Raccomandata
Incarto n. 35.2006.63 mm/td
Lugano 23 novembre 2006
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 21 settembre 2006 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 22 giugno 2006 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Il 21 novembre 2004, RI 1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di operaio e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, ha battuto il polso destro contro una sbarra di rame mentre stava stringendo un bullone mediante una chiave fissa, accusando, secondo il certificato 12 aprile 2005 del dott. __________ (doc. 18), un trauma distorsivo su esiti di una vecchia frattura dello stiloide ulnare (riportata quando l’assicurato ancora non lavorava in Svizzera - cfr. doc. 6).
Nel corso del mese di ottobre 2005, l’assicurato è stato sottoposto a un intervento chirurgico di stiloidectomia ulnare a cielo aperto del polso destro per pseudoartrosi inveterata dello stiloide ulnare (doc. 49).
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, l’CO 1, con decisione formale del 17 marzo 2006, ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a decorrere dal 1° aprile 2006 per causalità naturale estinta (doc. 73).
A seguito dell’opposizione interposta dal Sindacato RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 81 e 93), l’Istituto assicuratore, in data 22 giugno 2006, ha parzialmente modificato la sua prima decisione, nel senso che, limitatamente al neuroma, esso ha ammesso il diritto di RI 1 a ulteriori prestazioni sanitarie (doc. 98).
1.3. Con tempestivo ricorso del 21 settembre 2006, RI 1, sempre patrocinato dall’RA 1, ha chiesto la condanna dell’CO 1 a corrispondergli ulteriori prestazioni (indennità giornaliere + cura medica), argomentando:
" Orbene la CO 1 con l'impugnata decisione ha statuito di sospendere le prestazioni perché
1. nega il nesso causale tra l'infortunio e la tendinite dei flessori risp. la sindrome del tunnel carpale
2. ritiene raggiunto lo status quo sine a partire dal 31.03.2006
Si ritiene di non poter addivenire alle stesse conclusioni della CO 1 la quale riconduce i sintomi antalgici - disestetici - parestetici alla tendinite e alla sindrome del tunnel carpale.
I medici di parte RI 1 non parlano però della sindrome del tunnel carpale confermando invece il nesso di causalità esistente con l'evento infortunistico avvenuto il 21.11.2004.
Appare in ogni caso contradditoria la decisione della CO 1 che da un lato riconosce un "reliquato dell'infortunio" costituito dal "neuroma cicatriziale del ramo cutaneo del nervo ulnare con perdita di sensibilità sul dorso della mano" e dell'altro inspiegabilmente sospende le prestazioni perché ritiene vi sia la sindrome del tunnel carpale.
La CO 1 cioè dimentica un elemento fondamentale del passaggio logico, quasi volesse arrivare alla conclusione di non dover più alcuna prestazione in forza della malattia "tunnel carpale" che tra l'altro ad oggi non è stata diagnostica da alcun medico, nemmeno da quelli fiduciari CO 1, ma anzi è stata esclusa!
Facendo un passo a ritroso si richiama lo scritto del medico CO 1 dr. __________ che in data 2 febbraio 2006 referta
"dubbio di sindrome del tunnel carpale"
Tale dubbio è stato completamente fugato dall'elettromiografia del 18.04.2006 che ha escluso qualsiasi tipo di sofferenza neurologica con diagnosi con referto
"nella norma tutti i parametri di conduzione nervosa sensitiva e motoria valutati".
Esclusa la sindrome del tunnel carpale esaminando la conclusione del dr. __________ (02.02.2006) "reliquano":
- neuroma cicatriziale del ramo cutaneo del nervo ulnare con perdita dis sensibilità sul dorso della mano a destra,
- tendinite stenosante dei flessori del III e del IV dito.
Si richiamano le conclusioni del dr. __________ il quale riferisce di un
"esito non consolidato di verosimile lesione del piano sensitivo del nervo ulnare al polso, postuma all'intervento chirurgico cui è stato sottoposto, con sindrome algoparestesica persistente residua, in un quadro clinico ed anatomo-patologico di verosimile neuroma cicatriziale in via di assestamento".
Il dr. __________ consiglia cure fisioterapiche e fisiche per almeno mesi tre con possibile necessità di revisione chirurgica.
Non da ultimo si richiama il referto del dr. __________ del 17.09.2006 che evidenzia come la tendinite dei flessori sia da ricondurre all'infortunio in particolare al susseguente intervento chirurgico.
Concludendo si ritiene importante riassumere quanto segue:
- è concordemente riconosciuta dai medici che hanno visitato il sig. RI 1 la presenza di un neuroma cicatriziale del ramo cutaneo del nervo ulnare con perdita di sensibilità sul dorso della mano,
- conseguentemente i medici di parte RI 1 ritengono sia necessario un periodo di ulteriori cure fisioterapiche e, in caso di fallimento di queste ultime, una revisione chirurgica per rimuovere il neuroma ritenuto causa della tendinite dei flessori, delle disestesie, delle parestesie, del dolore alla mano e del gonfiore. RI 1 con molta probabilità dovrà sottoporsi ad intervento chirurgico e pertanto ha diritto alla corresponsione del dovuto da parte della CO 1."
(I)
1.4. L’CO 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (III).
1.5. In replica, il ricorrente ha precisato quanto segue:
" E' assodato che esiste - perché riconosciuto quale reliquato dell'infortunio un neuroma il quale è la causa della perdita di sensibilità sul dorso della mano destra.
Detto reliquato pertanto permette di ritenere soddisfatta sia la causalità naturale che quella adeguata in quanto il neuroma è effetto dell'evento infortunistico o meglio dell'intervento chirurgico volto al recupero della funzionalità della mano. Cosicché sulla presenza del neuroma e dei sintomi oggettivamente riconducibili allo stesso vi è piena concordia tra le parti in causa.
Alla luce della premessa mal si comprende il motivo per il quale la CO 1 persista nel non accettare il periodo ulteriore di cure fisioterapiche prescritto dal dr. __________.
Detta presa di posizione appare assurda e paradossalmente in antitesi con la dichiarazione di raggiungimento dello status quo sine.
Questa difesa infatti ritiene che la presenza del neuroma con la previsione della necessità di una probabile revisione chirurgica non possa che indurre codesto Lodevole Tribunale ed accogliere la domanda del ricorrente che ad oggi è inabile al lavoro.
Il dr. __________ ha in ogni caso evidenziato come il neuroma sia in via di assestamento e che lo stesso è la causa del quadro clinico anatomo-patologico di cui soffre il sig. RI 1.
Non da ultimo si conferma come la sindrome del tunnel carpale - messa in collegamento dalla CO 1 alla tendinite stenosante dei flessori - sia stata esclusa dalla recente elettromiografia del 18.04.2006 che ha riscontrato nella norma tutti i parametri di conduzione nervosa sensitiva e motoria valutati."
(V)
1.6. In corso di causa, il TCA ha interpellato il chirurgo della mano dott. __________, il quale è stato invitato a pronunciarsi sul contenuto del rapporto 8 giugno 2006 del medico di circondario dell’INSAI (VII).
La sua risposta è pervenuta il 3 novembre 2006 (VII).
L’Istituto assicuratore ha preso posizione il 15 novembre 2006 (XII), mentre l’insorgente, da parte sua, lo ha fatto in data 20 novembre 2006 (XIII + allegato).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° giugno 2002 è entrato in vigore l'accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri, dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), che regola, in particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (art. 8 ALC).
L'ALC si applica alla presente fattispecie, visto che l’evento infortunistico è avvenuto il 21 novembre 2004 (cfr. DTF 128 V 317 consid. 1b/bb nonché STFA del 12 marzo 2004 nella causa E., H 14/03, consid. 5).
I presupposti materiali per stabilire l’eventuale diritto a ulteriori prestazioni, si determinano in ogni caso secondo il diritto svizzero.
Infatti, anche a seguito dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai loro famigliari che si spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1 cpv. 1 Allegato II ALC, rimanda a tale normativa (cfr. STFA dell’11 gennaio 2005 nella causa D., U 271/03, consid. 1.3.). Così, in virtù dell'art. 53 del Regolamento, le prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un infortunio sul lavoro, può anche richiedere nel territorio dello Stato competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova l'istituzione competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo.
Orbene, l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i del Regolamento, RI 1 era assicurato al momento della domanda di prestazioni, è l’CO 1, l'assicurato in questione trovandosi, nel momento determinante, ad esercitare esclusivamente un'attività subordinata in territorio elvetico ed essendo, di conseguenza, assoggettato alla legislazione di tale Stato (art. 13 n. 2 lett. a Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U 76/03, consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi menzionati; nonché STCA del 12 aprile 2006 nella causa C., inc. n. 35.2005.57).
Donde l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.
2.3. Oggetto della lite è la questione di sapere se l’Istituto assicuratore convenuto era legittimato a porre termine alle proprie prestazioni a far tempo dal 1° aprile 2006 oppure no.
2.4. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio.
Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.5. Secondo l'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.
Giusta l’art. 6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività.
Nella RAMI 2004 U 529, p. 572ss., consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di incapacità al lavoro, così come quelle d’incapacità al guadagno e d’invalidità contenute nella LPGA, corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.
La questione a sapere se l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei fatti forniti dal medico.
Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante ai fini della graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27 p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid. 2).
L'assicurato che rinuncia a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più, considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa é da ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid. 2; 1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).
2.6. L'assicuratore LAINF è, però, tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra l'infortunio assicurato ed il danno alla salute esiste un rapporto di causalità naturale ed adeguato.
2.6.1. In caso di infortunio, il legame di causalità naturale è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
Questi concetti sono stati ribaditi dal TFA in una sentenza del 12 gennaio 2006 nella causa D., U 187/04.
2.6.2. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7. Dalle tavole processuali emerge che la decisione presa dall’CO 1 di considerare l’assicurato totalmente abile al lavoro a decorrere dal 1° aprile 2006, tenuto conto dei soli postumi oggettivabili dell’evento traumatico del novembre 2004 e, d’altra parte, non più bisognoso di ulteriori provvedimenti terapeutici (fatta eccezione per quelli relativi al neuroma del ramo cutaneo del nervo ulnare), è fondata sulle diverse certificazioni dei suoi medici fiduciari.
Posteriormente all’intervento operatorio 3 ottobre 2005 di stiloidectomia ulnare a cielo aperto del polso destro, ha avuto luogo, il 2 febbraio 2006, una consultazione presso il dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano, il quale nel corso del mese di luglio 2005 già aveva periziato RI 1 per conto dell’Istituto assicuratore (cfr. doc. 30 e 33).
In quell’occasione, il dott. __________ ha indicato che l’assicurato presentava un neuroma cicatriziale del ramo cutaneo del nervo ulnare con perdita di sensibilità sul dorso della mano a destra, una tendinite stenosante dei flessori del III. e IV. dito, nonché una sospetta sindrome del tunnel carpale.
A proposito dell’ulteriore procedere, egli ha proposto l’esecuzione di un’elettroneurografia allo scopo di accertare l’effettiva presenza di una sindrome del tunnel carpale e, se del caso, una decompressione del nervo mediano, una decompressione dei tendini flessori all’entrata nel canale osteofibroso, nonché, per quanto concerne il neuroma cicatriziale, una costante desensibilizzazione (doc. 61).
Interpellato dall’assicuratore, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha sostenuto che solo il neuroma cicatriziale - ad esclusione quindi della tendinite stenosante dei flessori e della sospetta sindrome del tunnel carpale - poteva essere ritenuto conseguenza naturale del sinistro assicurato (cfr. doc. 63).
Questa opinione è stata successivamente avallata sia dal chirurgo della mano dott. __________ (cfr. doc. 72 a), sia dal dott. __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica (cfr. doc. 72).
Nell’ambito della procedura di opposizione, l’assicurato ha prodotto un valutazione medico-legale, datata 12 maggio 2006, del dott. __________, dirigente medico in chirurgia plastica e della mano presso l’Ospedale __________ di __________ (__________).
Secondo questo specialista privatamente consultato da RI 1, quest’ultimo presenta, citiamo: “… un esito non consolidato di verosimile lesione del ramo sensitivo dorsale del nervo ulnare al polso, postuma all’intervento chirurgico cui è stato sottoposto, con sindrome algo-parestetica persistente residua, in un quadro clinico e anatomo-patologico di verosimile neuroma cicatriziale in via di assestamento.”
Egli ha inoltre ritenuto indicato proseguire con delle cure fisiochinesiterapiche e fisiche per almeno un periodo di ulteriori tre mesi (doc. 92).
Prima di emettere la decisione su opposizione impugnata, l’Istituto assicuratore ha sottoposto l’intera documentazione al medico di circondario, dott. __________, spec. FMH in reumatologia, il quale ha allestito il rapporto dell’8 giugno 2006.
Secondo il medico fiduciario dell’CO 1, l’infortunio del 21 novembre 2004 ha semplicemente traumatizzato una preesistente pseudoartrosi dello stiloide ulnare di tipo I, quest’ultima da imputare a un pregresso sinistro occorso all’assicurato quando ancora lavorava in Italia (cfr. doc. 6, p. 2), motivo per cui l’intervento chirurgico del 3 ottobre 2005 (stiloidectomia ulnare) ha posto RI 1 in una situazione persino migliore rispetto a quella pre-infortunistica.
D’altra parte, egli ha in particolare sottolineato che grazie all’ENG eseguito dal neurologo dott. __________ (cfr. doc. 31), è stato accertato un coinvolgimento del nervo mediano (e non di quello ulnare) e, d’altra parte, che la sintomatologia risentita dal ricorrente è determinata da una tendinite stenosante del III. e IV. dito e da una sindrome compressiva all’aponeurosi palmare, patologie non di pertinenza dell’assicuratore convenuto:
" Il paziente si trovava ante infortunio con una patologia che si può definire, visto l'intervento a cui è stato sottoposto successivamente, "pseudoartrosi stiloide ulnare di tipo I" (vedi al punto 2).
La terapia porta alla ripresa del 100% dell'attività lavorativa e, il trauma o meglio, vista l'anamnesi, il trauma, ha portato ad una soluzione chirurgica non direttamente inerente al fatto infortunistico, ma della patologia di fondo su cui si è instaurato il trauma, per cui l'intervento ha portato ad una miglioramento funzionale e anatomico addirittura della situazione preesistente che non era fisiologica ma patologica.
Per quanto riguarda il neuroma cutaneo, o cicatrice dolorosa, questa patologia di solito si risolve desensibilizzando gradualmente, oppure facendo una toeletta della ferita anche in anestesia locale, ed in ogni caso non pregiudica la funzionalità della mano per cui anche in questo caso la IL rimane 0%.
Ed inoltre l'EMG di cui al punto 10, oggettivamente segnala (disturbi) giammai al nervo ulnare, ovvero il nervo di competenza dello stiloide ulnare, ma del nervo mediano che, dal nome, è sito nel mezzo del polso, sotto l'aponeurosi palmare e determinati dalla sindrome del tunnel carpale non di competenza Suva come pure la tendinite al III e IV dito.
In ultima analisi, l'infortunio che ha attivato sintomatologicamente una pseudoartrosi preesistente, ha dato il via ad una iniziativa terapeutica che ha risolto i problemi direttamente collegati col trauma, ma ha altresì corretto una patologia preesistente migliorando la situazione anatomica e permettendo una ripresa al 100%. E' comparso viceversa, come postumo dell'intervento, un neuroma o cicatrice dolorosa, che è risolvibile in due maniere, una conservativa, ed una chirurgica e soprattutto questa complicanza non impedisce una ripresa totale; inoltre, l'EMG parla chiaro, la sintomatologia accusata dal paziente è determinata da tendinite del 3° e 4° dito e da una sindrome compressiva all'aponeurosi palmare con coinvolgimento del nervo mediano e non dell'ulnare che appare normale. Il paziente pertanto può anche non essere abile al lavoro per disturbi alla mano sinistra, ma non di competenza CO 1 come già precisato negli accertamenti eseguiti."
(doc. 97)
Unitamente al proprio ricorso, l’assicurato ha prodotto il rapporto 17 settembre 2006 del dott. __________, medico generalista a __________ (doc. A 5), nonché le risultanze di un’EMG eseguita il 18 aprile 2006 presso l’Ambulatorio di medicina fisica e riabilitazione “__________” di __________ (doc. A 4).
Questo in particolare il contenuto del referto del dott. Brusadelli:
" Ora il reperto della Elettromiografia eseguita dal paziente il 18/04/2006 presso il centro __________ di __________ per richiesta del dott. __________ rileva Nella norma tutti i parametri di conduzione nervosa sensitiva e motoria valutati non esiste quindi alcuna sindrome del tunnel carpale e la stessa CO 1 riferisce che il dott. __________ parla di un eventuale sindrome del tunnel carpale (Reperto del Dott. __________ 02/02/2006 dubbio di sindrome del tunnel carpale). La tendinite dei flessori è da riferire all'infortunio e conseguente intervento.
Il dott. __________ (__________del Centro di chirurgia della mano dell'Ospedale di __________) parla di: postumi di frattura inveterata non consolidata dello stiloide ulnare del polso dx, con dislocazione della testa dell'ulna ed instabilità radio ulnare distale, trattata in maniera cruenta con stiloidectomia ulnare, gravi reliquati a carico della motilità articolare del polso e della funzionalità dello stesso nonché sintomatologia dolorosa e disfunzionale residua ……. neuroma cicatriziale …….. eventuale necessità di revisione chirurgica.
Attualmente il sig. RI 1 presenta tumefazione dorso testa dell'ulna lamenta una persistente e importante limitazione funzionale del polso dx con quadro di blocco parziale articolare deficit di forza del polso e della mano correlato con dolore trafittivo a livello della cicatrice del polso dorsale irradiatesi alla mano ed ipoestesia nel territorio del ramo dorsale sensitivo del nervo ulnare.
Tutto ciò rende attualmente il paziente inabile totalmente al lavoro con necessità di ulteriori cure fisioterapiche (già indicate dal dott. Amadei e rifiutate dalla RI 1) e in caso d'insuccesso di revisione chirurgica per postumi d'infortunio e di pregresso intervento."
(doc. A 5)
In corso di causa, questa Corte si è rivolta al dott. __________ nei seguenti termini:
" Ai fini dell’istruttoria di causa, le trasmetto copia del rapporto 8 giugno 2006 del dott. __________, medico di circondario dell’CO 1, invitandola a comunicarmi se ne condivide o meno le conclusioni, in particolare a proposito:
- del raggiungimento dello status quo ante grazie all’intervento operatorio del 3 ottobre 2005;
- dell’eziologia della diagnosticata tendinite dei flessori del III. e IV. dito;
- del preteso carattere non invalidante del neuroma cutaneo.
Per sua informazione, le segnalo che l’elettromiografia a cui l’assicurato è stato sottoposto in data 18 aprile 2006, non ha consentito di confermare la diagnosi di sindrome del tunnel carpale.”
(VII)
Questa è la risposta che il chirurgo della mano ha fornito il 31 ottobre 2006:
" Ho letto attentamente la valutazione fatta dal Dr. med. __________, FMH in Reumatologia e Medico Consulente dell'Assicurazione CO 1.
Credo che le sue conclusioni siano ben fondate e ben motivate e non posso far altro che concordare con quanto da lui detto.
Con l'intervento effettuato dal Prof. __________ a __________ si è raggiunto lo status quo ante, l'eziologia della tendinite dei flessori del III dito e del IV dito non è da mettere in relazione diretta con l'incidente.
Il problema del neuroma del ramo cutaneo del nervo ulnare è sicuramente un problema importante e non da sottovalutare. Sicuramente potrà creare delle difficoltà in certe attività. La terapia proposta o di denervazione o di resezione chirurgica è sempre valida, e in caso il paziente ne soffrisse in maniera importante, la si potrà sempre riprendere come recidivo presso l'Assicurazione CO 1."
(VIII)
Il 21 novembre 2006, a questa Corte è pervenuto un nuovo rapporto, datato 18 novembre 2006, del dott. __________, sul cui contenuto si dirà in seguito (cfr. XIII bis).
2.8. In sede di ricorso, l’assicurato ha rilevato, con riferimento al noto neuroma cicatriziale, che i propri medici curanti giudicano indicato proseguire con ulteriori cure conservative e, in caso di fallimento, rimuoverlo chirurgicamente, anzi, citiamo: “RI 1 con molta probabilità dovrà sottoporsi ad intervento chirurgico e pertanto ha diritto alla corresponsione del dovuto da parte della CO 1.” (I, p. 7).
In proposito, il TCA osserva che l’assicuratore LAINF convenuto, facendo capo alla valutazione espressa dai suoi medici di circondario (doc. 63: “I disturbi sono sempre di nostra pertinenza? Non tutti, solo il neuroma cicatriziale del N. ulnare.” e 97: “È comparso viceversa, come postumo dell’intervento, un neuroma o cicatrice dolorosa, …” – il corsivo è del redattore), ha esplicitamente riconosciuto che il neuroma cutaneo si trova in nesso di causalità con il sinistro assicurato (o meglio con l’intervento chirurgico resosi necessario a seguito dell’infortunio assicurato) e che l’insorgente ha ancora diritto alla cura medica appropriata ai sensi dell’art. 10 LAINF, conservativa oppure chirurgica.
È proprio in questo senso che, in parziale accoglimento dell’opposizione presentata dall’assicurato, è stata modificata la decisione formale del 17 marzo 2006 (cfr. doc. 98, p. 4).
Va da sé che, qualora dovesse rivelarsi necessario intervenire chirurgicamente, l’incapacità lavorativa che ne deriverebbe andrebbe assunta dall’CO 1 a titolo di ricaduta ex art. 11 OAINF e quindi indennizzata.
Su questo punto specifico, l’impugnativa di RI 1 appare dunque priva di oggetto.
Per il resto, questo Tribunale non vede motivi per scostarsi dall’opinione espressa dal dott. __________, secondo il quale l’intervento operatorio del 3 ottobre 2005 ha permesso di eliminare le conseguenze dell’evento traumatico assicurato (salvo poi riconoscere che quest’ultimo ha dato origine a un neuroma cicatriziale, di per sé non invalidante) e che la sintomatologia accusata dal ricorrente all’estremità superiore destra, nella misura in cui essa è invalidante, risulta da patologie extra-infortunistiche (tendinite stenosante dei flessori del III. e IV. dito e, eventualmente, sindrome del tunnel carpale), posto che la sua valutazione trova riscontro nella restante documentazione medica gli atti, in particolare nei referti del dott. __________, chirurgo della mano che, in veste di perito esterno all’CO 1, ha avuto modo di visitare RI 1 in ben tre occasioni, prima e dopo l’operazione di stiloidectomia ulnare (cfr. doc. 72 a e VIII: “Ho letto attentamente la valutazione fatta dal Dr. med. __________, FMH in reumatologia e medico consulente dell’Assicurazione CO 1. Credo che le sue conclusioni siano ben fondate e ben motivate e non posso far altro che concordare con quanto da lui detto.” – il corsivo è del redattore).
In proposito, occorre considerare che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha confermato che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Inoltre, l'Alta Corte ha precisato che i pareri redatti dai medici dell’CO 1 hanno pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente in base agli atti, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa A., U 49/95).
Per quel che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni all'amministrazione, il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
Il TCA non ignora che il medico curante dell’assicurato, dott. __________, medico generico, contesta su più punti la posizione assunta dall’Istituto assicuratore convenuto.
Tuttavia, le sue certificazioni (cfr. doc. A 5 e XIII bis) non appaiono atte a scalfire il valore probatorio dei rapporti allestiti dai medici consultati dall’CO 1.
In primo luogo, nella misura in cui egli pretende che la pseudoartrosi - termine medico che viene utilizzato per definire una frattura che non si consolida (cfr. www.orthopedie.com/pseudoartrosi/index.htm) -, presente a livello del processo stiloideo dell’ulna, non sarebbe preesistita al sinistro del mese di novembre 2004 (cfr. XIII bis, p. 1), questa opinione si trova in manifesto contrasto con la restante documentazione medica all’inserto, in particolare con il rapporto 12 aprile 2005 del dott. __________, ortopedico curante di RI 1, il quale ha parlato esplicitamente di, citiamo: “Trauma distorsivo polso dx su esiti di vecchia frattura dello stiloide ulnare.” (doc. 18 – il corsivo è del redattore), rispettivamente, con quello 25 luglio 2005 del dott. __________ (doc. 33: “I disturbi di cui soffre il paziente sono legati all’incidente del 21.11.04 in cui è stata traumatizzata la pseudoartrosi del processo stiloide dell’ulna a destra.”).
D’altronde, occorre ricordare che grazie all’operazione di stiloidectomia ulnare del 3 ottobre 2005, i cui costi sono stati assunti dall’assicuratore convenuto, la problematica legata alla pseudoartrosi è stata definitivamente risolta, ragione per cui sarebbe in definitiva irrilevante sapere se quest’ultima patologia era preesistente all’infortunio assicurato oppure no.
Parimenti infondata appare la sua affermazione secondo cui la diagnosi di tendinite stenosante dei flessori sarebbe stata formulata sulla scorta delle sole dichiarazioni rilasciate dal ricorrente in occasione della sua audizione da parte di un ispettore dell’CO 1 (cfr. XIII bis, p. 2).
In proposito, il TCA si limita a rilevare che la patologia in questione è invece stata diagnosticata dal chirurgo della mano dott. __________, al termine della visita di controllo del 2 febbraio 2006 (cfr. doc. 61).
A proposito del noto neuroma cicatriziale, questa Corte non può che ribadire che l’intervento artroscopico effettuato nell’ottobre 2005, ha consentito di ovviare alla pseudoartrosi presente a livello del processo stiloide dell’ulna, nonché alla sintomatologia algica che ne è risultata dopo la sua traumatizzazione. In questo senso, l’assicurato è reputato avere ritrovato lo status quo ante.
D’altra parte, è vero che a seguito dell’operazione appena citata RI 1 ha residuato un neuroma del ramo cutaneo del nervo ulnare.
Tuttavia, così come già rilevato in precedenza, l’CO 1, modificando la decisione formale del 17 marzo 2006, ha ammesso la propria responsabilità in merito e si è dichiarato disposto ad assumere i costi generati dalla cura di questa patologia (cfr. doc. 98).
Sulla scorta di quanto precede, questa Corte reputa dimostrato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che RI 1 non ha più necessitato di cure mediche (fatta eccezione per il neuroma cicatriziale) e ha ritrovato una piena capacità lavorativa, nei modi e nei tempi decisi dall’assicuratore infortuni convenuto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti