Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.10.2003 35.2002.64

Raccomandata

Incarto n. 35.2002.64   rs/MM/sc

Lugano 1 ottobre 2003  

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino  

Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattrice:

Raffaella Sartoris, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 22 agosto 2002 di

____________________ rappr. da: ____________  

contro  

la decisione del 24 aprile 2002 emanata da

____________________   in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto,                           in fatto

                               1.1.   In data 15 novembre 1999, __________ - attiva come dimostratrice per la __________ e la __________ e perciò assicurata d'obbligo contro gli infortuni, per quest'ultima, presso La __________ di __________ -, mentre si stava recando per una dimostrazione alla __________ per conto della __________, è rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale avvenuto prima della rotonda che da __________ porta a __________.

                                         A causa di tale sinistro essa ha riportato un trauma del rachide cervicale (cfr. doc. _).

                                         Il caso è stato assunto da __________, la quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.

                                         __________ è stata dichiarata totalmente abile al lavoro dal suo medico curante Dr. med. __________, specialista in medicina interna, a decorrere dal 1° dicembre 1999 (cfr. doc. _).

                                         Di conseguenza l'assicurata ha ripreso normalmente la sua attività professionale.

                               1.2.   Dal 2 al 6 giugno 2000 l'assicurata è stata ricoverata presso l'Ospedale __________ a seguito di un'irradiazione iperalgica avvertita il 28 maggio 2000 con persistenza notturna.

                                         L'insorgente, inoltre, è stata nuovamente dichiarata inabile al  lavoro al 50% dal 18 maggio 2000, al 100% dal 1° giugno 2000 e al 50% dal 1° settembre 2000 (cfr. doc. _).

                               1.3.   Esperiti i necessari accertamenti, e meglio dopo che l'assicurata è stata sottoposta a una visita di controllo da parte del medico di fiducia dell'istituto assicuratore, Dr. med. __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica (cfr. doc. _), La __________, con decisione formale del 29 maggio 2001, ha negato la propria responsabilità a partire dal 1° giugno 2000, facendo difetto una relazione di causalità naturale tra i disturbi accusati posteriormente a tale data e l'evento traumatico del 15 novembre 1999 (cfr. doc. _).

                               1.4.   A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto di __________ (cfr. doc. _), l'assicuratore LAINF ha sottoposto l'assicurata a una nuova perizia affidata al Dr. med. __________, spec. FMH in neurochirurgia (cfr. doc. _).

                                         Con decisione su opposizione del 24 aprile 2002 La __________ ha annullato la decisione formale del 29 maggio 2001 e, ammettendo l'esistenza di un rapporto di causalità tra i disturbi presentati dall'assicurata e l'infortunio del 15 novembre 1999 fino al 31 dicembre 2001, ha preso a carico le prestazioni assicurative relative alla ricaduta del 28 maggio 2000 fino alla fine del 2001. Dal 1° gennaio 2002 l'Istituto assicuratore ha negato il proprio obbligo contributivo (cfr. doc. _).

                               1.5.   Con tempestivo ricorso del 22 agosto 2002, __________, sempre patrocinata dall'avv. __________, ha chiesto che l'assicuratore LAINF convenuto venga condannato a prendere a carico ogni prestazione, e meglio le cure e l'incapacità lavorativa anche dopo il 31 dicembre 2001 (cfr. doc. _).

                                         Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:

"  (…)

1.                      La ricorrente, nata il __________, ha un contratto di lavoro al 50% quale rappresentante della ditta __________ e al 50% quale rappresentante della ditta __________. Fra le sue attività vi è quella di organizzare promozioni di vendita al pubblico dei prodotti delle ditte rappresentate, presso i maggiori centri commerciali del cantone, oltre a partecipare ad alcune fiere all'anno. Ciò presuppone un certo impegno fisico, considerato che i prodotti devono essere trasportati sul posto e dev'essere montato il relativo stand promozionale.

                 Sino al 15 novembre 1999 la qui ricorrente ha svolto la professione con passione, e senza fatica, considerato che nel tempo libero essa si è sempre mantenuta in perfetta forma, svolgendo con altrettanta passio­ne numerose attività sportive.

         Prove: documenti;

richiamo dalla controparte dell'intero incarto relativo alla ricor­rente;

                    audizione testimoniale del dott. __________,

perizia medica tendente a determinare il grado di incapacità di lavoro della ricorrente a seguito dell'infortunio del 15.11.1999.

2.                      Il 15 novembre 1999, alle ore 7.50, la ricorrente si stava recando alla __________ per conto della __________, per tenere una giornata di dimostrazione degli omonimi __________. Essa si è trovata ferma poco prima della rotonda che da __________ porta a __________, quando è stata tam­ponata da una vettura proveniente da tergo, che, non avvedendosi della colonna, ha urtato la vettura della ricorrente ad una velocità di 50/60 km/h. A seguito del forte impatto, la ricorrente, regolarmente allacciata con la cintura di sicurezza, ha subito un violento colpo, che le ha procu­rato ciò che in seguito è stato definito dai medici come colpo di frusta. I dolori alla nuca, inizialmente leggeri, nei giorni seguenti si sono notevolmente intensificati e hanno reso necessaria l'applicazione di un colla­re cervicale, oltre a sedute di fisioterapia.

         Prove: come sopra.

3.                      Fino al 30 novembre 1999 la ricorrente è stata in infortunio al 100%, dopodiché ha ripreso la sua attività lavorativa, lamentando tuttavia an­cora intensi dolori. Da un esame eseguito in seguito alla persistenza dei dolori, sono risultate due ernie discali post-traumatiche a livello della colonna cervicale.

Nel corso del mese di maggio 2000 i dolori alla cervicale si sono ulte­riormente aggravati, motivo per cui, a partire dal 18 maggio 2000 il medico curante dr. __________, ha vivamente consigliato di ridurre l'attività lavorativa al 50%. Il 1. giugno 2000 la sintomatologia si è ma­nifestata in modo ancor più violento, con dolori fortissimi al lato sinistro del collo, irradiazioni lungo il braccio sinistro e perdita di sensibilità nella mano sinistra. Il 2 giugno la ricorrente è stata ricoverata d'urgenza all'__________ di __________ dove è rimasta degente sino al 6 giugno 2000 e dove è stata sottoposta a cure di cortisone. A seguito di questa terapia lo sta­to di salute è migliorato, senza tuttavia che i dolori siano scomparsi. Es­sa è nuovamente stata dichiarata inabile al lavoro al 100% dal 1. giu­gno sino al 31 agosto 2000, e al 50% dal 1. settembre 2000 ad oggi (doc. _).

         Prove: come sopra

4.                      II 30 agosto 2000 la ricorrente è stata sottoposta ad un esame del dr. __________, il quale ha sostanzialmente confermato lo stato di salute precedentemente rilevato, consigliando una progressiva ripresa dell'attività professionale e fisica (doc. _).

Il 5 febbraio 2001 la ricorrente è stata sottoposta ad una visita del medico di fiducia della __________, dr. __________, durata oltre sei ore e al termine della quale il medico ha assicurato alla paziente che il caso era evidente e da non chiudere prima della fine del 2001. Nonostante queste considerazioni verbali egli ha consigliato all'assicurazione di non prendere a carico la ricaduta del 18 maggio 2000, in quanto non vi sarebbe stato nesso di causalità fra l'infortunio e tale peggioramento dello stato di salute (doc. _).

A seguito del rapporto medico del dr. __________, la __________, con scritto del 3 aprile 2001 ha comunicato alla ricorrente che il caso sarebbe stato ac­cettato unicamente sino al 31 maggio 2000 (doc. _). Con scritto del 15 maggio 2001 la ricorrente si è opposta con veemenza alla decisione del­la qui resistente, illustrando le modalità della visita del dr. __________ e gli errori contenuti nel suo rapporto (doc. _). II 29 maggio 2001 la __________ si è riconfermata nella sua posizione, emettendo una decisione formale (doc. _). Contro tale decisione la ricorrente, per il tramite dello scriven­te legale, ha interposto formale opposizione, sottolineando che vi era ancora un chiaro nesso causale fra l'infortunio del 15 novembre 1999 e i disturbi lamentati sino a quale momento, dolori di cui la ricorrente sof­fre ancora oggi (doc. _). Sulla base di un rapporto del dr. __________ di data 28 giugno 2001, sono nuovamente stati messi in evidenza gli erro­ri e le contraddizioni del rapporto del dr. __________, ed è dunque stato po­stulato di tenere aperto il caso LAInf (doc. _).

         Prove: come sopra.

5.                      A seguito di queste considerazioni la __________ si è dichiarata disposta a sottoporre l'assicurata ad una nuova perizia, di cui è stato alla fine inca­ricato il dr. __________, in seguito alla ricusa del dr. __________ da parte della ricorrente (doc. _).

II dr. __________ ha presentato il proprio rapporto in data 7 gennaio 2002, oltre a un complemento, richiesto dall'assicurazione, in data 27 febbraio 2002 (doc. _). Egli è giunto alla conclusione che l'infortunio ha senz'altro causato la formazione delle ernie discali rilevate e che l'attuale incapacità di guadagno del 50% è senz'altro giustificata. Egli ha però rilevato che l'infortunio ha avuto un ruolo determinante, ma non comunque predominante sull'evoluzione clinica e soggettiva dell'assicurata. Egli ha pure affermato, senza tuttavia presentare riscon­tri oggettivi, che vi era una patologia preesistente, che sarebbe divenu­ta prima o poi sintomatica, oltre a un'evoluzione psicosomatica sfavore­vole, che ha portato alla malattia del dolore, con una predominanza dell'aspetto psicologico, rispetto a quello clinico. Egli ha dunque conclu­so la sua valutazione, affermando che lo status quo ante è stato rag­giunto nel gennaio 2002.

Sulla base di questo rapporto, la __________ ha intimato alla ricorrente la propria decisione su opposizione, assumendo le prestazioni legate all'infortunio sino alla fine del 2001 (doc. _).

         Prove: come sopra.

6.                      La ricorrente, dopo aver nuovamente consultato il proprio medico cu­rante, insorge contro questa decisione, chiedendo che le prestazioni di legge vengano assunte dalla __________ anche dopo il 31.12.2001 (doc. _).

La resistente, nella propria decisione su opposizione, espone correttamente le premesse di diritto, necessarie all'assunzione delle spese di cura e IG da parte dell'assicuratore LAInf, giungendo però ad una con­clusione errata.

Essa illustra infatti correttamente che l'assicuratore LAInf è tenuto a versare le prestazioni di legge unicamente se esiste un nesso di causali­tà naturale e adeguato fra l'evento di carattere infortunistico e il danno alla salute. Nel caso di infortunio si è in presenza di un nesso di causali­tà naturale allorquando bisogna ammettere che senza l'evento infortu­nistico il danno non si sarebbe affatto prodotto o non si sarebbe prodotto alla stessa maniera. Non è invece necessario che l'infortunio sia l'unica causa o la causa immediata del pregiudizio alla salute. Inoltre la causa­lità è adeguata quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza di vita, il fatto è tale da sviluppare un effetto del genere di quello prodottosi. Le circostante devono essere provate al grado di ve­rosimiglianza preponderante.

Dopo aver fatto queste, corrette, premesse, l'assicurazione si è dunque chiesta se la ricaduta del 28 maggio 2000 e l'attuale incapacità lavorati­va siano in rapporto di causalità con l'infortunio del 15 novembre 1999. Essa ha risposto affermativamente a questi quesiti, limitatamente però al 31 dicembre 2001; a torto secondo la ricorrente ed il suo medico curan­te.

In base al rapporto del dr. __________ dev'essere infatti ammesso che vi è senz'altro un nesso di causalità fra l'evento infortunistico e la ricaduta della fine di maggio 1999 (recte: 2000), che ha portato alla seguente incapacità di lavoro. Sempre sulla base di tale rapporto deve inoltre essere ammesso che l'incidente della circolazione stradale ha avuto un effetto determi­nante per lo stato di salute dell'assicurata. A seguito del colpo di frusta subito dalla ricorrente, che il dr. __________ non menziona neppure nel suo rapporto, deve infine essere ammesso che è più verosimile ritenere che l'attuale sintomatologia, che porta ancora oggi ad una incapacità di la­voro del 50%, è causata proprio dal colpo di frusta. Al contrario non vi è alcuna prova, né appare verosimile, che i dolori che si manifestano an­cora oggi, sarebbero comunque comparsi, se non vi fosse stato l'infortunio.

Non vi è dunque alcun elemento che permette di dire che il 31 dicembre 2001 si è raggiunto lo status quo ante o lo status quo sine, considerato che tale valutazione va fatta sulla base dello stato di salute precedente dell'assicurato, oltre che del decorso abituale dell'affezione riscontrata (cfr. fra altri Revue Vaudoise de Jurisprudence 1996 95 e segg., consid. 3.a.). Anche il raggiungimento dello status quo deve apparire verosimile e non dev'essere ammesso se si è di fronte ad una semplice possibilità. La prova incombe all'assicuratore LAInf.

Val dunque la pena sottolineare che la ricorrente ha sempre praticato numerose attività sportive (nuoto, sci nautico, sci alpino, corsa, gite in montagna, per citarne solo alcune, monitore atletico) ciò che trova con­ferma nella sua costituzione atletica, riscontrata dai medici. Alcune set­timane prima dell'incidente essa ha sciato sullo Stelvio, senza accusare alcun tipo di dolore. Val pure la pena sottolineare che prima dell'incidente la ricorrente non ha mai accusato i dolori accusati oggi e non si è mai rivolta ad un medico per problemi analoghi a quelli riscon­trati oggi. Senza l'infortunio, essa avrebbe senza dubbio continuato a svolgere le summenzionate attività con regolarità, mantenendosi dun­que ancora a lungo in ottima forma fisica.

Con ogni verosimiglianza, i dolori lamentati oggi non si sarebbero dun­que manifestati per molto tempo, semmai dev'essere ammesso che la ricorrente in futuro ne avrebbe dovuto soffrire. Non si può giungere ad una diversa conclusione neppure in base al rapporto del dr. __________ che non considera il fatto che l'assicurata ha subito un colpo di frusta.

Oggi la ricorrente deve forzatamente rinunciare alle attività summenzionate e non può neppure più fare sforzi di altro tipo. Alla luce di tutti questi elementi è dunque molto più verosimile ritenere che i disturbi siano tuttora causati dall'infortunio del 15 novembre 1999, tanto più che gli effetti, anche a distanza di anni, del colpo di frusta sono noti e ben illustrati in numerose sentenze (PRA 83-179 588 e segg., DTF 117 V 359 e segg., BVR 1993 422 e segg.).

Ciò vale in particolar modo se si pensa al violento tamponamento da tergo da parte subito dalla ricorrente da una vettura che viaggiava a piena velocità.

Ne deriva che l'assicuratore deve anche in futuro erogare le prestazioni di legge, derivanti dall'incapacità di lavoro del 50%, tuttora presente a seguito dell'infortunio del 15 novembre 1999.

         Prove: come sopra." (Doc. _)

                               1.6.   La __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del ricorso, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. _).

                               1.7.   Il 31 ottobre 2002 l'assicurata ha versato agli atti il rapporto medico del Dr. med. __________, spec. FMH in neurochirurgia (cfr. doc. _).

                               1.8.   All'assicuratore convenuto è stato concesso di prendere posizione al riguardo (cfr. doc. _).

                                         L'avv. __________, il quale ha assunto il patrocinio de La __________, il 3 febbraio 2003 ha presentato le proprie osservazioni (cfr. doc. _).

                               1.9.   Con ordinanza del 5 febbraio 2003, questa Corte ha ordinato una perizia medica giudiziaria, la cui esecuzione è stata affidata al Dr. med. __________, spec. FMH in neurochirurgia (cfr. doc. _).

                                         Il 2 luglio 2003, il Dr. med. __________ ha consegnato al TCA il proprio referto peritale (cfr. doc. _), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (cfr. doc. _).

                             1.10.   L'insorgente e l'Istituto assicuratore hanno presentato le proprie osservazioni il 26 agosto 2003 (cfr. doc. _).

                                         In particolare l'avv. __________, rappresentante dell'assicurata, ha comunicato che la sua assistita contesta il rapporto peritale in quanto il medico non l'avrebbe visitata. Questi infatti avrebbe esordito dicendo di concordare con quanto ritenuto dal Dr. __________ (cfr. consid. 1.3.), le avrebbe chiesto se avesse problemi finanziari o con il marito e, dopo averla fatta camminare per un breve tratto e stringere le mani, la visita si sarebbe conclusa con un breve esposto del perito circa il fatto che nel 90 % dei casi un colpo di frusta non lascia traccia dopo sei mesi dall'incidente (cfr. doc. _).

                                         L'avv. __________, dal canto suo, ha rilevato che la perizia giudiziaria conferma integralmente la decisione de La __________, la quale si riconferma nelle sue allegazioni e domande. Il patrocinatore dell'istituto assicuratore ha sottolineato inoltre che, ritenendo il perito che lo status quo sine era già stato raggiunto nell'agosto 2000, l'interessata ha beneficiato di prestazioni fino al gennaio 2002 che non erano affatto dovute (cfr. doc. _).

                             1.11.   I doc. _ e _ sono stati inviati all'avv. __________, rispettivamente a La __________ per conoscenza (cfr. doc. _).

                                         Questa Corte ha trasmesso il doc. _ dell'avv. __________ al Dr. med. __________ invitandolo a prendere posizione in merito (cfr. doc. _).

                                         Il perito, l'8 settembre 2003, ha rilevato:

"  Ihrem Auftrag vom 29.08.2003 entsprechend, nehme ich gerne Stellung zum Schreiben des Anwaltes Herrn __________ vom 26.08.2003. Aus diesem Schreiben geht hervor, dass die Patientin meine Untersuchung für zu wenig gründlich hielt, um die Folgen des Schleu­dertraumas zu beurteilen. Ausserdem ist Herr __________ der Meinung, dass sich die Be­schwerden nicht nur mit den vorbestehenden degenerativen Veränderungen erklären lassen.

Ich kann mir vorstellen, dass die Patientin die körperliche Untersuchung im Verhältnis zum Gespräch als sehr kurz empfand. Dies erklärt sich damit, dass sich bei der Untersuchung keine wesentlichen pathologischen Befunde erheben liessen. Ferner ist die körperliche Untersuchung dreieinhalb Jahre nach dem Unfall von sehr geringer Bedeutung für die Beantwortung der im Vordergrund stehenden Kausalitätsfrage. Dies trifft insbesondere zu, wenn - wie in diesem Fall - die Ergebnisse von verschiedenen früheren fachärztlichen Untersuchungen vorliegen. Selbstverständlich habe ich die im Gutachten aufgeführten Untersuchungen durchgeführt und nicht nur die Hände gedrückt.

Wesentlich an meiner Untersuchung war das Gespräch, welches sehr lange dauerte. Dabei waren die genaue Befragung nach den aktuellen Beschwerden und dem exakten unmittelbaren Verlauf nach dem Unfall sowie die Exploration des sozialen Umfeldes wichtig.

Meine Untersuchung beginnt stets mit der Erhebung des aktuellen Beschwerdebildes. Auf das Gutachten von Dr. __________ kam ich somit bestimmt erst im späteren Verlauf der Untersuchung zu sprechen, und nicht schon zu Beginn.

Die Tatsache, dass die Patientin nicht zu den 10% der Patienten mit einer dauerhaften Schädi­gung nach Schleudertrauma gehört, ergibt sich im Rahmen der Kausalitätsfrage durch den initialen Verlauf, die objektiv erlittene initiale Verletzung und die radiologischen Befunde, wel­che insgesamt auf eine eher geringgradige Traumatisierung der HWS schliessen lassen (siehe Gutachten Seite 14, Kapitel Unfallkausalität). An diesem Umstand könnten auch allfällige kör­perliche Untersuchungsbefunde dreieinhalb Jahre nach dem Unfall nichts ändern.

Der Anwalt beruft sich auf den Umstand, dass die Patientin vor dem Unfall beschwerdefrei war. Auf diese Problematik weise ich in meinem Gutachten an verschiedenen Stellen ausführ­lich hin: Erstens auf die bekannte Tatsache, dass auch recht fortgeschrittene degenerative Veränderungen lange symptomlos bleiben können (wie das auch von den beteiligten Ärzten erwähnt wird), und zweitens auf die häufig angewandte Begründung "Post hoc, ergo propter hoc", welche jedoch als alleinige Argumentation nicht genügt, um eine Unfallkausalität zu po­stulieren (siehe mein Gutachten Seite 18, zweiter Absatz). Ich weise auch darauf hin, dass sich die Patientin in einem typischen Alter für das Auftreten von Nackenschmerzen befindet. Im Alter von 47 Jahren müssen die körperlichen Aktivitäten sehr häufig auf Grund von Rückenbe­schwerden eingeschränkt werden." (Doc. _)

                             1.12.   Il doc. _ è stato inviato all'avv. __________ per conoscenza (cfr. doc. _) e all'avv. __________ per conoscenza con la facoltà di presentare eventuali osservazioni entro 5 giorni (cfr. doc. _).

                                         Il patrocinatore dell'assicurata è rimasto silente.

                                         in diritto

                               2.1.   In ordine

                               2.1.  La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

                                         Nel merito

                               2.2.   Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000. Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni nel settore dell'assicurazione contro gli infortuni. Poiché dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali non può, per principio, tenere conto di modifiche di legge e di fatto subentrate successivamente al momento determinante della decisione in lite (cfr. DTF 128 V 315 = SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b) e poiché, inoltre, il Tribunale delle assicurazioni valuta la legalità di una decisione in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata emessa (cfr. DTF 128 V 315 = SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 24 maggio 2002), nel presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore fino al 31 dicembre 2002.

                               2.3.   L'oggetto della lite è circoscritto alla questione a sapere se La __________ era o meno legittimata a dichiarare estinto il nesso di causalità naturale con l'infortunio assicurato e, pertanto, il diritto alle prestazioni, a far tempo dal 31 dicembre 2001.

                               2.4.   Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

                                         Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

                                         È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17 ottobre 1989 in re F.).

                                         Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

                                         L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

-  quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

                                         -  quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)

                                         (cfr. STFA del 14 aprile 2003 nella causa M., U 165/02; RAMI 1992 U142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. STFA del 2 settembre 2003 nella causa L., U 299/02; STFA del 14 aprile 2003 nella causa M., U 165/02; RAMI 2000 U363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).

                               2.5.   Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

                                         Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

                                         Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

                                         La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

                               2.6.   Va peraltro ricordato che in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.

                                         Nella giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4 febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p. 95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).

                                         Con la DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola, ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro clinico è caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc. Tale giurisprudenza è stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).

                                         Nella succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.

                                         Il TFA ha considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale è, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit funzionali non è stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non è determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro clinico.

                                         L'Alta Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.

                                         Se ne deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.

                                         Posto che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si trova confrontati a deficit che non è possibile oggettivare da un profilo organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche (cfr. DTF 115 V 133 segg.). La Corte federale ha, in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata è stata ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).

                                         Un discorso analogo, del resto, è stato sviluppato in relazione ai traumi cranio-cerebrali, allorquando le lesioni non possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s. consid. 4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).

                               2.7.   Alla luce dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - è necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si è o meno in presenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale:

"  Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)."

(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).

                                         L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12 maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).

                                         Per costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).

                                         Se l’esistenza del nesso di causalità naturale è stata ammessa, è ancora necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):

"  Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können, Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460; MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)."

(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).

                               2.8.   Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cerebrale (cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).

                                         Se ciò dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).

                                         A differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.

                                         Deve ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid. 5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso di disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili (cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. = RAMI 2000 U 397, p. 327ss.).

                                         Per contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe psichiche (RAMI 2000 U 397, p. 327ss., DTF 123 V 98ss. = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 177; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 115).

                                         In una sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b, parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha ulteriormente precisato la propria prassi.

                                         Essa ha, in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123 V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario, un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente, hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in secondo piano.

                                         Il TFA ha così motivato la sua precisazione giurisprudenziale:

"  Der Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V 99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge» unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28. November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117 Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351 die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE 115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS, bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden."

                                         (RAMI succitata, consid. 3a).

                               2.9.   Nella presente fattispecie, il 15 novembre 1999, __________ è rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale avvenuto a __________.

                                         Dalle tavole processuali emerge che l'automobile condotta dall'assicurata, dopo essersi arrestata poco prima della rotonda che da __________ porta a __________ a causa della colonna, è stata tamponata da una vettura proveniente da tergo. L'autovettura della ricorrente è quindi stata spinta contro il veicolo che la precedeva (cfr. doc. _).

                                         Il giorno stesso la ricorrente è stata visitata dal suo medico curante Dr. med. __________, specialista in medicina interna, il quale ha diagnosticato un "colpo di frusta" al rachide cervicale (cfr. doc. _).

                                         L'assicurata è stata dichiarata inabile al lavoro al 100% dal 15 novembre al 30 novembre 1999 (cfr. doc. _). Successivamente l'insorgente ha ripreso la sua attività di dimostratrice, benché essa sostenesse di accusare ancora dolori alla colonna cervicale (cfr. doc. _).

                                         L'assicurata, in seguito, è stata inviata dal suo medico curante dal Dr. med. __________, specialista FMH in reumatologia e medicina interna.

                                         Dal suo rapporto del 20 aprile 2000 all'attenzione del Dr. med. __________ risulta:

"  (…)

Diagnosi:

Sindrome cervicospondilogena a dx e toracovertebrale cronica su

-   esito da distorsione della cervicale il 15.11.1999

-   alterazioni degenerative della cervicale con osteocondrosi C5/C6, ernia discale paramediana a sx C5/C6 con compressione midollare, ernia discale paramediana sx senza compressione midollare C6/C7

-   disturbi statici del rachide (cifoscoliosi della dorsale con minima protrazione del capo)

-   debolezza dell'atteggiamento, sbilancio muscolare

-   tendenza all'ipermobilità.

(…)

Si tratta di una 44enne rappresentante con esito da trauma cervicale il 15.11.1999. Mentre prima del trauma accusava dolori alla cervicale soprattutto in posizioni stereotipiche, dopo l'incidente quest'ultimi vengono risentiti aumentati e si propagano verso la dorsale, a volte associati a formicolii diffusi al braccio dx in tutte le dita della mano.

All'esame clinico trova una cifoscoliosi del rachide dorsale con lieve protrazione del caso, la cervicale si presenta praticamente libera ai movimenti sebbene la muscolatura paracervicale sia raccorciata, i segmenti bassi alle rotazioni vengono percepiti dolorosi agli estremi, non vi sono zone d'irritazione cervicale, la dorsale in  seguito alla sua forma è altamente limitata alla flessione e all'estensione. Vi è un'insufficienza muscolare al tronco e al rachide, associata ad una tendenza all'iperlassità articolare, l'esame neurologico è nella norma, in particolare non vi sono deficit radicolari o segni piramidali.

Ai radiogrammi convenzionali della cervicale riconosciamo l'osteocondrosi C5/C6 già presente al radiogramma iniziale svolto il giorno del trauma dal medico curante, non vi sono segni d'instabilità in massima flessione ed estensione. Alla RM della cervicale troviamo all'altezza del livello descritto C5-C6 un'ernia dicale paramediana tendente a sx che comprime il midollo, il segmento C6-C7 presenta un'ernia discale paramediana a sx senza apprezzabile compressione midollare. Di fronte a questo reperto mi permetterò come discusso telefonicamente di presentare la paziente al Prof. __________ della clinica __________ per valutare l'eventuale indicazione ad una decompressione preventiva al segmento C5-C6.

La paziente ha iniziato un trattamento fisiatrico a scopo analgetico-detonizzante e di ricondizionamento muscolare." (Doc. _)

                                         A causa del peggioramento dei disturbi risentiti dall'assicurata, il Dr. med. __________ l'ha nuovamente dichiarata inabile al lavoro al 50% a far tempo dal 18 maggio 2000 (cfr. doc. _).

                                         Il 28 maggio 2000 __________ ha avvertito per la prima volta un'irradiazione iperalgica sinistra, la cui persistenza, anche notturna, ha reso necessario il suo ricovero presso il Servizio di neurochirurgia dell'Ospedale regionale di __________ dal 2 al 6 giugno 2000 (cfr. doc. _).

                                         Dal referto allestito il 19 luglio 2000 dal primario Prof. Dr. med. __________ e dal medico assistente Dr. med. __________:

"  (…)

Diagnosi principale:

-   Osteocondrosi cervicale C5/C6 senza instabilità segmentaria

-   Ernia discale con conflitto disco-radicolare C5/C6 ed in minor misura C6/C7 sin.

(…)

Decorso

Durante il ricovero abbiamo eseguito una RM, la quale conferma la diagnosi sopraccitata. Un trattamento conservativo con ortesi cervicale e Solu-Medrol per tre giorni, ha permesso un netto miglioramento della sintomatologia. Per questa ragione non riteniamo necessaria un'indicazione chirurgica.

La paziente è stata dimessa il 6.6.2000, per il proprio domicilio e sarà ricontrollata alla nostra consultazione ambulatoriale." (Doc. _)

                                         Il 19 luglio 2000 la ricorrente è stata visitata dal Prof. Dr.med. __________ della __________, il quale ha rilevato quanto segue:

"  ANAMNESE

Bei der Patientin ist eine Diskushernie C5/6 und C6/7 linksseitig bekannt. Nach einer anfänglich akuten sehr schmerzhaften Phase, hat sich die Situation nun in den Ferien am Meer beruhigt und die Patientin ist praktisch vollständig beschwerdefrei. Die distalen Symptome sind vollständig verschwunden, bis auf eine Hyposensi­bilität an der Aussenseite des linken Oberarmes. Die Patientin fühlt sich gut, sodass zur Zeit sicher keine aktive Intervention notwendig erscheint.

BEFUND

Tricepsschwäche links und Hyposensibilität oberhalb des Epicondylus ulnaris links. Möglicherweise etwas abgeschwächter Tricepssehnenreflex links. Im Uebrigen keine nachweisbaren klinischen Defizite.

RADIOLOGISCH

Im MRI verifiziert grosse zervikale Diskushernie links mediolateral C5/6, etwas weniger ausgeprägt C6/7.

BEURTEILUNG UND PROCEDERE

Rein die Grösse der Diskushernie würde eine Operationsindikation darstellen, bei praktisch vollständig beschwerdefreier Patientin ist diese jedoch zu relativieren. Wir empfehlen die Durchführung eines neurologischen Untersuches zur Erfassung der klinisch ver­dachtsmässig erhobenen Tricepsschwäche links, dies mehr als Status herheben zum jetztigen Zustand. Bei eindeutigen neurologischen Befunden sowie bei wiederkehrender Symptomatik subjektiv, wäre die Diskektomie und Spondylodese von ventral anzustreben." (Doc. _)

                                         Il Dr. med. __________, specialista FMH in neurologia, il quale ha esaminato l'assicurata il 29 agosto 2000, nel suo rapporto all'attenzione del Dr. med. __________, ha così valutato il suo stato di salute della ricorrente:

"  (…)

VALUTAZIONE

Secondo quanto riferito la paziente è stata vittima nel novembre del 1999 di una distorsione cervicale con meccanismo di colpo di frusta.

Ha sviluppato in seguito una sindrome cervicale con dapprima brachialgie destra ed a partire da fine maggio intermittenti brachialgie a sinistra radianti prevalentemente in corrispondenza del dermatoma C6 e parzialmente nel dermatoma C5, ma con un'evoluzione negli ultimi 2 mesi tutto sommato molto positiva con solo occasionali brachialgie.

All'esame clinico posso confermare che osservo qualche lieve segno radicolare con ipoestesie di scarsa significanza in corrispondenza dei dermatomi C5 e C6 a sinistra ed un'accennata paresi sui flessori dell'avambraccio con dei riflessi tutto sommato simmetrici, ma comunque molto vivaci sia agli arti superiori che agli arti inferiori, senza per contro come già da te descritto franchi segni midollari.

In considerazione dell'evoluzione clinica è stato proposta giustamente per ora un'attitudine conservativa.

Trovandoci ora a distanza di mesi dalla manifestazione acuta, proporrei tuttavia una progressiva ripresa dell'attività professionale e dell'attività fisica con evidenti ed adeguate misure precauzionali.

Ho consigliato di riprendere l'attività natatoria e di usare in occasione di lunghi viaggi in auto (comunque da evitare) il collare morbido.

In considerazione di parestesie in prevalenza palmari irradianti pure al 4 dito, ed un sospetto segno di Phallen, ho praticato un esame neurografico che non ha evidenziato alcun segno sospetto per una sindrome del Tunnel carpale." (Doc. _)

                                         Il 5 febbraio 2001 l'insorgente è stata visitata dal medico di fiducia de La __________, Dr. med. __________, specialista FMH di ortopedia e chirurgia ortopedica, il quale ha escluso una ricaduta dell'infortunio del 15 novembre 1999 all'inizio del mese di giugno 2000, in quanto l'analisi dei disturbi posteriori alla distorsione cervicale ha evidenziato bene come il decorso postraumatico è stato complicato dall'insorgenza di disturbi cervicali sostanzialmente diversi e di eziologia prettamente morbosa, in rapporto con un'ernia discale di gran lunga preesistente. A mente del medico lo status quo sine è molto probabilmente stato raggiunto al più tardi a metà maggio 2000 (cfr. doc. _).

                                         Il Dr. med. __________ motiva nel modo seguente le sue conclusioni:

"  (…)

VALUTAZIONE

Come quasi sempre dopo una distorsione cervicale i disturbi cervico-cefalalgici sono iniziati in modo ingravescente nelle ore seguenti. Sono poi stati complicati da parestesie non meglio documentate alla mano destra ma solo transitorie. Seppure i disturbi cervicali e le cefalee a mo' di casco sono rimasti significativi per alcune settimane, il lavoro è potuto venire ripristinato normalmente già 15 giorni dopo l'accaduto.

Seguendo l'assicurata che oltre a piangere spesso dà continuamente l'impressione di essere sincera, si potrebbe credere che sin dall'inizio oltre alle cefalee a mo' di casco i disturbi cervico-scapolari erano prevalenti dalla parte sinistra e che le parestesie sono insorte al membro superiore sinistro poco tempo dopo la ripresa del lavoro, circa nel gennaio 2000, e sono poi lentamente progrediti nel corso dei mesi successivi al punto di giustificare una riduzione della capacità lavorativa del 50% a partire dal 18.05.00. Tant'è vero che continuando a peggiorare gli stessi disturbi nettamente lateralizzati a sinistra sono poi sfociati in una crisi iperalgica all'inizio del mese di giugno che persisteva di notte, motivo per cui è stato necessario il ricovero d'urgenza nel servizio di neurochirurgia dell'Ospedale __________.

In realtà il decorso sin dall'infortunio del 15.11.99 è stato ben diverso come lo dimostra il rapporto dettagliato del Dr. __________ del 20.04.00 che fa il punto della situazione (esame del 06.04. 00) un po' più di un mese prima dell'inizio (il 18. 05. 00) dell'incapacità lavorativa al 50%.

All'occasione del suo controllo del 06.04.00 il Dr. __________ non trova dei disturbi di rilievo nella regione cervicale e neppure dei segni di lateralizzazione. Tenuto conto delle alterazioni degenerative sulle radiografie organizza un esame IRM per il 12.04.00. Confrontato con due ernie discali cervicali di ragguardevoli dimensioni dal lato sinistro, si chiede se un intervento chirurgico preventivo di spondilodesi sarebbe eventualmente indicato. Per questo motivo chiede il parere del Dr. __________ della Clinica __________.

Nell'aprile dell'anno scorso l'attività lavorativa veniva ancora svolta normalmente e non mi risulta dagli atti che sia stato il Dr. __________ a stabilire il ripristino dell'incapacità lavorativa a partire dal 18.05.00 come dichiarato dall'assicurata. l certificati di incapacità lavorativa ed il certificato d'infortunio avuti in visione sono tutti firmati dal Dr. __________ di cui peraltro non abbiamo nessun ragguaglio oggettivo. Non è tuttavia escluso che il Dr. __________ abbia ancora controllato l'assicurata siccome il rapporto di degenza in __________ e le successive relazioni del  Dr. __________ e __________ sono indirizzati a lui.

L'assicurata insiste anche molto sul fatto che prima dell'infortunio del 15.11.99 non aveva mai avuto disturbi cervicali ed era abituata a praticare regolarmente varie attività sportive tali nuoto, sci nautico, corsa, passeggiate in montagna, ginnastica in giardino ed equitazione in estate nonché palestra, nuoto e sci in inverno. Insiste anche sul fatto che la ripresa lavorativa normale a partire dal 01.12.00 nonostante il fatto che non fosse ancora guarita è stata possibile non solo per il fatto che complessivamente l'attività svolta per due datori di lavoro diversi rappresenta solo il circa 50% di un impiego normale bensì perché ha la possibilità di gestire la maggior parte delle giornate di lavoro in modo autonomo.

Dal punto di vista medico la gravità delle alterazioni degenerative cervicali è tale (oltre alle discopatie C5-C6 e C6-C7 con ernie discali a sinistra c'è anche un'instabilità C4-C5 significativa) che risulta estremamente dubbioso che non ci siano mai stati dei disturbi cervicali significativi prima dell'infortunio del 15.11.99.

È vero che la muscolatura paravertebrale e del cinto scapolare è ben sviluppata grazie al regolare allenamento sportivo. Ciò non mi pare tuttavia sufficiente per poter giustificare l'assenza di qualsiasi disturbo fino all'età di 43 anni. È anche ben noto che una cifosi dorsale esagerata e rigida con tendenza alla protrazione anteriore del capo è all'origine di tensioni muscolari nella regione cervicale posteriore che possono facilmente diventare sintomatiche in modo del tutto spontaneo. Nel caso particolare si può quindi tutt'al più ammettere che la buona muscolatura e l'allenamento fisico regolare potrebbero eventualmente avere tenuto compensati per anni i soli disturbi di origine statica ma non quelli dovuti alle alterazioni degenerative.

Tutto sommato, il decorso della distorsione cervicale subita il 15.11.99 stava evolvendo favorevolmente con dei disturbi alla mano destra di scarsa entità e solo transitori mentre nell'aprile-maggio 2000 c'è stato un graduale peggioramento spontaneo delle cefalee e delle cervico-scapulalgie alla parte sinistra con insorgenza di parestesie nel territorio della radice C5 al membro superiore dallo stesso lato. I nuovi disturbi chiaramente lateralizzati a sinistra sono poi brutalmente scoppiati in una crisi iperalgica al collo ed al membro superiore sinistro come riferito dal Prof. __________ nel suo rapporto al Dr. __________ del 19.07.00. Per questo motivo la paziente è stata ricoverata d'urgenza nel servizio di neurochirurgia dell'Ospedale __________ il 02.06.00 e curata con corticoterapia sistemica per 3 giorni.

È quindi dimostrabile che il lungo decorso dopo l'infortunio del 15.11.99 è costituito dalla sovrapposizione di due patologie ben distinte, l'una traumatica e l'altra prettamente morbosa.

Tenuto conto delle due ernie discali cervicali a sinistra, soprattutto di quella grossa a livello C5-C6 con segni di compressione midollare, non sorprende che ad un certo momento il decorso sia stato caratterizzato da una chiara lateralizzazione dei disturbi a sinistra sia nella regione cervico-scapolare che al membro superiore mentre i disturbi apparsi subito dopo l'infortunio del 15.11.99 senza chiara lateralizzazione nella regione cervico-scapolare bensì parestesie di modesta entità e solo transitorie alla mano destra erano quasi completamente guariti all'inizio del mese di aprile 2000 come constatato dal Dr. __________ all'occasione del suo esame del 06.04.00 (rapporto del 20.04.00 al Dr. __________).

Si deve quindi ammettere che ad un certo momento le conseguenze dirette dell'infortunio sarebbero più o meno completamente scemate se non fossero subentrate complicazioni senza rapporto con l'infortunio dipendenti direttamente dalle alterazioni degenerative preesistenti, in particolare le ernie discali cervicali dal lato sinistro. In altre parole, lo status quo ante non è potuto venire raggiunto entro termini normali per l'aggravamento relativamente repentino di una patologia morbosa significativa preesistente.

Infine, si deve chiedersi se lo stato depressivo, l'irritabilità, i disturbi della memoria, le insonnie, l'aggravamento della presbiopia e le cefalee potevano fare parte dei disturbi neuropsicologici che possono venire riscontrati dopo una distorsione cervicale per meccanismo di accelerazione. Grazie al rapporto del Dr. __________ del 20.04.00 si può dimostrare che questi disturbi non sono apparsi subito dopo l'infortunio bensì alcuni mesi dopo. Infatti, il Collega ha pensato a questa evenienza ed ha indagato in questo senso senza trovare nulla. Riferisce testualmente quanto segue: le iniziali cefalee sono scomparse e non vengono percepiti disturbi mnestici né dei nervi cranici e neppure neuropsicologici. Risulta quindi evidente che i disturbi neuropsicologici non hanno nulla a che fare con l'infortunio e che la loro origine deve venire ricercata altrove.

Dal punto di vista medico è molto probabile che le conseguenze dell'infortunio sarebbero scemate completamente al più tardi 6 mesi dopo l'accaduto se non ci fossero state delle complicazioni di natura prettamente morbosa." (Doc. _)

                                         La __________, con decisione formale del 29 maggio 2001, ha dichiarato estinto il nesso di causalità naturale con l'evento assicurato a far tempo dal 1° giugno 2000 (cfr. consid. 1.3.).

                                         Contro questo provvedimento l'insorgente ha interposto opposizione, a cui ha allegato uno scritto del 28 giugno 2001 del medico curante della ricorrente, Dr. med. __________, nel quale egli ha contestato la valutazione del Dr. med. __________ concernenti la presenza di due patologie distinte, una traumatica e l'altra morbosa, sostenendo invece l'origine postraumatica delle ernie del disco e ha affermato di non trovare nessun riscontro scientifico nell'asserzione del Dr. __________ relativa al fatto che le conseguenze dell'infortunio sarebbero scemate completamente al più tardi entro sei mesi dall'evento traumatico se non vi fossero state delle complicazioni di natura prettamente morbosa (cfr. doc. _).

                                         L'Istituto assicuratore ha conseguentemente deciso di effettuare ulteriori accertamenti medici, facendo peritare l'assicurata dal Dr. med. __________, specialista FMH in neurochirurgia (cfr. doc. _).

                                         Il relativo referto peritale reca la data del 7 gennaio 2002.

                                         In sostanza, il Dr. med. __________ ha così risposto ai quesiti sottopostigli da La __________:

"  (…)

Può venir confermata la diagnosi di un'ernia del disco C5/6 e C6/7?:

in effetti la RM cervicale conferma una discopatia C5/6 e C6/7 con un'erniazione in entrambi i livelli a dx e possibile irritazione radicolare C6 e C7. In considerazione della presenza di processi degenerativi in questi 2 livelli nel novembre 99, quindi immediatamente dopo l'infortunio, si può considerare come accertato l'esistenza di una preesistente patologia degenerativa.

Questa patologia predispone all'apparizione di erniazioni. A volte semplici movimenti e in particolar modo dopo traumi anche di leggera entità è possibile osservare l'apparizione di erniazioni.

L'infortunio quindi ha causato o comunque contribuito alla formazione delle ernie sopracitate (tenendo conto del fatto che la paziente prima dell'infortunio non ha mai accusato dolori cervicali ed in particolar modo brachialgie).

Le ernie nei livelli C5/6 e C6/7 a dx sono con probabilità preponderanti causate dall'infortunio; ma sulla base di una patologia degenerativa preesistente.

Secondo l'opinione neurochirurgica le ernie discali esclusivamente traumatiche, quindi in assenza di preesistenti processi degenerativi, sono da considerarsi un avvenimento piuttosto raro. Quasi la totalità delle ernie discali hanno come patologia di base processi degenerativi con disidratazione del nucleo pulposo, lesioni dell'anulo fibroso (visibile nella MRI) e degenerazioni artrosiche anche delle faccette articolari (visibili nelle radiografie convenzionali). Nel secondo caso semplici movimenti ed in particolar modo traumi possono indurre ad una patologia erniaria.          

È comunque statisticamente rilevante il fatto che una gran parte delle ernie appare spontaneamente dopo avvenimenti non traumatici.

La Signora __________ soffre di disturbi estranei a quest'infortunio?:

non che io sappia.

L'attuale incapacità di guadagno del 50% in qualità di rappresentante dimostratrice è tuttora giustificata?:

qualora la paziente, come rappresentante dimostratrice, debba svolgere un'attività pesante dovendo sollevare valigie e borse, in questo caso la limitazione della capacità lavorativa è a mio modo di vedere giustificata. Altrimenti un aumento progressivo della capacità lavorativa è senz'altro proponibile.

L'incapacità di guadagno al 50% è dovuto unicamente alle conseguenze dell'infortunio, o è dovuta anche a dei fattori esterni?:

l'incapacità di guadagno è dovuta all'attuale patologia esacerbata dopo l'infortunio.

Prognosi per una ripresa totale della capacità lavorativa?:

la prognosi è da considerarsi favorevole qualora la paziente possa essere reintegrata in un'attività confacente, quindi leggera, non dovendo sollevare dei pesi eccessivi superiori a 5-7 kg. e con un'ergonomia favorevole, quindi nella quale non debba restare a lungo tempo in posizioni scomode con la testa e le braccia.

Nel caso la ripresa totale del lavoro non potesse avvenire in tempi brevi, capacità lavorativa in un'attività confacente al suo stato di salute?:

dal momento che esiste un'incapacità lavorativa parziale (50%) dal 2000, penso che una reintegrazione a tempo pieno sia da considerarsi poco probabile, tuttavia come sopra indicato, in un'attività confacente una ripresa a tempo pieno potrebbe essere possibile qualora questa avvenga in maniera progressiva.

Ritiene l'attuale cura medica adeguata?:

attualmente sì. Dal momento che si tratta di ernie, quindi una compressione molle (soft disc), la prognosi è da considerarsi a lungo termine favorevole anche senza intervento per cui cicli di terapie conservative, a seconda della situazione, sono certamente opportune.

Valutazione finale in considerazione del rapporto del Dr. __________ e rapporto del Dr. __________:

in conclusione sono dell'opinione che la paziente presentasse delle alterazioni degenerative del rachide cervicale preesistenti. Non è un fatto insolito che pazienti con alterazioni degenerative non siano clinicamente sofferenti.

Questo caso conferma questa situazione dal momento che la paziente non ha consultato medici o avuto delle radiografie del rachide cervicale prima dell'infortunio. L'infortunio ha avuto un ruolo determinante anche se non predominante sull'evoluzione clinica e soggettiva della paziente.

Sono state scritte innumerevoli pubblicazioni che confermano decorsi, a questo riguardo, prevalentemente sfavorevoli. Nell'assoluta maggioranza dei casi si tratta dell'apparizione di un quadro clinico che presenta un aspetto somatico e un aspetto psicologico. L'aspetto somatico è sovente dominato da una preesistente patologia, dove un infortunio non è causale per la patologia ma per i sintomi. È ovvio ammettere che la preesistente patologia sarebbe divenuta prima o poi comunque sintomatica.

L'aspetto psicologico è dominato da una evoluzione psicosomatica posttraumatica sfavorevole con scompensi neurovegetativi. La causa è dovuta in gran parte alla persistenza di dolori a volte continui ed a volte intermittenti, fluttuanti in intensità e sovente di origine funzionale.

Dopo alcuni mesi il dolore (benché anche leggero) porta alla cronificazione e presto alla malattia del dolore. A partire da questo momento l'aspetto psicologico è predominante nel quadro clinico.

Anche il caso della sopracitata paziente segue, a mio modo di vedere, questo iter.

Se mi è permesso un'osservazione; ritengo assolutamente essenziale anche dopo traumi bagatella che venga realizzato oltre alle classiche radiografie anche una MRI. Questo contribuisce ad un chiarimento rapido di un'eventuale patologia discale. Inoltre, può facilitare la valutazione assicurativa accorciando i tempi e riducendo i procedimenti assicurativi (ripetute perizie) che a loro volta aggravano la situazione psicologica in un paziente (posttrauma) che già di per sè è molto impegnativo poiché stigmatizzato dal trauma e dai suoi postumi." (Doc. _)

                                         Il Dr. med. __________, il 27 febbraio 2002, ha precisato:

"  (…)

Alla sua domanda se lo status quo sine/quo ante è stato raggiunto posso rispondere che sicuramente al più tardi a partire da gennaio 2002 la situazione dovrebbe essere stabile e permettere alla paziente una ripresa del lavoro anche in misura piena.

Infatti la paziente presentava già prima dell'intervento processi degenerativi a livello C5/6 e C6/7 con spondilosi e lieve uncartrosi. Le radiografie del novembre 99 confermano questo stato di cose. Le radiografie dell'aprile 2000 sono rimaste invariate rispetto all'esame del novembre 99. La RM di aprile 2000 conferma una discopatia C5/6 e C6/7 con piccole erniazioni laterali C5/6 e C6/7 con eventuale irritazione radicolare. La RM del luglio 2000 è praticamente invariata.

L'infortunio ha quindi un effetto scatenante di una patologia preesistente che a distanza di due anni si è sicuramente stabilizzata per cui i fastidi attuali dipendono in maniera predominante dalla patologia degenerativa." (doc. _)

                                         L'Istituto assicuratore convenuto, seguendo quanto indicato dal Dr. med. __________, e meglio che la ricaduta del 28 maggio 2000 è stata causata con probabilità preponderante dall'infortunio, ma sulla base di una patologia degenerativa preesistente e che la situazione dovrebbe essersi stabilizzata al più tardi dal mese di gennaio 2002, ha emesso la decisione su opposizione del 24 aprile 2002, con la quale ha annullato la decisione formale del 29 maggio 2001 e ha ammesso l'esistenza di un legame di causalità naturale tra i disturbi accusati dall'assicurata e l'evento traumatico fino al 31 dicembre 2001 (cfr. consid. 1.4., doc. _).

                                         Il Dr. med. __________, il 13.8.2002, relativamente alla valutazione del Dr. med. __________ ha osservato:

"  In riferimento all'infortunio del 15.11.1999 si certifica con la presente che la paziente ha riportato un colpo di frusta. Dalla perizia del Dr. __________ non si evince questo dato di fatto importantissimo.

Ritengo quindi giustificato un ricorso. Colpo di frusta è un entità patologica ben chiara e è noto il disturbo caratterizzato da sintomatologia dolorosa che ne consegue anche per anni. Credo quindi che i dolori lamentati dalla paziente non siano di impronta psicologica o psichica bensì direttamente correlati al trauma. Contro una possibile entità psichica dei disturbi depone anche il fatto che prima dell'infortunio ossia prima del 15.11 la paziente non abbia mai sottolineo mai lamentato disturbi di tipo reumatico o comunque dolori a livello cervicale. La paziente non è mai stata seguita da reumatologi né dal sottoscritto per problemi di questo tipo.

Credo utile una nuova perizia alla luce di queste mie considerazioni." (Doc. _)

                                         Pendente la presente causa, l'assicurata ha consultato privatamente il Dr. med. __________, specialista FMH in neurochirurgia.

                                         Queste, in particolare, le considerazioni espresse dal sanitario nel suo rapporto del 21 ottobre 2002:

"  (…) pur presentando delle importanti alterazioni degenerative, scoperte con la diagnostica per immagini eseguita a più riprese dopo l'infortunio del 15.11.1999, la complessa situazione cervicale non era precedentemente sintomatica e quindi non limitava in alcun modo, né l'attività lavorativa della paziente né la sua vita privata, in particolare l'attività sportiva esercitata molto intensivamente e in modo variato prima del 15.11.1999.

E' relativamente frequente, nella pratica medica, osservare importanti alterazioni degenerative della colonna vertebrale, senza che vi siano disturbi soggettivi e/o oggettivabili. Svariati fattori, quali il decorrere del tempo, sovraccarichi posturali e talvolta fisioterapici possono determinare, sia dal punto di vista anamnestico che clinico, un peggioramento con l'apparizione di segni oggettivi e soggettivi ben precisi.

Soprattutto, come detto, la diagnostica per immagini ha evidenziato una situazione a livello cervicale caratterizzata dalla presenza di due importanti discopatie a livello C5/C6 e C6/C7 (radiogrammi convenzionali della colonna cervicale ap e laterali del 15.11.1999 e del 6.09.2002).Radiogrammi funzionali cervicali in massima inclinazione e reclinazione del 12.04.2000 non rilevano, a nostro parere, un'instabilità conclamata, in particolare a livello C4/C5, come rilevato nella perizia del collega Dr. __________ (14.02.2001).

Da sottolineare è invece, dal 1999 al 2002, la progressione della discopatia a livello C6/C7 dovuta al processo degenerativo.

Le patologie rilevate dalle tre MRI cervicali (12.04.2000, 5.06.2000 e 6.09.2002) sono quindi da interpretare come un processo degenerativo della colonna cervicale, coinvolgente i dischi a livello C5/C6 e C6/C7, a sé stante, e non influenzato e influenzabile dalla distorsione cervicale avvenuta il 15.11.1999. In particolare I'osteocondrosi C6/C7, ben visibile nell'ultima MRI cervicale del 6.09.2002, dimostra la cronicità di tali alterazioni degenerative.

Clinicamente, il peggioramento, spontaneo, a seguito del quale la signora __________ ha dovuto essere ospedalizzata nel Dipartimento Cantonale di Neurochirurgia, Ospedale __________, dal 2.06.2000 al 6.06.2000, cioè mesi dopo l'incidente occorso, è da interpretare quale peggioramento delle alterazioni degenerative già preesistenti sopra descritte, diventate chiaramente soggettivamente e oggettivamente sintomatiche.

II rapporto di degenza dell'Ospedale __________, risalente al 19.07.2000, parla di un conflitto discoradicolare a livello C5/C6 e in minore misura C6/C7 a sinistra, risolto conservativamente con somministrazione di steroidi. Allora era presente una paresi del tricipite a sinistra (M4) con disestesia nel territorio C7 e riflesso tricipitale assente a sinistra. Essendo però intervenuta una evoluzione favorevole, si optava per un procedere conservativo, del resto raccomandato anche dal Prof. Dr. med. __________, Clinica __________ nel suo rapporto del 19.07.2000. Egli consigliava, se una chiara sintomatologia neurologica si fosse instaurata, una discectomia con spondilodesi ventrale. Fino a questo momento, ciò non è avvenuto.

Del resto il quadro patologico degenerativo e quindi non conseguente all'incidente del 15.11.1999 veniva separato, diagnosticamente, dai colleghi Dr. med. __________, FMH Reumatologia __________, dai colleghi del Servizio Cantonale di Neurochirurgia, Ospedale __________, dal Dr. med. __________, FMH Neurologia

__________, il quale distingue nettamente, nel suo rapporto del 30.08.2000 e nel susseguente del 3.04.2001, l'evento infortunistico da quello chiaramente stabilito clinicamente e con la diagnostica per immagini, evolvente con irritazioni radicolari a livello C6 e C7, (variazione del riflesso tricipitale, della sensibilità superficiale e della forza a livello dell'arto superiore sinistro).

Anche il Dr. med. __________ nella sua perizia del 14.02.2001 distingue queste alterazioni degenerative cervicali preesistenti, dichiarate asintomatiche prima dell'infortunio, dalla distorsione cervicale del 15.11.1999.

II collega di specialità Dr. med. __________, nel suo rapporto del 7.01.2002, afferma la presenza di una malattia degenerativa a livello cervicale. Precisa inoltre, che "l'infortunio quindi ha causato o comunque contribuito alla formazione delle ernie sopracitate (tenendo conto del fatto che la paziente prima dell'infortunio non ha mai accusato dolori cervicali ed in particolar modo brachialgie). Scrive ancora "le ernie ai livelli C5/C6 e C6/C7 a destra (nota mia, non a destra ma a sinistra) sono con probabilità preponderanti causate dall'infortunio, ma sulla base di una patologia degenerativa preesistente".

Secondo me, tuttavia, la malattia degenerativa cervicale non è stata influenzata dall'evento traumatico del 15.11.1999 e quest'ultimo non è la causa che ha portato ad un'evoluzione sintomatica.

Infatti se le ernie cervicali C5/C6 e C6/C7 mediolaterali a sinistra fossero state anche in parte causate dall'infortunio, sicuramente la paziente non avrebbe accusato una brachialgia a destra, ma a sinistra. Inoltre, se questo fosse stato il caso, la signora __________ avrebbe mostrato un quadro clinico ben più grave e con importanti segni radicolari, forse midollari, conseguenti all'edema radicolare e midollare.

Ciò non è avvenuto, secondo i rapporti e le perizie prodotte: i disturbi soggettivi ed oggettivi lamentati immediatamente dopo l'incidente del 15.11.99 sono, a nostro parere, espressione di una classica distorsione cervicale con meccanismo di iperestensione/iperflessione della nuca, cioè una nozione descritta nella letteratura medica come "colpo di frusta".

Le alterazioni degenerative della colonna cervicale descritte sopra, rappresentano un'entità patologica a sé stante, non influenzata dalla distorsione cervicale infortunistica del 15.11.1999, diventata per la prima volta chiaramente sintomatica il 28.05.2000, cioè mesi dopo l'infortunio.

Quindi il peggioramento delle condizioni cervicali di fine maggio/inizio giugno 2000, non deve essere considerato una "ricaduta" dei sintomi del "colpo di frusta", ma una evoluzione spontanea della malattia degenerativa cervicale.

Questo processo patologico non ha più mostrato gravi peggioramenti, anzi la MRI cervicale del 6.09.2002 rileva una significativa riduzione volumetrica delle lesioni erniarie precedentemente segnalate a livello C5/C6 e C6/C7.

Dopo avere ampiamente descritto le alterazioni degenerative a livello della colonna cervicale della signora __________ divenute sintomatiche alla fine del mese di maggio 2000, più precisamente il 28.05.2000 e da interpretare quale patologia a sé stante, descrivo e analizzo la sintomatologia, che secondo me, è da mettere in relazione con l'incidente subito il 15.11.1999.

Non ritorno sulla dinamica dell'incidente subito, rilevo solo, che la dinamica e il cambiamento di velocità dovuto all'impatto tra le due auto (investitrice e investita) è stato sicuramente superiore ai 15 km/h. Ciò permette di stabilire, che l'incidente ha avuto un effetto sicuramente dannoso sulla salute della paziente. Ne deriva, che I'adeguanza non deve più essere provata.

Le descrizioni dell'infortunio fatte dai colleghi precedentemente, in particolare alludo alla perizia del Dr. med. __________ (14.02.2001), concordano nell'affermare, che si è trattato di una distorsione cervicale avvenuta secondo un meccanismo definito come "colpo di frusta" (iperestensione/flessione del collo). Si tratta quindi di un trauma, che insorge, quando un'improvvisa accelerazione del veicolo in cui si trova il/la paziente sembra prima colpire il capo del/la conducente, portando quindi a un'eccessiva estensione della colonna cervicale posteriormente, ma senza un impatto della testa stessa. Susseguentemente il capo si sposta rapidamente in avanti portando a un eccessivo piegamento dello stesso frontalmente, quindi a un'iperflessione. Questo meccanismo, chiamato "colpo di frusta", produce una distorsione cervicale, che nel caso della signora __________, è stata complicata dal fatto, che il suo capo era girato verso destra.

Quale conseguenza del trauma, secondo la letteratura e l'esperienza, insorgono dolori persistenti in sede cervicale irradianti paravertebralmente nella colonna toracica e negli arti superiori, causati da disfunzioni ("blocchi") delle articolazioni situate tra la base del cranio e C1 e C2/C3, lesioni soprattutto della muscolatura cervicale posteriore/anteriore e dei ligamenti. Traumi gravi possono danneggiare la seconda vertebra cervicale, i ligamenti alari e trasversi. Se i disturbi persistono, quale conseguenza di queste disfunzioni, possono subentrare dolori al viso, alla deglutizione, vertigini, disturbi dell'udito, disfonia, disturbi visivi e una distonia postraumatica cervicale. II sonno, lo stato di affaticamento, l'irritabilità, la concentrazione possono essere disturbate, modificando la qualità di vita della paziente.

La signora __________, dopo l'infortunio del 15.11.1999, dopo circa 30 minuti, accusa delle fitte alla colonna cervicale e dopo 2 giorni l'insorgenza di un "blocco cervicale" coinvolgente la nuca e le spalle. Quest'ultimo sintomo è da interpretare come distonia_postraumatica cervicale, insorta, nel caso particolare, dopo 48 ore. Altri sintomi insorti, dopo la distorsione cervicale postraumatica, sono una "cefalea ad elmo", mai lamentata prima e un'irradiazione dolorosa nell'arto superiore destro e nella parte destra della muscolatura paravertebrale dorsale. Con fisioterapia, iniziata una settimana dopo l'incidente, consistita in massaggi lievi cervicali, applicazioni di ghiaccio ed elettroterapia, è intervenuto un miglioramento del "blocco cervicale", pur persistendo ancora tuttora i sintomi di un grave coinvolgimento della colonna cervicale nelle sue strutture muscolotendinee e articolari. Preciso, che la fisioterapia, a cui la paziente si è sottoposta, continua appunto per la persistenza di questi disturbi.

La signora __________ precisa, che negli ultimi due mesi, i dolori cervicali sono diventati continui nell'arco delle 24 ore e si localizzano centralmente a livello della nuca. La cefalea, di tipo cervicale, continua ed è talvolta trattata con analgesici.

Ancora, nei mese di agosto 2000, viene riferito (Dr. med. __________) il persistere intermittente della brachialgia destra.

Questi ultimi disturbi, dovuti quindi al "colpo di frusta" (grado II secondo la Quebec Task Force, classificazione secondo la presentazione clinica WAD) sono riferiti nel 70% dei pazienti.

L'esame clinico, a distanza di 3 anni, mostra, in questa paziente destrimane, punti Trigger e tensione muscolare a livello soprattutto del muscolo trapezio anche nella sua pars descendens bilateralmente, dei muscoli della regione laterale del collo e terzo superiore della colonna toracica. La rotazione della nuca nel piano orizzontale è limitata bilateralmente. I pochi segni neurologici eruiti sono da mettere in relazione con le alterazioni degenerative descritte più sopra.

Si tratta quindi, anche clinicamente, delle conseguenze di un trauma nella regione cervicale, che ha coinvolto soprattutto le parti molli, ossia muscolo-ligamentari-articolari. II dolore nell'arto superiore destro, documentato fino nel mese di agosto 2000, è sicuramente di natura pseudoradicolare, ossia senza coinvolgimento delle radici nervose a livello cervicale e dei nervi periferici, traendo probabilmente origine dalle articolazioni interapofisarie posteriori cervicali (sindrome cervicale inferiore).

Questa situazione, prevalentemente dolorosa e funzionale a livello delle strutture muscolotendinee del collo, ben distinta da quella causata dalle alterazioni degenerative descritte (brachialgia a sinistra), ha determinato un'importante diminuzione del carico lavorativo della paziente e dell'attività sportiva della signora __________, che assumeva, in passato, un'importanza fondamentale nella vita privata, determinando anche quindi una diminuzione della qualità di vita della paziente. Questo stato di cose, con il passare degli anni, dopo l'infortunio del 15.11.1999, ha provocato reazioni a livello psichico, che non interpreto come disturbi neuropsicologici, ma psico-reattivi.

La reazione psichica della signora __________, a uno stato di sofferenza determinato non solo dai dolori cronici e persistenti a livello del collo, ma anche da un'importante modifica e limitazione dell'attività lavorativa e delle attività esercitate nel tempo libero, parte molto importante per la paziente, è, secondo me, sicuramente spiegabile e da interpretare quale reazione a un'importante modifica dello stato di salute fisica e di benessere psichico durante un arco di 3 anni. Non si tratta quindi di depressione conseguente ai dolori, come asserito.

Considerando il decorso dal 1999 a oggi, la transitorietà dei disturbi conseguenti al "colpo di frusta" è quindi da scartare, persistendo quest'ultimi oggi ancora. (…)" (Doc. _)

                                         Secondo la costante giurisprudenza del TFA, l'autorità giudicante deve limitare l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione impugnata (fra le tante: Pratique VSI 2003 pag. 282; STFA del 3 dicembre 2001 nella causa R., I 490/00; STFA del 9 ottobre 2001 nella causa C., U 213/01; STFA del 12 aprile 2001 nella causa M., I 561/00; STFA del 22 febbraio 2001 nella causa J., I 30/99; DLA 2000 pag. 74; DTF 121 V 102; STFA del 6 dicembre 1991 in re C., pag. 5, non pubblicata; RCC 1989 pag. 123 consid. 3b; DTF 116 V 248 consid. 1a; DTF 112 V 93 consid. 3; DTF 109 V 179 consid. 1; DTF107 V 5 consid. 4a; DTF 105 V 141 consid. 1b), ritenuto che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (cfr. RAMI 2001 pag. 101; STFA del 17 gennaio 2003 nella causa A., I 134/02; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; STFA del 31 maggio 2001 nella causa C., I 83/01; STFA 17 febbraio 1994 in re P., non pubblicata, STFA 5 gennaio 1993 in re W. Schw., non pubblicata; STFA 1° marzo 1993 in re F., non pubblicata).

                                         Eccezionalmente, il giudice può anche tener conto, per motivi d'economia procedurale, dei fatti intervenuti posteriormente, a condizione che questi ultimi siano stabiliti in modo sufficientemente preciso (RCC 1980 pag. 263) e siano suscettibili di influenzare il giudizio (RCC 1989 pag. 123 consid. 3b, RCC 1974 pag. 192 consid. 4, RCC 1970 pag. 582 consid. 3; STCA 10 gennaio 1996 nella causa G.R. consid. 2.6.).

                                         Nel caso di specie l'ultimo rapporto medico menzionato del Dr. med. __________ è stato allestito posteriormente all'emissione della decisione impugnata. Esso, tuttavia, è stato allegato con l'intento di acclarare lo stato di salute dell'assicurata precedentemente all'emanazione del provvedimento contestato. Pertanto, visto che nella situazione medica dell'insorgente non è comunque intervenuto nessun cambiamento importante rispetto al periodo anteriore al 24 aprile 2002, tale referto è rilevante ai fini del presente giudizio. Esso è suscettibile di mettere in evidenza elementi di accertamento retrospettivo della situazione precedente alla decisione su opposizione (cfr. STFA del 2 settembre 2003 nella causa L., U 299/02).

                             2.10.   Allo scopo di chiarire la fattispecie da un profilo medico, il TCA - dando così seguito ad un'esplicita richiesta di parte ricorrente (cfr. doc. _) - ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l'allestimento al Dr. med. __________, specialista FMH in neurochirurgia, già __________ del reparto di neurochirurgia presso l'Ospedale cantonale di __________ (cfr. doc. _).

                                         Dopo aver ricostruito, in maniera minuziosa, l'anamnesi ed aver altrettanto puntualmente descritto lo status clinico e radiologico della ricorrente, il Dr. med. __________ ha condiviso, in buona sostanza, il parere espresso da La __________, secondo cui, posteriormente al 1° gennaio 2002, i disturbi al rachide cervicale lamentati dall'assicurata non costituivano più una naturale conseguenza dell'infortunio occorsole il 15 novembre 1999.

                                         In effetti - dopo aver posto la diagnosi di "wechselhaftes, chronifiziertes cervico-cephales Schmerzsyndrom und residuelles cervico-radikuläres Schmerzsyndrom links bei Doskopathien C5/C6 und C6/C7 (krankheitsbedingt). Status nach HWS-Trauma am 15.11.1999 (Heckkollision) (abgeheilt)" (cfr. doc. _ pag. 10 e risposta al quesito n. 1 di parte ricorrente) - il Dr. med. __________, rispondendo ai quesiti n. 3 di parte convenuta e n. 3, 5 e 6 di parte ricorrente, ha espressamente negato che secondo il principio della verosimiglianza preponderante gli asseriti problemi alla colonna cervicale si trovino ancora in una relazione di causalità naturale con l'evento del 15 novembre 1999.

                                         L'esperto designato dal TCA ha, inoltre, affermato che nel mese di gennaio 2002 era stato sicuramente raggiunto lo status quo sine (cfr. consid. 2.4.).

                                         A suo parere comunque lo status quo sine a margine dell'infortunio del 15 novembre 1999 era già intervenuto nel mese di agosto 2000 (cfr. doc. _, risposta ai quesiti n.4 della parte convenuta e n. 6 della parte ricorrente).

                                         D'altro canto, il Dr. med. __________ - smentendo l'opinione espressa dal Dr. __________ (cfr. consid. 2.9.) - ha indicato che i disturbi di cui soffre l'assicurata tutt'al più si trovano in una relazione di causalità soltanto possibile con l'evento traumatico del 15 novembre 1999 (cfr. doc. _ pag. 19).

                                         Il Dr. med. __________ ha pure illustrato - con dovizia di argomenti - le ragioni che lo hanno portato a negare che i disturbi fatti valere dall'insorgente possano ancora essere considerati con un grado di verosimiglianza preponderante una naturale conseguenza dell'infortunio assicurato presso La __________. Il perito, che ha peraltro espressamente preso posizione riguardo alle opinioni manifestate dagli altri specialisti interpellati, si è in particolare così pronunciato:

"  (…)

Auf Grund des oben erwähnten, eher harmlosen initialen Verlaufes und der nicht gravierenden ärztlichen Befunde kann auf eine eher geringgradige Traumatisierung der HWS geschlossen werden. Die durchgeführte Behandlung kann als adäquat bezeichnet werden. Entsprechend war der Verlauf zu Beginn erwartungsgemäss. Die Patientin konnte zeitgerecht ihre berufliche Tätigkeit wieder aufnehmen, allerdings nicht in vollem Umfang. Der weitere Verlauf entsprach jedoch nicht mehr den Erwartungen. Ein Verletzungsgrad I - II (wie er hier vorliegt) hat ge­mäss der erwähnten Monographie der Quebec Task Force eine gute Prognose. Über 95% der Fälle heilen in einem zeitlichen Rahmen von drei bis sechs Monaten praktisch vollständig ab.

Bei der Patientin finden sich keine Besonderheiten, die eine Zuteilung zu den restlicher 5% begründen könnten.

Auf Grund des unbefriedigenden Verlaufs wurden richtigerweise im April 2000 intensivere ra­diologische Abklärungen durchgeführt, insbesondere mit einem MRI der HWS. Dieses ergab - nicht unerwartet - erhebliche degenerative Veränderungen im Bereich der Segmente C5/C6 und C6/C7 im Sinne von Spondylosen, Spondylarthrosen und zusätzlicher Diskushernie, insbe­sondere im Segment C5/C6, weniger ausgeprägt in C6/C7 links. Dies erklärt eine verzögerte Heilung. Im Mai 2000 kamen dann noch die eigentlichen Symptome einer Diskushernie dazu im Sinne eines cervico-radikulären Schmerzsyndroms C6 links.

Im Prinzip sind sich alle beteiligten Fachärzte einig, dass diese Diskopathien resp. Diskusher­nien vorbestehend sind und nicht durch den Unfall verursacht wurden. Hingegen beharrt der Hausarzt offensichtlich auf der Diagnose einer "posttraumatischen Diskushernie" (Beleg H). Ich erachte es deshalb für notwendig, auf die bekannte Problematik "Diskushernie und Unfall" einzugehen.

Entstehung von cervicalen Diskushernien:

Prinzipiell entstehen Diskushernien auf degenerativer Basis und sind krankheitsbedingt (2, 3, 4). Sie entwickeln sich auf Grund der alltäglichen Be- und Überlastungen. Sie treten beim Men­schen schon recht frühzeitig auf, im zweiten und dritten Lebensjahrzehnt, und sind im vierten recht ausgeprägt (1). Dies beruht auf den ungünstigen statischen Verhältnissen im Bereich der cervicalen Wirbelsäule, welche einerseits beim Tragen von Lasten grosse Krafteinwirkungen aushalten muss und gleichzeitig grosse Bewegungsumfänge zulässt, sowie andererseits auf dem Umstand, dass die Bandscheiben relativ schlecht ernährt werden. Sie werden nicht durch Blutgefässe versorgt, die Ernährung erfolgt lediglich durch Diffusion aus der Umgebung. Sta­tistisch erfolgen die meisten Bandscheibenoperatio-nen im Alter von 44 Jahren (4, 5, 6, 7).

Ferner zeigen allgemein anerkannte wissenschaftliche Untersuchungen an Wirbelsäulen, dass durch eine einmalige Krafteinwirkung, auch mit ausserordentlichen Kräften, nie eine Diskus­hernie produziert werden kann. Es treten eher Wirbelfrakturen auf (8, 9, 10). Hingegen sind repetitive Mikrotraumen, wie sie im alltäglichen Leben vorkommen, notwendig, um Bandschei­ben zu schädigen und schliesslich eine Diskushernie zu produzieren.

Dies entspricht auch der allgemeinen klinischen Erfahrung in der Wirbelsäulentraumatologie.

Patienten mit schweren Wirbelsäulentraumen, welche Frakturen und Lähmungen hervorrufen, weisen nie isolierte Diskushernien auf, sondern nur im Zusammenhang mit Wirbelfrakturen (8, 9, 10), und dies lediglich in 10% der Fälle.

Auf Grund dieser wissenschaftlichen Erkenntnisse kommt der Unfall prinzipiell nicht als Ursa­che für die festgestellte Diskushernie in Frage. Unter bestimmten Umständen kann ein Un­fallereignis als auslösender Faktor angesehen werden (siehe unten).

Symptome einer cervicalen Diskushernie:

Durch einen Bandscheibenvorfall kommt es zu einer Kompression der Spinalnervenwurzel, welche über diese Bandscheibe hinwegzieht. Dies bewirkt Schmerzen im Ausbreitungsgebiet dieses Nervs, also ausstrahlende Schmerzen im Sinne eine Brachialgie oder auch cervicoradi­kuläres Schmerzsyndrom genannt. Es sind Schmerzen, die vom Nacken in einen der Arme in einem bestimmten Segment ausstrahlen. Bei zunehmender Kompression treten zusätzlich Ge­fühIsstörungen und Lähmungen auf.

Damit ein Unfall als auslösender Faktor angenommen werden kann, müssen folgende Kriterien erfüllt sein:

1. Erhebliches Trauma: Dieser Punkt ist auf Grund meiner obigen Ausführungen nicht erfüllt.

2. Die fair eine Diskushernie typischen Symptome müssen sofort oder mindestens innerhalb weniger Tage auftreten: Dieser Punkt ist nicht erfüllt. Die typischen Symptome traten erst sechs Monate später auf.

3. Unmittelbar vor dem Unfallereignis muss die Patientin beschwerdefrei gewesen sein: Die­ser Punkt ist mehr oder weniger erfüllt.

4. Das betreffende Segment muss radiologisch intakt sein: Dieser Punkt ist eindeutig nicht erfüllt. Es bestehen erhebliche degenerative Veränderungen, akzeptabel wären höchstens diskrete, beginnende degenerative Veränderungen.

Der Unfall kommt somit auch nicht als auslösender Faktor für die Diskushernien in Betracht. Es sei an dieser Stelle vermerkt, dass auch bei Anerkennung des Unfalls als auslösenden Faktors (also nicht Ursache) die UnfalIkausalität zeitlich begrenzt ist.

Die Bedeutung der Diskushernien und der begleitenden degenerativen Veränderungen besteht darin, dass das Trauma eine krankhaft vorgeschädigte Wirbelsäule traf, was sich auf die Heilungsdauer auswirken kann. Nach meiner Meinung kann bezüglich Heilungsdauer auf Grund der degenerativen Veränderungen die obere Grenze des erwähnten Zeitrahmens von drei bis sechs Monaten angenommen werden. Zu diesem Zeitpunkt, also im April 2000 war gemäss Bericht von Dr. __________ der Verlauf günstig. Ende Mai 2000 handelte es sich dann tatsächlich um ein ganz anderes, neues Geschehen, nämlich um ein cervico-radikuläres Schmerzsyndrom links auf Grund der festgestellten Diskushernien. Diese wurden somit ohne äusseren Anlass (ausser einer allenfalls körperlich etwas strengeren Tätigkeit) symptomatisch. Auch von dieser Seite war die Patientin anlässlich der Untersuchung im Juli 2000 bei Prof. __________ (19.07.2000) praktisch vollständig beschwerdefrei. In der Folge waren während zwei Monaten  ausser der gelegentlichen Einnahme von Medikamenten keine Behandlungen notwendig. Auch anlässlich der neurologischen Untersuchung konnte Dr. __________ am 29.08.2000 einen wesentlich gebes­serten Zustand feststellen. Wenn also - bei grosszügiger Interpretation - ein erster Schmerz­schub von Seite der cervicalen Diskushernien noch im Zusammenhang mit dem Unfall gesehen wird, so war anlässlich der Untersuchung bei Prof. __________ am 19.07.2000 das Unfallgeschehen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit abgeschlossen und ein Status quo ante/sine erreicht.

Das eher geringgradige Trauma war mit Bestimmtheit nicht geeignet, eine definitive, dauer­hafte Schädigung oder eine richtunggebende Verschlechterung eines krankhaften Vorzustan­des zu bewirken. Die heutigen Beschwerden und Befunde lassen sich mit den vorbestehenden degenerativen Veränderungen (Diskopathien) allein erklären. Es finden sich keine Hinweise, die ausschliesslich mit einem Unfallereignis vereinbar wären. Da nicht der Vorzustand erreicht wurde, handelt es sich somit um eine vorübergehende Verschlimmerung eines Grund­leidens mit schicksalsmässigem Verlauf, wobei der Status quo sine am 19.07.2000 als erreicht angenommen werden muss. Da keine dauerhafte