RACCOMANDATA
Incarto n. 35.2001.00079 mm/nh
Lugano 25 febbraio 2002
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 14 novembre 2001 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 26 luglio 2001 emanata da
__________,
rappr. da: __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 11 settembre 1998, a __________ - dipendente della ditta __________ in qualità di bruciatorista/montatore - è caduto sulla gamba destra una caldaia, ciò che gli ha procurato la frattura diafisaria del femore destro, lesione trattata mediante osteosintesi con chiodo endomidollare.
Il caso è stato assunto dall'__________, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni assicurative.
__________ ha potuto riprendere la propria attività lavorativa in misura del 50% a far tempo dal 15 febbraio 1999 (eccetto per il periodo 24 aprile-21 maggio 2000, durante il quale egli ha presentato una totale inabilità, a seguito dell'esecuzione di un intervento artroscopico diagnostico e di rimozione del materiale d'osteosintesi).
1.2. Sentito il parere del proprio medico di circondario, l'__________, con decisione formale del 22 gennaio 2001, ha dichiarato estinto il diritto alle indennità giornaliere a decorrere dal 23 gennaio 2001, a fronte dei soli postumi residuali dell'infortunio del settembre 1998. Esso ha inoltre negato la propria responsabilità riguardo ai disturbi accusati dall'assicurato al ginocchio destro ed al rachide lombare, difettando una relazione di causalità naturale con l'evento traumatico succitato (cfr. doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dal __________ per conto dell'assicurato (cfr. doc. _) - successivamente completata dall'avv. __________ (cfr. doc. _) l'__________, in data 26 luglio 2001, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.3. Nel corso del mese di giugno 2001, il dottor __________ ha certificato una completa incapacità lavorativa a far tempo dal 30 aprile 2001 (doc. _).
In occasione della visita medica di controllo eseguita il 7 agosto 2001, il dottor __________ ha confermato che - tenuto conto esclusivamente delle sequele infortunistiche, interessanti l'anca destra - __________ presenta una totale abilità lavorativa nella sua abituale professione (cfr. doc. _).
Con scritto del 23 agosto 2001, l'Istituto assicuratore ha comunicato d'essere disposto a versare ulteriori indennità giornaliere durante il periodo 30 aprile-7 agosto 2001 a titolo di ricaduta, ciò "in via del tutto eccezionale e senza pregiudizio per il futuro" e "sebbene dal lato medico non sia giustificato" (doc. _).
1.4. Con tempestivo ricorso 14 novembre 2001, __________, sempre patrocinato dall'avv. __________i, ha chiesto, in via principale, che gli venga riconosciuta una rendita d'invalidità ed un'indennità per menomazione dell'integrità d'entità indefinita e, in via subordinata, che l'incarto venga retrocesso all'__________ affinché proceda ad ulteriori accertamenti (cfr. I, p. 4s.).
Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle proprie pretese:
" In buona sostanza il presente gravame verte a sapere se le affezioni al ginocchio destro ed alla colonna lombare siano causali, ai sensi di legge, con l'infortunio.
E' altrettanto pacifico, sulla scorta delle lettura degli atti, che, eccezion fatta per la sindrome del tunnel carpale, tutte le altre affezioni sono sorte dopo l'infortunio. Siamo peraltro perfettamente coscienti che tale aspetto ancora non significa il riconoscimento del sussistere del nesso causale adeguato, ma al più naturale. E' altrettanto accertato che in epoca precedente all'infortunio il signor __________ non aveva subito alcuna particolare limitazione funzionale a cagione delle riferite affezioni.
(…)
Va avantutto accertato se la situazione patologica a carico del signor __________ sia ancora di natura evolutiva o meno. Da questo punto di vista ravvisiamo come gli atti medici, segnatamente il rapporto del dott. __________, redatto quale fiduciario dell'AZ, di data 29.8.2001, non neghi la possibilità di ulteriori miglioramenti. Stante così le cose, giusta l'art. 36 cpv. 1 LAINF, la rendita deve essere comunque corrisposta anche oltre il 23.1.2001 e ciò sintanto che non porterà ad una situazione definitivamente stazionaria a partire dalla quale o vi é la dimissione oppure vi é l'erogazione di una rendita.
Non é peraltro chiaro da un profilo medico, e da questo profilo neppure é stato confutato da parte del dott. ___________, se nel frattempo sia stato raggiunto lo stato quo ante, segnatamente lo stato quo sine. Infatti tale quesito avrebbe dovuto essere approfondito in termine senz'altro migliori da parte dei medici consultati, i quali si sono limitati ad ammettere delle preesistenze, senza peraltro riferire da quando queste non sono più in alcun modo da imputare ai postumi dell'infortunio, segnatamente da quando sia stato raggiunto lo stato quo ante e/o lo stato quo sine. E' infatti certo che il trauma subito ha avuto un effetto scatenante. E' difficile, in tale contesto, in assenza di dati normativi chiari, ammettere che l'infortunio comunque non avrà più alcuna incidenza.
In particolare da un profilo medico é di per sè difficile ammettere che una grave frattura al femore non abbia attualmente alcun esito sulla statica del rachide, segnatamente sul ginocchio. E' fuori dubbio che l'aspetto traumatico é stato valutato in modo insufficiente e inopinato, come peraltro accertano, in modo indiretto il dott. __________ nel noto referto e in modo diretto il dott. _________ in quello evocato.
(…)
In siffatta circostanza si richiede senz'altro che venga dato seguito all'allestimento di un referto di natura peritale da parte di codesto Tribunale oltre ad accertare gli effetti sul rachide, segnatamente sul ginocchio del trauma subito."
1.5. L'__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.6. In replica, il ricorrente si è limitato a ribadire la necessità che il TCA ordini una perizia medica giudiziaria (V).
in diritto
2.1. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione a sapere se l'__________ - tenuto conto dei soli postumi residuali dell'evento infortunistico assicurato - era o meno legittimato a sospendere il versamento delle indennità giornaliere a contare dal 23 gennaio 2001.
Preliminarmente, occorre esaminare se i disturbi localizzati al ginocchio destro ed alla colonna lombare, si trovano in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'infortunio dell'11 settembre 1998.
D'altra parte, nella misura in cui l'assicurato, con il proprio gravame, ha chiesto l'assegnazione di una rendita d'invalidità, rispettivamente, di una IMI, queste conclusioni si rivelano irricevibili. In effetti, per costante giurisprudenza, la decisione impugnata costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi citata; DTF 122 V 36 consid. 2a; SVR 1997 UV 81, p. 294; STFA 12.10.1998 in re G.; STCA 24.10.1991 in re N.G., 4.5.1992 in re G.V., 3.9.1998 in re C. e 9.4.1999 in re G.V.).
Ora, né con la decisione formale del 22 gennaio 2001 (cfr. doc. 81) né con quella su opposizione del 26 luglio 2001 (cfr. doc. 112), l'assicuratore LAINF convenuto si è pronunciato in merito all'eventuale diritto alle prestazioni di lunga durata (rendita d'invalidità ed IMI appunto).
2.2. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. Nel suo ricorso, __________ pretende che le gonalgie e le lombalgie di cui è portatore, costituirebbero una naturale conseguenza dell'evento traumatico del settembre 1998. In questo ordine d'idee, egli ha fatto valere che le summenzionate affezioni e gli impedimenti funzionali ad esse connessi, sarebbero insorti soltanto dopo l'infortunio, ciò che di per sé dovrebbe comportare il riconoscimento del nesso di causalità naturale (cfr. I, p. 3, pto. 2).
L'Istituto assicuratore convenuto, da parte sua, ha sostenuto l'esatto contrario, ovverosia che i disturbi al ginocchio destro ed al rachide lombo-sacrale hanno un'origine squisitamente morbosa.
Onde favorire una migliore comprensione, il TCA tratterà in due momenti distinti la problematica al ginocchio destro e quella alla colonna vertebrale.
2.5.1. Gonalgie a destra: causalità con l'infortunio dell'11.9.1998?
2.5.1.1. Dalle tavole processuali emerge che l'aspetto eziologico dei disturbi al ginocchio destro accusati da __________, è stato discusso da diversi specialisti.
In occasione della visita medica di chiusura dell'11 gennaio 2001, il dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha dichiarato che le succitate gonalgie sono originate da una condropatia patellare di grado II-III, dunque da un processo degenerativo:
" (…).
Al ginocchio destro si tratta chiaramente di una condropatia patellare con un tipico quadro variabile, come si vede spesso in questa malattia.
(…).
Neanche i dolori attuali al ginocchio destro sono da vedere insieme con l'infortunio in quanto appaiono spontaneamente come si vede spesso in una condropatia patellare. L'esame clinico del dr. _______ il 29.8.2000 era senza particolarità"
(doc. _, p. 4 - la sottolineatura è del redattore).
Il medico di circondario dell'__________ ha avuto ancora modo di ribadire la propria opinione in merito alla natura dei disturbi al ginocchio, prendendo posizione sul contenuto del referto 19 aprile 2001 del dottor __________ (cfr. doc. _), __________ presso il Dipartimento di chirurgia dell'Ospedale regionale di __________, prodotto dall'avv. __________ unitamente al complemento d'opposizione del 2 maggio 2001:
" Valutazione del ginocchio destro
È possibile danneggiare un ginocchio durante un trauma diretto al femore, però non è molto probabile danneggiare solamente la cartilagine in una zona circoscritta così chiaramente, senza riscontrare un danno ai legamenti.
(…)"
(doc. 106).
Prima di procedere all'emanazione dell'impugnata decisione su opposizione, l'__________ ha ancora interpellato il dottor __________, spec. FMH in chirurgia, attivo presso la Divisione medica di __________, il quale ha proceduto ad un'approfondita e puntuale disamina della fattispecie:
" Die Beschwerden im rechten Knie von Herrn __________ stehen sowohl direkt wie auch indirekt nicht in einem wenigstens wahrscheinlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 11.9.98. Folgende Fakten begründen diese Ansicht:
• Bei dem Unfall am 11.9.98 handelte es sich um ein direktes Trauma des rechten Oberschenkels, und zwar in dessen Mitte, wo die Schaftfraktur mit grossem Drehkeil verursacht wurde. Das Knie wurde nicht getroffen, sondern Dr. ________ beschrieb die beträchtliche Weichteilquetschung des Oberschenkels auf Höhe der Fraktur. Es gab deshalb auch keinen Anlass, das rechte Kniegelenk gezielt zu röntgen, sondern das Knie ist peripher auf den langen Platten des Oberschenkels sichtbar, ohne knöcherne Verletzung. Auch in klinischer Hinsicht waren während des akuten Spitalaufenthalts vom 11.-19.9.98 weder ein Gelenkerguss, noch ein Hämarthros, noch eine äussere Verletzungsspur am rechten Knie zu verzeichnen gewesen. Auch postoperativ klagte Herr ____ im Spital nicht über Beschwerden im rechten Knie, obwohl dieses während 2 Tagen passiv auf einer Kinetec-Schiene zwischen 0-90° durchbewegt wurde, und obwohl Herr ____ vom 3. Tag an während 5 Tagen bereits mit zwei Stöcken und einer Teilbelastung des rechten Beins bis 15 kg ging.
Bei der ersten Kontrolluntersuchung durch Dr. __________ 4 Wochen nach der Operation (13.10.98) klagte Herr __________ nicht über Schmerzen im rechten Knie, sondern im Oberschenkel, später mit Maximum an der ehemaligen Einschlagstelle des Marknagels über dem Trochanter. Lediglich die Beugung des rechten Knies war am 13.10.98 und auch noch bei der kreisärztlichen Untersuchung am 12.1.99 eingeschränkt, was jedoch nach einer Oberschenkel-Schaftfraktur mit starker Weichteilquetschung zum natürlichen Verlauf gehört. Auch noch bei der Befragung von Herrn ______ im Bericht vom 5.11.98 klagte dieser ausschliesslich über starke Schmerzen im rechten Oberschenkel, und keineswegs im Kniegelenk. Bei der Kreisarztuntersuchung vom 12.1.99 hatte Dr. _______ keine Veranlassung, das rechte Knie gesondert zu untersuchen, denn es war unauffällig und wies genau denselben Umfang auf wie links, nämlich bds. 35 cm. Auch ging der Patient mit Vollbelastung des rechten Beins ohne Stöcke.
Seit dem Unfall waren bereits mehr als 6 Monate vergangen, als Herr __________ am 3.3.99 in einem Bericht erstmals - neben starken Schmerzen in der zona alta des rechten Oberschenkels -ausserdem (inoltre) über Schmerzen in der unteren Lendenwirbelsäule und dem rechten Knie klagte, hier namentlich an der Vorderseite der Kniescheibe, und beim Beugen würde er Stiche (fitte) verspüren. Auf die neu entstandenen Schmerzen im rechten Knie ist Dr. __________ am 24.3.99 aufmerksam geworden und veranlasste eine bildgebende Untersuchung.
• Die Magnetresonaztomogramme des rechten Kniegelenks ergaben indessen am 16.4.99 (7 Monate nach dem Unfall) keine Unfallverletzung, besonders keinen Meniskusriss oder Bandriss; namentlich waren die Kreuzbänder intakt. Obwohl der Radiologe im Hinterhorn des medialen Meniskus eine Signaländerung feststellte, konnte Dr. __________ am 8.7.99 klinisch kein Meniskuszeichen zu bestätigen. Er folgerte diagnostisch auf eine Chondropathie der Kniescheibe und deren femoralen Gleitlagers. Insgesamt stellte er ein ottimo risultato der mit Marknagel operativ versorgten Femurfraktur fest.
Am 11.9.98 schritt dann Dr. __________ - 1½ Jahre nach dem Unfall - anlässlich der Marknagelentfernung zur Arthroskopie des rechten Kniegelenkes, und stellte eine leggerissima chondropatia am lateralen Rand der Kniescheibe fest, und ausserdem, am Femur- kondylus ein Knorpelulcus von 1 cm Ausdehnung. Ausserdem waren die Menisken und insbesondere die Kreuzbänder intakt.
• Hier hat nun Dr. __________ in seiner Stellungnahme vom 15.5.01 Recht, wenn er dieses engumschriebene Knorpelulcus für eine unwahrscheinliche Folge des Unfalls vom 11.9.98 hält. Eine solche, klein begrenzte Knorpelläsion wird kaum je isoliert durch eine äussere Gewalteinwirkung hervorgerufen, also ohne jede Begleitverletzung von Knochen, Menisken oder Bändern. Ausserdem habe ich oben bereits darauf hingewiesen, dass Herr ____ primär nach dem Unfall weder Beschwerden noch Befunde am rechten Knie aufwies (keine äussere Verletzungsmarke, kein Erguss, kein Hämarthros), und dass erste Beschwerden des Knies später als 6 Monate nach dem Unfall auftraten. Auch hatte die erste Bildgebung, nämlich die Magnetresonanztomografie vom 16.4.99, keine Unfallverletzung ergeben. Insgesamt handelt es sich bei der kleinen Knorpelläsion um einen krankhaften Nebenbefund, dem auch keine erhebliche krankmachende oder behindernde Bedeutung zukommt"
(doc. _).
Infine, anche il dottor __________, spec. FMH in reumatologia - autore della perizia 29 agosto 2001 allestita per conto dell'__________ - è pervenuto alla conclusione che i danni riscontrati al ginocchio destro grazie all'artroscopia diagnostica dell'aprile 2000, sono di natura degenerativa:
" (…).
Un secondo problema sono le gonalgie a destra insorte dopo il trauma dell'11.9.1998. Clinicamente si mette attualmente in evidenza una sindrome femoro-patellare. L'artroscopia del 27.4.2000 ha mostrato un'incipiente condropatia della rotula, certamente di origine degenerativa, che correla con il quadro clinico attuale. Vi è inoltre un ulcera di 1x1 cm a livello del condilo femorale mediale. Questa lesione della cartilagine, probabilmente non di origine traumatica ma degenerativa, potrebbe partecipare alle gonalgie che il signor __________ presenta alla deambulazione"
(doc. _, p. 9 - la sottolineatura è del redattore).
2.5.1.2. Attentamente esaminata la documentazione presente all'inserto - vista la convergenza degli apprezzamenti che sono stati enunciati nonché la particolare qualità degli argomenti sviluppati, in special modo, dal dottor _____ nel suo referto datato 19 luglio 2001 (cfr. doc. _) - lo scrivente Tribunale ritiene che l'Istituto assicuratore convenuto abbia correttamente negato il proprio obbligo contributivo in relazione alle gonalgie di cui soffre __________.
In effetti, è stato dimostrato, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che i disturbi al ginocchio destro sono di natura squisitamente degenerativa, senza che si riveli necessario procedere a degli ulteriori atti istruttori (cfr., a proposito della valutazione anticipata delle prove, DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata, nonché F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., p. 274, U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212 e Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117).
Il TCA, chiamato a pronunciarsi su una questione sostanzialmente di carattere medico, non vede motivi per scostarsi dalla valutazione enunciata dagli specialisti consultati dall'__________ - la quale è pure stata condivisa dal reumatologo interpellato dall'__________ - se si considera che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U281, p. 282; DTF 104 V 209; sentenze inedite 5 gennaio 1993 in re S., 5 aprile 1984 in re M. e 2 novembre 1983 in re M.; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, p. 30ss.).
Il TFA, nella DTF 122 V 157ss., ha ancora precisato che dagli artt. 4 Cost. e 6 n. 1 CEDU non può essere dedotto un diritto formale di essere sottoposto a perizia medica esterna da parte dell'istituto assicuratore quando si tratti di lite in materia di prestazioni. Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove é, in linea di principio, consentito che l'amministrazione ed il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto assicuratore: in questo caso, devono, però, essere poste esigenze severe per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove.
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss. e RAMI 1999 U356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Questa Corte non ignora il fatto che il dottor __________ - contattato dal patrocinatore dell'assicurato nel corso della procedura d'opposizione - ha dichiarato di credere che, citiamo: "… il danno cartilagineo sia da considerare nell'ambito del trauma avvenuto nel settembre 1998; infatti non è raro trovare, associate ad una frattura femorale, delle lesioni a livello dell'articolazione del ginocchio" (cfr. doc. _, p. 1).
Nondimeno, il suo parere non appare suscettibile - considerato il carattere particolarmente circostanziato dell'apprezzamento manifestato, segnatamente, dal dottor __________, già __________ della Divisione medica dell'__________, del resto pienamente condiviso da altri due sanitari (i dottori __________ e __________) - di mettere in dubbio la conclusione a cui è precedentemente pervenuto il TCA.
Infine, la tesi dell'insorgente secondo cui esisterebbe un legame causale naturale fra l'infortunio e le gonalgie, poiché queste ultime si sarebbero manifestate soltanto dopo di esso, è priva di pertinenza scientifica (cfr. I, p. 3, pto. 2).
In effetti, secondo la giurisprudenza del TFA, per il solo fatto d’essere apparso dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere considerato come una sua conseguenza, secondo l’adagio “post hoc, ergo propter hoc” (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA del 31 luglio 2001 nella causa A., consid. 3c, U 492/00; STCA del 2 settembre 1999 nella causa M.; cfr., pure, Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96).
2.5.2. Lombalgie: causalità con l'infortunio dell'11.9.1998?
2.5.2.1. Così come verrà qui di seguito dimostrato, anche i disturbi localizzati al rachide lombo-sacrale sono stati investigati a più riprese e da diversi specialisti. Le conclusioni a cui sono pervenuti non sono state, tuttavia, sempre univoche:
- rapporto 11.1.2001 del dott. __________, spec. in chirurgia ortopedica:
" (...). Per quanto concerne la colonna lombare i referti clinici sono da mettere in relazione con la spondilolistesi a livello L5/S1. In questo caso si tratta di un'instabilità e la muscolatura paravertebrale prova a stabilizzare questa zona. L'indurimento (Hartspan) di questi muscoli è molto tipico. Anche lo scuotimento su L5 è un segno per un'instabilità.
Visto quanto sopra, i problemi attuali della colonna lombare non sono in relazione con l'infortunio"
(doc. _, p. 3 - la sottolineatura è del redattore);
- rapporto 19.4.2001 del dott. __________, __________ presso il Dipartimento di chirurgia dell'Ospedale regionale di __________:
" (...). Per quanto concerne la colonna vertebrale effettivamente c'è la presenza di una spondilolistesi L5-S1 preesistente alla data dell'infortunio. Naturalmente il signor __________ non accusava a tal proposito alcun disturbo prima dell'infortunio, ma dopo questo evento, con il passare del tempo, i dolori a livello della schiena si sono acuiti. Tuttavia è di difficile dimostrazione un nesso diretto tra il trauma ed i disturbi lamentati dal paziente alla schiena, visto che l'unica patologia preesistente è questa spondilolistesi. Naturalmente è ben possibile che - meno forse a causa del trauma diretto, ma piuttosto per il lungo periodo di deambulazione patologica, causata dalla frattura del femore e dai disturbi al ginocchio - possa ora essere subentrato uno scompenso della problematica alla schiena"
(doc. _ la sottolineatura è del redattore);
- rapporto 15.5.2001 del dott. __________, spec. in chirurgia ortopedica:
" (...). Per quanto concerne i problemi alla colonna vertebrale e la zoppia, il dr. __________, medico responsabile della chirurgia della colonna vertebrale presso l'__________, si è espresso chiaramente dicendo che una zoppia non può provocare un sovraccarico della colonna dorsale finché non ci sono gravi deformazioni.
Per gravi deformazioni si intende cambiamenti con una differenza della lunghezza della gamba di oltre 5 cm o una situazione con artrodesi dell'anca.
In occasione della visita medico-circondariale del 19.5.1999 e dell'11.1.2001 l'assicurato camminava normalmente senza zoppicare"
(doc. _);
- rapporto 19.7.2001 del dott. __________, spec. FMH in chirurgia presso la Divisione medica __________:
" (...). Bei Herrn _____ war bereits vor dem Unfall eine Spondylolyse und -listhesis L5/S1 bekannt, und ich habe im Röntgenverlauf verfolgt, dass die Ventralverschiebung von L5 über S1 mit 1 cm immer genau dieselbe geblieben ist. Außerdem wurde der Rücken beim Unfall vom 11.9.98 ebenfalls nicht betroffen, sondern ausschließlich und direkt der rechte Oberschenkel in dessen Mitte, und schließlich hat Dr. __________ in seiner Stellungnahme vom 15.5.01 klar dargelegt, dass Rückenschmerzen auch keine indirekten Folgen des Unfalls darstellen., weil das rechte Bein nicht wesentlich verkürzt ist, und ein Hinken auch über längere Zeit keine Rückenschmerzen verursacht. Mit anderen Worten: Bei den Rückenbeschwerden von Herrn __________ ist eine Unfallkausalität ausgeschlossen"
(doc. _, p. 2s. - la sottolineatura é del redattore);
- perizia 29.8.2001 del dottor __________, spec. FMH in reumatologia, allestita su incarico dell'__________:
" (...). Il problema principale per il signor __________ è rappresentato attualmente da lombalgie croniche e dolori gluteali a destra presenti dal trauma dell'11.9.1998.
Per quanto riguarda la colonna vertebrale lombare l'esame clinico non mostra anomalie della mobilità, non vi è evidenza per neurocompressione. Le radiografie standard mostrano una spondilolisi bilaterale di L5 con listesi grado 1.
La spondilolisi di L5 ha una prevalenza del 5.4%. La lesione era certamente preesistente al trauma e invariata nel decorso. Si tratta di una lesione ritenuta abitualmente asintomatica o poco sintomatica. Fattori di rischio per lombalgie in presenza di una spondilolisi bilaterale con spondilolistesi sono: uno scivolamento superiore a 10 mm, un indice lombare basso, un'iperlordosi lombare, la lesione a livello L4, un inizio precoce dei sintomi (prima dei 25 anni di età), la degenerazione discale sottogiacente e l'instabilità. Notiamo come questi fattori di rischio siano assenti in questo caso (non abbiamo Rx funzionali per valutare la stabilità e il peritando ha preferito non sottoporsi a nuove indagini radiologiche), ad eccezione della discopatia sottogiacente. Possiamo dunque assumere che la sponsilolisi con spondilolistesi grado I è in questo caso probabilmente asintomatica e non responsabile delle lombalgie, che sono invece probabilmente legate alla discopatia.
I pochi dati circa il comportamento delle spondilolisi che subiscono traumi maggiori, indicano come il trauma non dovrebbe causare uno scivolamento supplementare. Il fatto che le lombalgie si siano manifestate per la prima volta dopo il trauma dipende invece probabilmente da un danno supplementare alla discopatia L5/S1. Tali lesioni sono molto comuni all'età dell'assicurato e sono spesso asintomatiche. Il trauma ha quindi probabilmente reso sintomatica una lesione preesistente che prima era silenziosa"
(doc. _, p. 8. - la sottolineatura é del redattore).
2.5.2.2. Quindi, se, da un canto, i medici fiduciari dell'assicuratore LAINF convenuto (cfr. doc. _) hanno escluso l'esistenza di una relazione di causalità naturale, diretta oppure indiretta, fra l'infortunio del settembre 1998 ed i disturbi lombari, dall'altro, il dottor __________ esprimendosi comunque in termini di semplice possibilità (cfr. doc. _: "Naturalmente è ben possibile che …") - ha affermato che l'evento traumatico assicurato avrebbe giocato un ruolo causale indiretto, nel senso che le difficoltà di deambulazione a lungo presentate da __________, avrebbero finito per scompensare una preesistente problematica dorsale.
Il dottor __________ ha invece sostenuto, da parte sua, che le lombalgie deriverebbero da una preesistente discopatia a livello L5/S1, resa sintomatica dall'infortunio dell'11 settembre 1998 (cfr. doc. _, p. 8).
In primo luogo, lo scrivente Tribunale - allineandosi all'opinione manifestata dai dottori __________ e __________ - non può condividere la tesi secondo cui i disturbi al rachide lombo-sacrale sarebbero stati indirettamente provocati dal danno riportato dal ricorrente all'arto inferiore destro. Del resto, questa opinione trova piena conferma in diverse perizie specialistiche ordinate dal TCA in altre procedure ricorsuali. Ad esempio, nella causa T. c/ INSAI, sfociata nella sentenza del 4 maggio 2000, inc. n. 35.1999.92-93, i periti giudiziari, i dottori __________ e __________, ambedue __________ presso la Clinica di chirurgia ortopedica dell'Ospedale __________, hanno indicato che solo in casi eccezionali lo zoppicare possa condurre ad un sovraccarico del rachide:
" Kann der Sachverstädige bestätigen, dass es eine übliche und geläufige Erscheinung ist. Also als klinisch anerkannte Tatsache, dass ein körperlicher Schaden an einem unteren Beinteil, wie im Fall T., im Laufe der Jahre zu degenerativen Pathologien, mit Invaliditätsfolgen, im Beckenbereich bzw. in der Wirbelsäule führt?
Nein, ein Hinken führt nicht zu einer Überlastung der Wirbelsäule, solange keine schweren Deformationen vorliegen. Schwere Deformationen sind Veränderungen mit einer Beinlängendifferenz von > 5 cm oder einer Situation bei Hüftarthrodese, oder einer Muskelschwäche wie sie beispielsweise nach einer Poliomyelitis zu beobachten ist. Zudem müssen die Veränderungen sehr lange einwirken bis sie symptomatisch werden. Bei Herr T. ist die Deformation/Beeinträchtigung des Gangbildes mässig, die Dauer eher kurz und bildgebend sind keine über die Altersnorm hinausgehende Veränderungen der Wirbelsäule feststellbar"
(perizia 7.3.2000 della Clinica di chirurgia ortopedica dell'__________ a, p. 8s.).
Il caso di __________ non rientra fra quelli limite enumerati dai dottori __________ e __________.
Da un lato, la sua gamba destra presenta un raccorciamento di soli due centimetri rispetto alla sinistra (cfr. doc. _, p. 29). Dall'altro, i disturbi in sede lombo-sacrale sono apparsi immediatamente dopo l'infortunio (cfr. doc. _: rapporto d'uscita 22 settembre 1998 dell'__________: "A causa di una dolenzia a livello della colonna lombare sono stati eseguiti dei radiogrammi mirati della colonna lombare, che non mostrano patologie recenti, eccetto la nota spondilolisi listesi di L5"). Al riguardo, va sottolineato che nella fattispecie poc'anzi evocata, la sindrome lombare è insorta circa 8 anni dopo l'evento traumatico che ha interessato il piede destro.
In secondo luogo - pur ammettendo che __________ abbia effettivamente riportato una contusione lombare in occasione dell'evento incriminato, circostanza che comunque non emerge dalle tavole processuali, che ha reso sintomatico uno stato degenerativo preesistente - appare infondata la tesi secondo cui i disturbi dorsali, posteriormente al 22 gennaio 2001, costituirebbero ancora una conseguenza naturale diretta dell'infortunio assicurato.
Tale conclusione è conforme alla dottrina medica dominante, secondo la quale, dopo traumi quali contusioni o distorsioni al dorso, lo stato anteriore del rachide può, di regola, considerarsi ristabilito al più tardi 6 mesi, rispettivamente un anno (in presenza di patologie degenerative), a contare dall'evento traumatico, come se l'infortunio non fosse mai sopraggiunto (status quo sine) (cfr. Bär/Kiener, Traumatismes vertébraux, in Informations médicales N. 67/décembre 1994, p. 45ss., contributo in cui viene illustrata, con dovizia di riferimenti, la posizione della dottrina medica dominante in materia appunto di traumi vertebrali). Del resto, la summenzionata tesi dottrinale è stata recepita dalla giurisprudenza federale (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 45ss.; STFA del 31 dicembre 1997 nella causa L. consid. 4c, U 125/97, del 4 settembre 1995 nella causa M. consid. 4a, ambedue non pubblicate; cfr., inoltre, STFA del 6 giugno 1997 nella causa C., U 131/96, in cui il TFA, riferendosi alla sentenza non pubblicata del 3 aprile 1995 nella causa O., U 194/94, ha esplicitamente ribadito che il genere di trauma riportato dall'assicurato - si trattava di una contusione/distorsione del rachide lombare causata da una caduta, in presenza di lesioni degenerative al passaggio lombo-sacrale - cessa di produrre i propri effetti trascorsi alcuni mesi dal giorno dell'infortunio; cfr., pure, E. Morscher, Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates nach Unfällen: Wirbelsäule, in Versicherungsmedizin, Hrsg. E. Baur, U. Nigst, Berna 1973; 3. Auflage 1985).
In casu, l'Istituto assicuratore convenuto ha indennizzato l'inabilità lavorativa presentata da __________ sino al 22 gennaio 2001, quindi per oltre due anni (cfr. doc. _). In questo periodo, esso ha implicitamente riconosciuto la propria responsabilità anche per quanto concerne le lombalgie lamentate dall'assicurato.
Alla luce dei principi dottrinali e giurisprudenziali poc'anzi evocati, la decisione di considerare estinto, a contare dal 23 gennaio 2001, il legame causale naturale fra i disturbi alla schiena e l'infortunio dell'11 settembre 1998, non presta dunque il fianco ad alcuna censura.
2.6. Considerato che né le gonalgie a destra né le lombalgie accusate da __________ costituiscono delle naturali conseguenze dell'evento traumatico assicurato, occorre esaminare se - tenuto esclusivamente conto di disturbi localizzati all'anca destra (disturbi funzionali dell'anca destra su base di calcificazioni e speroni ossei in uno stato dopo osteosintesi di una frattura diafisaria del femore destro con chiodo UFN - cfr. doc. _) - l'__________ ha correttamente posto termine al versamento delle indennità giornaliere dal 23 gennaio 2001.
Dall'impugnata decisione 26 luglio 2001 risulta che l'assicuratore infortuni si è fondato sul combinato disposto degli artt. 16 e 19 cpv. 1 LAINF, a fronte di una situazione medica ormai stabilizzata (cfr. doc. _, p. 5).
Questa tesi trova piena conferma nella documentazione medica presente all'inserto e, pertanto, merita tutela.
In effetti, già in occasione della visita medica di chiusura dell'11 gennaio 2001, il dottor __________ aveva affermato che, citiamo: "per i problemi delle calcificazioni all'anca destra non esiste una cura speciale. L'assicurato deve accettare questi lievi disturbi" (cfr. doc. _, p. 4). Che le condizioni di salute di __________ non possano essere sensibilmente migliorate grazie ad ulteriori provvedimenti terapeutici, è stato successivamente confermato anche dal dottor __________, __________ di ortopedia presso l'__________ (cfr. doc. _, p. 2: "Non vediamo un provvedimento terapeutico in grado di poter migliorare sensibilmente questa capacità lavorativa"), dal dottor __________, spec. FMH in chirurgia (cfr. doc. _, p. 3: "Die Fraktur ist ohne Achsenabweichung, Rotationsfehler oder wesentliche Verkürzung mechanisch stabil geheilt und erlaubt die volle Beanspruchung"), dal dottor __________, spec. FMH in chirurgia (cfr. doc. _, p. 4: "È stato spiegato all'assicurato che per questa periatropatia all'anca non esiste una soluzione chirurgica ragionevole, e probabilmente questi fastidi in futuro diminuiranno") e, infine, dal dottor __________, spec. FMH in reumatologia (cfr. doc. _, p. 9: "Per quanto riguarda la prognosi la situazione è piuttosto stazionaria (con tendenza al peggioramento per quanto riguarda la problematica lombare) da ca. 1 1/2 anno. Non sono da prevedere cambiamenti rilevanti per quanto riguarda la schiena e il gluteo dx").
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Per quanto ricevibile, il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti