Raccomandata
Incarto n. 35.2008.110 rs
Lugano 9 marzo 2009
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Raffaella Sartoris Vacchini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 18 dicembre 2008 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 19 novembre 2008 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Il 27 febbraio 2003 RI 1, allora attiva quale venditrice presso la __________ di __________ gestita dalla __________ e perciò assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, ha urtato il ginocchio destro contro la maniglia della porta di un armadio (cfr. fascicolo atti 1 doc. 1).
Essa ha riportato una contusione a tale ginocchio (cfr. fascicolo atti 1 doc. 3).
L’assicuratore LAINF resistente ha assunto il caso e ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Dal referto della RM del ginocchio destro eseguita il 10 aprile 2003 si evince l’assenza di segni per una lesione dei menischi, non contusioni ossee, minimo versamento intra-articolare, legamenti crociati e collaterali intatti, patella bipartita con lieve irregolarità della superficie articolare a questo livello (cfr. fascicolo atti 1 doc. 4).
1.3. Il 18 luglio 2003 l’assicurata è stata sottoposta a un’artroscopia del ginocchio destro a cura del Dr. med. __________, la quale ha dimostrato una completa integrità della cartilagine sia femorale che tibiale e meniscale, come pure nessuna presenza di plica sinoviale, una cartilagine rotulea rammollita con una condropatia di I grado (cfr. fascicolo atti 1 doc. 18).
1.4. Il 28 dicembre 2003 l’insorgente ha subito un secondo infortunio. Essa è scivolata sulla neve e ha appoggiato a terra malamente la mano destra e il ginocchio destro (cfr. fascicolo atti 4 doc. 1).
L’assicurata si è recata al Pronto soccorso dell’Ospedale __________ di __________, dove i sanitari hanno applicato una stecca sia al polso destro che al ginocchio destro. La RX effettuata al polso non ha evidenziato fratture (cfr. fascicolo atti 4 doc. 3).
L’CO 1 ha assunto anche questo sinistro.
1.5. L’assicurata, il 18 giugno 2004, è stata periziata dal PD Dr. med. __________, FMH in chirurgia ortopedica. Lo specialista ha attestato, da un lato, che non erano più presenti postumi dell’infortunio del febbraio 2003 e che le conseguenze del sinistro erano da considerare guarite dal 1° settembre 2003 con una capacità al lavoro del 100%. Dall’altro, che nemmeno sussistevano postumi dell’evento traumatico del 28 dicembre 2003 (cfr. fascicolo atti 4 doc. 31).
1.6. L’CO 1, però, sulla base dell’esito di un’artro-RM del ginocchio destro del 20 agosto 2004 e del rapporto operatorio afferente all’artroscopia del 21 ottobre 2004 eseguita dal Dr. med. __________, FMH in chirurgia ortopedica e ortopedia, che hanno posto in luce un’irregolarità sulla faccetta della rotula (cfr. fascicolo atti 4 doc. 41, 44, 49), ha continuato a riconoscere la propria responsabilità per gli infortuni del febbraio e dicembre 2003 (cfr. fascicolo atti 4 doc. 58).
1.7. L’assicurata è stata dichiarata abile al lavoro in misura del 100% dal 4 aprile 2005 (cfr. fascicolo atti 4 doc.69, 92).
1.8. Il 16 gennaio 2007 è stata annunciata una ricaduta del sinistro del dicembre 2003, determinata da dolori al ginocchio destro con incapacità lavorativa dal 25 dicembre 2006 (cfr. fascicolo atti 5 doc. 95).
L’artro-RM del ginocchio destro del 17 gennaio 2007 ha rilevato un grosso ganglio capsulare in sede para-rotulea esterna entrante in comunicazione con l’articolazione del ginocchio tramite un difetto del retinacolo esterno (cfr. fascicolo atti 5 doc. 98).
1.9. L’assicuratore LAINF resistente ha assunto la ricaduta del 16 gennaio 2007 (cfr. fascicolo atti 5 doc. 105, 102).
1.10. Dal rapporto del 9 maggio 2007 del Dr. med. __________ emerge che l’assicurata accusava un disturbo in regione della cicatrice, ma il resto dello stato del ginocchio era blando. Il medico ha pure indicato di non prevedere alcun intervento, vista la risoluzione clinica dell’erniazione del pregresso intervento di escissione del nucleo della rotula (cfr. fascicolo atti 5 doc. 113, 97).
1.11. L’8 giugno 2007 RI 1 è stata vittima di un infortunio della circolazione stradale, segnatamente a bordo della sua automobile è stata tamponata da tergo da un’altra vettura alla velocità di 30 km/h (cfr. fascicolo atti 2 doc. 1).
L’assicurata ha battuto la mano destra contro il volante subendo una storta e ha picchiato il ginocchio destro contro il box dell’air-bag (cfr. fascicolo atti 2 doc. 5). Radiograficamente sono state escluse lesioni ossee (cfr. fascicolo atti 2 doc. 9).
L’Istituto assicuratore resistente ha riconosciuto la propria responsabilità.
1.12. Il Dr. med. __________, capo servizio di chirurgia della mano dell’Ospedale __________ di __________, il 14 settembre 2007, ha certificato che i reperti clinici, supportati dalle indagini strumentali, hanno documentato la presenza di una pseudoartorsi di pregressa frattura dell’uncino dell’uncinato. Per tale motivo l’assicurata aveva notevolmente perso la “gripstrenght” e risultava notevolmente sintomatica pur a distanza di tanto tempo (cfr. fascicolo atti 2 doc.19).
Inoltre il Dr. med. __________, il 25 aprile 2008, ha rilevato che apparentemente la notevole sintomatologia algica riferita dall’assicurata non trovava un equivalente clinico oggettivabile. La ripetuta TAC alla mano destra ha documentato una completa consolidazione in sede di pregressa frattura. Egli ha indicato, da una parte, che era da rivalutare un eventuale consulto presso una clinica universitaria per rilevare reperti a quel momento non riscontrabili e/o per valutazione presso un ambulatorio di terapia del dolore per la riduzione della grave sintomatologia algica riferita dall’insorgente. Dall’altra, che la medesima restava abile al lavoro al 70% dal 14 aprile 2008 (cfr. fascicolo atti 2 doc. 28).
1.13. A seguito di quanto attestato dal Dr. med. __________, l’CO 1 ha predisposto un ulteriore consulto presso il Dr. med. __________, spec. FMH in neurologia.
Dalla relativa valutazione del 2 luglio 2008 emerge che non vi era una spiegazione neurologica dei dolori accusati dall’assicurata a livello della mano destra e che poteva essere escluso che vi potesse essere un nesso con le alterazioni ENG riscontrate al nervo mediano destro alla luce della distribuzione del dolore accusato dalla stessa (cfr. fascicolo atti 5 doc. 185).
1.14. L’CO 1, basandosi sul rapporto della visita medica __________ del 16 luglio 2008 e dei referti degli esami disposti, con decisione del 21 luglio 2008, ha stabilito che per le sole conseguenze degli infortuni assicurati, dal 1° settembre 2008, non si giustificava più alcuna incapacità lavorativa nell’attività svolta da RI 1 presso la stazione __________ di __________. L’assicuratore LAINF resistente ha, pertanto, posto termine con effetto dal 1° settembre 2008 ad ogni prestazione assicurativa (indennità giornaliere e spese di cura). L’CO 1 ha, inoltre, evidenziato che già prima degli infortuni assicurati la stessa presentava disturbi presi a carico dell’assicuratore malattia (cfr. fascicolo atti 5 doc. 192).
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurata (cfr. fascicolo atti 5 doc. 200, 202), l’assicuratore LAINF resistente, il 19 novembre 2008, ha ribadito il contenuto del suo primo provvedimento (cfr. doc. A1).
1.15. Con tempestivo ricorso del 18 dicembre 2008, RI 1, patrocinata dall’avv. RA 1, ha chiesto, oltre all’esperimento di una perizia medica neutra presso lo specialista da designare dal TCA, il riconoscimento di un’inabilità al lavoro del 100% dal 1° settembre 2008 fino a data da stabilire, con conseguente erogazione dell’indennità CO 1 di legge e in via subordinata di una rendita di invalidità.
A sostegno delle proprie pretese ricorsuali l’assicurata ha, segnatamente, addotto che nel maggio (recte: febbraio) 2003, mentre si trovava al lavoro alla stazione di benzina __________ di __________, ha battuto con il ginocchio destro contro un armadio. Essa, al riguardo, ha rilevato di essere stata sottoposta a vari interventi chirurgici, precisando, in particolare, che il Dr. med. __________ le ha asportato tre piccole schegge d’osso dalla rotula.
L’insorgente ha osservato che l’CO 1, a seguito dell’infortunio, le ha assegnato indennità per un’incapacità al lavoro del 100% fino al 31 maggio 2007, al 50% fino al 30 aprile 2008 e al 30% fino al 31 agosto 2008. Essa non può accettare il modo di agire dell’assicuratore LAINF, che ha sospeso il versamento delle prestazioni con effetto dal 1° settembre 2008, dichiarandola totalmente abile al lavoro sulla base dei risultati di vari accertamenti e segnatamente del rapporto del Dr. med. __________.
La ricorrente ritiene, al contrario, che i dolori causati dall’infortunio non sono scomparsi e che gli stessi non sono stati causati da malattia, come suffragato dal certificato medico del Dr. med. __________ del 18 dicembre 2008 allegato al ricorso.
Secondo l’assicurata la menomazione subita è durevole e importante e probabilmente con il passare degli anni lo stato di salute quo all’arto infortunato peggiorerà. Essa ha, infine, contestato di essere in grado di esercitare un’attività al 100% sull’arco dell’intera giornata (cfr. doc. I).
1.16. L’CO 1, rappresentato dall’avv. RA 2, in risposta, ha postulato l’integrale reiezione dell’impugnativa nella misura in cui la stessa sia ricevibile (cfr. doc. V).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
In ordine
2.2. Il TCA è chiamato a stabilire se l’Istituto assicuratore resistente era o meno legittimato a porre fine al versamento di prestazioni a fare tempo dal 1° settembre 2008 per quanto concerne i disturbi ancora accusati dalla ricorrente.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
Secondo la giurisprudenza, si è in presenza di una ricaduta quando un danno alla salute, che si presumeva guarito, si riacutizza, di modo che esso necessita di cura medica e causa incapacità lavorativa.
Per contro, si parla di postumi tardivi quando un danno alla salute apparentemente guarito produce, nel corso di un periodo di tempo prolungato, delle modificazioni organiche o psichiche, comportanti sovente uno stato patologico differente (cfr. DTF 118 V 296 consid. 2c e riferimenti, 105 V 35 consid. 1c e riferimenti).
2.7. Nella presente evenienza dalle carte processuali risulta che l’assicurata nel maggio 2007 è stata visitata dal Dr. med. __________, FMH in chirurgia ortopedica e ortopedia, il quale nell’ottobre 2004 aveva già effettuato un’artroscopia del suo ginocchio destro (cfr. fascicolo atti 4 doc. 44).
Egli ha riferito che l’insorgente lamentava un disturbo della regione della cicatrice, il quale è però immediatamente migliorato grazie a un’infiltrazione da lui eseguita. Il medico ha, poi, indicato che per il resto lo stato del ginocchio destro era blando e che l’erniazione del pregresso intervento di escissione del nucleo della rotula bipartita si era risolta clinicamente (cfr. fascicolo atti 5 doc. 97, 113).
Il Dr. med. __________, spec. FMH in reumatologia e medicina interna, il 7 settembre 2007 in relazione al consulto del 22 agosto 2007, dopo aver diagnosticato una sindrome fibromialgica o polialgica funzionale a quel momento ben compensata, nonché una sindrome femoro-patellare destra con “iperpatia” diffusa del ginocchio, ha certificato che:
" (…)
Pe quanto riguarda la sindrome polialgica funzionale o sindrome fibromialgica si tratta di una constatazione fatta in precedenza, mentre attualmente il numero dei punti dolorosi non è sufficiente per ritenere questa “diagnosi”. Ricordo tuttavia che il numero di Tender points dolorosi può variare sensibilmente da un periodo all’altro nel corso di una sindrome fibromialgica, per cui lo stato attuale delle cose non esclude naturalmente questa condizione equiparabile a un disturbo funzionale del dolore, dunque a una bassa soglia del dolore.
(…)
In ogni caso si tratta di una problematica d’importanza subordinata nel contesto della paz. ma che potrebbe influire sul vissuto doloroso a livello del ginocchio destro, quantunque vi sia stata una patologia rotulea inoppugnabile e tuttora presente. L’estensione e soprattutto l’intensità dei dolori supera tuttavia il contesto di una sindrome femoro-patellare, per cui ciò potrebbe effettivamente ricollegarsi appunto al disturbo funzionale del dolore descritto sopra.
Nel contesto di una sofferenza cronica di questo ginocchio, risulta effettivamente sorprendente che i perimetri delle cosce e dei polpacci siano simmetrici, anche se la paz. riferisce che non carica quasi più l’arto inferiore dx. Anche oggettivamente il ginocchio per quanto riguarda l’articolazione femoro-tibiale è normale e mostra una normale stabilità legamentare. Non si esclude tuttavia, come affermato dalla paz., che sotto sforzo si possono effettivamente formare dei versamenti articolari di carattere meccanico.
Sia per quanto riguarda la sindrome polialgica funzionale che per quanto riguarda la problematica ortopedica del ginocchio dx, escludo la concomitanza di affezioni reumatiche infiammatorie, metaboliche o microcristalline. (…)” (Fascicolo atti 5 doc. 141)
Il 15 ottobre 2007 il Dr. med. __________, spec. FMH in neurologia, riguardo all’arto inferiore destro, ha attestato che:
" (…)
Allo stato neurologico degli arti inferiori riscontro una netta ipo e disestesia con associata iperalgesia nel territorio di innervazione del rampo infrapatellare del nervo safeno destro, in questa zona già il tocco leggero evoca un dolore piuttosto intenso, il territorio di tipo e disestesia riferito corrisponde piuttosto bene a quello comunemente attribuito al territorio di innervazione del ramo infrapatellare. Vi è anche una lieve ipo e disestesia nonché iperalgesia sulla parte laterale del ginocchio destro, ma sicuramente di importanza nettamente minore rispetto alla parte antero-mediale. Nel restante stato neurologico da segnalare come già descritto dal Dr. med. __________ dei riflessi piuttosto vivaci ma simmetrici agli arti inferiori, principalmente del riflesso rotuleo e riflesso degli adduttori. In assenza di segni piramidali positivi o altri segni neurologici deficitari agli arti inferiori interpreto questa ipereflessia di natura parafisiologica, ossia senza significato patologico.
Clinicamente assenti segni per una radicolopatia lombare, l’esame EMG dei muscoli vasto mediale e laterale di destra è risultato nella norma, ossia nessun segno di una sofferenza neurogena acuta o cronica oppure di una mielopatia.
Da parte mia posso quindi confermare una neuropatia del ramo infrapatellare del nervo safeno destro, mi risulta impossibile stabilire la causa esatta di questa neuropatia, la recente MRI di controllo del ginocchio destro non mostra nessun riscontro di un neurinoma, dal lato statistico lesioni del ramo infrapatellare vengono osservate con una certa frequenza in seguito all’artroscopia del ginocchio.” (Fascicolo atti 5 doc. 150)
Il Dr. med. __________, FMH in chirurgia ortopedica e traumatologica, capo-servizio di chirurgia della mano, il 25 aprile 2008, ha, inoltre, rilevato che:
" (…)
La paziente riferisce persistenza di sintomatologia algica in sede dorso ulnare alla mano destra di pregressa frattura e comparsa di tumefazione dei tessuti molli, in seguito a sforzi contro resistenza.
Per la cura della precedente frattura era stata richiesta una terapia con PEMF, per le quali tuttavia l’assicurazione CO 1 non aveva garantito la copertura terapeutica.
Al controllo clinico del 24.04.2008 la paziente presenta un ROM del polso in flesso-estensione di 60°-0-60°, con viva sintomatologia algica alla palpazione della diafisi, dell’epifisi prossimale del V metacarpo e del corpo dell’uncinato. In sede volare non dolore alla palpazione dell’uncino dell’uncinato e della fovea capitis. Deficit di forza con Jamar wrist 9 kg (vs.26 kg al controlaterale).
Apparentemente la notevole sintomatologia algica riferita dalla paziente non trova un equivalente clinico oggettivabile. Ho pertanto ripetuto esame TAC alla mano destra, che ha documentato una completa consolidazione in sede di pregressa frattura, con chiusura sia della frattura del corpo che della base dell’uncino dell’uncinato.
Tuttavia evidente risulta l’allodinia per la quale la paziente era stata da me successivamente consigliata l’assunzione di calcitonina, successivamente sospesa vista l’intolleranza al farmaco manifestata dalla paziente.
Vista l’assenza di indicazioni chirurgiche per la cura della paziente e l’apparente “mismatch” tra i reperti oggettivabili e i reperti soggettivi della paziente, nonché l’intolleranza alle terapie medicamentose precedentemente consigliate alla paziente, rinvio la paziente alla CO 1 per le ulteriori valutazioni in merito (prevista la visita in data 08.05.2008).
Da rivalutare un eventuale consulto presso una clinica universitaria, per rilevare reperti a oggi non riscontrabili e/o per una valutazione presso un ambulatorio di terapia del dolore per la riduzione della grave sintomatologia algica riferita dalla paziente, con limitazione delle attività lavorative conseguenti.(…)” (Fascicolo atti 2 doc. 28)
L’CO 1 ha, quindi, predisposto un’ulteriore visita presso il Dr. med. __________, il quale il 2 luglio 2008 ha esaminato la mano destra della ricorrente.
Dal relativo rapporto si evince che:
" (…)
Da un punto di vista elettrofisiologico alla mano di destra si presenta l’esito dell’intervento di decompressione del nervo mediano in corrispondenza del tunnel carpale con lieve riduzione della velocità di conduzione sensitiva del nervo nel tratto polso-palmo ma con potenza motorica distale perfettamente nella norma e nessun calo dell’ampiezza del potenziale sensitivo a livello del tratto polso-palmo. Si tratta quindi di un esito di intervento senza comparsa di una nuova sindrome del tunnel carpale. Per contro parametri nella norma del nervo ulnare destro incluso il ramo sensitivo dorsale. Clinicamente non trovo delle anomalie allo stato neurologico, la paziente accusa certe zone di disestesia però ad entrambe le mani senza distribuzione dermatogena alle quali non si può attribuire un significato patologico. In pratica non vi è una spiegazione neurologica dei dolori accusati dalla paziente a livello della mano destra, che vi possa essere un nesso con le alterazioni ENG riscontrate al nervo mediano destro si può escludere anche per la distribuzione del dolore accusato dalla paziente. (…)” (Fascicolo atti 5 doc. 185)
Il 16 luglio 2008 ha avuto luogo una visita medica __________.
Il Dr. med. __________, spec. FMH in reumatologia, ha indicato che l’assicurata lamentava dolori importanti alla mano destra con mancanza di funzione e impossibilità a svolgere qualsiasi tipo di attività e anche difficoltà alla deambulazione per dolori e zoppia al ginocchio destro (cfr. fascicolo atti 5 doc. 190 pag. 10).
Relativamente allo stato locale egli ha riscontrato che:
" Mano destra
Cicatrice operatoria al polso palmarmente da pregresso intervento chirurgico in ordine. Dolore vivo elettivo pressorio a livello della testa del quinto metacarpo e base prima falange quinto dito. Non dolente la pressione della regione carpale corrispondente all’osso uncinato. Dolente anche il restante palmo della mano a livello metacarpale. Non deformazione, non ingrossamento, non segni cutanei di flogosi e non alterazioni del colorito dermico e non alterazioni di temperatura locale. Alla flesso-estensione delle dita che è dolente, non si apprezzano scatti ossei. L’assetto dinamico delle dita e dei polsi viene documentato fotograficamente con impossibilità di flessione delle dita a livello interfalangeo prossimale (vedasi foto) e limitazione anche della flessione palmare del polso destro relativamente al polso sinistro. Opposizione pollice dita possibile, chiusura del pugno possibile ma con minima limitazione attiva flessoria della prima falange sul metacarpo di 2-3-4-5° dito. Modica ipotrofia relativa dell’eminenza tenar. Iperalgesia generalizzata.
Circonferenza degli
avambracci polso e mani destra sinistra
Circonferenza massima
avambraccio 25cm 24cm
Polso 15cm 15cm
Regione carpometacarpale
all’altezza della radice
del pollice 18cm 18cm
Come già evidenziato dal dott. __________ il deficit di forza riferito dalla paziente non ha spiegazione clinica, riferibile agli esiti post-infortunistici, e non essendo presenti i criteri per ipotizzare una CRPS e avendo la paziente subito un intervento per tunnel carpale ed essendo portatrice di nota lieve compressione della radice C7 sinistra, una sindrome del tunnel carpale di media entità a sinistra (rapporto dott. __________ del 2.7.2008), una valutazione della forza alle mani non avrebbe significato per una frattura consolidata dell’osso uncinato, che si ricorda è un osso del carpo della mano che si lega con l’osso piramidale, il capitato, l’osso semilunare e due ossa metacarpali. Questo osso ha una forma piramidale e proviene da due abbozzi di cartilagine, pertanto non è in rapporto col quinto dito della mano, ma è sito alla base del metacarpo corrispondente (allegato 1).
Ginocchio destro
Ginocchio fresco asciutto, non dolente né dolorabile, assenza di ballottamento rotuleo, assenza di segni di flogosi, mobilità conservata con assenza di scrosci in flesso-estensione, come si prova ad effettuare lo stress in varo e in valgo e la manovra del cassetto, la gamba a livello del polpaccio diventa intoccabile per dolore scatenato. Presenza di cicatrice laterorotulea esterna con minus da precedente intervento chirurgico.
Dimensioni circonferenze arti inferiori:
Arto inferiore destro:
Polpaccio dimensione massima cm 34, a livello rotula cm 33, a 10 cm sopra l’apice rotuleo 40 cm, a 15 cm dall’apice rotuleo 46 cm.
Arto inferiore sinistro:
Polpaccio dimensione massima cm 34, a livello rotula cm 33, a 10 cm sopra l’apice rotuleo 40 cm, a 15 cm dall’apice rotuleo 46 cm.” (Fascicolo atti 5 doc. 190 pag. 11)
Il medico __________ ha, poi, formulato la seguente diagnosi principale:
" - riferito trauma di iperestensione polso destro e contusione ginocchio destro da incidente della strada con tamponamento, in assenza di colpo di frusta. Pregressa contusione del ginocchio destro contro una maniglia del 27.2.2003 a cui è conseguita un’iniziale artroscopia esplorativa che non sortiva alcuna diagnosi e riscontro di rotula bipartita congenita o in ogni caso preesistente al trauma in esiti di precedente intervento chirurgico a livello rotuleo, con frammenti rotulei liberi preesistenti e asportati dopo artroscopia per presunta loro traumatizzazione e fase di benessere successiva con successiva gonalgia con zoppia tutt’oggi presente non giustificata clinicamente in un quadro generale fibromialgico.
- Successivo riscontro di pseudoartrosi in esiti di frattura del corpo e dell’uncino dell’osso uncinato a destra con guarigione successiva verificata dalla RMN.” (Fascicolo atti 5 doc. 190 pag. 11-12)
Quali patologie concomitanti egli ha descritto:
" - Rotula bi-tripartita ed esiti di intervento chirurgico alla rotula destra.
- Fibromialgia conclamata già nota nel 2005.
- Possibile sindrome iperreattiva neuritica.
- Ernia discale cervicale C7 con sindrome spalla mano a sinistra.
- Sindrome del tunnel carpale ed esiti di relativo intervento chirurgico.
- Quinto dito a scatto mano destra adesso risolto.
- Insonnia.
- Possibile sindrome da mal scorrimento rotuleo a destra.
- Quadro generale di alterata contrattura muscolare.
- Esiti di intervento per Ca tiroideo.” (Fascicolo atti 5 doc. 190 pag. 12)
Il Dr. med. __________ ha, infine, così espresso le proprie conclusioni:
" Oggettivamente situazione invariata rispetto ai quadri descritti in precedenza con scomparsa della deformazione alla mano prima evidente, cicatrice operatoria ginocchio destro in ordine. Ipertrofia relativa muscoli avambraccio destro rispetto al sinistro.
Soggettivamente lamenta alla mano destra dolore localizzato in particolare a livello del dorso della mano destra e in sede metacarpofalangea dita 1°-2° e 3°, da qui irradiato lungo la parte ulnare dell’avambraccio sino al gomito. Il dolore si manifesta sotto sforzo fisico della mano anche minore e si manifesta con dolore a scosse o di tipo pungente che persiste per 5 minuti in maniera importante per poi scomparire e ripresentarsi successivamente. A riposo non vi è dolore ma gonfiore locale, spesso compare anche caldo diffuso alla mano.
Procedere terapeutico
Il percorso terapeutico post-infortunistico è a questo punto terminato in assenza di sequele post-infortunistiche da trattare ma con altra patologia sovrapposta e che insiste allo stesso livello. Si ricorda quanto già verificato in precedenza il 23.11.2007, quando le manovre semeiologiche non avevano sortito dolore, e con comparsa di sintomatologia in epoca successiva all’infortunio annunciato e verificato a più livelli inspiegabili per cause post-infortunistiche e non solo (dalla valutazione precedente del dott. __________; apparentemente inspiegabili con gli esiti post-infortunistici). In ogni caso si prescrive direttamente una radiografia per la verifica attuale.
Si segnala che in ogni caso, nella tabella CO 1 5.2 un’artrosi intracarpica viene valutata a cominciare da un’artrosi media, mentre la resezione della prima filiera delle ossa del carpo viene valutata sempre dalla stesa tabella con 0% e anche l’artrosi grave delle dita, ad esclusione della rizartrosi che è determinata dalla funzione propria del pollice, funzione non caratteristica delle altre 4 dita.
Capacità lavorativa
Per le sole conseguenze post-infortunistiche la paziente può riprendere il lavoro precedente, nella medesima misura in cui poteva svolgerlo nell’epoca ante infortunio, escludendo da questa valutazione un’evoluzione autonoma delle altre patologie di fondo non CO 1.
Note: esame clinico variabile con dolori migranti e vaghi e con dolori ben localizzati ad altro livello relativamente alla competenza infortunistica, giustificabili unicamente se si considerano altre patologie e in particolare una fibromialga e un’alterata percezione del dolore in assenza di segni per ipotizzare una CRPS o un M. di Sudeck o patologia neuritica con già eseguita la valutazione neurologica che conferma l’assenza di sequele post-infortunistiche limitanti la capacità lavorativa, con conferma di patologia preesistente non CO 1.” (Fascicolo atti 5 doc. 190 pag. 12-13)
Il 29 luglio 2008 è stata eseguita una nuova RX delle mani bilateralmente. Dal relativo referto emerge che:
" Strutture ossee regolari dei capi articolari.
Facce articolari radio uno carpe ???? bilateralmente congiunti.
Sul radiogramma obliquo del polso destro si evidenzia una dimensione regolare delle strutture ossee a livello del tunnel carpale.
Facce articolari congruenti.
Non apprezzabili fratture.” (Fascicolo atti 5 doc. 197)
Il Dr. med. __________, medicina generale FMH e medicina sportiva (SGSM), il 18 dicembre 2008 ha attestato che:
" (…) la summenzionata paziente si è infortunata il 23 febbraio 2003 battendo il ginocchio destro contro un armadio. Le cure iniziate sono state eseguite da altri professionisti. Ho poi seguito la paziente dal 2 maggio 2003.
Sulla base delle dichiarazioni della paziente, in passato sportiva attiva, ella non avrebbe mai lamentato problemi particolari fino ala data dell’infortunio. Da quel momento lamenta dolori che si sono attenuati transitoriamente dopo un intervento di artroscopia eseguito dal collega Dr. __________ presso __________ di __________.
A mio modo di vedere i disturbi accusati attualmente dalla paziente sono ancora in relazione all’evento traumatico del 27 febbraio 2003. (Doc. B)
2.8. L’CO 1 non ha riconosciuto, a decorrere dal 1° settembre 2008, la propria responsabilità relativamente ai disturbi al ginocchio destro e alla mano destra dell’assicurata, poiché, fondandosi in particolare sulla valutazione del medico __________, Dr. med. __________, ha ritenuto che per le sole conseguenze degli infortuni assicurati non si giustificava più alcuna cura, né alcuna incapacità lavorativa nell’attività svolta presso la __________ di __________ (cfr. fascicolo atti 5 doc. 192, A1).
La ricorrente, dal canto suo, sostiene, sulla base di quanto attestato dal Dr. med. __________, che le problematiche all’arto superiore e all’arto inferiore destri debbano essere assunti dall’assicuratore resistente anche dopo la fine del mese di agosto 2008 (cfr. doc. I).
Chiamato a pronunciarsi questo Tribunale ricorda innanzitutto che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Pertanto i referti ordinati ed eseguiti in adempimento di questo compito non possono essere considerati di parte (cfr. STF U 350/06 del 20 luglio 2007).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), l'Alta Corte ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
L’Alta Corte ha precisato che i pareri redatti dai medici dell'CO 1 hanno pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente in base agli atti, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA U 143/98 del 10 settembre 1998, STFA U 49/95 del 2 luglio 1996).
Il TFA ha inoltre deciso che la circostanza che il medico di fiducia si sia pronunciato dopo che l'affare è divenuto contenzioso, non è, di per sè, sufficiente a suscitare dei dubbi circa la sua imparzialità (cfr. STCA U 292/99 dell'8 settembre 2000).
Infine, in una sentenza U 350/06 del 20 luglio 2007 il Tribunale federale ha ricordato che "nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito che l'amministrazione e il giudice delle assicurazioni sociali si fondino esclusivamente su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore".
2.9. In concreto, attentamente esaminati gli atti di causa e tutto ben considerato, questa Corte ritiene che l'opinione del Dr. med. __________, sanitario che vanta un’ampia esperienza in materia di medicina infortunistica e assicurativa e secondo cui, da un lato, il percorso terapeutico post-infortunistico - in assenza di sequele post-infortunistiche da trattare - era terminato e, dall’altro, per le sole conseguenze post-traumatiche l’assicurata poteva riprendere il lavoro precedente nella medesima misura in cui poteva svolgerlo prima dei sinistri (cfr. fascicolo atti 5 doc. 190), possa validamente costituire da supporto probatorio al presente giudizio, senza che si riveli necessario esperire ulteriori accertamenti, segnatamente una perizia medica giudiziaria, come invece richiesto dall’insorgente (cfr. doc. I; sul valore probatorio delle valutazioni del medico di __________, cfr. STF U 350/06 del 20 luglio 2007 nel quale l'Alta Corte ha ricordato che "nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito che l'amministrazione e il giudice delle assicurazioni sociali si fondino esclusivamente su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore.").
Al riguardo va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. SVR 2003 IV Nr. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
In effetti il rapporto del Dr. med. __________ (cfr. fascicolo atti 5 doc. 190) non contiene contraddizioni e presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante: in particolare, il sanitario ha espresso la sua valutazione in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto allo studio approfondito del dossier dell’assicurata, a numerose visite di quest’ultima, nonché all’esame dei referti radiologici (RX, artro-RM).
La conclusione a cui è pervenuto il medico di __________ trova, peraltro, riscontro nella documentazione medica agli atti.
Per quanto concerne il ginocchio destro dell’assicurata, il Dr. med. __________, che nell’ottobre 2004 ha effettuato un’artroscopia di tale ginocchio (cfr. fascicolo atti 4 doc. 44), il 9 maggio 2007 ha riferito che l’insorgente lamentava un disturbo della regione della cicatrice, il quale è però immediatamente migliorato grazie a un’infiltrazione da lui eseguita. Per il resto il chirurgo ortopedico ha indicato che lo stato del ginocchio destro era blando e che l’erniazione del pregresso intervento di escissione del nucleo della rotula bipartita si era risolta clinicamente (cfr. fascicolo atti 5 doc. 97, 113).
Il Dr. med. __________, nel mese di ottobre 2007, ha poi riscontrato un’iperreflessia agli arti inferiori che in assenza di segni piramidali positivi o altri segni neurologici ha interpretato di natura parafisiologica, ossia senza significato patologico. Inoltre il neurologo ha rilevato che erano assenti segni per radicolopatia lombare, come pure per una sofferenza neurogena acuta o cronica oppure mielopatia. Il medico ha, quindi, confermato unicamente una neuropatia del ramo infrapatellare del nervo safeno destro, specificando che gli era impossibile stabilirne la causa esatta e che una MRI esperita in quel periodo non mostrava nessun riscontro di neurinoma. Egli ha soltanto aggiunto che dal lato statistico lesioni del ramo infrapatellare vengono osservate con una certa frequenza in seguito all’artroscopia del ginocchio (cfr. fascicolo atti 5 doc. 150).
Al riguardo, ricordando dapprima che giusta l’art. 6 cpv. 3 LAINF l'assicurazione effettua inoltre le prestazioni per lesioni causate all'infortunato durante la cura medica, è utile rilevare che questa Corte, in una sentenza 35.2007.28 del 19 novembre 2007, confermata dal TF con giudizio 8C_820/2007 del 29 ottobre 2008, ha stabilito quanto segue:
" (…)
Su suggerimento del Dr. med. X. , il quale ha proposto un’anestesia del nervo per verificare se la sintomatologia scompariva (cfr. doc. 126), il Dr. med. Y., anestesista, il 18 maggio 2006 ha eseguito il blocco del nervo infrapatellare.
Quest’ultimo medico, dopo aver rilevato che lo stesso è stato seguito da una riduzione dei dolori per circa due giorni che poi si sono reintensificati, ha ritenuto aspecifico l’esito del blocco e, alla luce dell’estensione del disturbo, ha dubitato della reale rilevanza della presunta disfunzione nervosa. Il Dr. med. Y. ha peraltro rinunciato a effettuare ulteriori punzioni, poiché per l’assicurato sembravano rappresentare momenti di ulteriore importante sofferenza (cfr. doc. 138).
L’anestesista, espressamente interpellato da questa Corte, nell’ottobre 2007 ha specificato che la durata dei disturbi di due giorni indicata dall’insorgente non corrisponde alla durata d’azione del farmaco utilizzato, che è di una o due ore. Egli ha così definito aspecifico il risultato dell’avvenuto blocco, non essendo stato possibile dalle indicazioni del paziente rilevare modifiche dei disturbi riferibili in modo certo alla procedura eseguita.
Il Dr. med. Y. ha, poi, affermato che non si può affermare, ma neanche negare l’effettiva presenza di una lesione del nervo infrapatellare destro. Inoltre egli ha precisato di ritenere che non esistano metodi diagnostici che permettano di stabilire l’effettiva rilevanza della lesione nervosa eventualmente soggiacente, in quanto questa non può essere misurata con metodi oggettivi (cfr. doc. XIII).
Del resto già il Dr. med. X., nel marzo 2006, aveva puntualizzato che non è possibile evidenziare un’eventuale lesione di tale nervo dal lato elettrodiagnostico e neppure con altre diagnostiche non invasive, quindi differenti da un’artroscopia esplorativa (cfr. doc. 126).
In simili condizioni, non potendo con tecniche diagnostiche non invasive accertare l’esistenza o meno di una lesione del nervo infrapatellare, non possono essere esperite ulteriori indagini mediche.
Nemmeno può, dunque, entrare in considerazione un rinvio degli atti per ulteriori accertamenti all’assicuratore LAINF resistente.”
Ne discende che anche in concreto si può prescindere dall’ordinare accertamenti approfonditi per quanto attiene alla menzionata neuropatia, visto che in ogni caso non è possibile con tecniche diagnostiche non invasive accertare l’esistenza o meno di una lesione del nervo infrapatellare.
Relativamente alla mano destra, il Dr. med. __________, nell’aprile 2008, ha attestato che la notevole sintomatologia algica riferita dall’assicurata non trovava un equivalente clinico oggettivabile e che l’esame TAC ripetuto a tale mano ha documentato una completa consolidazione in sede di pregressa frattura. Il chirurgo della mano ha evidenziato che vi era un’apparente discordanza tra i reperti oggettivabili e i reperti soggettivi. Egli ha, altresì, proposto di segnatamente verificare se era possibile rilevare reperti a quel momento non riscontrabili (cfr. fascicolo atti 2 doc. 28).
Il Dr. med. __________, presso il quale l’CO 1 ha predisposto un nuovo consulto nel luglio 2008, ha affermato che non vi era una spiegazione neurologica dei dolori accusati dalla ricorrente a livello della mano destra. Egli ha indicato che inoltre si poteva escludere un nesso con le alterazioni ENG riscontrate al nervo mediano destro anche sulla base della distribuzione del dolore accusato dall’assicurata (cfr. fascicolo atti 5 doc. 185).
Del resto la RX delle mani dell’insorgente eseguita il 30 luglio 2008 non ha mostrato alcunché di anomalo. In particolare anche sul radiogramma obliquo del polso destro si è evidenziata una dimensione regolare delle strutture ossee a livello del tunnel carpale (cfr. fascicolo atti 5 doc. 197).
Per completezza occorre, comunque, osservare che quanto indicato dall’CO 1 nella decisione su opposizione impugnata, e meglio che il Dr. med. __________, medico curante dell’assicurata, il 16 luglio 2008 avrebbe attestato che per quanto riguardava le sole conseguenze infortunistiche l’insorgente presentava una completa abilità lavorativa e che le rilevanti limitazioni erano dovute a reperti di origine extra-traumatica, non corrisponde a verità.
Dagli atti di causa emerge, infatti, che questo parere è stato annotato nel Certificato d’infortunio LAINF non dal Dr. med. __________, bensì dal Dr. med. __________ (cfr. fascicolo atti 5 doc. 202).
Questa Corte non ignora che il Dr. med. __________, il 18 dicembre 2008, dopo aver ricordato che l’assicurata nel mese di febbraio 2003 ha battuto il ginocchio destro contro un armadio, ha al contrario affermato che a suo modo di vedere i disturbi ancora accusati dalla ricorrente erano sempre in relazione all’evento traumatico del 27 febbraio 2003 (cfr. doc. B).
La sua valutazione non è, tuttavia, tale da inficiare l’apprezzamento espresso dal Dr. med. __________.
In primo luogo, il Dr. med. __________ non ha fornito alcuna motivazione medico-scientifica atta a sostanziare la sua conclusione.
Egli si è invece basato, praticamente in maniera esclusiva, sulle dichiarazioni dell’insorgente secondo cui fino alla data dell’infortunio la stessa non avrebbe mai lamentato problemi particolari e che da quel momento accusava dolori che si sono transitoriamente attenuati dopo l’intervento di artroscopia eseguito dal Dr. med. __________.
In secondo luogo, la regola "post hoc, ergo propter hoc" (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica.
La giurisprudenza del TFA ha, in effetti, stabilito, al riguardo, che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA 3.4.1997 in re V. inedita; Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41).
D’altronde il Dr. med. __________, quale medico generalista FMH e medico sportivo, non è da ritenere particolarmente qualificato per pronunciarsi sulla problematica che qui interessa.
Infine è utile ricordare che la nostra Massima Istanza ha ripetutamente deciso che le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; RAMI 2001 U 422, p. 113ss. [= AJP 1/2002, p. 83]; DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; STFA del 10 ottobre 2003 nella causa C., U 278/02, consid. 2.2; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
2.10. In esito alle considerazioni che precedono, il TCA ritiene dimostrato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che considerando le sole sequele post-traumatiche l’insorgente, a fare tempo dal 1° settembre 2008, non necessitava più di cure ed era abile al lavoro in misura del 100%.
A ragione, pertanto, l’CO 1 ha negato alla ricorrente il diritto a ulteriori prestazioni LAINF a decorrere dal 1° settembre 2008.
Ne discende che la decisione su opposizione impugnata deve essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti