Raccomandata
Incarto n. 35.2003.68 mm/tf
Lugano 29 marzo 2004
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 17 ottobre 2003 di
__________
rappr. da: __________
contro
la decisione del 18 luglio 2003 emanata da
__________
rappr. da: __________ in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Il 24 marzo 2003, l'__________ ha ricevuto l'annuncio d'infortunio 17 marzo 2003 dell'__________, ai termini del quale il loro dipendente, __________, in data 10 novembre 2001, durante una partita di starter-hockey, aveva riportato una distorsione al pollice ed al polso sinistri (doc. _).
Nel corso del mese di febbraio 2003, l'assicurato ha consultato il dott. __________, il quale ha, a sua volta, disposto una visita specialistica presso il dott. __________ (cfr. doc. _).
Da parte sua, il citato chirurgo della mano ha diagnosticato una instabilità dell'articolazione trapezio-metacarpea a sinistra con dolenzia post-traumatica con lesione dell'apparato stabilizzante ulnare.
Dal profilo terapeutico, il dott. __________ ha consigliato, innanzitutto, delle misure conservative e, in caso di insuccesso, l'esecuzione di una legamentoplastica secondo Brunelli per stabilizzare l'articolazione ed evitare un'artrosi precoce (cfr. doc. _), intervento effettivamente eseguito il 9 aprile 2003 (cfr. doc. _).
1.2. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, l’assicuratore LAINF, con decisione formale del 30 aprile 2003, ha negato il proprio obbligo a prestazioni relativamente ai disturbi all'estremità superiore sinistra, facendo difetto un nesso di causalità naturale con l'evento traumatico del novembre 2001 (cfr. doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurato (cfr. doc. _), l'Istituto assicuratore, in data 18 luglio 2003, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.3. Con tempestivo ricorso del 17 ottobre 2003, __________, sempre patrocinato dall'avv. __________, ha chiesto che l'__________ venga condannato a corrispondergli le prestazioni di legge a dipendenza dell'evento del 10 novembre 2001 (cfr. I, p. 6), argomentando:
" Ad intervento eseguito, la __________ ha negato la corresponsione di prestazioni assicurative sostenendo che "le affezioni lamentate dall'assicurato non sono imputabili all'avvenimento 10.11.2001 né costituiscono una lesione corporale parificabile a infortunio" (cfr. doc. _ pag. 2 lett. C).
In altre parole, secondo la __________, non sarebbe dato il nesso di causalità naturale adeguata tra l'infortunio occorso al signor __________ nel novembre 2001 e la patologia riscontrata nell'aprile 2003 poiché, stando al dr. med. __________, medico di circondario, "l'assicurato è portatore di un'instabilità carpo-metacarpale I bilaterale. Si tratta quindi di una lassità capsulo-legamentare simmetrica, dovuta a dei fattori costituzionali involutivi. Non si tratta di una rottura legamentare post-traumatica" (cfr. doc. _, pag. 3 punto 2).
Si fa osservare che il dr. med. __________ non ha mai visitato il signor __________. Egli si è basato esclusivamente sui documenti gli atti.
Considerando che il parere del dr. med. __________, medico curante del ricorrente, non è stato considerato sufficiente (secondo la __________ i medici curanti tendono in caso di dubbio, a rilasciare pareri a favorevoli ai loro pazienti, cfr. doc. _ pag. 3 punto 3), in sede di opposizione è stato chiesto l'allestimento di una perizia medica.
Questa richiesta è stata respinta in quanto "deve essere riconosciuto pieno valore probatorio ai giudizi dei medici __________ nella misura in cui questi giungono a risultati convincenti e nessun indizio concreto depone contro la loro attendibilità" (cfr. doc. _, pag. 3 punto 4).
Preso atto della posizione suddetta, al ricorrente non è restata altra via da percorrere se non quella di sottoporsi ad una ulteriore visita medica.
Il dr. med. __________, luminare di ortopedia e chirurgia della mano attivo presso la __________, si è così espresso:
" Bezüglich der Fragestellung posttraumatisch oder krankhafter Zustand gibt es signifikante Argumente für posttraumatischen Zustand.
Einerseits liegt auf der Gegenseite eine völlig normale Konfiguration klinisch wie radiologisch vor, dies ist bei einem krankhaften Zustand eigentlich quasi nie der Fall.
Daneben findet sich ein adäquates Auslösetrauma vor rund 2 Jahren, da durchaus geeignet ist, eine solche lokale Instabilität zu provozieren" (doc. _, pag. 2, dal 3. al 5. capoverso).
In altre parole, se l'instabilità di cui il paziente si lamentava fosse dipesa da malattia, così come sostenuto dla medico della __________, l'esame clinico e radiologico non sarebbe risultato perfettamente normale ("völlig normal").
" Befund: (omissis)
Das Daumensattelgelenk selber ist gut stabilisiert, ähnlich wie die Gegenseite, vielleicht sogar etwas rigider. Rein klinisch hat man auch den Eindruck, dass eine gute Zentrierung vorliegt. Keine Reiben, oder keine Krepitationen nachweisbar. (omissis)
Radiologisch in den neu durchgeführten Daumensattelgelenksaufnahmen in 2 Ebenen bds findet sich eine gute Zentrierung des Daumensattelgelenkes, welches einen schönen Knorpelbeleg aufweist bds. Keine Dezentrierung der Gegenseite nachweisbar" (doc. _ pag. 1, capoverso 4 e 5).
Inoltre, il trauma subito dal ricorrente nel novembre del 2001 è assolutamente idoneo a scatenare ("durchaus geeignet ist") l'instabilità locale di cui il signor __________ si lamentava.
Il parere sopra esposto rappresenta più di un semplice indizio che depone contro l'attendibilità del parere del medico della __________.
Ciò premesso, qualora il parere del dr. med. __________ non dovesse essere considerato sufficiente da codesto lodevole Tribunale, sussistendo ora più di un semplice indizio che depone contro il parere del medico __________, si chiede nuovamente l'allestimento di una perizia giudiziaria atta a provare che il trauma subito dal ricorrente è dovuto all'infortunio del novembre 2001.
L'Alta Corte Federale ha infatti avuto modo di statuire che:
" In solchen Fällen sind an die Beweiswürdigung jedoch strenge
Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärzlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen" (DTF 122 V 162 cons. 1d)
Quo all'esistenza di un nesso di causalità naturale
Il nesso causale naturale tra l'evento assicurato e il danno alla salute deve essere dato almeno secondo il criterio della probabilità preponderante (DTF 119 V 338 cons. 1).
Orbene, nel caso specifico prima dell'infortunio il ricorrente non ha mai sofferto il benché minimo disturbo alla mano sinistra (pollice e/o al polso). Nulla risulta agli atti in tal senso. Non è quindi avvalorata da alcuna prova l'affermazione secondo cui i suoi disturbi sarebbero preesistenti al fatto del 10 novembre 2001.
Solo l'incidente può avere causato questa patologia!
Il medico __________ sostiene che le "prese funzionali effettuate prima dell'operazione evidenziano un'instabilità/sublussazione perfettamente simmetrica".
Dal rapporto del dr. med. __________ datato 14 febbraio 2003 risulta per contro "un'instabilità dell'articolazione trapezio-metacarpea sinistra".
Pure il dr. med. __________ sostiene che l'esame clinico e radiologico non sarebbe risultato perfettamente normale ("völlig normale Konfiguration") se si fosse trattato di un caso dovuto a malattia (doc. _).
Di conseguenza, almeno secondo il criterio della probabilità preponderante, il nesso causale naturale è dato.
Quo all'esistenza di un nesso di causalità adeguata
Resta ora da esaminare il nesso di causalità adeguata che, come rammentato dalla __________ nella decisione impugnata, esiste se, "in base al corso ordinario delle cose e all'esperienza generale della vita, il fatto è di per se idoneo a provocare un risultato del genere di quello che si è verificato di modo che il risultato appare come favorito dal fatto stesso" (doc. _, pag. 3 punto 1 secondo capoverso).
È sicuramente il caso che ci occupa.
Il ricorrente ha subito la distorsione del pollice dopo essere stato spinto con violenza contro la porta avversaria durante una partita di hockey.
I fatti non sono contestati dalla __________. È quindi accertato che il ricorrente ha subito questo infortunio con conseguente schiacciamento del pollice contro l'avambraccio.
Questo trauma ha scatenato l'instabilità e la necessità d'intervenire chirurgicamente.
Il dr. med. __________ ha affermato chiaramente che l'infortunio subito è sicuramente idoneo a causare l'instabilità di cui si lamentava il ricorrente ("durchaus geeignet") (doc. _).
È pertanto pacifico che il nesso di causalità tra l'infortunio e i disturbi (incapacità di afferrare e tenere gli oggetti con la mano sinistra con seguente necessità di sottoporsi ad una legamentoplastica) sia da considerare adeguato in base all'ordinario andamento delle cose e all'esperienza generale della vita"
(I).
1.4. L'__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.5. In data 24 novembre 2003, il ricorrente ha prodotto nuovamente copia del rapporto 3 settembre 2003 del dott. __________, in cui sono stati evidenziati il secondo ed il terzo paragrafo della seconda pagina, ed ha ribadito la richiesta di una perizia medica giudiziaria (VII + allegato).
1.6. In corso di causa, il TCA ha interpellato il dott. __________ (cfr. IX), ed il dott. __________ (cfr. X), i quali sono stati invitati a rispondere ad alcuni quesiti riguardanti la patologia presentata dall'assicurato.
Il dott. __________ ha risposto in data 5 dicembre 2003 (XV), mentre il dott. __________ lo ha fatto il 3 febbraio 2004 (XVI).
Le parti hanno preso posizione al proposito (cfr. XVIII e XIX).
1.7. In data 16 febbraio 2004, l'assicurato ha chiesto che al dott. __________ vengano sottoposte le radiografie eseguite dal dott. __________ prima dell'operazione, di modo che possa rispondere al quesito n. 3 (cfr. XXII).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Al riguardo va, tuttavia, segnalato che unicamente le norme di procedura, in via di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., p. 76; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 p. 316 consid. 3b). Tali disposizioni pertanto si applicano a tutte le decisioni emesse dopo il 1° gennaio 2003.
Per quanto concerne invece le norme di diritto materiale, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2; STFA del 26 novembre 2003 nella causa J., U 158/03, consid. 1.1).
Di conseguenza, nel caso in esame, visto che l'oggetto della presente vertenza è il diritto a prestazioni a far tempo dal mese di febbraio 2003, tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA in vigore dal 1° gennaio 2003.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio.
Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
2.4. Secondo l'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.
Conformemente alla costante giurisprudenza, la nozione di incapacità di lavoro è identica in tutti i campi dell'assicurazione sociale: viene considerata incapace di lavoro la persona che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività o lo è soltanto in misura ridotta oppure, ancora, soltanto con il rischio di aggravare il suo stato di salute (DTF 111 V 239 consid. 1b; A. Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. I, p. 286ss.; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).
La questione a sapere se l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei fatti forniti dal medico.
Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante ai fini della graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27 p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid. 2).
L'assicurato che rinuncia a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più, considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa é da ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid. 2; 1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).
2.5. L'assicuratore LAINF è, però, tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra l'infortunio assicurato ed il danno alla salute esiste un rapporto di causalità naturale ed adeguato.
2.5.1. In caso d'infortunio, il legame di causalità naturale è da considerarsi dato qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.5.2. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. In data 10 novembre 2001, __________ stava giocando una partita di starter-hockey, quando è stato spinto contro la porta avversaria e, onde evitare di picchiare il volto, si è protetto con la mano sinistra, procurandosi una distorsione al pollice ed al polso (cfr. doc. _).
Nell'immediato, il sinistro non ha comportato né la necessità di una cura medica né incapacità lavorativa (cfr. doc. _).
L'11 febbraio 2003 - dunque a distanza di circa un anno e tre mesi dall'infortunio l'assicurato ha consultato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia, il quale, nel rapporto del 31 marzo 2003, ha riferito che __________ lamentava una debolezza all'articolazione metacarpo-falangeale I ma anche al polso sulla parte radiale (doc. _).
Sempre nel corso dello stesso mese di febbraio, ha avuto luogo una visita specialistica presso il dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano, il quale ha posto la diagnosi di, citiamo: "instabilità dell'articolazione trapezio-metacarpea a sinistra con dolenzia dopo incidente di circa un anno fa con lesione dell'apparato stabilizzante ulnare".
Questo, in particolare, il contenuto del suo referto 14 febbraio 2003:
" (…).
All'esame clinico squisita dolenzia sull'articolazione trapezio-metacarpea e sull'osso navicolare carpale, manovra di Watson che sembra positiva (ipermobilità dell'osso navicolare carpale su lesione del legamento scafolunare) ma senza dolori. Instabilità dell'articolazione trapezio metacarpea sinistra: nel momento in cui il I. metacarpo è lussato sul trapezio il paziente sente più o meno gli stessi dolori come quando lo forza.
I movimenti del polso sono altrimenti liberi. Radiologicamente il polso non presenta delle patologie osteoarticolari importanti: l'osso navicolare carpale è leggermente rotato e faccio una radiografia sotto stress ulnare e posso praticamente escludere la lesione del legamento scafolunare. L'articolazione trapezio-metacarpale già nelle radiografie convenzionali senza stress presenta una leggera lussazione del I. metacarpo sul trapezio e sotto pressione radiale il I. metacarpo si lussa sul trapezio per più di metà della sua larghezza"
(doc. _).
In data 9 aprile 2003, __________ é stato sottoposto ad un intervento di plastica legamentare dell'articolazione trapezio-metacarpea a sinistra (cfr. doc. _).
Prima di procedere all'emanazione della decisione formale, l'Istituto assicuratore convenuto ha sottoposto la documentazione al proprio medico di circondario, dott. __________, spec. FMH in chirurgia, il quale ha negato l'esistenza di un nesso di causalità naturale con l'infortunio del novembre 2001, sottolineando, in particolare, che l'instabilità/sublussazione diagnosticata a sinistra è pure presente a destra:
" L'assicurato il 17.3.2003 annuncia un infortunio (starter-hockey), capitato un anno e mezzo prima (10.11.2001), risp. il 9.4.2003 viene sottoposto ad una legamento-plastica secondo Brunelli dell'articolazione carpo-metacarpea I della mano sinistra, per "lussazione funzionale".
Tuttavia le prese funzionali effettuate prima dell'operazione evidenziano un'instabilità/sublussazione perfettamente simmetrica, senza alcuna nota di lesione osteoarticolare, risultato che combacia pure con il sito intra-operatorio.
Sulla scorta della documentazione autentica quindi non è possibile stabilire un nesso causale diretto fra la patologia riscontrata nell'aprile 2003 e l'infortunio-bagatella del novembre 2001"
(doc. _).
Il dott. __________ ha ribadito la propria tesi con rapporto datato 11 luglio 2003:
" Con il nostro apprezzamento del 17.4.2003 abbiamo già esposto i motivi, per cui non è possibile stabilire un nesso causale fra la patologia riscontrata in aprile 2003 e l'infortunio-bagatella del novembre 2001.
Infatti l'assicurato è portatore di un'instabilità carpo-metacarpale I bilaterale.
Trattasi quindi di una lassità capsulo-legamentare simmetrica, dovuta a dei fattori costituzionali-involutivi.
L'instabilità è di tale espressione (sia a destra sia a sinistra), da lasciar provocare una "lussazione funzionale", sotto appositi movimenti sollecitatori.
Non trattasi quindi di una rottura legamentare post-traumatica, per cui rinviamo al dettaglio rapporto operatorio del 9.4.2003.
Questa patologia (ben inteso presente bilateralmente) non fa parte delle diagnosi giusta all'art. 9/2 OAINF"
(doc. _).
In data 2 settembre 2003, __________ ha privatamente consultato il dott. __________, responsabile di chirurgia della mano presso la __________.
Lo specialista ha indicato esservi significativi argomenti in favore di un'eziologia traumatica: da un canto, dalla parte opposta vi è una configurazione completamente normale, d'altro canto, l'assicurato è rimasto vittima di un trauma adeguato a causare una instabilità locale:
" …: Es findet sich ein Status nach Daumensattelgelenks-Stabilisierung nach der Technik von Brunelli mit an sich gutem Resultat nach 5 Monaten. Die verbliebenen Restbeschwerden dürften auf lokale Therapien und dehnungsmassnahmen noch günstig reagieren, ebenso der weitere zeitliche Verlauf.
Bezüglich der Fragestellung postraumatisch oder krankhafter Zustand gibt es signifikante Argumente für einen posttraumatischen Zustand.
Einerseits liegt auf der Gegenseite eine völlig normale Konfiguration klinisch wie radiologisch vor, dies ist bei einem krankhaften Zustand eigentlich quasi nie der Fall.
Daneben findet sich ein adäquates Auslösetrauma vor rund 2 Jahren, das durchaus geeignet ist, eine solche lokale Instabilität zu provozieren. Ich würde mich noch mit Dr. __________ kurz schliessen, um die Situation zu klären, warte aber den offiziellen Auftrag der Versicherung oder des Anwaltsbüros ab, um zu dieser Frage definitiv Stellung zu nehmen"
(doc. _).
Il parere espresso dal dott. __________ è stato criticamente commentato dal dott. __________:
" Il dott. __________, dietro richiesta del rappresentante legale dell'assicurato (Avv. __________), vede l'assicurato il 2.9.2003 durante l'orario di consultazione, sostenendo che ci siano "degli argomenti significativi per uno stato post-traumatico".
A sostenimento della sua ipotesi, il medico fa valere che la configurazione sulla parte opposta (a destra), sia (radiologicamente e clinicamente) "completamente normale".
A tale suffragio invece non entra in merito delle prese radiologiche dinamiche (effettuate a suo tempo da parte del dott. __________), documentazione che evidenzia una identica sublussazione radicale, risp. instabilità perfettamente simmetrica, da interpretare come lassità costituzionale.
Effettivamente anche l'operatore non descrive alcuna lesione post-traumatica.
E' pure sintomatico che il dott. __________ non può definire in che cosa consiste la lesione strutturale post-traumatica e innanzitutto essendo in dubbio, esprime la sua intenzione di voler ancora prendere contatto con il dott. __________ per chiarire la situazione, tuttavia non prima di ricevere un incarico ufficiale sia dell'assicurazione o dell'avvocato dell'assicurato, "al fine di poter prendere definitivamente posizione in merito a tale questione"!" (doc. _).
In data 24 novembre 2003, la patrocinatrice ha comunicato al TCA di avere ricontattato il dott. __________, il quale ha ribadito la sua iniziale opinione (cfr. VII + allegato).
Nel corso del mese di dicembre 2003, questa Corte ha interpellato i dott. __________ e __________, ai quali sono stati sottoposti i seguenti quesiti destinati a chiarire la natura del danno alla salute di cui ha sofferto il ricorrente:
" (…).
1. Voglia dettagliatamente descrivere quale lesione strutturale post-traumatica avrebbe operato il dott. __________ in data 9 aprile 2003.
2. Voglia spiegare per quali ragioni lei escluderebbe che i reperti osservati in occasione del succitato intervento operatorio, erano di natura costituzionale-morbosa.
3. Può o meno confermare che le prese radiologiche dinamiche eseguite dal dott. __________ prima di intervenire chirurgicamente, mostravano, a destra, una lassità capsulo-legamentare analoga a quella diagnosticata (e operata) a sinistra?
(…)"
(IX e X).
Questa la risposta fornita dal dott. __________ il 5 dicembre 2003:
" (…).
1. Voglia dettagliatamente descrivere quale lesione strutturale post-traumatica lei avrebbe operato in data 9 aprile 2003.
Il paziente in un incidente di Hockey viene schiacciato contro la balaustra ed il pollice ed il polso sinistro subiscono un trauma di iperflessione (10.11.01).
Vedo il paziente al 14.02.03 con un'instabilità dolente dell'articolazione trapezio-metacarpea a sinistra.
A seguito dell'instabilità dell'articolazione trapezio-metacarpea ho effettuato una legamentoplastica sec. Brunelli al 09.04.03: si tratta di una ricostruzione dei legamenti lesi.
2. Voglia spiegare per quali ragioni lei escluderebbe che i reperti osservati in occasione del succitato intervento operatorio, erano di natura costituzionale-morbosa.
Faccio presente che intra-operativamente non posso valutare se l'instabilità dolente dell'articolazione trapezio-metacarpea a sinistra sia di origine post-traumatica o di origine costituzionale morbosa poiché siamo a distanza di un anno e mezzo dall'incidente la deduzione che si tratti di una conseguenza dell'incidente di Hockey è data dal fatto che il paziente ha subito un importante trauma e ha avuto a seguito di questo trauma un'instabilità dolente.
Per la valutazione esatta del danno avevo fatto delle radiografie tenute mettendo in stress il legamento collaterale ulnare ed evidenziando un'instabilità dolente dell'articolazione trapezio-metacarpea a destra (recte: sinistra, n.d.r.): a sinistra (recte: destra, n.d.r.) vi era pure un'instabilità ma indolente.
La lassità capsulo-legamentare è analoga sia a destra che a sinistra ma a destra (recte: sinistra, n.d.r.) era dolente"
(XV).
Queste invece le considerazioni enunciate dal dott. __________ nel suo referto del 3 febbraio 2004:
" (…).
Ich möchte festhalten, dass mich Herr __________ als Patient im Sinne einer Selbstzuweisung aufgesucht hat. Ich habe nie einen Gutachtensauftrag erhalten und habe eigentlich nur versucht, im Sinne des Patienten meine persönliche Meinung mitzuteilen. Dies zum Umfeld der Antworten.
Ich möchte daneben darauf hinweisen, dass bereits Herr __________, FMH Chirurgie spez. Handchirurgie in __________ - der behandelnde Arzt - der auch Herrn __________ operiert hat, bereits im Schreiben vom 26.03.03 festhält, dass es sich um eine traumatische Läsion des trapezometacarpalen Gelenkes des linken Daumens handelt.
Wie bereits im Schreiben vom 03.09.03 festgehalten, gibt es letztendlich keinen stichhaltigen Beweis für die posttraumatische Natur der Läsion, jedoch eine sehr hohe Dividenz, in der einerseits krankhafte Zustände aus meiner Erfahrung in der Regel bilateral sind, beim Patienten finden sich aber diesbezüglich aud der rechten Seite normale Befunde. Zudem liegt ein klares Traumaereignis vor, welches durchaus geeignet ist, eine Läsion des Bandapparates des Daumensattelgelenkes herbeizuführen, welche zu einer Instabilität führt mit entsprechenden Beschwerden, die dann auch behandlungsbedürftig sein können. Damit beantwortet sich bereits auch die Frage 2. Bezüglich der Frage 3 liegen mir die entsprechenden radiologischen Aufnahmen nicht vor, so dass ich dazu keine Stellung nehmen kann"
(XVI).
2.7. Tutto ben considerato, questo Tribunale, chiamato a pronunciarsi su una questione di carattere medico, non ha valide ragioni per scostarsi dall'apprezzamento del dott. __________ - secondo il quale la diagnosticata instabilità dell'articolazione trapezio-metacarpea a sinistra costituisce una patologia di origine morbosa (cfr. doc. _) - se si considera che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Il TFA, nella DTF 122 V 157ss., ha ancora precisato che, nell'ambito del libero apprezzamento delle prove, è, in linea di principio, consentito che l'amministrazione ed il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto assicuratore: in questo caso, devono, però, essere poste esigenze severe per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove.
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss. e RAMI 1999 U356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
La nostra Massima Istanza ha pure ripetutamente deciso che le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M., U 202/01, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. [= AJP 1/2002, p. 83]; DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; STFA del 10 ottobre 2003 nella causa C., U 278/02, consid. 2.2; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
Trattandosi del valore probante di un rapporto medico determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure dell'assicurato, che sia stato redatto in piena conoscenza della pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni siano chiare, motivate e condivisibili (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
Determinante dal profilo probatorio non è, dunque, di principio, l'origine del mezzo di prova o la sua designazione quale rapporto o perizia, bensì il suo contenuto (cfr. STFA del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02; STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00; DTF 125 V 352; DTF 122 V 160 in fine).
In particolare, nella concreta evenienza, questa Corte ritiene determinante la circostanza che né il dott. __________, né il dott. __________, abbiano saputo dimostrare, in maniera sufficientemente convincente, in che cosa consisteva la lesione strutturale post-traumatica di cui __________ sarebbe stato portatore a livello dell'articolazione trapezio-metacarpea a sinistra.
Da un canto, il dott. __________, autore dell'operazione chirurgica del 9 aprile 2003, rispondendo alla prima domanda postagli dal TCA, ha lasciato intendere che il danno strutturale post-traumatico corrisponderebbe all'instabilità dell'articolazione trapezio-metacarpea come tale.
Tuttavia, nel prosieguo, egli ha affermato di non avere avuto la possibilità di valutare l'eziologia traumatica oppure costituzionale/morbosa della medesima instabilità (cfr. XV: risposta al quesito n. 2: "Faccio presente che intra-operativamente non posso valutare se l'instabilità dolente dell'articolazione trapezio-metacarpea a sinistra sia di origine post-traumatica o di origine costituzionale morbosa poiché siamo a distanza di un anno e mezzo dall'incidente (…)").
Il medico curante di __________ ha pure confermato che le radiografie sotto stress ulnare, da lui eseguite prima del noto intervento operatorio, evidenziavano, tanto a sinistra quanto a destra, una analoga lassità capsulo-legamentare (cfr. XV, p. 2: "La lassità capsulo-legamentare è analoga sia a destra che a sinistra ma a destra (recte: sinistra, n.d.r.) era dolente"), così come sostenuto, in più occasioni, dal medico di circondario dell'__________ (cfr., ad esempio, doc. _: "… l'assicurato è portatore di un'instabilità carpo-metacarpale I bilaterale. Trattasi quindi di una lassità capsulo-legamentare simmetrica, dovuta a dei fattori costituzionali-involutivi" - la sottolineatura è del redattore).
La circostanza che l'assicurato a sinistra lamentava dei dolori non consente, di per sé, di riconoscere l'eziologia infortunistica quando, come nel caso sub judice, non è stato possibile oggettivare una lesione strutturale post-traumatica.
D'altro canto, il dott. __________, con la sua risposta del 3 febbraio 2004 al Tribunale, ha sostanzialmente ribadito il contenuto del referto relativo alla consultazione del 2 settembre 2003 (cfr. doc. _).
Egli ha nondimeno ammesso di non disporre di alcuna prova plausibile a favore dell'origine traumatica della diagnosticata instabilità capsulo-legamentare (cfr. XVI: "Wie bereits im Schreiben vom 03.09.03 festgehalten, gibt es letztendlich keinen stichhaltigen Beweis für die posttraumatische Natur der Läsion …" - la sottolineatura è del redattore).
Comunque, sempre secondo lo specialista della __________, vi sarebbero due valide ragioni per ammetterne la natura traumatica: da un lato, il fatto che l'instabilità sarebbe presente unicamente a sinistra e, dall'altro, che __________ è rimasto vittima di un evento traumatico che ha interessato proprio l'estremità superiore sinistra (cfr. XVI).
Questa Corte constata, innanzitutto, come la tesi del dott. __________ parta da un presupposto errato, ovvero che l'instabilità dell'articolazione trapezio-metacarpea sarebbe esistita soltanto a sinistra.
In realtà, un'analoga instabilità è pure presente a destra.
Contrariamente a quanto preteso dall'insorgente (cfr. XXII), il TCA può prescindere dal sottoporre al sanitario __________ le radiografie eseguite prima dell'operazione, poiché la natura bilaterale della citata patologia ha già trovato conferma tanto nella certificazione 5 dicembre 2003 del dott. __________, chirurgo della mano curante, quanto in quelle del dott. __________ (cfr. XV, doc. _ e _).
L'affermazione del dott. __________ il quale ha indicato che, secondo la sua esperienza, stati morbosi si presentano in genere bilateralmente (cfr. XVI: "… krankhafte Zustände aus meiner Erfahrung in der Regel bilateral sind …"), conferma peraltro indirettamente la fondatezza della valutazione del medico di fiducia dell'__________.
In secondo luogo, l'opinione del dott. __________ non può essere condivisa nemmeno nella misura in cui egli ha sostenuto la verosimile origine traumatica del reperto constatato, in quanto nell'anamnesi dell'assicurato vi è un evento traumatico che ha interessato quella stessa parte del corpo.
Infatti, il TFA ha già avuto modo di stabilire (cfr. RAMI 1990 p. 46ss. consid. 2) che non è lecito partire dal danno alla salute presentato, per sostenere che deve essersi trattato di un infortunio tale da provocarlo. Un simile metodo induttivo non è ammissibile.
In simili condizioni, questa Corte considera dimostrato - e si ricorda che, nell’ambito del diritto delle assicurazioni sociali, è sufficiente che i fatti vengano provati secondo il criterio della verosimiglianza preponderante (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343) - che l'instabilità dell'articolazione trapezio-metacarpea a sinistra, oggetto dell'intervento chirurgico del 9 aprile 2003, non costituiva una naturale conseguenza dell'evento traumatico del 10 novembre 2001.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti