RACCOMANDATA
Incarto n. 35.2001.00009 mm
Lugano 26 settembre 2002
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 29 gennaio 2001 di
__________,
contro
la decisione del 30 ottobre 2000 emanata da
__________,
rappr. da: __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Con annuncio d'infortunio-bagatella del 12 aprile 2000, l'Istituto __________ ha comunicato all'__________ che la propria dipendente, __________, il 7 aprile 2000, giocando con un bambino, aveva riportato una lesione al dente n. 12 (incisivo sinistro).
Per una maggiore comprensione, va detto che, già nel 1987, all'età di 7 anni, l'assicurata era rimasta vittima di un infortunio al dente n. 12, leso nella radice.
1.2. Sentito il parere del proprio medico-dentista fiduciario (cfr. doc. _), l'Istituto assicuratore, con decisione formale del 24 agosto 2000, ha negato il proprio obbligo contributivo relativamente al succitato danno alla salute, difettando una relazione di causalità naturale perlomeno probabile con l'evento traumatico dell'aprile 2000 (cfr. doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dal dottor __________ per conto dell'assicurata (cfr. doc. _), l'__________, in data 30 ottobre 2000, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.3. Con tempestivo ricorso del 29 gennaio 2001, __________ ha chiesto che l'__________ venga condannato a corrisponderle le proprie prestazioni a dipendenza dell'infortunio del 7 aprile 2000, osservando, in particolare, quanto segue:
" (…).
Con il presente ricorso si contesta recisamente la conclusione a cui è giunto l'istituto assicurativo, poiché essa poggia su semplici supposizioni nonché sulle risultanze di accertamenti sommari e generici, che in maniera immotivata fanno astrazione dell'attestazione medica prodotta dalla ricorrente in prima istanza.
In casu, la negazione dell'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento del 7 aprile 2000 ed il danno dentario manifestatosi si fonda essenzialmente su un apprezzamento medico richiesto dalla __________, il cui rapporto del 20 ottobre 2000 (redatto successivamente alla decisione del 24 agosto della __________!) contiene nel pur breve testo numerose inesattezze ed approssimazioni e nel quale lo specialista incaricato, senza aver proceduto a preliminari adeguati approfondimenti (es.: richiamo di puntuali precisazioni del medico curante, esame anamnestico e clinico dell'interessata), si permette altresì gravi censure sull'operato del medico curante.
A titolo puramente esemplificativo della scarsa attendibilità del citato rapporto del 20.10.2000 si citano i seguenti passaggi della relativa premessa:
a) "… la cura endodontica a 12 è stata eseguita diversi anni fa (probabilmente nel periodo della pubertà tra i 10 e 15 anni)". Si tratta di una supposizione completamente inesatta che dimostra che il perito incaricato non era a conoscenza che l'incidente che ha comportato il precedente infortunio dentario è avvenuto il 2 agosto 1987, allorquando l'interessata aveva l'età di 7 anni; (doc. _)
b) "Nella norma dopo tale intervento, prima di eseguire una CCM, è indispensabile l'esecuzione di una corona provvisoria a lungo termine e questo per tenere il caso sotto controllo. La corona ceramo-metallica è stata eseguita troppo presto e malauguratamente periradicolarmente si è manifestato un processo patologico (granuloma o ciste)" Anche in questo caso si tratta di affermazioni che non corrispondono alla realtà, in quanto all'interessata è stata applicata una corona provvisoria fino all'età di 18 anni (cfr. lettera 5 marzo 1998 del dr. __________, doc. _). Inoltre, per quanto concerne la ciste, essa si è formata molto prima della ricostruzione definitiva e per questo è stata operata nel 1993 (cfr. rapp. dell'Istituto cantonale di patologia di aprile e luglio 1993); (doc. _)
c) "Per evitare il rifacimento della corona CCM al 12 si è ricorso ad una resezione apicale senza otturazione retrograda". Nuovamente si tratta di un'affermazione inveritiera in quanto l'ombra riscontrata nella radiografia non è dovuta a un intervento diretto di resezione apicale, ma è la lesione ossea lasciata dalla ciste (doc. _).
Si ribadisce pertanto che il decorso favorevole del trattamento medico aveva prodotto i risultati auspicati con la guarigione delle lesioni provocate dall'infortunio del 1987. Con l'applicazione della corona definitiva avvenuta, come evocato, all'età di 18 anni l'interessata non accusava più alcun problema dentale essendosi il dente definitivamente stabilizzato.
A questo proposito si produce, quale parte integrale del presente ricorso, un rapporto del medico curante, dal quale si evince chiaramente come le conseguenze dell'evento del 7 aprile 2000 non abbiano alcuna relazione con la presunta patologia preesistente e che esse, secondo il criterio della probabilità preponderante, sono da ricondurre esclusivamente all'evento stesso (doc. _).
Si chiede, a conforto dell'equo giudizio atteso, che codesto lodevole Tribunale proceda ad un esame approfondito delle prove prodotte ed agli ulteriori accertamenti che dovesse ritenere necessari, nell'ambito dei quali la qui ricorrente offre la sua completa collaborazione e la sua disponibilità a comparire in udienza." (I).
1.4. L'__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.5. In replica, l'assicurata si è sostanzialmente riconfermata nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr. V).
1.6. Con ordinanza del 2 maggio 2001, il TCA ha ordinato una perizia giudiziaria a cura del dr. med. dent. __________, spec. SSO in ricostruzioni (cfr. IX).
1.7. In data 18 gennaio 2002, il dottor __________ ha presentato il proprio referto peritale (cfr. XII).
1.8. Nel corso del mese di gennaio 2002, questa Corte ha nuovamente interpellato il perito giudiziario, al quale è stato chiesto di approfondire l'aspetto eziologico del danno al dente n. 12 (cfr. XIII).
Il complemento peritale è pervenuto al TCA il 21 febbraio 2002 (XIV).
Le parti hanno formulato le loro osservazioni sulla perizia, rispettivamente, sul complemento peritale del dottor __________ (cfr. XVI e XVIII).
1.9. Recuperate le radiografie del dente n. 12 antecedenti la data dell'infortunio assicurato (XXIV), il TCA le ha sottoposte al perito giudiziario per una nuova valutazione della fattispecie (cfr. XXV).
Il dottor __________ ha preso posizione il 30 aprile 2002 (cfr. XXVI).
Alle parti è stata concessa la facoltà di presentare delle osservazioni (cfr. XXVIII e XXIX).
1.10. In data 24 maggio 2002, lo scrivente Tribunale ha chiesto al dott. __________, medico-dentista di fiducia dell'__________, di spiegare quale significato attribuire al fatto che, a distanza di circa due anni dall'evento infortunistico, il dente n. 12 si trova ancora al suo posto (XXX).
La risposta del dott. __________ è pervenuta al TCA il 28 maggio 2002 (cfr. XXI).
Le parti si sono espresse al riguardo (cfr. XXIII e XXXIV).
1.11. In data 18 settembre 2002, in presenza delle parti, il Presidente del TCA ha proceduto all'audizione del dott. __________, dentista di fiducia dell'__________, del dott. __________, dentista curante, e del dott. __________, perito giudiziario (XLIV).
in diritto
2.1. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione a sapere se l'__________ era o meno legittimato a negare la propria responsabilità relativamente al danno riscontrato al dente n. 12 di __________.
2.2. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate)
2.3. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.4. Dalle tavole processuali emerge che a proposito della natura della lesione dentaria di cui ha sofferto __________, sono state espresse delle opinioni fra loro contrastanti.
Da un canto, il dottor __________, medico-dentista curante, ha difeso la tesi secondo la quale il danno riscontrato al dente n. 12 è conseguenza diretta dell'evento infortunistico dell'8 aprile 2000:
" Mi trovo in disaccordo con la vostra presa di posizione del 24.08.00 riguardo all'infortunio no. 10.50748.00.2 della paziente __________ e vi invio le mie osservazioni al riguardo.
La radiotrasparenza da voi considerata come una patologia apicale al dente #12, è invero la cavità residua di un'apicectomia eseguita alcuni anni fa ed è stato considerato un dente da poter essere utilizzato a lungo termine. La prova ne è che fino all'infortunio non ha manifestato, a tutt'oggi, alcun segno patologico. L'infortunio avvenuto, e non la presunta patologia presente è la causale della mobilità del dente stesso.
Per questa ragione vi chiedo di rivedere la vostra presa di posizione, in quanto la responsabilità della totale copertura deve essere assunta dalla __________." (doc._)
" (…)
di seguito trovate il rapporto di costatazione e le cure sin qui eseguite a seguito dell'infortunio del 08.04.2000.
In data del 08.04.00, il dente no. 12 a causa del colpo esterno subito presentava una sintomatologia associata ad una mobilità di tipo 2.
Radiologicamente si poteva individuare nella zona apicale del dente in questione, una radiotrasparenza. Si tratta evidentemente di una cavità residua dovuta ad una apicectomia eseguita dal sottoscritto 8 anni or sono. Dopo quest'ultimo intervento, sono seguiti controlli regolari fin prima dell'infortunio, che hanno dimostrato una stabilità del dente.
In seguito, e più precisamente, il 16.05.00, 11.07.00, 25.09.00, 24.10.00, sono state fatte delle consultazioni periodiche con presa di radiografie per poter seguire l'evoluzione del dente infortunato."
(doc. _)
D'altro canto, il medico-dentista fiduciario dell'__________, il dottor __________, ha invece sostenuto che il noto danno dentario è una conseguenza semplicemente possibile dell'infortunio dell'aprile 2000:
" (…).
4. Causalità unicamente possibile in quanto la situazione patologica periapicale non può essere provocata in un così breve lasso di tempo." (doc. _ - la sottolineatura è del redattore)
" 1. PREMESSA.
Considerata l'età dell'infortunata () la cura endodontica a 12 è stata eseguita diversi anni fa (probabilmente nel periodo della pubertà tra i 10 e 15 anni).
Nella norma dopo tale intervento, prima di eseguire una CCM, è indispensabile l'esecuzione di una corona provvisoria a lungo termine e questo per tenere il caso sotto controllo.
La corona ceramo-metallica é stata eseguita troppo presto e malauguratamente periradicolarmente si è manifestato un processo patologico (granuloma o ciste).
Per evitare il rifacimento della corona CCM al 12 si è ricorso ad una resezione apicale senza otturazione retrograda. Il dente stesso ha subito un grave indebolimento radicolare.
2. CONCLUSIONE.
Come nettamente visibile dalla radiografia del 10.04.00 nella zona periapicale è visibile un decorso patologico in quanto a 2 anni ca. dalla resezione apicale dovrebbe aver avuto luogo una ossificazione completa.
Una causalità tra i danni riscontrati il 10.04.2000 alla dentatura e l'infortunio del 07.04.2000 è possibile come pure un aggravamento dello stato preesistente.
Con o senza infortunio una estrazione del 12 era inevitabile."
(doc. _ - la sottolineatura è del redattore)
2.5. Allo scopo di chiarire la fattispecie da un profilo medico, questa Corte ha ordinato una perizia specialistica, affidandone l'esecuzione al dott. med. dent. __________ (cfr. IX).
Dopo aver ricostruito l'anamnesi della ricorrente ed averne descritto lo status clinico e radiologico, il dottor __________ ha così risposto alla questione a sapere se la lesione dentaria constatata dal dott. __________ si trova in una relazione causale, possibile o probabile, con l'infortunio del 7 aprile 2000:
" Se la paziente è caduta di nuovo sul dente 12 non ho difficoltà a spiegarmi che le cose si siano sviluppate in questo modo." (XII, p. 2)
In seguito, chiamato a giustificare la propria posizione, avuto riguardo alla tesi difesa dal dottor __________, rispettivamente, dal dottor __________, il perito giudiziario ha dichiarato quanto segue:
" Considerando la situazione clinica con il dente 12 mobile, la fistola, la ciste e soprattutto la giovane età della paziente, io ritengo che sia necessario trattarla con una terapia definitiva.
Con questo intendo l'estrazione del dente 12, una fase provvisoria che permetta una guarigione dell'osso sufficientemente lunga, di alcuni mesi, e quindi la sostituzione del dente con un impianto a seconda dello spazio mesio-distale disponibile oppure di un ponte. Per il dente 31 con una cura di radice insufficiente e ostite apicale si consiglia caldamente anche una revisione endodontica di questo dente. I denti 41 e 42 devono anche essere tenuti sotto controllo."
(XII, p. 2)
In data 18 gennaio 2002, questa Corte ha ritenuto necessario interpellare nuovamente il dottor __________, il quale è stato invitato a precisare "… se il nesso di causalità fra il suddetto danno dentario e l'infortunio del 7 aprile 2000 debba essere considerato semplicemente possibile (forza probatoria < 50%) oppure probabile (> 50%). Voglia altresì fornirci la relativa motivazione, visto che essa difetta nella perizia del 16 gennaio 2001" (XIII).
Questo il tenore della risposta fornita al TCA dal perito giudiziario:
" (…).
In riferimento alla sua richiesta di delucidazioni del 18.1.2002 ho rivalutato nuovamente il caso della Signora __________ con le seguenti conclusioni:
- ribadisco che, come da me affermato al punto 2) delle risposte ai vostri quesiti nel mio precedente rapporto peritale del 16.01.02, la relazione causale tra il danno riscontrato dal Dr. __________ nell'aprile 2000 e l'infortunio del 7.4.2000 è certamente possibile;
- i reperti radiologici e clinici in mio possesso sono riferiti esclusivamente alla situazione attuale: non ho quindi possibilità di effettuare un esame comparativo con la situazione precedente all'infortunio. Ciò non mi consente di affermare un nesso di probabilità.
A mio avviso, nessuna valutazione che prescinda dalla comparazione tra i reperti radiologici precedenti e successivo all'infortunio, può essere attendibile." (XIV - la sottolineatura è del redattore)
Il dottor __________, in sede di complemento peritale 16 febbraio 2002, ha dunque giudicato semplicemente possibile il nesso di causalità naturale fra il danno riscontrato al dente n. 12 e l'evento traumatico del 7 aprile 2000, riferendosi, principalmente, all'impossibilità di procedere ad un confronto fra la situazione radiologica esistente prima e dopo il suddetto infortunio.
Al proposito, va detto che, in corso di causa, il TCA è riuscito a recuperare parte del dossier radiologico di __________, specificatamente le radiografie del dente n. 12 antecedenti la data dell'infortunio assicurato (cfr. XXIV). Per contro, la radiografia del 10 aprile 2000 è finalmente risultata introvabile (cfr. X, le note manoscritte del segretario __________ e del vicecancelliere __________, nonché XLIV, pag. 3 e 5)
Chiamato da questa Corte a pronunciarsi un'altra volta sull'aspetto eziologico del danno al dente n. 12, tenuto conto della nuova documentazione radiologica, il perito giudiziario ha sottolineato la necessità di poter disporre anche della radiografia mancante:
" (…)
Ho ricevuto le radiografie di data 16.8.1994, 16.11.1994, 25.4.1996, 27.10.1998, 21.1.1999, ma non la radiografia del 10.4.2000, giorno in cui la paziente è stata visitata dal Dr. __________ dopo l'infortunio del 7.4.2000.
Questa radiografia è citata dal Dr. __________ nel suo rapporto del 20.10.2000 al paragrafo "2 conclusione" e serve assieme alle altre per stabilire se la radiotrasparenza periapicale è dovuta ad un decorso patologico (granuloma o ciste?) come sostiene il Dr. __________ oppure se si tratta di una cavità residua di una resezione apicale, come sostiene il Dr. __________. Nel primo caso, la risposta dovrebbe tendere verso il "semplicemente possibile" poiché il dente già destinato all'estrazione, avrebbe potuto facilitare, a causa della notevole mancanza di osso radicolare, la mobilità di tipo 2 lamentata in seguito all'infortunio. Nel secondo caso, la risposta dovrebbe invece tendere verso il "probabile" poiché il dente sarebbe potuto durare ancora.
La fistola da me riscontrata 2 anni dopo, mia perizia del 16.2.2002, potrebbe infatti essersi prodotta successivamente alla data dell'infortunio, anche per altri motivi.
Questa valutazione più che di mia competenza, di specialista in ricostruzioni, è di competenza di uno specialista in chirurgia orale, per cui Vi chiedo di procedere in tale senso, e a tal fine allego il plico in oggetto in restituzione." (XXVI)
Ai fini dell'istruttoria di causa, il giudice delegato ha ritenuto necessario sentire, nell'ordine, il dott. __________ , dentista di fiducia dell'__________, il dott. __________, dentista curante ed il dott. __________, perito giudiziario, i quali hanno così ancora avuto occasione di esprimere il loro punto di vista a proposito della natura del danno dentario presentato da __________:
" (…)
Il giudice delegato chiede innanzitutto al teste se ha visto la radiografia fatta dal dr. __________ subito dopo l'infortunio il 10.4.2000. Il dr. __________ risponde di averla vista, che è proprio la radiografia determinante. Questo figura peraltro nel rapporto del 20.10.2000 (doc. _). Il giudice delegato chiede che fine ha fatto questa radiografia. La risposta è che dopo avere fatto le sue valutazioni, mette regolarmente le radiografie nella cartoteca e le rinvia alla __________. L'avv. __________ sottolinea di avere una busta vuota.
L'avv. __________ sottolinea che tale radiografia è stata rinviata il 9.11.2000 al dr. __________. Il giudice delegato constata che questo risulta dal doc. _.
Il giudice delegato chiede all'avv. __________ se aveva parlato di questo fatto con la cancelleria del TCA. La rappresentante dell'__________ risponde di averne parlato col signor __________.
Il giudice delegato constata peraltro che in questo senso l'avv. __________ si era già espressa il 18.1.02 (cfr. Doc. _). Il giudice delegato constata pure che figura fra gli atti dell'incarto una verbalizzazione di un colloquio telefonico avvenuto il 15.1.02 tra il cancelliere __________ e il dr. __________, il quale ha risposto che è sicuro che ha spedito il formulario all'__________ insieme alle radiografie, le quali non gli sono mai state ritornate. Il giudice delegato sottolinea pure che in data 11.4.2002 il dr. __________ è stato invitato dal Tribunale a trasmettere le radiografie precedenti l'infortunio, ciò che lui ha fatto.
Il dr. __________ nel merito della vicenda precisa che il nesso di causalità tra l'attuale problema dell'assicurata e il secondo infortunio è soltanto possibile. In effetti in realtà vi sono stati problemi precedenti. In particolare vi è stata una errata cura dopo il primo infortunio nel senso che quando tra i bambini vi è una frattura dentaria con lesione del nervo (la polpa) occorre molta prudenza. Si deve curare senza fare una cura di radice vera e propria ma un incappucciamento con idrossido di calcio e in seguito tenere sempre sotto controllo la vitalità. Questa cura ha provocato un'infezione. Nel 1993 è poi stata curata la ciste. Successivamente nel 1998 quando è stata posta la corona.
La mamma dell'assicurata precisa da una parte che la corona è stata posta dopo 5 anni dalle due operazioni per la ciste e che d'altra parte nel periodo 1987-1992 è stata curata dal Pronto Soccorso della Croce Verde di __________ (Dr. __________). Il dr. __________ ritiene in definitiva che il colpo ricevuto nel 2000 non ha peggiorato la situazione perché il dente era già malato. Non può essersi provocata in due mesi (tra l'infortunio e la mia visita) una massa nera così rilevante. Sicuramente è soltanto possibile che questo colpo abbia peggiorato la situazione, certamente non è probabile.
Il teste tiene a sottolineare che lui originariamente è stato interpellato a proposito di un intervento di posa di impianto."
(XLIV, verbale d'audizione del dott. __________)
" (…)
Il giudice delegato chiede al dr. __________ se ha ricevuto la radiografia. Il medico risponde che se l'avesse ricevuta l'avrebbe trasmessa al TCA, in realtà non l'ha mai ricevuta. Ritiene che non gli è mai stata rimandata.
Il giudice delegato chiede al dr. __________ di precisare se è previsto un intervento a causa del secondo incidente (posa di un impianto). La risposta è si. La prassi vuole che la __________ chieda di depositare questi preventivi per la riabilitazione orale.
Il giudice delegato chiede al medico curante di spiegare come mai il dente è ancora al suo posto. La risposta è che la situazione può protrarsi più o meno a lungo, non è possibile essere indovini, ma che però non è una soluzione per il lungo termine.
In più vi è ancora in ballo la questione assicurativa.
L'avv. __________ precisa che nella decisione su opposizione si parla solo dell'intervento e non dell'assunzione delle cure. Sul resto la questione è aperta.
Il dr. __________ precisa che si tratta di una cifra comunque bassa. Il preventivo per l'impianto è invece di 5'000.-- franchi (doc. _).
A domanda del giudice delegato sul perché ritiene che il peggioramento sia avvenuto a seguito del colpo subito nel 2000, il dr. __________ risponde che in due anni, che è un periodo relativamente lungo, non c'è stato nessun tipo di patologia, oggettiva e soggettiva. Il colpo ha peggiorato la situazione.
In merito alle affermazioni del dr. __________ secondo le quali la radiografia del 10.4. mostrava una zona nera estremamente estesa per cui la zona era già ammalata (mancanza di osso) e il dente sarebbe dunque comunque caduto, il dr. __________ sottolinea che tale affermazione a suo modo di vedere è falsa. Dalle radiografie fatte dopo il 1993 si vede che l'osso si sta lentamente riformando (ci vogliono degli anni). In alcuni mesi non può dunque essersi provocato un buco nero." (XLIV, verbale d'audizione del dott. __________)
" (…)
Il giudice delegato chiede al teste di volere spiegare se ritiene che il colpo subito dall'assicurata nel 2000 abbia provocato con probabilità preponderante il danno alla salute per cui si ritiene necessario la posa dell'impianto. La risposta è no, perché si tratta di qualche cosa di patologico, vi è una ciste o un granuloma.
Il giudice delegato chiede al teste di indicare se visto che la ciste era già stata tolta nel 1993, nelle radiografie successive dal 1994 al 1999 emergeva la progressiva formazione di ciste o granuloma.
Dopo una breve attesa, l'avv. __________ suggerisce di mostrare al perito le radiografie.
Il giudice delegato mostra allora al perito le radiografie in questione.
Dopo avere visto le radiografie il dr. __________ riconferma l'opinione secondo cui soprattutto trattandosi di una paziente giovane vi è la tendenza a non tenere il dente in presenza di un granuloma così grande, dove l'osso non si è riformato. Pertanto in una situazione del genere il dente viene sacrificato e si introduce un impianto.
Il dr. __________ (dentista) chiede al teste se sull'ultima radiografia (quella del 1999) può affermare con certezza che si tratta di un granuloma e non del resto della cavità cistica del 1993.
Il teste risponde di essere specialista in ricostruzioni e non in chirurgia orale.
Il giudice delegato chiede alle parti se hanno ulteriori domande. La risposta è no." (XLIV, verbale d'audizione del dott. __________)
Preliminarmente alle audizioni dei summenzionati medici dentisti, il giudice delegato ha proceduto all'interrogatorio di causa, il quale ha permesso di meglio precisare i contorni del caso di specie:
" (…)
Il giudice delegato, in assenza del medico curante, chiede direttamente all'assicurata di mostrare alla corte e alla controparte di che dente si tratta. L'assicurata mostra l'incisivo destro no. 12.
Il giudice delegato chiede all'assicurata se dal momento dell'infortunio del 2000 il dente è stato trattato e stabilizzato. L'assicurata precisa che il dente "balla" ancora un po' più di prima ma che non le da grossi problemi per mangiare.
Il dottor __________ dopo l'infortunio ha solo effettuato dei controlli. Il dente si muoveva solo un po' di più rispetto al passato ma non era peggiorato molto (restava sufficientemente stabile).
Nel 1987 ho subito un infortunio. Stavo giocando al parco giochi e l'altalena mi è arrivata sul dente. La mamma precisa che oltre ad altri denti che hanno dovuto essere in parte sostituiti il dente in questione è stato leso nella radice. Successivamente è diventato nero. Per questo motivo è stato limato e coperto con la corona (incapsulato). Questa operazione è avvenuta nel 1998 all'età di 18 anni. Dal 1998 al 2000 questo dente "ballava" pochissimo la mattina. Dopo il secondo incidente "balla" di più." (XLIV, p. 2)
2.6. Attentamente valutato l'insieme della documentazione presente all'inserto, questa Corte constata che fra le parti rimane dibattuta la questione riguardante la preesistenza di uno stato patologico a livello del dente n. 12.
In particolare, secondo il dentista fiduciario dell'__________, la trasparenza evidenziabile sulla radiografia del 10 aprile 2000, dimostrerebbe l'esistenza di un decorso patologico a livello periapicale, sicuramente preesistente all'evento traumatico del 7 aprile 2000 (cfr. XLIV, p. 3: "(…). Il dr. __________ ritiene in definitiva che il colpo ricevuto nel 2000 non ha peggiorato la situazione perché il dente era già malato, Non può essersi provocato in due mesi (tra l'infortunio e la mia visita) una massa nera così rilevante").
Per contro, il dott. __________ ha espresso il parere che questa radiotrasparenza corrisponderebbe al resto della cavità cistica prodottasi a seguito dell'intervento di asportazione effettuato nel 1993 (cfr. XLIV, p. 5: "In merito alle affermazioni del dr. __________ secondo le quali la radiografia del 10.4. mostrava una zona nera estremamente estesa per cui la zona era già ammalata (mancanza di osso) e il dente sarebbe dunque comunque caduto, il dr. __________ sottolinea che tale affermazione a suo modo di vedere è falsa. Dalle radiografie fatte dopo il 1993 si vede che l'osso si sta lentamente riformando (ci vogliono degli anni). In alcuni mesi non può dunque essersi provocato un buco nero").
Da parte sua, il perito giudiziario non ha saputo chiarire in modo sufficientemente convincente la suevocata diatriba.
Vero è che, in sede di udienza 18 settembre 2002, presa visione delle radiografie antecedenti l'infortunio assicurato (cfr. XXIV), egli ha dichiarato che da esse è ravvisabile una progressiva formazione di ciste o granuloma (cfr. XLIV, p. 6: "Il giudice delegato chiede al teste di volere spiegare se ritiene che il colpo subito dall'assicurata nel 2000 abbia provocato con probabilità preponderante il danno alla salute per cui si ritiene necessario la posa dell'impianto. La risposta è no, perché si tratta di qualche cosa di patologico, vi è una ciste o un granuloma. (…). Dopo avere visto le radiografie il dr. __________ riconferma l'opinione secondo cui soprattutto trattandosi di una paziente giovane vi è la tendenza a non tenere il dente in presenza di un granuloma così grande, dove l'osso non si è riformato" - la sottolineatura è del redattore).
Nondimeno, alla domanda "… se sull'ultima radiografia (quella del 1999) può affermare con certezza che si tratta di un granuloma e non del resto della cavità cistica del 1993", il dott. __________ si è detto incapace di rispondere, ponendo mente alla sua specializzazione (specialista in ricostruzioni, cfr. XLIV, p. 6).
Del resto, con ciò, egli ha ribadito quanto già aveva anticipato con il suo complemento peritale del 30 aprile 2002 (cfr. XXVI: "Questa radiografia [quella del 10.4.2000, n.d.r.] è citata dal Dr. __________ nel suo rapporto del 20.10.2000 al paragrafo "2 conclusione" e serve assieme alle altre per stabilire se la radiotrasparenza periapicale è dovuta ad un decorso patologico (granuloma o ciste?) come sostiene il Dr. __________ oppure se si tratta di una cavità residua di una resezione apicale, come sostiene il Dr. __________. (…). Questa valutazione più che di mia competenza, di specialista in ricostruzioni, è di competenza di uno specialista in chirurgia orale, per cui Vi chiedo di procedere in tale senso, e a tal fine allego il plico in oggetto in restituzione").
Ora, pur volendo ammettere la preesistenza di uno stato patologico a livello dell'incisivo destro, così come preteso dal dott. __________, lo scrivente TCA è dell'avviso che l'infortunio del 7 aprile 2000 non possa essere considerato completamente estraneo per rapporto all'attuale condizione del dente n. 12.
In questo ordine di idee, occorre tenere presente la gravità dell'urto patito da __________, la cui dentatura frontale è stata violentemente colpita dalla testata di un bambino (trattasi quindi di un evento potenzialmente atto a lesionare anche un dente perfettamente integro), il fatto che, dalla data di esecuzione della ricostruzione definitiva (1998), il dente in questione ha dimostrato, nonostante tutto, di potere resistere alle sollecitazioni ordinarie (masticazione), e, non da ultimo, la circostanza che, immediatamente dopo il sinistro dell'aprile 2000, è stato constatato, sia dalla ricorrente medesima sia dal suo medico-dentista curante, un aggravamento della mobilità del dente n. 12 (cfr. doc. _: "In data del 08.04.00 il dente no. 12 a causa del colpo esterno subito presentava una sintomatologia associata ad una mobilità di tipo 2" e XLIV, p. 2: "Dal 1998 al 2000 questo dente "ballava" pochissimo la mattina. Dopo il secondo incidente "balla" di più").
Tutto ben considerato, quindi, questa Corte ritiene dimostrato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr., fra le tante, DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 338), che fra l'evento infortunistico del 7 aprile 2000 ed il danno riscontrato all'incisivo destro di __________ esista una perlomeno parziale - relazione di causalità naturale (ed adeguata, cfr., al riguardo, la dottrina e giurisprudenza evocate al consid. 2.3. in fine).
Al proposito, è utile ricordare che, conformemente ad una costante giurisprudenza, per ammettere il nesso di causalità naturale non è necessario che l'infortunio rappresenti la sola causa oppure la causa diretta del danno alla salute, di modo che è sufficiente che l'evento traumatico, unitamente ad altri fattori, abbia pregiudicato l'integrità fisica e/o psichica dell'assicurato e ne costituisca, in questo senso, una semplice concausa (cfr. DTF 112 V 376s. consid. 3a, 115 V 134 consid. 3, 117 V 376s. consid. 3a; STFA del 16 marzo 2000 nella causa C., U 136/99, consid. 2b; STFA del 10 gennaio 2001 nella causa L., U 324/99, consid. 2b; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 101).
In esito ai considerandi che precedono, si giustifica il rinvio dell'incarto all'Istituto assicuratore convenuto, affinché abbia a pronunciarsi in merito al diritto a prestazioni.
In questo contesto, l'__________ dovrà beninteso tenere presente il disposto di cui all'art. 36 cpv. 1 LAINF, giusta il quale le prestazioni sanitarie non sono ridotte se il danno alla salute è solo in parte conseguenza dell'infortunio assicurato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é accolto.
§ La decisione su opposizione del 30.10.2000 è annullata.
§§ È accertata l'esistenza di un nesso di causalità, naturale ed adeguata, fra l'infortunio del 7.4.2000 ed il danno constatato a livello del dente n. 12 dell'assicurata.
§§§ L'incarto è retrocesso all'__________ affinché decida in merito alle prestazioni di cui l'assicurata ha diritto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti