Raccomandata
Incarto n. 35.2005.26 mm/td
Lugano 19 luglio 2005
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 7 maggio 2005 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 8 febbraio 2005 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 15 ottobre 2003, RI 1 – all’epoca dipendente dell’Impresa di costruzioni __________ di __________ in qualità di manovale e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 – è stato colpito al ginocchio sinistro dal tubo di un compressore, improvvisamente scoppiato, riportando una contusione.
L’Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Il 29 gennaio 2004, l’assicurato è stato sottoposto ad un’artroscopia al ginocchio infortunato, con meniscectomia parziale mediale, regolarizzazione del menisco laterale e asportazione delle pliche, da parte del dott. __________, chirurgo ortopedico, per l’esecuzione della quale gli è stata praticata un’anestesia spinale.
Posteriormente all’operazione, RI 1 ha iniziato a lamentare dolori in sede lombare con irradiazione all’arto inferiore sinistro e formicolii al piede sinistro (cfr. doc. 41), disturbi da lui attribuiti alla punzione lombare praticatagli presso la Clinica “__________” di __________.
1.3. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, l’assicuratore LAINF, con decisione formale del 21 settembre 2004, ha comunicato all’assicurato di ritenere ormai estinte le conseguenze dell’evento del mese di ottobre 2003 e, d’altra parte, ha negato la propria responsabilità per quanto riguarda i disturbi lombosciatalgici (doc. 68).
A seguito dell’opposizione interposta dal Sindacato RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 77), l’Istituto assicuratore, in data 8 febbraio 2005, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 91).
1.4. Con tempestivo ricorso del 7 maggio 2005, RI 1, sempre patrocinato dall’RA 1, ha chiesto che venga esperita una perizia giudiziaria “onde definire, dal punto di vista medico, se le cause dell’attuale inabilità lavorativa debbano essere riconosciute da parte della CO 1”, argomentando:
" Il signor RI 1 è ancora inabile al lavoro al 100% in seguito all'infortunio occorsogli in data 15.10.2003. Si contesta in particolare le conclusioni espresse dal medico __________ della CO 1, in quanto l'inabilità dal 13.09.2004 sussiste ed è dovuta anche a complicazioni dovute dall'anestesia, contestate da parte della CO 1. In seguito il signor RI 1 ha subito in data 05.01.2005 una frattura, caso rifiutato dalla CO 1 in quanto non sussisteva più copertura, dovuta alla chiusura del caso di infortunio precedente. Si chiede quindi a codesto Lodevole Tribunale di voler far effettuare al nostro assistito citato, una visita peritale neutra, onde definire dal punto di vista medico, se le cause dell'attuale inabilità lavorativa debbano essere riconosciute da parte della CO 1. Riteniamo che senza una adeguata visita, non si possa a priori escludere che il caso possa essere dichiarato chiuso in data 13.09.2004, essendoci delle diverse conclusioni del medico curante Dr. __________, che avrebbero dovute essere esaminate da parte della CO 1."
(I)
1.5. In risposta, l’CO 1 ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (III).
1.6. In corso di causa, questa Corte ha interpellato il dott. __________, Primario del __________, al quale è stato sottoposto, per un parere, il referto 10 agosto 2004 dell’anestesista dott. __________ (V).
La risposta del neurologo data del 15 giugno 2005 (VI).
L’Istituto assicuratore ha preso posizione il 30 giugno 2005 (IX), mentre l’assicurato è, da parte sua, rimasto silente.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° giugno 2002 è entrato in vigore l'accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri, dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), che regola, in particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (art. 8 ALC).
L'ALC si applica alla presente fattispecie visto che l'evento infortunistico è avvenuto il 15 ottobre 2003 (cfr. DTF 128 V 317 consid. 1b/bb nonché STFA del 12 marzo 2004 nella causa E., H 14/03, consid. 5).
I presupposti materiali per stabilire se l'assicuratore era legittimato a negare il postulato versamento di ulteriori prestazioni assicurative, si determinano comunque in ogni caso secondo il diritto svizzero.
Infatti, anche a seguito dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai loro famigliari che si spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1 cpv. 1 Allegato II ALC, rimanda a tale normativa. Così, in virtù dell'art. 53 del Regolamento, le prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un infortunio sul lavoro, può anche richiedere nel territorio dello Stato competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova l'istituzione competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo.
Orbene, l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i del Regolamento, RI 1 era assicurato al momento della domanda di prestazioni, è l'CO 1, l'assicurato in questione trovandosi, nel momento determinante, ad esercitare un'attività subordinata in territorio elvetico ed essendo, di conseguenza, assoggettata alla legislazione di tale Stato (art. 13 n. 2 lett a Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U 76/03, consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi menzionati).
Donde l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.
2.3. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la LPGA, la quale ha modificato numerose disposizioni contenute nella LAINF.
A differenza delle norme di procedura che, in linea di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2004 AHV Nr. 3 consid. 3.2.; SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., p. 76; STFA del 27 gennaio 2004 nella causa P., I 474/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E., I 238/02; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 p. 316 consid. 3b), le norme di diritto materiale determinanti, nel diritto delle assicurazioni sociali, sono quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2.)
Nella concreta evenienza, visto che l’infortunio in discussione è accaduto in data 15 ottobre 2003, tornano senz’altro applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore a decorrere dal 1° gennaio 2003.
2.4. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.5. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990,
p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.6. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7. Con la decisione formale del 21 settembre 2004, confermata in sede di opposizione, l’assicuratore infortuni ha, da una parte, negato che i disturbi lombosciatalgici di cui soffre l’assicurato costituiscano una naturale conseguenza dell’anestesia praticatagli in occasione dell’intervento artroscopico del 29 gennaio 2004 e, d’altra parte, ha dichiarato RI 1, tenuto conto dei soli postumi residuali dell’infortunio del 15 ottobre 2003, totalmente abile al lavoro a contare 14 settembre 2004 e non più bisognoso di cure mediche (doc. 68).
A proposito dei problemi che interessano la regione lombare e l’arto inferiore sinistro, il TCA osserva quanto segue.
In data 29 gennaio 2004, l’insorgente è stato sottoposto ad un’artroscopia al ginocchio sinistro con meniscectomia parziale mediale, regolarizzazione del menisco laterale e asportazione delle pliche, presso la Clinica “__________” di __________.
In questo contesto, il dott. __________, spec. FMH in anestesiologia, gli ha praticato un’anestesia spinale a livello di L4/L5 (doc. 36).
Dalle tavole processuali risulta che, il 1° febbraio 2004, egli si è recato presso il Servizio di guardia medica di __________ a causa di forti dolori in sede lombare con irradiazione all’arto inferiore sinistro e formicolii al piede sinistro (doc. 41).
Il 9 marzo 2004 ha avuto luogo una visita medica di controllo presso il dott. __________, spec. FMH in medicina interna, il quale, con riferimento ai disturbi lombosciatalgici, ha sospettato l’esistenza di una neuroprassia iatrogena ed ha pertanto proposto accertamenti più approfonditi (doc. 42).
Nel corso dei mesi di aprile, maggio e luglio 2004, i disturbi di cui soffre RI 1 sono stati indagati presso il __________ di __________.
In questo ambito, sono stati eseguiti, segnatamente, un esame elettroneurografico motorico e sensitivo alla gamba sinistra (doc. 57), nonché una risonanza magnetica lombare (doc. 58).
I dottori __________, Primario del Servizio, e __________, medico-assistente, hanno concluso per una probabile lesione della radice L5 e/o S1 a sinistra, direttamente legata al tentativo di anestesia spinale:
" Conclusioni: secondo il paziente dopo che due tentativi di anestesia spinale non hanno funzionato, l'endoscopia al ginocchio sinistro del 29.01.2004, è stata fatta in anestesia generale. Al risveglio ha accusato gli stessi disturbi che continuano in modo ininterrotto dalla regione lombare scendono lungo la gamba sinistra fino al piede, molte volte al giorno, in rapporto a movimenti di torsione e inclinazione della colonna soprattutto verso sinistra. A questi sintomi si aggiunge il persistere di dolori rilevanti di tipo meccanico al ginocchio sinistro.
L'esame neurologico evidenzia una ipestesia e una ipalgesia a tutto il piede sinistro, con risparmio della faccia mediale. Non atrofia muscolare non deficit di forza e di sensibilità, non deficit di sudorazione al piede sinistro.
L'esame elettroneurografico motorio e sensitivo alla gamba sinistra è nei limiti di norma e la RM lombare senza alterazioni atte a spiegare il quadro clinico.
Gli esami eseguiti permettono di escludere una neuropatia periferica, ma non una radicuolopatia sensitiva in cui i potenziali sensitivi rimangono normali come in questo caso.
L'esame neuroradiologico ha escluso sia un ematoma intrapsinale organizzato che una patologia degenerativa di tipo discale e/o osseo alla base dei dolori.
Anche per esclusione si può concludere ad una probabile lesione della radice L5 e/o S1 sinistra direttamente legata al tentativo di anestesia spinale.
Ci basiamo sia per i dati anamnestici che per i sintomi e il deficit di sensibilità esclusivamente sulle informazioni del paziente, che ha sempre fatto un resoconto credibile e congruente ad ognuno delle tre visite a cui lo abbiamo sottoposto.
Non abbiamo proposte terapeutiche di tipo curativo. Proponiamo del Neurontin a dosaggi progressivi fino a 1800 mg o più se necessario."
(doc. 54 – la sottolineatura è del redattore)
Interpellato dall’Istituto assicuratore convenuto, il medico anestesista, dott. __________, in data 10 agosto 2004, ha in particolare dichiarato che, citiamo: “la punzione fu atraumatica, facile, avvenne al primo tentativo senza difficoltà, nonostante l’ago fine (27 G) utilizzato. Non si riscontrarono tracce ematiche né si provocarono parestesie” e che, citiamo: “Alle 13.45 del 29.01.2004 visitai in camera (504.1) il paziente, riscontrando il Signor RI 1 ben sveglio, con parametri clinici validi e compensati: la sensibilità e la motilità agli arti inferiori erano ripristinate (ritornate normali), né il paziente mi segnalò altri inconvenienti (non mal di testa, né formicolii residui)”.
Il dott. __________ ha peraltro riconosciuto di essersi visto costretto, in un secondo tempo, a somministrare per endovena del “Disoprivan”, a causa dell’anestesia lombare incompleta:
" Dando seguito alla sua richiesta scritta del 05.08.2004 in merito all'infortunato menzionato in epigrafe, le trasmetto in allegato una copia del protocollo di anestesia.
In data 29.01.2004 verso le ore 10.15 procedetti all'esecuzione di anestesia lombare subaracnoidea per intervento di artroscopia con meniscectomia e asportazione di plica sinoviale al ginocchio sinistro (Dr. __________).
Scelsi la tecnica dell'anestesia loco-regionale per il fatto che il paziente è tabagista importante (40 sig./die) con conseguente bronchite cronica evidenziata alla visita pre-anestesiologica.
Dopo aver misurato gli abituali parametri il paziente fu girato sul fianco sinistro, facendogli arcuare il dorso per aprire gli spazi intervertebrali. A livello di L4/L5 si eseguì anestesia locale, con cautele sterili e dopo triplice desinfezione e copertura con telo sterile del campo.
Successivamente applicazione di ago introduttore attraverso il quale successivamente fu fatto passare ago Spinale Sprotte 27 G (Pajunk). La punzione fu facile, avvenne una sola volta e lo spazio subdurale fu reperito senza provocare dolori né parestesie.
Tolto il sottile mandrino dell'ago, si costatò liquido cerebrospinale chiaro, limpido. Attraverso l'ago si iniettarono (sempre con cautele sterili) 2 ml = 10 mg Carbostesin 0,5 Hyperbar con 2 gocce = 0,1 ml di Fentanuyl. L'iniezione di anestetico fu indolore, in due minuti, senza barbotage.
Il paziente fu lasciato sul fianco sinistro per dieci minuti, successivamente adagiato in posizione di decubito dorsale. Il livello di anestesia subito instauratosi fu verificato a L1/L2; ne rimaneva esclusa una fascia corrispondente al segmento mediale della coscia corrispondente a innervazione di L1.
L'applicazione del laccio emostatico (380 mm Hg) alla coscia sinistra non fu avvertita; il paziente avvertì per contro l'introduzione dell'artroscopio dalla parte mediale del ginocchio sinistro. A questo momento si procedette a iniezioni frazionate endovenose di propofolo (Disoprivan 10%) e ripetute in modo tale da tenere il paziente assopito e senza dolori: il respiro spontaneo si mantenne valido così come i parametri circolatori.
Alle ore 11.50 del 29.01.2004 l'intervento fu terminato: il livello di anestesia si situava ancora a L1/L2. Già il paziente riusciva a muovere la gamba destra, come si voleva con una anestesia selettiva.
La causa dell'anestesia lombare incompleta è da ricercarsi nel sito di punzione basso (L4/L5) e da insufficiente distribuzione craniale dell'anestetico iperbarico, che risparmiò la radice L1, non anestetizzandola.
La punzione fu atraumatica, facile, avvenne al primo tentativo senza difficoltà, nonostante l'ago fine (27 G) utilizzato. Non si riscontrarono tracce ematiche né si provocarono parestesie.
Alle 13.45 del 29.01.2004 visitai in camera (504.1) il paziente, riscontrando il signor RI 1 ben sveglio, con parametri clinici validi e compensati: la sensibilità e la motilità agli arti inferiori erano ripristinati (ritornati normali), né il paziente mi segnalò altri inconvenienti (non mal di testa, né formicolii residui).
Nemmeno il personale curante del piano mi segnalò anomalia alcuna durante l'ulteriore decorso."
(doc. 61)
Il 13 settembre 2004, il ricorrente si è sottoposto ad una visita di controllo da parte del dott. __________, spec. FMH in chirurgia.
Il medico __________ dell’CO 1 si è così espresso a proposito dell’eziologia dei disturbi localizzati al rachide lombare e lungo tutto l’arto inferiore sinistro:
" L'importante ipoestesia, tra l'altro incostante e fatta valere nei dermatomi L3 fino a S1 a sinistra non trova il suo riscontro dal lato clinico.
Segnatamente, salta all'occhio durante la medesima visita, un'iniziale ipoestesia pretibiale a sinistra, successivamente normoestesia.
Anche dei test di simulazione sono positivi, come la provocazione (soggettiva) di vive scosse con la termometria elettronica o con la flessione dell'anca (ginocchio flesso)!
Purtroppo anche il neurologo (in precedenza) è partito dalla premessa di una complicazione durante l'anestesia (tentativi di anestesia spinale), motivando una "probabile lesione della radice L5 e/o S1 a sinistra" in sostanza unicamente col "resoconto credibile dell'assicurato", argomentazione nell'ambito medico-scientifico non ammissibile.
Allo stato presente, l'assicurato non ha più bisogno delle cure specifiche né dei controlli medici.
In base ai nostri referti clinici oggettivi attuali, l'assicurato deve essere ritenuto abile al lavoro nella misura del 100% dal 14.9.2004 e oltre a questo considerato estinto il nesso causale fra i disturbi (soggettivamente invalidanti) attuali e gli infortuni di nostra pertinenza."
(doc. 65)
Agli atti di causa figurano inoltre diverse certificazioni del dott. __________, medico chirurgo a __________, secondo le quali da quando RI 1 ha subito la nota anestesia epidurale, lamenta dolori lombari con parestesie all’arto inferiore sinistro (doc. 86). Egli non è del resto clinicamente guarito e necessita pertanto di ulteriore riposo (cfr. doc. 76, 83 e 87).
2.8. Questa Corte rileva che la decisione di negare l’esistenza di una relazione di causalità fra i disturbi lombosciatalgici e la punzione spinale del 29 gennaio 2004, è stata presa dall’CO 1 sulla base delle considerazioni espresse dal proprio medico di fiducia, in occasione della visita di controllo del 13 settembre 2004.
In corso di causa, il TCA ha interpellato il dott. __________, al quale è stato chiesto di indicare se il contenuto del rapporto 10 agosto 2004 dell’anestesista dott. __________, è suscettibile (come preteso dal medico __________) di modificare la sua valutazione dell’eziologia dei disturbi lombosciatalgici presentati dall’insorgente (V).
Con il referto del 15 giugno 2005, il citato neurologo ha innanzitutto confermato di avere basato le proprie conclusioni esclusivamente, citiamo: “… sulle informazioni del paz. che ci è apparso credibile avendo dato un resoconto congruente ad ognuna delle due visite a cui l’abbiamo sottoposto” (VI).
D’altro canto, in merito a quanto sostenuto dal dott. __________, egli ha affermato che ciò non esclude l’esistenza di un rapporto di causalità fra l’anestesia e i disturbi di cui soffre l’assicurato, anche se solleva, citiamo: “un punto interrogativo al proposito” (VI).
Per quanto attiene all’assenza di un reperto oggettivabile (“Ho riguardato la risonanza magnetica lombare che comprende anche gli ultimi segmenti dorsali. Confermo l’assenza di lesioni visibili nel midollo lombo-sacrale, e di una patologia visibile delle radici lombosacrali, in particolar modo delle radici L5 e S1”), il dott. __________ ha indicato che tale situazione consente comunque di porre la diagnosi, tuttavia se, citiamo: “i dati anamnestici sono sicuri, credibili, se il paz. è credibile nelle sue affermazioni e gli esami non hanno evidenziato altre possibili cause del disturbo in questione” (VI).
Infine, lo specialista interpellato dal TCA ha consigliato di procedere ad un riesame della fattispecie sulla scorta delle informazioni fornite dall’anestesista (VI: “Ritengo giustificato un riesame della situazione sulla base delle informazioni date dal Dr. __________. Siamo disponibili per una rivalutazione atta a rispondere ai quesiti clinici. Il sovraccarico di lavoro non ci permetterebbe una valutazione a scopo peritale”).
Chiamato ora a pronunciarsi, questo Tribunale ritiene che la documentazione medica agli atti non consenta di escludere, con la dovuta tranquillità, che i noti disturbi siano riconducibili all’anestesia spinale eseguita il 29 gennaio 2004 (cfr. STFA del 2 maggio 2005 nella causa A., U 227/04, consid. 3.3).
Da una parte, non si può prescindere dalla raccomandazione formulata dal dott. __________, Primario del __________, di rivalutare l’aspetto eziologico alla luce delle indicazioni dell’anestesista __________.
D’altra parte, il dott. __________, in quanto specialista in chirurgia, non può essere ritenuto come particolarmente qualificato a pronunciarsi su una problematica quale quella sub judice, rientrante nel campo di competenza del neurologo.
In esito a quanto precede, il TCA ritiene che l’Istituto assicuratore convenuto non abbia posto in atto tutto quanto era possibile per delucidare in modo attendibile la questione relativa alla natura dei disturbi lombosciatalgici, e ciò contravvenendo al disposto dell'art. 43 cpv. 1 LPGA (cfr. art. 47 cpv. 1 vLAINF).
2.9. Secondo la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio o procedere personalmente a tale complemento.
Un rinvio all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio inquisitorio (cfr., in questo senso, la STFA del 22 giugno 2005 nella causa M., U 11/05, consid. 4.2).
In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto.
Tale giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560.
L'autore ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).
Il risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori.
Nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C., C 206/00, pubblicata in DLA 2001, p. 196s., la nostra Corte federale ha ricordato - facendo riferimento ad una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
In concreto, ci troviamo di fronte ad un accertamento sommario dei fatti. La decisione su opposizione impugnata va quindi annullata e l'incarto rinviato all’autorità amministrativa, affinché chiarisca, facendo esperire una perizia a cura di un neurologo di sua fiducia, l’esistenza o meno di un nesso di causalità naturale fra l’anestesia del 29 gennaio 2004 e i disturbi lamentanti da RI 1, interessanti la regione lombare e l’arto inferiore sinistro.
Con le osservazioni del 30 giugno 2005, l’CO 1 ha sostenuto che, citiamo: “… anche nella denegata ipotesi in cui vi fosse tale relazione di causa-effetto, un infortunio sarebbe anche in siffatta evenienza da escludere, attesa l’assenza del fattore esterno straordinario” (IX).
Al proposito, il TCA si limita a rilevare che, nell’ipotesi in cui venisse accertata l’esistenza di un nesso di causalità naturale (e adeguata), la responsabilità dell’assicuratore LAINF sarebbe data in virtù dell’art. 6 cpv. 3 LAINF, ritenuto che l’intervento artroscopico, nell’ambito del quale è stata effettuata l’anestesia in questione, si era reso necessario per curare i postumi del sinistro assicurato del mese di ottobre 2003 (come d’altronde lo dimostra il fatto che i relativi costi sono stati regolarmente assunti dall’CO 1; cfr. doc. 34).
Il fatto che l’evento del 29 gennaio 2004 non costituisca di per sé un infortunio ai sensi di legge, è pertanto irrilevante.
2.10. Qui di seguito, questa Corte esaminerà se - tenuto conto dei soli postumi residuali al ginocchio sinistro - l’assicuratore LAINF era o meno legittimato a dichiarare estinto il diritto a prestazioni a contare dal 14 settembre 2004.
Il TCA osserva che l’CO 1 ha fondato la propria decisione sugli esiti della visita__________ di controllo eseguita il 13 settembre 2004 dal dott. __________.
Dal relativo rapporto risulta che in quell’occasione il medico di fiduciario aveva oggettivato una situazione a livello del ginocchio sinistro, interessato dall’artroscopia curativa del 29 gennaio 2004, decisamente soddisfacente:
" Mobilità ginocchio destra sinistra
(estensione/flessione) 0-0-130° 0-0-130°
Circonferenza gambe destra sinistra
Coscia (15 cm sopra e.m.) 39 cm 39 cm
Ginocchio 37 cm 37 cm
Polpaccio (perimetro massimo) 34 cm 34 cm
Minima sopra caviglia 20.5 cm 20.5 cm
(rinviamo pure alla fotodocumentazione dettagliata).
Presenza di un complesso cicatriziale sotto il ginocchio sinistro (proveniente sempre dallo stesso intervento del femore sinistro, vedi la foto).
Diametro del complesso cicatriziale: 4-5 cm.
Un altro complesso cicatriziale si trova a distanza di 10 cm dalla caviglia destra in zona pretibiale (pregressa ustione, vedi la foto).
Forte positività del segno di Zohlen a destra (++).
Segno di Zohlen a sinistra +.
Assenza di versamento intrarticolare sia a destra che a sinistra.
Nessun’instabilità, segnatamente negatività del segno di Lachmann o pivot-shift.
Assenza di segni irritativi a livello della pregressa incisione longitudinale della lunghezza di 21 cm lungo il tratto ileo-tibiale a sinistra (precedente riposizione della frattura femorale).
Nessun versamento intrarticolare, negatività di tutti i segni meniscopatici indiretti.
Soggettivamente viene accusata una dolenzia alla forte compressione in corrispondenza dell’emirima mediale.
Successivamente viene pure dichiarata dolente la zona para-rotulea laterale a sinistra.
Importante scricchiolio retro-rotuleo a destra, di poca entità a sinistra.
Assenza di bloccaggio o reazione antalgica attiva e passiva del ginocchio sinistro.
(…)."
(doc. 65, p. 4)
Il dott. __________ ha quindi giudicato lo stato oggettivo del ginocchio sinistro compatibile con un’abilità lavorativa completa, a contare dal 14 settembre 2004:
" Siamo dunque confrontati con un assicurato 40enne, portatore di varie alterazioni degenerative a livello meniscale e cartilagineo del ginocchio sinistro, constatate artroscopicamente già a inizio gennaio 2001, patologia non imputabile a degli esiti d’infortunio di pertinenza __________ (decisione del 13.2.2001, nel frattempo cresciuta in giudicato).
Il 15.10.2003, l’assicurato fa valere una contusione del ginocchio sinistro, tuttavia senza che siano state riscontrate delle lesioni intrarticolari di recente data.
Effettivamente, l’assicurato ha ripreso il lavoro dopo le terapie conservative il 17.11.2003.
Il 28.11.2003, il giorno del suo licenziamento, l’assicurato si è fatto attestare nuovamente inabile al lavoro, nella misura del 100%.
Un esame artroscopico del 29.1.2004 evidenzia una piccola lesione orizzontale al corno posteriore del menisco mediale, referto che fu sistemato già nel 2001.
Tuttavia l’assicurato, nonostante l’assenza delle complicazioni (in base a tutta la documentazione medica), ritiene essere completamente inabile al lavoro tuttora, per una grave complicazione occorsa durante l’anestesia lombare sub-aracnoidea.
(…).
In occasione dell’approfondito esame clinico in __________ odierno (della durata di più di due ore) abbiamo potuto documentare una funzione del ginocchio sinistro normale, senza segni irritativi, senza instabilità, ridotta mobilità o sospetto di residuale lesione instabile del menisco mediale a sinistra.
Le callosità plantari e il trofismo muscolare simmetrici come pure la deambulazione completamente armoniosa, (anche sulle scale, sulle punte dei piedi e sui talloni), documentano un buon stato del ginocchio sinistro.
La mobilità asimmetrica delle anche è riconducibile ad una pregressa frattura del femore sinistro, occorso 20 anni fa (non di pertinenza CO 1).
(…).
In base ai nostri referti clinici oggettivi attuali, l’assicurato deve essere ritenuto abile al lavoro nella misura del 100% dal 14.9.2004 e oltre a questo considerato estinto il nesso causale fra i disturbi (soggettivamente invalidanti) attuali e gli infortuni di nostra pertinenza."
(doc. 65, p. 5s.)
Questa Corte non vede ragioni per scostarsi dalla valutazione della capacità lavorativa - basata sulle risultanze di un’accurata visita personale dell’insorgente, esperita in piena conoscenza dei suoi trascorsi valetudinari - formulata dal medico __________ dell’CO 1.
In proposito, occorre inoltre considerare che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha confermato che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Trattandosi del valore probante di un rapporto medico determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure dell'assicurato, che sia stato redatto in piena conoscenza della pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni siano chiare, motivate e condivisibili (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
Determinante dal profilo probatorio non è, dunque, di principio, l'origine del mezzo di prova o la sua designazione quale rapporto o perizia, bensì il suo contenuto (cfr. STFA del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02; STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00; DTF 125 V 352; DTF 122 V 160 in fine).
Del resto, non può neppure essere ignorato che lo stesso medico curante di RI 1, dott. __________, nelle sue numerose certificazioni versate agli atti, fa risalire l’incapacità lavorativa del suo paziente alla problematica lombosciatalgica (e non allo stato del ginocchio sinistro; cfr., ad esempio, il suo certificato del 13.9.2004 accluso al doc. 67: "… è affetto da lombosciatalgia sx con sensazione di parestesia al piede omolaterale, insorte in seguito ad anestesia epidurale, per intervento in endoscopia ginocchio sx. Necessita di trenta giorni di cure e riposo").
In esito alle considerazioni che precedono, il TCA ritiene accertato che l’assicurato tenuto conto delle sole sequele infortunistiche al ginocchio sinistro - ha ritrovato una piena capacità lavorativa nei tempi e nei modi decisi dall’Istituto assicuratore convenuto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é parzialmente accolto.
§ La decisione su opposizione 8 febbraio 2005 è annullata, nella misura in cui è stata negata l’esistenza di un nesso causale naturale fra l’anestesia spinale del 29 gennaio 2004 ed i disturbi lombosciatalgici.
§§ L’incarto è rinviato all’CO 1 affinché proceda ad un complemento d’istruttoria, ai sensi dei considerandi.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 300.— (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti