Raccomandata
Incarto n. 35.2008.13 rs
Lugano 7 agosto 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Raffaella Sartoris Vacchini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 14 febbraio 2008 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 14 gennaio 2008 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Il 28 gennaio 2007 RI 1 (1961), quadro superiore presso il __________ di __________, e perciò assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1, è caduto praticando lo sci di fondo a __________ (cfr. doc. Z-1).
Egli ha subito una torsione del ginocchio sinistro (cfr. doc. Z-1).
L’assicurato, il 22 marzo 2007, è stato operato al ginocchio sinistro dal Dr. med. __________. Tale ginocchio era già stato oggetto di un intervento di plastica del legamento crociato anteriore e di meniscectomia nel 1989 (cfr. doc. ZM-4).
L’assicuratore LAINF resistente ha assunto il caso e ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Dopo aver esperito alcuni accertamenti medico-amministrativi, la CO 1, con decisione formale del 20 agosto 2007, ha posto termine al versamento delle prestazioni assicurative a decorrere dal 1° agosto 2007, ritenendo estinto il nesso di causalità tra i disturbi lamentati dall’assicurato al ginocchio sinistro e l’infortunio del 28 gennaio 2007 (cfr. doc. Z-11).
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato, rappresentato, in un primo tempo dal __________ e in seguito dall’avv. __________ (cfr. doc. Z-23; Z-29), l’assicuratore LAINF, il 14 gennaio 2008, ha ribadito il contenuto del suo primo provvedimento (cfr. doc. A).
1.3. Con tempestivo ricorso del 14 febbraio 2008, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. __________, ha postulato il riconoscimento del diritto alle cure e in particolare alle prestazioni necessarie a una cura appropriata delle conseguenze dell’evento infortunistico del gennaio 2007 anche posteriormente al luglio 2007.
A sostegno della propria pretesa ricorsuale l’assicurato ha, segnatamente, addotto, basandosi sulle attestazioni del Dr. med. __________, di soffrire in maniera importante, anche dopo il luglio 2007, delle conseguenze dell’evento traumatico del gennaio 2007. Egli ha precisato, da un lato, che l’evento citato ha provocato un’insufficienza al legamento crociato sinistro dopo un trauma distorsivo, e meglio il trauma ha provocato una contusione del Femurkondylus che ha causato una lesione del legamento crociato del ginocchio. Dall’altro, che senza l’infortunio del gennaio 2007 il danno alla salute non si sarebbe mai realizzato nemmeno in futuro.
L’insorgente ha poi rilevato che i due certificati medici del Dr. med. __________, che sono chiari e univoci, non permettono in nessun modo di valutare il raggiungimento né dello status quo sine e nemmeno dello status quo ante. Egli ha altresì contestato che la causa principale dello stato di salute del suo ginocchio sia semplicemente uno stato degenerativo che si sarebbe comunque sviluppato negli anni, asserendo che anzi l’evento del gennaio 2007 ha causato nuove lesioni traumatiche.
Al riguardo il ricorrente ha indicato che l’analisi medica del Dr. med. __________ è chiara, ossia che il trauma in questione non solo ha causato la lesione del menisco, ma pure la lesione della protesi della plastica e che, a completa confutazione della valutazione del Dr. med. __________ (sulla cui valutazione si è fondata la CO 1), queste circostanze sono provate sia dal riscontro dell’intervento del 23 marzo 2007, che dai risultati della RM del 22 febbraio 2007 (cfr. doc. I).
1.4. L’Istituto assicuratore resistente, rappresentato dall’avv. RA 2, in risposta, ha chiesto l’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.5. L’avv. RA 2, il 20 marzo 2008, ha inoltre trasmesso un ulteriore apprezzamento medico del 10 marzo 2008 del Dr. med. __________, il quale ha preso posizione in relazione alla valutazione espressa dal Dr. med. __________ (cfr. doc. V + bis).
1.6. Con scritto del 7 aprile 2008 l’avv. RA 1, per conto dell’assicurato, si è pronunciato riguardo al rapporto del marzo 2007 allestito dal medico fiduciario della CO 1 (cfr. doc. VII).
1.7. Il doc. VII è stato trasmesso per conoscenza all’avv. RA 2 (cfr. doc. VIII).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Il TCA è chiamato a stabilire se l’assicuratore LAINF resistente era o meno legittimato a porre fine al versamento di prestazioni a fare tempo dal 1° agosto 2007 per quanto concerne i disturbi al ginocchio sinistro dell’assicurato.
Più concretamente occorre verificare se le suddette affezioni si trovano o meno in una relazione di causalità naturale e adeguata con l’evento traumatico del gennaio 2008.
2.3. Preliminarmente va osservato che l’Istituto assicuratore resistente ha posto termine al versamento delle prestazioni di corta durata a fare tempo da una data precedente a quella dell’emissione della decisione del 20 agosto 2007, ovvero dal 1° agosto 2007 (cfr. doc. Z-11).
In proposito occorre rilevare che con sentenza del 10 maggio 2004 nella causa D., U 199/03, pubblicata in DTF 130 V 380 e in SVR 2004 UV Nr. 16 pag. 53, il TFA ha stabilito che l’assicuratore infortuni ha la possibilità di porre fine, con effetto ex nunc e pro futuro, al proprio obbligo prestativo, inizialmente riconosciuto mediante il versamento d’indennità giornaliere e l’assunzione di spese di cura, senza doversi richiamare a un motivo di revoca (riconsiderazione o revisione processuale). Nella fattispecie esaminata dall’Alta Corte il caso è stato liquidato invocando il fatto che un evento assicurato – dopo un esame corretto della situazione – in realtà non si era mai verificato.
Nella citata sentenza il TFA ha, tuttavia, precisato che sono esclusi i casi relativi a prestazioni di lunga durata, segnatamente a rendite di invalidità, in quanto in tali evenienze il principio della protezione della buona fede si oppone all’atto di porre termine con effetto immediato alle stesse.
Con sentenza del 29 novembre 2006 nella causa N., U 455/05 / 457/05, pubblicata in DTF 133 V 57 e in SVR 2007 UV Nr. 13, la nostra Massima Istanza ha, inoltre, deciso che anche sotto il regime della LPGA la cura medica e l’indennità giornaliera possono essere adattate retroattivamente. In particolare è stato puntualizzato che l’art. 17 cpv. 2 LPGA risulta ininfluente, visto che le citate prestazioni dell’assicurazione infortuni non costituiscono prestazioni durevoli ai sensi di tale disposizione.
In quel caso il TFA ha ritenuto corretto il modo di procedere dell’istituto assicuratore che, con decisione formale del 2 dicembre 2003, aveva stabilito che i disturbi alla schiena accusati da un assicurato - il quale, il 31 dicembre 2002, aveva subito un incidente della circolazione in sella al proprio scooter - non si trovavano più in relazione di causalità con l’evento traumatico menzionato a decorrere dal 31 luglio 2003. L’assicuratore LAINF aveva posto termine al versamento delle indennità giornaliere dal 31 luglio 2003 e all’assunzione delle spese di cura dal 7 agosto 2003.
E’ utile sottolineare che successivamente a queste date non erano comunque più state erogate prestazioni di corta durata. Nella fattispecie giudicata dall’Alta Corte non si poneva, quindi, il problema di un’eventuale restituzione.
Nella presente evenienza la CO 1, con decisione formale del 20 agosto 2007, ha negato la propria responsabilità in relazione ai disturbi al ginocchio sinistro lamentati dall’assicurato a partire dal 1° agosto 2007 (cfr.doc. Z-11).
Alla luce di quanto sopra esposto risulta che l’operato dell’assicuratore LAINF, che ha soppresso l’erogazione di prestazioni con effetto retroattivo, trattandosi in casu di prestazioni di corta durata e non comportando il caso concreto alcuna restituzione di prestazioni, non presta il fianco a critiche.
2.4. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.5. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.6. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7. Nella presente evenienza dalle carte processuali risulta che l’assicurato, il 28 gennaio 2007, mentre stava praticando dello sci di fondo, è caduto. Egli ha indicato di avere subito una torsione del ginocchio sinistro (cfr. doc. Z-1).
Il 22 febbraio 2007 è stata eseguita una RM del ginocchio sinistro presso la Clinica __________.
Dal relativo referto si evince che:
" (…)
Esiti ferro-magnetici prevalenti sul comparto superiore del ginocchio in esiti di meniscectomia posteriore bilaterale e di tenorrafia del legamento crociato anteriore. Vasta alterazione strutturale del segnale del menisco interno residuo, prevalente sul corno posteriore associato a grossolana cisti parameniscale in corrispondenza del muro posteriore; distensione anche della borsa del gastrocnemio – semi-membranoso, estesa in senso cranio-causale per circa 4 cm. Non alterazioni del segnale del menisco esterno residuo. Regolare il legamento crociato posteriore e i legamenti collaterali. Vasta area di bone bruise osseo in corrispondenza del condilo femorale esterno ed in minima entità anche del piatto tibiale corrispondente. Marcata alterazione del corpo adiposo di Hoffa per esiti chirurgici. Condromalacia femoro-rotulea di grado II, da marcato ispessimento delle cartilagini articolari congruenti. Marcata alterazione e degenerazione della cartilagine tibiale prevalente sul versante esterno dell’articolazione. Non segni per idrarto. Alcune pliche sinoviali ispessite in corrispondenza della borsa sovra-rotulea senza segni per sinovite attiva. Degenerazione cistica sul piatto tibiale anteriore in esiti chirurgici. Tendinosi pre-inserzionale del tendine quadricipitale e in maggior misura anche del tendine rotuleo.
Conclusioni:
- Vasta area di bone bruise osseo in corrispondenza del condilo femorale esterno.
- Grave condromalacia tibiale bilaterale, prevalente sul versante esterno dell’articolazione, associata a sclerosi dell’osso sub-condrale.
- Condromalacia di grado II femoro-rotulea.
- Cisti parameniscale posteriore interna e distensione della borsa del gastrocnemio – semi-membranoso.” (cfr. doc. ZM-1)
L’assicurato, il 22 marzo 2007, è stato operato al ginocchio sinistro dal Dr. med. __________, capo del servizio di ortopedia e traumatologia dello __________ di __________. Più precisamente, il medico ha proceduto alla rimozione di una ciste di Baker, a un’artroscopia, a una meniscectomia e a un débridement articolare.
Nel suo rapporto del 27 marzo 2007 il Dr. med. __________ ha indicato:
" Diagnosen:
Chronische Knieschmerzen links bei grosser Baker-Zyste, chronische Insuffizienz der vorderen Kreuzband-Plastik und dorsomediale Meniskusläsion.
St. n. vordere Kreuzbandersatzplastik und partieller medialer und lateraler Meniskektomie links 1989
St. n. Kniearthroskopie und Exzision der vorderen Kreuzbandruptur 1986
Nebendiagnosen:
St. n. MIS-Hüft-Totalprothese links am 02.06.2006
Dorsomediale Meniskusläsion rechts
Lumbalgie bei degenerativen Veränderungen der unteren LWS mit lumbaler Skoliose nach rechts
St.n.VKB-Plastik links vor 20 Jahren
Bekanntes WPW-Syndrom
St.n.Inguinalhernienoperation bds. 1979
Terapie:
- Poplitearevision und Fettzystenexzision linkes Knie 23.03.2007
- Diagnostische Kniearthroskopie, partielle dorsomediale Meniscectomie, Knorpelglättung medialer Femurkondylus, mediales Tibiaplateau. Trochea femoris und Patellarückfläche sowie Exsion der vorderen Kreuzband-Ersatzplastikinsuffizienz Knie 23.03.2007
Anamnese:
Patient tritt aufgrund chronischer Knieschmerzen links mit begleitender Blockade und Flexionsdefizit des Kniegelenkes zur elektiven Kniearthroskopie und offenen Exsion einer poplitealen Zyste (Baker-zyste DD: Fettzyste) ein.
Bildgebung präoperativ:
Im konventionellen Röntgen des Knies minimale degenerative Veränderungen bei St.n.VKB-Plastik links mit liegender Schraube proximal. MRI Abklärung mit grosser Backer-Zyste (DD: Fettzyste) im linken Knie und Bestätigung der oben erwähnten Diagnosen.
(…)
Verlauf:
Mit dem Patienten wird trotz Insuffizienz der vorderen Kreuzband-Plastik vereinbart, primär keine vordere Kreuzband-Ersatzplastik durchzuführen. Der oben genannte Eingriff wurde am 22.03.2007 komplikationslos vorgenommen. Postoperativ regelgerechter Verlauf, Entfernung der Redondrainagen 2 tage postoperativ. Mobilisation mit Stockentlastung und ½ Körpergewicht. Am 27.03.2007 konnten wir den Patienten mit reizlosen Wundverhältnissen nach Hause entlassen. (…)” (Doc. ZM-4)
Il Dr. med. __________, infine, ha ribadito l’indicazione per una revisione della plastica del legamento crociato anteriore (cfr. doc. ZM-4).
L’11 aprile 2007 ha avuto luogo il primo controllo postoperatorio. Il Dr. med. __________, dopo aver ribadito che il ginocchio sinistro dell’assicurato era stato sottoposto a una plastica del legamento crociato anteriore e a una meniscectomia dorsomediale parziale nel 1989, ha, in particolare, osservato che tale ginocchio presentava un’insufficienza del legamento crociato anteriore dopo trauma distorsivo, indicando quale data dell’infortunio il 28 gennaio 2007. Lo specialista ha pure sottolineato che dopo la completa riabilitazione dell’articolazione del ginocchio si sarebbe proceduto a una revisione della plastica sostitutiva del legamento crociato anteriore (cfr. doc. ZM-5).
L’8 maggio 2007 l’insorgente è stato visitato dal Dr. med. __________, FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, il quale ha diagnosticato un probabile inizio di recidiva di una ciste di Baker al ginocchio sinistro su instabilità post-traumatica.
Il sanitario ha specificato che, successivamente alla plastica al legamento crociato anteriore effettuata nel 1989, l’assicurato ha subito diverse distorsioni recidivanti. Egli ha, inoltre, rilevato che l’insorgente sentiva una certa instabilità del ginocchio sinistro da tempo (cfr. doc. ZM-6).
Da un rapporto del 30 maggio 2007 risulta che il Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, già primario di clinica universitaria, interpellato dall’assicuratore LAINF resistente, ritiene che l’evento traumatico del gennaio 2007 abbia aggravato in modo transitorio lo stato preesistente importante, che alla fine di luglio 2007 lo status quo sine sarebbe stato raggiunto e che un’eventuale operazione ulteriore, quale una plastica, non sarebbe stata in connessione con il sinistro in questione, ma il seguito dello stato preesistente (cfr. doc. ZM-14).
Il 5 settembre 2007 il Dr. med. __________ ha attestato che l’assicurato:
" (…) eine vordere Kreuzbandinsuffizienz links nach einem erneuten Distorsionstrauma am 28.1.2007 erlitten hat. Der Patient hatte am 22.2.2007 eine MRI-Untersuchung des linken Knie erhalten, die eine deutliche Kontusion des lateralen Femurkondylus und eine Läsion der vorderen Kreuzbandersatzplastik gezeigt hat. Die Kontusion des lateralen Femurkondylus ist ein typisches Zeichen für eine Traumatisierung und kann die Läsion der vorderen Kreuzbandersatzplastiken erklären. Es gibt also auch kernspintomografische Befunde die deutlich hinweisen, dass eine erneute Traumatisierung am 28.1.2007 eingetreten ist. Wir haben die Operation am 23.3.2007 primär durchgeführt und dabei die Läsion der vorderen Kreuzbandersatzplastik festgestellt, diese Läsion primär exzidiert und ein zweitseitiges Verfahren mit dem Patienten besprochen. Der Patient leidet zur Zeit weiterhin an Kniebeschwerden links mit begleitender Instabilität. Es werden sicher weitere chirurgische Interventionen notwendig sein.
Zusammenfassend kann man sagen, dass der Patient am 28.1.2007 ein Trauma erlitten hat, dass die pathologischen Beschwerden der Kniegelenkes links dadurch erklärt werden können, dass der Patient weiterhin Beschwerden am linke Knie hat und dies er sich deswegen weitere Operationen am linken Knie unterziehen werden muss.“ (Doc. ZM-13)
Il Dr. med. __________, dopo aver visionato anche il rapporto del Dr, med. __________ appena citato, l’8 gennaio 2008 ha indicato che:
" (…)
La distorsion du genou gauche subie le 28.01.2007 survient sur un genou fortement atteint, c’est-à-dire qui présente d’importants phénomènes dégénératifs des trois compartiments, sous forme d’une importante chondromalacie tibiale bilatérale et d’une chrondromalacie de grade II au niveau fémoro-rotulien. Le genou présente également une insuffisance ligamentaire chronique, l’ancienne plastie du LCA effectuée en 1989 étant afonctionnelle, et un status postméniscectomie interne et externe partielles.
L’intervention effectuée le 23.3.2007 n’est pas en rapport avec la distorsion du 28.01.2007.
En effet, la résonance magnétique effectuée au mois de février 2007 objective une contusion osseuse du condyle fémoral externe gauche. Ce type de lésion ne nécessite pas de traitement chirurgical.
Le débridement et la toilette articulaires, ainsi que l’excision de l’ancienne plastie du LCA, jugée insuffisante, ne sont pas non plus en rapport avec l’événement accidentel du mois de janvier 2007. Il s’agit d’un état pré-esxistant. RI 1 présente une insuffisance ligamentaire chronique à son genou gauche. Il s’agit d’un état fréquent suite à une plastie ligamentaire évoluant depuis de nombreuses années et entraînant des phénomènes dégénératifs.
La présence d’un kyste de Baker parle également en faveur de lésions dégénératives chroniques méniscales.“ (Doc. ZM-15)
Il medico fiduciario dell’assicuratore LAINF resistente ha concluso affermando che l’infortunio del 28 gennaio 2007 non ha comportato nuove lesioni traumatiche, che il sinistro ha permesso di mettere in evidenza uno stato patologico preesistente, nonché un ginocchio fortemente leso da fenomeni degenerativi, che l’evento del gennaio 2007 ha potuto attivare una sintomatologia dolorosa la cui presa a carico da parte della CO 1 deve essere limitata a qualche mese e che nel luglio 2007 lo status quo sine è stato raggiunto (cfr. doc. ZM-15).
Il Dr. med. __________, il 12 febbraio 2008, ha sottolineato che il fatto che l’assicurato il 28 gennaio 2007 ha subito un trauma distorsivo del ginocchio è provato dall’area di bone bruise osseo in corrispondenza del condilo femorale esterno e del piatto tibiale emersa dalla RM del 22 febbraio 2007. Egli ha, poi, evidenziato che in occasione della valutazione di quanto posto in luce dalla RM non è stata primariamente diagnosticata una lesione della plastica del legamento crociato anteriore. Il medico ha dichiarato che il ricorrente, a seguito dei disturbi cronici, è stato operato, il 23 marzo 2007, in primis a causa di una grossa cisti di Baker e di una lesione meniscale dorsomediale. Allora è stata accertata una rottura della plastica del legamento crociato anteriore (“..Interchondylar wurde eine Lockerung mit Auffaserung der Ersatzplastik mit einer Verknöcherung interchondylar, die verantwortlich für die Einklemmung und die Beschwerden des Patienten war”; doc. C). Il sanitario ha spiegato che sulla base di ulteriori accertamenti era stato pianificato un nuovo intervento di revisione della plastica sostitutiva in due fasi; il 15 agosto 2007 ha avuto luogo la prima fase. Infine il Dr. med. __________ si è detto non d’accordo con la valutazione espressa dal Dr. med. __________ l’8 gennaio 2008, specificando che il sinistro del gennaio 2007 non ha solo provocato la lesione del menisco, bensì anche una lesione della plastica al legamento crociato anteriore, come dimostrato dal reperto operatorio del 23 marzo 2007 e dalla RM del 22 febbraio 2007 (cfr. doc. C).
Il Dr. med. __________ ha ancora preso posizione in merito alla fattispecie il 10 marzo 2008. Egli ha rilevato che la RM del febbraio 2007 ha messo in luce un’importante condromalacia tibiale bilaterale associata a una sclerosi dell’osso sottocondrale, come pure una condromalacia di grado II femoro-rotulea, una ciste parameniscale postero interna e un’importante ciste poplitea. Il sanitario, in proposito, ha osservato, da un lato, che le stesse non possono essere una conseguenza del trauma del gennaio 2007, in quanto non possono formarsi in un mese. Dall’altro, che, invece, una meniscectomia e una plastica al legamento crociato anteriore generano questo tipo di lesione a lungo termine. Per quanto riguarda il caso dell’assicurato, egli ha precisato che, avendo subito una plastica nel 1989, il lasso di tempo intercorso tra il 1989 e il 2007 è sufficientemente importante per sviluppare delle lesioni degenerative.
Il Dr. med. __________ ha pure specificato che il trauma che ha provocato la lesione di bone bruise può prodursi praticando lo sci, che si tratta di un meccanismo di iperpressione del compartimento esterno e che tale lesione può prodursi in maniera isolata, non implica, cioè, una lesione del legamento crociato.
Egli ha osservato che dal rapporto operatorio del marzo 2007 emerge che la plastica al legamento eseguita nel 1989 era allentata, afunzionale ma non rotta. Il medico fiduciario dell’assicuratore LAINF ha, altresì, sottolineato che è abituale che una plastica di 18 anni divenga progressivamente afunzionale, poiché si degrada spontaneamente con il trascorrere del tempo e che questa usura è accompagnata generalmente da fenomeni degenerativi.
A mente del Dr. med. __________, dunque, la lesione di bone bruise è una lesione isolata che può essere posta in relazione di causalità con il sinistro del gennaio 2007. Egli ritiene che si tratti di una lesione non necessitante alcun trattamento chirurgico.
Il medico ha pure indicato che le altre lesioni constatate dalla RM del febbraio 2007 e dall’artroscopia del marzo 2007 non sono in rapporto con l’infortunio del gennaio 2007, bensì sono la conseguenza del deterioramento progressivo di una distorsione grave occorsa all’insorgente nel 1989. Si tratta dello stato abituale delle distorsioni gravi a lungo termine (cfr. doc. Vbis).
2.8. Secondo la costante giurisprudenza del TFA, l'autorità giudicante deve limitare l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione su opposizione impugnata (fra le tante: STFA del 22 aprile 2005 nella causa S., U 417/04, consid. 1.1.; DTF 130 V 138; Pratique VSI 2003 pag. 282; STFA del 3 dicembre 2001 nella causa R., I 490/00; STFA del 9 ottobre 2001 nella causa C., U 213/01; STFA del 12 aprile 2001 nella causa M., I 561/00; STFA del 22 febbraio 2001 nella causa J., I 30/99; DLA 2000 pag. 74; DTF 121 V 102; STFA del 6 dicembre 1991 in re C., pag. 5, non pubblicata; RCC 1989 pag. 123 consid. 3b; DTF 116 V 248 consid. 1a; DTF 112 V 93 consid. 3; DTF 109 V 179 consid. 1; DTF107 V 5 consid. 4a; DTF 105 V 141 consid. 1b), ritenuto che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (cfr. STFA 20 aprile 2005, nella causa C. R:, K 154/03, consid. 1.2.; RAMI 2001 pag. 101; STFA del 17 gennaio 2003 nella causa A., I 134/02; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; STFA del 31 maggio 2001 nella causa C., I 83/01; STFA 17 febbraio 1994 in re P., non pubblicata, STFA 5 gennaio 1993 in re W. Schw., non pubblicata; STFA 1° marzo 1993 in re F., non pubblicata).
Eccezionalmente, il giudice può anche tener conto, per motivi d'economia procedurale, dei fatti intervenuti posteriormente, a condizione che questi ultimi siano stabiliti in modo sufficientemente preciso (RCC 1980 pag. 263) e siano suscettibili di influenzare il giudizio (cfr. DTF 130 V 138; RCC 1989 pag. 123 consid. 3b, RCC 1974 pag. 192 consid. 4, RCC 1970 pag. 582 consid. 3; STCA 10 gennaio 1996 nella causa G.R. consid. 2.6.).
Nel caso di specie i certificati del 12 febbraio 2008 del Dr. med. __________ e del 10 marzo 2008 del Dr. med. __________ (cfr. doc. Vbis) sono posteriori all'emissione della decisione su opposizione impugnata.
Tuttavia essi sono stati prodotti con l’intento di acclarare l’eziologia dei disturbi ancora accusati dall’assicurato al ginocchio sinistro dopo la fine del mese di luglio 2007. La situazione del ricorrente non risulta del resto cambiata rispetto al periodo antecedente il 14 gennaio 2008.
Pertanto tali documenti sono rilevanti ai fini del presente giudizio.
Essi sono suscettibili di mettere in evidenza elementi di accertamento retrospettivo della situazione antecedente alla decisione su opposizione (cfr. STFA del 2 settembre 2003 nella causa L., U 299/02).
2.9. La CO 1 ha negato a decorrere dal 1° agosto 2007 delle ulteriori prestazioni assicurative in relazione all’evento traumatico del 28 gennaio 2007, fondandosi sulla valutazione del Dr. med. __________, il quale dapprima ha ritenuto che l’infortunio del gennaio 2007 non abbia comportato alcuna lesione traumatica, ma abbia soltanto aggravato in modo transitorio uno stato preesistente importante al ginocchio sinistro del ricorrente e che lo status quo sine sia stato in ogni caso raggiunto nel mese di luglio 2007 (cfr. doc. ZM-14; ZM-15).
In seguito il medico fiduciario ha indicato, da una parte, che è in nesso di casualità naturale con l’infortunio del 2007 solo la lesione di bone bruise al ginocchio sinistro - la quale non necessitava di un intervento chirurgico - a esclusione delle lesioni poste in luce dalla RM del febbraio 2007 e dall’artroscopia del marzo 2007 (cfr. doc. Vbis).
L’insorgente, dal canto suo, contesta la conclusione dell’assicuratore LAINF, basandosi principalmente su quanto certificato dal Dr. med. __________ (cfr. doc. I).
Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Come visto, agli atti figurano, da un canto, i certificati del medico specialista curante dell’assicurato, Dr. med. __________, e, d'altro canto, gli apprezzamenti del Dr. med. __________, medico fiduciario dell’assicuratore LAINF resistente.
Di principio, le loro certificazioni possono essere prese in considerazione nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In effetti, come visto, secondo la giurisprudenza federale, per decidere a proposito del valore probante di un mezzo di prova, determinante è il suo contenuto, piuttosto che la sua provenienza.
Chiamato a pronunciarsi in merito alla fattispecie, questo Tribunale, tutto ben considerato, ritiene che la documentazione medica all’inserto non consenta di vagliare, con piena cognizione di causa, la vertenza sub judice.
Essa non permette né di escludere né di ammettere, con la necessaria tranquillità, che i disturbi al ginocchio sinistro lamentati dall’assicurato siano, a partire dal 1° agosto 2007, ancora di pertinenza dell’Istituto assicuratore resistente, di modo che un approfondimento specialistico si rivela indispensabile.
In effetti, da una parte, la valutazione del Dr. med. __________ non convince nella misura in cui, come esposto sopra, egli ha comunque modificato la sua posizione.
In un primo tempo, ovvero con le attestazioni del 30 maggio 2007 e 8 gennaio 2008, egli ha affermato che l’infortunio del gennaio 2007 non ha provocato alcuna lesione traumatica, ma ha aggravato in modo transitorio uno stato preesistente importante al ginocchio sinistro del ricorrente e che lo status quo sine è stato raggiunto nel mese di luglio 2007 (cfr. doc. ZM-14; ZM-15).
In un secondo tempo, nel marzo 2008, il medico ha indicato che è in nesso di casualità naturale con l’infortunio del 2007 solo la lesione di bone bruise al ginocchio sinistro - la quale non necessitava di un intervento chirurgico - a esclusione delle lesioni poste in luce dalla RM del febbraio 2007 e dall’artroscopia del marzo 2007 (cfr. doc. Vbis).
Egli non ha, però, spiegato le ragioni che lo hanno indotto a modificare il suo parere, come neppure ha validamente motivato il fatto di escludere un nesso causale tra i disturbi posteriori al luglio 2007 e il sinistro del gennaio 2007.
Il riferimento alla preesistenza di determinate patologie a livello del ginocchio sinistro del ricorrente non è sufficiente, siccome la casualità naturale può essere anche solo parziale (cfr. DTF 119 V 337 consid. 1 con riferimenti; STFA U 364/04 del 19 aprile 2006 consid. 2).
Egli non si è, segnatamente, chinato più di tanto sul meccanismo dell’infortunio, limitandosi ad affermare che la lesione di bone bruise riportata praticando lo sci di fondo (trauma in valgo) può prodursi in maniera isolata, ossia in assenza di una lesione del legamento crociato anteriore (cfr. doc. Vbis).
Con questa asserzione il medico non ha escluso che il sinistro del 2007 abbia provocato una lesione del legamento crociato anteriore.
Inoltre il Dr. med. __________, nei suoi rapporti, ha dichiarato che l’instabilità al ginocchio sinistro era già presente precedentemente all’infortunio del gennaio 2007 senza, però, fornire delle attendibili ragioni in merito. Dalla certificazione dell’8 gennaio 2008 risulta che il sanitario è giunto a tale conclusione unicamente poiché il Dr. med. __________, nel maggio 2007, aveva precisato che dopo la plastica al legamento crociato anteriore del 1989 l’assicurato ha subito diverse distorsioni recidivanti (cfr. doc. ZM-15; ZM-6). Si tratta, quindi, esclusivamente di una deduzione del medico non adeguatamente suffragata.
E’ vero che, come sottolineato dal medico (cfr. doc. ZM-15), la Dr. med. __________, allestendo il referto della RM del febbraio 2007, non ha menzionato una lesione del legamento crociato anteriore. Tuttavia, è altrettanto vero - e tale fatto non può essere trascurato - che il Dr. med. __________, al riguardo, ha asserito che la lesione alla plastica del legamento crociato anteriore non è risultata quale diagnosi primaria nel giudizio afferente alla RM, ma è stata accertata durante l’artroscopia del marzo 2007 (cfr. doc. C). Ciò, unitamente al fatto che comunque il Dr. med. __________ stesso, benché non vi sia traccia in merito nel rapporto della Dr. med. __________ relativo alla RM, ha specificato che la plastica effettuata nel 1989 era afunzionale e allentata (cfr. doc. ZM-15; Vbis), non permette di escludere con la necessaria tranquillità che una lesione della plastica fosse già presente al momento della RM.
Al riguardo è utile ribadire che qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'estinzione del carattere causale dell'infortunio è provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante (cfr. consid. 2.5.).
D’altra parte, neppure le affermazioni del Dr. med. __________, secondo cui il sinistro del gennaio 2007 avrebbe causato la lesione del menisco e della plastica effettuata nel 1989 al legamento crociato anteriore, sono sostanziate da specifiche e valide motivazioni.
Egli si è unicamente espresso in termini possibilistici, ossia ha indicato che una contusione del condilo femorale, come refertata dalla RM del 22 febbraio 2007, può spiegare la lesione del legamento crociato anteriore (cfr. doc. ZM-13).
Il Dr. med. __________ non ha, poi, debitamente considerato le problematiche già esistenti, e meglio non ha spiegato il rapporto fra quanto da lui constatato nel marzo 2007, in occasione dell’intervento al ginocchio sinistro, e i disturbi pregressi, peraltro riconosciuti dal medesimo (cfr. doc. ZM-4, ZM-5). In particolare non ha detto per quali motivi ha ritenuto che la lesione della plastica del legamento crociato è stata provocata dal sinistro del 2007, perlomeno quale concausa, e non invece esclusivamente dall’usura dovuta al lungo tempo - 18 anni - trascorso dall’esecuzione della plastica del 1989.
Giova, altresì, ricordare che la nostra Massima Istanza ha ripetutamente deciso che le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. [= AJP 1/2002, p. 83]; DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; STFA del 10 ottobre 2003 nella causa C., U 278/02, consid. 2.2; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
Va pure sottolineato che né il Dr. __________, né il Dr. med. __________ si sono chiaramente espressi sul fatto di sapere se l’assicurato il 28 gennaio 2007 avesse subito una contusione del ginocchio sinistro o una distorsione. Essi hanno, alternativamente, menzionato entrambe le diagnosi (cfr. doc. ZM-5, ZM13, C; ZM-15). Tuttavia la differenza fra una contusione e una distorsione non è irrilevante, la distorsione di un’articolazione è potenzialmente più dannosa di una semplice contusione (cfr. STCA 35.2007.34 del 5 settembre 2007 consid. 2.4.).
2.10. Secondo la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio o procedere personalmente a tale complemento.
Un rinvio all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio inquisitorio.
In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto.
In proposito cfr. pure STF I 327/06 del 17 aprile 2007 consid. 5.
Tale giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560.
L'autore ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).
Il risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori.
Nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C., C 206/00, pubblicata in DLA 2001, p. 196s., la nostra Corte federale ha ricordato - facendo riferimento ad una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nell’evenienza concreta ci si trova confrontati ad un accertamento sommario dei fatti. L’assicuratore LAINF, nell’ambito della presente procedura, ha infatti interpellato unicamente il Dr. med. __________, la cui valutazione, per i motivi già ampiamente esposti al considerando precedente, non risulta convincente. L’Istituto assicuratore resistente, al corrente del parere del Dr. med. __________ circa l’eziologia dei disturbi accusati dall’assicurato al ginocchio sinistro dopo la fine di luglio 2007, dopo la lettura dei rapporti del Dr. med. __________, doveva peraltro sapere che, senza perlomeno un complemento istruttorio, quanto affermato dal medico non era sufficiente quale prova dell'estinzione del carattere causale dell'infortunio secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante.
La CO 1 ha, quindi, violato il disposto di cui all’art. 43 cpv. 1 LPGA (cfr. STF 8C_704/2007 del 9 aprile 2008).
Si giustifica, di conseguenza, l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore LAINF resistente perché disponga accertamenti specialistici più approfonditi riguardo all’eziologia dei disturbi al ginocchio sinistro ancora lamentati dall’assicurato posteriormente alla fine di luglio 2007 e, sulla scorta delle relative risultanze, si pronunci nuovamente circa l’estinzione o meno di una relazione di casualità naturale tra detta problematica e il sinistro del gennaio 2007.
2.11. L'assicurato, vincente in causa, rappresentato da un avvocato, ha diritto all'importo di fr. 1’200.-- a titolo di ripetibili (cfr. art. 61 lett. g LPGA; 22 LPTCA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione su opposizione del 14 gennaio 2007 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati alla CO 1 per nuovi accertamenti ai sensi dei consid. 2.9. e 2.10.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1 verserà, inoltre, all’assicurato l’importo di fr. 1’200.- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti