Raccomandata
Incarto n. 35.2004.94 mm/ss
Lugano 25 gennaio 2005
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 4 novembre 2004 di
RI 1
contro
la decisione del 2 agosto 2004 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 1 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 22 novembre 2001, RI 1 – dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di operaio e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 – è rimasto vittima di un trauma da schiacciamento al dito indice della mano sinistra con ferita lacero-contusa.
Il caso è stato assunto dall’assicuratore LAINF, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, l’assicuratore infortuni, con decisione formale del 3 marzo 2004, ha negato la propria responsabilità a decorrere dal 1° febbraio 2004, facendo difetto, da tale data, una relazione di causalità naturale con il sinistro del novembre 2001.
A seguito dell’opposizione interposta personalmente dall’assicurato (cfr. doc. 43), l’CO 1, in data 2 agosto 2004, ha parzialmente modificato la sua prima decisione, nel senso che ha indennizzato l’incapacità lavorativa consecutiva all’intervento operatorio del 30 gennaio 2004 ed ha assunto, a titolo di spese di delucidazione, il costo dell’esame ENG del 6 maggio 2004 (cfr. doc. 62).
1.3. Con tempestivo ricorso del 4 novembre 2004, RI 1 ha chiesto che l’assicuratore convenuto venga condannato a riaprire il suo caso "… per permettere di effettuare ulteriori accertamenti e trovare una terapia che porti ad un decorso regolare, fino al completo recupero della funzionalità del dito e della mano", argomentando:
" Dal giorno dell'infortunio (22.11.2001) non ci sono stati miglioramenti. Ancora oggi il mio dito è scarno, dolente al tatto, non si piega. A volte si gonfia provocando dolori continui.
Il dr. med. __________, dal quale sono in cura per un disturbo depressivo grave, esclude che vi sia una correlazione tra le due patologie. A detta dello stesso l'incidente al dito potrebbe essere una concausa del peggioramento del mio stato psicofisico."
(I)
1.4. L’CO 1, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. IV).
1.5. In replica, l’assicurato ha puntualizzato alcune delle affermazioni contenute nell’allegato responsivo presentato dall’assicuratore LAINF ed ha versato agli atti una certificazione, datata 1° dicembre 2004 dello psichiatra dott. __________ (VI + allegato).
1.6. In data 14 dicembre 2004, l’assicuratore si è riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr. VIII).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).
Inoltre, il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 2 agosto 2004).
Di conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto del contendere è il diritto alle prestazioni a contare da una data posteriore al 31 dicembre 2002, sono applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra disturbi psichici e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid. 4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.6.1. Nei casi di infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.6.2. Se l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.6.3. Sono considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie.
La questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
2.6.4. Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss.
consid. 4a).
2.7. In data 22 novembre 2001, RI 1 ha riportato un trauma da schiacciamento, con ferita lacero-contusa, al dito indice della mano sinistra.
La ferita è stata suturata il giorno stesso presso l’Ospedale di __________.
In ragione della persistenza della sintomatologia algica, il 30 novembre 2001, l’assicurato è stato sottoposto ad una revisione della ferita da parte del dott. __________, spec. in chirurgia della mano presso l’Ospedale regionale di __________.
Dal relativo rapporto operatorio emerge che il sanitario non ha constatato nessun segno d’infezione, né una neuropatia (cfr. doc. 3).
In occasione della consultazione del 28 gennaio 2002, il dott. __________, di fronte all’impossibilità di piegare e flettere l’articolazione interfalangea distale e prossimale del dito infortunato, ha rimarcato l’atteggiamento dimostrativo dell’assicurato, sospettando una situazione di simulazione (cfr. doc. 11).
In data 11 febbraio 2002 ha avuto luogo una visita fiduciaria di controllo da parte del dott. __________, spec. FMH in medicina generale, il quale ha sottolineato l’assenza di correlazione fra i disturbi denunciati dall’insorgente e la situazione oggettivabile a livello del dito indice sinistro (cfr. doc. 13: "L’accurato esame clinico odierno, non evidenzia nessuna tumefazione o limitazione funzionale a carico dell’articolazione a carico del D2 della mano sinistra. È stata esclusa anche una sottostante lesione neurologica in quanto la sensibilità tattile e propriocettiva appare conservata e senza alcuna iperestesia. In conclusione, alla visita odierna non evidenziamo alcun reliquato riferibile all’evento del 22.11.2001. La tendenza del paziente a non usare il D2 della mano sinistra non è supportata da nessuna limitazione funzionale obiettivabile" – la sottolineatura è del redattore).
Tenuto conto appunto della situazione oggettiva, RI 1 è stato dichiarato totalmente abile al lavoro a far tempo dal 18 febbraio 2002.
Dalla certificazione 14 giugno 2002 del dott. __________ risulta che l’assicurato è stato in grado di riprendere l’attività lavorativa a tempo pieno dal 18 febbraio 2002, pur persistendo alcuni disturbi (gonfiore e dolori) verso la fine della giornata (doc. 18).
Lo stesso medico curante, nel mese di settembre 2002, ha invitato il fiduciario dell’CO 1 a predisporre una visita di controllo, precisando come anche l’ergoterapista, citiamo:
"… non ha una spiegazione dei disturbi lamentati (il paziente fatica a piegare attivamente ed in maniera adeguata l’indice sinistro, dichiara di avere paura di ferirsi il dito sul lavoro, dice che sarebbe stato meglio se si fosse amputato il dito direttamente!!). Io ho potuto documentare fotograficamente un minimo gonfiore dell’articolazione interfalangea prossimale dopo un giorno di lavoro …" (doc. 20).
In data 22 novembre 2002, il ricorrente è stato visitato, su ordine dell’assicuratore LAINF, dal dott. __________.
Il chirurgo della mano ha ribadito di non essere in grado di giustificare la sintomatologia lamentata dall’assicurato (doc. 24: "La causa dei disturbi e della mancata flessione del D2 della mano sx, rimane oscura, da notare che durante la revisione del 30.11.2002 sia il nervo digito palmare N3 ma in particolar modo i due tendini flessori superficiali e profondi del dito in questione erano integri. Non mi so spiegare questo stato di cose").
Egli ha quindi suggerito una valutazione neurologica.
Il consulto neurologico ha avuto luogo il 28 maggio 2003 presso il dott. __________, Capo-Servizio di neurologia presso l’Ospedale regionale di __________.
Dal relativo rapporto (doc. 32), datato 3 giugno 2003, si evince che __________ RI 1, oltre a lamentare i noti disturbi all’estremità superiore sinistra, presenta, citiamo: "un’enigmatica sintomatologia costituita principalmente da una sensazione di fatica insorta in tempi recenti senza triggers tangibili e da una flessione timica di tipo (ansioso)-depressivo. In questo contesto vengono ad inserirsi delle cadute recidivanti (sistematicamente senza ferimento) che si producono spesso al cospetto d’osservatori (il paziente cade mollemente su se stesso senza offuscamento della coscienza e, dopo una certa latenza, può rialzarsi spontaneamente".
Il dott. __________ ha inoltre riferito che questi disturbi - compresi quelli localizzati al dito indice - non hanno trovato, citiamo: "spiegazioni evidenti sul piano somatico (e anche neurologico) malgrado la realizzazione di diversi esami complementari in occasione di un ricovero presso il Servizio di medicina interna dell’__________ nel marzo scorso …".
Queste le considerazioni finali espresse dal neurologo a proposito delle condizioni di salute dell’insorgente:
" Come ho indicato al signor RI 1 e alla moglie la sintomatologia "generale" della quale soffre rimane d'eziologia indeterminata sebbene esista un fascio d'argomenti consistenti in direzione di uno "stato di fatica" agganciato a delle manifestazioni somatoformi (nell'ambito di uno stato depressivo a sua volta collegato ad un disturbo della personalità?).
Si tratta ovviamente di una visione speculativa che richiederebbe una conferma più solida dell'esclusione di determinate entità nosologiche (somatiche) seppur improbabili (e rare). Mi riferisco in particolare all'ipotesi di certe malattie metaboliche (o degenerative) o genetiche; anamnesi familiare negativa.
Per questa ragione mi sono permesso di prendere contatto con il Dr. __________, al quale invio una copia di questo rapporto e che ringrazio molto per l'attenzione, per valutare se gli è possibile convocare il paziente per un corto soggiorno presso il Servizio di Neurologia (ricordando che in concomitanza con il ricovero di marzo '03 l'aveva già esaminato sul piano clinico), ricovero che avrebbe lo scopo di valutare con più chiarezza (rispetto ad indagini ambulatoriali) lo stato del paziente, includendo in quest'analisi la nozione di questo discreto focolaio anteriore sinistro (che non trova a mio modo di vedere una relazione diretta con la sintomatologia).
Per quel che riguarda il dito indice, prima di pianificare un reintervento esplorativo (già discusso con il Dr. __________ il quale, comprensibilmente, non ha ritenuto una patologia locale ben definita), tenterei (se possibile sempre nell'ambito della stessa valutazione) d'indagare ulteriormente questo dettaglio.
A questo proposito non ho potuto purtroppo effettuare direttamente oggi un ENMG che però non credo possa finire molti elementi utili e chiarificanti questo particolare disturbo (che potrebbe corrispondere più che altro ad un'espressione somatoforme?)."
(doc. 32)
La degenza presso il __________ è avvenuta durante il periodo 3-8 luglio 2003.
Per quanto qui di interesse, i sanitari, per quanto concerne il dito indice della mano sinistra, hanno concluso che i relativi disturbi hanno, citiamo: "probabilmente una componente psicogena. Non vi è all’esame clinico un deficit di forza dei flessori, una monografia particolare non mostra delle lesioni tendinee" (cfr. doc. 34 – la sottolineatura è del redattore).
RI 1 ha nuovamente consultato il dott. __________ il 20 gennaio 2004, il quale ha disposto un intervento di revisione dei tendini flessori a scopo diagnostico (doc. 39: "La causa dei disturbi del paziente in particolar modo della mancata flessione del D2 della mano sx risulta non chiara, ho previsto ancora un ultimo intervento di revisione dei tendini flessori al D2 della mano sx alla sua base ambulatorialmente in blocco endovenoso per il venerdì 30.01.2004. Se i due tendini flessori risulteranno intatti a questo punto non saprei più cosa fare per aiutare il paziente. Caso tutto molto strano").
L’operazione non ha consentito di oggettivare alcunché di patologico (cfr. doc. 41).
Dalle tavole processuali risulta inoltre che l’assicurato ha privatamente consultato, nell’ordine, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano, ed il PD dott. __________, Primario di chirurgia della mano presso la Clinica universitaria __________ di __________.
Il dott. __________, che ha visitato il ricorrente il 4 marzo 2004, ha concluso sussistere una, citiamo: "sovrapposizione delle patologie al dito e delle patologie più centrali con una isolazione involontaria dell’indice, una atrofia da non uso e un disturbo della sensibilità da essere messo in considerazione con questo fattore. Purtroppo una terapia sia conservativa che chirurgica non la posso proporre poiché non la vedo" (doc. 46).
Da parte sua, il dott. __________ – il quale ha espresso il proprio apprezzamento senza avere a disposizione la pregressa documentazione clinica e radiologica, circostanza che ha lui stesso rimarcato - ha ritenuto verosimile che i disturbi denunciati da RI 1 derivino da una lesione da schiacciamento dei nervi digitali, suggerendo, al riguardo, l’esecuzione di un’elettroneurografia fino alla punta del dito oppure di un "Ninhydrin" o "Wrinkle" Test (cfr. doc. 51).
In data 6 maggio 2004, l’assicurato si è sottoposto ad un’ENG, effettuata dal dott. __________, spec. FMH in neurologia, esame che ha fornito il seguente esito: "rallentamento della conduzione distale sensitiva antidromica del n. mediano sinistro, a partire dal palmo più che nel canale carpale. Latenza motoria leggermente aumentata (non così raro in manovali). La latenza per il II dito rispetto al III dito è pressoché sovrapponibile, migliore per il ramo proprio dell’indice radiale che l’ulnare, differenza tuttavia non importante, potenziali d’ampiezza e morfologia sovrapponibili per le 2 dita ed i differenti rami propri. Disturbi legati piuttosto ad un’algodistrofia secondaria, una partecipazione dei rami nervosi non è esclusa, possibili dolori di tipo causalgico residuali" (doc. 55).
Il 14 giugno 2004 il ricorrente è stato visitato dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, medico di circondario dell’assicuratore infortuni convenuto, il quale ha dichiarato estinto il nesso di causalità naturale con il sinistro del 28 novembre 2001 a decorrere dal 1° febbraio 2004:
" Dal punto di vista assicurativo non vi sono spiegazioni per questa patologia all'indice sinistro. Tutti gli esami effettuati, anche l'elettromiografia, risultano praticamente essere normali. L'indice sinistro viene tenuto a riposo, sviando l'attenzione dell'assicurato comunque vi è un certo movimento senza che vengano lamentati dolori (vedi test del Pinch).
È anche strano che non vi sia più sensibilità ma che con qualsiasi movimento vengano lamentati dolori.
A questo punto possiamo asserire che non vi è più un rapporto di casualità fra l'incidente del 28.11.2001 e lo stato attuale.
Non si trattava nemmeno di un grave incidente che avrebbe potuto causare un trauma psichico in seguito dal responsabile per la tale evoluzione.
Confermo l'estinzione della casualità dall'1.2.2004."
(doc. 60)
2.8. Nel caso di specie, la documentazione esposta in precedenza dimostra che gli specialisti che hanno avuto modo di interessarsi al caso di RI 1 non sono riusciti a sufficientemente oggettivare un reperto organico, in ogni caso, di natura traumatica, suscettibile di correlare con i disturbi da lui soggettivamente lamentati.
Il PD dott. __________ ha sì sostenuto che i disturbi derivano verosimilmente da una lesione da schiacciamento dei nervi digitali, tuttavia egli ha pure ammesso che la visita del ricorrente ha avuto luogo senza aver potuto consultare la pregressa documentazione (cfr. doc. 51).
A questo proposito, il TCA rileva che l’intervento operatorio del 30 novembre 2001 aveva consentito al dott. __________, anch’egli chirurgo della mano, di escludere appunto la presenza di una lesione neurogena (cfr. doc. 3: "Rappresentazione del nervo digitale palmo-radiale N3 da prossimale verso distale, quest’ultimo non mostra segni di lesione, anche se la ferita arriva proprio fino al livello della struttura nervosa" – la sottolineatura è del redattore).
D’altro canto, neppure l’ENG del 6 maggio 2004 (predisposto proprio su suggerimento del dott. __________) ha evidenziato - stando a quanto indicato dal medico curante stesso (cfr. doc. 57, p. 2) - dei reperti patologici significativi (doc. 55).
Questa Corte si trova, pertanto, confrontata ad un caso in cui i disturbi avvertiti dal ricorrente non hanno potuto trovare una sufficiente correlazione sul piano oggettivo.
In casi del genere (un'eccezione a questa regola è prevista in materia di traumi d'accelerazione alla colonna cervicale ed in materia di traumi cranio-cerebrali), la decisione non può che essere sfavorevole all’interessato, nella misura in cui, non essendo stata individuata, dal profilo medico-scientifico, l’origine dei disturbi, il giudice delle assicurazioni sociali - a maggior ragione - non può riconoscere l’esistenza di una relazione di causalità naturale con l’evento traumatico assicurato (cfr., in questo senso, la STCA del 13 settembre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.90, confermata dal TFA con sentenza del 9 gennaio 2003, U 347/01, del 21 settembre 2000 nella causa P., inc. n. 35.1998.57, confermata dal TFA con giudizio del 13 marzo 2001, U 429/00, del 22 febbraio 1999 nella causa D., inc. n. 35.1998.61 e del 19 febbraio 1999 nella causa A., inc. n. 35.1998.10; cfr., inoltre, U. Meyer-Blaser, art. cit., p. 105s.: "Lässt sich der medizinisch-wissenschaftliche Beweis für das Vorliegen organischer Befunde, ihrer Verantwortlichkeit für die vorhandenen Beschwerden und die Ursächlichkeit der unfallmässigen Einwirkung zum Eintritt des organischen Befundes, nach derzeitigem Wissensstand, in einem konkreten Fall, trotz sorgfältigen Abklärungen, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beweisen, enfällt insofern die Leistungspflicht der Unfallversicherer ohne weiteres").
Va inoltre segnalato che, in una sentenza del 18 settembre 2002 nella causa H., U 60/02, consid. 2.1., il TFA ha precisato che l’assicuratore infortuni non è tenuto a dimostrare l’esistenza di una causa extra-infortunistica che spieghi i disturbi ancora accusati dall’interessato. Decisivo è unicamente sapere se le cause traumatiche abbiano perso il loro significato causale, ovvero se esse siano estinte.
In conclusione, lo scrivente Tribunale ritiene dimostrato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che l'insorgente, al più tardi a far tempo dalla data di chiusura del caso da parte dell’CO 1 (febbraio 2004), non presentava più alcun postumo organico oggettivabile dell'infortunio del 22 novembre 2001.
Con la propria impugnativa, RI 1 ha chiesto che l’assicuratore LAINF convenuto sia tenuto ad esperire degli ulteriori accertamenti (cfr. I).
Da parte sua, il TCA ritiene che l'assicuratore infortuni, rinunciando a predisporre nuovi provvedimenti diagnostici, non ha violato l'art. 43 cpv. 1 LPGA (cfr. 47 cpv. 1 vLAINF).
Ponendo mente alla quantità ed alla qualità degli esami clinici e paraclinici ai quali l'assicurato è già stato sottoposto in questi ultimi anni, ulteriori accertamenti costituirebbero un vero e proprio "accanimento diagnostico", per il quale l'assicuratore LAINF non può certo essere chiamato a prestare. Esso deve sì accertare d'ufficio le circostanze dell'infortunio, ma è pure tenuto al rispetto del principio di un'amministrazione razionale (cfr. A. Maurer, op. cit., p. 247s.).
Del resto, va rammentato che, con riferimento al principio inquisitorio ancorato nella legge, all'assicuratore contro gli infortuni va riconosciuto un ampio potere discrezionale nel decidere se e quali prove assumere per delucidare una determinata fattispecie (A. Maurer, op. cit., p. 248). Quindi, trattandosi di misure probatorie, l'intervento del giudice si giustifica soltanto qualora l'autorità amministrativa abbia manifestamente superato il proprio potere discrezionale (cfr. STFA del 3 luglio 1992 nella causa K., U 18/92, consid. 5b).
2.9. RI 1 presenta certamente dei problemi a livello psichico.
Al riguardo, fra gli atti di causa figurano diverse certificazioni del suo psichiatra curante, dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia nonché Primario presso la Clinica "__________" di __________.
Nel certificato del 28 giugno 2004, il dott. __________ ha indicato che l’assicurato soffre di un disturbo depressivo ansioso grave e che la lesione al dito indice della mano sinistra non si trova in relazione con la problematica psichiatrica (cfr. allegato al doc. 59).
In data 3 novembre 2004, egli ha confermato la diagnosi di disturbo depressivo grave ed ha affermato che il sinistro del novembre 2001 ha, citiamo: "rappresentato con il suo decorso lento, difficile, incerto, l’evento scatenante di un grave scompenso iniziato nell’inverno 2001-2002 e che ad intervalli regolari di qualche mese, si è ripetuto fino ad oggi" (doc. A2).
Infine, il 1° dicembre 2004 - a fronte di quanto sostenuto dall’CO 1 in sede di risposta di causa (cfr. IV, p. 5: "I dottori __________ e __________, psichiatri del ricorrente, hanno sostenuto, nel loro certificato del 3 novembre 2004, che l’incidente 22 novembre 2001 avrebbe costituito l’elemento scatenante di un grave scompenso iniziato nell’inverno 2001-2002. Tale affermazione appare però in contrasto con quanto sostenuto in precedenza dallo stesso psichiatra __________ che, in data 28 giugno 2004, ha certificato che la lesione al dito indice della mano sinistra" … "non è in relazione con il citato disturbo psichico" …) - ha precisato quanto segue:
" (…).
"elemento scatenante" non significa che ci debba essere una relazione causale (relativa di causa-effetto) a partire da un evento unico.
L’elemento scatenante è da considerare una circostanza, esterna dalla vera causa, che mette in crisi un sistema, un meccanismo già perturbato strutturalmente.
Nello specifico, nel certificato del 28.06.2004 si dichiara che non vi è relazione fra la lesione del dito indice e il disturbo psichico.
Nel certificato del 03.11.2004 si specifica invece che il decorso lento, difficile, incerto della lesione in oggetto è stato l’elemento scatenante lo scompenso psichico.
I due certificati non sono quindi in contraddizione fra loro, ma semplicemente si completano."
(VI bis)
Questo Tribunale ritiene di potersi esimere dall’esaminare più da vicino se l’affezione psichiatrica di cui soffre il ricorrente costituisce o meno una naturale conseguenza dell’evento infortunistico del 22 novembre 2001, poiché - così come verrà meglio dimostrato qui di seguito - fa comunque difetto l’adeguatezza del nesso di causalità, questione di natura giuridica che va risolta alla luce dei criteri sviluppati nella DTF 115 V 133ss..
2.10. A proposito dell’adeguatezza del legame causale va rilevato quanto segue.
Occorre, avantutto, procedere alla classificazione dell’infortunio occorso all’insorgente.
La dinamica del sinistro del novembre 2001 si evince dalle tavole processuali: RI 1 ha ricevuto una stanga di ferro del peso dichiarato di circa 90/100 kg sul secondo dito della mano sinistra e si è in tal modo procurato una ferita lacero-contusa, suturata ambulatorialmente presso l’Ospedale di __________ (cfr. doc. 13 e doc. 51).
Alla luce della dinamica dell'evento e delle lesioni riportate - ricordato che si deve fare astrazione da come l'assicurato ha risentito lo choc traumatico (cfr. RAMI 1999 U 335, p. 209 consid. 3b/bb) - l'evento occorso all’insorgente va classificato fra gli infortuni di media gravità al limite della categoria degli infortuni leggeri o insignificanti.
A mero titolo di raffronto, si osserva che il TFA, in una sentenza del 13 giugno 1996 nella causa M., U 233/95, citata in RAMI 2002 U 449, p. 54s. consid. 4b, ha classificato fra gli infortuni di grado medio, al limite della categoria degli infortuni gravi, il caso di un fabbro la cui mano destra era rimasta imprigionata in un macchinario, riportando in tal modo l'amputazione totale del pollice, dell'indice, del medio e del mignolo, nonché la parziale amputazione dell'anulare.
La Corte federale ha qualificato allo stesso modo il caso di un manovale che, nell'utilizzare una fresatrice, aveva subito delle amputazioni al mignolo, all'anulare ed all'indice della mano sinistra (cfr. RAMI 1999 U 346, p. 428s.).
D’altro canto, il TFA ha classificato fra gli infortuni di media gravità all'interno della categoria media, il caso riguardante un operaio la cui mano sinistra era stata presa nella catena di una macchina, evento a seguito del quale egli aveva presentato l'amputazione del mignolo, un anulare doloroso e perciò inutilizzabile, nonché un'atrofia delle altre tre dita (cfr. STFA del 14 novembre 1996 nella causa K., U 5/94, citata in RAMI 2002 U 449, p. 55 consid. 4b), quello di un’assicurata che si è vista la mano destra imprigionata in un macchinario ed ha riportato la parziale amputazione della falange distale del dito indice e del dito medio (cfr. STFA del 12 gennaio 2004 nella causa T., U 134/03) oppure ancora quello in cui l’interessata si è procurata una subamputazione della falange distale del mignolo destro con una sminuzzatrice per cipolle (cfr. STFA del 22 luglio 2004 nella causa S., U 126/03).
Tutte queste fattispeci - considerata l'importanza delle lesioni riportate - vanno ritenute più gravi rispetto a quella che ora occupa il TCA.
Il giudice é quindi tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.6.3.. Per ammettere l'adeguatezza sarebbe, pertanto, necessaria, alternativamente, o la presenza particolarmente incisiva di un fattore (ad esempio, durata particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura) o l'intervento di più fattori.
Occorre preliminarmente ricordare che nell'apprezzamento dell'adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i postumi di natura organica (cfr. RAMI 1999 U 341, p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
Alla luce delle indicazioni risultanti dalla giurisprudenza federale, il TCA ritiene che dalla descrizione dell'evento in discussione non traspaiano né una particolare spettacolarità dell’infortunio, né circostanze concomitanti particolarmente drammatiche.
D'altronde, il TFA non ha ammesso la realizzazione di tale criterio, ad esempio, in una pronunzia del 22 aprile 2002 nella causa M., U 82/00, riguardante un assicurato la cui mano sinistra era rimasta imprigionata fra gli ingranaggi di un doppio rullo, ingranaggi che stavano per stritolargli l'intero braccio, se con l'altra mano egli non fosse riuscito ad arrestare per tempo la macchina.
Per quanto riguarda il criterio della gravità o della particolare natura delle lesioni fisiche - tenuto segnatamente conto del fatto che esso sono idonee, secondo l'esperienza, a determinare dei disturbi psichici - il TCA osserva che, posteriormente alla già citata sentenza del 13 giugno 1996 nella causa M., la Corte federale ha precisato la propria giurisprudenza in materia.
In particolare, in una sentenza del 22 novembre 2001 nella causa A., U 25/99, parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 449, p. 53ss., la Prima Camera del TFA confrontata ad una prassi piuttosto eterogenea - ha stabilito quanto segue, citiamo:
" (…)
Ainsi que cela ressort de ces arrêts, l'application de ce critère dépend pour une bonne part aussi des circonstances du cas, si bien que l'on ne saurait, de manière générale et définitive, en admettre ou au contraire en exclure l'application dans le cas des accidents de la main. Il n'en demeure pas moins que pour être retenu, ce critère postule d'abord l'existence de lésions physiques graves ou, s'agissant de la nature particulière des lésions physiques, d'atteintes à des organes auxquels l'homme attache normalement une importance subjective particulière (cf. dans ce sens Murer/Kind/Binder: Kriterien zur Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhanges bei erlebnisreaktives (psychogenen) Störungen nach Unfällen, in SZS 1993, p. 142). En outre, l'appel à l'expérience a pour but de distinguer la simple relation de causalité naturelle entre ces lésions physiques et les suites psychiques éventuelles de la relation de causalité adéquate, seules les conséquences qualifiées pouvant être retenues à ce titre (sur le but visé par la causalité adéquate, cf. ATF 123 V 102, consid. 3b)." (STFA succitata, consid. 4b)
Nella pronunzia del 22 aprile 2002 nella causa M., U 82/00, menzionata in precedenza - concernente un assicurato che aveva messo la sua mano sinistra in un doppio rullo, riportando un "degloving" del pollice sinistro, ferite lacero-contuse alle dita II, IV e V, nonché uno strappo ed una lesione da distorsione di tutta l'estremità superiore sinistra - il TFA, nel valutare la realizzazione del summenzionato criterio, ha ritenuto di rilievo il fatto che l'infortunio aveva interessato la mano adominante nonché il risultato delle terapie poste in atto:
" Es fragt sich weiter, ob das Kriterium der besonderen Art der erlittenen Verletzung, namentlich ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, gegeben ist. Dazu ist einerseits festzuhalten, dass für manuell tätige Versicherte schwere Handverletzungen erfahrungsgemäss oft besonders traumatisierend wirken (RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428 mit Hinweis). Andererseits ist gemäss Urteil L. vom 22. November 2001, U 25/99, auch bei Handwerkern für die Beurteilung der besonderen Art der Verletzung auf die gesamten Umstände des Einzelfalles abzustellen. So ist hier wesentlich, dass der Versicherte Rechtshänder ist und die Verletzung an seiner linken adominanten Hand erlitten hat. Zudem ist das Behandlungsresultat zu berücksichtigen. Dieses ist hier, wie ärztlicherseits eingestanden wird, objektiv insofern ungünstig, als sich der Daumen hässlich, plump, einem normalen Daumen unähnlich präsentiert. Nicht ausser Acht zu lassen ist indes, dass der Daumen resensibilisiert werden konnte und auch die Funktionsfähigkeit erhalten wurde. Es kann deshalb nicht nur auf das ästhetisch unschöne Behandlungsresultat abgestellt werden. Zudem wären weitere operative Eingriffe zur Verbesserung des Resultats angezeigt und auch ohne besondere Risiken möglich gewesen, wie sie die rekonstruktive Chirurgie zur ästhetischen Korrektur erlaubt; diese wurden jedoch seitens des Beschwerdeführers abgelehnt. Die erlittenen Verletzungen sind vergleichbar mit denjenigen im unveröffentlichten Urteil K. vom 17. Dezember 1996, U 185/96, in welchem die besondere Art und Schwere der Verletzung ebenfalls verneint worden war. Unter Berücksichtigung aller Umstände muss deshalb das Adäquanzkriterium der Schwere oder besonderen Art der Verletzung verneint werden."
(STFA succitata, consid. 3.2.2)
Nella concreta evenienza - considerato che l'evento del novembre 2001 ha interessato la mano sinistra in un assicurato destrimane e che il risultato terapeutico, da un punto di vista oggettivo, va giudicato positivamente - questa Corte non ritiene soddisfatto il criterio della gravità o della particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità a generare dei disturbi psichici.
D’altronde, la natura stessa della lesione riportata non è tale che, secondo l'esperienza, il criterio in questione possa essere considerato realizzato.
Infatti, l'Alta Corte ha deciso in questo senso nella già evocata sentenza del 14 novembre 1996 nella causa K., riguardante un assicurato che aveva riportato l'amputazione del mignolo, un anulare doloroso e perciò inutilizzabile, nonché un'atrofia delle altre tre dita, in quella del 17 dicembre 1996 nella causa K., U 185/96, concernente un operaio vittima di un'amputazione delle falangi distali di due dita della mano destra e di tre dita della mano sinistra, così come in quella del 7 maggio 2001 nella causa K., U 38/99, riguardante un assicurato che si è visto parzialmente amputate quattro dita della mano dominante.
Per il resto, nessuno dei rimanenti criteri di rilievo appare adempiuto.
Al riguardo, basti osservare che, già nel periodo immediatamente successivo all’intervento di revisione del 17 dicembre 2001, il dott. __________ aveva constatato, a livello del dito infortunato, che il quadro clinico oggettivabile non giustificava affatto la sintomatologia denunciata dall’assicurato, tanto da sospettare persino la presenza di una simulazione da parte di quest’ultimo (cfr. doc. 5 e 11).
L’impossibilità di oggettivare i disturbi soggettivamente lamentati dal ricorrente hanno portato, d’altra parte, il medico di circondario dott. __________, in occasione della visita di controllo dell’11 febbraio 2002, a dichiarare RI 1 non più bisognoso di cure mediche (terminato il ciclo di ergoterapia all’epoca in corso) e totalmente abile al lavoro a far tempo dal 18 febbraio 2002 (cfr. doc. 13).
Se la chiusura definitiva del caso ha avuto luogo ben oltre quest’ultima data, è soltanto poiché l’CO 1 ha predisposto ulteriori provvedimenti diagnostici (o ne ha comunque assunto i relativi costi), destinati a chiarire l’origine della problematica interessante il dito indice della mano sinistra (consulto presso il dott. __________ del 22 novembre 2002 [doc. 22 e 24], consulto presso il dott. __________ del 28 maggio 2003 [doc. 31 e 32], intervento di revisione dei tendini del 30 gennaio 2004 [doc. 41] e, infine, ENG del 6 maggio 2004 [doc. 53 e 55]).
In realtà, così come già rimarcato al considerando 2.8., tutte queste misure non hanno consentito di mettere in luce un danno strutturale, men che meno di natura traumatica, suscettibile di correlare con i disturbi lamentati dall’insorgente.
Se ne deduce che l’infortunio del 22 novembre 2001 non ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per l’instaurazione dei disturbi psichici di cui RI 1 attualmente soffre: l’adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, venire ammessa.
In esito ai considerandi che precedono, il fatto che l’assicuratore LAINF convenuto abbia dichiarato estinta la propria responsabilità, non presta il fianco ad alcuna censura.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti