RACCOMANDATA
Incarto n. 35.2000.00037 mm
Lugano 19 giugno 2001
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 10 maggio 2000 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 10 febbraio 2000 emanata da
__________,
rappr. da: avv. __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 14 aprile 1999, __________ - all'epoca alle dipendenze del __________ in qualità di responsabile del settore marketing e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso La __________ - stava ritornando al proprio domicilio, quando il treno sul quale viaggiava è stato tamponato da una motrice. A causa dell'urto, l'assicurato è caduto addosso ad un doganiere ed ha poi urtato il bracciolo di un sedile (cfr. doc. _).
Due giorni dopo, __________ si è recato presso l'Ospedale __________, dove i sanitari hanno diagnosticato una semplice distorsione cervico-dorsale e gli hanno prescritto una terapia medicamentosa conservativa nonché l'uso di un collare morbido (cfr. doc. _).
1.2. Visto il persistere della sintomatologia dolorosa, l'assicurato, nel corso del mese di maggio 1999, si è sottoposto ad ulteriori misure diagnostiche, che hanno permesso di mettere in luce la presenza di una spondilolistesi L5-S1 su lisi istmica (cfr. doc. _).
1.3. Esperiti i necessari accertamenti, in particolare sentito il parere del proprio medico fiduciario, il dottor __________ (cfr. doc. _), La __________, con decisione formale 1° ottobre 1999, ha dichiarato estinto il proprio obbligo contributivo a contare dal 1° settembre 1999 (cfr. doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dall'assicurato (cfr. doc. _) - che, in un secondo tempo, si è fatto rappresentato dall'avv. __________ (cfr. doc. _) l'assicuratore LAINF, in data 10 febbraio 2000, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.4. Con tempestivo ricorso 10 maggio 2000, __________, sempre patrocinato dall'avv. __________, ha chiesto che La __________ venga condannata a riprendere il versamento delle prestazioni legali a far tempo dal 1° settembre 1999 (cfr. I, p. 8).
Queste, in particolare, le considerazioni sviluppate dall'insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:
" (…).
Nel contesto della relazione medico-legale del dott. __________ di data 13.12.1999, specialista in medicina legale ed in medicina del lavoro, accerta avantutto l'esistenza di una spondilolisi di L5 (vale a dire una frattura dell'arco anteriore della relativa vertebra). Tale frattura non aveva comunque segni di listesi (vale a dire senza scivolamento, o spostamento, della vertebra) con ampiezza normale dello spazio discale L5-S1.
Il trauma subito, sempre a mente del dott. __________, ha invece comportato lo scivolamento in avanti di L5 su S1, con netta riduzione dello spazio discale. Accerta altresì che in casi simili lo scivolamento non si realizza subito, ma sull'arco di circa due settimane.
In siffatta circostanza ammette in termini espliciti la causalità (definendola concausa) tra il trauma assicurato occorso il 14.4.1999 e l'attuale situazione nel quale è stata diagnosticata una spondilolistesi traumatica in spondilolisi.
Il dott. __________ accerta altresì che il periodo evolutivo dell'affezione non è ancora concluso e che sia presente una situazione d'inabilità assoluta, quantunque temporanea, con necessità di intervento chirurgico. Ritiene invece stabilizzata la distorsione cervico-lombare in postumi permanenti.
Nel suo referto dell'8 febbraio 2000, il dott. __________, richiesto in risposta al referto medico del dott. __________ di cui sopra, ribadisce l'assenza di nesso causale.
… nel caso di specie il dott. __________, e conseguentemente __________, quale assicuratore Lainf, ritengono che a far tempo dal 1.9.1999 vi sia il decadimento di ogni e qualsivoglia prestazione da parte dell'assicuratore infortuni.
A mente di quanto riportato, non già nelle motivazioni della decisione della __________, quanto dal referto del dott. __________, parrebbe che neppure il nesso causale naturale tra il trauma e la spondilolistesi sia dato.
Sulla scorta di quanto riferisce l'assicuratore non vi sarebbe rapporto naturale (dinamico) di sorta tra l'incidente e lo scivolamento della vertebra L5 su S1 e contestuale diminuzione dello spazio intervertebrale.
Le argomentazioni, di ordine prettamente giuridico e non già medico, che adduce il dott. __________ nella propria risposta dell'8.2.2000 alle conclusioni del 13.12.1999 del dott. __________ sono invero proprie a tutt'altra tipologia di affezione (leggasi STF 116 V 145, segnatamente lombaggine ed ernia discale).
Peraltro è accertato dalla documentazione agli atti che già il giorno appresso si sono manifestati dei gravi dolori a carico del signor __________, che poi sono persistiti aggravandosi.
Risulta invece in modo incontrovertibile che in epoca precedente all'incidente il signor __________, quantunque vi fosse la frattura alla vertebra L5 ravvisata in un referto radiologico del 1986 (di cui il doc. _ ne è la descrizione) condusse una vita privata prima di impedimenti di sorta, attiva, svolgendo senza limiti un hobby fisicamente impegnativo quale il ballo liscio.
Ritenere, in siffatta circostanza che non vi sia un nesso causale naturale e che la situazione venutasi a creare sia il frutto di una normale degenerazione è invero affermazione che non merita ulteriori commenti, tanto risulta essere paradossale. Ne discende che il nesso di causale naturale non può ragionevolmente essere negato.
… Per quanto ne è dell'adeguatezza nel contesto della valutazione del nesso causale.
Va avantutto detto che le indennità giornaliere (ed altre prestazioni, cfr. art. 36 cpv. 1 Lainf) vengono corrisposte integralmente a prescindere dal fatto che il danno alla salute sia solo in parte conseguenza dell'infortunio. Pertanto, sintanto che la situazione valetudinaria dell'assicurato non si sia stabilizzata o non l'abbia riacquisita, le indennità giornaliere per perdita di guadagno debbono essere versate.
Il dottor __________, nel suo referto, conferma che il periodo evolutivo della malattia non è ancora concluso, ma che anzi si renderanno senz'altro necessarie delle altre cure mediche, segnatamente che vi è la necessità di procedere ad un intervento chirurgico di fissazione.
Il referto del dott. __________, proprio per le motivazioni in esso contenute e testé riportate, è al proposito silente. Peraltro tutta la documentazione medica agli atti conferma tale circostanza.
… Per quanto ne è delle prestazioni di rendita (ed altre cui fa stato l'art. 36 cpv. 2 Lainf), possono essere ridotte se il danno alla salute è solo in parte imputabile all'infortunio.
La riduzione di cui fa stato detto disposto può essere operata soltanto nella misura in cui l'eventuale concausa non legata all'infortunio avrebbe condotto comunque (in assenza di infortunio) all'inabilità al lavoro, e più in generale ad uno dei diritti di cui all'art. 36 cpv. 2 Lainf.
Il fatto che il trauma abbia scatenato una predisposizione, comunque ininfluente, stabilizzatasi, calma, non dà diritto a riduzioni di sorta (cfr.A. Maurer, Schw. Unfallversicherugsrecht, Stämpfli, p. 463 segg.; STF 116 V 145; STF 113 II 93).
Il medico, nella valutazione del nesso causale, alfine di verificare l'importanza della predisposizione, è tenuto a fornire informazioni al soggetto dell'evoluzione della predisposizione in assenza di infortunio, segnatamente quando, in che misura, con quali effetti inabilitanti, la predisposizione avrebbe agito sulla capacità al lavoro in assenza di infortunio.
Il fatto che la frattura fosse stata arguita da una radiografia del 1986, e che quindi da quella data, ma con tutta verosimiglianza dalla nascita, vi fosse questa frattura, ormai abbondantemente consolidata, lascia chiaramente supporre circa il fatto che mai avrebbe degenerato al punto da comportare un'inabilità al lavoro, che in alcun modo si è manifestata sino all'età di 42 anni del signor _______.
Anche i referti medici agli atti lasciano chiaramente intuire tale situazione ed il rapporto peritale del dott. __________, lo indica in termini chiari.
Peraltro l'ampiezza dei risvolti inabilitanti della frattura del corpo di L5 non è in alcun modo dimostrata dall'assicuratore.
In siffatta circostanza si richiede che il ricorso venga comunque accolto, previo accertamento del sussistere del nesso causale pieno e con l'obbligo all'assicuratore Lainf di provvedere alla presa a carico dell'infortunio del 14.4.1999, occorso al signor __________ " (I)
1.5. La __________ i, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. IV).
1.6. In data 6 marzo 2001, __________ ha trasmesso al TCA il rapporto 21 febbraio 2001 allestito dal dottor __________ dell'__________ per conto della __________ (cfr. VIII).
1.7. Il suddetto referto è stato intimato a La __________ per osservazioni (cfr. IX).
La presa di posizione dell'assicuratore convenuto è pervenuta al TCA il 13 marzo 2001 (cfr. X).
1.8. Il 29 marzo 2001, questa Corte ha interpellato il dottor __________, chiedendogli di volersi esprimere in merito alla valutazione dell'eziologia del danno alla salute lamentato dall'assicurato, contenuta nel rapporto del dottor __________ (cfr. XI).
Il medico fiduciario de La __________ ha risposto in data 25 aprile 2001 (cfr. XIII).
Alle parti è stata concessa la facoltà di formulare delle osservazioni (cfr. XVI e XVII).
in diritto
2.1. In concreto, lo scrivente TCA deve esaminare se è a torto o a ragione che La __________ ha considerato estinto il diritto a prestazioni a decorrere dal 1° settembre 1999. Sostanzialmente, si tratta di rispondere alla questione di sapere se la spondilolistesi su lisi istmica bilaterale con protusione discale L5-S1 accusata da __________, si trova in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'evento traumatico assicurato.
2.1.2. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, in effetti, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17 ottobre 1989 in re F.).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.1.3. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 118 V 286; DTF 117 V 365 in fine).
2.2. In casu, l’assicuratore LAINF convenuto ha deciso di negare il proprio obbligo contributivo relativamente ai disturbi lamentati da __________ alla regione lombo-sacrale, fondandosi essenzialmente sull’opinione espressa dal proprio medico di fiducia, il dottor __________ i, spec. in chirurgia, il quale ha sostenuto difettare il nesso di causalità naturale fra l'infortunio assicurato ed i disturbi in discussione.
Queste, segnatamente, le considerazioni contenute nel suo rapporto del 1° ottobre 1999, relativo alla visita di controllo eseguita in data 27 luglio 1999:
" (…).
Le restanti diagnosi, riassunte ai punti 2 a 4 [fra le quali figura la sindrome lombovertebrale su lisi istmica bilaterale, spondilolistesi L5-S1 con disturbi che evocano una sindrome della cauda equina, n.d.r.] non possono essere poste in nesso di causalità naturale con l'evento in causa. In particolare, la sindrome lombovertebrale segnata da lisi istmica bilaterale, ovvia e chiara malattia a tutti gli effetti già evidente radiologicamente nel 1986. Dagli esami neurologici esperiti (potenziali evocati, somatosensoriali e motorici degli arti inferiori) non emergono particolari elementi patologici; d'altro canto, si ricorda come il paziente fosse stato sottoposto ad indagine elettromiografica il 2.8.1999 con risultato completamente normale ciò che corrisponde alla clinica e ai riscontri radiografici" (doc. _, p. 5).
In sede di procedura d'opposizione, l'assicurato ha prodotto una relazione medica di parte allestita dal dottor __________, specialista in medicina legale e delle assicurazioni a __________, il quale ha anch'esso discusso l'aspetto eziologico dei disturbi localizzati al dorso:
" … Come ci evidenzia il radiologo e come ci conferma la storia clinica, il signor __________ era da tempo portatore di una spondilolisi di L5 senza segni di listesi e con normalità di ampiezza dello spazio discale L5/S1: ciò gli consentì di svolgere una vita attiva sotto il profilo lavorativo, con numerosi spostamenti in Svizzera, lavorando sia per una radio che per il __________, con pratica anche di ballo, senza alcun problema fisico.
Il signor __________ fu coinvolto il 14.4.99, mentre si trovava in piedi nel corridoio di un vagone ferroviario, in posizione inclinata ed anomala, in incidente ferroviario riportando un valido trauma contusivo-distorsivo al rachide cervicodorsolombare.
In presenza della spondilolistesi di L5 tale valido trauma (non certo banale come afferma il dr.__________, e nel quale furono coinvolti anche altri passeggeri seduti, ed in modo più grave un finanziere che si trovava anch'egli in piedi) contusivo-distorsivo determinò una spondilolistesi per netto scivolamento in avanti di L5 su S1, con netta riduzione di ampiezza dello spazio discale.
Come tipicamente avviene in questi casi, lo scivolamento anteriore, concausato in modo diretto dal trauma, si realizzò non immediatamente ma nell'arco di circa due settimane, per cui fu evidenziato clinicamente il 29.4.99 dall'ortopedico dr. Strada, il quale prescrisse l'applicazione di busto lombare.
Anche l'American Medical Association nel prendere in considerazione le menomazioni articolari della colonna ai fini di indicare le proprie tabelle valutative statunitensi, prevede una specifica voce di invalidità per gli esiti in spondilolistesi traumatica in spondilolisi.
Poiché l'evoluzione da un quadro di spondilolisi asintomatica ad una spondilolistesi di 3° grado con importante lombosciatalgia per sofferenza radicolare riconosce nell'ultimo infortunio sul lavoro del 14.4.99 una concausa valida ed efficiente, le conseguenze di tale infortunio devono essere interamente riconosciute dalla ________ secondo i criteri indicati dalla LAINF" (rapporto 13.12,1999 accluso al doc. _).
Il dottor __________ - interpellato nuovamente da La __________ - ha ancora avuto modo di commentare criticamente la tesi difesa dal dottor __________:
" Alla luce del contenuto del rapporto medico legale del Dott. __________ nonché dello scritto dell'avvocato __________, si precisa intanto che l'infortunio fu, per il paziente, di lieve entità. L'infortunio si consumò il 14 aprile 1999 ed il signor __________ non fu evacuato da ambulanza, elicottero o simile, immediatamente dopo l'accaduto, bensì consultò i medici dell'Ospedale __________ due giorni dopo l'evento: si diagnosticò una distorsione cervico-dorsale. Trascorse due settimane il __________ presentò dolori anche in sede lombare per i quali venne esaminato il 6 maggio 1999 all'Ospedale __________: qui i sanitari parlarono ancora solo di cervicale per cui si prescrisse trattamento fisioterapico. Il 15 maggio 1999 il paziente fu sottoposto a radiografie della colonna vertebrale che documentarono la spondilolisi con spondilolistesi su lisi istmica bilaterale (conosciuta patologia non infortunistica) per cui il paziente venne munito di busto. La risonanza magnetica lombare evidenziò spondilo-discartrosi con spondilolistesi di L5.
Il riconoscimento di lesioni post-traumatiche alla colonna vertebrale in ambito Lainf è subordinato a rigidi criteri medico-assicurativi, ossia:
- un trauma adeguato, ovvero di notevole violenza che conduce e/o produce fratture evidenti anche di corpi vertebrali con successive protusioni discali;
- comparsa immediata di disturbi sotto forma di lombo-ischialgia;
- assenza di disturbi prima dell'avvenimento;
- dal lato radiologico il segmento corrispondente deve essere intatto.
Per quanto riguarda il caso concreto, pur ammettendo che il _______ non abbia sofferto di dolori in epoca antecedente al fatto (tuttavia nel 1986 troviamo già dei rilevamenti radiografici), si rileva come tre dei criteri non siano adempiuti: il trauma non ha portato a fratture vertebrali evidenti; i disturbi lombari, sulla scorta delle indicazioni sottoscritte dal paziente, si sono presentati a distanza di almeno due settimane dall'evento infortunistico; le indagini radiologiche documentano inconfutabili rilevamenti patologici morbosi quali la lisi istmica bilaterale nota almeno dal 1986 (già visibile sui radiogrammi di quell'epoca) come pure una spondilolistesi nota radiologicamente anche dal 1986.
Si ribadisce come, per il paziente __________, l'evento infortunistico non sia stato di entità superlativa considerato ad esempio il particolare della necessità di cure immediate: infatti egli ha ricorso alle cure mediche dopo due giorni dall'evento stesso. Il fatto che un finanziere, pure coinvolto nell'evento, come evocato dal Dott. __________, abbia subito lesioni più gravi, non implica necessariamente che anche il signor __________ abbia subito traumi altrettanto nefasti, come, del resto, risulta dagli atti e come suffraga il ricorso alle cure mediche non immediato" (doc. _).
In corso di causa, l'insorgente ha versato agli atti un referto allestito dal dottor __________ , spec. FMH in fisiatria presso il __________, Ergonomie und Hygiene () di __________, per conto del Servizio medico fiduciario della __________. Il suddetto specialista si è, da parte sua, scostato dall'apprezzamento enunciato dal dottor __________, affermando - per quanto qui d'interesse - che, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, l'attuale stato di salute di __________ non sarebbe stato tale senza l'evento infortunistico dell'aprile 1999:
" Obwohl wir generell im Rahmen der FOMA's nicht Stellung nehmen zur Unfallkausalität, welchen wir in diesem Fall davon ab.
Im uns vorliegenden Gutachten von Dr. __________ vom 1.10.99 wird eine solche aufgrund der vorbestehenden bilateralen isthmischen Spondylolyse auf Höhe von L5/S1 (Rx Abdomen von 1986) und dem Fehlen neurologischer Veränderungen verneint. Dies entspricht sehr wohl üblichen Beurteilung. Obwohl das entsprechende Röntgenbild beschrieben und in Bezug auf die Aufnahmetechnik als vergleichbar beurteilt wurde, wurde nicht auf die eindeutige Zunahme des Wirbelgleitens eingegangen, welches 1986 <5%, nach dem Unfall jedoch 25% betrug. Eine Spondylolisthesis auf dem Boden einer -lyse entwickelt sich in der Regel bis zum 20.Lebensjahr und bleibt dann stabil (ua. Frymoyer, Back Pain, 1996). Da der Versicherte zum Zeitpunkt der Abdomenleeraufnahme von 1986 bereits 30 Jahre alt war ist ein späteres spontanes Gleiten sehr unwahrscheinlich. Verstärkend wirkt hier auch der Umstand, dass der Versicherte vor dem Unfall beschwerdefrei, voll arbeitsfähig und nie medizinische Hilfe wegen Rückenbeschwerden aufsuchte und darüber hinaus sehr sportlich war und keine relevanten Risikofaktoren aufwies.
Die Relevanz einer Spondylolisthesis für Rückenbeschwerden und deren Folgen ist grundsätzlich in Zweifel (Nachemson AL., Scientific diagnosis or unproved label for back pain patients, in: Szpalskl et al. (eds.) Lumbar segmental Instability, Philadelphia 1999), In diesem Einzelfall sollte allerdings der zeitlichen Koinzidenz des Traumas bei objektivierbarer Zunahme eines Befundes, der durch den natürlichen Verlauf nicht erklärbar ist., Rechnung getragen werden. Ich gehe davon aus, dass der heutige Gesundheitszustand überwiegend wahrscheinlich nicht eingetreten wäre ohne entsprechendes Ereignis und die daraus folgende chirurgische und medikamentöse (Steroid-) Behandlung.
Im vorliegenden fall muss die Unfallkausalität vom UVG Versicherer nochmals geprüft werden und im Falle eines ablehnenden Entscheides eine nochmalige Unfallmedizinische Begutachtung (unter Mitberücksichtigung des Vorzustandes einer Spondylolyse sowie mässiger thorakaler Hyperkyphose) angestrebt werden"
(rapporto 21.2.2001 accluso a VIII).
Questo TCA ha, da parte sua, interpellato il dottor __________, chiedendogli di voler riesaminare la fattispecie alla luce delle considerazioni contenute nel referto 21 dicembre 2001 del dottor __________. Con rapporto 25 aprile 2001, il medico di fiducia de La __________ non ha potuto far altro che riconfermarsi nelle proprie conclusioni, avendo cura, peraltro, di prendere puntualmente posizione riguardo alla tesi difesa dal dottor __________:
" … Il collega [il dottor __________, n.d.r.] che, normalmente, non si esprime sulla tematica di causalità infortunistiche e giustamente lascia questo aspetto a colleghi che possiedono maggiore esperienza sul tema.
Per quanto riguarda la mia persona preciso di essere specialista in chirurgia, di aver operato oltre un decennio quale __________ di chirurgia generale e traumatologica all'Ospedale __________ e quale __________ agli Ospedali distrettuali di __________ e __________, di aver acquisito una esperienza in medicina infortunistica presso la __________ durante tre anni con una formazione specifica in medicina infortunistica specie in ambito Lainf ed ho assolto il corso di formazione relativo agli impedimenti ed esigibilità in ambito lavorativo presso il Centro __________ di __________.
A prescindere dai preamboli iniziali vengo ora alle considerazioni concrete che interessano questo caso: dall'anamnesi sappiamo che il signor __________, viaggiando in treno il 14 aprile 1999, in piedi, sarebbe caduto addosso ad una guardia doganale ed in seguito avrebbe urtato il bracciolo di una poltrona. Due giorni dopo questo fatto consulta i medici dell'Ospedale __________ ove si diagnostica una distorsione cervicale e contusione dorsale: le indagini radiografiche eseguite hanno esaminato, giustamente, soltanto questi due segmenti. I colleghi dell'istituto di __________ prescrivono le usuali terapie conservative. Soltanto successivamente, ossia a distanza di oltre due settimane, il paziente manifesta dolori in sede lombosacrale e, in questo frangente, viene diagnosticata la spondilolistesi L5-S1 su lisi istmica bilaterale. Viene prescritto l'uso di un busto di sostegno lombare. Parimenti e sfortunatamente intanto il paziente, a causa di una patologia internistica, aumenta considerevolmente di peso per cui fanno seguito gli accertamenti diagnostici (laparoscopia, biopsie) in ambito stazionario ospedaliero dove si diagnostica fra gli altri una ascite su epatopatia. Secondo quanto il signor __________ riferì al sottoscritto nel corso della valutazione peritale del 27 luglio 1999, il problema internistico non è mai stato chiarito definitivamente.
Personalmente, su dei vecchi radiogrammi clisma opaco (esame per valutare l'intestino grasso) del 29 luglio 1986 (pertanto assai antecedenti l'evento in causa) presentati alla visita peritale, rilevai una spondilolistesi L5-s1; si precisa che la radiografia clisma opaco viene eseguita al paziente in posizione supina ovvero senza il carico diretto sulla colonna vertebrale a livello della cerniera lombosacrale e quindi non valutabile per eventuali valutazioni di scorrimento di un corpo vertebrale sull'altro a livello della spondilolisi L5-S1 e men che meno in massima estensione e flessione del rachide lombosacrale (radiografie funzionali per valutazione instabilità vertebrale).
Tornando all'iter terapeutico relativo l'evento, finalmente il 21 maggio 1999 il paziente viene sottoposto a radiografia della sede lombosacrale, ad oltre un mese dalla fattispecie. In questo frangente si è confermata la lisi istmica bilaterale con spondilolistesi L5-S1 e discopatia L5-S1. Ulteriori indagini effettuate in data 3 agosto 1999 provano ulteriormente questo reperto nonché una risonanza magnetica del 26 luglio 1999 dimostra la spondilolisi su lisi istmica bilaterale con grossa protusione discale L5-S1.
In base a questi rilevamenti e sulla conoscenza della medicina infortunistica, ho negato un nesso di causalità naturale fra la fattispecie del 14 aprile 1999 e la lisi istmica bilaterale con spondilolistesi L5-S1 in presenza di discopatia L5-S1, avvalendomi dei rigidi criteri medico assicurativi che vengono applicati in ambito Lainf (in specie la dottrina Krämer) secondo i quali, affinché la natura post-traumatica di patologia alla colonna vertebrale possa essere riconosciuta tale, debbono essere osservati i seguenti punti:
- un trauma adeguato, ovvero di notevole violenza che conduce e/o produce fratture evidenti anche di corpi vertebrali con successive protusioni discali;
- comparsa immediata di disturbi sotto forma di lombo-ischialgia;
- assenza di disturbi prima dell'avvenimento;
- dal lato radiologico il segmento corrispondente deve essere intatto.
Orbene, nel caso specifico, tre di queste condizioni non sono assolte: la lisi istmica era presente già sui radiogrammi del 1986 e si sa essere di natura congenita; non vi è stata la comparsa immediata di disturbi sotto forma di lombo-ischialgia; la comparsa della sintomatologia a livello lombare si manifestò oltre due settimane dall'evento tant'è che il primo rilevamento radiografico a livello lombare risale al 21 maggio 1999;
non si trattò, infine, di un trauma adeguato.
Questi elementi, in ambito della medicina assicurativa, sono sufficienti per negare il nesso di causalità naturale fra la fattispecie del 14 aprile 1999 e la lisi istmica bilaterale congenita che cagiona la spondilolistesi L5-S1 in presenza di discopatia L5-S1.
Il Dott. _________ ritiene, invece che, tutto sommato, una spondilolistesi tende a fermarsi in età giovanile (attorno ai vent'anni d'età) e che, pertanto, il trauma subito ha prodotto la spondilolistesi e le relative note conseguenze pur ammettendo la preesistenza della stessa. Relativamente alla opinione del collega, segnalo (ed allego) articoli che spiegano come il vecchio punto di vista secondo il quale una spondilolisi evolve in spondilolistesi soltanto durante l'età adolescenziale o puerile risulta estremamente errata; al contrario la patologia può presentarsi e divenire progressiva durante l'età adulta (vedi articolo Postacchini, Clinica Ortopedica Università degli Studi La Sapienza di Roma): a questo riguardo, peraltro, sono in grado di produrre, qualora sarà ritenuto il caso, uno studio radiografico relativo proprio una evoluzione simile prodottasi nell'arco di 10-11 anni (si tratta di un paziente, maschio, 33.enne che ho esaminato proprio di recente presso il mio studio medico); inoltre lo studio della Progressione della spondilolistesi istmica lombosacrale negli adulti del Dott. Floman del Hadassah University Hospital, Hebrew University, Hadassah Medical School, Jerusalem, ove si evince chiaramente che la concorrenza di una degenerazione discale a livello della spondilolistesi provoca e spiega chiaramente, in un adulto, il manifestarsi sintomatico di questo tipo di lesione preesistente. Non soltanto, aggiungo un ulteriore articolo del Dott. Floman (peraltro uno fra i maggiori specialisti in materia) dove si descrive come dei traumi assiali gravi responsabili anche di eventuali fratture a livello vertebrale, in presenza di una preesistente spondililostesi o spondilolisi lombosacrale, non comportano differenza alcuna statisticamente significativa nell'eventuale peggioramento di una spondilolisi istmica bilaterale. Di conseguenza, tralasciando il fatto dell'abitudine o meno di esprimersi riguardo la causalità naturale fra infortunio e lesione, che richiede una esperienza e possibilmente una formazione specifica, richiamati i criteri inequivocabili sui quali la Legge Federale sull'Assicurazione contro gli Infortuni (LAINF) si basa affinché avvenga il riconoscimento di lesioni post-traumatiche a livello vertebrale di dischi o listesi, e richiamate altresì le pubblicazioni citate precedentemente, si riassumono i chiari ed evidenti motivi per i quali il perito sottoscritto ha negato il nesso di causalità naturale fra la fattispecie del 14 aprile 1999 e la lisi istmica bilaterale con spondilolistesi L5-S1 in presenza di discopatia L5-S1:
● la sintomatologia non si è manifestata immediatamente come dimostrato dagli atti medici;
● le prime indagini radiografiche a livello lombosacrale sono state eseguite a distanza di oltre un mese dalla fattispecie;
● il paziente si è recato presso il pronto soccorso a distanza di due giorni dall'avvenimento lamentando unicamente dolori in sede cervicale e, parzialmente toracale;
● la manifestazione internistica significativa concomitante ha, purtroppo, causato un aumento del peso ponderale notevole con conseguente, ulteriore, accrescimento della trazione addominale su un livello lombosacrale alterato dalla spondilolistesi su lisi istmica bilaterale (sottolineo ulteriormente che, come il sottoscritto, anche il Dott. _______ riconosce che ciò era preesistente e non si tratta di lesione post-traumatica):
● gli articoli citati (ed allegati) riferiscono chiaramente come traumi anche di notevole entità a livello vertebrale, responsabili anche di eventuali tratture vertebrali, non hanno alcuna influenza su pazienti portatori di spondilolistesi pregressa e che la maggiore importanza per un ulteriore sviluppo con conseguente scorrimento dei corpi vertebrali derivanti dalla instabilità congenita (lisi istmica bilaterale) è da ascrivere essenzialmente ad una degenerazione discale. Se a questo si associa che, a distanza di qualche settimana dall'evento, il paziente ha purtroppo sofferto di patologia a livello addominale (indipendente da infortunio) con conseguente massiccio aumento ponderale e manifestazione ascitica, ecco esservi tutte le premesse per un aumento della instabilità a livello L5-S1 con successiva manifestazione clinica;
● cito poi la enorme sfortuna del paziente il quale, intollerante al materiale di sintesi, ha dovuto assumere una terapia cortisonica abbondante con conseguente osteoporosi e frattura del corpo vertebrale di L1;
● le misurazioni rilevate dal Dott. __________ riguardo la spondilolistesi sulle radiografie del 1986 (inferiore al 5%) e su quelle del 1999 (oscillanti sul 25%) non possono essere probanti perché, come precedentemente argomentato, la radiografia del 1986 era un clisma opaco eseguito in posizione supina e non in posizione di carico e di conseguenza non è questo il rilevamento radiologico ideale (che sono le radiografie funzionali del tratto lombosacrale) per poter misurare uno scorrimento fra i corpi vertebrali;
● la ipercifosi toracale, manifestatasi recentemente, non può essere posta in relazione con qualsivoglia postumo infortunistico: di fatto a questo livello non si è prodotto alcunché di particolare; caso mai potrà essere riconducibile alla frattura patologica di L1 prodottasi dopo prolungata assunzione di cortisonici somministrata per la intolleranza al metallo.
Alla luce delle argomentazioni sopra illustrate reputo, come già in occasione della mia pregressa valutazione, di avere operato in ossequio ai parametri classici in applicazione della Lainf secondo arte, scienza e coscienza. Per altro, è sempre regola che l'avvalersi di un semplicistico post hoc propter hoc non ha alcuna validità in ambito della medicina infortunistica: i fatti debbono essere ovvi, suffragati da casistiche e di prassi di applicazione di lunga durata; per il caso specifico mi riferisco specialmente ai quattro criteri basilari dettati dalla norma di procedura medico-assicurativa Lainf per l'assunzione di lesioni a livello della colonna vertebrale" (XIII).
2.3. In siffatte circostanze, visto il carattere approfondito della disamina eseguita dal dott. __________ e la qualità delle sue valutazioni, basate - a differenza di quelle enunciate dai dottori __________ e __________ - sulla dottrina medica dominante, ben si può considerare accertato che difetta il nesso causale naturale fra l'infortunio assicurato ed il danno alla salute di cui __________ è portatore.
Al proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (RCC 1986 p. 202 consid. 2d; sentenza TFA del 27 ottobre 1992 in re A.B.P.; sentenza TFA del 13 febbraio 1992 in re M. O.; sentenza TFA del 13 maggio 1991 in re A.A.; sentenza TCA del 25 novembre 1991 in re G.M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Chiamato a pronunciarsi su una questione essenzialmente di carattere medico, il TCA non vede, in concreto, motivi per scostarsi dalle conclusioni a cui è pervenuto lo specialista consultato dall’assicuratore LAINF convenuto se si considera che per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale, l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. DTF 104 V 209; sentenze inedite 5 gennaio 1993 in re S., 5 aprile 1984 in re M. e 2 novembre 1983 in re M.; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 30 seg.).
Il TFA, nella DTF 122 V 157ss., ha ancora precisato che dagli artt. 4 Cost. e 6 n. 1 CEDU non può essere dedotto un diritto formale di essere sottoposto a perizia medica esterna da parte dell'istituto assicuratore quando si tratti di lite in materia di prestazioni. Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove é, in linea di principio, consentito che l'amministrazione ed il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto assicuratore: in questo caso, devono, però, essere poste esigenze severe per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove (cfr., pure, RAMI 1999 U356, p. 572).
Nella DTF 125 V 351ss. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Infine, la somma Istanza - nella sentenza 8 settembre 2000 in re C. c/ INSAI, inedita - ha precisato che la circostanza che il medico di fiducia si sia pronunciato dopo che l'affare è divenuto contenzioso, non è, di per sé, sufficiente per suscitare dei dubbi circa la sua imparzialità.
In esito ai considerandi che precedono, la decisione su opposizione impugnata non può che essere tutelata.
2.4. Dev’essere, infine, esaminato se l’assicurato può essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria gratuita, come da lui richiesto con istanza 10 maggio 2000 (cfr. II).
2.4.1. Secondo l’art. 108 cpv. 1 LAINF i Cantoni regolano la procedura dei rispettivi Tribunali delle assicurazioni. Una delle condizioni da osservare è la seguente:
" dev’essere garantito il diritto di patrocinio. Se le circostanze lo giustificano, al ricorrente è accordata l’assistenza giudiziaria gratuita” (art. 108 cpv. 1 lett. f LAINF).
2.4.2. Secondo la giurisprudenza i presupposti del diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale (A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1994, p. 114).
Con riferimento ad una disposizione analoga all’art. 108 cpv. 1 lett. f LAINF, in materia di assicurazione vecchiaia (art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS), il TFA ha statuito che la concessione dell’assistenza giudiziaria è subordinata alle seguenti condizioni (STFA non pubbl. del 2.9.1994 in re J.P.H; DTF 108 V 269; 103 V 47; 98 V 117; cfr. anche ZBL 94/1993 p. 517):
a) il richiedente deve trovarsi nel bisogno.
L'indigenza posta alla base dell'art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS deve essere interpretata in modo analogo alla nozione del bisogno ai sensi dell'art. 152 cpv. 1 OG (STFA non pubbl. citata).
L’istante va considerato indigente quando non è in grado di assumere le spese legate alla difesa dei suoi interessi, senza intaccare il minimo indispensabile al suo mantenimento e a quello della sua famiglia (DTF 119 Ia 11ss.; DTF 103 Ia 100). Per determinare se ciò è il caso vanno presi in considerazione i redditi del richiedente e delle persone che hanno un obbligo di mantenimento nei suoi confronti (DTF 115 V 195, il coniuge o i genitori, B. Cocchi, F. Trezzini, Codice di procedura civile ticinese, Lugano 1993, ad art. 155, p. 237). L’obbligo dello Stato di accordare l’assistenza giudiziaria è in effetti sussidiario all'obbligo di mantenimento derivante dal diritto di famiglia (DTF 119 Ia 11ss.). Non entrano invece in linea di conto le risorse finanziarie di parenti cui l’interessato potrebbe far capo a norma dell’art. 328 e 329 CCS (Cocchi-Trezzini, op. cit., ad art. 155, p. 237 e giurisprudenza ivi citata).
Non è determinante che l’indigenza sia stata cagionata da colpa propria (A. Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetz gleich, p. 165).
Il limite per ammettere uno stato di bisogno ai sensi delle disposizioni sull’assistenza giudiziaria è superiore al minimo di esistenza determinato ai fini del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13 p. 48 consid. 7b, p. 48 consid. 7c). L’indigenza processuale è data ove il richiedente non disponga di più mezzi di quelli necessari per il mantenimento normale e modesto della famiglia (STFA non pubbl. succitata p. 3).
Nella sentenza pubblicata in DTF 124 I 1ss., il TF ha precisato che una richiesta di assistenza giudiziaria non può essere respinta unicamente sostenendo che l’istante non è indigente, in quanto può permettersi i costi e la manutenzione di un’automobile. Secondo l’Alta Corte federale il richiedente deve piuttosto indipendentemente dal modo in cui utilizza le sue risorse finanziarie - essere considerato indigente, se in base alla sua situazione finanziaria non è in grado di sopperire al suo minimo esistenziale; in questo calcolo non devono essere naturalmente computate le spese non inerenti al suo fabbisogno esistenziale.
Nella sentenza apparsa recentemente in SVR 1998 UV11, p. 29ss., il TFA ha, d’altro canto, ritenuto che il fatto di ricevere prestazioni complementari non permette senz’altro di concludere che il richiedente sia indigente.
L’attestato municipale sullo stato di indigenza ha per il Giudice soltanto valore indicativo (Cocchi-Trezzini, op. cit., ad art. 155 p. 236 no. 5).
Nella commisurazione della capacità patrimoniale del richiedente va considerata anche l’eventuale sostanza e non unicamente i redditi conseguiti. Essa deve tuttavia essere disponibile al momento della litispendenza del processo o per lo meno a partire dal momento in cui è presentata l’istanza e non solo alla fine della procedura (DTF 118 Ia 369ss).
Da un punto di vista temporale lo stato di bisogno dell’istante va determinato secondo la situazione esistente al momento della decisione (DTF 108 V 265), in particolare quando il lasso di tempo trascorso tra domanda e decisione è importante (cfr. anche Cocchi-Trezzini, op. cit., ad art. 155 p. 236 no. 2).
Secondo la giurisprudenza del TFA, infine, la decisione di concessione dell’assistenza giudiziaria può essere modificata o revocata. Trattandosi di una decisione processuale (“prozessleitender Entscheid”) non passa infatti in giudicato materiale, ma solo formale. La modifica può avvenire anche con effetto retroattivo (SVR 1998 IV Nr. 13 p. 48 consid. 7b).
b) l’intervento dell’avvocato dev’essere necessario o perlomeno indicato.
Il TF ha stabilito che la necessità dell’intervento di un avvocato è data nella misura in cui le questioni controverse non sono di facile soluzione e la parte oppure il suo rappresentante civile non posseggono conoscenze giuridiche (DTF 119 Ia 265/6).
c) il processo non deve essere palesemente privo di esito favorevole.
Il requisito della probabilità di esito favorevole difetta quando le possibilità di vincere la causa sono così esigue che una persona ragionevole e di condizione agiata rinuncerebbe al processo in considerazione delle spese a cui si esporrebbe (cfr. DTF 119 Ia 251; Cocchi-Trezzini, op. cit., ad art. 157 p. 42 N 4).
A tal proposito si osserva che per valutare la probabilità di esito favorevole non si deve adottare un criterio particolarmente severo: è infatti sufficiente che, di primo acchito, il gravame non presenti notevolmente meno possibilità di essere ammesso che di essere respinto, ovvero che non si debba ammettere che un ricorrente ragionevole non lo avrebbe finanziato con i propri mezzi (STFA non pubbl. del 29 giugno 1994 in re A.D.).
2.4.3. In casu, dalle tavole processuali emerge che __________ - celibe, senza figli a carico ha percepito indennità giornaliere dall'assicuratore infortuni soltanto sino alla fine del mese di agosto 1999 (cfr. consid. 1.3.).
A partire da tale data, egli non ha più avuto alcuna entrata finanziaria, fatta eccezione, nel gennaio 2001, per l'importo di fr. 10'000.--, versatogli dalle __________ a titolo di parziale indennizzo (cfr. XVIII, pto. 2). A questo preciso riguardo, l'assicurato ha dichiarato d'aver utilizzato la suddetta somma per far fronte alle spese correnti e, attualmente, di non più disporne (cfr. XX), affermazioni che si appalesano come senz'altro verosimili.
In simili circostanze, l'indigenza non può che essere ammessa.
Ritenuto, inoltre, che anche le altre condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono soddisfatte, l'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va accolta, riservate eventuali modifiche della situazione economica dell'interessato (cfr. AJP 1996, p. 626).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- L'istanza 10 maggio 2000 tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria è accolta.
3.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti