Raccomandata
Incarto n. 35.2007.97 mm
Lugano 28 gennaio 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 27 settembre 2007 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 22 agosto 2007 emanata da
CO 1 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 25 luglio 2003, RI 1, all’epoca dipendente dell’Associazione per l’assistenza e la cura a domicilio di __________ e, perciò, assicurata contro gli infortuni presso la CO 1, ha riportato un trauma contusivo alla spalla destra, lamentando un’ampia rottura del sovraspinato con distacco completo del tubercolo maggiore.
Con sentenza del 18 gennaio 2006, nel frattempo cresciuta in giudicato, questa Corte ha accertato che l’assicurata è rimasta vittima di una lesione parificata ai postumi d’infortuni ai sensi dell’art. 9 cpv. 2 lett. f OAINF e, di conseguenza, ha rinviato l’incarto all’amministrazione per la definizione del diritto a prestazioni dal profilo materiale e temporale (cfr. doc. 9).
1.2. Dalle tavole processuali emerge che nel prosieguo la stessa spalla destra è stata oggetto di ulteriori provvedimenti terapeutici, e meglio nuova ricostruzione della cuffia dei rotatori il 4 maggio 2005 ad opera del dott. __________, nonché artroscopia diagnostica, tenotomia del tendine del capoluogo del bicipite, débridement del limbo craniale, estesa sinoviectomia con artrolisi e débridement sotto-acromiale il 18 dicembre 2006 presso la Clinica __________ di __________ (doc. 28).
1.3. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 29 giugno 2007, la CO 1 ha posto termine al versamento delle prestazioni di cura medica (salvo poi dichiararsi disposta ad assumere il costo di tre cicli di fisioterapia nonché quello dei medicamenti anti-infiammatori sino al 30 giugno 2008) e ha riconosciuto un’indennità per menomazione all’integrità del 10% (doc. 37).
A seguito dell’opposizione interposta dal Patronato __________ per conto dell’assicurata (doc. 40 e 41) e dalla Cassa malati __________ (doc. 42), l’amministrazione, in data 22 agosto 2007, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 43).
1.4. Con tempestivo ricorso del 27 settembre 2007, RI 1, sempre patrocinata dall’RA 1, ha chiesto che l’assicuratore convenuto venga condannato a riconoscerle una rendita di invalidità del 40% nonché un’IMI del 35%.
Sottolineato il carattere cautelativo dell’impugnativa, nel senso che essa sarebbe stata ritirata qualora la __________ avesse comunicato la propria disponibilità a decidere in merito al diritto alla rendita, l’insorgente, per quanto concerne l’IMI, ha sostenuto che la causa principale dei disturbi sofferti alla spalla destra va ricercata nell’infortunio, di modo che l’indennità lorda andrebbe ridotta al massimo del 5% (anziché del 50%). Inoltre, nella valutazione dell’IMI, l’amministrazione avrebbe considerato soltanto la spalla, dimenticando “i difetti di mobilità del braccio”, i quali, in base alla tabella 1.2, giustificherebbero il riconoscimento di un’ulteriore indennità del 20% (doc. I).
1.5. La CO 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
2.2. Sempre in ordine, va rilevato che, con la propria impugnativa, RI 1 ha preteso il riconoscimento di una rendita di invalidità del 40% (doc. I).
Ora, secondo costante giurisprudenza, la decisione impugnata costituisce il presupposto e il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).
In una sentenza C 226/03 del 12 marzo 2004, parzialmente pubblicata in SJZ 100 (2004), n. 11, p. 268s., il TFA ha stabilito che, anche dopo l'entrata in vigore della LPGA, il rilascio di una decisione è una condizione materiale necessaria per poter emanare un giudizio di merito nella successiva procedura amministrativa o giudiziaria.
Nella concreta evenienza, l’amministrazione non si è ancora pronunciata in merito al diritto alla rendita di invalidità (cfr. doc. 37 e 43). Anzi, in sede di risposta di causa, essa ha preannunciato che tale tema sarà oggetto, citiamo: “… di imminente decisione separata.” (doc. III, p. 2).
Alla luce di quanto precede, questa Corte deve limitare il proprio esame all’entità dell’IMI spettante all’assicurata, la richiesta di una rendita di invalidità essendo irricevibile.
Nel merito
2.3. Secondo l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale.
Tale indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.4. L'art. 36 cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità ed importante se l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In questa valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).
La parte della riparazione del torto morale contemplata dagli artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del danno (segnatamente il pretium doloris e il pregiudizio estetico) ne sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 121).
2.5. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3 dell'OAINF.
Una tabella elenca una serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato.
Questa tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48 p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).
Le menomazioni extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).
La perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art. 36 cpv. 3 1a frase OAINF).
Si prende in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4 OAINF).
Peggioramenti non prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.
Nel caso in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la revisione dell'indennità per
menomazione è, di principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata, quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi menzionata).
2.6. L’INSAI ha allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella dell'ordinanza.
Semplici direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il giudice (cfr. STFA del 22 agosto 2000 nella causa C., I 102/00; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221ss.).
Tuttavia, nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157, consid. 3a).
2.7. Nel caso di specie, l’assicuratore LAINF resistente, sentito il parere del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha assegnato all’assicurata un’IMI del 10% (cfr. doc. 37).
In effetti, in occasione della visita medica di chiusura del 16 febbraio 2007, dopo avere descritto lo stato clinico e radiologico, in particolare, a livello dell’arto superiore destro (cfr. doc. 32, p. 3s.), il dott. __________ ha così valutato la menomazione all’integrità di cui è portatrice l’assicurata:
" In considerazione dell’ulteriore decorso prevedibile con sufficiente attendibilità, il danno complessivo all’integrità presentato dalla signora Misto può venir paragonato a un’artrosi gleno-omerale di medio-grave entità.
L’influenza dei fattori degenerativi preesistenti estranei all’evento infortunistico in parola, viene valutato nell’ordine di grandezza del 50%.
Con riferimento alle tabelle 5 e 1 estratto LAINF edizione Suva 2000, ne risulta quindi un’indennità per menomazione all’integrità lorda del 20%, netta del 10%.”
(doc. 32, p. 7)
Nel corso del mese di maggio 2007, all’amministrazione è pervenuto un rapporto del dott. __________, spec. FMH in medicina generale.
In quella sede, il sanitario appena citato ha indicato che la spalla destra di RI 1 è limitata a 35° in abduzione, a 40° in elevazione, a 40 cm in rotazione interna da C7 e a 20° in rotazione esterna e ha quindi chiesto alla CO 1, citiamo: “… di rivalutare il caso in considerazione dei disturbi e della menomazione all’integrità valutando che non sono possibili miglioramenti ulteriori con altre misure terapeutiche e che in ultima analisi bisognerà valutare l’applicazione di un’artroprotesi della spalla.”
Egli ha inoltre precisato che, citiamo: “sicuramente è da considerare la componente degenerativa, pur restando la componente infortunistica preponderante, come sentenziato dal Tribunale delle Assicurazioni.” (doc. 35).
Interpellato dall’assicuratore LAINF, il dott. __________ si è così espresso a proposito del contenuto della certificazione del dott. __________:
" - Per quanto attiene all’aspetto funzionale le considerazioni espresse dal dr. __________ nello scritto del 6.5.2007 non trovano conferma né nel rapporto medico del 13.3.2007 e neppure nella lettera della Clinica __________ del 28.3.2007.
Vi è per contro concordanza sul fatto che non vengono attualmente prese in considerazione ulteriori misure cruente attinenti alla spalla destra, di pertinenza infortunistica.
Trova di riflesso conferma la definizione medico-assicurativa della pratica.
- Come indicato nel rapporto del 13.3.2007 confermo l’eventuale necessità di cure fisiche o medicamentose a dipendenza dell’evoluzione dei disturbi.
- Anche per quanto attiene all’indennità lorda per menomazione all’integrità, confermo le condizioni espresse nel rapporto del 13.3.2007. In effetti, pur considerando un’ulteriore regressione della componente funzionale, il quadro clinico complessivo risulta essere ciò non di meno migliore rispetto a un bloccaggio completo della spalla: 25% secondo tabella 5 estratto LAINF edizione Suva 2000.
- In proiezione futura, una IMI del 20% corrisponde pure a una spalla in presenza di un’endoprotesi con esito insoddisfacente.”
(doc. 36)
2.8. Chiamato a pronunciarsi, questo Tribunale ritiene che la valutazione espressa dal dott. __________, specialista nella materia che qui interessa che vanta una notevole esperienza nella medicina infortunistica e assicurativa, possa validamente costituire da supporto probatorio al presente giudizio, senza che si riveli necessario procedere a degli ulteriori atti istruttori.
In proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr. 1 p. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D. SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., p. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Occorre inoltre considerare che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha confermato che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni all'amministrazione, il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA U 168/02 del 10 luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
Nella concreta evenienza è utile innanzitutto ricordare che l'indennità per menomazione all'integrità si valuta sulla base di constatazioni mediche. Ciò significa che per tutti quegli assicurati che presentano uno stesso status medico, la menomazione all'integrità sarà la medesima; essa è, in effetti, stabilita in maniera astratta, uguale per tutti. In altri termini, l'ammontare dell'IMI non dipende dalle circostanze particolari del caso concreto, bensì da un apprezzamento medico-teorico della menomazione fisica o psichica, fatta astrazione dei fattori soggettivi (cfr. DTF 115 V 147 consid. 1, 113 V 121 consid. 4b e riferimenti ivi menzionati; RAMI 2000 U 362, p. 43; cfr., pure, Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1998, p. 40s.).
Ai fini della determinazione dell’IMI, occorre perciò fare astrazione dai disturbi soggettivamente accusati dall’assicurato che non trovano correlazione sul piano oggettivo. In effetti, se si tenesse conto di disturbi (soltanto) soggettivamente risentiti, non si giungerebbe più a una valutazione astratta e egualitaria di una menomazione all’integrità.
D’altro canto, le misurazioni eseguite in occasione della visita medica del 16 febbraio 2007, hanno dimostrato che l’insorgente è in grado di elevare il braccio destro sino a 100° e di abdurlo sino a 90° (cfr. rapporto 13.3.2007 del dott. __________ – doc. 32, p. 3).
Dei risultati analoghi sono stati del resto riscontrati dal dott. __________, Capo-clinica di ortopedia presso la __________ Klinik di __________, in occasione delle consultazioni del 6 febbraio e del 27 marzo 2007 (doc. 31, p. 2: 90° in abduzione e elevazione; doc. 33, p. 2: 90° in abduzione e 100° in elevazione).
È vero che il medico curante, dott. __________, nel suo rapporto del 6 maggio 2007, ha indicato dei risultati ben diversi (cfr. doc. 35: 35° in abduzione e 40° in elevazione).
Tuttavia, proprio in considerazione del fatto che i valori refertati dal medico fiduciario dell’amministrazione sono perfettamente sovrapponibili a quelli misurati presso la Clinica __________, l’ultima volta ancora alla fine del mese di marzo 2007, alla certificazione del dott. __________ non può essere riconosciuto valore probatorio.
Ora, la tabella n. 1 edita dalla Divisione medica dell’INSAI prevede che a una spalla mobile sino all’orizzontale, che presenta pertanto un blocco meccanico sopra i 90° (grosso modo la situazione in cui si trova l’assicurata), coincide una menomazione all’integrità del 15%, percentuale quest'ultima che riportata nella sezione della tabella riservata alla periartrite omero-scapolare – corrisponde a un’affezione di gravità tra il medio e il grave.
Ritenendo che la menomazione all’integrità si eleva al 20% (cfr. doc. 32, p. 7), il dott. __________ si è quindi dimostrato persino generoso.
A titolo comparativo, va rilevato che l'Alta Corte in una sentenza U196/02 del 23 gennaio 2003 ha stabilito un’IMI del 12,5% nel caso di un assicurato che aveva subito la lesione del sopraspinato e del tendine del bicipite e che presentava un’abduzione attiva possibile fino a 105° e una flessione attiva fino a 110°.
Per quanto attiene alla giurisprudenza cantonale, in una sentenza 35.2001.29 del 26 febbraio 2002, consid. 2.3.5., un assicurato, rimasto vittima di una lesione traumatica della cuffia dei rotatori, è stato posto al beneficio di un'IMI del 12.5% in presenza di una spalla destra la cui mobilità era fortemente limitata (100° in elevazione e 90° in abduzione).
L’insorgente ha rimproverato al medico fiduciario di avere valutato soltanto la spalla destra, omettendo di prendere in considerazione la perdita di funzionalità del braccio corrispondente (doc. I, p. 2).
In proposito, il TCA si limita ad osservare, da una parte, che il danno alla salute infortunistico è localizzato alla spalla destra e, dall’altra, che il fatto che la ricorrente incontri difficoltà nella mobilizzazione del braccio destro, ciò di cui si è già tenuto conto riconoscendole un’IMI lorda del 20%, dipende appunto dallo stato della spalla.
RI 1 fa inoltre valere che il danno alla spalla destra sarebbe principalmente di natura infortunistica e solo in minima parte dovuto ad alterazioni degenerative, di modo che la decurtazione sull’IMI lorda non potrebbe essere superiore al 5% (doc. I, p. 2).
Secondo l'art. 36 cpv. 2 LAINF, le rendite di invalidità, le indennità per menomazione all'integrità e le rendite per superstiti sono adeguatamente ridotte se il danno alla salute o la morte è solo in parte imputabile all'infortunio (prima frase). Per la riduzione delle rendite non si terrà tuttavia conto delle affezioni anteriori non pregiudizievoli alla capacità di guadagno (seconda frase).
L'applicazione di questa disposizione presuppone che l'infortunio ed un evento non assicurato abbiano causato assieme il danno alla salute. Per contro, l'art. 36 cpv. 2 LAINF, non è applicabile quando l'infortunio e l'evento non assicurato abbiano provocato dei danni senza correlazione reciproca, che necessitano di terapie differenti, ad esempio, perché interessano parti diverse del corpo. In questo caso, le conseguenze dell'infortunio assicurato vanno valutate separatamente (cfr. DTF 126 V 117 consid. 3a, 121 V 333 consid. 3c, 113 V 58 consid. 2 ed i riferimenti ivi menzionati).
Nel caso di specie, la CO 1 ha operato una riduzione del 50% sull’IMI lorda.
In effetti, il dott. __________, con il suo referto peritale del 13 marzo 2007, ha affermato che, citiamo: “l’influenza dei fattori degenerativi preesistenti estranei all’evento infortunistico in parola, viene valutato nell’ordine di grandezza del 50%.” (doc. 32, p. 7).
Al riguardo, questo Tribunale constata che la preesistenza di alterazioni degenerative alla spalla destra, era stata segnalata anche dal dott. __________, spec. FMH in medicina interna, in occasione della visita peritale del 21 giugno 2004 (doc. 8: “L’evento infortunistico che si sarebbe verificato in luglio 2003, così come viene descritto, non è in grado di spiegare l’insorgenza delle lesioni alla spalla dx successivamente documentate, che sono di natura degenerativa e sicuramente preesistenti.” – il corsivo è del redattore).
È vero che, con la pronunzia del 18 gennaio 2006, il TCA ha comunque riconosciuto l’obbligo a prestazioni della CO 1 (doc. 9). Occorre tuttavia precisare che, secondo la giurisprudenza federale, uno stato patologico o degenerativo preesistente non esclude l’applicabilità dell’art. 9 cpv. 2 OAINF, a condizione che l’evento a carattere infortunistico abbia reso manifesto il preesistente danno alla salute (DTF 123 V 43 consid. 2b e RAMI 2001 U 435, p. 332ss.).
In questo contesto, è utile evidenziare che il TCA, in una sentenza 35.2001.01 del 30 ottobre 2002, ha affrontato la tematica della rottura della cuffia dei rotatori. In quell'occasione questo Tribunale ha ordinato una perizia medico-giudiziaria a cura del dott. __________, Capo-clinica aggiunto presso la Clinica di ortopedia e di chirurgia dell'apparato locomotore dell'Ospedale __________ di __________, il quale ha osservato che con l'invecchiamento, la cuffia dei rotatori è sottoposta a un processo degenerativo. Il perito ha in particolare sviluppato le seguenti considerazioni a proposito della genesi della rottura dei tendini della cuffia dei rotatori:
"(…)
La question si une rupture d'un tendon de la coiffe des rotateurs de l'épaule directement liée à un événement accidentel ou si celui-ci a été aggravé à une condition dégénérative déjà préexistante est une des plus difficiles dans le domaine des expertises orthopédiques. II est évident que pour le patient, comme dans le cas de Monsieur A., la causalité entre la rupture avec apparition de douleurs immédiates et le traumatisme est clair.
La réponse à la question de savoir si et sous quelle forme existe des ruptures accidentelles de la coiffe des rotateurs qui satisfont aux conditions requises à leur prise en charge est basée sur des connaissances ayant trait à l'étiologie, la pathogenèse et l'histoire naturelle des différentes formes de lésions ou pertes de substances de la coiffe des rotateurs. La genèse de pertes de substances de la coiffe des rotateurs est multifactorielle. Elle inclut des mécanismes extrinsèques (macrotraumatisme, microtraumatisme répétitif, conflit sous-acromial) et des mécanismes intrinsèques tel que l'hypovascularité et la dégénération primaire due au vieillissement naturel du tendon. La coiffe des rotateurs est soumise au fil du phénomène naturel du vieillissement à un processus dégénératif. Quoique le vieillissement biologique ne soit pas dépendant de l'âge chronologique, il est néanmoins admis de façon unanime que les pertes de substances de la coiffe s'accroissent avec l'âge en ce qui concerne leur fréquence, leur épaisseur et leur étendue. Sur le plan microscopique, ce processus de dégénération débute déjà avant l'âge de 30 ans. Cependant, les lésions sont rares avant l'âge de 35 à 40 ans mais leur nombre s'accroît dans la 5ème décennie pour aboutir après 50 ans aux pertes de substances totales transfixantes. Entre 50 et 60 ans, même chez des sujets asymptomatiques, il est possible de démontrer jusqu'à 30% des cas de pertes de substances partielles ou complètes de la coiffe des rotateurs. Cette solution de continuité de la coiffe des rotateurs n'est pas subite mais s'installe de façon graduelle et progressive au fil des mois et des années. Cette dégénération est due à une diminution de la perfusion provoquant une atrophie continuelle du tissu tendineux. Cette diminution de perfusion peut être accentuée par des facteurs extrinsèques comme par des protusions osseuses (ostéophytes au niveau acromio-claviculaire, acromion en forme de crochet de type III).
Chez des sujets au-dessus de 40 ans, la coiffe des rotateurs n'a très probablement aucune possibilité de régénération. Par, la suite, les fibres tendineuses perdent de force et avec les années le tendon s'élargit et s'amincit. A ce stade là, dans la majorité des cas, les premiers symptômes apparaissent en général sous forme de douleurs nocturnes et ensuite par la diminution de la force du membre intéressé et pseudoparalyse. Un événement traumatique, même léger comme dans le cas de Monsieur A., peut être suffisant pour compléter une rupture jusqu'à ce moment incomplète et non symptomatique. A ce moment, il reste à prouver si l'événement accidentel a effectivement provoqué la rupture du tendon dégénéré ou s'il était la seule cause de la lésion complète du tendon. Des critères de causalité ont été élaborés par Loew & Rompe ainsi que par Beickert & Bühren (voir bibliographie) permettant d'apprécier si une rupture de la coiffe des rotateurs est de caractère accidentel ou dégénératif et sont recommandés par la Société suisse d'orthopédie. Les critères parlant en faveur d'une étiologie dégénérative de la lésion de notre patient sont: l'âge au-dessus de 50 ans, l'action ulnérante inappropriée (seulement un mouvement passif violent du bras en arrière et en dedans ainsi qu'une abduction véhémente et forcée ou une élévation du bras contre résistance dans le cadre d'un mouvement réflexe ou de défense sont appropriés à provoquer une lésion complète d'un tendon du muscle sus-épineux sain). L'examen radiologique montre une ascencion de la tête humérale, des ostéophytes de traction à la surface inférieure de l'acromion. Ces signes sont des preuves radiologiques indirectes d'une rupture de la coiffe des rotateurs de longue date. La découverte de lésions pratiquement symétriques au niveau de l'épaule opposée souligne clairement la suspicion des déchirures dégénératives et fait preuve de la possibilité d'une présence de rupture complète du tendon sus-épineux asymptomatique.
En conclusion, je suis donc d'avis que la déchirure du muscle sus-épineux de l'épaule droite chez M. A. est principalement de caractère dégénératif, mais aggravé et devenu symptomatique lors d'un traumatisme banal de l'épaule droite. La relation entre la lésion complète du tendon du muscle sus-épineux et l'événement accidentel du 03.02.2000 me semble peu probable. Par contre, l'apparition d'une symptomatologie douloureuse suite à un traumatisme même banal de l'épaule est probable et typique en présence d'une coiffe des rotateurs dégénérée. (…)."
(STCA succitata)
Pertanto, ritenuta la preesistenza di uno stato degenerativo, a mente del TCA appare giustificato, conformemente all'art. 36 cpv. 2 LAINF, ridurre del 50% l'IMI, come proposto dal dott. Caranzano, portandola al 10%, dato che il danno alla salute presentato dalla ricorrente è solo in parte imputabile all'infortunio.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Per quanto ricevibile, il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti