Raccomandata
Incarto n. 35.2004.83 mm/td
Lugano 19 settembre 2005
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 15 settembre 2004 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 15 giugno 2004 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 18 febbraio 2003, la ditta __________ di __________ ha annunciato all’CO 1 che l’allora propria dipendente, RI 1, il 10 gennaio 2003 era caduta da una seggiovia, riportando una contusione al ginocchio destro (cfr. doc. B).
Il medico curante dell’assicurata, interpellato dall’Istituto assicuratore, ha attestato l’esistenza di una sospetta lesione traumatica del menisco mediale sinistro (doc. 7).
L’artro-risonanza magnetica del ginocchio destro del 23 gennaio 2003 aveva evidenziato una degenerazione centrale di I. grado del corno posteriore del menisco mediale, nonché una piccola cisti di Baker.
L’assicuratore LAINF ha riconosciuto la propria responsabilità al riguardo ed ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Nel corso del mese di agosto 2003, l’assicurata ha informato l’CO 1 che nel sinistro del gennaio 2003 deve essere rimasta coinvolta anche la spalla destra, sede di disturbi progressivamente aumentati (doc. 5).
In relazione ai disturbi alla spalla destra, RI 1 ha consultato, la prima volta il 12 agosto 2003, il dott. __________, spec. in chirurgia ortopedica, il quale, alla luce dell’esito dell’artro-RM (doc. 6), ha diagnosticato una lesione del labbro ventro-craniale con instabilità anteriore (doc. 10).
In data 22 settembre 2003, l’assicurata è stata sottoposta ad un intervento artroscopico di stabilizzazione della spalla destra con asportazione di una calcificazione (doc. 15).
1.3. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, l’assicuratore infortuni, con decisione formale del 19 marzo 2004, ha negato il proprio obbligo a prestazioni relativamente ai disturbi localizzati alla spalla destra, i quali sono stati ritenuti di natura extra-traumatica (doc. 30).
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurata personalmente (doc. 31), l’CO 1, in data 15 giugno 2004, ha ribadito il contenuto della sua prima decisione (doc. 38).
1.4. Con tempestivo ricorso del 15 settembre 2004, RI 1, patrocinata dall’avv. RA 1, ha chiesto che l’CO 1 venga condannato a riconoscerle le prestazioni di legge per i problemi alla spalla destra, argomentando:
" La spettabile CO 1, alla quale il problema della spalla era stato annunciato formalmente nell'agosto del 2003 per i motivi già spiegati, in data 16 gennaio 2004 (doc. H, e quindi dopo circa sei mesi...) pensò bene di sottolineare, per la prima volta, che i problemi della spalla non erano conseguenti all'infortunio ma che si trattava di problemi degenerativi dovuti a malattia (insomma: la solita storia..). In precedenza invece, l'atteggiamento della CO 1 aveva fatto intendere che il caso sarebbe stato da loro assunto (e si noti che in data 9 dicembre 2003 la CO 1 aveva inviato alla qui ricorrente un formulario per la dichiarazione di infortunio, da fare compilare dal medico, doc. I).
Immediatamente la qui ricorrente prese posizione contro la valutazione della CO 1 con lettera dei 29 gennaio 2004 (doc. L), alla quale fece seguito, in data 19 marzo 2004, la decisione formale di cui al doc. M, cui la signora RI 1 interpose tempestiva opposizione (doc. C) in data 13 aprile 2004.
Vale già da ora la pena di sottolineare che i medici neutri della CO 1 non hanno MAI visitato la paziente, ed hanno emesso i loro giudizi unicamente su ipotesi campate in aria. Si veda il rapporto del 17 marzo 2004 annesso alla decisione formale del 19 marzo 2004. Ci si chiede ad esempio come possa il dottor __________ sostenere che l'assicurata, nel corso dell'evento infortunistico del 10 gennaio 2003, si sarebbe fatta male al ginocchio destro senza menzionare la spalla. Forse che il medico era presente? Inoltre il rapporto del curante del 14 aprile 2003 menzionava che la paziente stava bene relativamente al problema del ginocchio, non relativamente alla spalla destra. A questo proposito si veda anche il rapporto della dottoressa __________ del 28 giugno 2004, doc. E, dove pure la dottoressa __________ ribadisce che la paziente le aveva detto, il 16 gennaio 2003, di essere caduta dalla seggiovia battendo l'emicorpo destro, in particolare il braccio e il ginocchio.
In questo senso non è assolutamente vero che l'assicurata ha iniziato a soffrire di dolori alla spalla unicamente nell'agosto del 2003, come sostiene, arbitrariamente, il dottor __________. Questa è una valutazione arbitraria e fuorviante del medico __________ della CO 1. Si precisa quindi già da ora che, se codesto lodevole Tribunale non dovesse ritenere sufficienti gli elementi agli atti onde decidere in favore della ricorrente, si chiede l'effettuazione di una perizia giudiziaria specialistica, non potendo codesto lodevole Tribunale potere assolutamente fare affidamento su un rapporto medico (quello del dottor __________, che parte da presupposti
errati ed arbitrari e che inoltre non ha mai visto la paziente: a questi livelli il medico lo può fare anche lo scrivente legale... ).
(…)
La CO 1, a mezzo della decisione su opposizione qui impugnata, nega il nesso di causalità naturale fra l'evento infortunistico ed i disturbi alla spalla destra. Si ritiene che la posizione della CO 1 non sia per nulla condivisibile, e del resto il dottor __________, con rapporti del 2 marzo 2004 (doc. N) e del 31 agosto 2004 (doc. O), sottolinea senza mezzi termini che in casu siamo di fronte ad una problematica - post-infortunistica. Il tutto con probabilità preponderante. Il rapporto ed il parere del dottor __________ sono da tenere in seria considerazione, ritenuto:
a) che il dottor __________ è uno specialista rinomato per quanto riguarda i problemi della spalla;
b) che egli non si è limitato a valutare la situazione in modo astratto, sulla base della sola documentazione medica, ma ha visto ed operato la paziente (contrariamente a quanto effettuato dal medici della CO 1);
c) che il dottor __________ ha descritto in modo cristallino i motivi per i quali i problemi alla spalla destra di cui soffre l'assicurata sono di origine post-traumatica.
II dottor __________ precisa del resto che "praticando da diversi anni la chirurgia ortopedica della spalla, ho potuto constatare diverse volte che i pazienti, dopo essersi infortunati procurandosi un'instabilità della spalla per una lesione del labbro, sono rimasti oligosintomatici per mesi, ripresentando comunque nuovamente, dopo un paio di mesi, dei problemi dovuti all'instabilità" (doc. O).
(…)
Per tutti questi motivi, si chiede che il ricorso venga accolto, e si ritiene che la decisione su opposizione della CO 1 sia del tutto errata, con conseguente annullamento della stessa.
Relativamente quindi ai problemi della spalla destra, viene ammesso il nesso di causalità naturale fra la lesione della spalla destra e l'evento infortunistico, ritenuto poi evidentemente che una caduta come quella di cui è stata oggetto la qui ricorrente è chiaramente suscettibile di cagionare i disturbi lamentati dalla signora RI 1 (e quindi è data la causalità adeguata, problema sul quale la CO 1 non si era nemmeno chinata). Si noti che l'altro che, relativamente al problema della spalla destra, il caso non è certo chiuso (ritenuto che né lo status quo ante né lo status quo sine sono stati raggiunti, e che la ricorrente è ancora in cura medica), e che la signora RI 1 è rimasta inabile al lavoro in misura totale, per il problema alla spalla, dal 21 settembre 2003 al 12 gennaio 2004, ed al 50% dal 13 gennaio 2004 al 21 gennaio 2004 (e viene allegato il doc. I, in copia, non a chiusura del caso, ma solo per provare i periodi di inabilità lavorativa, sia chiaro). Il caso non può del resto essere ancora chiuso, per cui la CO 1 dovrà continuare ad erogare le prestazioni mediche, l'eventuale indennità giornaliera e, se del caso, una rendita di invalidità al momento della chiusura del caso."
(I)
1.5. L’Istituto assicuratore, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione del gravame con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (IV).
1.6. In replica, la ricorrente ha chiesto che il TCA abbia ad ordinare una perizia medica giudiziaria, a richiamare le rispettive cartelle cliniche dalla fisioterapista __________, dai dott. __________ e __________ e dalla __________, nonché a procedere all’audizione testimoniale della fisioterapista e della sua curante (VI).
1.7. In data 16 febbraio 2005, il Presidente del TCA ha proceduto all'audizione testimoniale della dott.ssa __________ e della fisioterapista, __________ (XII).
Alla fisioterapista è stato assegnato un termine di 5 giorni per comunicare al Tribunale alcune indicazioni riguardanti le modalità secondo cui sono state effettuate le sedute fisioterapiche.
__________ ha fornito le informazioni richiestele il 20 febbraio 2005 (XV + allegati).
1.8. In corso di causa, il TCA ha interpellato il dott. __________, al quale sono state rivolte alcune domande attinenti alla diagnosi di instabilità anteriore della spalla (XIII).
La sua risposta è pervenuta il 15 marzo 2005 (XVII).
Il 16 marzo 2005, questo Tribunale ha di nuovo preso contatto con il dott. __________, allo scopo di ottenere delle precisazioni riguardo a quanto da lui precedentemente sostenuto (XVIII).
Il nuovo rapporto del dott. __________ è datato 11 aprile 2005 (XXI).
1.9. Le parti hanno preso posizione sulla documentazione ulteriormente raccolta il 19 aprile 2005 (XXIII), rispettivamente, il 22 aprile 2005 (XXIV + allegato).
A RI 1 è ancora stata concessa la facoltà di formulare delle osservazioni sul contenuto del referto 21 aprile 2005 del dott. __________ (XXVI e XXVII).
1.10. Il 12 settembre 2005, il Presidente del TCA ha ascoltato, in qualità di testi, __________, già consulente assicurativo dell’CO 1, e il dott. __________ (XXXIX).
in diritto
2.1. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 4 giugno 2004 nella causa L., H 6/04; STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).
Inoltre, il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 15 giugno 2004).
Di conseguenza, nel caso in esame, visto che l’infortunio in discussione è accaduto il 10 gennaio 2003, tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.
2.2. L’oggetto della lite é la questione a sapere se l’assicuratore infortuni era o meno legittimato a negare le proprie prestazioni in relazione ai disturbi alla spalla destra, notificatigli dalla ricorrente nel corso del mese di agosto 2003.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
In una sentenza del 7 luglio 2005 nella causa R., U 135/05, consid. 3.2, il TFA ha ricordato che:
" Zu präzisieren ist, dass mit dem status quo sine der Gesundheitszustand bezeichnet wird, der sich bei einem schicksalsmässig verlaufenden, krankhaften Vorzustand ergibt, wenn nach einer vorübergehenden, unfallbedingten Verschlimmerung die auf einen Unfall zurückzuführende Gesundheitsschädigung vollständig abheilt und der Unfall keine natürliche Ursache des beim Versicherten vorhandenen Gesundheitsschadens mehr darstellt. Demgegenüber wird unter dem status quo ante ein unmittelbar vor dem Unfall bestehender und stabiler Vorzustand verstanden, der wieder erreicht wird, wenn die unfallbedingte Gesundheitsschädigung vollständig abgeheilt ist (vgl. W. Morger, Zusammentreffen verschiedener Schadensursachen (Art. 36 UVG), Versicherungs-Kurier 1987, S. 133 und 137; vgl. auch A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Bern 1985, S. 474). Liegt ein schicksalsmässig verlaufender krankhafter Vorzustand im Sinne des status quo sine vor, schliesst dieser das Erreichen des status quo ante aus (Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 4. A., Bern 2003, S. 103). Umgekehrt kann ein status quo sine gar nie eintreten, wenn ein stabiler krankhafter Vorzustand durch einen unfallbedingten Gesundheitsschaden nur temporär verschlimmert und der status quo ante wieder erreicht wird."
(STFA succitata)
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Dalle tavole processuali emerge che, nel mese di gennaio 2003, RI 1 si trovava in Val __________ per una vacanza sugli sci.
In data 10 gennaio 2003, nel scendere da una seggiovia, essa è caduta a terra, battendo l’emicorpo destro, in particolare la gamba destra (doc. 1, 19 e B).
Il 16 gennaio 2003, l’assicurata ha consultato la dott.ssa __________, spec. FMH in medicina interna, la quale ha constatato, all’esame clinico, un ginocchio gonfio e diagnosticato una sospetta lesione del menisco mediale.
Essa ha quindi predisposto l’esecuzione di un’artro-risonanza magnetica del ginocchio e di fisioterapia (doc. 7).
In data 21 febbraio 2003, ha avuto luogo un consulto specialistico presso il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha posto la diagnosi di stiramento del legamento collaterale mediale e di instabilità del crociato anteriore.
Egli ha peraltro consigliato di proseguire con le sedute di fisioterapia (cfr. allegato al doc. 7 e doc. 9).
Con certificato del 29 agosto 2003, la dott.ssa __________ ha indicato che la chiusura della cura medica ha potuto avvenire il 14 aprile 2003, data in cui la sua paziente “stava benissimo” (doc. 7).
Nel corso del mese di agosto 2003, RI 1 ha informato il proprio assicuratore di lamentare disturbi alla spalla destra, parte del corpo anch’essa verosimilmente interessata dal trauma subito il 10 gennaio 2003 (doc. 5).
Il 12 agosto 2003, l’assicurata ha privatamente interpellato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha ordinato un’artro-RM della spalla destra.
Il citato esame strumentale, effettuato il 14 agosto 2003, ha evidenziato, in particolare, una lesione dello SLAP di I. grado e lacerazione del labbro glenoidale anteriore tra le ore 12.00 e 15.00, nonché un’importante borsite sottodeltoidea e peri-artropatia omero-scapolare con calcificazione tendinea e della borsa (doc. 6).
Di fronte all’insuccesso delle cure conservative, l’insorgente, in data 22 settembre 2003, è stata sottoposta ad un intervento artroscopico di stabilizzazione anteriore della spalla destra e di asportazione della calcificazione (doc. 15).
In data 11 novembre 2003, l’assicurata è stata sentita da un ispettore dell’CO 1.
Dal relativo rapporto si evince, per quanto qui di interesse, che, inizialmente, i disturbi erano localizzati soltanto al ginocchio destro. È verso il mese di marzo 2003 che la ricorrente ha iniziato a lamentare dei disturbi alla spalla destra e, per questa ragione, essa si è rivolta alla dott.ssa __________, la quale, pensando a dei dolori artritici o artrosici, ha disposto delle sedute di fisioterapia, pagate dall’assicurazione contro le malattie.
Per quanto riguarda gli antecedenti, RI 1 ha dichiarato di essere già stata nel 2002 in cura medica per problemi (tendinite calcarea) alla spalla destra (doc. 19).
Con certificazione del 2 marzo 2004, il dott. __________ ha affermato che, a suo avviso, i disturbi accusati dall’assicurata alla spalla destra sono di natura post-infortunistica (doc. 27).
Con apprezzamento del 17 marzo 2004, il medico di circondario dott. __________, spec. FMH in ortopedia e traumatologia, ha riconosciuto che per insorgere una lesione del labbro ventrale necessita di un evento traumatico di una certa violenza, tuttavia, in ragione del relativamente lungo periodo di latenza con cui sono apparsi i disturbi, egli non ha potuto ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale con l’infortunio del gennaio 2003:
" Da zur Zerreissung des ventralen Labrums eine gewisse Gewalteinwirkung zu postulieren ist entschied man, die rechte Schulter sei ebenfalls am 10.01.03 geschädigt worden. Es ist aber nicht verständlich, dass ein derartiges Geschehen asymptomatisch bleibt und sich erst 6 bis 8 Wochen später bemerkbar macht. Ich kann deshalb zwischen dem Ereignis vom 10.01.03 und der Schulterpathologie keinen kausalen Zusammenhang etablieren.
Bei der Patientin lag eine Verkalkung im Bereich der Rotatorenmanschette und der Bursa vor, es ist denkbar, dass dies symptomatisch wurde, ist als krankhafte Veränderung einzustufen. Bei der Operation im September wurde auch dieses Problem angegangen, man kann durchaus postulieren, die bursalen Veränderungen seinen für die Schmerzhaftigkeit hauptverantwortlich gewesen, die Schädigung des Labrums ventral eher ein Zufallsbefünd, in den Unterlagen ist nicht ausgeführt, wie augeprägt die Instabilitätsbeschwerden waren.
Im Schreiben vom 02.03.04 hält Dr. __________ fest, die ventrale Labrum-Desinsertion sei mit Wahrscheinlichkeit posttraumatisch. Ich teile diese Ansicht durchaus, da aber am 10.01.03 jegliche diesbezügliche Symptomatik fehlte, kann die Schulterverletzung nicht auf dieses Ereignis zurückgeführt werden.
Eine so genannte unfallähliche Körperschädigung lag an der Schulter nicht vor. Es ginge zu weit, auf Grund der Labrumschädigung ventral eine stattgehabte Luxation zu postulieren. Eine solche figuriert in der Liste der unfallähnlichen Körperschädigungen."
(doc. 29)
Fra gli atti di causa figura inoltre un rapporto, datato 5 maggio 2004 ed indirizzato all’CO 1, della fisioterapista __________, il cui contenuto é segnatamente il seguente:
" Le scrivo per informarla del mio completo disappunto sul modo in cui state trattando il caso della Signora RI 1 di __________, mia paziente per quanto concerne la fisioterapia.
Come le è noto sin dall'inizio delle terapie, nel gennaio 2003 avevamo iniziato dei trattamenti fisioterapici inerenti l'infortunio del 10.01.2003 (caduta dalla seggiovia).
Durante l'anamnesi iniziale la paziente mi riferiva di aver valgizzato le ginocchia e di aver picchiato la spalla destra, accusando subito dolori sia alle ginocchia che alla spalla destra, con i relativi problemi sia nella deambulazione che nei movimenti articolari.
Siccome il referto della risonanza magnetica al ginocchio destro risultava preoccupante, l'intervento fisioterapico riguardò tale articolazione (vedi le prescrizioni del Dr. Med. __________ dell'__________ di __________).
Comunque già dal 04.02.03 dovetti eseguire alcune terapie per la spalla destra a causa dell'acutizzarsi dei dolori e della limitazione articolare derivante.
Se intanto la situazione delle ginocchia andava migliorando, quella della spalla destra peggiorava, al punto tale che in aprile i dolori notturni si erano fatti esacerbanti. Il test di instabilità anteriore risultava positivo.
Purtroppo i tentativi di terapia conservativa non portavano i risultati sperati e consigliai dunque alla paziente di rivolgersi al Dr. Med. __________ dell'__________ di __________ per un consulto specialistico, avvenuto solamente il mese di agosto a causa della lista di attesa.
Il medico confermò i miei sospetti (veda il suo referto medico).
La paziente la informò repentinamente della situazione della spalla, quale conseguenza dell'infortunio occorsole in gennaio.
Tentammo un trattamento di stabilizzazione tramite esercizi ma gli sforzi risultarono invani. Non rimase altro che optare per l'intervento chirurgico."
(doc. 33)
Prima di procedere all’emanazione della decisione su opposizione impugnata, l’Istituto assicuratore ha sottoposto l’intera documentazione a sua disposizione al dott. __________, il quale ha espresso le seguenti considerazioni a proposito dell’eziologia dei disturbi alla spalla destra:
" Im Rahmen des Einspracheverfahrens wurden die Akten noch einmal sorgfälting studiert. Hinweis auf die __________ Stellungnahme vom 17.03.2004. Weitere Abklärungen sind für die versicherungsmedizinische Beurteilung nicht nötig.
Echtzeitlich ist eine Verletzung der rechten Schulter weder dokumentiert noch wahrscheinlich.
Gemeldet und behandelt wurden primär lediglich Beschwerden am rechten Knie. Auch hier fand sich im MRI nur eine altersentsprechende degenerative Meniskopathie im Hinterhorn medial.
Bezüglich Schulter ist auch wegen der beschwerdefreien Latenz bis mindestens März 2003 eine Unfallkausalität unwahrscheinlich. Die Natur macht keine Sprünge. Die bei der Arthroskopie vom 22.09.2003 festgestellte Labrumläsion ventral ist also keine wahrscheinliche Folge des Unfalles vom 10.01.2003. Viel wahrscheinlicher handelt es sich dabei (wie die Bursitis und die Tendinitis calcarea) um eine degeneratives Problem. Die Rotatorenmanschette ist aber intakt. Im übrigen sind bekanntlich Labrumläsionen auch nicht in der abschliessenden UKS-Liste (Art. 9 Abs. 2 UVV) aufgeführt. Der nachträgliche Begriff "posttraumatisch" ist rein zeitlicher Natur. Dadurch wird medizinisch nichts erklärt oder bewiesen."
(doc. 36)
Da parte sua, la dott.ssa __________ ha così elencato i dati anamnestici della sua paziente:
" La sopracitata paziente é in mia cura dal 2.4.2001.
Il 31.5.2001, la signora mi descriveva, tra l'altro, di soffrire di dolori cervicali, irradianti alla spalla destra, lungo il solco intertubercolare. L'immagine radiologica mostrava la presenza di calcificazioni tendinee. A poco era servita l'esecuzione di ripetuti cicli di fisioterapia, per cui disponevo per il 22.01.2002 l'esecuzione di un esame sonografico delle due spalle che confermava quanto sospettato a livello del tendine del muscolo sovraspinato. Normale il referto della spalla sinistra (allegato).
La paziente decideva quindi di recarsi alla "__________", per discutere l'ulteriore procedere con il Dr. __________.
Dopo due infiltrazioni locali e continuazione della fisioterapia specifica - secondo programma Sanantonio - la signora mi riferiva finalmente in data 20.6.2002 di non avvertire più alcun dolore.
Il 16.1.2003, la signora RI 1 mi consultava riferendomi di avere subito il 10.1.2003 una brutta caduta dallo Skilift. Non essendo riuscita ad alzarsi all'arrivo della seggiovia contemporaneamente alle altre persone adulte e di sesso maschile sedute con lei, veniva sollevata sulla controparte e cadeva sulla neve sbattendo l'emicorpo destro, in particolare il braccio e il ginocchio.
Clinicamente, quel giorno, il ginocchio si presentava gonfio e dolente soprattutto alla palpazione della rima interarticolare mediale. Il quadro era sospetto per una lesione del menisco, che è stata confermata dall'arto RM eseguita il 24.1.2003.
Dopo consulto specialistico, eseguito il 21.2.2003 dal Dr. __________ (Ortopedia FMH, Clinica __________ di __________), la signora decideva ancora una volta di procedere conservativamente, cioè con analgesici al bisogno e fisioterapia. Il 14.4.2003 la paziente mi riferiva di essere appena tornata dalle vacanze sciistiche, di essere stata bene con il ginocchio e di chiudere quindi il caso concernente quell'infortunio. In tal senso mi esprimevo anche nel rapporto finale all'CO 1, datato 29.8.2003. E' evidente come la mia affermazione scritta "paziente stava benissimo" si riferisse al ginocchio!
L'11.6.2003 la signora mi consultava dicendo "il braccio non va" - "da quando sono caduta il tendine va dentro e fuori". Non era nel frattempo avvenuto alcun nuovo trauma. Conoscendo la situazione preesistente alla spalla destra, avevo deciso in accordo con la signora RI 1, di procedere direttamente ad una nuova valutazione specialistica, avvenuta il 12.8.2003 presso il Dr. __________ (Ortopedia FMH). Il referto è in vostro possesso. Per la presenza di un'istabilità anteriore, valutata come da diretta conseguenza postraumatica, era poi seguito in data 22.9.2003 un intervento di stabilizzazione. Vedi anche scritto del Dr. __________ del 02.03.2004.
Vista la lunga attesa prevista per la consultazione specialistica, prescrivevo in data 01.07.2003 un primo ciclo di fisioterapia per la spalla; questa stata eseguita presso "__________" di __________. Ulteriori cicli, sono poi stati ordinati dall'ortopedico, ed eseguiti in successione, sempre presso lo stesso studio fisioterapico."
(doc. E)
In data 31 agosto 2004, il dott. __________, sollecitato dall’allora patrocinatore dell’assicurata, ha dichiarato che, citiamo: “… vi è la probabilità preponderante che la caduta, anche se avvenuta sulla spalla che lamentava già una tendinite calcarea, ha accusato la lesione post-infortunistica/post-traumatica della lesione del labbro anteriore con un’instabilità anteriore. Praticando da diversi anni la chirurgia ortopedica della spalla, ho potuto constatare diverse volte che i pazienti, dopo essersi infortunati procurandosi un’instabilità della spalla per una lesione del labbro, sono rimasti oligosintomatici per mesi, ripresentando comunque nuovamente, dopo un paio di mesi, dei problemi dovuti all’instabilità. La spalla non era ridotta malissimo da impedirne la mobilità, ma presentava semplicemente un’instabilità anteriore. Com’è ben conosciuto ogni singolo individuo reagisce diversamente al dolore, per esempio vi sono pazienti che per mesi sopportano forti dolenzie a causa di un’importante lesione” (doc. O).
Con lo scopo di chiarire soprattutto la questione legata alla pretesa latenza dei disturbi localizzati alla spalla destra, in data 16 febbraio 2005, il Presidente del TCA ha proceduto all'audizione testimoniale della dott.ssa __________ e della fisioterapista __________.
Il medico curante di RI 1, esaminata la relativa cartella clinica, ha dichiarato che la paziente le ha riferito, per la prima volta, di problemi all’arto superiore destro in occasione della consultazione del 15 maggio 2003, quando venne prescritta della fisioterapia.
In precedenza (visite del 16 gennaio, 5 febbraio e 14 aprile 2003), le sue lamentele erano incentrate esclusivamente sui disturbi al ginocchio destro:
" Il presidente del TCA chiede alla Dr.ssa __________ come mai nello scritto del 28 giugno 2004 indica semplicemente che il 16 gennaio 2003 l'assicurata si è presentata da lei lamentando dei dolori al ginocchio. La teste risponde che in quella occasione e il 5 febbraio 2003 la sig.ra RI 1 non le ha parlato di problemi alla spalla.
In occasione della prima visita ho deciso di fare effettuare la risonanza magnetica e di inviare l'assicurata dal medico ortopedico.
E' possibile che la signora abbia effettuato spontaneamente delle sessioni di fisioterapia già in gennaio presso la sig.ra __________ che l'aveva già avuta in cura in precedenza per il problema alla spalla.
La teste conferma di avere ordinato delle sedute di fisioterapia per il ginocchio.
L'assicurata si è lamentata per la prima volta di dolori alla spalla il 15 maggio quando mi ha chiesto di ordinare delle sedute di fisioterapia.
L'11 giugno 2003 l'assicurata mi ha ancora consultato dicendomi "il braccio non va" e usando le testuali parole: "... da quando sono caduta il tendine va dentro e fuori".
La teste precisa di avere visto ancora la paziente il 14.4.2003, di avere attestato che stata benissimo, evidentemente solo con riferimento al ginocchio, visto che della spalla non avevamo mai parlato. Tutto ciò è avvenuto dopo che l'assicurata aveva effettuato un periodo di vacanze sciistiche.
Il presidente del TCA legge alla teste un estratto del doc. 19 da "S.E. ... __________ " (pag. 2). La dr.ssa __________ ribadisce di avere visto l'assicurata il 5 febbraio, il 14 aprile e di avere prescritto la fisioterapia per la spalla nel mese di maggio.
La teste riconferma che sulla sua cartella non figura nessun riferimento alla spalla prima di metà maggio.
La teste al riguardo vuole ancora precisare che è comunque non inabituale che una persona che aveva già avuto problemi alla spalla ritenga che nuovi dolori in quella zona siano da ascrivere allo stesso problema e non alla caduta.
La dr.ssa __________ precisa che l'instabilità constatata dal dr. __________ è qualche cosa di diverso rispetto ad una tendinite, per cui deve essere stata provocata da un trauma.
Rispondendo all'avv. RA 1, la teste conferma che in occasione della visita del 16 gennaio 2003, l'assicurata le ha detto di avere picchiato anche il braccio. Al riguardo non vi è stato più nessun seguito terapeutico."
(XII verbale di audizione teste dott.ssa __________)
Da parte sua, __________ ha esposto che le sedute di fisioterapia hanno avuto inizio nel corso del mese di gennaio 2003, posteriormente all’evento traumatico assicurato, e che, già a quel momento, l’assicurata presentava dei disturbi, oltre che al ginocchio, anche alla spalla destra. Le terapie all’arto superiore destro iniziarono comunque soltanto nel mese di febbraio 2003, ossia quando RI 1 le comunicò di non riuscire a dormire la notte a causa dei dolori:
" Nel 2001 o nel 2002 ho conosciuto al sig.ra RI 1 che mi è stata inviata dalla Dr.ssa __________ per un problema alla spalla. Si trattava di una tendinite calcarea.
L'ho rivista nel 2003 dopo l'infortunio avvenuto cadendo da una seggiovia nel gennaio 2003. Mi disse che aveva picchiato tutto il lato destro, causandole dolori sia al ginocchio che alla spalla. La prima seduta ha avuto luogo nel mese di gennaio.
Il presidente del TCA fa rilevare che le sedute di fisioterapia sono state ordinate dalla dr.ssa __________ all'inizio del mese di febbraio e quindi chiede alla teste come mai le sedute sono già iniziate in gennaio.
La teste precisa di non avere con sè la documentazione atta a comprovare che sono effettivamente iniziate in gennaio. Comunque sottolinea che se il 5 maggio 2004 si era espressa in quel modo è perché aveva verificato le fatture.
In simili condizioni il Presidente del TCA assegna un termine di 5 giorni alla sig.ra __________ per indicare: - quando sono iniziate le sedute di fisioterapia; - nel caso fossero effettivamente iniziate in gennaio, se la sig.ra RI 1 si era presentata spontaneamente o se era stata inviata dalla dr.ssa __________.
In una prima fase, avendo forti dolori al ginocchio, ci siamo concentrati su quello. I dolori alla spalla (flessione, abduzione e rotazione interna "mano sulla schiena") erano già esistenti a quel momento. A quel momento non li ho trattati per il motivo appena detto. Già in febbraio l'assicurata mi disse che non riusciva a dormire di notte per i problemi alla spalla, per cui abbiamo iniziato a trattare anche quelli."
(XII - verbale di audizione teste __________)
La fisioterapista ha peraltro sostenuto di avere già allora capito che RI 1 soffriva di un’instabilità della spalla destra, ovvero, a suo avviso, di una problematica di origine traumatica, diversa dalla tendinite calcarea trattata precedentemente all’evento infortunistico del mese di gennaio 2003:
" Il presidente del TCA chiede alla teste se a quel momento si era fatta un'idea sui motivi di questi dolori alla spalla.
La teste risponde che si trattava delle conseguenze di una caduta perché le sintomatologie erano diverse. In caso di tendinite calcificata, il dolore avviene durante il giorno e a seconda dei movimenti e dei gradi con riferimento al punto preciso dove c'è la calcificazione. E' invece tipico della lesione che il dolore viene percepito soprattutto durante la notte, ma anche durante il giorno nei movimenti.
Nel caso specifico della signora RI 1, effettuando i test di valutazione oggettiva e ponendo il braccio nel quadrante ho potuto constatare l'instabilità della spalla. La testa omerale scivola in avanti (da posteriore ad anteriore) proprio perché quello che dovrebbe fare da contrafforte viene a mancare."
(XII - verbale di audizione teste __________)
Chiamata dal Presidente del TCA ad esprimersi, da una parte, sul fatto che le prime sedute di fisioterapia per la spalla destra sono state prescritte dalla dott.ssa __________ soltanto nel corso del mese di maggio 2003 e, d’altra parte, che l’assicurata è stata in grado nel marzo 2003 di effettuare alcuni giorni di sci alpino, __________ ha affermato quanto segue:
" Il presidente del TCA chiede alla teste come spiega che l'assicurata, pur avendo avuto questi dolori alla spalla già al mese di febbraio, si è vista prescrivere la fisioterapia per la spalla soltanto nel mese di maggio.
La teste risponde che dipende dalla gravità della lesione. All'inizio può essere parziale e dare già la sintomatologia descritta al mese di febbraio e poi peggiorare anche dopo alcuni mesi a furia di usare l'arto.
(…).
La teste, rispondendo al Presidente del TCA, ritiene che la lesione alla spalla non impediva all'assicurata di effettuare dello sci. Si tratta di un buon sistema di riabilitazione dopo un'operazione al ginocchio. Poiché a quel momento il dolore alla spalla era diminuito, non vi era ragione per impedirle di effettuare dello sci (diversa sarebbe stata la situazione se ad esempio avesse voluto giocare a tennis o nuotare a dorso)."
(XII - verbale di audizione teste __________)
Dalla documentazione che la fisioterapista __________ ha trasmesso a questo Tribunale il 20 febbraio 2005 emerge che le sedute di fisioterapia sono iniziate, in realtà, in data 3 febbraio 2003:
" Le invio come richiestomi i certificati, con le relative prescrizioni mediche e le richieste di garanzia CO 1, concernenti i trattamenti effettuati alla Signora RI 1 dopo l’infortunio del 10/01/2003.
Dunque le sedute di fisioterapia erano iniziate il 3 febbraio 2003, prima del consulto medico presso la dottoressa __________ del 5 febbraio 2003.
L’equivoco del “mese di gennaio” citato nel mio scritto alla CO 1 del 5 maggio 2004 è da spiegarsi con il fatto che per fissare il primo appuntamento i pazienti mi contattano telefonicamente. Spesso già in tale colloquio telefonico mi spiegano il caso, di modo tale che io possa valutare con che urgenza convocarli. Essendo stato il 3 di febbraio un lunedì, la conversazione telefonica deve essere caduta inevitabilmente in gennaio. Inoltre ricordo che la mia lista di attesa, prima di poter dare un appuntamento, va da un minimo di 2 settimane fino a 3-4 mesi. Avendo reputato come urgente il caso, ho convocato il più presto possibile la paziente."
(XV + allegato 4)
Il 16 febbraio 2005, il TCA ha interpellato il dott. __________, e cioè lo specialista che eseguì l’intervento operatorio del 22 settembre 2003, il quale è stato invitato a rispondere alle tre domande seguenti:
" Ai fini dell’istruttoria di causa, la invitiamo a rispondere – entro il termine di 10 giorni a contare dalla ricezione della presente – ai seguenti quesiti:
1. Voglia descrivere nel dettaglio come si manifesta clinicamente la patologia diagnosticata a suo tempo all’assicurata.
2. La citata affezione comporta o meno degli impedimenti nell’utilizzo del braccio interessato? Se sì, quali?
3. Ritiene che la presenza di un’instabilità della spalla sia compatibile con la pratica dello sci alpino? Voglia, in ogni caso, motivare la sua risposta.
(…)."
(XIII)
Il 10 marzo 2005, il citato sanitario ha fornito le seguenti risposte:
" dando seguito alla vostra lettera dello scorso 16 febbraio vi comunico quanto segue:
1. la paziente a margine, come già descritto nella mia lettera del 2 marzo 2004, si era procurata una traumatizzazione della spalla dx con una lesione anteriore. Lesione che ha provocato l’instabilità anteriore, centrata su una spalla con presente una tendinite calcarea.
2. Quando ho visto la paziente per la prima volta, il 12 agosto 2003, presentava un’instabilità anteriore della spalla dx, la parte della tendinite calcarea non mostrava una problematica clinicamente apparente.
3. L’instabilità anteriore della spalla è un fattore post-infortunistico a causa di una caduta e una retroversione della testa omerale. Tale problematica è una delle più frequenti praticando lo sci alpino."
(XVII)
Constatato che il dott. __________, in realtà, non aveva risposto compiutamente ai quesiti postigli, questa Corte lo ha ricontattato in data 16 marzo 2005:
" Dalle tavole processuali risulta che l’assicurata, in data 10 gennaio 2003, nel scendere da una seggiovia, è caduta a terra, battendo l’emicorpo destro.
L’istruttoria di causa ha, d’altro canto, consentito di appurare che, nel corso del mese di marzo 2003, essa ha potuto praticare tre giorni di sci alpino.
Con il suo referto del 31 agosto 2004, lei ha sostenuto, fra l’altro, che, citiamo: “… a mio avviso, vi è la probabilità preponderante che la caduta, anche se avvenuta sulla spalla che lamentava già una tendinite calcarea, ha causato la lesione post-infortunistica/post-traumatica della lesione del labbro anteriore con un’instabilità anteriore”.
In data 16 febbraio 2005, le è stato chiesto di descrivere i sintomi clinici di una instabilità anteriore della spalla, di indicare se tale affezione comporta generalmente delle limitazioni nell’utilizzo del braccio interessato e, soprattutto, di precisare se una persona affetta da una instabilità anteriore della spalla è o meno generalmente in grado di praticare lo sci alpino.
Ora, esaminato il suo rapporto del 10 marzo 2005, lo scrivente Tribunale deve constatare che lei non ha fornito una risposta ai precisi quesiti che le sono stati posti.
La invitiamo pertanto a porvi rimedio entro il termine di 10 giorni a contare dalla ricezione della presente, tenendo conto di tutto quanto precede."
(XVIII)
Questo il tenore del referto da lui allestito in data 11 aprile 2005:
" I sintomi clinici di un’instabilità anteriore della spalla sono molto variabili e dipendono chiaramente da paziente a paziente.
Un’instabilità anteriore, nel senso di una lesione delle strutture anteriori della spalla (labbro, capsula, sottoscapolare, capolungo del bicipite), viene operata se il paziente è sintomatico, questo perché lamenta dolori anche a riposo o accusa una funzione limitata nei movimenti.
Nelle letteratura è conosciuto che un’instabilità anteriore di un certo grado può anche essere compensata con un’importante muscolatura ventrale che fa da blocco e compenso della lesione riscontrata.
Per questo motivo delle generalizzazioni mi risultano piuttosto difficili, posso solo affermare che la massa muscolare della signora RI 1 era inesistente, motivo per il quale presentava un’instabilità anteriore sintomatica.
Nel caso della paziente tale affezione era complicata da uno stato pre-esistente di tendinite calcarea traumatizzata, perciò di un deposito di calcio intra-tendineo che dopo un trauma, spesso e volentieri diventa sintomatica.
Come sopra descritto una persona che ha un’instabilità anteriore della spalla, può sicuramente praticare lo sci alpino se muscolarmente compensata. Nell’altro caso i movimenti con il bastone porteranno sicuramente ad uno stato algico glenomerale."
(XXI)
Unitamente alle osservazioni del 22 aprile 2005, l’assicuratore LAINF convenuto ha prodotto un nuovo apprezzamento medico del dott. __________, il quale si è sostanzialmente riconfermato nella propria valutazione della causalità:
" Die Aussage der Physiotherapeutin im Schreiben vom 20.02.2005, dass sie bereits im Februar 2003 auch die rechte Schulter behandelt habe, beweist bezüglich Kausalität nichts. Fest steht, dass in den ärztlichen Physiotherapie-Verordnungen vom Febr. 2003 nichts von der Schulter erwähnt ist. Auch die Versicherte selber gab im Rapport vom 17.11.2003 (Akt 19) an, dass sie Schulter-Beschwerden erst im März 2003 verspürt habe.
Von den zusätzlichen Zeugnissen des Orthopäden Dr. __________ vom 31.08.2004, 10.03.2005 und 11.04.2005 haben wir Kenntnis genommen. Einigkeit besteht darin, dass eine Tendinitis calcarea ein krankhaftes Problem ist, und ein Labrum-Riss mit vorderer Instabilität, wie er im Operationsbericht vom 22.09.2003 beschrieben wurde, meist Folge eines Traumas ist.
Nur ist es medizinisch nicht möglich, diesen Befund (erste Konsultation bei Herrn Dr. __________ am 12.08.2003) nachträglich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 10.01.2003 zurückzuführen.
Praxisgemäss sind die echtzeitlichen Aussagen und Dokumente entscheidend. Nach allgemeiner Lebenserfahrung verursacht die Traumatisierung eines Gelenkes sofort Schmerzen, und nicht erst zwei Monate später. Wenn nach Aussagen der Versicherten selbst anfänglich keine Schulter-Beschwerden bestanden, und auch den Ärzten primär nichts von einer Schulter-Verletzung gesagt wurde, dann ist eine Unfallkausalität eben höchstens möglich. Dazu kommt, dass ausser fraglich die Labrum-Läsion nichts auf frische Unfallfolgen hinweist, insbesondere sind Knorpel und Rotatorenmanschette intakt, und auch im Arthro-MRI vom 14.08.2003 fand sich keine "bone bruise". Im Übrigen kann ein behandelnder Arzt, speziell ein Operateur, prinzipiell nicht gleichzeitig unabhängiger Experte in eigener Sache sein."
(XXIV)
In data 12 settembre 2005, ha avuto luogo l’audizione testimoniale di __________, già consulente presso l’Istituto assicuratore convenuto, e del dott. __________ (XXXIX).
Per quanto qui di interesse, l’ispettore dell’CO 1, interpellato al riguardo dal Presidente del TCA, ha indicato che, di regola, durante il colloquio con la persona assicurata, egli prendeva degli appunti a mano, che, una volta ritornato in ufficio, riscriveva e consegnava in __________. Generalmente, i protocolli così allestiti non venivano trasmessi all’assicurato per essere da lui controfirmati:
" Il presidente del TCA chiede al teste di precisare quali modalità seguiva quando operava questi accertamenti. Il teste risponde che in certi casi provvedeva a scrivere direttamente un protocollo e poi a farlo firmare. Nella maggior parte dei casi prendevo appunti a mano, poi lo riscrivevo in ufficio e lo consegnavo in agenzia. Questa operazione avveniva subito dopo avere avuto il colloquio con la persona interessata.
La regola era dunque quella che ho appena descritto, mentre invece il protocollo con firma immediata dell'assicurato era l'eccezione.
Non venivano di regola inviati i protocolli così allestiti agli assicurati per la firma, li facevo semplicemente proseguire. Eccezionalmente venivano mandati per la firma quando alla conclusione del colloquio di fatto trovavamo già una soluzione (ad esempio sul diritto ad una rendita) e allora lo inviavo alla persona in questione per verificare che fosse tutto secondo quanto concordato. Spesso era presente anche il datore di lavoro.
Confermo che anche nei casi in cui il verbale iniziale con "mi ha riferito quanto segue" e poi l'assicurato descriveva in prima persona l'episodio in questione, il verbale non veniva successivamente inviato all'assicurato.”
(XXXIX - verbale di audizione teste __________)
Inoltre, per quanto concerne il significato da attribuire alla frase, contenuta nel suo rapporto ispettivo dell’11/17 novembre 2003, che inizia con l’abbreviazione “S.e.” (“Salvo errore”, cfr. XXXIX, p. 2), __________ ha precisato che essa, citiamo: “è da intendere nel senso che l’assicurata non mi ha indicato il giorno preciso ma di certo è stata lei a dirmi “verso il mese di marzo”.
Il teste ha inoltre aggiunto che con “verso il mese di marzo”, si potrebbe intendere anche, citiamo: “o alla fine di febbraio o all’inizio di aprile”.
Egli ha infine dichiarato di non poter escludere, senza avere a disposizione i suoi appunti (nel frattempo distrutti), che i disturbi alla spalla destra siano iniziati già nel mese di gennaio 2003 (XXXIX, p. 3).
Da parte sua, il dott. __________ ha ricordato che RI 1, prima del sinistro del gennaio 2003, già soffriva di importanti dolori alla spalla destra, provocati da una tendinite calcarea.
A suo avviso, è dunque plausibile che, successivamente all’evento in questione, l’assicurata abbia risentito dei disturbi dovuti al danno infortunistico, che essa non era però in grado di distinguere:
" Il dr. __________ precisa che la signora, come risulta dagli atti già in precedenza soffriva per una tendinite calcarea, che le procurava dei dolori in modo non costante. Per questo ritengo che dopo la lesione potevano esserci dolori provocati da quest'ultima che l'assicurata non era in grado di distinguere.
Il dolore della tendinite calcarea è uno dei dolori più forti che una persona può avere ad una spalla per cui la signora non è rimasta in realtà asintomatica."
(XXXIX - verbale di audizione teste dott. __________)
In merito al contenuto delle certificazioni dei dottori __________ e __________, il chirurgo ortopedico ha formulato le osservazioni seguenti:
" Il presidente del TCA mostra al Dr. __________ i rapporti dei dottori __________ e __________ e chiede se ha delle osservazioni in merito.
Riguardo al rapporto del Dr. __________ ribadisco che la paziente non era asintomatica prima del trauma.
Riguardo alle altre affermazioni preciso di avere subito parlato dell'instabilità e prendo atto che anche il medico dell'CO 1 riconosce che si tratta di una lesione post-traumatica.
Sul rapporto del 21.4 del Dr. __________ si parla di “Labrumläsion fraglich”. In realtà questa lesione c'era. Essa è sufficiente, non è necessaria una lesione della cartilagine oppure della cuffia rotatoria e nemmeno un "bone bruise", perché questa è una contusione ossea.
Sul rapporto 9.6.2004 in realtà si contraddice con quanto indicato in precedenza dal dr. __________. In realtà si tratta di una lesione post-traumatica. Non è di carattere degenerativo in quanto l'aspetto artroscopico sarebbe stato diverso."
(XXXIX - verbale di audizione teste dott. __________)
Con riferimento al fatto che, nel corso del mese di marzo 2003, RI 1 è stata in grado di praticare alcuni giorni di sci alpino, il Presidente del TCA ha chiesto al dott. __________ se tale circostanza è in qualche modo atta a modificare la sua opinione circa l’eziologia traumatica dei disturbi alla spalla destra.
Questa è stata la risposta fornita dal teste:
" Il presidente del TCA chiede al dr. __________ di precisare se alla luce dell'episodio scoperto nel corso dell'udienza precedente e cioè che l'assicurata ha sciato per alcuni giorni durante il mese di marzo conferma o meno l'opinione secondo cui il danno alla salute è da far risalire con probabilità preponderante all'infortunio del mese di gennaio.
Il teste risponde: confermo quanto detto in precedenza. Alcuni giorni di sci a distanza di 6/8 settimane dall'episodio in questione non possono modificare la mia valutazione.
Infatti la signora RI 1 ha continuato a perdere la muscolatura. Io l'ho vista a distanza di 7 mesi dall'infortunio. A quel momento, visto l'esame clinico che ho fatto, posso certamente dire che la signora RI 1 non sarebbe stata in grado di effettuare un'attività sportiva.
Riguardo alla possibilità di praticare lo sci, sottolineo ancora una volta che dipende da paziente a paziente, sia per quel che riguarda la tecnica che usa, sia per quel che riguarda la capacità di sopportare il dolore.
(…).
L'avv. RA 1 chiede al teste se la tecnica "Carving" sollecita meno la spalla. Il dr. __________ risponde di sì, se la si sa praticare."
(XXXIX - verbale di audizione teste dott. __________)
2.7. Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, ed a decidere se la documentazione a disposizione permetta di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contraddittori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Agli atti figurano, da un canto, le valutazioni del dott. __________ (cfr. doc. 27, O, XVII e XXXIX), medico che, a suo tempo, aveva operato RI 1, e, d'altro canto, i referti dei medici fiduciari dell’CO 1, i dott. __________ e __________ (doc. 29, 36 e XXIV bis).
Di principio, le loro certificazioni possono essere prese in considerazione nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In effetti, come visto, secondo la giurisprudenza federale, per decidere a proposito del valore probante di un mezzo di prova, determinante è il suo contenuto, piuttosto che la sua provenienza.
Tutto ben considerato, questo Tribunale, pur tenendo conto che alle certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M, U 202/01, consid. 2b/bb) - va riconosciuto un valore di prova limitato, e ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc), ritiene più convincente l’apprezzamento del chirurgo ortopedico privatamente consultato dalla ricorrente, rispetto a quello espresso dai medici di fiducia dell'assicuratore LAINF convenuto, e ciò in base alle considerazioni che seguono.
Il TCA osserva innanzitutto che è incontestata la circostanza che una lesione del labbro con instabilità anteriore della spalla destra, va generalmente ricondotta ad un evento di natura traumatica (cfr., in proposito, i doc. 29: “Im Schreiben vom 02.03.04 hält Dr. __________ fest, die ventrale Labrum-Desinsertion sei mit Wahrscheinlichkeit posttraumatisch. Ich teile diese Ansicht durchaus, …”, XVII: “L’instabilità anteriore della spalla è un fattore post-infortunistico a causa di una caduta e una retroversione della testa omerale. Tale problematica è una delle più frequenti praticando lo sci alpino”, XXIV bis: “Einigkeit besteht darin, dass eine Tendinitis calcarea ein krankhaftes Problem ist, und ein Labrum-Riss mit vorderer Instabilität, wie er im Operationsbericht vom 22.09.2003 beschrieben wurde, meist Folge eines Traumas ist” e XXXIX, p. 4: “Sul rapporto 9.6.2004 in realtà si contraddice con quanto indicato in precedenza dal dr. __________. In realtà, si tratta di una lesione post-traumatica. Non è di carattere degenerativo in quanto l’aspetto artroscopico sarebbe stato diverso”– la sottolineatura è del redattore).
Per contro, vi é divergenza di opinioni a proposito del fatto che sia stato proprio il sinistro del 10 gennaio 2003 a causare il citato danno alla salute.
Gli specialisti interpellati dall’Istituto assicuratore convenuto lo negano, avuto riguardo, principalmente, al tempo di latenza con il quale la ricorrente avrebbe denunciato i primi disturbi all’arto superiore destro (cfr., ad esempio, XXIV bis: “Nach allgemeiner Lebenserfahrung verursacht die Traumatisierung eines Gelenkes sofort Schmerzen, und nicht erst zwei Monate später. Wenn nach Aussagen der Versicherten selbst anfänglich keine Schulter-Beschwerden bestanden, und auch den Ärzten primär nichts von einer Schulter-Verletzung gesagt wurde, dann ist eine Unfallkausalität eben höchstens möglich“).
Chiamato a pronunciarsi, il TCA rileva innanzitutto che, sebbene ciò non risulti dall’annuncio d’infortunio LAINF di cui al doc. B, peraltro compilato dal datore di lavoro, sia la dott.ssa __________, sia la fisioterapia __________, hanno riconosciuto che, in occasione delle rispettive prime consultazioni, l’assicurata spiegò loro di avere battuto a terra, oltre al ginocchio, anche il braccio destro (XII, p. 3: “Rispondendo all’avv. RA 1, la teste conferma che in occasione della visita del 16 gennaio 2003, l’assicurata le ha detto di avere picchiato anche il braccio” e XII, p. 4: “L’ho rivista nel 2003 dopo l’infortunio avvenuto cadendo da una seggiovia nel gennaio 2003. Mi disse che aveva picchiato tutto il lato destro, causandole dolori sia al ginocchio che alla spalla”).
Inoltre, a detta della teste __________, RI 1 presentava dei dolori alla spalla destra già il 3 febbraio 2003, quindi in occasione della prima seduta di fisioterapia (XV e XII, p. 4: “In una prima fase, avendo forti dolori al ginocchio, ci siamo concentrati su quello. I dolori alla spalla (flessione, abduzione e rotazione interna “mano sulla schiena”) erano già esistenti a quel momento” – la sottolineatura è del redattore).
I trattamenti alla spalla destra hanno avuto inizio più tardi, comunque ancora nel corso del mese di febbraio 2003, quando la ricorrente ha lamentato un’acutizzazione dei dolori (XII, p. 4: “Già in febbraio l’assicurata mi disse che non riusciva a dormire di notte per i problemi alla spalla, per cui abbiamo iniziato a trattare anche quelli” e p. 5: “In febbraio ho cercato di alleviare il dolore alla spalla e poi mi sono di nuovo concentrata sul ginocchio, perché era questo il punto su cui avevo la prescrizione”).
La teste __________ ha inoltre affermato che, a quel momento, effettuati gli usuali test di valutazione oggettiva, le era già chiaro che la spalla presentava un’instabilità, patologia che sarebbe poi stata definitivamente diagnosticata dal dott. __________ nel mese di agosto successivo (XII, p. 4s.).
È vero che la ricorrente ha comunicato al proprio medico curante di lamentare dei disturbi alla spalla destra, per la prima volta, durante la visita del 15 maggio 2003, in occasione della quale la dott.ssa __________ le prescrisse della fisioterapia (XII, p. 2: “L’assicurata si è lamentata per la prima volta di dolori alla spalla il 15 maggio, quando mi ha chiesto di ordinare delle sedute di fisioterapia. L’11 giugno 2003 l’assicurata mi ha ancora consultato dicendomi “Il braccio non va” e usando le testuali parole: “… da quando sono caduta il tendine va dentro e fuori”).
Questa Corte ritiene comunque che ciò non basti per mettere in dubbio la credibilità della testimonianza resa dalla fisioterapista __________.
In questo ordine di idee, occorre considerare che, già prima del sinistro del 10 gennaio 2003, l’insorgente aveva conosciuto dei problemi alla spalla destra, sede di una tendinite calcarea, che avevano necessitato l’intervento proprio della dott.ssa __________ e che erano regrediti grazie alle misure fisioterapiche a cui era stata sottoposta (cfr. doc. E e XII, p. 2).
È quindi plausibile che RI 1 possa aver creduto che i disturbi alla spalla destra insorti posteriormente al sinistro del gennaio 2003, fossero in realtà ancora dovuti alla nota tendinite calcarea e che quindi non vi fosse motivo d’informarne il suo medico curante, ritenendo che il tutto si sarebbe di nuovo risolto grazie all’applicazione di fisioterapia.
Ciò è del resto stato ammesso dai testi dott.ssa __________ e dott. __________ (XII, p. 3: “La teste al riguardo vuole ancora precisare che non è comunque inabituale che una persona che aveva già avuto problemi alla spalla ritenga che nuovi dolori in quella zona siano da ascrivere allo stesso problema e non alla caduta” e XXXIX, p. 4: “Il dr. __________ precisa che la signora, come risulta dagli atti, già in precedenza soffriva per una tendinite calcarea, che le procurava dei dolori in modo non costante. Per questo ritengo che dopo la lesione potevano esserci dolori provocati da quest'ultima che l'assicurata non era in grado di distinguere. Il dolore della tendinite calcarea è uno dei dolori più forti che una persona può avere ad una spalla, per cui la signora non è rimasta in realtà asintomatica”).
Il fatto che nel rapporto ispettivo dell’11/17 novembre 2003 figuri che la sintomatologia algica alla spalla destra sarebbe apparsa, citiamo: “verso il mese di marzo 2003” (doc. 19, p. 2), va relativizzato alla luce di quanto dichiarato il teste __________, nel corso dell’udienza del 12 settembre 2005 e, perciò, non può bastare per ammettere l’esistenza del preteso periodo di latenza.
In effetti, l’ex consulente assicurativo dell’CO 1 ha dichiarato di aver allestito il citato rapporto sulla base di appunti presi durante l’incontro dell’11 novembre 2003, e di non averlo poi sottoposto per esame e approvazione all’assicurata.
Questo Tribunale non può che stigmatizzare tale modo di procedere, il quale è lesivo del diritto di essere sentito della persona assicurata (cfr., in questo senso, la STCA del 23 marzo 2004 nella causa Z., inc. 35.2003.86, cresciuta in giudicato).
D’altra parte, con specifico riferimento all’espressione “S.e. verso il mese di marzo 2003 …”, il teste ha affermato che con ciò si può intendere “o alla fine di febbraio o all’inizio di aprile”, non escludendo comunque che gli sia stato detto che i dolori alla spalla sono iniziati già nel mese di gennaio 2003 (XXXIX, p. 3).
Nel corso dell’udienza testimoniale del 16 febbraio 2005, il TCA ha appreso che, nel mese di marzo 2003, dunque posteriormente all’evento infortunistico assicurato, RI 1 ha svolto tre giorni di sci alpino (XII, p. 2: “La teste precisa di avere visto ancora la paziente il 14.4.2003, di avere attestato che stava benissimo, evidentemente solo con riferimento al ginocchio, visto che della spalla non avevamo mai parlato. Tutto ciò è avvenuto dopo che l’assicurata aveva effettuato un periodo di vacanze sciistiche” e XII, p. 7: “È per la passione per lo sci che ho svolto quei tre giorni nel mese di marzo” – la sottolineatura è del redattore).
Tuttavia, secondo la fisioterapista __________, il genere di problema che interessava la spalla destra, non era tale da impedire la pratica dello sci alpino (XII, p. 5: “La teste, rispondendo al Presidente del TCA, ritiene che la lesione alla spalla non impediva all'assicurata di effettuare dello sci. Si tratta di un buon sistema di riabilitazione dopo un'operazione al ginocchio. Poiché a quel momento il dolore alla spalla era diminuito, non vi era ragione per impedirle di effettuare dello sci (diversa sarebbe stata la situazione se ad esempio avesse voluto giocare a tennis o nuotare a dorso)”).
Consultato in merito da questa Corte, il dott. __________, con referto dell’11 aprile 2005, ha indicato che una persona sofferente di un’instabilità anteriore della spalla può praticare lo sci alpino, a condizione di essere muscolarmente compensata. In caso contrario, ossia se la muscolatura ventrale non è sufficientemente sviluppata da compensare la lesione, i movimenti con i bastoni da sci provocano dolore a livello dell’articolazione glenomerale.
Egli ha poi aggiunto che la massa muscolare di RI 1 era inesistente (XXI).
In occasione dell’udienza del 12 settembre 2005, lo specialista in chirurgia ortopedica ha precisato che la perdita della massa muscolare è un processo progressivo, motivo per cui, a distanza di 6/8 settimane dal sinistro in discussione, la muscolatura era ancora tale da consentire la pratica dello sci alpino.
Diversa la situazione al momento della prima consultazione del 12 agosto 2003: a quel momento, visto lo stato clinico, l’insorgente non sarebbe stata in grado di effettuare un’attività sportiva (XXXIX, p. 4).
Il teste dott. __________ ha pure ribadito che la possibilità di praticare lo sci dipende da paziente a paziente, sia per quel che riguarda la tecnica utilizzata, sia per quel che concerne la soglia del dolore (XXXIX, p. 5).
Trattandosi della tecnica detta “carving”, il dott. __________ ha affermato che quest’ultima sollecita meno la spalla rispetto a quella tradizionale, a condizione di saperla praticare (XXXIX, p. 5), ciò che è il caso di RI 1 (XXXIX, p. 6).
L’opinione espressa dalla fisioterapista __________ quanto alla possibilità di praticare lo sci alpino nonostante la presenza di una spalla instabile, ha trovato piena conferma nella testimonianza resa dal dott. __________, specializzato proprio nella chirurgia della spalla.
Pertanto, i tre giorni di sci alpino compiuti dalla ricorrente nel mese di marzo 2003, non costituiscono una circostanza suscettibile di mettere in dubbio che la nota lesione del labbro glenoidale, responsabile dell’instabilità anteriore della spalla destra, sia insorta in coincidenza con la caduta occorsale il 10 gennaio 2003.
Secondo questo Tribunale, dagli atti e dall’istruttoria di causa sono emersi elementi tali da ritenere altamente verosimile che i disturbi localizzati alla spalla destra siano insorti in concomitanza con l’evento infortunistico assicurato, motivo per cui non merita di essere seguita la principale obiezione sollevata dai medici di fiducia dell’CO 1 per negarne l’eziologia traumatica.
All’altra obiezione sollevata dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia, ossia che la lesione del labbro glenoidale non costituirebbe una lesione traumatica, tenuto conto che cartilagine e cuffia rotatoria risultano intatte e che l’artro-RMN non ha mostrato alcun “bone bruise” (XXIV bis), ha risposto il teste dott. __________, dichiarando che, citiamo: “non è necessaria una lesione della cartilagine oppure della cuffia rotatoria e nemmeno un “bone bruise” perché questa è una contusione ossea” (XXXIX, p. 4).
Del resto, il TCA non può esimersi dal constatare che, così facendo, il dott. __________ ha sconfessato il suo collega dott. __________, spec. FMH in ortopedia e traumatologia, per il quale la lacerazione del labbro ventrale è invece verosimilmente post-traumatica (doc. 29).
In esito alle considerazioni che precedono, il TCA ritiene dimostrato - e si ricorda che, nell’ambito del diritto delle assicurazioni sociali, è sufficiente che i fatti vengano provati secondo il criterio della verosimiglianza preponderante (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343) - che i disturbi alla spalla destra, oggetto dell’operazione artroscopica del 22 settembre 2003, costituiscono una conseguenza naturale (e adeguata, cfr. la giurisprudenza menzionata al consid. 2.5. in fine) del sinistro del 10 gennaio 2003.
Nella misura in cui l’Istituto assicuratore convenuto ha negato la propria responsabilità in relazione alla problematica alla spalla destra, la decisione su opposizione del 15 giugno 2004 va quindi annullata e l’incarto retrocesso all’autorità amministrativa affinché proceda a definire il diritto a prestazioni, da un profilo materiale e temporale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é accolto.
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ È accertata l’esistenza di un nesso di causalità, naturale e adeguata, tra i disturbi alla spalla destra e l’infortunio del 10 gennaio 2003.
§§§ L’incarto è rinviato all’CO 1 affinché definisca il diritto a prestazioni da un profilo materiale e temporale.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà all’assicurata l’importo di fr. 3'000.— (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti