Raccomandata
Incarto n. 35.2007.36 rs
Lugano 5 novembre 2007
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Raffaella Sartoris Vacchini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 9 marzo 2007 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 5 febbraio 2007 emanata da
CO 1 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Il 29 gennaio 1997 RI 1 - alle dipendenze, quale aiuto domestico, del Dr. med. __________ a __________, ed assicurata obbligatoriamente contro gli infortuni presso la CO 1 - è stata investita, in territorio di __________, da un’autovettura che aveva perso il controllo (cfr. doc. 4).
L’assicurata ha riportato contusioni multiple (cfr. doc. 6, 7). In seguito è stata individuata pure una frattura vertebrale D10-D11, passata inosservata immediatamente dopo il sinistro (cfr. doc. 24/2).
Il caso è stato assunto dall’Istituto assicuratore resistente, il quale ha regolarmente versato le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, la CO 1, con scritto del 26 giugno 2002, ha comunicato a RI 1 che i disturbi ancora accusati dalla stessa non erano più, da parecchio tempo, in relazione di causalità almeno probabile con l’infortunio e ha proposto di mettere immediatamente termine al versamento di prestazioni, rinunciando a chiedere il rimborso di quanto erogato a torto.
L’assicuratore LAINF ha pure precisato che, nel caso in cui l’assicurata non fosse stata d’accordo con la soluzione ventilata, sarebbe stata organizzata una perizia pluridisciplinare e che, nell’eventualità in cui si fosse rivelata per lei sfavorevole, si sarebbe proceduto a richiederle la restituzione delle prestazioni pagate erroneamente (cfr. doc. 14).
1.3. Visto che l’assicurata, il 1° luglio 2002, ha indicato di non ritenere giustificata la prospettata decisione di estinzione del nesso causale con l’infortunio del gennaio 1997 (cfr. doc. 15), la CO 1 ha predisposto una perizia pluridisciplinare presso la Clinica di __________ (__________). L’assicurata si è sottoposta a tale visita specialistica il 21 gennaio 2003 (cfr. doc. 16a).
1.4. A seguito del rapporto peritale stilato dai medici di __________, l’Istituto assicuratore LAINF, con decisione formale del 25 novembre 2003, ha negato il proprio obbligo contributivo a fare tempo dal 30 gennaio 1999, in quanto non vi era più un nesso causale con l’infortunio del 1997, ad eccezione dei dolori cronici dorso-lombari. In relazione a questi ultimi sono state riconosciute per dieci anni, a decorrere dal sinistro del 1997, le spese per un trattamento anti-infiammatorio e antalgico medicalmente prescritto e indicato ad alleviare il dolore provocato dalle persistenti rachialgie. Inoltre è stata assegnata una indennità per menomazione dell’integrità del 5% per sindrome vertebrale dolorosa post-traumatica (cfr. doc. 17).
1.5. L’assicurata, assistita dall’avv. RA 1, ha interposto opposizione cautelativa (cfr. doc. 18).
L’opposizione è stata motivata dall’avv. RA 1 per conto della ricorrente il 22 marzo 2006 (cfr. doc. 22).
Al riguardo va osservato che anche la cassa malati __________ ha inoltrato opposizione a titolo cautelativo contro la decisione del 25 novembre 2003 (cfr. doc. 24/1).
Tuttavia l’opposizione è stata ritirata dall’__________ il 5 marzo 2004 dopo avere esaminato gli atti medici messi a disposizione dalla CO 1 (cfr. doc. 20a).
Con decisione su opposizione del 5 febbraio 2007 l’Istituto assicuratore resistente ha parzialmente accolto l’opposizione dell’assicurata, nel senso che ha ritenuto estinto il nesso di causalità il 26 giugno 2002, precisando che successivamente a tale data cessava l’erogazione di prestazioni LAINF, ad eccezione del trattamento anti-infiammatorio e antalgico medicalmente necessario. In merito all’inabilità lavorativa è stato indicato che, sebbene i periti del centro specialistico di __________ abbiano ritenuto che la stessa è dovuta al sinistro del 1997 fino al massimo il 29 gennaio 1999 e che non vi sia motivo di dubitare della loro valutazione, si giustifica, vista la particolarità del caso, riconoscere un’incapacità al lavoro dovuta a infortunio sino al 26 giugno 2002 (cfr. doc. A).
1.6. L’assicurata, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha presentato ricorso al TCA (cfr. doc. I).
Dopo aver controllato la data di intimazione all’insorgente della decisione su opposizione del 5 febbraio 2007 e avere constatato la tempestività della relativa impugnativa, il Presidente di questa Corte, con decreto del 15 marzo 2007, ha assegnato all’assicurata un termine di 20 giorni per completare il proprio ricorso, in quanto lo stesso non ossequiava i requisiti di cui all’art. 1a cpv. 1 della LPTCA (cfr. doc. IV).
Rilevato che il termine assegnato è trascorso infruttuosamente, il Presidente del TCA, il 10 maggio 2007, ha fissato all’assicurata un nuovo termine di 10 giorni, avvertendola che nel caso in cui non avesse completato il ricorso entro tale lasso di tempo, il Tribunale non sarebbe entrato nel merito (cfr. doc. V).
Il rappresentante della ricorrente ha presentato un “Complemento al ricorso di diritto amministrativo” il 23 maggio 2007 (cfr. doc. VI).
Con tale complemento è stato chiesto, in via principale, il riconoscimento di tutte le prestazioni di cura, nonché indennità giornaliere e in seguito una rendita e un’IMI.
In via subordinata, l’assicurata ha postulato, dopo aver accertato la continuazione del nesso di causalità, il rinvio dell’incarto alla CO 1 al fine di esperire le relative indagini in punto al riconoscimento e alla quantificazione della rendita, dell’indennità, delle cure e dell’IMI (cfr. doc. VI pag. 3-4).
A sostegno delle proprie pretese ricorsuali, essa ha fatto riferimento al rapporto del luglio 2000 del neurologo, Dr. med. __________, da cui emerge che la frattura lombare è da considerarsi, insieme alle altre contusioni diffuse, all’origine della fibromialgia in seguito sviluppata e che l’infortunio è l’evento scatenante. Inoltre l’insorgente ha menzionato il referto della Clinica __________ di __________, in cui è stato indicato che dopo l’incidente stradale la stessa è stata costretta ad affrontare l’avvenire, sia professionale, che sociale, in modo incerto e ansioso, scatenando così anche degli aspetti psichiatrici che l’hanno condotta a una forma depressiva non propriamente ininfluente.
Fondandosi, poi, sulle attestazioni dell’ortopedico, Dr. med. __________, essa ha evidenziato che vi è stato un difetto di accertamenti. L’assicurata ha, altresì, sottolineato che lo specialista citato ha riferito che le contusioni-distorsioni multiple sono finite con una cronicizzazione fibromialgica e uno stato ansioso depressivo (cfr. doc. VI).
1.7. La CO 1, in risposta, ha postulato la reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. X).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Oggetto della lite è la questione di sapere se l’assicuratore LAINF resistente era o meno legittimato a porre fine al versamento di prestazioni a fare tempo dal 26 giugno 2002 in relazione ai disturbi lamentati dall’assicurata, ad eccezione dei dolori cronici dorso-lombari, per i quali è stato riconosciuto un trattamento anti-infiammatorio e antalgico medicalmente prescritto e indicato ad alleviare il dolore per dieci anni a partire dalla data del sinistro del 1997.
Più concretamente occorre verificare se le ulteriori affezioni si trovavano ancora o meno in una relazione di casualità naturale e adeguata con il sinistro del gennaio 1997.
2.3. Con la decisione su opposizione del 5 febbraio 2007 la CO 1, dopo aver stabilito che oltre il 26 giugno 2002, ad eccezione del trattamento anti-infiammatorio e antalgico medicalmente necessario, non si giustificava l’erogazione di ulteriori prestazioni LAINF in assenza di un nesso causale con il sinistro del 1997, ha precisato che eventuali prestazioni erogate successivamente alla data indicata avrebbero dovuto essere restituite (cfr. doc. A pag. 7).
In proposito è utile evidenziare che in una sentenza pubblicata in DTF 130 V 380 e in SVR 2004 UV Nr. 16 pag. 53, il TFA ha stabilito che l’assicuratore infortuni ha la possibilità di porre fine, con effetto ex nunc e pro futuro, al proprio obbligo prestativo, inizialmente riconosciuto mediante il versamento d’indennità giornaliere e l’assunzione di spese di cura, senza doversi richiamare a un motivo di revoca (riconsiderazione o revisione processuale). Nella fattispecie esaminata dall’Alta Corte il caso è stato liquidato invocando il fatto che un evento assicurato – dopo un esame corretto della situazione – in realtà non si era mai verificato.
Nella citata sentenza il TFA ha, tuttavia, precisato che sono esclusi i casi relativi a prestazioni di lunga durata, segnatamente a rendite di invalidità, in quanto in tali evenienze il principio della protezione della buona fede si oppone all’atto di porre termine con effetto immediato alle stesse.
In un'altra sentenza pubblicata in DTF 133 V 57 e in SVR 2007 UV Nr. 13, la nostra Massima Istanza ha, inoltre, deciso che anche sotto il regime della LPGA la cura medica e l’indennità giornaliera possono essere adattate retroattivamente. In particolare è stato puntualizzato che l’art. 17 cpv. 2 LPGA risulta ininfluente, visto che le citate prestazioni dell’assicurazione infortuni non costituiscono prestazioni durevoli ai sensi di tale disposizione.
In quel caso il TFA ha ritenuto corretto il modo di procedere dell’istituto assicuratore che, con decisione formale del 2 dicembre 2003, aveva stabilito che i disturbi alla schiena accusati da un assicurato - il quale, il 31 dicembre 2002, aveva subito un incidente della circolazione in sella al proprio scooter - non si trovavano più in relazione di causalità con l’evento traumatico menzionato a decorrere dal 31 luglio 2003. L’assicuratore LAINF aveva posto termine al versamento delle indennità giornaliere dal 31 luglio 2003 e all’assunzione delle spese di cura dal 7 agosto 2003.
E’ utile sottolineare che successivamente a queste date non erano comunque più state erogate prestazioni di corta durata. Nella fattispecie giudicata dall’Alta Corte non si poneva, quindi, il problema di un’eventuale restituzione.
Nella presente evenienza, è vero che l’assicuratore LAINF, nella decisione su opposizione del 5 febbraio 2007, ha posto termine al proprio obbligo prestativo con effetto retroattivo a partire dal 26 giugno 2002 e ha indicato che le eventuali prestazioni erogate dopo tale data avrebbero dovuto essere rimborsate.
E’ altrettanto vero, tuttavia, che dalla documentazione agli atti non risulta che siano state erogate prestazioni LAINF posteriormente al giugno 2002, siccome a decorrere da questa data le stesse sono state sospese (cfr. doc. 24/1).
Pertanto, in casu, questa Corte può esimersi dall’esaminare più approfonditamente se sono o meno adempiute le condizioni per richiedere la restituzione di prestazioni.
2.4. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.5. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.6. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7. Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra disturbi psichici e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid. 4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.7.1. Nei casi di infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.7.2. Se l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.7.3. Sono considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie.
La questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
2.7.4. Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi.
Inoltre un solo criterio può, in tutta la categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss.
consid. 4a).
2.8. Nella presente fattispecie il 29 gennaio 1997 RI 1, mentre da __________ si stava recando a piedi a __________, è stata urtata da tergo da un’autovettura che aveva perso il controllo. Essa è conseguentemente caduta a terra (cfr. doc. 5).
L’insorgente è stata ricoverata presso l’Ospedale __________ di __________ dove è rimasta degente dal 29 gennaio al 6 febbraio 1997.
I sanitari le hanno diagnosticato delle contusioni multiple (cfr. doc. 6).
In seguito è stata riscontrata pure una frattura delle vertebre D10/D11 precedentemente passata inosservata (cfr. doc. 10).
Il 25 settembre 1997 l’assicurata è stata visitata dal Dr. med. __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica.
Dal relativo rapporto del 9 ottobre 1997 emerge, quale diagnosi, un trauma cranico con commozione cerebrale, probabile frattura dell’osso zigomatico destro, contusione dell’articolazione temporomandibolare destra e contusione assai estesa del cuoio capelluto; sindrome panvertebrale complessa con fulcri dolorosi distinti cervicale, dorsale inferiore e lombare inferiore, scatenata dall’infortunio ma anche dipendente da fattori morbosi preesistenti (degenerativi, congeniti e statici) nonché secondari (statici); sindrome dolorosa plurifattoriale al membro superiore sinistro con manifestazioni fibromialgiche diffuse, in rapporto con 2 fulcri dolorosi principali alla spalla e alla mano; sindrome dolorosa al membro inferiore sinistro senza manifestazioni fibromialgiche ed in relazione con 2 patologie distinte al ginocchio, oltre che alla caviglia e al piede (cfr. doc. 9 pag. 12-14).
Il Dr. med. __________ ha, poi, così valutato lo stato di salute della ricorrente:
" (…)
Innanzitutto va rilevato che l’assicurata è sempre stata molto attiva e ha lavorato per anni come donna delle pulizie al mattino e aiuto della figlia in un negozio di articoli per bambini il pomeriggio. Per tutto questo tempo è sempre stata in buona salute, in particolare per quanto concerne l’apparato locomotore.
Gli accertamenti hanno tuttavia dimostrato che, al momento dell’infortunio, era già portatrice di una malformazione congenita della cerniera lombosacrale (con delle conseguenze statiche e degenerative a livello S1-S2) e di alterazioni degenerative assai marcate sia a livello dorsale (limitatamente ai 3 livelli inferiori) che cervicale (soprattutto a livello C1-C2 e C5-C6).
Per quanto concerne i fattori preesistenti, silenziosi prima dell’infortunio, si può affermare che sono stati evidenziati ed aggravati da esso.
Alla schiena in generale e al membro superiore sinistro, si oggettiva ora una sindrome di tipo fibromialgico che indica un inizio di cronicizzazione. Si tratta dell’esito di un decorso difficile, caratterizzato da interazioni tra i vari focolai dolorosi alla schiena e al membro superiore sinistro, offeso pure nella regione della mano.
In quanto alla spalla destra, è certamente stata contusa e persiste ancora una dolenzia molto forte in corrispondenza dell’articolazione acromioclavicolare che, tuttavia, non sembra instabile. Ma, come spesso nel genere d’infortunio subito, le contusioni associate a distorsioni sono multiple.
Al membro inferiore sinistro, la situazione è diversa in quanto l’anca è stata risparmiata allorché il ginocchio, il piede e la caviglia sono stati coinvolti. I disturbi al ginocchio sembrano trascurabili; quelli al piede, pur non essendo gravi, sono certamente fastidiosi.
Ulteriori chiarimenti sono ancora necessari. I disturbi neurologici periferici plurifattoriali al piede sinistro richiederebbero un’ulteriore conferma specialistica. Si potrebbe anche chiedere al neurologo cosa pensa di certi disturbi difficili da interpretare seguendo la descrizione poco precisa che ne fa l’assicurata e che potrebbero essere in rapporto con la commozione cerebrale, come per esempio le sensazioni vertiginose di breve durata muovendo il capo, l’offuscamento della vista focalizzando l’attenzione in strada e il ricorso ora sistematico agli occhiali sia per la distanza che per la lettura. Si ricorda che le commozioni cerebrali possono essere la causa di un disturbo dell’accomodazione con una relativa ipermetropia funzionale che di solito non dura più di 6 mesi. Un esame oftalmologico potrebbe quindi anche essere utile. Per quanto concerne il trauma cranico con commozione cerebrale e contusione di rami nervosi al cuoio capelluto, non si sa granché della frattura dell’osso zigomatico destro (menzionata negli atti ma non documentata dagli esami per immagini avuti in visione) e l’articolazione temporomandibolare destra è ancora sede di dolori funzionali. Un controllo da parte di un chirurgo maxilofacciale è indicato.
Ulteriori cure sono senz’altro necessarie ma dubito che possano ancora venire attuate ambulatorialmente dal momento che i disturbi residuali dopo l’infortunio del 29.01.97 sono ubiquitari. Consiglierei il ricovero in un centro di riabilitazione qualificato come la Clinica __________ di __________ e la Clinica __________ di __________. La cronicizzazione di una parte dei disturbi si trova agli inizi e potrebbe ancora venire influenzata favorevolmente. (…) sarebbe preferibile iniziare subito con l’antidepressivo, per esempio il Zoloft a ragione di 50 mg al giorno.” (Doc. 9)
L’assicurata è stata degente presso la Clinica di __________ di __________ dal 18 gennaio al 14 febbraio 1998, così come dal 14 febbraio al 13 marzo 1999.
Dal rapporto del 16 marzo 1999 risulta che:
" (…)
Trotz intensiven Bemühungen konnte keine Reduktion bezüglich der Schmerzen erreicht werden. Die Mobilität verbesserte sich aber deutlich, ebenso die Ausdauer. Bezüglich der Kraft konnten keine nennenswerten Fortschritte erzielt werden.(…) Da die Patientin auch nach wie vor einen depressiven Eindruck machte, wurde Saroten auf insgesamt 75mg erhöht.
(…)
Bei der Austrittsuntersuchung gibt die Patientin an, dass sie immer noch die gleichen Schmerzen wie bei Eintritt hat, sie fühlt sich aber gelöster und beweglicher. Ausser im Fuss links gab sie immer noch eine Unbeweglichkeit ab. Bei Austritt betrug der FBA 28cm, der Schürzengriff links 28cm und der Nackengriff 0, rechts war die Untersuchung nicht möglich. Weiterhin beklagte sie sich über Schwindel bei Bewegung, Schmerzen im ganzen linken Arm und eine Kraftlosigkeit. Ebenfalls keine Besserung in der linken Hand.
Aufgrund des Verlaufes und der Symptomatologie diagnostizieren wir bei der Patientin ein chronisches Schmerzsyndrom mit Symptomausbreitung.“ (Doc. 10)
Una TAC effettuata il 30 marzo 1999 al rachide dorso-lombare (D10-L1) ha posto in luce alterazioni morfologiche a livello D11 e D12 caratterizzate da pregresso morbo di Scheuermann con concomitante lieve deformazione a cuneo su trauma anamnestico nel gennaio 1997, senza ulteriori segni per collassi vertebrali o instabilità a livello del muro posteriore (cfr. doc. 24/2).
Su incarico della CO 1 il Dr. med. __________, spec. FMH in neurologia, ha esaminato l’assicurata il 5 giugno 2000.
Il medico, in merito alle condizioni della ricorrente, si è, in particolare, espresso in questi termini:
" (…)
Il quadro clinico attuale è dominato da segni di importante tendoinserzionite diffusa ai quattro arti a livello cefalorachidiano, senza rilevamento di segni deficitari oggettivi sul piano neurologico. L’ipoestesia emicorporale sinistra è probabilmente da interpretare quale epifenomeno nell’ambito della tendoinserzionite effettivamente più pronunciata all’emicorpo sinistro. Prudenzialmente si dovrebbe proporre quali ulteriori indagini al fine di oggettivare eventuali segni deficitari reali, d’un lato uno studio di potenziali evocati somatosensoriali ai quattro arti, dall’altro un esame neuroradiologico, al meglio un esame di risonanza magnetica cerebrale per ricercare eventuali contusioni in particolare emisferiche posteriori controlaterali.
Ci si trova però di fronte a un’importante fibromialgia, sulla base della tendoinserzionite soprariportata così come di un probabile stato depressivo tuttavia non conclamato, fibromialgia peraltro già diagnosticata in ambito reumatologico. Le indicazioni dei medicamenti specifici quali gli antidepressivi ad effetto antalgico centrale in genere usati per curare la fibromialgia vengono pure riportate negli atti. Poiché la sintomatologia dolorosa è risentita per il momento soggettivamente in modo estremo, è probabile che gli esami sopraccitati non siano realizzabili. Considerando la quantità importante di farmaci antidolorifici assunti, senza indicazione o ordine particolare secondo quanto affermato dalla paziente, sarebbe importante ancora un’indagine psichiatrica approfondita. (…)
La frattura vertebrale D10 è, sulla base della documentazione a disposizione, ormai consolidata. La sintomatologia dolorosa non sembra essere attualmente incentrata a tale livello, tuttavia tale frattura è da considerarsi comunque insieme alle altre contusioni diffuse in tutto il corpo riportate, all’origine della fibromialgia in seguito sviluppata. E’ possibile che alterazioni degenerative della colonna fino allora silenti siano state rese sintomatiche con il trauma subito. Mancano comunque indagini radiologiche precedenti l’infortunio per poter confermare tale ipotesi, in quanto la peritanda era fino allora del tutto priva di qualsiasi sintomo. (…)”(Doc. 12)
Rispondendo a delle domande postegli dal medico fiduciario dell’Istituto assicuratore resistente, il Dr. med. __________ ha affermato che a quel momento si era in presenza in modo preponderante di postumi dell’infortunio del 29 gennaio 1997. In particolare egli ha sottolineato che a seguito del sinistro si è sviluppata una sindrome fibromialgica estesa e che tale sindrome poteva essere effettivamente riscontrata dopo un infortunio anche minore. Lo specialista ha, inoltre, dichiarato che i disturbi accusati a quel momento non erano postumi di malattia, bensì dell’infortunio del gennaio 1997 che era da considerarsi quale causa scatenante.
Il neurologo ha poi rilevato che l’assicurata era, secondo i dati anamnestici e i referti a disposizione, priva di qualsiasi disturbo concernente la colonna cervico-dorsale prima dell’evento infortunistico, che la medesima era totalmente inabile al lavoro in ragione della fibromialgia accusata e che l’incapacità al lavoro era dovuta all’infortunio.
Infine al quesito “Sono da aspettarsi/si è in presenza di postumi irreversibili dell’infortunio del 29.01.1997? In caso affermativo, di quale entità?”, il Dr. med. __________ ha risposto che una valutazione in merito doveva essere espressa dal reumatologo, in quanto specialista dell’affezione fibromialgica, e che dal punto di vista neurologico, qualora gli esami si fossero rivelati normali, non vi sarebbe stata un’inabilità lavorativa (cfr. doc. 12).
I medici della Clinica di __________, presso la quale l’assicurata è stata nuovamente ospedalizzata dal 21 gennaio al 17 febbraio 2001, nel rapporto del 5 marzo 2001 hanno attestato che:
" (…)
La paziente 61enne portatrice di una sindrome da dolore cronica con interessamento dell’emicorpo destro con tratti di sviluppo di cronicizzazione. Nel quadro clinico si evidenzia un’importante cervicobrachialgia, toracalgia e lombosciatalgia. La paziente presenta anche una fibromialgia con 18 punti su 18. Per quanto concerne la co-morbidità vi è un’importante sindrome ansiosa-depressiva.
A nostro modo di vedere, le alterazioni degenerative spiegano pienamente la sintomatologia sofferta, ma non appaiono sufficienti a inquadrare la paziente che ostenta un quadro globale di “decondizionamento”psicofisico. Dopo un incidente stradale con importanti lesioni in seguito alle quali è stata esclusa dal suo raggio vitale incluso l’attività lavorativa. Così la paziente è stata costretta a dover affrontare l’avvenire sia da un punto di vista professionale che sociale in modo incerto e di conseguenza anche ansioso, con ripercussione sulla soggettiva percezione delle loro limitazioni funzionali e dei dolori.”
Il quadro clinico alla dimissione è stato, così, descritto:
" Soggettivamente la paziente riferisce la sua piena soddisfazione della degenza, dichiara una netta diminuzione della sintomatologia algica con ripresa della mobilità della colonna lombare.
Obiettivamente non possiamo che confermare i dati soggettivi riferitici dalla paziente che appare effettivamente migliorata per quanto riguarda la mobilità, la resistenza e la percezione dolorifica. Il tono dell’umore appare stabile e adeguato alle circostanze. All’esame clinico troviamo una buona mobilità della colonna vertebrale e la diminuzione dei punti trigger.” (Doc. 13)
La CO 1, nel 2002, ha ordinato l‘allestimento di una perizia pluridisciplinare da parte della Clinica di __________ (__________).
L’assicurata è stata investigata il 21 gennaio 2003 dal profilo neurologico, ORL, ortopedico e psichiatrico.
Dal referto peritale del 22 marzo 2003 risulta, segnatamente, che:
" (…)
Lors de l’accident, Madame RI 1 a été victime de contusions multiples et d’une fracture vertébrale D10-D11. Cette fracture vertébrale s’est déroulée dans un terrain fragilisé. La consolidation osseuse s’est faite sans difficulté. Sur les radiographies faites en 1999, les modifications morphologiques statiques liées à cette fracture sont peu importantes. Aux autres niveaux de l’appareil locomoteur, il y a eu des contusions. Aucune pathologie traumatique squelettique ou ligamentaire n’a été mise en évidence.
Sur le plan objectif, la guérison après les lesions traumatiques a été obtenue. Seules des douleurs chroniques de l’étage dorso-lombaire pourraient être acceptées dans le cadre des lesions traumatiques observées. La symptomatologie douloureuse extrêmement étendue et diffuse présentée par la patiente ne peut pas être expliquée par des lésions de l’appareil locomoteur liées a l’accident.
Sur le plan neurologique, il n’y a pas eu de traumatisme crànio-cérébral majeur en l’absence de perte de connaissance et de troubles neurologiques documentés lors des examens initiaux. La patiente signalant une amnesia circonstancielle, il est possible qu’il y ait néanmoins eu une discrète commotion cérébrale mais très certainement pas de contusion cérébrale ou de contusion médullaire.
(…)
L’examen psychiatrique, en l’absence de pathologie somatique clairement démontrable, permet de retenir un diagnostic de trouble somatoforme douloureux sans pathologie psychiatrique grave associée. Ce trouble n’est pas en relation de causalité avec l’accident.
Sur le plan objectif, du point de vue orthopédique, la guérison après les lésions traumatiques a été obtenue. Seules des douleurs chroniques de l’étage dorso-lombaire pourraient être acceptées dans le cadre del lésions traumatiques observées. La symptomatologie douloureuse extrêmement étendue et diffuse présentée par la patiente ne peut cependant être expliquée par des lésions de l’appareil locomoteur liées a l’accident.
Compte tenu de l’ensemble des éléments susmentionnés, à l’exception de rachialgies dorso-lombaire modérées pouvant encore être en relation de causalité avec l’événement accidentel du 29.1.1997, le tableau clinique présenté actuellement par Madame RI 1 est celui d’un syndrome somatoforme douloureux prenant le caractère d’une fibromialgie mais dépassant de loin les seuls critères de ce diagnostic. Comme mentionné ci-dessus, ce trouble ne peut être consideré comme en relation de causalité naturelle avec l’événement accidentel.
Sur le plan thérapeutique, il n’y a guère de mesures therapeutiques à proposer étant donné l’absence de lésions somatique évidentes et compte tenu du diagnostic psychiatrique. Nous proposons donc essentiellement la poursuite du traitement actuel, sans autres. Etant donné que les douleurs chroniques de l’étage dorso-lombaire peuvent encore être en relation de causalité naturelle probable avec l’événement accidentel, nous pensons que le traitement d’antalgiques et d’anti-inflammatoires ainsi que le traitement de Zurcal est à la charge de l’assurance accidents pour une période n’excédant pas 10 ans après l’événement accidentel.
Sur le paln de la capacité de travail, nous estimons que l’incapacité de travail en relation de causalité naturelle avec l’accident du 29.1.1997 a pris fin au maximum deux ans après l’événement accidentel.” (Doc. 16a pag. 18-21)
I periti hanno poi risposto a delle domande espressamente formulate dalla CO 1, e meglio:
" (…)
3. Existe-t-il du point de vue médical, une relation de causalité entre les lésions dues à l’accident et les plaintes actuelles de l’assuré?
Pour les raisons développées plus haut, il n’y a actuellement plus de relation de causalité entre les plaintes actuelles de l’assurée et l’événement accidentel du 29.1. 1997 à l’exception de la persistance possible de rachialgies dorso-lombaires modérées (relation de causalité probable).
4. Quels sont vos contatations et diagnostic?
Cf. ci-dessus.
- Anciennes fractures de D10 e D 11, actuellement consolidées.
- Anciennes contusions du genou gauche.
- Anciennes contusions de la main gauche.
- Ancienne contusions des deux genoux.
- Troubles sensitifs faciaux droits et hémisyndrome sensitivomoteur gauche sans substrat organique démontrable.
- Trouble somatoforme douloureux sans pathologie psychiatrique
grave associée.
5. Ces troubles sont-ils en relation de causalité naturelle, certaine, vraisemblable ou seulement possible, avec l’accident du 29.01.1997 et pour quelles raisons?
Pour les développés plus haut, à l’exception de quelques douleurs dorso-lombaire résiduelle possibles, les troubles présentés actuellement par Madame RI 1 ne sont plus en relation de causalité naturelle vraisemblable ou certaine avec l’événement accidentel du 29.1.1997.
6. L’assuré présente-t-elle des troubles étrangers ou antérieurs à l’accident? Si oui, lesquels?
L’essentiel des plaintes exprimées actuellement par Madame RI 1 et les troubles constatés au présent bilan sont le fait d’un syndrome somatoforme douloureux ne pouvant être mis en relation de causalité naturelle probable ou certaine avec l’événement accidentel.
(…)
8. Les éventuelles séquelles accidentelles nécessitent-elles encore un traitement médical? Lequel?
Comme mentionné plus haut, on peut admettre en relation de causalité naturelle probable avec l’événement accidentel la persistance de rachialgies modérées raison pour laquelle nous proposons que la CO 1 prenne en charge le traitement anti-inflammatoire et antalgique actuellement en cours pour une période de 10 ans à partir de l’événement accidentel. Il n’y a pas d’autres mesures thérapeutiques à envisager. Si d’autres traitement étaient instaurés, ces derniers ne pourraient être considérés comme en relation de causalité naturelle avec l’événement accidentel.
9. Ces éventuelles séquelles entraînent-elles une incapacité de travail et dans quelle mesure?
L’incapacité de travail en relation de causalité naturelle avec l’événement accidentel a cessé au maximum au terme d’une période de 2 ans après l’événement accidentel.” (Doc. 16a pag. 22-24)
2.9. La CO 1 ha negato, a decorrere dal 26 giugno 2002, il nesso di causalità tra i disturbi lamentati dall’assicurata e l’infortunio del gennaio 1997 - ad eccezione dei dolori cronici dorso-lombari -, fondandosi sul referto peritale dei medici della Clinica di __________ (cfr. doc. A).
La ricorrente ha contestato quanto stabilito dall’assicuratore LAINF, facendo riferimento agli apprezzamenti medici dei Dr. med. __________, __________ e dei sanitari della Clinica di __________ di __________ (cfr. doc. VI).
In tale contesto va ricordato che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. STF U 349/06 dell’11 luglio 2007 consid. 6; RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Il TFA ha stabilito che quando, nell'ambito della procedura amministrativa, una perizia ordinata ad un medico indipendente è eseguita da uno specialista riconosciuto, sulla base di investigazioni approfondite e complete, nonché in piena conoscenza dell'incarto, e che l'esperto perviene a delle conclusioni convincenti, il Tribunale non deve scostarsene se non vi è alcun indizio concreto che consenta di dubitare della loro fondatezza (cfr., pure, STFA del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02, consid. 3.2.2 e del 19 aprile 2000 nella causa S., U 264/99, consid. 3b).
D'altra parte, in una sentenza dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, l'Alta Corte ha deciso che il fatto che un medico venga interpellato con regolarità da un istituto assicuratore per esprimere valutazioni specialistiche non è di per sé sufficiente per dubitare della sua obiettività e imparzialità.
Il TFA ha infine deciso che la circostanza che il medico di fiducia si sia pronunciato dopo che l'affare è divenuto contenzioso, non è, di per sé, sufficiente a suscitare dei dubbi circa la sua imparzialità (cfr. STFA dell'8 settembre 2000 nella causa C., U 291/99).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
2.10. Nella fattispecie in esame, per quanto concerne l’aspetto somatico, questo Tribunale, attentamente vagliata la documentazione medica presente all'inserto, non ha valide ragioni per scostarsi dall'apprezzamento dei medici della Clinica di __________ che hanno allestito la perizia pluridisciplinare del marzo 2003.
Come esposto sopra, a mente degli specialisti __________, che per valutare il caso si sono fondati sullo studio del dossier dell'assicurata, su un esame della paziente e sui referti radiologici, i dolori accusati dalla stessa alla schiena, alla testa, agli arti della parte sinistra superiore e inferiore, nonché la debolezza e la sensazione di addormentamento degli arti sinistri inferiore e superiore, eccetto i disturbi dorso-lombari, non sono più in relazione di causalità naturale verosimile con l’evento traumatico del 1997. I periti hanno, infatti, riscontrato che sul piano oggettivo è stata ottenuta la guarigione delle lesioni traumatiche e che i dolori sono da collegare a una sindrome somatoforme dolorosa non causata dal sinistro del 1997 (cfr. doc. 16a).
Il rapporto peritale del 22 marzo 2003 dei medici della Clinica di __________ non contiene contraddizioni e presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante: in particolare, gli specialisti in neurologia, otorinolaringoiatria e ortopedia, hanno espresso la loro valutazione in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto ad un esame approfondito del caso.
Essi hanno così ulteriormente indagato le condizioni di salute dell’assicurata, come auspicato dai Dr. med. __________ e __________ nel 1997, rispettivamente nel 2000 (cfr. doc. 9, 12).
La censura sollevata dall’assicurata nel ricorso, secondo cui non si sarebbe dato seguito all’indicazione fornita dai Dr. med. __________ e __________ di esperire altre verifiche specialistiche è, perciò, priva di fondamento.
Più specificatamente, i medici di __________ hanno attestato la guarigione delle lesioni traumatiche, ad eccezione dei dolori dorso-lombari (cfr. doc. 16a pag. 20).
Ciò risulta del tutto attendibile, visto che dal referto della TAC del marzo 1999 emerge un aspetto consolidato delle fratture vertebrali D10-D11.
A ciò si aggiunga che l’assicurata aveva, per il resto, subito solamente delle contusioni (cfr. doc. 16a pag. 16; 24/2).
Riguardo, in particolare, alle contusioni lombari, occorre ricordare che la giurisprudenza federale, ha recepito la dottrina medica secondo cui le medesime cessano di produrre i propri effetti qualche mese (di norma da sei a nove) dopo l'insorgenza dell'evento traumatico (cfr. ad es. sentenze del 28 maggio 2004 in re A., U 122/02, consid. 4.2.1, del 9 luglio 2001 in re S., U 483/00, consid. 4c, del 6 giugno 2001 in re A., U 401/00, del 29 dicembre 2000 in re F., U 199/00).
L’assicurata non ha, d’altronde, prodotto alcuna certificazione medica di differente tenore che infici o perlomeno ponga in dubbio la valutazione degli specialisti di __________.
Il semplice riferimento ai rapporti dei Dr. med. __________ e __________ non le è di alcuna utilità, visto che gli stessi datano dell’ottobre 1997 e del luglio 2000, ossia risalgono ad alcuni anni prima della perizia pluridisciplinare del 2003 ordinata dalla CO 1 al __________, e che per quegli anni l’assicuratore LAINF ha comunque riconosciuto il proprio obbligo prestativo in relazione al sinistro del 1997.
E’, altresì, utile ricordare che la regola "post hoc, ergo propter hoc" (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica.
La giurisprudenza del TFA ha stabilito, al riguardo, che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA 3.4.1997 in re V. inedita; Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41).
In simili condizioni, non si rivela, quindi, necessario procedere a ulteriori provvedimenti probatori.
Al riguardo giova osservare che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF U 349/06 dell’11 luglio 2007 consid. 6; STFA dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr. 1 pag. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
2.11. Come precedentemente ricordato, i medici di __________ hanno, però, precisato che l’assicurata soffre di una sindrome somatoforme dolorosa che riveste il carattere di una fibromialgia, superando, tuttavia, di gran lunga i soli criteri di tale diagnosi (cfr. doc. 16a pag. 20).
Già il Dr. med. __________, nel mese di ottobre 1997, ha indicato che la schiena in generale e il membro superiore sinistro presentavano una sindrome dolorosa di tipo fibromialgico che indicava un inizio di cronicizzazione (cfr. doc. 9).
Il Dr. __________, dal canto suo, che ha visitato l’insorgente nel giugno 2000, ha riscontrato un’importante fibromialgia sulla base di una tendoinserzionite diffusa ai quattro arti, così come pure un probabile stato depressivo non conclamato (cfr. doc. 12).
Riguardo a una depressione, i medici di __________ hanno, tuttavia, osservato che l’assicurata non esprimeva dei sentimenti depressivi (cfr. doc. 16a pag. 17). Inoltre essi hanno evidenziato che si trattava di un disturbo da dolore somatoforme senza patologia psichiatrica grave associata (cfr. do. 16a pag. 18).
Gli specialisti del __________ hanno, poi, escluso un nesso causale naturale tra la sindrome di cui è affetta l’insorgente e il sinistro del gennaio 1997.
La perizia pluridisciplinare risulta affidabile anche da questo profilo, ritenuto che la ricorrente è stata esaminata approfonditamente da un medico specialista FMH in psichiatra e psicoterapia, Dr. med. __________.
Agli atti non risulta, peraltro, alcun documento medico che contrasti con tale valutazione.
In ogni caso, anche volendo ritenere, per ipotesi, che una relazione di casualità naturale sia data, la responsabilità della CO 1 non potrebbe comunque essere considerata impegnata oltre il 26 giugno 2002, facendo difetto, come verrà dettagliatamente esposto nei successivi considerandi, l’adeguatezza del nesso di causalità.
2.12. In casu l’adeguatezza del nesso causale deve essere valutata alla luce dei criteri sviluppati nella DTF 115 V 133 segg. (cfr. consid. 2.7.).
In effetti, nel caso di specie la giurisprudenza relativa al colpo di frusta valida per i casi di lesioni al rachide cervicale conseguenti a infortuni del tipo trauma d’accelerazione alla colonna cervicale, trauma equivalente oppure trauma cranio-cerebrale senza prova di deficit funzionale (cfr. DTF 117 V 359 segg.) non torna applicabile.
Al riguardo giova ricordare che determinante per l’esistenza di un colpo di frusta è, pure, la presenza di un quadro clinico tipico contraddistinto da un’accumulazione di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Con la DTF 117 V 359 il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del tipo “colpo di frusta”, specificando che lo stesso è caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc. (cfr. pure DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).
Nel caso in esame non risulta che la ricorrente abbia subito un colpo di frusta.
Dal certificato medico LAINF del 3 marzo 1997, compilato dai sanitari dell’Ospedale __________ dove l’assicurata è stata ricoverata subito dopo il sinistro del gennaio 1997, si evince infatti che l’insorgente ha riportato contusioni multiple e che accusava dolori al rachide dorsale, alle ginocchia e alla mano sinistra (cfr. doc. 7).
Il Dr. med. __________, che ha esaminato la ricorrente nel settembre 1997, ha poi riportato che la medesima è caduta in avanti sulle ginocchia e il viso senza perdere conoscenza (cfr. doc. 9).
In relazione a un eventuale trauma cranio-cerebrale, va rilevato che è vero che il Dr. med. __________ ha indicato che l’assicurata ha subito un trauma cranico con commozione cerebrale e il Dr. med. __________ ha certificato un trauma cranico (cfr. doc. 9; 24/2).
Tuttavia è altrettanto vero che i medici di __________ hanno sottolineato come possibile una commozione cerebrale ma che è certamente da escludere una contusione cerebrale.
Essi, come già il Dr. med. __________, hanno riportato che l’assicurata non ha perso conoscenza (cfr. doc. 16a pag. 19). Per quanto concerne la segnalazione di un’amnesia circostanziale da parte della ricorrente ai sanitari __________ (cfr. doc. 16a pag. 19), va osservato che i medici del reparto di ortopedia e traumatologia dell’Ospedale __________ di __________, nel rapporto del 20 febbraio 1997, hanno però indicato che la paziente, dopo l’evento traumatico, è stata trovata cosciente senza nausea o vomito, senza amnesia retrograda e che lo status neurologico risultava normale (cfr. doc. 6).
Quanto dichiarato ai periti di __________ nel 2003 in merito all’amnesia circostanziale non è del tutto credibile, ove solo si pensi al comune dato d’esperienza secondo cui il ricordo di un fatto tende ad affievolirsi con il trascorrere del tempo (cfr. STFA U 37/05 del 12 ottobre 2005, consid. 4.2.).
L’esposizione dei fatti resa in un secondo tempo - in concreto dopo sei anni da quando all’insorgente è occorso l’infortunio del gennaio 1997 - che si sofferma per la prima volta su dettagli, la cui importanza non poteva sfuggire all’interessato in occasione delle precedenti audizioni, suscita poi legittime perplessità sulla sua fedefacenza (cfr. STF U 397/05 del 24 gennaio 2007, consid. 4.1.).
In una sentenza U 6/03 del 6 maggio 2003, consid. 3.2, la nostra Corte federale ha precisato che la prassi relativa ai colpi di frusta e ai traumi cranio-cerebrali torna applicabile soltanto se il caso in questione si situa perlomeno fra la commotio cerebri e la contusio cerebri. Un leggero trauma cerebrale non è invece sufficiente.
In una sentenza U 280/05 del 27 dicembre 2005, il TFA, nel caso di un assicurato che è stato colpito frontalmente al capo da un carrello per il trasporto di un pesante elemento di 150 – 200 Kg, ha indicato che, benché accusasse almeno parzialmente i disturbi tipici, è piuttosto dubbio che egli sia rimasto vittima di un colpo di frusta o di un trauma cranio cerebrale di sufficiente gravità secondo la giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 359, in quanto gli è stata diagnosticata solamente una commotio cerebri, per cui un lieve trauma cranio-cerebrale, e non è stata registrata alcuna sicura perdita di conoscenza o amnesia retrograda.
Infine, in una sentenza U 479/05 del 6 febbraio 2007 consid. 5.2., il TFA ha precisato che la commozione cerebrale si definisce come la perdita di conoscenza di breve durata senza deficit neurologici, mentre che la contusio cerebri consiste in uno stato caratterizzato da deficit neurologici con o senza perdita di conoscenza.
In ragione degli inconvenienti risultanti dall’applicazione di tali definizioni, è stata nel frattempo introdotta la nozione di lesione traumatica cerebrale tenue (mild traumatic brain injury).
Sotto questa definizione cadono i traumi cranici prodottisi mediante contatto (urto del capo, colpo alla testa) oppure accelerazione, rispettivamente, decelerazione, i quali portano a un’interruzione delle funzioni cerebrali.
Secondo autorevole dottrina medica, la diagnosi presuppone o un episodio di perdita di conoscenza o una perdita della memoria circa l’evento immediatamente prima o dopo l’infortunio oppure ancora una perturbazione della coscienza (per esempio, disorientamento, intontimento) in coincidenza con la lesione (A.M. Siegel, Neurologiches Beschwerdebild nach Beschleunigungsverletzung der Halswirbelsäule, in A.M. Siegel/D. Fischer (Hrsg.), Die neurologische Begutachtung, Zurigo 2005, p. 164-166).
Pertanto, in concreto, siccome l’assicurata ha al massimo subito una commozione cerebrale e non risulta una perdita di conoscenza o una chiara amnesia, va eluso un trauma cranio-cerebrale.
In ogni caso l’assicurata nemmeno ha presentato delle problematiche appartenenti specificatamente al quadro clinico tipico (cfr. STF U 228/06 del 4 maggio 2007, consid. 3.3.).
La fibromialgia, secondo costante giurisprudenza, non è in effetti un disturbo rientrante nel quadro clinico tipico di un colpo di frusta.
In proposito l’Alta Corte, in una sentenza U 20/05 del 5 aprile 2006, consid. 4.2.2., ha stabilito che:
" (…)
Eine Fibromyalgie aber hat die Rechtsprechung bislang nicht als Teil des typischen bunten Beschwerdebildes eines HWS-Traumas betrachtet, sondern ausgehend von Art und Pathogenese der Störung sowie unter Berücksichtigung der jeweiligen konkreten unfallfremden Faktoren als selbstständige sekundäre Gesundheitsschädigung gewertet (Urteil F. vom 26. November 2001, U 409/00, Erw. 4b/bb sowie RKUV 2001 Nr. U 412 S. 80 Erw. b). Die Adäquanzprüfung hat bei solchen Schädigungen nicht nach den für ein Schleudertrauma oder eine schleudertraumaähnliche Verletzung geltenden Kriterien (BGE 117 V 359 ff.) zu erfolgen, sondern es ist nach den in BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Folgeschäden aufgestellten Kriterien vorzugehen (vgl. Urteil P. vom 30. September 2005, U 277/04, Erw. 4.2 mit Hinweisen).“
Anche l’affezione psichica del disturbo somatoforme non fa parte del quadro tipico dei disturbi di un trauma d’accelerazione cervicale, così come il TFA ha già avuto modo di precisare in una sentenza U 177/05 del 10 aprile 2006, consid. 4.2:
" Somatoforme Schmerzstörungen können zwar im Anschluss an Schleudertraumen und schleudertraumaähnliche Verletzungen der HWS auftreten, gehören jedoch nicht zum typischen Beschwerdebild dieser Verletzungen, weil sie - anders als depressive Verstimmungen - nur unter ganz bestimmten Voraussetzungen, insbesondere in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen auftreten (Dilling/Mombour/Schmidt [Hrsg.], Weltgesundheitsorganisation [WHO], Internationale Klassifikation psychischer Störungen, Übersetzung der 10. Revision [1992] der International Classification of Diseases, ICD-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien, 4. Aufl., Bern 2000, S. 191; vgl. auch Känel/Gander/Egle/Buddenberg, Differenzielle Diagnostik chronischer Schmerzsyndrome am Bewegungsapparat - Codierung nach ICD 10, in: Schweizerische Rundschau für Medizin "Praxis", 2002 S. 541 ff.).“
2.13. Nell'esame dell'adeguatezza del legame causale, occorre innanzitutto procedere alla classificazione dell'infortunio occorso all’insorgente.
A causa del sinistro del gennaio 1997 l’assicurata ha riportato contusioni multiple e la frattura vertebrale D10-D11 (cfr. doc. 6, 7, 9, 24/2).
Per quanto concerne la dinamica dell’evento traumatico, occorre ribadire che l’insorgente il mattino del 29 gennaio 1997, mentre da __________ si stava recando a piedi a __________ percorrendo il lato sinistro del campo stradale, è stata urtata da tergo da un’automobile che stava scendendo e che aveva perso il controllo. L’assicurata, conseguentemente, è caduta pesantemente a terra. Dopo aver investito l’assicurata, la vettura ha urtato un’altra auto parcheggiata (cfr. doc. 5).
Tenendo in considerazione le lesioni riportate e la dinamica del sinistro, nonché ricordato che si deve fare astrazione da come l'assicurata ha risentito lo choc traumatico (cfr. RAMI 1999 U335, p. 209 consid. 3b/bb), l'infortunio occorso a RI 1 non può essere classificato né fra quelli leggeri ma neppure fra quelli gravi: si tratta di un infortunio di grado medio all’interno della categoria media.
A mero titolo di raffronto, si osserva che l’Alta Corte, in una sentenza U 228/06 del 4 maggio 2007 già menzionata sopra, ha qualificato come infortunio di grado medio il sinistro occorso a un’assicurata investita da un’autovettura mentre stava attraversando le strisce pedonali. La stessa ha riportato la frattura delle due ossa della gamba sinistra, un trauma cranico con perdita di conoscenza, delle piaghe al cuoio capelluto e al labbro superiore, come pure delle contusioni multiple.
L'Alta Corte in un altro giudizio U 142/03 del 12 gennaio 2004, ha, inoltre, classificato quale infortunio di grado medio, escludendo però che si trattasse di un sinistro al limite della categoria degli eventi gravi, l’evento traumatico relativo a un assicurato, attivo nell’edilizia, che al lavoro è stato investito da un’auto, subendo contusioni alla schiena, ai gomiti ed esoriazioni.
La nostra Massima Istanza ha, poi, proceduto a un’identica classificazione in una sentenza del 29 gennaio 2001 nella causa N., U 183/00, in cui un motociclista si è scontrato con un’autovettura proveniente in senso inverso che gli ha tagliato la strada nello svoltare a sinistra. A seguito della collisione, l’assicurato è scivolato assieme alla propria moto e si è ritrovato immobilizzato sotto una vettura parcheggiata a qualche metro di distanza. Dei terzi sono rapidamente intervenuti per liberarlo e per togliere il contatto alla moto. Un’autoambulanza l’ha infine trasportato all’ospedale, dove i sanitari hanno diagnosticato un trauma cervicale, nonché delle contusioni a livello della spalla, del gomito e della caviglia sinistra.
Il TFA ha qualificato allo stesso modo l'incidente della circolazione stradale in cui il conducente di una motocicletta è stato investito da un furgone, riportando una frattura della terza vertebra lombare e contusioni multiple (cfr. STFA del 24 febbraio 2005 nella causa C., U 311/04).
Il TCA, infine, in una sentenza 35.2007.14 del 24 maggio 2007, ha classificato fra gli infortuni di media gravità all’interno della categoria media il sinistro occorso a un assicurato che in una galleria è caduto a terra da una moto il cui sistema frenante si era bloccato e che è rimasto immobilizzato sull’asfalto fino al sopraggiungere dei soccorsi. Egli ha riportato una lussazione posteriore del femore con frattura dell’acetabolo e del bacino a destra, nonché una frattura dell’osso scafoide della mano destra.
Il giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.7.3.
Affinché possa essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, sarebbe necessario che un fattore sia presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più criteri (cioè almeno due fattori, cfr. STCA del 14 marzo 2005 nella causa G., inc. 35.2004.28, consid. 2.15.).
In una sentenza 35.2004.28 del 14 marzo 2005, cresciuta in giudicato, questa Corte ha stabilito che, in presenza di un sinistro di grado medio all’interno della categoria media, per ammettere l’adeguatezza è sufficiente l’adempimento di due criteri di rilievo.
Al riguardo va innanzitutto ricordato che, nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i postumi di natura organica (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
L’infortunio occorso all’insorgente non risulta particolarmente drammatico o spettacolare.
Il TFA è giunto alla medesima conclusione nel caso, citato in precedenza, di un assicurata investita da un’auto mentre attraversava le strisce pedonali (cfr. STF U 228/06 del 4 maggio 2007 consid. 3.5).
Quelle riportate dalla ricorrente - contusioni multiple e frattura vertebrale D10-D11 - non costituiscono delle lesioni organiche gravi o particolarmente idonee a provocare un'elaborazione psichica abnorme (cfr. a mero titolo esemplificativo, STF U 73/07 del 5 settembre 2007, consid. 3., in cui una frattura vertebrale D7-D8 subita da un’assicurata non è stata considerata una lesione grave; STFA U 377/99 del 7 febbraio 2000, consid. 2b in cui la frattura del collo del femore sinistro non è stata ritenuta particolarmente grave, né di natura a determinare disturbi psichici).
Questa Corte ritiene, pure, che non si possa parlare né di una durata eccezionalmente lunga della cura medica, né di rilevanti complicazioni, né, tantomeno, di un trattamento medico errato che avrebbe notevolmente aggravato gli esiti dell'evento traumatico, ricordato, una volta ancora, che vanno considerati unicamente i disturbi somatici (cfr. giurisprudenza succitata).
A questo proposito, dalle tavole processuali emerge che il trattamento impartito all’assicurata si è essenzialmente limitato a una terapia conservativa fisioterapia e medicamenti (cfr. doc. 24/2), con alcune degenze presso la Clinica __________ di __________ nel 1998, 1999 e 2001 (cfr. doc. 10, 13).
Inoltre va sottolineato, da un lato, che dai rapporti delle degenze risulta che lo stato di salute dell’insorgente è stato comunque ben presto influenzato da fattori psichici - nel febbraio 1998 essa assumeva degli antidepressivi (cfr. doc. 12 pag. 3) che il Dr. med. __________ aveva peraltro già proposto nell’ottobre 1997 (cfr. doc. 9 pag. 15-16) - e che erano presenti alterazioni degenerative già al momento del sinistro del gennaio 1997 (cfr. doc. 9; 12; 16a).
Dall’altro, che, in ogni caso il trattamento antalgico e antinfiammatorio riconosciuto dalla CO 1 in relazione ai disturbi dorso-lombari per la durata di dieci anni a partire dal sinistro è essenzialmente sintomatico e non è di per sé stesso idoneo, secondo il corso ordinario delle cose, a causare delle turbe psichiche di natura analoga a quelle di cui è affetta la ricorrente (cfr. STFA U 272/01 del 30 settembre 2002, consid. 4.3.2.).
Visto quanto precede, questo Tribunale non può ritenere soddisfatto nemmeno il criterio del grado e della durata dell'incapacità lavorativa dovuta ai soli esiti somatici dell'infortunio assicurato.
Del resto non va dimenticato che i periti di __________ hanno ritenuto un’incapacità al lavoro in relazione di casualità naturale con l’evento traumatico del 1997 sino al massimo due anni dopo il sinistro (cfr. doc. 16a pag. 24).
In una sentenza del 29 marzo 1996 nella causa M., 35.1995.277 - confermata dal TFA con giudizio del 4 marzo 1998, U 101/96 - il TCA non aveva considerato realizzato in maniera particolarmente incisiva il criterio del grado e della durata dell'incapacità lavorativa, trattandosi di un assicurato la cui inabilità si era protratta, pur con alcune riprese parziali, per circa due anni.
Per quanto riguarda il criterio della persistenza dei dolori somatici, va osservato che in relazione di casualità con il sinistro del 1997 perdurano unicamente delle rachialgie dorso lombari ma moderate (cfr. doc. 16a pag. 23). Per il resto la situazione somatica è stata sfavorevolmente influenzata dalla problematica psichica.
In ogni caso, anche ammettendo che il criterio dei disturbi persistenti, in concreto, sia realizzato, esso non lo è comunque in un modo particolarmente intenso.
La sua sola presenza non basta perciò per ammettere l'esistenza del necessario nesso di causalità adeguata (cfr. STFA U 208/00 dell’11 gennaio 2001).
Se ne deduce che l’infortunio del gennaio 1997 non ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per l’instaurazione della sindrome somatoforme dolorosa con carattere di una fibromialgia di cui è affetta l’assicurata.
In siffatte condizioni, dovendo negare l’esistenza del nesso causale adeguato con l’infortunio del 1997, non è data la responsabilità dell'Istituto assicuratore in relazione ai disturbi citati.
2.14. Alla luce di tutto quanto esposto, non è censurabile il fatto che la CO 1 abbia ritenuto estinto, a decorrere dal 26 giugno 2002, il diritto della ricorrente di beneficiare di ulteriori prestazioni assicurative, ad eccezione del trattamento anti-infiammatorio e antalgico medicalmente necessario per i dolori dorso-lombari per la durata di dieci anni a partire dal sinistro del 1997.
La decisione su opposizione del 5 febbraio 2007 deve, quindi, essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti