Raccomandata
Incarto n. 35.2004.15 mm/td
Lugano 26 luglio 2005
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 4 marzo 2004 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 5 gennaio 2004 emanata da
CO 1 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 18 maggio 1998, RI 1 – dipendente del Segretariato cantonale __________ di __________ in qualità di impiegato di commercio e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1 – è rimasto vittima, in sella alla propria motocicletta, di un incidente della circolazione stradale, avvenuto in territorio del Comune di __________.
A seguito di questo sinistro, egli ha riportato una frattura esposta del condilo mediale del femore sinistro e una lussazione traumatica posteriore dell’anca sinistra (doc. 2).
L’assicuratore LAINF ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Ancora inabile al lavoro a causa delle sequele del primo infortunio, il 20 febbraio 1999, __________ è rimasto coinvolto in un secondo incidente stradale, che ha avuto luogo in territorio del Comune di __________.
I sanitari del Servizio di PS dell’Ospedale regionale di __________ hanno diagnosticato una contusione del ginocchio sinistro (doc. 37).
Anche questo caso è stato assunto dalla CO 1.
1.3. Nel corso del mese di agosto 1999, l’assicurato è entrato in cura presso la dott.ssa. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, in ragione di gravi scompensi psichici.
La citata psichiatra ha attestato una totale incapacità lavorativa a far tempo dal 2 agosto 1999 (doc. 57), provocata da, citiamo: ”forti dolori alla gamba e grave labilità psicoaffettiva” (doc. 61).
1.4. Un terzo incidente della circolazione stradale, che ha visto coinvolto RI 1, è accaduto il 10 ottobre 2000 ad __________ (doc. 153).
Secondo il certificato 7 novembre 2000 del dott. __________, relativo alla prima consultazione del 30 ottobre 2000, l’assicurato presentava una sindrome lombo-vertebrale post-traumatica, un’insufficienza muscolare e una sindrome di Tietze (cfr. doc. 258, p. 3).
La CO 1 ha di nuovo ammesso il proprio obbligo a prestazioni.
1.5. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, in particolare dopo avere disposto una perizia a cura del “__________” di __________ (doc. 258 e 270), l’assicuratore infortuni, con decisione formale del 23 giugno 2003, ha assegnato a RI 1 una rendita di invalidità del 25% a contare dal 1° febbraio 2003 e un’indennità per menomazione all’integrità del 30% (doc. 272).
A seguito dell’opposizione interposta dalla lic. iur. __________ per conto dell’assicurato (doc. 273), l’assicuratore LAINF, in data 5 gennaio 2004, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 280).
1.6. Con tempestivo ricorso del 4 marzo 2004, RI 1, rappresentato dall’avv. __________, ha chiesto che egli venga dichiarato inabile al lavoro in misura del 50% e che gli venga riconosciuta un’IMI superiore al 30%.
Per quanto concerne l’aspetto eziologico, la patrocinatrice dell’assicurato ha fatto valere quanto segue:
" Dal profilo ortopedico, il Signor RI 1 non ha nulla da eccepire riguardo alle valutazioni del perito, se non la valutazione del grado riconosciutogli come indennità per menomazione dell'integrità fisica, di cui si dirà in seguito.
Per quanto attiene per contro la valutazione delle conseguenze post infortunistiche legate alla sua salute psichica e ai dolori allo sterno, il Signor RI 1 non può in nessun modo condividere le conclusioni a cui è giunto il perito di __________.
La sua salute psichica si sarebbe infatti totalmente deteriorata a causa del susseguirsi di ben tre incidenti di una certa gravità e peraltro molto ravvicinati l'uno all'altro.
Dal profilo psichiatrico la dr.med. __________ ha infatti ritenuto che:
"Non concordo invece con la conclusione, secondo la quale il Signor RI 1 non presenta nessuna sintomatologia giustificante un'incapacità lavorativa. Seguo regolarmente il Signor RI 1 da ormai 3/4 anni.
Egli non è mai riuscito ad accettare la perdita dell'integrità fisica concernente l'infortunio. Da persona sportiva che era, il non poter più muoversi liberamente lo ha, con il tempo logorato, portandolo ad avere a periodi crisi ansioso - depressive.
Fisicamente ha bisogno, nell'arco di una giornata periodi di riposo, altrimenti inizia ad accusare dolori, cosa che aumenta la tensione endopsichica che a sua volta, peggiora i dolori, causa una diminuzione della forza, sbalzi d'umore, impazienza e diminuzione della concentrazione.
Già con un pensum di lavoro al 50% gli capita d'essere ogni tanto al limite delle sue risorse con conseguenti crisi, che egli bene o male riesce a gestire. Un aumento del pensum di lavoro al 75% causerebbe crisi più frequenti ed a corto - medio termine uno scompenso psichico con ulteriore diminuzione della capacità lavorativa. "
(Cfr. certificato medico 11 aprile 2003 dr. med. __________, pag. 2).
Il referto medico della dr.ssa med. __________ illustra molto chiaramente le sequele infortunistiche legate a tutti e tre gli incidenti stradali, che, valutati nel loro insieme e unitamente ai danni corporali subiti, rappresentano uno choc psichico grave, straordinario e inatteso, tale da configurare pienamente l'esistenza di un nesso causale adeguato.
Non può essere disatteso il fatto che il susseguirsi di gravi incidenti stradali a distanza di poco tempo l'uno dall'altro, possano provocare anche in una persona sana, una reazione ansioso - depressiva, in particolare se si considerano i grandi dolori fisici che l'assicurato deve sopportare quotidianamente.
In considerazione di quanto appena esposto e alla luce dei certificati medici della Dr. med. __________, nella fattispecie non può essere in nessun modo negata l'esistenza di un danno psichico.
Nella decisione impugnata difetta inoltre la valutazione riguardo all'esistenza di un danno allo sterno e alla schiena.
La seconda perizia del __________ menziona tutti i disturbi che lamenta soggettivamente il Signor RI 1 allo sterno e alla schiena, ma non analizza minimamente tali problematiche ponendole in relazione con l'ultimo infortunio, in seguito al quale tali disturbi sono apparsi effettivamente per la prima volta. Tale aspetto non può essere ignorato se si considera in particolare il referto radiologico di cui al Doc. L in cui viene chiaramente posta la diagnosi di "bolle enfisematose del lobo superiore destro in sede sottopleurica".
Ne consegue che anche questo aspetto deve essere oggetto di una indagine medica più approfondita.
(…)
Una volta stabilito il danno invalidante alla salute, primo presupposto da soddisfare per aver diritto alle prestazioni da parte dell'assicurazione infortuni, è l'esistenza di un nesso di causalità naturale tra l'infortunio e l'invalidità.
In base alla giurisprudenza, cause, nel senso della causalità naturale, sono tutte le circostanze senza le quali un determinato evento non si sarebbe potuto verificare, o si sarebbe verificato in altro modo o in altro tempo (DTF 112 V 32 consid. 1a con i riferimenti alla dottrina ivi richiamata).
Perché si ammetta il nesso di causalità naturale non occorre che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento unitamente ad altri fattori abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e il danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice determinano secondo il principio della probabilità preponderante insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali.
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (DTF 112 V 32 cons. l a e giurisprudenza ivi citata).
In considerazione della sopra esposta giurisprudenza, si osserva come le sequele dei tre incidenti non siano state esaurientemente esperite e si sia giunti in tal modo a delle conclusioni errate.
A tale uopo di rileva come il perito di __________ - seppure menzioni "quelques sequelles d'épiphisite de type Scheuermann - concluda nella sua perizia che non ha riscontrato alcun danno allo sterno, e che "la relation de causalité naturelle avec l'accident de 2000
et le syndrome douloureux dorsal D5-D7 avec syndrome de Tietze est possible uniquement".
Ancora una volta tali conclusioni si scontrano con quanto certificato sia dal dr. __________ che dalla dr.ssa med. __________ e dal dr. med. __________, i quali hanno chiaramente riscontrato delle bolle enfisematose del lobo superiore destro in sede sottopleurica.
Una tale lesione potrebbe essere facilmente posta in un chiaro legame causale con l'ultimo incidente per varie ragioni. In primo luogo i dolori allo sterno sono iniziati dopo l'ultimo incidente e non si erano mai verificati prima. Secondariamente non va dimenticato che al momento dell'incidente il Signor RI 1 conduceva il proprio autoveicolo regolarmente allacciato alla cintura di sicurezza, quando improvvisamente é stato urtato lateralmente da un altro veicolo.
Un colpo violento e repentino inferto ad un corpo allacciato alla cintura di sicurezza potrebbe aver provocato con alta verosimiglianza la lesione allo sterno di cui soffre ancora attualmente il Signor RI 1. Nella dottrina medica vi sono certamente degli studi dettagliati riguardo alle lesioni provocate dalle cinture di sicurezza o dagli air - bugs.
Tuttavia, nemmeno questi elementi sono stati considerati dal perito di __________, il quale si é limitato ad asserire senza ulteriori spiegazioni, che il nesso causale era in tal caso unicamente possibile.
Per tutto quanto sopra esposto, si richiede nuovamente che anche su questo aspetto venga interpellato un perito giudiziario che possa porre fine alle numerose incertezze e lacune che hanno lasciato le perizie agli atti."
A proposito del grado di invalidità ritenuto dalla CO 1, essa ha sollevato le seguenti obiezioni:
" Stabiliti i danni alla salute e il nesso causale dei medesimi con gli infortuni, si tratta ora di valutare il tasso d'invalidità.
Vero è che la nozione di invalidità è una nozione economica e che per la sua determinazione entra in considerazione unicamente il raffronto tra il reddito che l'assicurato conseguiva prima dell'infortunio e quello che il medesimo potrebbe ragionevolmente conseguire dopo tutte le cure e le misure d'integrazione.
Tuttavia, il ruolo del medico è fondamentale nella determinazione del grado di invalidità per tutto quello che concerne lo stato di salute dell'assicurato e l'esigibilità di una data attività tenuto conto delle menomazioni allo stato di salute.
Secondo la giurisprudenza infatti, la documentazione medica costituisce un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 114 V 314 cons. 3a; DTF 105 V 158 cons.l).
Nella concreta evenienza, agli atti emergono dei pareri medici discordanti riguardo alle ripercussioni dei disturbi post infortunistici lamentati dal ricorrente sulla sua capacità lavorativa.
L'Istituto assicurativo ritiene che il Signor RI 1 sia invalido nella misura del 25% e che per il rimanente 75% é pienamente abile a continuare a svolgere il lavoro che effettuava prima dell'infortunio.
Tale valutazione è tuttavia in contrasto con la situazione reale in cui vive il Signor RI 1, peraltro accertata da ben due medici distinti i quali attestano entrambi che, malgrado i suoi sforzi, l'assicurato non è in grado di sopportare un grado di abilità lavorativa superiore al 50%.
Dal lato somatico, il dr. Med. __________, ritiene che:
"(..) Per questi disturbi RI 1 necessita di terapia antalgica e trattamenti fisioterapici ambulatoriali. In considerazione della sintomatologia algica funzionale sopradescritta e soprattutto della sindrome ansioso - depressiva ritengo dal punto di vista strettamente personale che RI 1 dovrebbe mantenere una capacità lavorativa non superiore al 50% a medio - lungo termine. "
(Cfr. Certificato medico Dr. med. __________ 8 aprile 2003, pag. 2).
Anche nella perizia allestita dal __________ di __________ il perito ha sottolineato come la capacità lavorativa dipenda dal posto di lavoro e da un miglioramento soltanto probabile:
"Il importe de rappeler que la diminution permanente de la capacité de travail pour employé de commerce dépend de son poste de travail (pas de port de charges, pas déplacements fréquents et longs, possibilité de changer de position à la demande), une capacité résiduelle ultérieure de 75% nous semble raisonnable, mais elle est actuellement de 50%, avec une amélioration probable." (Cfr. Expertise demandé par la __________ 20.11.2000, __________, pag. 13).
Le conclusioni del perito di __________ devono tuttavia essere considerate tenendo conto anche del terzo incidente, che certamente non può aver migliorato la situazione di salute del Signor RI 1.
A conferma di quanto sopra, la dr.ssa __________ ha chiaramente certificato che il Signor RI 1 ha subito un peggioramento del suo stato di salute a seguito degli infortuni.
Di conseguenza la decisione della CO 1 non può essere condivisa e va rivista nel senso di riconoscere al Signor RI 1 un grado d'inabilità lavorativa del 50%.
Inoltre, tenuto conto delle numerose lacune e incertezze considerazione di tale incertezza, si chiede a questo Onorevole Giudice di voler ordinare una perizia psichiatrica e ortopedica, volta ad esperire definitivamente ed esaurientemente i danni alla salute conseguenti ai tre infortuni e la conseguente limitazione dell'attività professionale)."
Queste infine le considerazioni enunciate dall’avv. RA 1 a proposito della menomazione all’integrità di cui è portatore RI 1:
" Anche su questo punto la decisione della CO 1 non può essere condivisa in quanto - a mente del Signor RI 1 - la valutazione della menomazione non considera tutti i danni alla salute da lui patiti a seguito degli infortuni e non tiene neppure conto delle gravi sequele psichiche.
Con certificato medico del 11 aprile 2003, la dr. med. __________, descrive chiaramente la presenza di uno stato ansioso depressivo dovuto alla difficoltà di accettare le conseguenze post-infortunistiche cagionate dai vari incidenti.
Con scritto 9 luglio 2003 la dr. med. __________ ha precisato che il Signor RI 1 soffre a intervalli regolari di episodi ansioso-depressivi.
Tali disturbi, riconducibili esclusivamente alle menomazioni fisiche post infortunistiche, comportano segnatamente difficoltà di concentrazione e una ridotta capacità di pensare e prendere decisioni.
Questa problematica è stata rilevata anche dal perito del __________ di __________ nella perizia del 20 novembre 2000 secondo il quale:
«Du point de vue psychique, on notera un état anxio-depressif dans le cadre de difficultés d'assimilation des séquelles de l'accident (handicap psychique et douleurs). (...) Il faut cependant considérer les deux accidents graves dans leur conséquences sur le plan de l 'intégrité psychique, entrainant des difficultés diverses (difficultés à pratiquer le sport, douleurs lors des rapports sexuels, limitation, limitation des déplacements, invalidité professionnelle partielle), ce à un âge jeune.» (Cfr. __________, Expertise demandée par la CO 1 del 20 novembre 2000, pag. 13).
La decisione qui impugnata non menziona minimamente questo importante aspetto, nonostante la tabella delle menomazioni dell'integrità preveda una percentuale del 20% in caso di compromissione delle funzioni psichiche parziali, come la memoria e la capacità di concentrazione.
Va nondimeno sottolineato che valutazione della menomazione fisica non ha tenuto debito conto delle limitazioni e dei forti dolori allo sterno e alla schiena con le quali il Signor RI 1 deve quotidianamente convivere e che gli intaccano in maniera decisiva la qualità di vita."
(I)
1.7. La CO 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. V).
1.8. In corso di causa, il TCA ha richiamato dall’Ufficio AI l’intero incarto riguardante il ricorrente (VII e VIII).
Alle parti è stata concessa la facoltà di prenderne visione e di formulare osservazioni scritte (cfr. X).
1.9. In data 18 ottobre 2004, questa Corte ha interpellato la dott.ssa __________, psichiatra curante dell’assicurato, la quale è stata invitata a fornire precisazioni in merito alla natura dei disturbi di cui soffre il suo paziente (XI).
La risposta della specialista è datata 21 ottobre 2004 (XII) ed è stata trasmessa alle parti per osservazioni (XIII).
RI 1 ha preso posizione il 4 novembre 2004 (XIV), mentre la CO 1, da parte sua, è rimasta silente.
1.10. Nel corso del mese di maggio 2005, al TCA è pervenuta, segnatamente, la perizia 24 febbraio 2005 allestita, per conto dell’UAI, dalle psichiatre dott.sse __________ e __________ (cfr. XVII 2).
Le parti hanno avuto occasione di esprimersi in merito (XVIII e XIX).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 4 giugno 2004 nella causa L., H 6/04; STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).
Inoltre, il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 5 gennaio 2004).
Di conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza, è il diritto a prestazioni a decorrere da un’epoca posteriore al 31 dicembre 2002, tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.
2.3. Questa Corte, preliminarmente, è chiamata a valutare se i disturbi somatici e psichici di cui soffre RI 1, si trovano o meno in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con gli eventi traumatici assicurati.
2.4. Disturbi somatici
2.4.1. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.2. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4.3. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.4.4. Nella concreta evenienza, l’assicuratore infortuni convenuto ha ammesso la propria responsabilità relativamente ai disturbi localizzati alla regione trocanterica e al ginocchio sinistro, i quali sono stati valutati come delle conseguenze naturali del sinistro del 18 maggio 1998 (cfr. doc. 280, p. 6: “L’incapacità al lavoro del 25% stimata dai periti è unicamente ortopedica ed i disturbi relativi sono in relazione certa unicamente con l’infortunio del 18.05.1998” – la sottolineatura è del redattore).
Il TCA può senz’altro aderire a tale conclusione, visto che essa trova piena conferma nella perizia del 22 dicembre 2002 allestita dal “__________” di __________, specificatamente dai dottori __________, spec. FMH in ortopedia e __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, già autori di un primo referto peritale nel mese di ottobre 2000 (doc 125):
" Pour les séquelles de ‘98, il reste les plaintes concernant la region trochantérienne et le genou gauche. Les douleurs semblent avoir nettement diminué. On observe objectivement une bonne récupération musculaire du membre inférieur gauche. L’amyotrophie relevée en 2000 des fessiers, psoas er quadriceps s’est estompée. Il n’y a plus ni craquements ni douleurs de l’aine à l’examen de mobilité de la coxo-fémorale. Les séquelles de l’accident restent inchangées, avec atteinte à l’intégrité de 30% en raison de la gravité de ces lésions à l’origine et de leur évolution à long terme habituellement défavorable."
(doc. 258, p. 11)
" I disturbi indicati dal paziente ed i disturbi constatati sul piano somatico e sul piano psichico sono dovuti in modo
- certo
- probabile
- solo possibile
- escluso
all’infortunio assicurato? Come motiva la sua risposta per ciò che concerne, da una parte l’aspetto somatico e, dall’altra, l’aspetto psichico del caso?
- accident de 1998: certaine pour le status post fracture luxation de la hanche gauche et le status post fracture du condyle externe du genou gauche."
(doc. 258, p. 13 – la sottolineatura è del redattore)
Per contro, la CO 1 ha negato l’esistenza di un nesso di causalità naturale fra l’infortunio del 10 ottobre 2000 e i dolori che l’insorgente lamenta a livello sternale e dorsale alto (doc. 280, p. 6: “Questa incapacità al lavoro del 25% non è influenzata dagli ulteriori infortuni. Da una parte, perché il bilancio radiologico organizzato per infirmare/confermare le lesioni descritte dal sig. RI 1, in seguito all’incidente del 10.10.2000, non ha evidenziato che “des troubles statiques de type fonctionnel avec quelques séquelles d’epiphysite de type Scheuermann et pas de lésion osseuse ni de déplacement du sternum”. D’altra parte, i periti stimano che “la relation de causalité naturelle avec l’accident de 2000 et le sindrome douloureux dorsal avec syndrome de Tietze est possibile uniquement”, ciò che non dà, in ogni caso, diritto a delle prestazioni dell’assicurazione-infortuni, dovendo questa questione di fatto essere stabilita al grado della verosimiglianza preponderante (RO 105 V 229 consid. 3a, 109 V 153 consid. 3a, 111 V 180 consid. 2b, in particolare”).
Con la propria impugnativa, RI 1 ha preteso il contrario, rimproverando ai sanitari del “__________” di non aver approfondito l’eziologia di tali disturbi, considerato anche che un esame TAC del torace, eseguito il 14 novembre 2003, ha evidenziato la presenza di bolle enfisematose del lobo superiore destro in sede sottopleurica:
" Ancora una volta tali conclusioni di scontrano con quanto certificato sia dal dr. __________ che dalla dr.ssa __________ e dal dr. __________, i quali hanno chiaramente riscontrato delle bolle enfisematose del lobo superiore destro in sede sottopleurica.
Una tale lesione potrebbe essere facilmente posta in chiaro legame causale con l’ultimo incidente per varie ragioni. In primo luogo i dolori allo sterno sono iniziati dopo l’ultimo incidente e non si erano mai verificati prima. Secondariamente non va dimenticato che al momento dell’incidente il Signor RI 1 conduceva il proprio autoveicolo regolarmente allacciato alla cintura di sicurezza, quando improvvisamente è stato urtato lateralmente da un altro veicolo.
Un colpo violento e repentino inferto ad un corpo allacciato alla cintura di sicurezza potrebbe aver provocato con alta verosimiglianza la lesione allo sterno di cui soffre ancora attualmente il signor RI 1. Nella dottrina medica vi sono certamente degli studi dettagliati riguardo alle lesioni provocate dalle cinture di sicurezza o dagli air-bugs."
(I, p. 7)
Questo Tribunale constata che i medici interpellati dall’assicuratore LAINF convenuto, con il loro referto del 23 dicembre 2002, hanno dichiarato semplicemente possibile l’esistenza di un legame causale naturale fra la sindrome dolorosa dorsale D5-D7 con sindrome di Tietze e l’incidente stradale del mese di ottobre 2000, vista l’assenza di un substrato organico suscettibile di correlare con la sintomatologia denunciata dall’assicurato:
" Nous avons demandé un bilan radiologique pour infirmer/confirmer les lesions décrites par le patient: ce bilan ne révèle aucune atteinte radiologique du sternum (contrairement à la fissure dont on lui aurait parlé) et les images sont dans les limites de la norme pour le rachis dorsal (léger Scheuermann).
Il ne reste actuellement que des symptômes vagues entre le sternum et le rachis dorsal, sans substrat clinique ni radiologique.
(…).
La relation de causalité naturelle avec l’accident de 2000 et le syndrome douloureux D5-D7 avec syndrome de Tietze est possibile uniquement."
(doc. 258, p. 11s.)
Il TCA non vede ragioni che gli impediscano di fare propria la valutazione dei dottori __________ e __________.
In effetti, in materia di assicurazione contro gli infortuni, i disturbi risentiti dall'assicurato vengono di principio presi in considerazione soltanto nella misura in cui procedono da un danno alla salute oggettivamente dimostrabile (un'eccezione a questa regola è prevista in materia di traumi d'accelerazione alla colonna cervicale ed in materia di traumi cranio-cerebrali).
In effetti, nei casi in cui i dolori avvertiti da un assicurato non possono trovare una sufficiente correlazione sul piano oggettivo, la decisione non può che essere sfavorevole all'interessato. Qualora non sia stata individuata, dal profilo medico-scientifico, l'origine dei disturbi, il giudice delle assicurazioni sociali - a maggior ragione - non può riconoscere l'esistenza di una relazione di causalità naturale con l'evento traumatico assicurato (cfr., in questo senso, la STCA del 22 settembre 2003 nella causa B., inc. 35.2002.4; del 28 luglio 2003 nella causa T.-K., inc. n. 35.2003.26, del 13 settembre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.90, confermata dal TFA con sentenza del 9 gennaio 2003, U 347/01, del 21 settembre 2000 nella causa P., inc. n. 35.1998.57, confermata dal TFA con giudizio del 13 marzo 2001, U 429/00, del 22 febbraio 1999 nella causa D., inc. n. 35.1998.61 e del 19 febbraio 1999 nella causa A., inc. n. 35.1998.10; cfr. inoltre, U. Meyer-Blaser, art. cit., p. 105s.: “Lässt sich der medizinisch-wissenschaftliche Beweis für das Vorliegen organischer Befunde, ihrer Verantwortlichkeit für die vorhandenen Beschwerden und die Ursächlichkeit der unfallmässigen Einwirkung zum Eintritt des organischen Befundes, nach derzeitigem Wissensstand, in einem konkreten Fall, trotz sorgfältigen Abklärungen, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beweisen, enfällt insofern die Leistungspflicht der Unfallversicherer ohne weiteres” - la sottolineatura è del redattore).
In concreto, la diagnostica per immagini non ha effettivamente consentito di oggettivare una lesione strutturale, men che meno di origine traumatica, suscettibile di spiegare i disturbi lamentati dal ricorrente.
Le radiografie convenzionali eseguite il 29 ottobre 2002 presso l’”__________”, hanno evidenziato uno stato dello sterno privo di particolarità e, a livello della colonna dorsale, hanno escluso la presenza di lesioni ossee traumatiche, con la precisazione tuttavia che, citiamo: “ce qui n’exclut pas une atteinte des cartilages, des disques ou du système ligamentaire et musculaire” (doc. M).
D’altra parte, l’esame TAC a cui RI 1 è stato sottoposto il 14 novembre 2003 presso la Clinica di __________, ha confermato l’assenza di, citiamo: “lesioni ossee, in particolare a livello dello sterno o della colonna dorsale. Le articolazioni costosternali sono simmetriche, senza segni per lussazioni. Non calcificazioni dei tessuti molli parasternali” (doc. L).
È vero che quest’ultimo accertamento ha posto in luce alcune bolle enfisematose del lobo superiore destro in sede sottopleurica.
Tuttavia - contrariamente a quanto sembra credere l’insorgente - tale reperto non interessa affatto lo sterno, bensì il polmone.
È peraltro importante segnalare - considerato come il ricorrente abbia esplicitamente sollevato tale argomento - che il semplice fatto di essere apparso dopo un infortunio, ancora non significa che un determinato disturbo sia stato pure causato da questo medesimo infortunio (cfr. DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; cfr., pure, Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1998, p. 30, nota 96).
In esito alle considerazioni che precedono, il fatto che l’assicuratore convenuto abbia negato la propria responsabilità in relazione ai disturbi localizzati allo sterno e alla regione del rachide toracale, non presta il fianco ad alcuna censura.
2.5. Disturbi psichici
2.5.1. Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra disturbi psichici e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid. 4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.5.2. Nei casi di infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.5.3. Se l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.5.4. Sono considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie.
La questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
2.5.5. Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.5.6. Per quanto concerne la problematica psichica, la CO 1 non ne ha tenuto conto nella determinazione del diritto a prestazioni, poiché i disturbi psichici non costituirebbero una naturale conseguenza degli eventi traumatici assicurati e, del resto, essi non inciderebbero negativamente sulla capacità lavorativa di RI 1 (doc. 280, p. 6: “Secondo i periti, “il n’y a aucune incapacité de travail à retenir du point de vue psychiatrique”. Da una parte, perché hanno constatato, al momento della 2.a perizia, che “la personnalité peut être considérée actuellement comme compensée” e “du point de vue psychiatrique, il n’y a aucune symptomatologie justifiant d’une incapacité de travail. L’état anxio-dépressif a disparu, on reste par contre quelque peu surpris par l’attitude désabusée du patient”. D’altra parte, il signor RI 1 stesso dichiara ai periti che il problema attuale è soprattutto algico, non psichiatrico (…)” e p. 7: “Considerata l’assenza di sintomatologia psichica in relazione di causalità con gli infortuni, …”).
In occasione della prima visita peritale dell’ottobre 2000, lo psichiatra dott. __________ aveva diagnosticato uno stato ansioso-depressivo, patologia giudicata trovarsi in una relazione causale diretta con il secondo infortunio e indiretta con il primo (doc. 125, p. 13: “Du point de vue psychique, on notera un état anxio-dépressif dans le cadre de difficultés d’assimilation des séquelles de l’accident (handicap physique et douleurs). Le patient a été décrit par notre confrère __________ comme toxico-dépendant aux drogues douces, immature et dépendant. Il faut cependant considérer les deux accidents graves dans leurs conséquences sur le plan de l’intégrité physique, entraînant des difficultés diverses (difficultés à pratiquer le sport, douleurs lors des rapports sexuels, limitation des déplacement, invalidité professionnelle partielle), ce à un âge jeune” e p. 15: “Les troubles psychiques sont plus en relation directe avec le second accident du 12 février 1999, et indirectement avec le premier accident en relation avec les séquelles physiques de celui-ci”).
Con il rapporto relativo al consulto del 29 ottobre 2002, lo stesso dott. __________ ha invece negato che l’assicurato soffriva ancora di disturbi psichici (doc. 258, p. 9: “On notera que le processus de pensée ne semble pas perturbé par une pathologie psychiatrique sous-jacente ou actuellement décompensée; cliniquement on ne revèle aucun trouble dans la sphère neuropsychologique. Il n’y a plus du tout comme lors de la première expertise de propos exprimant l’atteinte émotionnelle suite au second accident. Il n’y a aucun élément en faveur d’un état de stress post-traumatique.
La personnalité peut être considérée actuellement comme compensée”).
Il citato psichiatra ha ribadito la propria opinione prendendo posizione, il 23 maggio 2003, sulle osservazioni presentate dal patrocinatore di RI 1 (cfr. doc. 270, p. 3: “… au jour de la seconde expertise il n’était plus possibile d’affirmer que M. RI 1 souffrait ancore d’un état dépressif, ce qui correspond à une constante en médecine, soit l’amélioration habituelle de la symptomatologie après un accident. Les avocats omettent de citer la suite du texte mentionné, soit que le patient a été décrit par notre confrère __________ comme toxico-dépendant aux drogues douces, immature et dépendant. Les difficultés d’assimilation sont à mettre en relation avec des facteurs de personnalité préexistants et si la gravité de l’accident a permis de les mettre en relation avec le traumatisme au début, il est admis qu’au-delà d’un certain temps ces difficultés, associées à l’immaturité et au comportement toxicomane ne peuvent plus être mis en relation avec le ou les accidents”).
Di diverso parere la dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.
Con il suo referto dell’11 aprile 2003, la psichiatra curante si è detta d’accordo con l’apprezzamento del perito della CO 1, nella misura in cui l’insorgente effettivamente non soffre di un disturbo post-traumatico.
Per contro, la dott.ssa __________ non ha potuto seguirlo quando egli pretende che RI 1 non presenta più alcuna sintomatologia invalidante, e ciò per i motivi seguenti:
" Seguo regolarmente il signor RI 1 da ormai 3 ½ anni.
Egli non è mai riuscito ad accettare la perdita dell’integrità fisica conseguente all’infortunio. Da persona sportiva che era, il non poter più muoversi liberamente lo ha, con il tempo logorato, portandolo ad avere a periodi regolari crisi ansioso-depressive.
Fisicamente ha bisogno, nell’arco di una giornata, di periodi di riposo, altrimenti inizia ad accusare dolori, cosa che aumenta la tensione endopsichica che, a sua volta, peggiora i dolori, causa una diminuzione della forza, sbalzi di umore, impazienza e diminuzione della concentrazione.
Già con un pensum di lavoro del 50% gli capita d’essere ogni tanto al limite delle sue risorse con conseguenti crisi, che egli bene o male riesce a gestire.
Un aumento del pensum di lavoro al 75%, causerebbe crisi più frequenti ed a corto-medio termine uno scompenso psichico con ulteriore diminuzione della capacità lavorativa."
(doc. H)
Dei concetti sostanzialmente analoghi sono stati ribaditi dalla stessa dott.ssa __________ nel rapporto del 9 luglio 2003, sollecitato dalla patrocinatrice del ricorrente:
" (…).
Come descritto nel mio rapporto del 11.04.2003, ad intervalli regolari, il signor RI 1 soffre di episodi ansioso-depressivi.
Ciò risulta dal fatto che egli, che era una persona molto sportiva, a causa della perdita dell’integrità fisica conseguente all’infortunio subito non è più in grado di muoversi liberamente, fatto che tutt’ora non è riuscito ad accettare.
Durante i periodi di crisi il Signor RI 1 presenta difficoltà di concentrazione e ridotta capacità di pensare e prendere decisioni.
Negli ultimi 3 anni circa il Signor RI 1 è sempre riuscito a lavorare al 50%.
(…).
Le conseguenze fisiche dell’infortunio, a tutt’ora presenti (dolori, necessità di periodi di ripresa nell’arco della giornata, diminuzione della libertà di movimento) hanno portato ad un logoramento sul piano psichico, che a periodi porta a crisi ansioso-depressive.
(…)."
(allegato al doc. 273)
La citata psichiatra ha peraltro escluso che RI 1 soffra di una sindrome post-concussionale, siccome non ha riportato alcun trauma cranio-cerebrale nei tre sinistri occorsigli (cfr. allegato al doc. 273, risposta ai quesiti n. 4 e 5).
In corso di causa, questa Corte ha interpellato la dott.ssa __________, alla quale è stato chiesto di precisare l’affermazione, contenuta nella certificazione dell’11 aprile 2003, secondo cui l’assicurato non accusa alcun disturbo post-traumatico (cfr. XI).
In data 21 ottobre 2004, il medico curante ha confermato che la patologia psichica in questione è, citiamo: “… da valutare come reazione agli impedimenti risultanti dai postumi organici degli infortuni” (XII) e, come tale, va ritenuta una loro conseguenza indiretta.
Fra gli atti di causa figura pure un rapporto, datato 24 luglio 2004, che la dott.ssa __________ ha allestito all’attenzione dell’Ufficio AI, dal quale emerge che l’assicurato soffre di una sindrome ansioso-depressiva ricorrente, trattata con una farmacoterapia, che ne limita la capacità lavorativa in ragione del 50%.
D’altro canto, essa ha pure precisato che l’impedimento non riguarda delle mansioni specifiche, dato che il problema risiede nel fatto che, se non gli vengono concessi adeguati periodi di recupero, RI 1 accusa dolori che provocano un aumento della tensione endopsichica che, a sua volta, influenza la sintomatologia dolorosa (IX bis).
A cavallo fra il 2004 e il 2005, l’assicurato è stato periziato, per conto dell’UAI, presso la Clinica psichiatrica “__________” di __________.
Per quanto qui di interesse, le dott.sse __________, Direttrice del nosocomio, e __________, medico-assistente, hanno diagnosticato una sindrome post-traumatica da stress (ICD-10 F43.1) in organizzazione stato limite di personalità (ICD-10 F61.1) (cfr. XVII 2, p. 6).
Per quanto riguarda l’aspetto eziologico, esse hanno indicato che la sindrome post-traumatica da stress costituisce una naturale conseguenza degli eventi traumatici di cui è stato vittima RI 1, nonostante la preesistenza di un disturbo della personalità che, sino al 1998, era completamente compensato:
" Vi sono dei fattori extrainfortunistici che hanno influenzato/influenzano lo stato di salute attuale dell'assicurato sul piano psichico? Se sì, in che misura? Essi si sarebbero manifestati anche in assenza degli infortuni in questione?
L'attuale stato psichico si è sviluppato a seguito degli incidenti automobilistici (in particolare dopo il secondo).
L'indagine clinica non ha messo in evidenza altri fattori extrainfortunistici suscettibili di avere influenzato il quadro psichico attuale.
Per quanto riguarda il terreno pre-traumatico sul quale la sindrome si è sviluppata, l'assicurato presenta una organizzazione limite di personalità che a seguito degli eventi traumatici si è disorganizzata ma che nel periodo precedente al trauma aveva un buon equilibrio funzionale e capacità di adattamento.
Il danno subito costituisce una ferita narcisistica che rende l'elaborazione del trauma e l'accettazione della perdita di immagine di sé difficile, come spesso succede in questo tipo di personalità, terreno sul quale appunto, si è sviluppata la sindrome post-traumatica da stress.
(…)
I disturbi psichici che lamenta l'assicurato sono da ritenersi in nesso di causalità (anche parziale) con gli incidenti della circolazione di cui sopra? Nell'affermativa, in modo certo, molto probabile o soltanto possibile?
Riteniamo che la sintomatologia legata alla sindrome post-traumatica da stress sia causata dagli incidenti, o meglio dall'impatto emotivo di questi ultimi. Esiste dunque un nesso di causalità adeguato, considerato che prima degli eventi traumatici l'assicurato dava prova di un buon funzionamento psico-sociale e lavorativo e di capacità adattive.
Infatti, la organizzazione limite di personalità dell'assicurato non ha mai dato segni di scompenso (disturbi psichici o disturbi della condotta) prima degli incidenti.
L'assicurato ha avuto un percorso formativo e lavorativo come pure affettivo "liscio", libero da passaggi psicopatologici.
Riteniamo che l'attuale difficoltà di adattamento alle conseguenze dei traumi è da comprendere nell'ambito delle caratteristiche della sua personalità.
A nostro parere, i traumi hanno disorganizzato la personalità dell'assicurato che attualmente non ha le risorse necessarie per elaborare le perdite e mettere in atto capacità di adattamento."
(doc. XVII2)
A proposito dell’esigibilità lavorativa, secondo le specialiste consultate dall’Ufficio AI, l’insorgente presenta un’abilità lavorativa massima del 50%, precisato che, citiamo: “un carico lavorativo maggiore ad oggi potrebbe comportare uno stress psichico eccessivo e scompensare l’attuale precario equilibrio ottenuto sul piano lavorativo, vanificando gli sforzi terapeutici finora compiuti” (XVII 2, p. 8).
Esse hanno inoltre sottolineato che l’attuale posto di lavoro del ricorrente – capo del magazzino e del mercato dei giocattoli dell’__________ con un pensum del 50% - rappresenta una soluzione idonea al suo stato di salute psichica e, d’altra parte, che un cambiamento d’attività al momento non sarebbe indicato:
" È possibile migliorare la capacità di lavoro sul posto di lavoro attuale? L'attuale posto di lavoro è consono alle sue possibilità psichiche e va mantenuto. L'aver mantenuto una capacità lavorativa al 50% dal 2002 è da considerarsi un miglioramento.
Un carico lavorativo maggiore, anche in un altro ambito, ad oggi potrebbe comportare uno stress psichico eccessivo e scompensare l'attuale precario equilibrio ottenuto sul piano lavorativo, vanificando gli sforzi terapeutici finora compiuti.
(…)
L'assicurato è in grado di svolgere altre attività?
Probabilmente sì, ma non è indicato attualmente."
(doc. XVII2)
Rispondendo alla questione a sapere se l’attuale incapacità lavorativa sia da imputare alle affezioni organiche oppure alla patologia psichica, le dott.sse __________ e __________ si sono dette incompetenti a pronunciarsi a proposito dell’aspetto somatico, ribadendo comunque che RI 1, da un profilo psichico, è da considerare incapace al lavoro nella misura del 50% (XVII 2, p. 10s.).
Da parte sua, l’UAI ha assegnato all’assicurato una rendita d’invalidità intera a far capo dal 1° maggio 1999 ed una mezza rendita a partire dal 1° ottobre 1999.
Da notare che la sua capacità lucrativa è stata giudicata non “incrementabile tramite provvedimenti professionali e/o in altre attività non qualificate” (cfr. decisione del 25.3.2005-parte 2 [XVII 4], nonché il rapporto finale della consulente IP [XVII 3]).
2.5.7. Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, ed a decidere se la documentazione a disposizione permetta di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Chiamata a pronunciarsi, questa Corte ritiene che la valutazione enunciata dal dott. __________ del “__________” di __________ (cfr. consid. 2.4.6.), sulla cui base la CO 1 ha deciso di negare la propria responsabilità relativamente alla problematica psichica, non possa essere giudicata convincente.
Intanto, se effettivamente l’insorgente non avesse più presentato alcun problema a livello psichico, non si spiegherebbe la ragione per cui, anche dopo la visita peritale del mese di ottobre 2002, egli ha continuato a consultare la psichiatra dott.ssa __________, nonché ad assumere farmaci ansiolitici e antidepressivi (cfr. IX bis).
In secondo luogo, merita di essere sottolineato che, in caso di perizia psichiatrica, per la nostra Corte federale riveste un'importanza fondamentale il contatto personale fra perito e peritando, nel senso che essa non può di principio essere allestita sulla base degli atti che compongono l'incarto (cfr. DTF 127 I 54 consid. 2e-g e riferimenti, citata in RAMI 2001 U 438, p. 345s.).
Ora, nella concreta evenienza, non può essere ignorato che il dott. __________ ha formulato la propria tesi (assenza di un qualsiasi disturbo psichico), "dissidente", al termine di un'unica consultazione (il 29 ottobre 2002).
Per contro, la dott.ssa __________ è dal mese di agosto 1999 che segue regolarmente RI 1.
Da parte loro, i sanitari della Clinica psichiatrica “__________” hanno elaborato la loro perizia per conto dell’Ufficio AI, dopo avere incontrato l'assicurato in ben quattro occasioni (cfr. XVII, p. 1).
Tutto ben considerato, questo Tribunale è dell’avviso che, in particolare, il rapporto 24 febbraio 2005 delle dott.sse __________ e __________ - le quali hanno espresso la loro valutazione in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto ad un esame approfondito del caso, in ossequio dunque ai requisiti posti dalla giurisprudenza federale affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e le referenze ivi menzionate) – sia suscettibile di costituire da fondamento al giudizio che ora lo occupa, senza che si riveli necessario procedere ad ulteriori provvedimenti istruttori.
Alla luce di quanto precede, occorre pertanto ritenere dimostrato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (DTF 129 V 181 consid. 3.1, 125 V 195 consid. 2, 119 V 338 consid. 1, 118 V 289 consid. 1b, ciascuna con riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che RI 1 soffre ancora di turbe psichiche e, d’altra parte, che esse si trovano in una relazione di causalità naturale con gli eventi traumatici assicurati.
2.5.8. L'esistenza di un rapporto di causalità naturale non è comunque sufficiente per impegnare la responsabilità della CO 1 in relazione ai disturbi psichici presentati dall’insorgente.
In effetti, si tratta ancora di esaminare l’adeguatezza del legame causale con l’uno e/o gli altri infortuni assicurati.
Occorre avantutto procedere alla classificazione dei sinistri occorsi al ricorrente.
Va precisato che se, a seguito di due o più infortuni, si presenta una elaborazione psichica abnorme, il nesso causale adeguato deve essere di regola valutato separatamente per ognuno degli infortuni, conformemente alla giurisprudenza relativa alle conseguenze psichiche di infortuni (cfr. RAMI 1996 U 248, p. 176ss.; U. Müller, Die Rechtsprechung des EVG zum adäquaten Kausalzusammenhang beim sog. Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS): Leitsätze, Kasuistik und Tendenzen, in SZS 2001, p. 425).
La dinamica dell'evento infortunistico del 18 maggio 1998 è così stata descritta dall’assicurato medesimo, in occasione del suo interrogatorio da parte della Polizia cantonale:
" In data e luogo di cui sopra, circolavo in sella alla mia moto marca YAMAHA XT 600 di colore rosso-nero targata __________. Avevo regolarmente allacciato il casco di protezione. Quale passeggero posteriore vi era la mia amica __________, __________, dom. a __________, pure lei con il casco di protezione. Stavo scendendo su __________ ad una velocità di circa 40 km/h e nell’affrontare una curva piegante a destra senza visuale, improvvisamente vedevo una vettura davanti a me in fase di retromarcia.
Istintivamente frenavo ma nulla potevo per evitare la collisione.
L’urto avveniva tra la parte posteriore dell’auto e la parte anteriore sinistra della mia moto. Io mi incastravo tra la moto e l’auto ed a seguito di ciò riportavo la rottura del femore sx, la lussazione dell’anca sx, la rottura del ginocchio sx ed accuso un dolore alla mascella sx.
La mia moto riportava ingenti danni e veniva recuperata dalla carrozzeria di servizio “__________”.
Io venivo trasportato __________ dove venivo operato alla gamba sinistra e dove sono ricoverato a tutt’oggi, per un periodo a me sconosciuto."
(doc. 1 – verbale d’interrogatorio 23.5.1998 di RI 1)
A causa di questo sinistro, l’assicurato ha riportato la frattura esposta del condilo mediale del femore sinistro, la lussazione posteriore dell’anca sinistra, nonché multiple ferite lacero-contuse (cfr. doc. 4).
Ciò ha comportato, in particolare, la degenza presso l’Ospedale regionale di __________ per il periodo 18 maggio-2 giugno 1998 (doc. 9).
Alla luce della dinamica dell'evento e delle lesioni riportate, l'infortunio occorso a RI 1 il 18 maggio 1998 va classificato, a mente del TCA, fra gli infortuni di grado medio, al limite della categoria degli infortuni gravi.
A mero titolo di raffronto, si osserva che l’Alta Corte federale ha proceduto ad un’identica classificazione in una sentenza del 14 dicembre 1989 nella causa P., U 91/87, in cui una motociclista si è scontrata con un’autovettura ed ha lamentato la frattura della testa della tibia.
Allo stesso modo è stato qualificato l’incidente della circolazione stradale in cui il passeggero di un’autovettura è rimasto incastrato con la gamba destra nell’automobile rovesciatasi a seguito di una collisione, riportando una commozione cerebrale, una ferita lacero-contusa alla nuca, una contusione con ematoma all’inguine, nonché la frattura del metacarpo della mano destra (cfr. STFA del 29 ottobre 1991 nella causa A., U 62/90), quello in cui un ciclista è stato investito da un automezzo ed ha subito la frattura del ramo dell’osso pubico e una contusione femorale (cfr. STFA del 17 gennaio 1995 nella causa M., parzialmente pubblicata in RAMi 1995 U 215, p. 90ss.) oppure ancora quello in cui un pedone è stato travolto da un’automobile sulle strisce pedonali, riportando una frattura da compressione del corpo vertebrale L2, un trauma cranico con ferite lacero-contuse, l’aggravamento di un preesistente acufene, nonché delle lesioni dentarie (cfr. STFA dell’8 febbraio 2001 nella causa B., U 40/00, consid. 8b).
Il giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.5.4..
Affinché possa essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, é sufficiente, secondo la DTF 115 V 140 consid. 6c/bb, la presenza di uno solo dei fattori di rilievo (cfr. consid. 2.5.5.).
Ciò é il caso nella presente fattispecie.
In effetti, questa Corte considera chiaramente adempiuto il criterio dei dolori somatici persistenti.
In proposito, occorre osservare che, in occasione della consultazione peritale dell’ottobre 2000 presso la Clinica di __________ – a distanza di due anni e mezzo circa dall’evento infortunistico in questione - RI 1 denunciava ancora importanti dolori all’anca destra, nell’ano e al grande trocantere, nonché fra le scapole e nella regione cervicale e lombare, all’origine di impedimenti significativi, non soltanto in ambito lavorativo (cfr. doc. 125).
All’epoca, i periti avevano affermato che i disturbi somatici segnalati e constatati erano imputabili con certezza al sinistro del mese di maggio 1998, posto che la necrosi parziale dell’anca e l’atrofia muscolare costituivano delle chiare sequele della lussazione posteriore dell’anca. Essi avevano peraltro previsto un progressivo peggioramento dei dolori legati all’evoluzione quasi certa verso un’importante coxartrosi (doc. 125, p. 12 e risposta al quesito n. 5).
Nel corso del mese di ottobre 2002 - l’assicurato è stato di nuovo sottoposto ad una visita peritale da parte dei dottori __________ e __________, sempre per conto dell’assicuratore infortuni convenuto.
Ancora in quell’occasione, trascorsi quattro anni e mezzo circa dall’infortunio, il ricorrente continuava a presentare dei disturbi, seppure di un’intensità minore rispetto a quelli refertati due anni prima, alla regione trocanterica e al ginocchio sinistro (ritenuti nuovamente rappresentare una conseguenza naturale del sinistro del 18 maggio 1998; cfr. doc. 258, p. 12: “La relation de causalité naturelle entre les diagnostics relevés avec l’accident de 1998 est certaine pour ce qui est du domaine orthopédique (status post fracture luxation de la hanche gauche, status post fracture du condyle externe du genou gauche”), oltre a dei dolori localizzati allo sterno e al rachide toracale (che il TCA ha giudicato non in nesso causale con l’incidente stradale del mese di ottobre 2000, cfr. consid. 2.4.5.).
D’altro canto, la problematica ortopedica è stata ritenuta giustificare una riduzione del 25% della capacità lavorativa, nell’attività di impiegato di commercio (attività esercitabile tenuto comunque conto degli impedimenti seguenti: trasporto di pesi superiori ai 10 kg, movimenti ripetitivi, spostamenti frequenti e prolungati; cfr. doc. 258, p. 16).
Di nuovo, gli specialisti interpellati dalla CO 1 hanno formulato una prognosi sfavorevole per quel che riguarda la probabile evoluzione della situazione a livello dell’anca sinistra e della sintomatologia dolorosa ivi connessa (doc. 258, p. 11).
È vero che, a partire da un certo punto, ai disturbi di natura somatica si sono sovrapposti quelli di origine psichica e che, secondo la giurisprudenza federale, nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i postumi di natura organica (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
Tuttavia, nessuno dei sanitari interessati ha mai preteso che la sintomatologia dolorosa denunciata da RI 1 non trovasse giustificazione nel danno alla salute oggettivabile, segnatamente nella diagnosticata necrosi della testa femorale, e che quindi potesse essere in qualche modo originata dalla patologia psichica.
Del resto, dalle valutazioni psichiatriche agli atti emerge che sono i disturbi organici a influenzare negativamente lo stato di salute psichica dell’assicurato, piuttosto che il contrario (cfr., ad esempio, referto 9.7.2003 della dott.ssa __________, accluso al doc. 273: “Le conseguenze fisiche dell’infortunio, a tutt’oggi presenti (dolori, necessità di periodi di ripresa nell’arco della giornata, diminuzione della libertà di movimento) hanno portato ad un logoramento sul piano psichico, che a periodi porta a crisi ansioso-depressive”).
In esito alle considerazioni che precedono, occorre concludere l’infortunio del 18 maggio 1998 ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per l’instaurazione dei disturbi psichici di cui RI 1 ancora soffre.
In siffatte condizioni, l’adeguatezza del nesso di causalità deve essere ammessa.
A questo punto, risulta superfluo valutarne l’esistenza per rapporto ai due restanti eventi traumatici assicurati.
2.6. Questo TCA, nei considerandi che precedono, ha accertato che anche i disturbi psichici accusati dall'insorgente si trovano in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con il primo degli infortuni assicurati.
Pertanto, l'impugnata decisione della CO 1 - mediante la quale è stata assegnata una rendita di invalidità del 25% e un’indennità per menomazione all’integrità del 30%, facendo totalmente astrazione dalla problematica psichica - non può essere tutelata in questa sede.
Si giustifica, quindi, un rinvio della causa all’autorità amministrativa affinché si pronunci di nuovo sul diritto alle prestazioni spettanti all’insorgente, prendendo in considerazione, oltre ai disturbi localizzati alla regione trocanterica e al ginocchio sinistro, anche i postumi psichici dell’infortunio del 18 maggio 1998.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é accolto.
§ La decisione su opposizione impugnata é annullata.
§§ È accertata l’esistenza di un nesso causale, naturale ed adeguato, fra l’infortunio del 18 maggio 1998 ed i disturbi psichici lamentati dall’assicurato.
§§§ La causa é rinviata alla CO 1 affinché si esprima, mediante l’emissione di una nuova decisione formale, sul diritto a prestazioni (cfr. consid. 2.6.).
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1 è tenuta a versare all’assicurato l’importo di fr. 1'500.— (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti