Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.07.2003 35.2003.7

Raccomandata

Incarto n. 35.2003.7   mm/sn

Lugano 23 luglio 2003  

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino  

Il vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Raffaele Guffi

con redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere  

Segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 20 gennaio 2003 di

__________

rappr. da: avv. __________  

contro  

la decisione del 14 ottobre 2002 emanata da

__________

rappr. da: avv. __________     in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto,                           in fatto

                               1.1.   In data 2 marzo 2002, __________ - all'epoca alle dipendenze del Bar __________ in qualità di cameriera e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso La __________ - è rimasta vittima di un incidente della circolazione stradale al volante della propria autovettura, sinistro avvenuto in territorio del Comune di __________.

                                         A causa dell'urto, come risulta dal rapporto 21 marzo 2002 del dott. __________, neurologo, l'assicurata ha riportato un trauma da "colpo di frusta" alla colonna cervicale (cfr. doc. _).

                                         Il caso è stato assunto da La __________, la quale ha regolarmente riconosciuto le proprie prestazioni assicurative.

                               1.2.   Con decisione formale del 9 agosto 2002, l'assicuratore LAINF - sentito il parere del proprio medico di fiducia - ha negato la propria responsabilità a far tempo dal 5 agosto 2002, facendo difetto, da tale data, una relazione di causalità naturale con l'evento traumatico assicurato (doc. _).

                                         A seguito dell'opposizione interposta dall'assicurata (cfr. doc. _ e _), La __________e, in data 14 ottobre 2002, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).

                               1.3.   Con tempestivo ricorso del 20 gennaio 2003, __________, patrocinata dall'avv. __________, ha chiesto, in via principale, che La __________ venga condannata a riconoscerle ulteriori prestazioni dopo il 4 agosto 2002 e, in via subordinata, che venga accertata l'esistenza di una relazione di causalità fra il danno alla salute di cui è portatrice e l'infortunio del marzo 2002 e che gli atti vengano retrocessi all'assicuratore LAINF affinché si determini in merito alle prestazioni a lei dovute (cfr. I, p. 18s.).

                                         Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:

"  (…)

6. La prima obiezione fondamentale che deve essere mossa nei confronti dell'impugnata decisione - e di riflesso, soprattutto, alle valutazioni operate dal suo medico fiduciario - riguarda l'approccio superficiale e inammissibilmente riduttivo della problematica dei disturbi accusati dalla ricorrente, inteso a misconoscere e a sovvertire - malgrado l'espresso riferimento - il senso della giurisprudenza riportata in DTF 117 V 359 ss, propugnando de facto l'applicazione di quei criteri di giudizio ormai abbandonati dalla scienza medica e anche della giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni.

Con la citata sentenza, la nostra massima istanza giudiziaria, fondandosi peraltro anche sugli studi pubblicati in questo campo dal Prof. __________, ha definitiva­mente abbandonato il concetto (risalente a un giudizio prolato nel 1985), secondo cui il nesso di causalità adeguata con i disturbi poteva essere ammesso soltanto in presenza di oggettivi deficit neurologici comprovati da chiari riscontri radiologici, per affermare che, trattandosi di infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale, senza prova di deficit funzionale organico, l'esistenza di un nesso di cau­salità naturale tra infortunio e incapacità di lavoro o di guadagno deve di massima essere ammesso anche nel caso di un quadro clinico tipico con disturbi multipli (che trovano conformità con i riscontri conosciuti dalla scienza medica).

A questo titolo il Tribunale federale delle assicurazioni, nella citata sentenza, ha avuto modo di affermare:

" ... Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung, usw. vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetreten Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitli­che Störung eine Teilursache darstellt...".

    E ancora:

" ... Zwar wurde eine Publikation von WIESNER/MUMENTHALER, Schleuderverletzungen der Halswirbelsäule, Mechanismus, Diagnostik, Therapie und Begutachtung, in Therapeutische Umschau, 31/1974, S. 648, zitiert, wonach ein solches Schleudertrauma in grösserem Ausmass als bisher angenommen echte und langdauernde Beschwerden verursachen könne, und zwar auch in Fällen, wo keine fassbaren organischen Ausfälle vorliegen...".

    E ancora:

" ... Nach den Ergebnissen der medizinischen Forschung ist bekannt, dass bei einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule auch ohne nachweisbare pathologische Befunde noch Jahre nach dem Unfall funktionelle Ausfälle verschiedenster Art auftreten können. Der Umstand, dass die für ein Schleudertrauma typi­schen Beschwerden (vgl. Erw. 4b) in manchen Fällen mit den heute verwendeten bildgebenden Untersuchungsmethoden wie Röntgen, Computertomogramm und EEG nicht objektivierbar sind, darf nicht dazu verleiten, sie als rein «subjektive» Be­schwerden zu qualifizieren und damit deren Relevanz für die Un­fallversicherung in Abrede zu stellen (siehe z. B. DVORAK, Radiologischer Abklärungsvorgang bei Wirbelsäulenverletzungen, in: Schweizerische medizinische Wochenschrift 120/1990, Nr. 51/52, S. 1990; WIESNER/MUMENTHALER, a. a. O., S 644 f., 648; DVORAK/VALACH/SCHMID; Verletzungen der Halswirbel­säule in der Schweiz, in: Zeitschrift «Orthopäde», 1987, S. 11). Gemäss fachärztlichen Publikationen bestehen nämlich Anhaltspunkte dafür, dass der Unfallmechanismus bei einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule zu Mikroverletzungen führt welche für das erwähnte bunte Beschwerdebild mit Wahrscheinlichkeit ursächlich oder zumindest im Sinne einer Teilursache mitverantwortliche sind...".

In esito alle suddette considerazioni, il Tribunale federale delle assicurazioni, pro­cedendo ad un netto cambiamento di giurisprudenza, riconosce che un siffatto in­fortunio (del tipo "colpo di frusta" senza prova di deficit funzionale organico, ma con un quadro clinico tipico comportante disturbi multipli), è senz'altro suscettibile, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza generale della vita di determi­nare incapacità di lavoro e di guadagno.

    Infatti

" ... Dabei ist es im Hinblick auf die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs als einer Rechtsfrage (BGE 112 V 33 Erw lb) nicht entscheidend, ob die im Anschluss an ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule auftretenden Beschwerden medizinisch eher als oragnischer und /oder psychischer Natur bezei­chnet werden (vgl. BGE 116 V 159), zumal diese Differenzierung angesichts des komplexen und vielschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet..."

    (…)

7. I suddetti principi giurisprudenziali meritano di essere sottolineati, in quanto, pur venendo formalmente (infine) riconosciuti nell'ambito della decisione su opposizio­ne, gli stessi non sembrano definitivamente essere tenuti in alcuna considerazione dalla resistente ai fini di un oggettivo e compiuto esame della fattispecie.

In realtà, esaminando le argomentazioni proposte dalla resistente e dal suo medi­co fiduciario (alle quali la prima sostanzialmente si rifà), si ha la netta impressione che controparte abbia in casu deliberatamente scelto di procedere a gambero: ov­vero, prima ha posto le conclusioni (intese segnatamente ad escludere la sussistenza di una responsabilità dell'assicurazione infortuni) e poi, soltanto in seguito, si è preoccupata di costruire una parvenza di motivazione alle sue tesi, sulla base di un approccio palesemente riduttivo e tendenzioso, improntato a una serie di meri sofismi, volti ad ignorare e ad escludere gli aspetti concreti della questione.

Ciò risulta in modo alquanto manifesto da una disanima della decisione impugnata, rispettivamente dai rapporti 27.05, 05.08 e 02.10.2002 del Dr. med. __________, i quali si richiamano fondamentalmente al seguente (insostenibile) teorema: ritenu­to che in casu le indagini cliniche, radiologiche, ecc. effettuate mediante i moderni strumenti a disposizione della scienza medica non hanno permesso di evidenziare eventuali lesioni e/o disfunzioni organiche, e che le terapie applicate non si sono sinora rivelate efficaci per eliminare o contrastare i disturbi, si può fare in pratica come se si i disturbi non esistessero! Basta ignorarli bellamente e/o banalizzarne l'entità!

Sfugge poi ad ogni possibilità di comprensione - e lo stesso non fornisce peraltro la benché minima spiegazione in proposito - come possa il Dr. med. __________, alla luce del concreto quadro di disturbi tipici lamentati dall'assicurata e dei summen­zionati concetti sviluppati dalla scienza medica, e in contrasto con il parere degli

altri medici che si sono occupati del caso, giungere alla sbrigativa conclusione, se­condo cui lo statu quo ante e/o quo sine "è stato ritrovato" e/o che il nesso causa­le sarebbe solo possibile ma non più probabile.

    (…)

8. L'approccio funzionale e preconcetto della resistente appare altrettanto evidente allorquando, nell'ambito dell'impugnata decisione, vengono ricordati i principi di giudizio stabiliti dalla giurisprudenza e operata la loro sussunzione al caso di specie in ordine all'ammissibilità o meno del nesso di causalità adeguata.

In proposito, si sottolinea come debba già essere rilevata quale incongruenza di fondo il fatto di voler considerare il trauma subito dall'assicurata come un infortu­nio di grado medio, allorquando, a seguito di una valutazione di tutte le circostan­ze rilevanti, gli specialisti consultati concludono chiaramente ad una "eher überdurchschnittliche Distorsion-verletzung (Prof. __________) o a "una lesione distorsiva della colonna cervicale di entità inabituale" (Dr. med. __________).

Tale valutazione dovrebbe di per se stessa giustificare di classificare il trauma su­bito dall'assicurata nella categoria degli "infortuni gravi" per il quali deve di princi­pio essere senz'altro riconosciuta la causalità adeguata, senza necessità di ulterio­re motivazione.

Ma anche nell'ipotesi in cui non si volesse ammettere tale categorizzazione, per annoverare - cosi come pretende la resistente - l'infortunio in parola fra quelli di grado medio, non v'è chi non veda come in specie sono materialmente adempiuti tutti i criteri fissati dalla giurisprudenza dei TFA per riconoscere l'esistenza del nes­so di causalità adeguata.

    Possono infatti considerarsi dati in caso i presupposti:

    -    delle circostanze concomitanti particolarmente drammatiche e/o del carattere impressionante dell'infortunio: caratteristiche che - contrariamente a quanto sembra pretendere controparte - non richiedono di certo che la vittima "si rom­pa l'osso del collo". In casu si è comunque trattato di un incidente della circola­zione, caratterizzato da una duplica collisione subita dall'assicurata in modo del tutto repentino e inaspettato, con seri esiti materiali (danneggiamento anche del sedile), trasporto in ambulanza, ricovero in ospedale, ecc;

    -    della gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare i disturbi in questione: in merito alla gravità e/o alla particolare caratteristica del trauma sì ribadiscono gli aspetti connessi alla dinamica dell'incidente e alla duplice collisione. Quanto all'idoneità ci si può limitare a far integrale riferimento ai concetti giurispruden­ziali già richiamati sopra, i quali attestano come in specie si riscontra l'intero quadro della tipologia dei disturbi conseguenti al "colpo di frusta". Per il resto, basta rilevare che detti disturbi non esistevano prima dell'incidente e sono su­bentrati soltanto a conseguenza dello stesso;

    -    della durata eccezionalmente lunga della cura medica: l'assicurata è ancora a­desso, a distanza di ben 10 mesi, in cura medica e la prognosi in merito alle sue possibilità di ricupero e/o alla protrazione delle terapie è tutt'altro che defi­nita;

                                               -    della persistenza dei disturbi (riportata, nell'impugnata decisione con la formula riduttiva "i dolori somatici persistenti"): come attestato dai rapporti medici agli atti, la ricorrente accusa i summenzionati gravi disturbi dal giorno dell'incidente, i quali perdurano in buona parte tutt'ora, in quanto le terapie si­nora intraprese non vi hanno (purtroppo) apportato alcuna soluzione. La stessa è tuttora interamente (o perlomeno in misura quasi totale) inabile al lavoro;

    -    della cura medica errata che aggrava gli esisti dell'infortunio: a ragion veduta, possono senz'altro essere valutati con spirito critico gli esami e il trattamento (seguito dalla rapida dimissione) operati nei confronti dell'infortunata da parte dell'Ospedale __________ e soprattutto le determinazioni diagnostiche e terapeutiche (con il rifiuto della proposta di ricovero in una clinica specializzata) del medico fiduciario della resistente. In ogni caso, è lo stesso Prof. __________ a rilevare l'inutilità e addirittura il carattere controproducente delle misure terapeutiche a suo tempo intraprese;

    -    del difficile decorso della cura e delle rilevanti complicazioni subentrate: le comprovazioni mediche agli atti evidenziano come, malgrado le cure amministrate, a distanza di 10 mesi la ricorrente lamenti ancora praticamente tutti i disturbi somatici e psichici insorti a conseguenza dell'infortunio. Se per alcuni di questi disturbi è stato riscontrato un certo miglioramento (ad es. mobilità cervicale), per altri - e sono la maggior parte le terapie praticate non hanno portato alcun giovamento e per alcuni vi è stata addirittura un'esacerbazione (cfr. sindrome depressiva: alla cui instaurazione ha verosimilmente contribuito anche l'attitudine assunta dalla resistente nei confronti dell'assicurata);

    -    del grado e della durata dell'incapacità lavorativa: a prescindere dalle arbitrarie determinazioni del medico fiduciario della resistente, è fatto inconfutabile che l'inabilità al lavoro dell'assicurata è stata constante dal momento dell'infortunio in misura totale o quasi totale e la stessa perdura tuttora. Basti ricordare che il Prof. __________, nel suo referto 04.09.2002 propone tentativamente una ri­presa lavorativa con un grado di occupazione del 25-30 %, formulando chiare riserve in merito all'evoluzione delle concrete possibilità della ricorrente di reintegrarsi in una vita normale. Tale quadro è sostanzialmente confermato dal re­cente rapporto 16.01.2003 del Dr. med. __________, ove si dà atto della sussistenza di nette limitazioni nelle attività quotidiane della paziente.

Ciò posto, va osservato che, ritenuto come - diversamente da quanto assume la resistente - l'infortunio in parola deve comunque (e perlomeno) essere classificato (per le sue caratteristiche) nella sotto-categoria di quelli che presentano un grado di gravità elevato all'interno della categoria mediograve, basterebbe soltanto uno dei suddetti criteri per ammettere il nesso di causalità adeguata e pertanto la re­sponsabilità assicurativa della convenuta in ricorso. Come detto, in casu ricorrono addirittura praticamente tutti i criteri considerati a tal fine dalla giurisprudenza!

In questo contesto, è senz'altro sintomatico di manifesta carenza di argomenti, il fatto che la resistente (rispettivamente il suo medico fiduciario) giungano infine ad invocare quale unico elemento di giudizio a sostegno delle loro determinazioni l'entità del danno materiale (fr. 1'800.-) riconosciuto all'assicurata dai periti assicurativi. Non v'è chi non veda infatti come tale elemento sia assolutamente di scarsa pertinenza e per nulla determinante ai fini della valutazione che qui interes­sa, in quanto si fonda su criteri di esame sostanzialmente distinti (quali segnata­mente il grado di vetustà del veicolo, la tipologia del danno, la vulnerabilità e il valore delle parti incidentate, ecc.).

Le determinazioni di cui sopra potranno sicuramente essere confermate dalle risul­tanze della perizia medica che espressamente si chiede sia esperita ai fini del defi­nitivo accertamento della natura e dell'entità dei disturbi alla salute sofferti dalla ricorrente, del loro nesso di causalità con l'infortunio in parola, del grado di inabili­tà lavorativa ad esso consecutiva, della prognosi allo stadio attuale, nonché dell'esistenza di una possibile menomazione dell'integrità. (…)" (I)

                               1.4.   La __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).

                               1.5.   In replica, __________ ha essenzialmente ribadito la necessità che il TCA abbia ad ordinare l'allestimento di una perizia medica giudiziaria (cfr. VI).

                               1.6.   In corso di causa, questa Corte ha interpellato il Prof. dott. __________, autore della perizia di parte del 4 settembre 2002, il quale è stato invitato ad esprimersi in merito all'eziologia dei disturbi lamentati dalla ricorrente (VII).

                                         La risposta del Prof. __________ è pervenuta il 7 marzo 2003 (X).

                                         Le parti hanno avuto modo di formulare le loro osservazioni in merito (cfr. XII e XIII).

                                         in diritto

                                         In ordine

                               2.1.   La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

                                         Nel merito

                               2.2.   Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000. Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni nel settore dell'assicurazione contro gli infortuni. Poiché dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali non può, per principio, tenere conto di modifiche di legge e di fatto subentrate successivamente al momento determinante della decisione in lite (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b) e poiché, inoltre, il Tribunale delle assicurazioni valuta la legalità di una decisione in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata emessa (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 14 ottobre 2002), nel presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore fino al 31 dicembre 2002.

                               2.3.   Oggetto della lite è la questione a sapere se La __________ era o meno legittimata a porre fine al proprio obbligo contributivo a far tempo dal 4 agosto 2002.

                               2.4.   Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

                                         Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

                                         Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro

                                         conti­nuazione non sia da attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

                                         Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.

                               2.5.   Nondimeno, è utile ricordare che presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

                                         Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

                                         È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17 ottobre 1989 in re F.).

                                         Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

                               2.6.   Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

                                         Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

                                         Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

                                         La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

                               2.7.   Diversa invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza fondamentale.

                                         In merito all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde trasformazioni.

                                         Di questa evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona "normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza); in RAMI 1988 U 47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi anziché fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma.

                                         Il TFA conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio (Unfallerlebnis) ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis), valutato oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U 154 p. 246ss).

"  A seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio."

                                         Di regola l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi ("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica").

                                         Per contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a priori (RAMI 1992 U 154, p. 246ss.). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute psichica dell'infortunato".

                                         Per quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli "eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente riferimento all'evento infortunistico.

"  Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato.

Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica."

                                         I criteri di maggior rilievo sono:

                                         -  le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;

                                         -  la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

                                         -  la durata eccezionalmente lunga della cura medica;

                                         -  i disturbi somatici persistenti;

                                         -  la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

                                         -  il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

                                         -  il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

                                         Il TFA opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.

                                         Gli infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro relativa gravità:

                                         -  infortuni la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina addirittura agli infortuni della categoria superiore;

                                         -  infortuni di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;

                                         -  infortuni di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni insignificanti o leggeri).

                                         Nel primo caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.

                                         Nel secondo bisogna nuovamente distinguere:

                                         -  se un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura), l'adeguatezza è ammessa;

                                         -  in caso contrario occorre l'intervento di più fattori.

                                         Nel terzo sottogruppo è richiesta alternativamente:

                                         -  la presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o

                                         -  la particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.

                                         Solo a queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.

                                         Se però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla predisposizione costituzionale della vittima.

                                         Può essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta, l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.

                                         Non importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.

                                         In RAMI 1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.

                               2.8.   Anche in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.

                                         Nella giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4 febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p. 95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).

                                         Con la DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola, ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).

                                         Nella succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.

                                         Il TFA ha considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro clinico.

                                         L'Alta Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.

                                         Se ne deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.

                                         Posto che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).

                                         Un discorso analogo, del resto, è stato sviluppato in relazione ai traumi cranio-cerebrali, allorquando le lesioni non possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s. consid. 4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).

                               2.9.   Alla luce dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale:

"  Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)."

(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).

                                         L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12 maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).

                                         Per costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).

                                         Se l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):

"  Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können, Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460; MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82).”

(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).

                             2.10.   Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cerebrale (cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).

                                         Se ciò dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).

                                         A differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.

                                         Deve ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid. 5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso di disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili (cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. = RAMI 2000 U 397, p. 327ss.).

                                         Per contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe psichiche (RAMI 2000 U 397, p. 327ss., DTF 123 V 98ss. = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 177; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 115).

                                         Con una sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b, parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha ulteriormente precisato la propria prassi.

                                         Essa ha, in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123 V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario, un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente, hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in secondo piano.

                                         Il TFA ha così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:

"  Der Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V 99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge» unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28. November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117 Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351 die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE 115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS, bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden."

                                         (RAMI succitata, consid. 3a).

                             2.11.   Nella presente fattispecie, in data 2 marzo 2002, __________ e.

                                         L'assicurata, al volante della propria automobile, si trovava incolonnata sulla strada statale __________, quando il conducente della vettura che la seguiva l'ha tamponata. L'autovettura di __________ è quindi stata spinta contro quella che la precedeva.

                                         L'assicurata è stata immediatamente trasportata presso il PS dell'Ospedale __________, dove i sanitari hanno diagnosticato una cervico-lombalgia post-traumatica, in assenza di fratture ossee all'esame radiologico. Essi hanno prescritto l'utilizzo di un collare morbido e l'assunzione di un antinfiammatorio (cfr. doc. _).

                                         Nel prosieguo, vista la persistenza dei disturbi, il medico curante dell'assicurata, dott. __________, ha disposto un consulto specialistico presso il dott. __________, spec. FMH in neurologia.

                                         Quest'ultimo sanitario, che ha visitato la ricorrente in data 21 marzo 2002, ha riferito che essa accusava dolori lombari e cervicali, lievi parestesie a localizzazione variabile interessanti gli arti inferiori, capogiri, nausea, vomito, difficoltà a dormire, nonché una incipiente sintomatologia depressiva, ed ha quindi espresso la seguente valutazione:

"  Questa paziente, in seguito ad un tamponamento, ha subito un classico trauma distorsivo della colonna cervicale (trauma da colpo di frusta). Quale conseguenza vi sono soprattutto dolori a livello cervicale, con una netta diminuzione della mobilità cervicale, oltre a vertigini mal sistematizzate. All'esame clinico neurologico non ho potuto evidenziare deficit che facciano sospettare una rilevante patologia concernente il sistema nervoso centrale o periferico. Per ora non ritengo indicate ulteriori misure diagnostiche, in particolare di tipo neuroradiologico.Penso si debba insistere con misure terapeutiche più aggressive: ho prescritto alla paziente una terapia antalgica con Arthrotec 50 mg x 3, in associazione a Mydocalm; inoltre per le vertigini Dogmatil. Ho inoltre prescritto un antidepressivo basso dosato (Saroten 25 mg al giorno), con lo scopo di innalzare la soglia del dolore e contemporaneamente trattare anche una iniziale sintomatologia depressiva. Ho inoltre proposto alla paziente di incominciare prudentemente con blande misure fisioterapeutiche. Per ora non è proponibile una ripresa del lavoro anche solo a tempo parziale. Ho previsto una breve rivalutazione a circa tre settimane."

(doc. _).

                                         Il 10 aprile 2002, __________ ha dovuto nuovamente fare capo al dott. __________. Preso atto di un qual certo miglioramento per quel che riguardava i disturbi a livello cervicale e le vertigini, egli ha ritenuto indicata, vista la persistenza della nausea e di dolori al cranio, l'esecuzione di una TAC cerebrale (cfr. doc. _), accertamento risultato comunque completamente normale (cfr. doc. _).

                                         Altri due consulti presso questo stesso specialista hanno avuto luogo in data 24 aprile e 8 maggio 2002.

                                         In quest'ultima occasione, il dott. __________ ha proposto il ricovero dell'assicurata presso una clinica di riabilitazione, "visto che i disturbi tendono a trascinarsi, per ottenere un miglioramento più rapido e duraturo dei sintomi, …" (cfr. doc. _).

                                         In data 27 maggio 2002, l'insorgente è stata sottoposta ad una visita di controllo da parte del medico fiduciario de La __________, dott. __________, spec. FMH in chirurgia.

                                         Dal relativo referto si evince che il dott. __________ ha diagnosticato delle cervicalgie e delle cefalee croniche in stato dopo distorsione della colonna cervicale, ha riconosciuto l'esistenza di un nesso di causalità naturale con l'infortunio del 2 marzo 2002, ha dichiarato l'assicurata abile al lavoro nella misura del 50% a partire dal 3 luglio 2002 e, infine, ha ritenuto medicalmente indicato proseguire con delle misure fisioterapiche a livello ambulatoriale (cfr. doc. _).

                                         Dagli atti all'inserto risulta che un tentativo di ripresa parziale dell'attività lavorativa, a far tempo dal 3 luglio 2002, non è stato coronato da successo. __________ ha infatti dovuto immediatamente interrompere il proprio lavoro "… in quanto ha avuto sensazioni di nausea ed ha vomitato" (cfr. doc. _).

                                         Sempre nel luglio 2002, la ricorrente è stata visitata, per conto de La __________, dal dott. __________, spec. FMH in __________, il quale ha qualificato i disturbi vertiginosi come una probabile conseguenza, di origine centrale, del trauma cervicale riportato in occasione dell'incidente del 2 marzo 2002 (doc. _).

                                         Il 5 agosto 2002, ha avuto luogo una seconda visita di controllo presso il dott. __________.

                                         In questa occasione, il medico fiduciario ha indicato che __________ riferisce di lamentare dolori e disturbi al rachide cervicale nonché vertigini, mentre, da un punto di vista oggettivo, è unicamente evidenziabile una lieve cervicalgia cronica senza segni radicolari, in assenza di qualsiasi patologia strutturale della colonna cervicale, rispettivamente, del sistema vestibolare.

                                         Secondo il dott. __________, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra i disturbi accusati e l'evento traumatico assicurato, è semplicemente possibile, con lo status quo ante/sine raggiunto a decorrere dalla fine del mese di luglio 2002.

                                         L'insorgente, tenuto conto dei soli postumi organici oggettivabili, è quindi stata dichiarata totalmente abile al lavoro a far tempo dal 5 agosto 2002 e non più bisognosa di cure mediche (cfr. doc. _).

                                         In data 2 settembre 2002, __________ ha privatamente consultato il Prof. dott. __________, spec. FMH in neurologia.

                                         Questa la valutazione contenuta nel relativo suo referto, datato 4 settembre 2002:

"  (…)

Frau __________ hatte bereits vor etwa 1 1/2 Jahren einen Unfall erlitten, bei welchem sie anschliessend allerdings nur während eines Monates Nackenweh und Schwindelgefühle hatte. Sie war diesbezüglich wieder beschwerdefrei, als sie dann am 2.3.2002 erneut eine Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule erlitt. Das sofortige Auftreten der intensiven Beschwerden, die Tatsache, dass sie zunächst von hinten gerammt und dann wieder in ein Hindernis hinein gestossen wurde, sprechen für eine eher überdurchschnittliche Distorsionsverletzung.

Zu diesem Trauma kam dann auch eine Verunsicherung durch eine von Anfang an sehr besorgte Haltung des Umfeldes hinzu. Die für sie nicht einfühlbare Ablehnung durch die Versicherung kam dann noch erschwerend hinzu. All diese Elemente haben nun dazu geführt, dass eine noch recht intensives Beschwerdebild zurückgeblieben ist.

Wie ich Ihnen schon am Telefon sagte und wie ich auch der Patientin erklärte, habe ich nicht im Sinn, mich gutachterlich auszusprechen. Mir scheint, dass eine pragmatische Lösung hier am ehesten dazu führen könnte, dass keine weitere Eskalation der Situation zustande kommt: Ich habe der Patientin empfohlen, keine weiteren Therapien sich angedeihen zu lassen: die bisherigen haben nichts genützt und zum Teil sogar Beschwerden provoziert. Ich empfahl ausserdem eine zeitlich reduzierte Arbeit an einer neuen Stelle aufzunehmen, beginnend mit wohl etwa 25-30% und dann im laufe von Monate langsam steigern.

Ob es so gelingt, die Patientin wieder in einen normalen Alltag zu integrieren, kann ich nicht voraussehen." (doc. _)

                                         Il dott. __________ - chiamato dall'assicuratore LAINF convenuto ad esprimersi in merito alle considerazioni espresse dal Prof. __________ - ha sostanzialmente ribadito la tesi secondo cui la causalità va considerata estinta dalla fine del mese di luglio 2002:

"  (…)

Il Prof. Dr. med. __________ è ex-ordinario di neurologia dell'Ospedale __________. Ha scritto diversi libri di neurologia che sono diventati libri standard di referenza nel capo di questa specializzazione. È un medico di ottima fama.

Scrive che, malgrado un esame approfondito, ha trovato uno stato neurologico normale. Non propone terapie specifiche ma, come soluzione pragmatica, consiglia di iniziare l'attività lavorativa da parte della paziente in misura del 30% aumentando gradualmente la capacità lavorativa in seguito. Come nuovo elemento, fino ad ora non conosciuto, parla di un infortunio subito dalla paziente un anno e mezzo fa quando l'auto sulla quale viaggiava come passeggera sul sedile anteriore è stata urtata lateralmente da un altro veicolo. In seguito a questo incidente non ha lavorato per la durata di un mese e di disturbi sono scomparsi. In questo caso parla di una lesione e di una distorsione sopra la media (Ueberdurchschnittliche).

Riferisce che c'è un'insicurezza da parte della paziente, provocata dall'inizio di un'attitudine di preoccupazione dell'ambiente. Inoltre, come fattore, menziona il rifiuto dell'assicurazione di continuare a pagare. Tutti questi elementi hanno aumentato, secondo il Prof. dr. med. __________, la sintomatologia intensa della paziente.

Comunica inoltre che non vuole esprimersi nel senso di una perizia e propone una soluzione pragmatica per questa paziente. Sconsiglia ogni terapia e vede la paziente riprendere l'attività sul nuovo posto di lavoro in misura del 25-30%, aumentando gradualmente nei mesi successivi la capacità lavorativa.

Possiamo condividere l'opinione del Prof. dr. med. __________ in merito al fatto che la distorsione della colonna cervicale, l'attitudine di preoccupazione dell'ambiente e il rifiuto da parte dell'assicurazione di continuare a corrispondere le prestazioni abbiano causato l'attuale intensa sintomatologia sulla paziente.

Noi siamo tuttavia dell'avviso che il trauma subito sia piuttosto banale, basta considerare che il danno alla vettura, anteriore e posteriore insieme, ammontava a fr. 1'800.--. Gli esami neurologici, l'esame __________, le radiografie standard e l'esame MRI della colonna vertebrale non hanno potuto oggettivare la sintomatologia attuale. Per questa ragione, anche ammettendo che la causalità naturale è ancora data, siamo dell'opinione che la causalità adeguata per questa paziente non sussista più. Abbiamo pertanto proposto all'assicurazione di considerare la causalità complessiva estinta alla fine del mese di luglio 2002." (doc. _)

                                         Fra gli atti di causa figura ancora il rapporto, datato 16 gennaio 2003, del dott. __________, dal quale emerge, segnatamente, che, nel frattempo, __________ è entrata in cura psichiatrica presso il dott. __________, a causa della presenza di una importante sintomatologia depressiva:

"  A distanza di oltre 10 mesi da un trauma distorsivo cervicale nell'ambito di un incidente automobilistico questa paziente continua a presentare vari disturbi tra cui dolori cervicali più pronunciati sotto sforzo, rispettivamente quando sospende la terapia antidepressiva attualmente prescritta con Zoloft e Solatran, inoltre intermittente nausea e disturbi d'equilibrio. All'esame clinico vi è da segnalare unicamente quale reperto non presente in precedenza una certa tendenza a deviare verso destra al Romberg, mentre la mobilità cervicale é nettamente migliorata rispetto ai primi mesi dopo il trauma. È positivo che con la terapia nel frattempo instaurata almeno in parte i sintomi più importanti fra cui la nausea e i dolori cervicali vengano ben controllati, d'altro canto quale possibile effetto collaterale vi è un'importante sonnolenza che limita nettamente le attività quotidiane della paziente. Anche riferendomi alla valutazione del Prof. __________, spec. FMH neurologia a __________, si deve ritenere che la paziente abbia subito una lesione distorsiva della colonna cervicale di entità inabituale alla quale si è ora aggiunta un'importante sintomatologia depressiva favorita dalle varie vicissitudini lavorative fra cui la perdita del posto di lavoro. È possibile che vi sia pure stata una lesione delle vie vestibolari centrali di origine traumatica che ha favorito la persistenza di sintomatologia vertiginosa e instabilità al Romberg, anche se solitamente è difficile poter documentare lesioni di questo tipo con indagini strumentali. Penso che le misure terapeutiche più importanti vadano portate avanti in ambito psichiatrico. Da parte mia, non ho previsto ulteriori misure, resto a disposizione per ridiscutere il caso al bisogno." (doc. _)

                             2.12.   Con l'impugnata decisione su opposizione, La __________ - dopo avere ammesso che __________ è rimasta vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale e dopo avere, d'altra parte, constatato la presenza del relativo tipico quadro dei disturbi, contraddistinto da una loro accumulazione (cfr. doc. _, p. 6: "Il neurologo intervenuto, Dr. __________, ha posto la diagnosi di distorsione cervicale con forti dolori cervicoccipitali, dolori lombari, forti capogiri, nausea e vomito, difficoltà a dormire e stato di depressione. L'esistenza di un infortunio del tipo "colpo di frusta" è dunque data") - ha negato la propria responsabilità a decorrere dal 5 agosto 2002, difettando, secondo quanto certificato dal proprio medico fiduciario, una relazione di causalità naturale già a contare dalla fine del mese di luglio 2002.

                                         Del resto, sempre secondo l'assicuratore infortuni convenuto, riconoscere l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra i disturbi accusati dall'assicurata e l'infortunio del marzo 2002, non sarebbe sufficiente per fondare un ulteriore diritto alle prestazioni, dal momento in cui andrebbe comunque negata l'adeguatezza.

                                         Al proposito, occorre sottolineare che La __________ ha esaminato l'adeguatezza del rapporto causale dal profilo della giurisprudenza elaborata dal TFA in caso di elaborazione psichica abnorme conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) e non in applicazione della prassi sviluppata in materia di trauma d'accelerazione alla colonna cervicale (cfr. DTF 117 V 359).

                                         Questa Corte non può condividere il modo di procedere scelto dall'autorità amministrativa.

                                         In primo luogo, considerata la dinamica dell'evento 2 marzo 2002 e la natura dei disturbi accusati da __________, può essere ammesso che essa ha effettivamente riportato un trauma d'accelerazione al segmento cervicale, diagnosi che, del resto, è stata formulata da più di uno specialista (cfr., in particolare, il rapporto 21.3.2002 del dott. __________, specialista FMH in neurologia, in cui si legge che l'assicurata ha riportato "… un classico trauma distorsivo della colonna cervicale (trauma da colpo di frusta)" [cfr. doc. _] e quello, datato 4.9.2002, del Prof. dott. __________, anch'egli neurologo, secondo il quale essa ha accusato una lesione distorsiva della colonna cervicale, di un'entità superiore alla media [cfr. doc. _]).

                                         In secondo luogo, il semplice fatto che i molteplici disturbi lamentati dalla ricorrente non abbiano potuto essere oggettivati (cfr. doc. _, p. 5 in fine: "I diversi esami clinici, neurologici, chirurgici, __________ come pure gli esami radiografici rispettivamente gli esami MRI effettuati non hanno potuto oggettivare una patologia strutturale della colonna cervicale, rispettivamente, del sistema vascolare, così come non hanno evidenziato delle lesioni post-traumatiche"), non può servire all'assicuratore LAINF convenuto per negarne l'eziologia traumatica, nella misura in cui, proprio in presenza di un infortunio del tipo "colpo di frusta", accade sovente che per i disturbi soggettivamente risentiti dall'interessato, non possa essere dimostrato un sufficiente substrato organico (cfr. DTF 127 V 103 consid. 5b/bb, 117 V 378 consid. 3d, 369 consid. 3f).

                                         In questo ordine di idee, il TCA ha interpellato, in corso di causa, il Prof. dott. __________, il quale è stato invitato a volersi esprimere in merito alla natura, traumatica oppure morbosa, dei disturbi di cui ancora soffre __________ (cfr. VII).

                                         Lo specialista in neurologia, con rapporto del 5 marzo 2003, ha affermato che tali disturbi costituiscono, almeno in parte, una naturale conseguenza dell'incidente della circolazione in questione:

"  (…)

Im Hinblick auf die von mir in meinem Bericht ebenfalls festgehaltene Schwere des erlittenen Unfalles, auf die für eine Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule charakteristischen (wenn allerdings auch nicht pathognomonischen) Beschwerden, sowie auf den zeitlichen Zusammenhang derselben mit dem Moment des Unfalles, möchte ich die Ansicht vertreten, dass die heute geltend gemachten Beschwerden mit dem Grade der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zumindest teilweise eine Folge des erlittenen Unfalles sind.

Damit ist allerdings allerdings über das Ausmass des Anteiles, der als Unfallfolgen anzusehenden Beschwerden noch nichts gesagt.

Eine quantitative Aussage wäre nur im Ramhen einer eigentlichen sorfältigen Begutachtung sämtlicher vorhandener objektiver Dokumente möglich. Ich bin selber nicht gewillt dies vorzunehmen, da ich Frau _________ bereits in einem anderen Zusammenhang gesehen hatte. (…)" (X - la sottolineatura è del redattore)

                                         Da parte sua, questa Corte non vede ragioni che le impongano di scostarsi dal parere espresso dal Prof. __________, autorevole specialista proprio nella materia che qui interessa, motivo per cui può senz'altro essere ammesso che i disturbi di cui è portatrice __________ si trovano in una relazione di causalità naturale, perlomeno parziale, con l'evento infortunistico del 2 marzo 2002.

                                         La circostanza che il dott. __________ abbia indicato di non potere valutare in quale misura tali disturbi sono di origine traumatica, è qui del tutto ininfluente: questa problematica dovrà semmai venire risolta - in un secondo tempo - dall'assicuratore convenuto, nel quadro dell'applicazione dell'art. 36 LAINF.

                                         In effetti, conformemente ad una costante giurisprudenza, per ammettere il nesso di causalità naturale non è necessario che l'infortunio rappresenti la sola causa oppure la causa diretta del danno alla salute, di modo che è sufficiente che l'evento traumatico, unitamente ad altri fattori, abbia pregiudicato l'integrità fisica e/o psichica dell'assicurato e ne costituisca, in questo senso, una semplice concausa (cfr. DTF 112 V 376s. consid. 3a, 115 V 134 consid. 3, 117 V 376s. consid. 3a; STFA del 16 marzo 2000 nella causa C., U 136/99, consid. 2b; STFA del 10 gennaio 2001 nella causa L., U 324/99, consid. 2b; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 101).

                                         In terzo luogo - a prescindere dal fatto che uno stato depressivo costituisce anch'esso un disturbo tipico rientrante nel normale quadro clinico susseguente ad un trauma d'accelerazione cervicale (cfr. DTF 117 V 360 consid. 4b; RAMI 2001 U 412, p. 79) - nel caso concreto, occorre constatare che la problematica psichica non ha assunto un ruolo chiaramente predominante immediatamente dopo l'evento traumatico assicurato ("… die psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss …", cfr. RAMI 2002 U 465, p. 438 consid. 3a). È vero che, già nel mese di marzo 2002, il dott. ____________ aveva fatto accenno all'esistenza di una incipiente sintomatologia depressiva (cfr. doc. _), tuttavia non può essere sostenuto che quest'ultima avesse completamente relegato in secondo piano i tipici disturbi fisici facenti parte del normale quadro clinico di una lesione distorsiva al rachide cervicale.

                                         D'altro canto, non si può nemmeno affermare che, nel periodo determinante (marzo-ottobre 2002), i disturbi fisici, complessivamente, abbiano giocato un ruolo assai marginale e siano stati completamente relegati in secondo piano da quelli psichici (cfr. RAMI 2002 U 465, p. 437ss.). Al proposito, basti pensare che, ancora in occasione del consulto presso il Prof. dott. ___________ (settembre 2002), siano stati rilevati dolori occipitali e cervicali, nausee, vomito, sensazioni vertiginose, instabilità con insicurezza alla deambulazione, difficoltà a tenere aperto l'occhio sinistro, nonché disturbi della concentrazione e della memoria (cfr. doc. _, p. 2).

                                         In queste condizioni, la valutazione dell'adeguatezza del rapporto di causalità con l'infortunio del marzo 2002 andava effettuata sulla base dei principi elaborati dal TFA nella sentenza pubblicata in DTF 117 V 359 - senza pertanto operare una differenziazione tra affezioni fisiche e psichiche (cfr., al proposito, il consid. 2.10.) - e non, come stabilito dall'assicuratore LAINF convenuto, secondo quanto sviluppato in materia di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio.

                                         In esito alle considerazioni che precedono, si giustifica di annullare l'impugnata decisione su opposizione e di retrocedere l'incarto a La __________ affinché abbia a determinarsi nuovamente sull'adeguatezza del nesso di causalità e, in ultima analisi, sul diritto dell'assicurata alle prestazioni assicurative anche dopo il 4 agosto 2002 (cfr., in questo senso, STFA del 29 gennaio 2003 nella causa D., U 129/02).

                             2.13.   Vincente in causa, la ricorrente, patrocinata da un avvocato, ha diritto ad un'indennità per ripetibili da mettere a carico dell'autorità amministrativa convenuta (cfr. art. 108 cpv. 1 lett. g LAINF).

                                         In simili circostanze, secondo un'affermata giurisprudenza federale, la richiesta di assistenza giudiziaria viene regolarmente dichiarata priva di oggetto (cfr., fra le tante, STFA del 9 aprile 2003 nella causa C., U 164/02 e del 18 agosto 1999 nella causa T., U 59/99).

                                         Il decreto del 3 marzo 2003, con il quale a __________ è stata concessa l'assistenza giudiziaria, deve quindi essere revocato.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

                                 1.-   Il ricorso é accolto.

                                         Di conseguenza, la decisione impugnata é annullata e l’incarto é rinviato a La __________ affinché proceda conformemente ai considerandi e renda una nuova decisione.

                                 2.-   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.                             

                                         La __________ verserà all'assicurata l'importo di fr. 2'000.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).

                                 3.-   Il decreto del 3 marzo 2003, con il quale all'assicurata è stata concessa l'assistenza giudiziaria, è revocato.

                                 4.-   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

                                         L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il vicepresidente                                                    Il segretario

Raffaele Guffi                                                         Fabio Zocchetti