Raccomandata
Incarto n. 35.2006.80 mm/DC
Lugano 15 febbraio 2007
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 13 novembre 2006 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 19 luglio 2006 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 5 luglio 2005, __________, titolare di una ditta di gestione di esercizi pubblici, ha informato la CO 1 che la propria dipendente RI 1, collaboratrice presso il “__________” di __________, il 2 giugno 2005 aveva distorto il ginocchio destro svolgendo la sua normale attività dietro il bancone del locale, riportando una lussazione dello stesso (doc. Z 1).
Consultati il giorno stesso del sinistro, i sanitari del PS dell’Ospedale regionale di __________ hanno diagnosticato una dislocazione della rotula del ginocchio destro con riposizione spontanea (doc. ZM 4).
Il 17 giugno 2005, l’assicurata è stata sottoposta, presso il Presidio ospedaliero “__________” di __________ (Prov. di __________), a un intervento di lateral release con trasposizione del tendine femoro-tibiale e fissazione con vite spongiosa (doc. ZM 13).
L’assicuratore LAINF ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, con decisione formale del 28 febbraio 2006, la CO 1 ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a decorrere dal 1° febbraio 2006, ritenuto che, da tale data in poi, i disturbi al ginocchio destro non si sarebbero più trovati in una relazione di causalità naturale con l’evento traumatico del luglio 2005 (doc. Z 38).
A seguito dell’opposizione interposta dal Sindacato RA 1 per conto dell’assicurata (doc. Z 42), l’assicuratore infortuni, in data 19 luglio 2006, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. Z 44).
1.3. Con tempestivo ricorso del 13 novembre 2006, RI 1, sempre patrocinata dall’RA 1, ha chiesto, in via principale, che l’amministrazione venga condannata a ripristinare il diritto a prestazioni a contare dal 1° febbraio 2006 nonché a riconoscerle un’indennità per menomazione all’integrità adeguata e, in via subordinata, l’esecuzione di una perizia medica giudiziaria, argomentando:
" (…).
Con decisione su opposizione del 19.07.2006 l’Assicurazione CO 1 si conferma in toto, per questa ragione è inoltrato il presente ricorso. Infatti, va tenuto in considerazione il fatto che ci troviamo di fronte a due tesi diametralmente opposte, fatte dallo specialista Dr. Med __________, Specialista FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica che ha avuto in cura l’assicurata per i postumi infortunistici e dal medico perito dell’assicuratore. Pur tenendo conto del concetto, a nostro avviso errato, più volte ribadito dalla vigente giurisprudenza, che il parere del medico curante potrebbe essere considerato di parte, lo stesso discorso può essere fatto per il perito di parte dell’assicuratore il quale parimenti tutelerà gli interessi del proprio mandante. Reputiamo che una perizia neutra potrebbe esaminare in modo esaustivo la fattispecie tenuto conto che detta perizia non comporterebbe particolari esami data la brevità del periodo per cui la CO 1 ha dovuto pagare indennità giornaliere.
Nella fattispecie l’Assicurazione CO 1 si limita a parlare di un danno al ginocchio destro preesistente, ma non porta nessuna prova che il danno post-traumatico sia da ricondurre in modo chiaro ai disturbi constatati prima dell’infortunio. Presupposto essenziale per l’erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze. Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Lo ammette anche l’assicuratore stesso quando afferma che “a partire almeno dal 1999 la signora RI 1 ha patito svariati episodi di lussazione femoro rotulea destra. Inizialmente la patella rientrava spontaneamente, mentre successivamente era la paziente stessa che, mediante una piccola manovra, riponeva la lussazione”.
Ciò dimostra che lo stato di salute dell’assicurata prima dell’infortunio (status quo ante) era nettamente migliore a quello esistente dopo il trauma infortunistico, dove per la riposizione della lussazione e non solo si è dovuto ricorrere all’intervento chirurgico.
Per lo meno tutto lascia supporre che lo stato di salute della signora RI 1 dopo l’infortunio sia nettamente peggiorato e che la necessità di un intervento chirurgico è stata determinata da un evento straordinario senza il quale l’intervento in oggetto non sarebbe stato effettuato.”
(I)
1.4. L’assicuratore LAINF, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.5. In corso di causa, questa Corte ha interpellato il chirurgo ortopedico dott. __________, al quale sono state poste alcune domande attinenti alla patologia di cui ha sofferto l’insorgente al ginocchio destro (V).
La sua risposta è datata 22 gennaio 2007 (VI + allegati).
Alle parti è stato concesso di formulare delle osservazioni in merito (cfr. VII).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Oggetto della lite è la questione di sapere se la CO 1 era legittimata a dichiarare estinto il nesso di causalità naturale con il sinistro assicurato a far tempo dal 1° febbraio 2006, oppure no.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Dalle tavole processuali emerge che la decisione dell’assicuratore convenuto di considerare estinta la causalità naturale con l’evento infortunistico assicurato a contare dal 1° febbraio 2006, è stata presa sulla base delle certificazioni del suo medico fiduciario.
Una prima visita fiduciaria di controllo a cura del dott. __________, ha avuto luogo il 5 ottobre 2005.
In quell’occasione, nonostante egli avesse già sottolineato la circostanza che la ricorrente era portatrice di una malformazione del ginocchio destro, responsabile di lussazioni femoro-patellari ripetute, l’ultima delle quali intervenuta in data 2 giugno 2005, il dott. __________ non ha formulato alcuna conclusione circa l’ulteriore responsabilità dell’assicuratore LAINF, raccomandando anzi l’esecuzione di una cura stazionaria presso una clinica di riabilitazione (cfr. doc. ZM 14, p. 4).
RI 1 è stata nuovamente visitata dal fiduciario della CO 1 in data 14 dicembre 2005.
Dal relativo referto, datato 19 dicembre 2005, si evince che il dott. __________ ha posto le seguenti diagnosi:
" (…).
• esiti di plurimi episodi di lussazione femoro-rotulea antecedenti alla presa di residenza in Svizzera. Nel maggio 2003 nuovo episodio di lussazione patellare destra per la quale vi era comunque già in predicato l’indicazione operatoria per sanare il problema.
• Il 2 giugno 2005 si è verificata la fattispecie in oggetto a seguito della quale si è prodotta l’ennesima lussazione patellare destra con riposizione spontanea e iniziale terapia conservativa. La paziente di sua iniziativa, ignorando di darne informazione all’ente assicurativo, si è affidata alle terapie chirurgiche degli specialisti in __________ presso gli specialisti che già avevano posto l’indicazione operatoria a suo tempo. L’intervento ha avuto luogo il 17 giugno 2005 ed ha comportato un lateral release e trasposizione del tendine patellare del ginocchio destro.”
(doc. ZM 19, p. 3)
Queste, invece, le considerazioni espresse dal fiduciario dell’amministrazione in merito all’eziologia dei disturbi localizzati al ginocchio destro :
" (…)
si conferma come alla base della situazione vi sia una patologia di patella tipo Wyberg IV con iperpressione esterna bilaterale associata ad angolo Q completamente errato che, a più riprese, ha provocato delle lussazioni femoro-patellari, l’ultima il 2 giugno 2005 a seguito della fattispecie in causa. L’indicazione operatoria volta a sanare la situazione era già stata posta precedentemente al fatto in esame.
A norma di legge, applicando scrupolosamente la Lainf, il caso avrebbe dovuto essere rifiutato riconoscendo tutt’al più una inabilità lavorativa temporanea non superiore alle tre settimane. Nella particolare situazione, tuttavia, il perito sottoscritto propose a CO 1 di accettare il caso ben cosciente che dal profilo giuridico amministrativo non si potesse comunque andare oltre un certo limite e che, in ogni caso, l’assicuratore sociale ha facoltà di rivedere l’attitudine assunta. In ogni caso, ritenuto lo stato attuale, il caso può giungere a conclusione.”
(doc. ZM 19, p. 4)
Il dott. __________ ha quindi dichiarato RI 1 abile al lavoro in misura del 50% dal 1° gennaio 2006 e del 100% dal 1° febbraio 2006, ribadendo che, citiamo: “… il riconoscimento dello stesso [del caso, n.d.r.] sia avvenuto già con un largo margine di riguardo.” (doc. ZM 19, p. 4).
Agli atti figurano, d’altra parte, alcune certificazioni del dott. __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica, presso il quale l’insorgente è entrata in cura a decorrere dal 12 settembre 2005 (cfr. doc. ZM 16).
In particolare, con certificazione del 16 marzo 2006, il sanitario appena menzionato ha riferito che la sua paziente presentava ancora una notevole instabilità nella deambulazione, l’impossibilità di bloccare il ginocchio destro in flessione, nonché un’importante amiotrofia quadricipitale, ragioni per cui l'assicurata non poteva essere reputata completamente abile al lavoro.
Il dott. __________ ha quindi sostenuto che, citiamo: “i postumi attuali sono senz’altro in relazione con l’evento infortunistico del 2.6.05 e quindi rimangono a carico dell’CO 1.” (doc. ZM 22).
In corso di causa, questa Corte si è rivolta al dott. __________ nei seguenti termini:
" Con certificazione del 16 marzo 2006, lei ha sostenuto che i disturbi di cui l’assicurata soffriva al ginocchio destro costituivano ancora una conseguenza naturale dell’infortunio del 2 giugno 2005.
D’altro canto, in data 3 ottobre 2005, lei ha dichiarato di non sapere se la sua paziente, antecedentemente al citato infortunio, avesse già lamentato analoghi disturbi al ginocchio destro.
Ora, dagli atti di causa emerge che RI 1, sin dal 1999, aveva presentato dei plurimi episodi di lussazione femoro-rotulea a livello del ginocchio destro e, inoltre, che era addirittura già stata posta l’indicazione per un intervento chirurgico a tale livello.
Ai fini dell’istruttoria di causa, la invito a rispondere – entro il termine di 10 giorni a contare dalla ricezione della presente – alle domande seguenti:
1. Voglia illustrare il problema che stava alla base delle recidivanti lussazioni femoro-rotulee di cui ha sofferto l’assicurata.
2. Quale danno alla salute ha comportato l’evento del 2 giugno 2005? In particolare, esso ha o meno causato un danno “aggiuntivo”, oltre alla dislocazione della rotula destra?
3. Voglia precisare lo scopo dell’intervento operatorio a cui RI 1 è stata sottoposta in data 17 giugno 2005.
4. Come spiega che l’assicurata ha ritrovato una piena capacità lavorativa soltanto a distanza di poco meno di un anno dall’intervento operatorio?
5. Tenuto conto delle precisazioni fornitele dal Tribunale a proposito della preesistenza delle lussazioni femoro-rotulee, ritiene di poter confermare l’opinione secondo cui i disturbi al ginocchio destro si trovavano in relazione di causalità naturale con l’infortunio del 2 giugno 2005, anche dopo il 31 gennaio 2006 (data in cui la CO 1 ha dichiarata estinta la causalità) oppure no?”
(V)
Queste le risposte da lui fornite il 22 gennaio 2007:
" Domanda 1:
Esistono due tipi di lussazione della rotula.
Il primo consiste in un evento traumatico diretto, di solito durante un’attività sportiva con possibili contrasti, e che procura una fuoriuscita della rotula dal suo posto su un ginocchio con un’anatomia normale.
Il secondo tipo consiste in una fuoriuscita della rotula senza trauma evidente, o con un trauma d’intensità minore, su una displasia (malformazione) del ginocchio. Di solito questi episodi sono ripetitivi.
Nel caso della Signora RI 1 si tratta di una lussazione recidivante della rotula sottoforma di una fuoriuscita verso l’esterno della rotula a causa di una disfunzione e un disequilibrio dell’apparecchio estensore associato ad una displasia del condilo esterno. Riassumendo: durante certi movimenti, in particolare nella discesa delle scale, a causa della non congruenza tra la rotula e il femore, succede che la trazione a livello della rotula dovuto alla contrazione del quadricipite fa che questa rotula si sposta verso l’esterno del ginocchio. Di conseguenza non è più stabilizzata nel classico binario del femore, esce dal suo posto bloccando immediatamente e in modo molto dolente la mobilità del ginocchio.
(…).
Domanda 2:
Questo nuovo evento ha creato, come ogni caso di questo genere, oltre un dolore acuto, un’impotenza funzionale completa (che di solito necessità in urgenza una riduzione della lussazione con una sedazione o corta anestesia). In più le lussazioni iterative (ripetute) provocano anche delle micro lesioni sia a livello della parte posteriore della rotula a livello della cartilagine che a livello della cartilagine della parte esterna del ginocchio (condilo esterno).
Domanda 3:
Come precisato nella risposta sotto punto 1, lo scopo dell’intervento è di ricentrare o riassare la rotula, e in particolare l’asse “quadricipite-rotula-tendine patellare-tuberosità anteriore”. Chiaramente non si può unicamente tagliare il tendine patellare e suturarlo al posto desiderato. L’intervento più frequentemente scelto è quello di spostare la tuberosità tibiale anteriore dove è attaccato il tendine, segandola e spostandola verso l’interno del ginocchio alfine di ridurre il famoso angolo “Q” al di sotto dei 12° e permettere una funzionalità normale della rotula.
Questo intervento necessita chiaramente un’incisione laterale. La tuberosità tibiale anteriore viene segata e spostata all’interno liberando anche la parte esterna della rotula a livello del ginocchio. L’osso viene stabilizzato provvisoriamente (come per una frattura) con due o tre viti 3,5 mm che di solito vengono tolte dopo un anno e mezzo quando l’osso si è saldato.
Questo tipo di intervento che si chiama “osteotomia della tuberosità tibiale secondo “Emslie Maquet”, è stato eseguito presso la paziente in un modo perfettamente corretto. Di solito, in seguito all’intervento, il paziente cammina con delle stampelle e una stecca con appoggio parziale per sei settimane, poi appoggio progressivo per altre quattro a sei settimane associato a delle sedute di fisioterapia.
Il recupero di solito è abbastanza lungo, tra dodici e diciotto mesi tenendo conto della lentezza di guarigione della cartilagine a livello della parte posteriore della rotula o anteriore a livello del femore dove scivola la rotula.
Domanda 4:
La maggior parte della risposta di trova nella risposta n° 3.
Come spiegato, si tratta di un intervento che necessita un tempo di recupero abbastanza lungo visto che la cartilagine femoropatellare è stata colpita e lesa a parecchie riprese e, tenendo conto che la capacità di ricostituzione è molto lenta, un tempo di dodici a diciotto mesi è usuale.
Da notare che nelle statistiche, dopo un intervento come quello subito dalla paziente, solo il 50% dei pazienti presenta un notevole miglioramento. L’altro 50% rimane invariato. Nel nostro caso l’esito è stato molto favorevole.
Domanda 5:
Mi permetto di precisare che la paziente è stata inabile al 100% dal 02.06.2005. Ha ripreso al 50% il 01.01.2006 e al 100% il 22.05.2006 con ancora alcuni dolori scendendo le scale e una sensazione di leggera instabilità del ginocchio dovuta a un’amiotrofia residuale (insufficienza residuale delle muscolatura) che di solito torna dopo 18-36 mesi.
Questo periodo di inabilità corrisponde a quello descritto nella letteratura per quel che concerne il tipo di intervento precitato.
Di conseguenza, tenendo conto del decorso assolutamente normale dopo l’intervento subito dalla signora RI 1, confermo che la relazione di causalità rimane dopo il 31.01.2006, sia per quel che concerne la cura medica che l’inabilità lavorativa come stipulata sopra.
L’esistenza di lussazioni precedenti non ha avuto influsso sul decorso.
Infine, la paziente dovrà subire l’asportazione delle viti a 18 mesi circa dopo il primo intervento. Necessiterà un ricovero di 2 giorni, un’anestesia parziale e un’inabilità lavorativa di 2 a 3 settimane.”
(VI)
2.7. Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, ed a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Agli atti figurano, da un canto, le certificazioni del dott. __________, specialista curante dell’assicurata e, d'altro canto, i rapporti, in particolare quello datato 19 dicembre 2005, del dott. __________, medico fiduciario della CO 1.
Di principio, le loro certificazioni possono essere prese in considerazione nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In effetti, come visto, secondo la giurisprudenza federale, per decidere a proposito del valore probante di un mezzo di prova, determinante è il suo contenuto, piuttosto che la sua provenienza.
Chiamata a pronunciarsi, questa Corte, dopo un attento esame dell’insieme documentazione agli atti, ritiene che la valutazione del dott. __________, specialista con un'ampia esperienza professionale nel campo della medicina infortunistica e assicurativa, secondo la quale, a partire al più tardi dal 1° febbraio 2006, RI 1 è reputata avere raggiunto lo status quo ante a margine dell’evento assicurato, sia maggiormente convincente rispetto all’opinione del dott. __________.
In proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr. 1 p. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., p. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Occorre inoltre considerare che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha confermato che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni all'amministrazione, il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
Questo Tribunale constata che, dalle tavole processuali, emerge, in maniera indiscutibile, che la ricorrente, già prima del sinistro del 2 giugno 2005, aveva presentato plurimi episodi di lussazione femoro-rotulea a destra.
Ciò risulta, oltre che dai rapporti del dott. __________, dal certificato 7 giugno 2005 del Presidio ospedaliero “__________” di __________ __________ (doc. ZM 2: “Lussazione recidivante rotula des.” – il corsivo è del redattore) e dal rapporto provvisorio di uscita 1° novembre 2005 della Clinica di riabilitazione di __________ (doc. ZM 18: “st. d. plurimi episodi di lussazione femoro-rotulea (1999-2003).” – il corsivo è del redattore).
D’altro canto, è stato assodato che le lussazioni femoro-rotulee di cui ha sofferto l’insorgente, erano la conseguenza di un’anomalia anatomica (displasia) interessante il condilo femorale esterno.
Interpellato da questo Tribunale, l’ortopedico dott. __________ ha in effetti ammesso – avallando quindi quanto sostenuto in proposito dal medico di fiducia dell’amministrazione (cfr. doc. ZM 19, p. 4: “… si conferma come alla base della situazione vi sia una patologia di patella tipo Wyberg IV con iperpressione esterna bilaterale associata ad angolo Q completamente errato che, a più riprese, ha provocato delle lussazioni femoro-patellari …”) -, che l’assicurata presentava a livello del ginocchio destro, una, citiamo: “… disfunzione e un disequilibrio dell’apparecchio estensore associato ad una displasia del condilo esterno.”, all’origine di una, citiamo: “… lussazione recidivante della rotula sottoforma di una fuoriuscita verso l’esterno della rotula …” (VI, risposta alla domanda n. 1).
In questo senso, il medico curante ha smentito la sua paziente nella misura in cui, in sede di opposizione 30 marzo 2006, aveva fatto valere, citiamo: “… di non aver mai avuto nessun problema al ginocchio in precedenza e di aver sempre svolto normalmente la sua attività lavorativa.” (doc. Z 42).
In data 2 giugno 2005, RI 1 ha quindi subito una lussazione femoro-rotulea analoga a quelle che essa aveva già lamentato, più volte, nel passato (cfr. VI, risposta alla domanda n. 2: “Questo nuovo evento [quello del 2.6.2005, n.d.r.] ha creato, come ogni caso di questo genere, oltre un dolore acuto, un’impotenza funzionale completa (che di solito necessita in urgenza una riduzione della lussazione con una sedazione o corta anestesia). In più le lussazioni iterative (ripetute) provocano anche delle microlesioni …” – il corsivo è del redattore).
In linea con quanto indicato dal dott. __________, i sanitari dell’Ospedale regionale di __________, consultati il giorno stesso del sinistro, avevano refertato un ginocchio destro gonfio con una limitata mobilità, ed avevano posto la diagnosi di, citiamo: “dislocazione della rotula dx con riposizione spontanea.” (cfr. doc. ZM 4).
Il 17 giugno 2005, l’assicurata è stata sottoposta, presso il nosocomio di __________, a un intervento di trasposizione interna della tuberosità tibiale anteriore (cfr. doc. ZM 13).
L’intervento operatorio appena menzionato è stato disposto per porre rimedio al difetto anatomico, preesistente al sinistro del 2 giugno 2005, con lo scopo di evitare ulteriori future lussazioni articolari (VI, risposta alla domanda n. 3: “L’intervento più frequentemente scelto è quello di spostare la tuberosità tibiale anteriore dove è attaccato il tendine, segandola e spostandola verso l’interno del ginocchio alfine di ridurre il famoso angolo “Q” al di sotto di 12° e permettere una funzionalità normale della rotula.” – il corsivo è del redattore).
La lussazione femoro-patellare, di per sé, non avrebbe pertanto necessitato di gesti invasivi (VI 2, p. 1: “La luxation vue en urgence doit être immobilisée, la réduction de la luxation est rarement nécessaire en milieu médicale, le blessé ou les “sauveteurs” ont la plupart du temps remis la rotule en place. Une genouillère rotulienne est suffisante. La ponction du genou a l’intérêt de soulager le blessé et de reprendre une marche normale rapidement. La rééducation est débutée les jours suivants. Le traitement chirurgical ne doit pas être envisagé en urgence.”).
Dal rapporto peritale 19 dicembre 2005 del dott. __________ (così come d’altronde da quello datato 5 ottobre 2005, cfr. doc. ZM 14), si evince che l’indicazione all’intervento chirurgico era stata posta già anteriormente all’evento qui in discussione (doc. ZM 19, p. 2: “Poiché la paziente era già stata esaminata e vi era già in predicato l’indicazione operatoria in __________ presso l’Ospedale __________ di __________, ella si è direttamente rivolta ai sanitari di questo istituto senza chiedere il consenso preventivo all’ente assicurativo.” – il corsivo è del redattore).
Tale circostanza appare plausibile, visto che, secondo la documentazione specialistica allegata al rapporto 22 gennaio 2007 del dott. __________, l’indicazione a intervenire chirurgicamente viene posta in presenza di lussazioni ripetute (VI 2, p. 4: “Dans le rotules instables, en revanche, le recours à la chirurgie peut être justifié. L’indication chirurgicale dépend de plusieurs facteurs: le nombre de luxations: c’est en effet la répétition des accidents d’instabilité qui va conduire à la chirurgie, en sachant qu’il n’y a pas, pour nous, de nécéssité d’intervention au décours de la première luxation.” – il corsivo è del redattore), come era appunto già il caso prima dell’evento del giugno 2005.
Rispondendo ai quesiti sottopostigli dal TCA, il medico curante dell’assicurata ha fatto valere che le lussazioni ripetute sono all’origine di microlesioni della cartilagine a livello sia della rotula sia del condilo femorale e che ciò determina un decorso post-operatorio abbastanza lungo, tenuto conto proprio della lentezza di guarigione della cartilagine (da 12 a 18 mesi sono usuali; cfr. VI).
Ora, affermando che, citiamo: “l’esistenza di lussazioni precedenti non ha avuto influsso sul decorso.” (VI, risposta alla domanda n. 5), il dott. __________ parrebbe imputare all’ultima lussazione, quella del 2 giugno 2005, tutto il preteso danno cartilagineo (e, quindi, il protrarsi del decorso post-operatorio).
Questa opinione non appare plausibile.
In proposito, questa Corte ritiene che il fatto di negare che le pregresse lussazioni possano aver influenzato il decorso, si trova in manifesta contraddizione con l’affermazione secondo la quale, citiamo: “… le lussazioni iterative (ripetute) provocano anche delle microlesioni …” – il corsivo è del redattore).
Inoltre, occorre considerare che un danno alla cartilagine può essere provocato, non solo dalle lussazioni ripetute, ma anche dal fatto che, in presenza di una displasia del condilo femorale esterno, la rotula si “lateralizza”, cioè scorre più sul margine esterno del ginocchio, aumentando l’attrito con il femore (cfr. www.ortopedia-on-line.it/Rotula.htm).
Del resto, la presenza di una condropatia rotulea e a livello del condilo femorale, non risulta né dal referto afferente all’intervento del 17 giugno 2005, né da quelli relativi agli esami radiologici a cui l’assicurata è stata sottoposta.
Il TCA giudica invece determinante la circostanza che l’operazione non si è resa necessaria in ragione del danno alla salute riportato da RI 1 il 2 giugno 2005, ma per porre rimedio a un’anomalia anatomica che, già in precedenza, aveva provocato delle plurime lussazioni dell’articolazione femoro-rotulea (e proprio per questa ragione era già stata posta l’indicazione chirurgica).
Di conseguenza, riconoscendo il proprio obbligo a prestazioni sino al 1° febbraio 2006, quindi per poco meno di otto mesi, la CO 1 si é dimostrata oltremodo generosa.
Essa non può pertanto essere condannata a corrispondere delle più ampie prestazioni.
Per il resto - indipendentemente dal fatto che, a detta del dott. __________, l’intervento chirurgico del 17 giugno 2005 è stato eseguito, citiamo: “in un modo perfettamente corretto.” (VI, risposta al quesito n. 3) -, un diritto ad ulteriori prestazioni non potrebbe fondarsi neppure sugli artt. 6 cpv. 3 LAINF e 10 OAINF.
Il cpv. 3 dell'art. 6 LAINF stabilisce che l'assicurazione effettua inoltre le prestazioni per lesioni causate all'infortunato durante la cura medica.
La portata di quest'ultima disposizione è precisata dall'art. 10 OAINF, secondo cui l'assicurato ha diritto alle prestazioni anche per lesioni corporali occorsegli durante un esame medico ordinato dall'assicuratore o reso necessario da altre circostanze.
Nondimeno, la responsabilità è limitata ai danni alla salute che sono stati causati da provvedimenti terapeutici applicati in seguito ad un infortunio. L'assicuratore contro gli infortuni deve intervenire soltanto per quei danni che si trovano in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con misure terapeutiche o provvedimenti diagnostici resisi necessari a seguito dell'infortunio assicurato. Per contro, non cadono nel campo di applicazione degli artt. 6 cpv. 3 LAINF e 10 OAINF, atti od omissioni in nesso di causalità con malattie e che quindi non appartengono alla cura medica ai sensi dell'art. 10 LAINF.
L'assicuratore infortuni non deve rispondere delle conseguenze di un danno alla salute completamente estraneo all'infortunio assicurato, anche qualora queste conseguenze (ad esempio, un infarto cardiaco) avrebbero potuto essere evitate se solo il medico incaricato dall'assicuratore avesse tempestivamente posto la diagnosi (cfr. STFA del 2 maggio 2002 nella causa A., U 319/01, consid. 1 b, c, pubblicata in DTF 128 V 169, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate).
L’Alta Corte federale ha peraltro avuto ancora modo di sottolineare l'importanza fondamentale dell'esistenza del nesso di causalità, naturale e adeguato, tra il danno patito e le misure terapeutiche o i provvedimenti resisi necessari a seguito dell'infortunio, in una sentenza del 10 maggio 2004 nella causa C., U 108/03 (cfr., inoltre, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 58s.).
Nella presente fattispecie, a parte il fatto che l’atto medico in questione non è stato ordinato dall’assicuratore LAINF convenuto, il quale ne ha avuto conoscenza, al più presto, al momento dell’annuncio dell’infortunio (quindi nel corso del luglio 2005; cfr. doc. Z 1), occorre ribadire che l’operazione chirurgica del 17 giugno 2005 è stata effettuata per correggere una patologia di natura squisitamente morbosa (e quindi non un danno infortunistico).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti