Raccomandata
Incarto n. 35.2007.76 rs
Lugano 21 gennaio 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Raffaella Sartoris Vacchini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 25 luglio 2007 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 5 luglio 2007 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 1 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Il 16 ottobre 2006 RI 1, alle dipendenze della ditta __________ di __________ quale operaio pulitore e assicurato contro gli infortuni presso l’CO 1, spostando una lucidatrice ha subito una contusione al polso destro (cfr. doc. 1).
L’Istituto assicuratore resistente ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni.
1.2. L’assicurato ha ritrovato la piena abilità lavorativa a fare tempo dal 1° dicembre 2006 (cfr. doc. 7, 8).
1.3. L’11 gennaio 2007 all’assicuratore LAINF è stata annunciata una ricaduta del sinistro del 16 ottobre 2006 determinata da dolori al polso destro (cfr. doc. 9, 10).
1.4. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, l’CO 1, con decisione del 12 aprile 2007, ha negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta, ritenuti non trovarsi in una relazione di causalità naturale con l’infortunio assicurato (cfr. doc. 29).
1.5. Il 17 aprile 2007 l’assicurato si è sottoposto a un intervento al polso destro e meglio a una sinovialettomia dei villi ipertrofici e ipervascolarizzati nella regione del legamento scafolunare volarmente (cfr. doc. 34).
1.6. L’assicurato, l’8 maggio 2007, ha interposto personalmente opposizione contro il provvedimento del 12 aprile 2007 (cfr. doc. 39).
Anche la cassa malati __________, il 27 aprile 2007, ha inoltrato opposizione cautelativa avverso la decisione menzionata. Il relativo complemento è stato trasmesso il 5 giugno 2007 (cfr. doc. 38, 41).
L’Istituto assicuratore, fondandosi sul parere del 18 giugno 2007 del Dr. med. __________ (cfr. doc. 44), il 5 luglio 2007, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. A1).
1.7. Con tempestivo ricorso del 5 luglio 2007, RI 1 ha contestato la decisione su opposizione, facendo riferimento ai certificati dei suoi medici curanti, nonché al fatto di aver dimostrato la ferma volontà di tornare presto al lavoro. Egli ha, inoltre, rilevato che il Dr. med. __________ non avrebbe una specializzazione specifica per giudicare il suo caso. L’insorgente ha, infine, indicato che, per quanto concerne il grave danno economico patito dalla sua famiglia, oltre a quello morale, si riserva il diritto, una volta ricevuta la sentenza del TCA, di procedere nei confronti dell’CO 1 (cfr. doc. I).
1.8. L’assicuratore infortuni resistente, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.9. Il 14 settembre 2007 l’assicurato ha inviato al TCA alcuni documenti medici (cfr. doc. V, B1-6).
1.10. L’CO 1 si è pronunciato al riguardo con scritto del 20 settembre 2007 (cfr. doc. VII).
1.11. Pendente causa questa Corte ha interpellato il Dr. med. __________, il quale ha operato RI 1 nell’aprile 2007, sottoponendogli la valutazione del 18 giugno 2007 del Dr. med. __________, perché esprimesse un suo apprezzamento circa l’eziologia dei disturbi al polso destro dell’assicurato (cfr. doc. IX).
Il Dr. med. __________ ha risposto il 29 ottobre 2007 (cfr. doc. X).
1.12. L’assicuratore LAINF resistente ha preso posizione in relazione all’attestazione del Dr. med. __________, dopo averla sottoposta al Dr. med. __________ per osservazioni, il 26 novembre 2007 (cfr. doc. XIII, 53).
L’assicurato è, invece, rimasto silente.
1.13. I doc. XIII + 53 sono stati trasmessi per conoscenza all’assicurato (cfr. doc. XIV).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Il TCA è chiamato a stabilire se l’Istituto assicuratore resistente era legittimato a negare il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi al polso destro annunciatigli nel corso del mese di gennaio 2007 quale ricaduta del sinistro dell’ottobre 2006 oppure no.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità é provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.
2.7. Dalla documentazione agli atti si evince che il 25 ottobre 2006 il datore di lavoro di RI 1 ha annunciato un infortunio occorso a quest’ultimo il 16 ottobre 2006.
L’insorgente, mentre spostava una lucidatrice del peso di circa 50 kg, si è sbilanciato con il corpo, provocando un ondeggiamento della macchina e riportando la contusione del polso destro (cfr. doc. 1, 18, 24).
La cura è consistita nella posa di un gesso per 4-5 giorni e in due cicli di fisioterapia, il primo, prescritto il 25 ottobre 2006, di 9 sedute e il secondo, la cui prescrizione risale al 14 novembre 2006, di 5 sedute (cfr. doc. 3, 4, 18, 24).
I sanitari dell’Ospedale __________ di __________, che il 17 ottobre 2006 hanno visitato l’assicurato, il 25 febbraio 2007 hanno indicato che la cura è stata chiusa il 21 ottobre 2006 e che gli è stato completamente abile al lavoro dal 1° novembre 2006 (cfr. doc. 18).
Il medico curante del ricorrente, Dr. med. __________, FMH in chirurgia, dal canto suo ha attestato un’incapacità lavorativa del 100% fino al 30 novembre 2006 (cfr. doc. 7).
L’insorgente ha ripreso l’attività lavorativa il 4 dicembre 2006 (cfr. doc. 24).
L’11 gennaio 2007 è stata annunciata una ricaduta del sinistro del 16 ottobre 2006 da ricondurre a disturbi al polso destro (cfr. doc. 9).
Su indicazione del Dr. med. __________, il 14 febbraio 2007, l’assicurato è stato esaminato dal Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia della mano.
Dal relativo rapporto emerge che:
" (…)
All’esame clinico del 14 febbraio 2007 i movimenti del polso sono buoni con una flesso-estensione di 60-0-60°, una duzione ulnare di 40-0-15° (tutti i movimenti sono dolenti nelle posizioni estreme). Pronosupinazione 90-0-90°.
I test di stabilità dell’articolazione scafolunare non è fattibile poiché vi è una squisita dolenza al polo distale dell’osso navicolare carpale. Test di Reagan negativo.
Le radiografie da me fatte non evidenziano delle patologie grossolane né per quel che riguarda fratture né per quel che riguarda lussazioni.
La forza è di 105 Pounds a sinistra mentre a destra, mano contusa è di 85 Pounds.
Vi è un punto di squisita dolenzia volare all’altezza dell’articolazione radio-scafoidea. (…)” (Doc. 14)
L'artro RM del polso destro, fatta effettuare il 26 febbraio 2007 dal Dr. med. __________, ha posto in luce dei corpi liberi intra-articolari multipli compatibili con la diagnosi di condromatosi e rottura parcellare del legamento scafo lunato (cfr. doc. 18a).
Il 18 aprile 2007 l’assicurato si è sottoposto a un’artroscopia del polso destro. Il Dr. med. __________ ha proceduto a una sinovialettomia dei villi ipertrofici e ipervascolarizzati nella regione del legamento scafolunare volarmente (legamento di Testut) con biopsia (cfr. doc. 34).
La biopsia ha rilevato dei frammenti sinoviali con perlomeno moderata infiammazione cronica-fibrinosa e granuleggiante, localmente minimamente attiva (biopsie dalla regione dell’articolazione scafoideo-lunata di destra). Inoltre è stato indicato che “il reperto flogistico osservato potrebbe ancora rientrare in un quadro “reattivo”: tuttavia è consigliato escludere sierologicamente una eziologia reumatica” (cfr. doc. 36).
Dall’apprezzamento medico del 18 giugno 2007 del Dr. med. __________, spec. FMH in reumatologia e medico di __________ dell’CO 1, emerge, poi, che:
" (…)
Il reperto operatorio non conferma il reperto artro-RMN quanto alla presenza di corpi liberi, in particolare non ci è dato di sapere se gli stessi erano presenti rispettivamente se sono stati asportati o meno.
Il referto istologico in ogni caso è chiaro: trattasi di lesione reattiva (infiammazione cronica-fibrinosa e granuleggiante, localmente minimamente attiva), ma non è una lesione traumatica o post-traumatica.
La descrizione della lesione legamentaria riscontrata è anch’essa chiara: visione del legamento scafo-ulnare intatto dorsalmente nella parte portante, mentre volarmente è alterato dalla struttura patologica infiammatoria e parzialmente dalla sinovialectomia (pertanto non si tratta di una lesione determinata da un trauma ma da una struttura patologica infiammatoria - come si riscontra nelle artriti in cui il panno sinoviale corrode l’articolazione - e dall’intervento stesso).
L’inabilità lavorativa era stata prescritta dal dott. __________ in vista dell’intervento, come si legge nel suo certificato, e l’intervento effettuato non ha dimostrato la presenza di lesioni traumatiche, ma lesioni degenerative reattive o addirittura displasiche pertanto l’unica possibilità invocabile ai fini assicurativi è che tale lesione possa essere stata resa sintomatica dal primo trauma dell’ottobre 2006, ma sicuramente non generata dallo stesso e nemmeno tangenzialmente modificata nel suo decorso (accertamenti eseguiti lo negano). Il paziente ha in ogni caso più volte ripreso l’attività lavorativa, la diagnosi finale non è ancora completa e perfezionata, ma lo è al punto da escludere alcun riscontro infortunistico o post-infortunistico nella lesione sottoposta ad intervento chirurgico.
Il trauma iniziale risale al 16.10.2006 ed è stato chiuso dal curante l’1.12.2006.
Non è immaginabile che una tale sinovite con le lesioni riscontrate possa decorrere asintomatica.
L’intervento finale ha escluso la presenza di lesioni correlabili a un fatto traumatico sia direttamente che indirettamente, per cui si deve giocoforza ammettere che la situazione quo ante era ampiamente intervenuta con la ripresa del lavoro a decorrere dal 4.12.2006.” (doc. 44)
Pendente causa il TCA ha sottoposto al Dr. med. __________ il rapporto del giugno 2007 del Dr. med. __________ e l’ha invitato a esprimere una sua valutazione circa l’eziologia dei disturbi al polso destro dell’assicurato (cfr. doc. IX).
Il 29 ottobre 2007 il Dr. med. __________ ha risposto che:
" (…)
Con la diagnosi di:
sinovialite dell’articolazione radio-carpica a destra
localizzata in modo particolare sulla componente ventrale del legamento scafolunare lo operai convinto che si trattasse di un problema di origine post-contusionale. Intra-operativamente si vide una sinovialite villosa con villi ipervascolarizzati e ipertrofici.
L’istologia ha lasciato il referto di “frammenti sinoviali con moderata infiammazione cronica fibrinosa e granuleggiante focalmente minimamente attiva. Il referto flogistico osservato potrebbe ancora rientrare in quadro reattivo: tuttavia è consigliato escludere sierologicamente un’eziologia reumatica”.
Visto il referto istologico trovo giusto che si escluda un’eziologia reumatica sierologicamente. Se questa venisse esclusa sierologicamente è da presupporre che la sinovialite villosa sia di carattere post-traumatico a seguito della lesione parziale del legamento scafolunare sulla sua componente volare.”(Doc. X)
Il Dr. med. __________, il 19 novembre 2007, ha al riguardo osservato:
" (…)
Il dottor __________n data 17.4.2007, alla fine opera il paziente e a questo punto, in assenza di ulteriori oggettivazioni, cambia la precedente diagnosi di certezza di “corpi liberi” con “sinovialite all’articolazione radio-carpica a destra localizzata in modo particolare sulla componente ventrale del legamento scafolunare il quale è volarmente parzialmente leso, mentre dorsalmente è ancora intatto (questo fa ipotizzare, se è la parte interna quella lesa e non quella esterna, che la noxa patogena abbia generato la lesione agendo dall’interno – il fenomeno erosivo appunto ipotizzato – e non dall’esterno come avrebbe dovuto fare un trauma esterno che avrebbe dovuto generare una lesione o a tutto spessore o solamente dorsale).
Quali nuovi dati sono intervenuti per fare cambiare completamente la diagnosi al dott. __________? Essendo il referto stato redatto dopo l’intervento, la cosa più logica da pensare è che la diagnosi sia stata modificata dopo che il chirurgo ha visto a cielo aperto ciò che stava operando e pertanto, trovandosi di fronte a qualcosa di diverso, ha cambiato la diagnosi correggendola.
Se viceversa esistono altri documenti che gli abbiano fatto cambiare la diagnosi prima dell’intervento, questi documenti non sono stati sottoposti in visione al medico di __________ e non fanno parte del dossier del paziente; questo fa pensare quindi che non ci siano altri dati oggettivi antecedenti all’intervento chirurgico.
L’intervento eseguito è: “sinovialectomia dei villi ipertrofici e ipervascolarizzati nella regione del legamento scafo-ulnare volarmente (legamento di testut). Viene anche eseguita la biopsia”.
Questo è già sufficiente per confermare la tesi di patologia non infortunistica, ma a conferma giunge anche il reperto istologico che è il seguente: “frammenti sinoviali con perlomeno moderata infiammazione cronica-fibrinosa e granuleggiante, localmente minimamente attiva (biopsie della regione dell’articolazione scafoide-lunata di destra)”.
Questo è il referto della biopsia effettuata dal dott. __________ stesso con relativo esame istologico ed è un dato oggettivo certo.
Questo è il referto, e questo non è in maniera probabile il referto di un esito dei due traumi riferiti dal paziente.
__________ __________, è formulata non in maniera diretta, ma indiretta rigirando alcuni termini del contendere e non fornisce alcuna risposta utilizzabile per contrapposizione sulla quale dibattere, né alcuna motivazione scientifica, ma una banale ed elementare conclusione, che utilizza un criterio di semplice esclusione, che non considera un ampio spettro di diagnosi differenziali derivabili da un quadro oggettivato da un referto istologico chiaro, quello riportato sopra.
Questo appare il ragionamento presentato: - se si esclude trattarsi di una forma reumatica basandosi su esami del sangue, i cosiddetti marcatori reumatici, non resta altro che l’ipotesi traumatica.
Questa considerazione si ribadisce è troppo semplicistica e non medica in quanto gli elementi da considerare e da valutare, nel campo delle sinuviti sono plurimi e derivanti da molteplici cause. Tra queste, l’origine traumatica, soprattutto legata a un solo e unico trauma o due, se si ammette un successivo trauma nella stessa identica sede anatomica, non è per nulla la principale, trattandosi di una ipertrofia sinoviale, tra l’altro con quelle caratteristiche.
Non posso quindi condividere nella maniera più assoluta tale conclusione.
Una volta esclusa una sinovite dovuta a una particolare eziologia, in questo caso la reumatica sieropositiva, adottando la sierologia (esami di laboratorio atti a verificare se ci si trovi di fronte a una malattia infiammatoria facente parte delle malattie reumatiche rilevabili con esami sierologici postivi), il pensare che rimanga da considerare tra le diagnosi differenziali solamente l’alternativa traumatica non è l’atteggiamento corretto per poter proseguire il follow up sia diagnostico che terapeutico.
In particolare si segnala:
oltre alle forme reumatiche sieropositive, ovvero quelle in cui i tests sierologici risultano postivi per una delle connettiviti maggiori, esistono: le artriti sieronegative, le forme non generalizzate pauci articolari, esistono le forme a metà strada tra le forme artrosiche e le forme artritiche che vengono definite osteoartriti, esistono le forme reattive, esistono le forme correlate ad altre patologie, ad esempio le sindromi paraneoplastiche in cui l’espressione reumatica a volte è solo la punta dell’iceberg neoplastico o della malattia cronica sottesa (ad esempio oltre ai tumori esistono anche le forme croniche intestinali spesso associate a malattie reumatiche), le forme microcristalline tipo la gotta e la condrocalcinosi, e le forme artrosiche semplicemente, le forme disimmunitarie e anche la condromatosi che era la diagnosi iniziale mai considerata dal dott. __________ e che aveva spinto al rifiuto del riconoscimento dell’intervento quale conseguenza infortunistica e nella quale i tests reumatici classici e specifici sono negativi.
Pertanto in base alla risposta del Dott. __________ mi sembra troppo semplicistico una volta esclusa una forma reumatica sieropositiva, pensare esclusivamente e solamente a una forma post-traumatica.
Questo senza entrare nel merito delle complesse forme reumatologiche che hanno un’enumerazione encicolopedica.
In questo caso abbiamo un chiaro referto istologico che non segnala nessun corpo libero o sostanza derivata dalla presenza di un corpo libero o esiti emorragici ma una sinoviale (tessuto del corpo umano) che mostra moderati segni di infiammazione, che ha le caratteristiche della cronicità, ovvero di un fenomeno che non è acuto, ma cronico per la persistenza della causa che lo ha generato, ma tra l’altro poco attiva, fibrinosa e granuleggiante (caratteri particolari difficilmente rintracciabili nelle forme di derivazione traumatica, ma frequentissimi nelle forme produttive ed erosive anche se a scarsa attività).
Pertanto si ribadisce che l’esame istologico segnala in subordine la forma reattiva e non traumatica. Reattiva in reumatologia ha un significato particolare ovvero la forma può dipendere da particolari agenti patogeni impegnati in altri loci e fare parte di un altro gruppo ben specifico di forme reumatiche, le cosiddette artriti reattive e che sono caratterizzate, ad esempio, da un’infezione (uretrite o altra infezione delle vie urinarie), che causa un’elevata risposta immunitaria con proliferazione dove esiste, del tessuto sinoviale a formare il panno sinoviale che erode le strutture viciniore.” (Doc. 53)
2.8. L’CO 1 non ha riconosciuto la propria responsabilità relativamente alla problematica al polso destro annunciata dall’assicurato nel mese di gennaio 2007, poiché, fondandosi sulle valutazioni del proprio medico di __________, Dr. med. __________, ha ritenuto che i disturbi non siano in relazione di causalità naturale con l’infortunio dell’ottobre 2006.
Il ricorrente, dal canto suo, sostiene, sulla base delle attestazioni dei suoi medici curanti, che i problemi al polso destro debbano essere assunti dall’Istituto assicuratore resistente (cfr. doc. I).
In tale contesto va ricordato che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
L’Alta Corte ha, peraltro, precisato che i pareri redatti dai medici dell'INSAI hanno pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente in base agli atti, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa A., U 49/95).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
E’ infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA del 31 gennaio 2005 nella causa M., I 811/03, consid. 5 in fine; STFA dell’8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.9. In concreto, attentamente esaminati gli atti di causa e tutto ben considerato, questa Corte ritiene che i pareri espressi dal Dr. med. __________ (cfr. doc. 44, 53), sanitario che vanta un’ampia esperienza in materia di medicina infortunistica e assicurativa e secondo cui i disturbi accusati al polso destro e annunciati nel gennaio 2007 non si trovano in una relazione di casualità naturale preponderante con il sinistro dell’ottobre 2006, possano validamente costituire da supporto probatorio al presente giudizio, senza che si riveli necessario esperire ulteriori accertamenti (sul valore probatorio delle valutazioni del medico di __________, cfr. sentenza del Tribunale federale U 350/06 del 20 luglio 2007 in cui l'Alta Corte ha ricordato che "nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito che l'amministrazione e il giudice delle assicurazioni sociali si fondino esclusivamente su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore.").
Al riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr. 1 p. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., p. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
In effetti, in primo luogo, la censura sollevata nel ricorso relativa al fatto che il Dr. med. __________ non sarebbe specializzato per pronunciarsi sullo stato del polso dell’insorgente è infondata.
Il medico di __________ è specialista FMH in reumatologia, che è quella branca della medicina interna che si occupa proprio delle condizioni morbose che interessano l'apparato muscolo-scheletrico ed i tessuti connettivi dell'organismo (www.it.wikipedia.org).
In secondo luogo, i rapporti del 18 giugno e del 19 novembre 2007 del Dr. med. __________ (cfr. doc. 44, 53) non contengono contraddizioni e presentano tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante: in particolare, il sanitario ha espresso la sua valutazione in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto allo studio approfondito del dossier dell’assicurato.
Il medico di __________ ha indicato, da un lato, che il referto istologico rileva una lesione reattiva (infiammazione cronica-fibrinosa e granuleggiante, localmente minimamente attiva), dall’altro, che il legamento scafo-ulnare, che è intatto dorsalmente nella parte portante, è alterato volarmente dalla struttura patologica infiammatoria e parzialmente dalla sinovialectomia. Egli, in proposito, ha precisato che di conseguenza non si tratta di una lesione determinata da un trauma ma da una struttura patologica infiammatoria – come si riscontra nelle artriti in cui il panno sinoviale corrode l’articolazione – e dall’intervento stesso (cfr. doc. 43).
Quanto affermato dal Dr. med. __________ non è, poi, tale da inficiare la valutazione del Dr. med. __________.
Il Dr. med. __________, interpellato espressamente da questa Corte in merito all’eziologia dei disturbi accusati dal ricorrente, si è limitato a ribadire la diagnosi formulata contestualmente all’intervento dell’aprile 2007 e l’esito dell’esame istologico, specificando che ritiene giusto che prima si escluda un’eziologia reumatica sierologicamente. Egli, al riguardo, ha osservato che se questa venisse esclusa, è da presupporre che la sinovialite villosa sia di carattere post-traumatico (cfr. doc. X).
Ne discende che il Dr. med. __________, ritenendo che un’origine traumatica della problematica lamentata dall’assicurato possa essere determinata soltanto per esclusione, nemmeno ha reso verosimile un nesso casuale tra la stessa e l’evento infortunistico dell’ottobre 2006.
In proposito va, inoltre, rilevato che il Dr. med. __________ ha in modo preciso evidenziato che comunque, anche escludendo l’eziologia reumatica, quale diagnosi differenziale non rimane unicamente l’alternativa traumatica, bensì esistono pure le artriti siero negative, le forme non generalizzate di pauci articolari, le osteoartriti ecc. (cfr. doc. 53)
E’, poi, utile segnalare che, in una sentenza del 18 settembre 2002 nella causa H., U 60/02, consid. 2.1., lo stesso TFA ha precisato che l’assicuratore infortuni non è tenuto a dimostrare l’esistenza di una causa extra-infortunistica che spieghi i disturbi ancora accusati dall’interessato. Decisivo è unicamente sapere se le cause traumatiche abbiano perso il loro significato causale, ovvero se esse siano estinte (cfr. pure STF U 241/06 del 26 luglio 2007 consid. 2.2.2).
Va, infine, ricordato che il fatto che l'Istituto assicuratore resistente abbia assunto il caso iniziale non significa che esso debba, ipso facto, ammettere la propria responsabilità anche per i disturbi notificati quali ricaduta.
In effetti, nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che, trattandosi specificatamente di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale o di una precedente ricaduta. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.
In merito cfr. pure STFA U165/05 del 22 settembre 2006 consid. 2.1.
2.10. In esito alle considerazioni che precedono, il TCA non ritiene dimostrato, secondo il grado della verosimiglianza preponderante caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), un legame causale tra i problemi al polso destro annunciati all’CO 1 nel mese di gennaio 2007 e l’infortunio del 16 ottobre 2006 assunto dall’assicuratore LAINF.
A ragione, pertanto, l’CO 1 non ha assunto i disturbi al polso destro del ricorrente notificatigli nel gennaio 2007.
La decisione su opposizione impugnata deve, conseguentemente, essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti