto dell’8 gennaio 2015, la patrocinatrice della ricorrente ha comunicato al TCA di non avere ulteriori prove da produrre, sottolineando come “le spese per le varie terapie erano state garantite e avevano, sin dall’inizio, lo scopo non già di migliorare lo stato fisico della ricorrente, ma quello precipuo di mantenere stabile la situazione valetudinaria venutasi a creare al momento in cui è stata stabilita la rendita”, concludendo che “la necessità di tali cure e il raggiungimento dello scopo (mantenimento dello stato di salute) sono comprovate dalla serie di terapie a cui la ricorrente si è sottoposta e il fatto che, salvo eccezioni, lo stato di salute complessivo è rimasto per lo più tale malgrado l’avanzare dell’età” (doc. XI).
1.6. Con scritto del 23 gennaio 2015, l’assicuratore LAINF convenuto ha comunicato di non avere osservazioni da presentare e di riconfermare quanto già indicato in sede di risposta di causa (doc. XIII).
Questo scritto dell’amministrazione è stato trasmesso all’assicurata (cfr. doc. XIV), per conoscenza.
1.7. In corso di causa, il TCA ha interpellato l’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP), chiedendo di precisare se il trattamento di “massaggio dei punti di agopuntura” costituisce o meno una prestazione obbligatoriamente a carico dell’assicurazione contro le malattie ai sensi dell’OPre e, se sì, a quale titolo (doc. XV).
La risposta dell’UFSP, datata 25 febbraio 2015 (doc. XVI), è stata immediatamente sottoposta alle parti per una presa di posizione (doc. XVII, XVIII).
1.8. Con scritto del 4 marzo 2015, l’assicuratore LAINF convenuto ha osservato che la risposta dell’UFSP “sul trattamento di medicina complementare “massaggio dei punti di agopuntura” conferma la presa di posizione di CO 1 in merito. Per questo motivo rinunciamo a fare altre osservazioni e rimandiamo alla decisione su opposizione del 21 agosto 2014 e alla risposta di causa del 17 novembre 2014” (doc. XIX).
La ricorrente, dal canto suo, con scritto del 12 marzo 2015, ha rilevato che la risposta dell’UFSP “sta ulteriormente a dimostrare che nell’ambito delle trattative che hanno portato a suo tempo all’accordo di liquidazione a seguito dell’incidente, queste poste erano state chieste dalla mia rappresentata e riconosciute per la loro copertura da parte dell’assicurazione CO 1” (doc. XIX).
Entrambe le prese di posizione delle parti sono state trasmesse alla rispettiva controparte (doc. XX, XXI), per conoscenza.
in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la questione di sapere se l’assicuratore infortuni convenuto era legittimato a negare, oppure no, dopo il 31 luglio 2012, l’assunzione delle spese di cura, fino a quel momento riconosciute, per i trattamenti eseguiti dal dr. __________ e dalla signora __________, nonché quelli relativi ad eventuali altri trattamenti fisioterapeutici svolti nel frattempo.
Secondo l’art. 10 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio, segnatamente, alla cura ambulatoria da parte del medico, del dentista o, previa loro prescrizione, del personale paramedico, nonché, in seguito, del chiropratico (lett. a), ai medicamenti e alle analisi ordinati dal medico o dal dentista (lett. b), alla cura, al vitto e alloggio in sala comune ospedaliera (lett. c), alle cure complementari e a quelle balneari prescritte dal medico (lett. d) e ai mezzi ed agli apparecchi occorrenti per la sua guarigione (lett. e).
Tuttavia, il diritto alla cura medica cessa a partire dal momento della nascita del diritto alla rendita (cfr. art. 19 cpv. 1 seconda frase LAINF).
Quando la rendita è stata fissata, le prestazioni sanitarie e il rimborso delle spese (artt. 10 a 13 LAINF) sono accordate alle condizioni previste all’art. 21 cpv. 1 LAINF, ossia se il beneficiario è affetto da malattia professionale (lett. a), se soffre di ricaduta o di postumi tardivi e la capacità di guadagno può essere migliorata sensibilmente con cure mediche o queste ne possono impedire una notevole diminuzione (lett. b), se abbisogna durevolmente di trattamento e cure per mantenere la capacità residua di guadagno (lett. c) oppure se è incapace di guadagno e il suo stato di salute può essere migliorato sensibilmente con cure mediche o queste ne possono impedire un notevole peggioramento (lett. d).
D'altro canto, l'art. 54 LAINF istituisce il principio dell'economicità del trattamento - previsto pure dall'art. 56 cpv. 1 LAMal - recitando che chi pratica per l'assicurazione contro gli infortuni deve limitarsi a quanto richiede lo scopo del trattamento quando procede a una cura, prescrive e fornisce medicamenti, ordina o effettua trattamenti o analisi.
La cura medica deve, dunque, essere adeguata ed economica, ciò che implica una ricerca d'adeguatezza fra il trattamento eseguito e lo scopo perseguito, secondo gli insegnamenti della scienza e dell'esperienza, così come una scelta oculata fra i mezzi diagnostici e terapeutici a disposizione.
Conformemente alla giurisprudenza federale, l'assicurato non può esigere illimitatamente che si faccia ricorso a tutti i mezzi possibili e immaginabili per eliminare i postumi del danno alla salute. Al contrario, l'obbligo contributivo dell'assicuratore contro gli infortuni è vincolato al precetto della proporzionalità (cfr. STFA del 16 dicembre 1982 nella causa J. Z., il cui estratto è pubblicato in Estr. INSAI 1985 n. 5, p. 9, citata da A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 240).
La cura medica, oltre che adeguata ed economica, deve anche essere scientificamente riconosciuta (cfr. Jean-Maurice Frésard/Margit Moser-Szeless, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2. edizione, n. 142 p. 892).
Nella valutazione di questo criterio si applica, in principio, anche in ambito infortunistico, la giurisprudenza sviluppata in materia di assicurazione contro le malattie (cfr. DTF 123 V 59 consid. 2b/bb, che, come indicato da Jean-Maurice Frésard/Margit Moser-Szeless, op. cit., n. 142 p. 892, prevede che “En matière d’assurance maladie le critère d’efficacité du traitement, posé par l’art. 32 al. 2 LAMal, a remplacé celui de la reconnaissance scientifique sans apporter fondamentalement de changement s’agissant de la médecine classique (ATF 125 V 28 consid. 5a). Pour juger du critère de la reconnaissance scientifique ou de l’efficacité du traitement, l’assureur-accidents s’inspirera en principe de la jurisprudence relative à l’assurance-maladie; il n’acceptera guère de prendre en charge des mesures qui sont contestées sur le plan scientifique dans ce domaine”).
2.2. Dalle carte processuali emerge che l’assicuratore LAINF convenuto ha, per anni, preso a carico – interamente o parzialmente - i costi di fisioterapia, dapprima, e di agopuntura e massaggio dei punti di agopuntura, poi, ai quali si è ciclicamente sottoposta, sia in Ticino, sia in Svizzera interna, l’assicurata, beneficiaria dal 1992 di una rendita di invalidità.
Ciò, in considerazione del fatto che, in occasione della visita peritale ordinata dall’assicuratore infortuni presso la __________ del 19 aprile 2004, il dr. __________, spec. FMH in neurologia, ha ritenuto indicata la prosecuzione di cure fisioterapeutiche la cui frequenza, da determinare in base alla gravità dei dolori, può essere fissata normalmente, durante i periodi “stabili”, in ragione di una seduta settimanale - affiancate ad un programma di esercizi a casa e seguite da periodi di pausa. Lo specialista ha infatti indicato che: “Die Anzahl der physiotherapeutischen Behandlungen sollte dem Ausprägungsgrad der Beschwerden angepasst werden, wobei versuchsweise auch Therapiepausen eingeschaltet werden sollten. Wichtig dabei ist, dass die Patientin das instruierte Heimprogramm weiterführt. In stabilen Phasen sollte eine Therapiefrequenz von 1x/Woche genügen” (cfr. doc. 42).
In particolare, dagli atti emerge che, con scritto del 13 giugno 2005, l’assicuratore LAINF ha riconosciuto, fino al 31 dicembre 2005, il rimborso dei costi di fisioterapia effettuati presso il signor __________ (cfr. doc. 157)
In seguito - dopo aver appreso, il 23 agosto 2010, dall’assicurata che per il periodo aprile–luglio 2010 ella stava ancora effettuando delle terapie presso il signor __________ a __________, mentre successivamente, per motivi personali, che le avevano fatto spostare “meinen Lebensmittelpunkt vom Kanton Tessin in den Kanton __________”, la nuova terapeuta sarebbe stata la signora __________, di __________ (cfr. doc. 159) - la CO 1, con scritto del 26 agosto 2010, ha comunicato la presa a carico dei costi di terapia presso la nuova terapeuta, indicando che: “Gerne teilen wir Ihnen mit, dass wir auch für die Behandlungen bei Frau __________ im bisherigen Rahmen aufkommen werden” (doc. 160).
Infine, preso atto dello scritto del 14 gennaio 2011, con il quale il dr. __________, spec. FMH in medicina generale, con attestato di formazione complementare in agopuntura e medicina cinese (ASA), informava di avere preso in cura l’interessata e di volere procedere a dei trattamenti di agopuntura (cfr. doc. 161), la Allianz Suisse, con scritto del 21 gennaio 2011, dava il benestare per 9 sedute di agopuntura, precisando che: “Als UVG-Versicherer beträgt die Kostenbeteiligung je Behandlungsstunde max CHF 80.00. Wir erteilen Ihnen vorerst für 9 Sitzungen Akupunktur Kostengutsprache. Danach bitten wir Sie, uns einen ausführlichen Bericht zukommen zu lassen” (doc. 162).
Dopo avere ricevuto la richiesta di rimborso dei costi sostenuti per altre sedute di agopuntura presso il dr. __________ e per sedute di massaggio dei punti di agopuntura presso la signora __________, l’assicuratore LAINF ha chiesto dei chiarimenti in merito al genere di trattamento effettuato e alle sue finalità sia al dr. __________, sia alla signora __________.
Con scritto del 22 febbraio 2012, la signora __________ ha risposto:
" (…)
Höflich beziehe ich mich auf Ihr Schreiben vom 8 Februar und erläutere Ihnen gerne, was eine Notfallbehandlung bedeutet. Dies ist, wenn vor einer vereinbarten Konsultation eine Sitzung fällig wird. Frau RI 1 Beschwerden wurden am 9.1 – trotz der Behandlung vom 6.1 – sehr stark und sie suchte mich zur Linderung der Beschwerden auf. Der ordentlich vereinbarte Termin war der 13 Januar. Solche akute Beschwerden können die unterschiedlichsten Ursachen haben. Durch kalte Temperaturen kann eine akute Blockierung entstehen. Oder beim Schlafen liegt der Kopf in einer ungünstigen Position, was ein stiff neck nach sich ziehen kann etc.
Notfall bedeutet in diesem Fall keinen speziellen Vorfall, sondern einfach schmerzhafte Muskelverspannungen, welche Frau RI 1 als Folge des Unfalles akut auftreten können.
Es ist mein Bestreben, die gesundheitliche Situation von Frau RI 1 zu erhalten und auf “Notfälle” sofort zu reagieren.
Über die angestrebten Ziele bei der Therapie sowie den Behandlungszeitraum darf ich Ihnen leider nichts sagen; ich bin ans Arztgeheimnis gebunden. Der behandelnde Arzt, Dr. med. __________, ist über die Therapie orientiert und kann Ihrem Vertrauensarzt Auskunft erteilen.” (Doc. 45)
Il dr. __________, da parte sua, è stato più volte interpellato dall’assicuratore LAINF.
In un primo scritto del 24 giugno 2011, il medico ha rilevato:
" Obgenannte Frau RI 1 weilt seit 12.1.2011 in meiner hausärztlichen Betreuung, da Sie vom Tessin nach __________ gezügelt ist.
Im Zentrum des therapeutischen Schaffens stehen die persistierenden Folgen des Autoauffahrunfalles vom 17.9.1986, wobei sie leider am 14.12.2010 auf dem Weg zur Arbeit auf veriste Strasse stürzte und mit dem Schädel rückwärts auf der Strasse aufprallte. Dabei gilt es, ihre Arbeitsfähigkeit zu erhalten, die belastungsabhängigen Beschwerden zu lindern und Frau RI 1 in der Gestaltung ihres Alltages zu beraten.
Als Hausarzt wende ich Akupunktur an, die erfahrungsgemäss bei der Erreichung der oben genannten Ziele hilfreich ist. Ausserdem erhält Frau RI 1 durch Frau __________ Akupunkt-Massage. Leider sind die beiden Namen (Akupunktur und Akupunkt-Massage) sehr ähnlich, es handelt sich jedoch um grundlegend andere Verfahren. Mit der Akupunkt-Massage wird die muskuläre Spannung und die Körperhaltung der Patientin beeinflusst, sowie di Körperspannung ausgeglichen. Mit der Akupunktur hingegen wende ich mich im diese Falle mehr an die zerebralen und emotionalen Folgen des Unfalles. Ein Zeichen des Erfolges dieser kombinierten Vorgehensweise ist, dass Frau RI 1 den Wechsel an eine neue Arbeitsstelle sowie den Wechsel des Wohnortes gut gemeistert hat.
Zu weiteren Erhaltung der Arbeitsfähigkeit und Linderung der körperlichen Beschwerden ist deshalb die Weiterführung der Akupunkt-Massage medizinisch indiziert.” (Doc. 44)
In seguito, con scritto del 15 marzo 2012, il dr. __________ ha così risposto alle richieste dell’assicuratore LAINF:
" (…)
Ihrem Schreiben vom 27.1.2012 entsprechend, berichte ich Ihnen über obgenannte Frau RI 1, welche seit dem 12 Januar 2011 in meiner hausärztlichen Betreuung steht.
In Ihrem oben erwähnten Schreiben interessieren Sie sich für folgende Fragen:
1. Diagnose
2. Angewandte Therapiemassnahmen (Akupunktur und Akupunkt-Massage) und die dadurch erreichten oder angestrebten Ziele
3. Wie stufen Sie die Erfolgsaussichten ein diese Ziele zu erreichen und welcher Behandlungszeitraum wäre hierfür notwendig?
Bei der Beantwortung Ihrer Fragen stütze ich mich im Folgenden auf die handschriftlichen Notizen in meiner Krankengeschichte vom 12.1.2011 – 8.3.2012 sowie auf einen Röntgenbefund der HWS vom 15.1.2008 und auf den Bericht einer ausführlichen Konsultation durch dr. med. __________, Neurologie FMH, Klinik __________ vom 14.1.2008. Gestützt auf diese Unterlagen kann ich Ihre Fragen folgendermassen beantworten:
1. Diagnose.
St. n. HWS-Distorsionstrauma mit Subluxation dreier Wirbel und neurologischen Ausfällen im Bereich des linken Armes 1986 mit bleibenden Schmerzen im Nacken und Kopf, Hirn-Leistungsschwäche und Nacken-Arm-Schmerzen mit Empfindungsstörungen im linken Arm.
2. Angewandte Therapiemassnahmen (Akupunktur und Akupunkt-Massage) und die dadurch erreichten oder angestrebten Ziele.
Wie ich bereits im Schreiben vom 24.6.2011 an frau Hofmann festhielt, stehen im Zentrum des Therapeutischen Schaffens die oben erwähnten fortbestehenden Folgen des Autoauffahrunfalles vom 17.9.1986. Ziel ist es, die Arbeitsfähigkeit von Frau RI 1 zu erhalten, die belastungsabhängigen Beschwerden zu lindern und Frau RI 1 in der Gestaltung ihres Alltags zu beraten. Als Hausarzt wende ich neben der hausärztlichen Psychotherapie auch Akupunktur an, die erfahrungsgemäss bei der Erreichung der oben genannten Ziele hilfreich ist. Ausserdem erhält Frau RI 1 durch Frau __________ Akupunkt-Massage. Leider sind die beiden Namen (Akupunktur und Akupunkt-Massage) sehr ähnlich, es handelt sich jedoch um zwei grundlegend verschiedene Verfahren. Akupunktur ist eine spezifische Reiztherapie. Im Falle von Frau RI 1 werden damit die zerebralen und emotionalen Folgen des Unfalles behandelt. Bei der Akupunkt-Massage handelt es sich, wie der Name sagt, um eine Massage, die entlang den Akupunkt-Meridianen durchgeführt wird und vor allem die muskuläre Spannung und die Körperhaltung der Patientin beeinflusst und ausgleicht.
3. Wie stufen Sie die Erfolgsaussichten ein diese Ziele zu erreichen und welcher Behandlungszeitraum wäre hierfür notwendig?
Dr. __________ in __________ beschreibt in seinem Bericht vom 15.1.2008, dass sich der Zustand zwischen 2004 und 2008 verschlechtert habe und eine stationäre Behandlung notwendig sei. Ich meinerseits habe keine so lange Beobachtungszeit. Zur Zeit klagt Frau RI 1 über persistierende Schmerzen, belastungsabhängig im Nacken und in der linken Schulter, zeitweise Empfindungsstörungen mit Kribbeln, Jucken und Ziehen im linken Arm, vor allem aber auch Konzentrationsstörungen und Merkfähigkeitsstörungen, speziell bei Reizüberflutung, was immer wieder zu Fehlleistungen führe. Ausserdem klagt sie über wetterabhängige Kopfschmerzen seit dem Unfall. Wie oben bereits erwähnt, zielt die Behandlung auf die Erhaltung der Arbeitsfähigkeit von 50-60% ab. Dies konnte durch das kombinierte Vorgehen durch die hausärztliche Betreuung, Akupunktur und Akupunkt-Massage durch Frau __________ erfreulicherweise erreicht werden. Trotz zweimaligem Wechsel der Arbeitsstelle sowie zweimaligem Wechsel des Wohnortes blieb Frau RI 1 in diesem Rahmen arbeitsfähig. Nach der von Dr. __________ beschriebenen Verschlechterung kann die Stabilisierung und Erhaltung der aktuellen Situation im letzen Jahr als Erfolg gewertet werden. Allerdings wird die Behandlung weiterzuführen sein, um eine erneute Verschlechterung zu verhindern.” (Doc. 46)
Con ulteriore scritto del 23 ottobre 2012 in risposta ad una richiesta di precisazioni da parte della CO 1, il dr. __________ ha indicato:
" Ihrem Schreiben vom 26 September 2012 entsprechend berichte ich Ihnen über obgenannte Frau RI 1.
Leider kann ich meinem Schreiben vom 15 März 2012 keine wesentlichen Veränderungen beifügen. Frau RI 1 erlitt 1986 ein massives Trauma mit Subluxation dreier Wirbel und neurologischen Ausfällen des linken Armes. Es bleiben Schmerzen im Nacken und Kopf, eine Hirnleistungsschwäche sowie Nacken-Arm-Schmerzen mit Empfindungsstörungen im linken Arm.
Zwar hat sich der Zustand gegenüber der Untersuchung bei dr. med. __________, Neurologe FMH, Klinik __________, vom 14.1.2008 gebessert, doch liegt weiterhin eine Anfälligkeit bei körperlicher Arbeit, Wind und Kälte sowie Reizüberflutung im sensorischen und/oder psychischen Bereich vor. So hat auch beispielweise der Umzug von __________ nach __________ eine Verschlechterung der Situation bewirkt, was wiederum durch Akupunkt-Massage und meine Behandlung behoben werden muss. Weiterhin wird es also nötig sein, um die Arbeitsfähigkeit von 50-60% zu erhalten, regelmässige Therapien durchzuführen. Die Kombination zwischen meiner Behandlung mit Akupunktur und der Massage-Therapie auf den Meridianen bei Frau __________ hat sich in der Zeit, in der ich die Patientin betreue, bewährt.
In der Zeit, in der ich Frau RI 1 betreue (seit 12.1.2011) habe ich keine Konsilien oder bildgebenden Untersuchungen angeordnet. Einzig der oben erwähnte Bericht von Dr. __________ vom 15.1.2008 befindet sich in meinen Akten. Da ich davon ausgehe, dass er Ihnen auch vorliegt, verzichte ich auf das Beilegen einer Kopie.” (Doc. 50)
CO 1 ha, quindi, appreso dal dr. __________ che l’assicurata, nel 2008, si è sottoposta ad una nuova visita presso la clinica di __________, stavolta non prescritta dall’assicuratore LAINF.
Dal referto del 15 gennaio 2008, sottoscritto dal dr. __________, è emersa l’indicazione per un intensivo trattamento stazionario presso una clinica di riabilitazione e la necessità, in seguito, di procedere ad una valutazione della capacità lavorativa residua dell’assicurata da parte di uno specialista in reumatologia, vista la presenza di una sintomatologia di natura morbosa. Il dr. __________ ha infatti indicato quanto segue:
" (…)
Empfohlenes Procedere: In Anbetracht der zunehmenden Ausweitung der Problematik mit drohender weiterer Chronifizierung sollte meines Erachtens eine intensive stationäre Rehabilitationsbehandlung in einer Klinik für muskoloskelettale Rehabilitation erfolgen. Bezüglich der aktuellen Arbeitsfähigkeit muss sicher festgehalten werden, dass diese im Vergleich zu 2004 weiter abgenommen hat und aktuell ca. 50% betragen dürfte (auch in angepasster Tätigkeit). Dies ist jedoch sicherlich nur teilweise auf den Unfall zurückzuführen: die lumbalen Beschwerden müssen als Folge der Anlageanomalie (Spondylisthesis mit Anterolisthesis) interpretiert werden (krankheitsbedingt).
Eine endgültige Beurteilung der Arbeitsfähigkeit müsste jedoch nach Durchführung der rehabilitativen Massnahmen durch einen Rheumatologen inkl. EFL erfolgen.” (Doc. D)
Dopo avere raccolto le informazioni sopraesposte, con decisione del 15 agosto 2012, la CO 1 ha stabilito la sospensione, dopo il 31 luglio 2012, del rimborso delle spese di cura mediche per i trattamenti eseguiti dal dr. __________ e dalla signora __________, con la seguente motivazione:
" (…)
Decisione
Con decisione del 7 aprile 1993 abbiamo riconosciuto alla Sua assistita (nel prosieguo: assicurata) una rendita di invalidità con decorrenza dal 1° aprile 1992. Con l’inizio dell’erogazione della rendita vengono meno altri rimborsi per le spese di cura. L’art. 21 LAINF regola le eventuali eccezioni; esso prevede l’obbligo per l’assicuratore di sostenere le spese per cure e terapie qualora queste siano necessarie per mantenere la capacità lavorativa residua. Inoltre l’assicuratore contro gli infortuni, per decidere in merito all’assunzione o meno delle spese di cura, deve tenere conto degli aspetti di efficacia e fondatezza scientifica, di appropriatezza ed economicità (artt. 10, 48 e 54 LAINF).
Le terapie scientificamente non riconosciute non rientrano fra gli obblighi di prestazione dell’assicurazione contro gli infortuni (combinato disposto dell’art. 10 LAINF e delle disposizioni dell’Ordinanza sulle prestazioni). L’appropriatezza di un trattamento è determinata sulla base dei criteri medici. Qualora sussista una chiara indicazione medica per un determinato trattamento, si assume automaticamente che questa sia appropriata. In presenza di più misure appropriate, si decide sulla base del criterio dell’economicità. L’assicuratore può rifiutare perché antieconomico il rimborso di misure terapeutiche non necessarie o di misure per le quali esistano alternative più economiche.
Occorre innanzitutto osservare che la perizia della Klinik __________ risale ad 8 anni fa (6 maggio 2004) ed è stata redatta su mandato di CO 1. Nel caso di specie, concordiamo essere irrilevante se l’infortunio si sia verificato quasi 30 anni fa o, come da Lei giustamente sottolineato, neanche 26 anni fa. Resta in ogni caso il fatto che l’assicurata si sottopone almeno una volta alla settimana e da lungo tempo a terapie di cura. Anche qualora tali trattamenti servissero al mantenimento della capacità lavorativa residua, CO 1 sarebbe tenuta a rimborsarle solo qualora fossero soddisfatti i citati criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità, cosa che non si può (più) sostenere per i trattamenti effettuati. Per questo motivo perde validità il Suo richiamo alla perizia della Klinik __________ e al parere del dr. __________.
Dal 28 luglio 2010 l’assicurata si sottopone a uno/due trattamenti settimanali di massaggio agopunturale dalla signora __________ (__________); dal 12 gennaio 2011 lassicurata si sottopone inoltre a due/tre trattamenti mensili di agopuntura presso il dr. __________ (__________). Finora CO 1 ha sostenuto tali costi di cura senza una verifica della sussistenza dei requisiti citati in esordio.
Poiché il massaggio agopunturale secondo __________ costituisce un trattamento di medicina alternativa la cui efficacia non è stata scientificamente dimostrata, la CO 1 non è tenuta ad erogare prestazioni. In via eccezionale siamo disposti a sostenere le spese per il massaggio agopunturale sostenute fino alla data del 31 luglio 2012 al costo di CHF 80/ora.
Con il referto datato 15 marzo 2012 il medico di famiglia dell’assicurata, dr. __________, ci ha informati sull’obiettivo della terapia agopunturale nel caso in esame, sostenendo trattarsi di una specifica terapia di stimolazione. Nel caso dell’assicurata ciò servirebbe a curare i postumi a livello cerebro-emotivo dell’infortunio del 17 settembre 1986.
Secondo il nostro medico di fiducia una terapia che curi i postumi emotivi di un evento risalente a quasi 30 anni addietro non può più soddisfare i requisiti di appropriatezza ed economicità. Inoltre l’assicurata in data 14 dicembre 2010 ha subìto un infortunio assicurato presso la __________ che, stando alla documentazione in nostro possesso, aveva anch’esso prodotto effetti a livello cerebrale. Dato che l’assicurata ha iniziato a sottoporsi alle terapie presso il dr. __________ subito dopo questo infortunio, è da ritenersi che la terapia agopunturale non sia più da ricondurre con preponderante verosimiglianza all’evento del 17 settembre 1986. CO 1 è disposta, in via del tutto eccezionale, ad accollarsi anche i costi per la terapia agopunturale fino al 31 luglio 2012.
Per quanto riguarda la fisioterapia a cui l’assicurata si è sottoposta settimanalmente fino al 2010, anche in questo caso i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità non possono dirsi soddisfatti. Già 8 anni fa la perizia della Klinik __________ suggeriva infatti di inframmezzare la terapia con delle pause. Inoltre l’assicurata dovrebbe essere in grado, dopo numerosi anni di fisioterapia, di effettuare gli esercizi autonomamente a casa senza una guida esterna.
In sintesi dobbiamo concludere che i trattamenti di cura attualmente in corso (massaggio agopunturale e terapia agopunturale) nonché tutti gli eventuali altri trattamenti fisioterapeutici non soddisfino (più) i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità di cui sopra, e pertanto CO 1 cessa l’assunzione dei costi di cura trascorso il termine del 31 luglio 2012.” (Doc. 173)
Nella decisione su opposizione impugnata, poi, l’assicuratore LAINF, dopo avere riportato il contenuto della documentazione medica agli atti e, in particolare, dei referti stilati dal dr. __________, ha concluso che “non sussiste un diritto nel senso legale alle spese di cura mediche (massaggio sui punti di agopuntura [eseguito dalla signora __________], di agopuntura e di “hausärztliche Psychotherapie” [eseguite dal dr. __________]), visto che non sono (più) soddisfatti i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità (art. 10 e 21 LAINF; commissione ad hoc 01/2001)”.
Quale motivazione del rifiuto, l’assicuratore ha in particolare indicato che:
" (…)
2.9 Dalla documentazione medica succitata si evince che la perizia della Clinica __________ del 6 maggio 2004 proponeva come unica misura terapeutica un adeguato trattamento fisioterapeutico; non raccomandava, invece, il massaggio sui punti di agopuntura, né l’agopuntura o la “hausärztliche Psychotherapie”. Risulta inoltre che dal 2004 al 2011 l’assicurata non si è sottoposta ad alcun trattamento per i disturbi lamentati.
Dal 12 gennaio 2011 al 23 ottobre 2012 si è sottoposta al massaggio sui punti di agopuntura (eseguito dalla signora __________), all’agopuntura e alla “hausärztliche Psychotherapie” (eseguita dal dr. __________), tutte da considerarsi terapie complementari secondo la commissione ad hoc 01/2001.
Stando alla commissione ad hoc 01/2001 non sussiste da un lato alcun diritto legale all’assunzione delle spese di cure mediche per le tre terapie succitate (punto 2 in fine). D’altro canto, in analogia con la fisioterapia, si consiglia di assumere i costi per un ciclo massimo di nove sedute (commissione ad hoc 01/2001, punto 3 cpv. 2) purché queste “[siano effettuate da un] medico specializzato con adeguata dignità qualitativa (certificato di capacità riconosciuto dalla FMH)” (commissione ad hoc 01/2001, punto 1 cpv. 3). La signora __________ non corrisponde al criterio di un “medico specializzato con adeguata dignità qualitativa”. Quest’ultimo criterio è applicabile fin dall’inizio al massaggio sui punti di agopuntura effettuato dalla signora __________.
Va aggiunto che per tutti i trattamenti complementari rilevanti in questa sede – con una durata di trattamento dal 12 gennaio 2011 al 23 ottobre 2012 ovvero fino ad oggi – è stata nettamente superata la durata temporale di nove sedute (commissione ad hoc 01/2001, punto 1 cpv. 3). Dal referto medico rilasciato dal dr. __________ in data 23 ottobre 2012 si evince inoltre che il trasferimento di domicilio avrebbe determinato un peggioramento della sintomatologia per fattori esterni all’infortunio (sic!).” (Doc. A)
2.3. In sede ricorsuale, la patrocinatrice dell’assicurata ha trasmesso al TCA la documentazione attestante lo svolgimento di un trattamento chiropratico presso il dr. __________ di __________ a partire dalla fine di agosto 2013 (cfr. doc. I1) e di sedute fisioterapia presso il __________ di __________ a partire dal mese di gennaio 2014 (cfr. doc. I).
A tale proposito, nella risposta di causa, l’assicuratore LAINF convenuto ha indicato che dalla documentazione prodotta dalla ricorrente “non si evince però che i trattamenti e le terapie mirano a mantenere la capacità lavorativa. Per questo motivo le terapie effettuate non possono essere considerate né efficaci, né appropriate ai sensi della legge” (doc. VII).
2.4. Chiamato a pronunciarsi riguardo al trattamento di massaggio dei punti di agopuntura, il TCA rileva che la signora __________ è una terapeuta riconosciuta dalla Fondazione svizzera per la medicina complementare (ASCA), che svolge la propria attività ad __________ (cfr. www.asca.ch).
Ella non figura, invece, nel Registro di Medicina Empirica (RME), un organo indipendente con sede a Basilea che, dal 1999, assegna un marchio di qualità per terapeuti di medicina complementare alternativa. Il marchio di qualità RME è un sigillo di qualità per i terapeuti attivi nel campo della medicina empirica. Soltanto i terapeuti che soddisfano i requisiti di qualità dell'RME vengono registrati e ricevono il marchio di qualità RME. Nell'assegnare il marchio di qualità, l'RME pone particolare enfasi sulla trasparenza dei criteri di valutazione, che vengono definiti in maniera chiara e che possono essere consultati liberamente sul sito web dell'RME (www.emr.ch).
Per ottenere il label di qualità, un terapeuta deve adempiere i seguenti criteri: formazione conclusa con un numero definito di ore di formazione in medicina accademica ed empirica, attestato che comprova una formazione continua regolare, documentazione di un'esperienza pratica sufficiente, praticare professionalmente l'attività terapeutica, riconoscere l'obbligo d'informazione verso i pazienti e gestire una documentazione regolare sui propri pazienti.
Il massaggio dei punti di agopuntura è una speciale forma di massaggio, in cui i meridiani del corpo vengono stimolati con degli appositi bastoncini. L’origine risale al massaggiatore e bagnino tedesco W. Penzel (1917-1985), che negli anni Cinquanta e Sessanta si ispirò al suo interesse nei confronti dei metodi terapeutici dell’estremo oriente per lo sviluppo di un proprio metodo, successivamente noto come massaggio dei punti di agopuntura (MPA). K. Radloff, uno stretto collaboratore di Penzel, negli anni Ottanta contribuì in maniera determinante all’ulteriore evoluzione de MPA. Egli utilizzò per la prima volta le aree del padiglione auricolare a fini diagnostici, creando il sistema di controllo riflesso logico dell’orecchio (CRO), da cui derivò il massaggio dei punti di agopuntura di Radloff, definito anche come trattamento statico-energetico (TSE/MPA). Entrambe le forme di massaggio dei punti di agopuntura si basano sulle teorie e sui principi della medicina tradizionale cinese (MTC), la quale considera l’uomo come un’entità unitaria, parte integrante della natura e del sistema di yin e yang, che rappresentano forme di energia contrapposte ma complementari al tempo stesso, la cui alternanza dinamica genera l'energia vitale che scorre attraverso il corpo lungo le linee dell'energia, i cosiddetti meridiani. Lungo i meridiani si trovano numerosi punti di agopuntura, attraverso i quali è possibile influenzare lo scorrere dell'energia vitale. In entrambe le forme di trattamento i meridiani e i punti d'agopuntura vengono sottoposti ad un'azione mirata con l'ausilio di una speciale tecnica di massaggio, al fine di eliminare i blocchi, rafforzare il flusso del Qi o deviarne un eccesso (cfr. il sito internet www.rme.ch e www.emindex.ch).
Con Medicina Tradizionale Cinese MTC si intende la scienza medica sviluppatasi in Cina nel corso dei secoli. Essa include sia tecniche diagnostiche che metodi terapeutici.
La MTC considera l’uomo come un’entità unitaria, parte integrante della natura e del sistema di yin e yang. Lo yin e lo yang sono forze o forme di energia contrapposte ma complementari al tempo stesso, legate in un rapporto di reciprocità, come il giorno e la notte, la terra e il cielo, il freddo e il caldo. L'alternanza dinamica tra yin e yang genera l'energia vitale della natura, il Qi, fondamento di tutto ciò che è vita, fonte di energia essenziale per l'organismo umano. L'energia vitale scorre attraverso il corpo lungo le linee dell'energia, i cosiddetti meridiani. Se gli elementi yin e yang si trovano in equilibrio dinamico all'interno del corpo, l'energia vitale Qi può scorrere senza impedimenti nell'organismo, che rimane così in salute. Le malattie si verificano quando l'armonia del sistema yin-yang viene disturbata, determinando blocchi e ristagni dell'energia vitale. Un altro concetto fondamentale della MTC è rappresentato dalla teoria delle “cinque fasi di trasformazione” o dei “cinque elementi”: legno fuoco, terra, metallo e acqua (cfr. il sito internet www.rme.ch e www.emindex.ch).
Questo Tribunale rileva che il metodo di trattamento denominato “massaggio dei punti di agopuntura”, che appartiene alla medicina complementare o alternativa (sul tema cfr. SVR 2015 KV Nr. 2), non è menzionato nell’Ordinanza del Dipartimento federale dell’interno sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre; RS 832.12.31) tra le prestazioni effettuate da persone che dispensano cure previa prescrizione o mandato medico (vedi capitolo 2 in relazione con l’art. 25 cpv. 2 lett. a cpv. 3 LAMal).
D’altra parte, con la modifica dell'OPre entrata in vigore il 1° luglio 1999, il DFI, nell’Allegato 1, punto 10, ha posto obbligatoriamente a carico degli assicuratori contro le malattie l'agopuntura e, provvisoriamente per la durata di sei anni (quindi sino al 30 giugno 2005) altri 5 metodi terapeutici di medicina complementare (medicina antroposofica, medicina cinese, omeopatia, terapia neurale e fitoterapia).
Durante il periodo indicato tutte le prestazioni dei 5 metodi di medicina complementare venivano rimborsate sempre che fossero state erogate da medici. Questa misura era tuttavia stata vincolata ad una condizione: valutare l’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità dei metodi in questione, ovvero della medicina antroposofica, della medicina cinese, dell’omeopatia, della terapia neurale e della fitoterapia.
Poiché allo scadere del quinquennio i criteri summenzionati non erano risultati soddisfatti, il 2 giugno 2005 il DFI aveva deciso in modo definitivo l’esclusione dei 5 metodi terapeutici di medicina complementare sopracitati dal catalogo delle prestazioni obbligatoriamente a carico degli assicuratori contro le malattie.
Dal 1° luglio 2005 (vedi modifica OPre entrata in vigore il 12 luglio 2005), quindi, il rimborso di queste prestazioni poteva avvenire solo laddove fosse stata stipulata una copertura assicurativa integrativa (cfr. messaggio concernente l’iniziativa popolare “Sì alla medicina complementare” del 30 agosto 2006 in FF 2006 6953 pag. 6969 e seg.).
A seguito dell’esito della votazione popolare del 17 marzo 2009, nella quale il Popolo (con il 67% dei voti) e tutti i Cantoni svizzeri hanno accettato l’articolo costituzionale che prevede una maggiore considerazione della medicina complementare (cfr. art. 118a Cost., del seguente tenore: “Nell'ambito delle loro competenze, la Confederazione e i Cantoni provvedono alla considerazione della medicina complementare.”), il DFI ha nuovamente posto obbligatoriamente a carico degli assicuratori contro le malattie, dal 1° gennaio 2012 e per un periodo transitorio che va sino al 31 dicembre 2017, 5 metodi di medicina complementare e meglio: medicina antroposofica; terapia medicamentosa della medicina tradizionale cinese - medicina cinese; omeopatia unicista (classica); fitoterapia e terapia del campo di disturbo (terapia neurale secondo Huneke), purché gli stessi siano praticati da medici (cfr. modifica OPre entrata in vigore il 1° giugno 2011, Allegato 1, punto 10).
Nel frattempo, con la modifica entrata in vigore il 1° luglio 2012, la presa a carico obbligatoria della terapia del campo del disturbo (terapia neurale secondo Huneke) è stata eclusa dal catalogo.
In un comunicato del 2 maggio 2014, il DFI ha affermato che “la medicina complementare sarà equiparata alle altre specialità mediche”, osservando:
" Le prestazioni della medicina antroposofica, della medicina tradizionale cinese, dell'omeopatia e della fitoterapia saranno per principio a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Solo le prestazioni controverse saranno esaminate per sapere se sono efficaci, appropriate ed economiche. Con questa procedura il Dipartimento federale dell'interno (DFI) intende adempiere un mandato costituzionaleNel maggio 2009 Popolo e Cantoni hanno approvato a larga maggioranza il nuovo articolo costituzionale per una maggiore considerazione della medicina complementare. Dal 2012 e provvisoriamente fino al 2017 l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) assume i costi delle prestazioni della medicina antroposofica, della medicina tradizionale cinese, dell'omeopatia medica e della fitoterapia.
Il rimborso è provvisorio e a tempo determinato perché manca ancora la prova che le prestazioni delle quattro specialità di medicina complementare sono efficaci, appropriate ed economiche. Dopo due anni si sta ora delineando l'impossibilità di apportare questa prova per l'insieme delle prestazioni di queste specialità.
Pertanto il Dipartimento federale dell'interno (DFI) propone di equiparare queste specialità di medicina complementare alle altre specialità mediche già rimborsate, facendo valere anche per esse il principio della fiducia e del rimborso delle prestazioni da parte dell'AOMS. Analogamente a quanto già avviene per le altre specialità, la verifica si limiterà a singole prestazioni controverse. Le modalità di applicazione dei criteri di efficacia, efficienza ed economicità alla medicina complementare devono ancora essere precisate.
Il DFI e l'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) hanno informato le cerchie interessate della procedura prevista, invitandole a collaborare all'elaborazione dei criteri e dei processi.
Per adempiere in questo modo il mandato costituzionale, è necessario adeguare l'ordinanza sull'assicurazione malattie e l'ordinanza del DFI sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. La decisione in merito spetta rispettivamente al Consiglio federale e al DFI in base alla propria competenza.”
Il sito della Fondazione svizzera per la medicina complementare (Asca), enumera, alla voce “8. metodi orientali”, diversi tipi di terapia, distinguendo espressamente tra “n° 172: agopuntura” e “n° 272: massaggio dei punti di agopuntura” (cfr. www.asca.ch).
Al fine di chiarire la fattispecie, in corso di causa il TCA ha interpellato l’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP), chiedendo di precisare quanto segue:
" (…)
Il nostro Tribunale è chiamato a dirimere una vertenza che vede opposta un’assicurata ad un assicuratore contro gli infortuni a proposito dell’assunzione o meno, da parte di quest’ultimo, delle spese di cura sostenute per il trattamento di medicina complementare denominato “massaggio dei punti di agopuntura”.
Al riguardo, ai fini di causa, Vi chiediamo gentilmente di volerci comunicare se il trattamento di massaggio dei punti di agopuntura in questione costituisce o meno una prestazione obbligatoriamente a carico dell’assicurazione contro le malattie ai sensi dell’OPre e, se sì, di specificare a quale titolo.” (Doc. XV)
Con scritto del 25 febbraio 2015, la Divisione vigilanza delle assicurazioni, Sezione assicurazione infortunio, prevenzione infortunio e assicurazione militare dell’UFSP ha così risposto:
" (…)
L’OPre prende in carico le agopunture se vengono effettuate da un medico in possesso di un programma di formazione complementare, concretamente agopuntura e medicina complementare cinese. I contenuti di questa formazione complementare sono trovabili sul sito della Federazione dei medici svizzeri FMH: http://www.fmh.ch/files/pdf15/fa akupunktur f.pdf. In questo documento però non vengono menzionati i massaggi dei punti di agopuntura e l’agopressione. L’agopressione e la riflessologia correlata di principio vengono effettuate da terapeuti di medicina complementare che non sono medici. Le loro prestazioni non costituiscono prestazioni obbligatoriamente a carico dell’assicurazione contro le malattie ai sensi dell’OPre.
Speriamo che queste informazioni siano utili.” (Doc. XVI)
In effetti, sul sito della Federazione dei medici svizzeri FMH sopra citato, il programma di formazione complementare in agopuntura e medicina complementare cinese non menziona i massaggi dei punti di agopuntura, ma fa riferimento a “acupuncture (générale, somatotopique: oreille, main, crâne)”; “Les somatotopies: auriculo- et craniopuncture”; “l'acupuncture contrôlée par le pouls RAC (acupuncture générale et auriculopuncture)”; “Pharmacothérapie de la MTC”; “Diététique de la MTC”.
Nel caso di specie, questo Tribunale rileva che, come correttamente indicato dall’UFSP nella risposta del 25 febbraio 2015 qui sopra riprodotta per esteso (cfr. doc. XVI), il trattamento di massaggio dei punti di agopuntura oggetto della presente controversia viene effettuato dalla signora __________, la quale è una terapeuta riconosciuta dalla Fondazione svizzera per la medicina complementare (ASCA), ma non un medico.
Ritenuto che l’Allegato 1 dell’OPre, al punto 10, pone obbligatoriamente a carico dell’assicurazione contro le malattie esclusivamente quei trattamenti di medicina complementare enumerati, ma solo condizione che siano praticati da un medico, se ne deduce che - a prescindere dal fatto di sapere se il trattamento di massaggio dei punti di agopuntura possa rientrare o meno tra i metodi di medicina complementare previsti dall’OPre (in particolare sotto la voce “agopuntura” oppure sotto quella di “medicina tradizionale cinese”, metodo quest’ultimo il cui rimborso è provvisorio e a tempo determinato perché manca ancora la prova che le prestazioni ivi comprese siano efficaci, appropriate ed economiche) - i costi relativi al trattamento di massaggio dei punti di agopuntura dei quali l’assicurata rivendica la presa a carico da parte dell’assicuratore infortuni non potrebbero in ogni caso essere riconosciuti, essendo il trattamento in questione stato somministrato da una terapeuta e non da un medico.
Pertanto, visto quanto appena esposto, il TCA ritiene corretta la decisione con la quale l’assicuratore LAINF ha rifiutato, dopo il 31 luglio 2012, la presa a carico dei costi di massaggio dei punti di agopuntura effettuato dalla signora __________.
2.5. La questione relativa al rimborso o meno, dopo il 31 luglio 2012, da parte dell’assicuratore LAINF convenuto, dei costi legati alle terapie effettuate dal dr. __________ e, in particolare, alle sedute di agopuntura, secondo il TCA, non può invece essere decisa senza prima disporre di una approfondita e motivata valutazione medica.
Al riguardo, questo Tribunale rileva che se, in un primo momento, nella decisione del 15 agosto 2012 - il cui contenuto è stato riprodotto per intero al considerando precedente – l’assicuratore infortuni aveva espressamente indicato che “secondo il nostro medico di fiducia una terapia che curi i postumi emotivi di un evento risalente a quasi 30 anni addietro non può più soddisfare i requisiti di appropriatezza ed economicità” (cfr. doc. 173), in seguito ogni riferimento ad un apprezzamento da parte di un medico di fiducia dell’assicuratore LAINF è venuto meno sia nella decisione su opposizione qui impugnata (cfr. doc. A), sia nella risposta di causa del 17 novembre 2014 (cfr. doc. VII).
Del resto, neppure nella documentazione agli atti risulta l’esistenza di una valutazione specialistica resa da un medico di fiducia dell’assicuratore convenuto.
Tale mancanza è, a mente del TCA, ingiustificabile.
Trattandosi, infatti, della valutazione dell’adeguatezza o meno, dal profilo medico, dei trattamenti messi in atto dal dr. __________, questo Tribunale non può, in ogni caso, considerare sufficiente il semplice parere espresso dal servizio giuridico dell’assicuratore LAINF, ma ritiene indispensabile dover fare capo ad un apprezzamento medico, approfondito e motivato, da parte di un perito esterno conformemente a quanto disposto dall’art. 44 LPGA.
Discorso analogo merita, secondo il TCA, anche la valutazione dell’efficacia e dell’adeguatezza dei trattamenti fatti valere dall’assicurata in sede ricorsuale, segnatamente il trattamento chiropratico al quale si è sottoposta a partire dal mese di agosto 2013 e le sedute di fisioterapia intraprese dal mese di gennaio 2014 (cfr. doc. I e I1).
Il TCA non può, infatti, considerare sufficiente, in assenza di una valutazione medica che si esprima al riguardo, la laconica affermazione riportata in sede di risposta di causa dall’assicuratore LAINF, secondo la quale “non si evince che i trattamenti e le terapie mirano a mantenere la capacità lavorativa. Per questo motivo le terapie effettuate non possono essere considerate né efficaci, né appropriate ai sensi della legge” (cfr. doc. VII).
2.6. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009)”.
(DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 - emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) é libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA.
Nella concreta evenienza, ritenuto come vi siano delle carenze negli accertamenti svolti dall’amministrazione (“Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist”), si giustifica il rinvio degli atti all’CO 1 ai sensi della giurisprudenza citata.
L’assicuratore LAINF resistente, a cui gli atti vengono dunque retrocessi, dovrà disporre un approfondimento medico da parte di un perito esterno con lo scopo di appurare l’adeguatezza o meno delle terapie messe in atto dal dr. __________, così come di quelle chiropratiche e fisioterapeutiche fatte valere in sede ricorsuale e, alla luce dei relativi esiti, definire di nuovo il diritto o meno per l’assicurata di ottenere, dopo il 31 luglio 2012, il rimborso di siffatte spese di cura.
In tale ambito, CO 1 dovrà chiarire la questione relativa al nesso di causalità tra le cure messe in atto dal dr. __________ e l’infortunio assicurato, la cui sussistenza sembrerebbe essere stata messa in dubbio dall’assicuratore LAINF convenuto con la decisione del 15 agosto 2012 - nella quale CO 1, dopo aver fatto espresso riferimento ad un altro infortunio subìto dall’interessata in data 14 dicembre 2010, assicurato presso la __________, ha concluso che “dato che l’assicurata ha iniziato a sottoporsi alle terapie presso il dr. __________ subito dopo questo infortunio, è da ritenersi che la terapia agopunturale non sia più da ricondurre con preponderante verosimiglianza all’evento del 17 settembre 1986” (cfr. doc. 173) – ma alla quale l’assicuratore non si fa più accenno nella decisione su opposizione del 21 agosto 2014 (cfr. doc. A), salvo poi chiedere, in sede di risposta di causa, il richiamo dalla __________ dell’incarto completo relativo all’infortunio del 14 dicembre 2010 (cfr. doc. VII).
2.7. Visto l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata, patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’assicuratore LAINF di fr. 1’500.-- a titolo di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione su opposizione impugnata del 21 agosto 2014, per la parte concernente il rifiuto dell’assunzione, dopo il 31 luglio 2012, delle spese di cura relative ai trattamenti messi in atto dal dr. __________, così come di quelle per i trattamenti fisioterapeutici e chiropratici fatti valere in sede ricorsuale, è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al considerando 2.6. in fine.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 versarà all’assicurata fr. 1’500.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti