RACCOMANDATA
Incarto n. 35.2002.00049 mm/cd
Lugano 25 novembre 2002
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 2 luglio 2002 di
__________,
contro
la decisione del 5 aprile 2002 emanata da
__________,
rappr. da: __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni
in relazione al caso:
__________
ritenuto, in fatto
1.1. In data 11 settembre 2000, __________ - dipendente dell'Impresa di costruzioni __________ in qualità di manovale e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso l'__________ - è stato colpito al tallone destro da un pannello.
A causa del suddetto sinistro, l'assicurato ha riportato una frattura sagittale obliqua della tuberosità calcaneare destra, danno alla salute che ha originato un'inabilità lavorativa sino al 20 settembre 2000 (cfr. doc. _).
Il caso è stato assunto dall'Istituto assicuratore, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Dopo avere esperito molteplici accertamenti diagnostici, clinici e strumentali, l'assicuratore LAINF, con decisione formale del 14 gennaio 2002, ha negato il proprio obbligo contributivo con effetto immediato, facendo difetto, a partire da tale data, una relazione di causalità naturale con l'evento traumatico assicurato (cfr. doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dall'assicurato personalmente (cfr. doc. _), rispettivamente, dalla __________ (cfr. doc. _), l'assicuratore infortuni, in data 5 aprile 2002, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.3. Con tempestivo ricorso del 2 luglio 2002, la __________ ha chiesto che l'__________ venga condannato a versare a __________ le prestazioni assicurative anche dopo il 13 gennaio 2002 (cfr. I, p. 8).
Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dalla cassa insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:
" (…)
2. La ricorrente contesta la decisione su opposizione della __________ nella misura in cui viene negata l'esistenza di un nesso causale fra l'infortunio 9 settembre 2000 - infortunio regolarmente assunto da controparte - ed i disturbi attualmente lamentati dal signor _________: problemi, sorti dopo quel tragico 9 settembre 2000 e che limitano in modo indiscutibile sia la capacità lavorativa che la più elementare possibilità di muoversi nella attività quotidiane. In tal senso, sia la valutazione data dal medico fiduciario della qui ricorrente che le posizioni dei diversi medici curanti il signor __________ e meglio: dr. med. __________, dr. med. __________ , dr. med. __________, dr. med. __________ - di cui si richiede qià sin d'ora la relativa audizione testimoniale - si trovano ad essere in sintonia concludendo che quanto succede è da mettere in relazione con l'infortunio in narrativa.
3. A sostegno della propria posizione la qui ricorrente (basata, fra l'altro, sulla numerosa documentazione cartacea e lastre dell'incarto __________, nonché sull'insieme di documenti messi a disposizioni direttamente dal signor __________ - che detto per inciso si è pure preso a proprio carico il costo di esami e consultazioni in Italia) rileva quanto segue:
3.1. dall'annuncio d'infortunio LAINF datato 11 settembre 2000 risulta che il signor __________ il giorno 11 settembre 2000 verso le ore 10.00 "mentre aiutava dei carpentieri a disarmare un pannello "Alpi" del peso di circa 400 kg gli si é ribaltato colpendolo al tallone",
3.2. dal referto della visita medica circondariale () avvenuta in data 1 dicembre 2000 ed esperita dal dr. med. _______ si rileva "la deambulazione viene effettuata ancora con vistosa zoppia sia senza come con bastone. Non riesce a camminare sul tallone, per contro nessun problema sulla punta. Raggiunge la posizione
accovacciata fino al 70° ... Propongo di prescrivere un paio di plantari morbidi." A mente della qui ricorrente la prescrizione testé citata dimostra che il signor ________ avrebbe sempre sofferto delle sequele dell'infortunio in parola poiché se, effettivamente, la situazione fisica si fosse ristabilita, l'assicurato non avrebbe certo avuto bisogno di detti ausili,
3.3. rapporto medico 21 dicembre 2000 / dr. med. __________ (medico attivo presso l'Ospedale regionale di __________) da cui si evince che la ripresa dell'attività lavorativa appare "assolutamente impossibile";
3.4. dal referto inerente la vista medica 10 gennaio 2001 eseguita dal dr. med. __________ risulta, fra l'altro, "allo stato attuale oggettivamente risulta normale l'andatura, anche sulle punte dei piedi, sui talloni e sulle scale ... Indipendentemente da queste considerazioni, i referti oggettivi attuali permettono senz'altro una nuova ripresa lavorativa , in misura normale, dal 12.1.2002. .... La ______ è comunque disposta a rispondere per l'inabilità lavorativa fino a tutt'oggi."
La qui ricorrente lascia a codesto lod. Tribunale esaminare dette affermazioni che - prima vista - sembrano essere contraddittorie fra loro e comunque sono ampiamente smentite dalla dichiarazione 16 gennaio 2001 della datrice di lavoro del signor __________ e meglio la spettabile ditta __________: da detto testo si evince che malgrado gli sforzi del signor __________ dopo circa 2 ore l'attività lavorativa ha dovuto essere interrotta,
3.5. a seguito di vari esami esperiti presso l'Ospedale __________, la __________ - a dimostrazione che il caso non era assolutamente chiuso - ha inviato il signor __________ presso la clinica di riabilitazione di __________,
3.6. inoltre, visto la situazione, la __________ ha deciso di sottoporre il signor __________ ad un esame peritale. A perito è stato designato il PD Dr. __________ c/o Clinica __________ ortopedica dell'Ospedale Cantonale, __________a. In data 7 settembre 2001 il citato perito ha così descritto la fattispecie "meines Erachtens liegt hier ein glaubhafter invalidsierender Schmerzzustand nach komplexem Contusions- und Quetschtrauma des Rückfusses vor. Die Schmerzursache scheint mir am ehesten neurogen zu sein, wahrscheinlich im Rahmen eines Entrapements des N. tibials (posteriore Aeste zur Ferse) sowie möglicherweise auch teilweise des N. suralis. Ein klassisches Tarsaltunnelsyndrom mit Kompression des Hauptnervenanteils nach distal liegt nicht vor. "
Palese che da questo estratto scaturisce come la causa dei problemi attuali del signor _________ è solo ed unicamente un "komplexem Contusions- und
Quetschtrauma des Rückfusses" susseguente il noto infortunio. Va pur sottolineato che la __________ ha sottoposto il signor __________ ad un esame elettroneurografico presso il Servizio di Neurologia dell'Ospedale regionale di __________,
3.7. ma non solo, presso la __________ il signor __________ è stato sottoposto ad una serie di risonanze magnetiche da cui è emerso che l'assicurato soffre di una "importante degenerazione varicosa del sistema venoso superficiale della gamba destra" (cfr. referto 22 novembre 2001).
3.8. ulteriore rapporto __________, a complemento di una visita medica avvenuta in data 7 gennaio 2002, in base al quale il medico incaricato ha comunicato al signor __________ che le affezioni di cui in questo momento l'assicurato si duole sono estranee all'infortunio del settembre 2000,
3.9. apprezzamento medico dr. med. __________ - medico fiduciario __________ - datato 1 luglio 2002 e basato sull'esame dell'intero carteggio e RX messe a disposizioni sia dalla __________ che dal signor __________.
4. In sintesi, l'assicuratore infortuni ritiene che il signor __________ non abbia più sequele dell'infortunio subìto in data 11 settembre 2000 e che gli attuali problemi fisici siano di natura degenerativa poiché da ascrivere alla presenza di una varicosi.
A questo punto, vista l'importanza delle limitazioni attuali e future, una perizia si impone.
II signor __________ non è assolutamente in sintonia con quanto deciso dalla __________: a tal proposito l'assicurato ha trasmesso alla qui ricorrente una serie di documentazione dei propri medici curanti. Pure la qui ricorrente, in particolare attraverso l'esame del proprio servizio medico, non può accettare senza batter ciglio la conclusione della __________ !
I rapporti dei diversi medici che hanno avuto modo di visitare il signor __________ sono concludenti nel sostenere che i disturbi lamentati dal signor __________ sono assolutamente in connessione diretta con l'infortunio in narrativa. A tal proposito non bisogna certo dimenticare la dinamica dell'incidente che ha provocato la presenza di un trauma adeguato che ha avuto come conseguenza uno schiacciamento globale. In questo senso dalle lastre RX si può evincere come lo schiacciamento dell'arto del signor _________ abbia a tutt'oggi delle gravi conseguenze. Pure l'esame della mobilità effettuato in sede di fisioterapia non lascia spazio a dubbi di sorta poiché il solo fatto che a dipendenza della posizione della gamba (retta o flessa) il signor __________ accusi dolori e limitazioni di varia natura dimostra che l'origine dei problemi non può essere attribuita ad una varicosi ma, piuttosto, al noto infortunio. Pertanto, queste semplici constatazioni dovrebbero far dedurre che nella presente fattispecie nessun argomento degenerativo può entrare in linea di conto. Naturalmente, in questo contesto necessita distinguere fra il trauma in quanto tale e la situazione susseguente - comunque dipendente - al trauma e meglio quella attuale !
In quest'ottica dunque si può certo ammettere l'esistenza di un nesso di causalità naturale poiché l'evento infortunistico si trova, se volessimo essere prudenti, anche solo parzialmente all'origine del danno alla salute (cfr. DTF 123 V 45) atteso come il criterio della probabilità preponderante sia adempiuto malgrado quanto sostenga controparte.
A questa stregua, pure la realizzazione del nesso di causalità adeguato appare data"
(I).
1.4. In data 18 luglio 2002, __________ ha trasmesso al TCA una presa di posizione circa il contenuto del gravame presentato dal proprio assicuratore contro le malattie:
" (…)
1. condivido le argomentazioni esposte dalla __________
Nel ricorso presentato dalla __________ vengono messe in evidenza le diverse incongruenze della procedura adottata dall'__________I di cui sarà oggetto sub. 2. Dapprima desidero sottolineare che il pannello che stavo spostando con l'aiuto di un collega pesava circa 400 kg.
La __________ sottolinea che quanto successo in data 11 settembre 2000 è sicuramente "un trauma adeguato che ha avuto come conseguenza uno schiacciamento globale". Questa valutazione è pure condivisa dai diversi medici che - a tutt'oggi - mi hanno visitato. Solo l'__________ dissente poiché, inspiegabilmente, ritiene che la mia situazione attuale non possa più essere messa in relazione con l'incidente sopraggiunto in data 11 settembre 2000. Orbene, questa conclusione mi sembra inaccettabile, non solo perché - e lo ribadisco - tutti i medici che mi hanno visitato sono unanimi nel dire che l'incidente testé citato è la causa dei miei problemi attuali, ma pure poiché la posizione dell'__________ non è mai stata trasparente.
2. considerazioni sull'iter __________
II motivo per il quale sostengo che la posizione dell'__________ non è mai stata trasparente è da mettere in relazione con l'iter che contraddistingue la mia vicenda. Più precisamente, dapprima le visite presso il servizio medico della __________ (non auguro a nessuno di essere visitato dal medico che mi ha esaminato ..), in seguito, il concatenamento dei fatti cioè le valutazioni circa la mia abilità lavorativa, le ulteriori visite per non parlare del soggiorno alla clinica di __________ mi sembrano contraddittorie. Infatti, ho la netta impressione che tutto sia stato creato ad arte per decretare, al più presto, la mia abilità al lavoro senza però veramente valutare il mio stato di salute. Sulla base di questa semplice ma oggettiva constatazione il seguente quesito sorge spontaneo e meglio se fossi stato realmente in perfetta forma ed abile al lavoro perché mai l'__________ mi ha tentennato prima di chiudere (bontà sua) il mio caso? perché mai l'__________ ha sottoposto a diversi controlli? detti controlli erano tesi a valutare la mia capacità lavorativa effettiva o, solamente, ad raggruppare elementi sufficienti per motivare la chiusura del caso assicurativo?
3. situazione attuale
A seguito dell'infortunio 11 settembre 2000 la mia situazione si è trasformata. Dapprima, da un punto di vista fisico, ero una persona attiva, abituata a lavori pesanti ed impegnativi ora, in pratica, non posso più muovermi, risento delle limitazioni tali che mi impediscono una deambulazione regolare cioè quella che avevo precedentemente l'incidente. Contesto recisamente che i problemi attuali siano di natura degenerativa così come indicato dall'__________ (presenza di una varicosi). Infatti, l'impossibilità di muovere il piede a dipendenza della posizione della gamba, cioè retta o flessa, non può certo essere ascritta alla presenza di una varicosi bensì, solo ed esclusivamente, alle conseguenze di un infortunio causato da un trauma adeguato come quello che, purtroppo, mi è occorso.
Poi, da un punto di vista psichico risento di questa limitazione. Infatti, da persona sempre attiva e dunque indipendente ora mi sento fortemente dipendente dagli altri. Pure, il modo di procedere dell'__________ ha nettamente affievolito la mia psiche. Infatti, avere l'impressione di non essere creduto - circa il perdurare di dolori e di limitazioni che una situazione non certo voluta né cercata mi concretizza giornalmente - non aiuta certo a riprendersi. Anzi"
(III).
1.5. L'__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. IV).
1.6. In corso di causa, __________ ha prodotto un nuovo parere medico-legale, datato 20 agosto 2002, del dott. __________, spec. in medicina legale e delle assicurazioni a Varese (cfr. VIII + allegato).
In data 23 settembre 2002, egli ha altresì prodotto il certificato 18 settembre 2002 del Prof. dott. __________ (cfr. XII + allegato).
Alle parti è stata concessa la facoltà di prendere posizione riguardo alla documentazione prodotta dall'assicurato (cfr. IX e XIII).
La __________ ha presentato le proprie osservazioni il 26 settembre, rispettivamente, il 4 ottobre 2002 (cfr. XIV + allegato e XV), mentre l'__________, da parte sua, lo ha fatto in data 7 ottobre 2002 (cfr. XVI + allegato).
in diritto
2.1. La lite è circoscritta alla questione a sapere se i disturbi di cui l'assicurato soffre all'estremità inferiore destra si trovavano, anche dopo il 13 gennaio 2002, in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'evento traumatico dell'11 settembre 2000.
2.2. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, in effetti, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.3. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.4. In concreto, dalle tavole processuali emerge che, nel settembre del 2000, __________ è stato colpito al tallone destro da un pannello da cassero (doc. _).
Il giorno stesso del sinistro, egli si è recato presso il Servizio di PS dell'Ospedale regionale di __________, dove i sanitari hanno diagnosticato una frattura sagittale obliqua della tuberosità calcaneare destra e attestato una presumibile inabilità lavorativa completa per 6 settimane (cfr. doc. _).
In data 1° dicembre 2000, l'insorgente è stato sottoposto ad una visita di controllo da parte del dott. __________, spec. FMH in medicina interna.
Il suddetto medico di circondario supplente - constatata l'esistenza di una discrepanza fra il referto oggettivabile ed i disturbi soggettivamente lamentati - ha dichiarato l'assicurato abile al lavoro in misura del 50% dal 18 dicembre 2000 (con esonero per lavori sui tetti) ed in misura completa dal 2 gennaio 2001 (cfr. doc._).
In realtà, un tentativo di parziale ripresa dell'attività lavorativa non è stato coronato da successo (cfr. doc. _).
In effetti, con certificato del 21 settembre 2000, il dottor __________, __________ di chirurgia presso l'__________, ha attestato una totale incapacità lavorativa a decorrere dal 19 settembre 2000 (cfr. doc. _).
Il 10 gennaio 2001, l'assicurato è stato visitato dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia, il quale ha predisposto l'esecuzione di una risonanza magnetica (cfr. doc. _), esame effettuato il 2 febbraio 2001 presso il Reparto di radiologia diagnostica e interventistica dell'Ospedale regionale di __________.
Queste le conclusioni contenute nel relativo referto radiologico:
" Esiti di frattura della tuberosità calcaneare mediale, in via di consolidazione, con rima di frattura ancora evidente, senza comunque spostamenti rispetto all'esame di inizio gennaio. Posizione in varo del retropiede e sub lussazione ant. del talo rispetto alla tibia, con presenza di liquido nell'art. tibiotarsica e sotto-talare. Non evidenti segni per una tendinite dei muscoli peronei, breve e lungo. Non evidenti segni per un morbo di Sudeck o fratture "occulte". Regolare rappresentazione del tendine di Achille."
(doc. _)
Durante il periodo 14 marzo-6 aprile 2001, __________ è rimasto degente presso la Clinica di riabilitazione di __________, dove è stato sottoposto a misure fisioterapiche attive e passive. Dal rapporto d'uscita del 4 maggio 2001 risulta in particolare che, nel corso della degenza, l'assicurato è stato visitato dal PD dott. __________, __________ presso il __________ della Clinica __________, il quale non ha potuto oggettivare alcunché di anormale da un punto di vista né neurologico né neurofisiologico (cfr. doc. _).
Queste invece le considerazioni espresse dagli specialisti di __________:
" (…)
7 Monate nach Fraktur des Processus medialis tuberis calcanii rechts, die konservativ behandelt wurde, bestehen bei dem Patienten aktuell noch belastungsabhängige schmerzen im Bereich der rechten Ferse. Die Schmerzen strahlen zum Teil in den distalen Unterschenkel, mehr lateral betont aus.
Eine konventionelle Röntgenkontrolle vom 15.03.2001 zeigt eine vollständig ossär konsolidierte Fraktur. Ansonsten unauffällige radiologische Verhältnisse ohne degenerative Zeichen.
Ergänzend wurde bei unklaren neurologischen Störungen wie Parästhesie des lateralen Unterschenkels und Hyposensibilität eine konsiliarische neurologische Beurteilung veranlasst. Diese fand am 06.04.2001 durch PD Dr. __________ in der Klinik __________ statt. Es lässt sich klinisch neurologisch und auch in der neurophysiologischen Zusatzdiagnostik keine Ausfallsstörung objektivieren.
Die ausgeprägte subjektive Schmerzproblematik des Patienten können wir uns nicht erklären. Eine weitergehende Diagnostik ist unserer Meinung nach nicht nötig."
(doc. _ la sottolineatura è del redattore)
Visto il persistere dei disturbi, l'Istituto assicuratore convenuto ha ancora ordinato un consulto specialistico presso il PD dott. __________, __________ presso il Reparto di ortopedia-traumatologia dell'Ospedale cantonale di __________.
Per l'essenziale, il suddetto sanitario ha evocato il sospetto che la sindrome dolorosa cronica lamentata da __________, possa avere un'origine neurologica:
" (…).
Befunde:
In der klinischen Untersuchung zeigt sich eine leicht diffuse Schwellung im Unterschenkel rechts gegenüber links, das Kniegelenk selbst ist bland. Die Silhouette des Rückfusses ist verstrichen, der Rückfuss etwas verbreitert, aber im Alignement korrekt, vielleicht etwas vermehrtem Varus. Dies dürfte aber Ausdruck einer leichten medialen Schwellung sein. Der Fuss sonst, namentlich Längsgewölbe und Vorfuss, sind seitengleich. Keine Hinweise auf eine Dystrophie. Palpatorisch ist die Achillessehne frei, auch der Tuber calcanei auf Druck. Schmerzfrei Palpation des oberen Sprunggelenks und der ligamentären Strukturen, auch freie Beweglichkeit für Flexion/Extension, wie auch Pro-/Supination. Hingegen Druck- und Klopfdolenz über dem Sinus tarsi mit Schmerzausstrahlung in die Ferse medial, ebenso lateral ein kleiner Punkt, mit Ausstrahlung nach distal. Zudem eine umschriebene Druckdolenz in der Planta pedis ca. 3 cm entfernt von der posterioren Begrenzung.
Röntgen:
Die mitgebrachten Röntgen- und MRT-Aufnahmen zeigen eine ausgeheilte Abrissverletzung am Tuber des medialen Calcaneus, die Stellung der Gelenke zueinander sind regelrecht, auch die Weichteile zeigen keine Unregelmässigkeiten.
Procedere:
Meines Erachtens liegt hier ein glaubhafter invalidisierender Schmerzzustand nach komplexem Contusions- und Queschtrauma des Rückfusses vor. Die Schmerzursache scheint mir am ehesten neurogen zu sein, wahrscheinlich im Rahmen eines Entrapements des N. tibialis (posteriore Äste zur Ferse) sowie möglicherweise auch teilweise des N. suralis. Ein klassisches Tarsaltunnelsyndrom mit Kompression des Hauptnervenanteils nach distal liegt nicht vor.
Beim glaubhaften Leidensdruck scheint mir in dieser Situation der Ansatzpunkt doch der neurogene Schmerz und ich denke, dass wahrscheinlich doch auch eine chirurgische Mikrochirurgen (Vorschlag: Prof. __________, Leiter der Plastischen Chirurgie im Hause) erfolgen. Einen therapeutische Ansatzpunkt am Knochen selbst sehe ich nicht."
(doc. _ la sottolineatura è del redattore)
Quanto supposto dal Prof. __________ non ha però potuto trovare conferma nell'esame elettroneurografico eseguito il 6 novembre 2001 presso il Servizio di neurologia dell'__________, risultato essere nella norma (cfr. doc. _).
In data 14 novembre 2001, __________ è stato sottoposto ad un esame doppler arterioso e venoso degli arti inferiori presso il Poliambulatorio "__________" di __________, che ha messo in luce, segnatamente, un'ematoma del diametro di circa 8 cm al III° prossimale della gamba destra (cfr. doc. _).
La risonanza magnetica del 22 novembre 2001 - ordinata dall'__________ ed eseguita presso il Servizio di radiologia dell'__________ - ha evidenziato un'importante degenerazione varicosa del sistema venoso superficiale della gamba destra, ma, d'altra parte, ha permesso di escludere la presenza di ematomi superficiali o profondi (cfr. doc. _).
Visitato l'assicurato il 7 gennaio 2002, il dott. __________ lo ha dichiarato completamente abile al lavoro a contare dall'8 gennaio 2002, tenuto conto dei soli postumi residuali dell'evento infortunistico del settembre 2000.
Qui di seguito l'apprezzamento del medico di circondario dell'__________:
" (…)
Siamo dunque a distanza di 16 mesi da una frattura praticamente composta di una squama mediale della tuberosità calcaneare del piede destro, provocato da una contusione diretta (da parte di un pannello, infortunio professionale).
Trattasi di una frattura coperta, senza ferita lacero contusa, ma descrizione iniziale di un ematoma locale sotto-cutaneo.
La frattura viene trattata conservativamente, senza immobilizzazione.
Entro 3 mesi, la frattura era completamente consolidata, senza rilevante posizione viziosa e pure senza dolenzia locale.
Durante l'infortunio, è stato colpito il tallone in zona posteriore, con interessamento mediale del calcagno, mentre durante l'ulteriore decorso, il signor __________ ha incominciato a fare valere degli importanti dolori in zona inframalleolare laterale, poi a livello delle sure, in regione del ginocchio destro, della schiena e ultimamente anche sul versante anteriore della tibio-tarsica destra.
Non solo la topografia, ma anche l'intensità e la frequenza soggettivamente ha subito una netta "escalation", tale da non (stando all'assicurato) permettergli di lavorare, nemmeno in misura parziale.
Pure l'istituzione di numerose cure fisioterapiche, soggettivamente non hanno avuto nessun effetto positivo.
Mentre in gennaio 2001 non abbiamo riscontrato nessun accenno di zoppia, allo stato attuale il signor __________, tuttavia in modo incostante, mostra una claudicazione accennata, mentre sono completamente assenti dei segni di risparmio a livello del trofismo muscolare, mobilità, stabilità delle articolazioni all'arto inferiore destro, e assente qualsiasi deficit neurologico, segnatamente nessun sospetto di un interessamento nervale.
In siffatte condizioni, la __________ ha fatto esperire numerosi accertamenti, anche strumentali (radiografie, vari esami RM ed elettrofisiologici), tutti negativi in merito alla persistenza di una lesione strutturale post-traumatica, tanto meno di carattere invalidante.
L'assicurato è affetto sì da un'importante varicosi con moderata insufficienza venosa cronica della zona tributaria della grande vena safena, segnatamente a destra, ciò che spiega anche una lieve stasi, ma trattasi esclusivamente di un fattore costituzionale, senza alcun interessamento traumatico (approfondito esame di RM del 22.11.2001).
All'esame odierno, il signor __________ si presenta con la proposta (da parte di un chirurgo in Italia) di un difficile intervento chirurgico da eseguire a livello dell'astragalo, anche in modo abbastanza urgente (osteide-osteoma).
L'assicurato in sostanza dal lato soggettivo, si ritiene invalido (incapace di camminare) in base a questo ematoma e ultimamente "tumore" riscontrato alla gamba/piede destri.
A questo punto viene spiegato al signor __________ che tali affezioni sono completamente estranee all'infortunio del settembre 2000 per il quale, allo stato attuale, in assenza di residui lesivi, può riprendere il lavoro nella misura del 100% dall'8.1.2002 (causalità estinta).
Dal lato medico, altrettanto deve essere confermata la capacità lavorativa del 50% dall'1.5.2001 fino a oggi.
L'assicurato viene informato circa le nostre conclusioni in modo esaustivo e gli viene consegnato direttamente il relativo certificato d'infortunio.
Non persiste una menomazione dell'integrità ai sensi dell'OAINF."
(doc. _)
Nell'ambito della procedura di opposizione, __________ ha prodotto una relazione medicolegale del dottor __________, spec. in medicina legale e delle assicurazioni a __________, ai termini della quale, citiamo: "pur nell'impossibilità di espletare accertamenti semeiologici locali, stante la presenza di stivaletto in recente intervento di svuotamento e borraggio, è da ritenersi chiaramente provata la sussistenza di indubbio nesso causale tra l'infortunio del giorno 11.09 e le attuali perduranti gravi limitazioni statico dinamiche. Sulla base della criteriologia medicolegale di efficienza lesiva del trauma, di corrispondenza topografica e continuità sintomatologica, scaturisce la comprova che le limitazioni oggi in essere vanno esclusivamente ricondotte all'infortunio patito." (doc. _)
Prima di procedere all'emanazione dell'impugnata decisione su opposizione, l'assicuratore LAINF ha risottoposto l'intera pratica al proprio medico di circondario, il quale ha criticamente commentato la valutazione espressa dal dott. ___________:
" Il signor __________ (Servizio giuridico dell'__________, nella sua conferma
d'opposizione del 12.3.2002), per quanto riguarda l'aspetto medico si basa su un rapporto del dr. __________ (del 4.2.2002), il quale da parte sua si riferisce ad un esame del 24.1.2002, momento in cui è stato impossibilitato ad espletare degli accertamenti medici locali, in quanto l'assicurato reduce da un intervento al calcagno (per tumore all'astragalo destro), risp. l'arto inferiore destro immobilizzato mediante apparecchio gessato.
A questo punto va ricordato che la __________ già l'8.1.2002 aveva segnalato che tale affezione a livello dell'astragalo era completamente estranea all'infortunio del settembre 2000, per cui l'intervento ovvero svuotamento e borraggio a livello astragalico del retropiede destro, non potevano andare a carico del nostro Ente assicurativo sociale.
Il dr. __________, sotto le sue conclusioni, purtroppo non riesce a definire in che cosa consiste il danno strutturale post-traumatico, tuttora (a suo avviso) presente, quale conseguenza diretta dell'evento dell'11.9.2000, limitandosi ai termini di "gravi limitazioni statico-dinamiche", senza ulteriore precisazione. In altre parole il dr. _________ non ci spiega in nessun modo, per quale motivo e sulla base (caso mai) di quale danno strutturale post-traumatico tuttora
persistente, sia l'assicurato portatore di una "grossolana limitazione staticodinamica".
Merita pure una precisazione l'opinione del signor __________, secondo il quale il sottoscritto abbia "manipolato" il rapporto del dr. __________.
Effettivamente sotto il capoverso del riassunto degli atti, 1'8.1.2002 ho dettato che a __________... "non si è potuto affermare alcuna lesione post-traumatica a livello del calcagno, ma non escludere un'affezione neurologica ... ".
Effettivamente il dr. __________ in merito al calcagno stesso afferma chiaramente: "Einen therapeutischen Ansatzpunkt am Knochen selbst sehe ich nicht".
Tenuto conto del fatto che l'assicurato abbia riportato una frattura del calcagno e fu trattato effettivamente per questa lesione, con tale frase il dr. __________ attesta che non ci sono dei residui post-traumatici a livello del calcagno (che significa un osso ben preciso del retropiede).
Stando sempre al dr. __________ sembra invece esserci un problema neurologico, fattore extra-calcaneare al quale abbiamo rinviato nella stessa frase. Interpretando quindi correttamente il rapporto del dr. __________, è giusto citare il rapporto del medico, nel senso che (afferma o asserisce o dichiara) di non aver potuto riscontrare alcuna residuale lesione a livello del calcagno.
Passa sicuramente non inosservato il fatto che il signor __________ già prima dell'esame da parte del dr. __________ era stato sottoposto ad un esame neurologico approfondito, documentazione inviata a ________, ma forse non presa a conoscenza dal medico.
Nonostante questo, la __________, per sommi scrupoli, ha fatto esperire ancora una volta un tale esame specialistico, anche questo senza esito positivo.
Per finire, anche il dr. __________ in sostanza ha potuto appoggiarsi unicamente su dei "disturbi credibili", mentre dal lato oggettivo (fino a tutt'oggi) non è stato verificato un danno strutturale lesivo, innanzitutto scartata anche l'esistenza di un grosso ematoma di ben 8 cm (!), come sostenuto da un esame specialistico realizzato in Italia"
(doc. _).
Così ha replicato, in data 20 agosto 2002, il sanitario privatamente consultato da __________:
" (…).
A complemento della relazione precedentemente inoltrata, tenuto conto dei rilievi personali espletati in data 13.08.02 e di quanto contenuto nella relazione __________ del 05.04 che respinge l'opposizione dell'assicurato, sono sinteticamente a segnalare quanto segue.
Attualmente la caviglia destra palesa in un incremento perimetrico di 4 cm alla bimalleolare e l'articolazione risulta di fatto praticamente bloccata in anchilosi a 90° risultando appena accennati i movimenti in scarico, con vistosissima zoppia alla deambulazione anche per brevi tratti, grossolani impacci alla manovra di accosciamento.
Chiarita la situazione attuale venendo a trattare quanto contestato dalla __________ preciso:
1) a pagina 4 si segnala "… non è riscontrata nessuna ferita lacero-contusa ma un iniziale ematoma sottocutaneo". Di fatto il piede è rimasto incastrato sotto un pannello metallico del peso di molti quintali (dato questo che può venir facilmente verificato) e la mancata lesività tegumentaria va ascritta alla azione di protezione esercitata dalla scarpa e dagli indumenti.
2) sempre nella stessa pagina "… la frattura risultava consolidata senza rilevante posizione viziosa o dolenzia locale", in realtà la RM citata al punto B della relazione comprova "esiti di frattura in consolidazione e una posizione in varo del retropiede e sub lussazione anteriore del talo rispetto alla tibia, con presenza di liquido nell'articolazione tibiotarsica" e questi rilievi smentiscono la precedente asserzione __________A.
3) in ordine al "tumore" dell'astragalo, il risultato dell'esame istologico sulla relativa biopsia (reperto sicuramente da tempo in possesso della __________) ha escluso alterazioni specifiche in atto.
Quanto sopra per le contestazioni di ordine medico-biologico; per quanto concerne la asserzione in base alla quale lo scrivente sostiene acriticamente che le affezioni in atto sono di natura infortunistica, solo mi permetto di ribadire che nel mio precedente elaborato avevo ben chiarito la dinamica dell'evento con particolare riguardo al rilevantissimo peso che è venuto a gravare sul piede, tanto da produrre la documentata frattura della tuberosità calcaneare con susseguente consolidamento caratterizzato da posizione in varo del retropiede, sublussazione anteriore del talo rispetto alla tibia e persistente presenza di liquido nell'articolazione tibio-tarsica e sottoastragalica, rilievi questi che inconfutabilmente comprovano la complessità del coinvolgimento lesivo dell'articolazione pur in assenza (per il già detto motivo) di lesioni tegumentarie.
In ordine alla sussistenza o meno del nesso di causalità naturale tra l'evento, le lesioni e le attuali menomazioni, ribadisco - pur prendendo atto delle differenti modalità di valutazione in vigore nei diversi Paesi - che il caso in oggetto è ben suffragato in quanto a causalità, intesa come elemento necessario e sufficiente al determinismo delle rilevate alterazioni rispetto allo stato anteriore, dai criteri di efficienza lesiva del trauma, dal criterio topografico e di continuità fenomenologica, ubiquitariamente riconosciuti in tutti i Paesi.
Ed in ordine al criterio topografico la __________ sostiene a pag. 4 punto 3 "… sintomatico il fatto che le affezioni come presentate attualmente dall'assicurato (astragalo e sistema venoso) non sono localizzate nella stessa parte del corpo colpita dall'incidente (calcagno), del tutto tralasciando quanto evidenziato dalla RMN disposta dalla __________ stessa (pagina 2, punto B) dove ben si precisa "… consolidazione in varo del retropiede e sub lussazione anteriore del talo rispetto alla tibia …" rilievi questi che totalmente smentiscono quanto asserito a fine del capoverso 2 di pagina 4, tenendo presente che il talo e l'astragalo sono il medesimo osso"
(VIII 1).
Questa invece la duplica del medico di circondario dell'__________:
" Il dott. __________ con la sua presa di posizione del 20.8.2002 in sostanza sostiene che l'assicurato sia portatore di una "sublussazione anteriore del talo e posizione in varo del retropiede come conseguenza diretta e indubbiamente duratura dell'infortunio dell'11.9.2000".
Purtroppo il dott. __________ a tale proposito come medico riprende il testo dell'avvocatessa __________, senza risalire, rispettivamente, consultare i referti e la documentazione radiologica/spineco-tomografica stessa.
L'esame di risonanza magnetica, citato dal dott. __________ concerne la prima indagine di RMN effettuata il 2.2.2001. Leggendo invece il testo integrale (e non solo il riassunto sotto le conclusioni) si nota bene la descrizione di una "posizione spontanea in varo del retropiede con sublussazione anteriore del talo rispetto alla superficie articolare della tibia (di origine antalgica?).
Trattasi quindi di un fenomeno puramente funzionale, rispettivamente di un'inversione attiva del retropiede destro, senza sospetto di una lesione strutturale a livello astragalico.
Inoltre con lo studio radiologico comparativo, già il 15.3.2001 (alla Clinica di __________) è stata identificata una configurazione tibio-astragalica completamente simmetrica (a destra ed a sinistra), per cui non si può parlare in nessun modo di una "sublussazione anteriore del talo".
A proposito di questi esami importanti purtroppo il dott. __________ rimane completamente silente.
A questo punto non va dimenticato che un secondo esame di risonanza magnetica del 22.11.2001 ha permesso di confermare dei "regolari rapporti osteo-articolari in corrispondenza dell'articolazione tibio-astragalica" (destra).
A questo si aggiungono i referti in agenzia, documentati pure con fotografie (del 7.1.2002), quando si constata un'asse longitudinale del retropiede, anche sotto carico, prettamente simmetrico nonché un raggio di mobilità del retropiede normale e identico rispetto al lato opposto (5-0-10°).
È quindi ben documentata l'assenza sia di un varismo sia di una sublussazione anteriore del talo rispetto alla tibia destra, patologie d'altronde nemmeno immaginabili da parte di un'isolata frattura a forma di sottile squama, della tuberosità del calcagno destro, lesione nel frattempo completamente consolidata.
Per quanto concerne l'aspetto clinico, risp. lo stato locale della caviglia destra, descritto il 20.8.2002, esso contrasta in modo lampante con i nostri risultati clinici e strumentali, qualificati e documentati anche per mezzo di fotografie, quasi 16 mesi dopo l'infortunio.
Effettivamente un "grave incremento perimetrico di 4 cm alla bimalleolare, l'articolazione praticamente bloccata in anchilosi di 90°, la vistosissima zoppia alla deambulazione e grossolani impacci alla manovra di accosciamento" sono da mettere (purtroppo) in relazione con l'intervento chirurgico praticato a metà gennaio 2002., risp. con la revisione e boraggio dell'astragalo con prelievi bioptici e successiva immobilizzazione del piede destro in apparecchio gessato!
Va rammentato a questo punto che (fortunatamente) il signor __________, per le conseguenze dell'infortunio di nostra pertinenza non è mai stato immobilizzato con simili apparecchiature, ciò che ha permesso la conservazione di una mobilità assolutamente fisiologica, simmetrica della tibio-tarsica e del retropiede a destra.
In sintesi le considerazioni del dott. _________ del 20.8.2002, dal lato medico, non reggono risp. sono in netto contrasto con i documenti autentici.
Non va dimenticato che la __________ a varie riprese ha dovuto negare, anzi rifiutare, anche altri referti "post-traumatici" sostenuti dai curanti dell'assicurato, come un grossolano ematoma del diametro di ben 8 cm (!) o una patologia di origine post-traumatica a livello dell'astragalo (tumore).
L'importanza dell'intervento eseguito in gennaio 2001, per quanto riguarda la funzione del piede destro (operazione rifiutata da parte della __________) traspare anche dalle segnalazioni fatte da noi da parte del signor __________ in occasione della visita in agenzia del 7.1.2002 (vedi pagina 5): all'esame odierno, il signor __________ si presenta con la proposta (da parte di un chirurgo in Italia) di un difficile intervento chirurgico da eseguire a livello dell'astragalo, anche in modo abbastanza urgente (osteide-osteoma).
Alla luce di quanto menzionato sopra è da valutare correttamente anche il secondo passaggio dell'avvocatessa __________i, criticato da parte del dott. __________ ("… sintomatico è il fatto che l'affezione come presentata attualmente dall'assicurato (astragalo e sistema venoso) non sono localizzate nella stessa parte del corpo colpita dall'incidente [calcagno])", in quanto interessato nell'incidente effettivamente il calcagno stesso, ma non l'astragalo, la tibiotarsica o la gamba destri".
Sulla scorta di tutti questi dati, anche alla luce della relazione del dott. __________ del 20.8.2002, deve essere integralmente confermato il contenuto della decisione del 14.1.2002"
(XVI 1).
Fra la documentazione versata agli atti dalla __________ figura pure il referto 1° luglio 2002 del dott. __________, spec. FMH in medicina interna, medico fiduciario della Cassa. Questo il suo contenuto:
" L'assicurato, in base alla documentazione messami a disposizione
dalla cassa, in data 11. 09.2000 ha subito un trauma contusivo; una lastra di cemento di circa 400 Kg che gli ha procurato una frattura sagitale obliqua della tuberosità calcagnare del piede destro. Questo in base al documento nr. _ della __________, ossia la visita medica circondariale del 07.01.2002.
L'assicurato, in base a questo documento, vedi pagina 2 sotto le dichiarazioni dell'assicurato, ha dei disturbi continui che sono peggiorati ultimamente essendo ora presenti anche di notte.
Sul rapporto viene menzionato che si tratta di una frattura coperta, senza ferita lacero-contusa, ma descrizione iniziale di un ematoma locale sottocutaneo.
La frattura veniva trattata conservativamente.
In base ad un referto di una risonanza magnetica alla caviglia destra del 22.11.2001 abbiamo una tendinosi plantare, probabile borsite sottoachillea. Nella risonanza magnetica alle due gambe, fatta lo stesso giorno di quella alla caviglia, si é trovato un'importante degenerazione varicosa del sistema venoso superficiale della gamba destra.
L'assicurato viene visto dal Dr. __________ in data 31.08.2001, rapporto del 7.9.01, documento _. Quest'ultimo medico parla di.
" Meines Erachtens liegt hier ein glaubhafter invalisierender Schmerzzustand nach komplexen Contusions-und Quetschtrauma des Rückfusses vor. Die Schermezursache scheint mir am ehesten neurogen zu sein, wahrscheinlich im Rahmen eines Entrapements des N. tibialis (posteriore Äste zur Ferse) sowie möglicherweise auch teilweise des N. suralis. Ein klassisches Tarsaltunnelsyndrom mit Kompression des Hauptnervenantelis nach distal liegt nicht vor".
In seguito viene fatta una valutazione neurologica, documento _ del 9.7.2001 del Dr. __________., dove nessun deficit né neurologico né neuropsicologico é da vedere.
Siamo quindi confrontati con questo paziente che ha subito un trauma del calcagno posteriore che, in base alla documentazione __________, sembra consolidato, con un sospetto problema neurologico che viene poi valutato nella visita del 9.7.2001 da cui non risulta nulla.
Una varicosi documentata dalle RM sopraccitate.
In base a tutto questo, la possibilità che il disturbo sia in nesso causale con l'infortunio esiste anche se la problematica delle vene varicose non é da quantificare in base alla documentazione in mio possesso.
Per valutare se i di disturbi, credibili del paziente, menzionati anche nella perizia del Prof __________ (documento nr. _), sono la causa maggiore dei problemi attuali o se la situazione è piuttosto dovuta alle vene varicose penso sia necessaria una valutazione in un centro universitario d'angiologia"
(doc. _).
In corso di causa, __________ ha pure prodotto il certificato 18 settembre 2002 del Prof. dott. __________, spec. in chirurgia generale, ortopedia e chirurgia della mano a Milano.
Questo il suo contenuto:
" (…)
Algie piede dx con saltuarie difficoltà alla deambulazione corretta.
Al mio esame non vi sono lesioni nervose o vascolari degne di nota.
Non riscontro alcuna indicazione ad interventi chirurgici sia di tipo ortopedico che plastico-ricostruttivo.
Ritengo che sia verosimile che il trauma iniziale (tale da portare ad una frattura del calcagno) sia responsabile di dolori di tipo funzionale (al carico e alla deambulazione) e residui.
Siamo perciò di fronte ad una situazione permanente irreversibile"
(XII 1).
2.5. Dottrina e giurisprudenza insegnano che "… ist mittels medizinisch-wissenschaftlicher Beweisführung zumindest als überwiegend wahrscheinlich gemacht, dass eine bestimmte unfallmässige Schädigung einen organischen Befund (mit)verursacht hat und dass dieser die geklagten Beschwerden auslöst, ist der natürliche kausalzusammenhang erstellt. (…). Lässt sich der medizinisch-wissenschaftliche Beweis für das Vorliegen organischer Befunde, ihrer Verantwortlichkeit für die vorhandenen Beschwerden und die Ursächlichkeit der unfallmässigen Einwirkung zum Eintritt des organischen Befunden, nach derzeitigem Wissenstand, in einem konkreten Fall, trotz sorgfältigen Abklärungen, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beweisen, entfällt insofern die Leistungspflicht der Unfallversicherer ohne weiteres" (cfr. U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 105).
Nel caso di specie, questa Corte constata come gli specialisti che hanno avuto modo di interessarsi al caso di __________ non siano riusciti a sufficientemente oggettivare un reperto organico - in ogni caso, di natura traumatica - suscettibile di correlare con i disturbi da lui soggettivamente lamentati (cfr., in particolare, la certificazione del 9 aprile 2001 del PD dott. __________, il quale ha dichiarato di non avere potuto oggettivare alcun reperto patologico da un profilo neurologico e neurofisiologico [cfr. doc. _], il rapporto di uscita 4 maggio 2001 della Clinica di riabilitazione di __________, in cui si legge che per i sanitari non è stato possibile spiegare la sindrome dolorifica soggettiva accusata dall'assicurato [cfr. doc. _, p. 2], nonché il referto 7 settembre 2001 del PD dott. __________, il quale ha indicato di semplicemente sospettare la presenza di una causa neurologica, a livello del nervo tibiale e, eventualmente, surale [cfr. doc. _, p. 2], sospetto che non ha tuttavia potuto trovare conferma nelle risultanze dell'esame elettroneurografico del 6 novembre 2001 [cfr. doc. _]).
D'altro canto, l'importante degenerazione varicosa del sistema venoso superficiale della gamba destra (incipiente a sinistra) - oggettivata grazie all'esame di risonanza magnetica del 22 novembre 2001 (il quale ha, d'altra parte, pure permesso di escludere la presenza di ematomi, cfr. doc. _) - non può certo essere annoverata fra le conseguenze naturali dell'evento traumatico del settembre 2000 (cfr., a quest'ultimo proposito, il rapporto 8 gennaio 2002 del dott. __________, p. 4 in fine [doc. _]), ciò che del resto neppure l'assicuratore ricorrente parrebbe volere sostenere (cfr. I, p. 7: "… poiché il solo fatto che a dipendenza della posizione della gamba (retta o flessa) il signor __________ accusi dolori e limitazioni di varia natura dimostra che l'origine dei problemi non può essere attribuita ad una varicosi ma, piuttosto, al noto infortunio" - la sottolineatura è del redattore).
In casi del genere, la decisione non potrà che essere sfavorevole all'insorgente, nella misura in cui, non essendo stato possibile oggettivare, da un profilo medico-scientifico, l'origine dei disturbi, il giudice delle assicurazioni sociali - a maggior ragione - non può ammettere l'esistenza di una relazione di causalità naturale con l'evento traumatico assicurato (cfr., in questo senso, la STCA del 19 febbraio 1999 nella causa A., inc. n. 35.1998.10, del 22 febbraio 1999 nella causa D., inc. n. 35.1998.61 e del 21 settembre 2000 nella causa P., inc. n. 35.1998.57, confermata dal TFA con sentenza del 13 marzo 2001, U 429/00).
Deve qui valere, insomma, il principio secondo cui: "Wo die Medizin nicht mehr Weiteres weiss, kann sich nicht das Recht an ihre Stelle setzen" (cfr. U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 106).
Di fronte alla quantità ed alla qualità degli esami clinici e strumentali ai quali l'assicurato è già stato sottoposto in questi ultimi anni, lo scrivente TCA ritiene di potere rinunciare a procedere a degli ulteriori atti istruttori (perizia medica giudiziaria) e di potere invece fondare il proprio giudizio sulla documentazione medica versata agli atti.
Al riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D. SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Questa Corte non ignora il fatto che il dott. __________, autore della relazione medico-legale del 4 febbraio 2002, ha affermato che __________ presenta delle limitazioni che andrebbero esclusivamente ricondotte all'infortunio assicurato (cfr. doc. _). Nondimeno, l'apprezzamento enunciato dal summenzionato sanitario si appalesa come poco convincente, nella misura in cui - come sottolinea pertinentemente il dott. __________ nel suo referto del 22 marzo 2002 (cfr. doc. _) - egli ha completamente omesso di specificare in cosa consiste il danno strutturale posttraumatico di cui sarebbe ancora portatore l'assicurato.
D'altro canto, a proposito dell'affermazione secondo la quale i disturbi all'arto inferiore destro sarebbero apparsi soltanto posteriormente all'evento del settembre 2000 (cfr. doc. _, p. 2s.), occorre ricordare che il semplice fatto d'essere insorto dopo un infortunio, non significa ancora che un determinato disturbo sia pure stato causato da questo medesimo infortunio (cfr. DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; cfr., pure, Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1998, p. 30, nota 96).
Del resto, il dott. __________ non è riuscito a dissipare i dubbi circa la fondatezza della propria valutazione, nemmeno con il complemento peritale del 20 agosto 2002 (cfr. VIII 1). In quell'occasione, nel tentativo di oggettivare un danno strutturale che correli con la sintomatologia accusata dal suo paziente, egli ha fatto riferimento alle risultanze della risonanza magnetica del 2 febbraio 2001 (cfr. doc. _: "Posizione in varo del retropiede e sub lussazione ant. del talo rispetto alla tibia, con presenza di liquido nell'art. tibiotarsica e sotto-talare", con la precisazione che, al riguardo, il medico-radiologo aveva sospettato una loro origine antalgica), salvo poi ignorare che, nel prosieguo, questi reperti non erano più stati confermati (cfr., in particolare, doc. _, p. 2: "… Radiologischer Hohlfuss bds. St. n. Fraktur des Processus medialis tuberis calcanei, vollständig ossär konsolidiert. Ansonsten unauffälliges Fussskelett" e doc. _: "Die mitgebrachten Röntgen- und MRT-Aufnahmen zeigen eine ausgeheilte Abrissverletzung am Tuber des medialen Calcaneus, die Stellung der Gelenke zueinander sind regelrecht, auch die Weichteile zeigen keine Unregelmässigkeit").
Neppure la certificazione del 1° luglio 2002 del dott. ____________ può essere di soccorso all'assicuratore malattie insorgente. In effetti, il succitato medico fiduciario - oltre a non avere fornito alcun nuovo elemento diagnostico - si è espresso in termini di semplice possibilità, sostenendo che, citiamo: "… la possibilità che il disturbo sia in nesso causale con l'infortunio esiste anche se la problematica delle vene varicose non è da quantificare in base alla documentazione in mio possesso" (cfr. doc. _, p. 2). Ora, il fatto che l'esistenza di un nesso di causalità sia stata giudicata come semplicemente possibile, esclude, già di per sé, la responsabilità dell'assicuratore LAINF convenuto (cfr. consid. 2.2.).
La medesima conclusione si impone per il certificato 18 settembre 2002 del Prof. __________, il quale ha sì affermato che il trauma subito è verosimilmente responsabile di "dolori di tipo funzionale (…) e residui" (XII 1) ma, d'altra parte, egli ha completamente omesso di illustrare in cosa consistono i pretesi residui dell'infortunio del settembre 2000 e, in secondo luogo, di specificare le modalità secondo cui appaiono i dolori.
In conclusione, lo scrivente Tribunale ritiene dimostrato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 338), che __________, al momento della chiusura del caso da parte dell'__________ (gennaio 2002), non presentava più alcun postumo organico oggettivabile dell'infortunio dell'11 settembre 2000.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti