Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.09.2002 35.2000.29

RACCOMANDATA

Incarto n. 35.2000.00029   mm/cd

Lugano 12 settembre 2002  

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino  

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 30 maggio 2000 di

__________, 

rappr. da: avv. __________,  

contro  

la decisione del 23 febbraio 2000 emanata da

__________,

rappr. da: avv. __________,   in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto,                           in fatto

                               1.1.   In data 19 luglio 1997, __________ - all'epoca alle dipendenze dell'Ufficio del lavoro della Città di __________ e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso la __________ - è rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale, riportando, come risulta dal certificato del 20 settembre 1997 del dottor __________, un trauma distorsivo alla colonna cervicale (cfr. doc. _).

                                         La __________ ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.

                               1.2.   In data 1° febbraio 1999, l'assicurata è stata sottoposta ad una visita fiduciaria di controllo da parte del dottor __________, spec. FMH in reumatologia (cfr. doc. _).

                                         Facendo proprie le conclusioni a cui è pervenuto il dottor __________, l'assicuratore LAINF, con decisione formale del 5 maggio 1999, ha negato il proprio obbligo contributivo a far tempo dal 30 giugno 1999, difettando, da tale data, una relazione di causalità naturale fra l'infortunio del luglio 1997 ed i disturbi accusati da _____________ (cfr. doc. _).

                                         A seguito dell'opposizione interposta personalmente dall'assicurata (cfr. doc. _), la __________, il 23 febbraio 2000, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).

                               1.3.   Con ricorso del 30 maggio 2000, __________, rappresentata dall'avv. __________, ha chiesto che la __________ venga condannata a corrisponderle le prestazioni di legge anche dopo il 30 giugno 1999 (cfr. IV, p. 7).

                                         Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:

"  (…)

1.

Come giustamente rileva la Cassa nella propria decisione del 28 febbraio, l'obbligo alle prestazioni di un'assicurazione infortuni ai sensi della LAINF presuppone che vi sia innanzitutto un nesso causale "naturale" tra l'infortunio e il danno occorso ed inteso quale malattia, invalidità o morte. Cause ai sensi di tale nesso sono tutte quelle circostanze senza le quali l'esito in oggetto non avrebbe potuto aver luogo, o aver luogo nello stesso modo, rispettivamente non nello stesso momento. Non occorre che l'infortunio sia in tal caso la sola causa diretta del disturbo alla salute; è al contrario sufficiente che esso, unitamente ad altre condizioni abbia prodotto effetti negativi sulla salute fisica o psichica dell'assicurato.

Chi scrive ritiene che alla luce di tutta la documentazione componente l'incarto non possa sussistere dubbio circa il fatto che il tamponamento è all'origine delle problematiche della ricorrente e che ne costituisca la causa naturale.

La Cassa prosegue rilevando che le prestazioni dell'assicurazione infortuni perdurano sino a quando il sinistro possa ancora esser considerato determinante per il danno. Le stesse debbono essere quindi interrotte allorquando l'infortunio non sia più la causa naturale (ed adeguata) del danno alla salute, ovvero nel caso in cui detto danno si fonda ancora solo su cause estranee all'incidente. Ciò si verificherebbe in due casi:

â     quando viene raggiunto lo stato di salute (patologico) precedente l'infortunio (cosiddetto "status quo ante");

â     quando sia possibile affermare che un'affezione precedente l'infortunio, in base al decorso consueto della malattia ed indipendentemente dall'infortunio, sarebbe prima o poi subentrata (cosiddetto "status quo sine").

Sulla scorta del referto medico reso dal Dr. __________, il quale ritiene con buona probabilità intervenuto lo "status quo sine", la Cassa nega quindi, alla data della propria decisione, la sussistenza del nesso causale naturale tra infortunio e stato di salute della ricorrente.

La lettura del referto del Dr. __________ permette di stabilire che l'opinione del medico si fonda essenzialmente su due considerazioni:

a)     assenza di una progressione negativa dei riscontri clinici oggettivi;

b)     assenza di analoghe conseguenze nel caso della persona che sedeva accanto alla ricorrente la sera dell'infortunio.

A prescindere dal fatto che mal si vede come la situazione dell'accompagnatrice possa venir considerata determinante per un giudizio su quella della ricorrente, e che il ricorso all'argomentazione del raggiungimento dello "status quo sine" - per le ragioni in seguito esposte desta qualche perplessità, la ricorrente può contrapporre al referto del Dr. __________ un altro e diverso autorevole parere: quello del primario e medico direttore della __________, il Dr. __________, il quale testualmente asserisce che i disturbi soggettivi lamentati dalla paziente ed i riscontri oggettivi da lui evidenziati sono una conseguenza del tamponamento occorso il 19.07.1997 ("Insgesamt beurteile ich die vorliegenden subjektiven Beschwerden und die objektiven Befunde als Folgen der bei der Heckkollision vom 19.07.1997 erlittenen HWS-Distorsion", p. 4 referto del 17 aprile 2000). Alle medesime conclusioni giunge pure il Dr. __________, medico curante della ricorrente ed alla stessa indicato proprio dalla Cassa, all'epoca del trasferimento da Zurigo in Ticino (si confrontino in proposito i certificati del 23,06.99, rispettivamente 2.10.99).

Per tornare al giudizio del Dr. __________ relativo allo status quo sine, sembra non si possa non osservare che un conto è disporre di veri e propri riscontri oggettivi circa l'esistenza di problematiche precedenti l'infortunio e quindi affermare che la sintomatologia attuale è da ritenersi dovuta alle stesse e non all'incidente, tutt'altro ipotizzare un'affezione pregressa quale causa della sintomatologia presentata, solo perché non si ritiene possibile - quasi a priori e sulla sola base della ricostruzione della dinamica del tamponamento ad opera dell'infortunata (!) - che l'incidente sia la causa dei disturbi.

Come già detto, la signora ________ sta ora effettuando una cura ulteriore presso la __________ n, al cui termine essa disporrà di ulteriore documentazione medica, che si riserva di produrre.

In DTF 117 V 359 e ss. (che tratta proprio il caso di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale, senza prova di deficit funzionale organico) il Tribunale Federale rileva che nel caso di un quadro clinico tipico con disturbi multipli deve di massima essere riconosciuta l'esistenza di un nesso di causalità naturale tra l'infortunio e l'incapacità di lavoro o di guadagno. In particolare esso asserisce che "Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations­und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderungen usw. vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt." II Tribunale rileva poi che i sintomi lamentati dal ricorrente nel caso ivi in esame (dolori alla testa, disturbi di concentrazione e memoria, stanchezza) sono sintomi che compaiono sovente dopo un trauma da distorsione della colonna cervicale, e sono persistenti. Si noti che la ricorrente soffre oggi ancora, addirittura in modo più acuto, esattamente di analoghi disturbi (emicranie, nausea, dolori al collo irradiantisi negli arti superiori con parestesie, difficoltà di memoria e di concentrazione, perturbazioni emozionali, ecc.).

Sembra altresì determinante la circostanza che, nonostante i diversi disturbi lamentati sin da subito dalla ricorrente, benché di certo piuttosto invalidanti, essa abbia insistito nel continuare a lavorare. Dalla data dell'incidente a quella in cui la ricorrente ha interrotto la propria attività, sono trascorsi oltre due anni. E' quindi quantomeno dubbio che la signora _________ abbia strumentalizzato l'infortunio ai fini di un'interruzione dell'attività lavorativa. Va al contrario sottolineato che l'attuale situazione le crea un notevole disagio, e che si trova in difficoltà, poiché stando al parere dei medici essa sarà prima o poi costretta ad intraprendere una nuova formazione, costringendola quella attuale a posizioni e situazioni che mal si conciliano con i di lei problemi clinici. Appare piuttosto urtante la sensazione che la buona volontà della ricorrente, che ha continuato a lavorare nonostante gli effetti a tratti davvero invalidanti del problema di salute, sia stata ritorta contro di lei.

Sulla scorta di quanto precede, si ritiene sussistano ottime ragioni per affermare che la tesi secondo cui farebbe difetto il nesso causale naturale non ha reale fondamento e sia dunque da respingere.

(…)

2.

La Cassa afferma poi, benché a titolo abbondanziale, vista l'opinione secondo cui già non sussisterebbe il necessario nesso causale naturale, che nel caso che ci occupa fa difetto anche il cosiddetto nesso causale adeguato.

Essa argomenta sostenendo che secondo la giurisprudenza un avvenimento può essere considerato adeguatamente causale al danno, qualora secondo il normale decorso delle cose e l'esperienza comune, esso è in grado di produrre conseguenze come quelle intervenute.

Ma siccome, sempre secondo la giurisprudenza richiamata, nel caso in cui un incidente sia di natura media, l'adeguatezza del nesso viene ammessa solo in presenza di una somma criteri oggettivi aggiuntivi (come circostanze particolarmente drammatiche dell'incidente, gravità o particolarità delle lesioni, oppure ancora inconsueta lunga durata delle cure mediche, persistenti dolori fisici, grado e durata dell'incapacità al lavoro ecc.), criteri oggettivi che essa sorprendentemente non considera realizzati nel caso che ci occupa, la Cassa nega l'esistenza di un nesso causale adeguato.

A prescindere dal fatto che, come tutta la documentazione agli atti sta a dimostrare, vi sono forti dubbi circa l'inesistenza di tali criteri oggettivi nel caso in esame, il richiamo giurisprudenziale ad opera della cassa, così come riprodotto, desta una certa perplessità, giacché la lettura del testo integrale delle sentenze citate e la sussunzione della fattispecie qui in esame, sembrerebbe condurre ad un esito molto diverso, per non dire opposto. La decisione 117 V 358 è addirittura esemplare.

All'esame del Tribunale Federale vi era proprio il caso di una distorsione traumatica della cervicale. Pur citando una pubblicazione scientifica, che asseriva che un trauma da distorsione delle cervicali è in grado di provocare danni molto più seri e persistenti di quanto non si fosse ritenuto in passato, e ciò anche nei casi in cui non sussistano deficit organici concreti ("wo keine fassbaren organischen Ausfälle vorliegen"), il Tribunale federale delle Assicurazioni aveva comunque negato, nel caso in esame, l'adeguatezza del nesso causale. II Tribunale Federale aveva respinto per diverse ragioni la decisione dell'istanza precedente. Innanzitutto poiché in base ai risultati della ricerca scientifica è risaputo che un trauma da distorsione della colonna cervicale, anche in assenza di comprovati riscontri patologici ("auch ohne nachweisbare pathologische Befunde") è in grado di produrre, anche a diversi anni di distanza dall'infortunio, deficit funzionali della più diversa natura. La circostanza che i disturbi tipici di un simile trauma in alcuni casi non vengano evidenziati (oggettivizzati) dalle tecniche di esame utilizzate al giorno d'oggi, non deve condurre a qualificare gli stessi come disturbi "soggettivi" e quindi a farne scadere la rilevanza ai fini dell'assicurazione infortuni. In base a pubblicazioni mediche specializzate sussistono infatti motivi per ritenere che il meccanismo dell'infortunio nel caso di una distorsione traumatica della colonna cervicale produce microlesioni, che sono in tutto o in parte all'origine di quadri clinici svariati. Secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza generale della vita un infortunio con trauma da distorsione della colonna cervicale, con la caratteristica somma di tipici sintomi con cui si presenta, è dunque suscettibile di provocare un'incapacità al lavoro, rispettivamente al reddito, anche in assenza di deficit funzionali organici comprovati.

Qualche commento meritano pure le considerazioni della cassa circa i requisiti che il TF porrebbe per ammettere l'adeguatezza del nesso causale in caso di infortuni di lieve-media gravità.

Va intanto subito detto che in DTF 115 V 133 e ss., la massima istanza giudiziaria distingue i tre casi di infortunio (lieve, medio, grave), fornendo direttive circa i requisiti che per ogni fattispecie debbono esser di regola dati per ammettere o meno l'esistenza di un nesso causale adeguato, ma lo fa in un contesto piuttosto diverso dal caso attuale.

Nella fattispecie all'esame del Tribunale è infatti in discussione l'obbligo alle prestazioni dell'assicurazione infortuni nel caso di un'incapacità lavorativa determinata dalle conseguenze psichiche di un infortunio e le distinzioni operate costituiscono delle direttive ai fini di determinare l'effettiva incapacità e tentare di arginare, rispettivamente escludere, i casi di simulazione. Nella successiva DTF 117 V 359 e ss. il TF tocca nuovamente il problema, per dire - è vero - che il metodo adottato nel caso di disturbi psichici può essere applicato per analogia nell'apprezzamento di un caso con evenienze concrete.

L'applicazione analogica anche ai casi di evenienze concrete (quindi non o non solo di carattere psichico) è infatti suggerita dal TF al fine di evitare una disparità di trattamento tra gli assicurati. Sia nel caso di un'incapacità al lavoro per ragioni esclusivamente psichiche, sia in quello di un'incapacità dovuta a deficit funzionali non comprovati a livello organico, dice il TF, ci troviamo di fronte a dei deficit conseguenti all'infortunio che, in ambo i casi e del tutto analogamente, non possono essere comprovati a livello organico, o lo possono ma solo in maniera insufficiente.

Considerato che, prosegue il TF, il nesso causale adeguato nel caso di incapacità lavorativa per ragioni psichiche può essere ammesso benché non si evidenzino lesioni con riscontro organico, si giungerebbe ad un'ingiustificata disparità di trattamento degli assicurati, qualora in presenza di una distorsione traumatica alla colonna cervicale si pretendesse invece la prova di una lesione organica.

II Tribunale specifica inoltre che per prassi riscontri fisici chiari a seguito di un infortunio vengono senz'altro imputati a questo, quand'anche ci si trovi al cospetto di un quadro clinico piuttosto inconsueto. L'assicurazione infortuni è addirittura tenuta a rispondere per le conseguenze indirette dell'infortunio, come ad esempio errori di trattamento che abbiano prodotto un peggioramento della situazione.

Nel giudizio sulla rilevanza giuridica del nesso causale, dev'essere presa convenientemente in considerazione la facilità con cui la colonna cervicale può essere soggetta a lesioni, in quanto organo che da diversi punti di vista reagisce in modo particolarmente sensibile ad effetti di forza.

Dottrina e giurisprudenza sono inoltre concordi nel ritenere che nel contesto di un giudizio sullo stato di salute in presenza di disturbi riscontrabili oggettivamente e bisognosi di cure, la causalità adeguata, ovvero giuridicamente rilevante, si identifica in larga misura con quella naturale.

A maggior ragione, dunque, il respingimento dell'opposizione interposta dalla ricorrente appare illegittimo.

Sia perché a quanto risulta dai referti medici la ricorrente evidenzia deficit funzionali organici comprovati, sia perché anche nel caso non si dovessero ritenere comprovati, la fattispecie assomma tutta una serie di fattori oggettivi aggiuntivi, l'esistenza di un nesso causale adeguato non può ragionevolmente essere negata.

La Cassa dev'essere quindi tenuta a coprire tutte le spese dei trattamenti dei postumi dell'infortunio, e, sino a quando la signora _________ non sarà in grado di riprendere l'attività lavorativa, a corrisponderle, con effetto retroattivo al mese di novembre 1999, le indennità giornaliere calcolate in base al guadagno assicurato."

(doc. _)

                               1.4.   In data 28 giugno 2000, la __________ ha postulato che il ricorso di __________ venga dichiarato irricevibile, siccome tardivo.

                                         Sussidiariamente, essa ha chiesto una proroga del termine per la presentazione della risposta di causa (cfr. VI).

                                         Il 14 luglio 2000, l'assicuratore convenuto ha trasmesso al TCA il questionario denominato "Richiesta di ricerche di pacchi e di invii della posta-lettere del servizio interno" (cfr. VIII/1).

                                         Chiamata a prendere posizione sull'eccezione di intempestività sollevata dalla __________, __________ ha sostenuto che il termine di cui all'art. 106 cpv. 1 LAINF sarebbe stato ossequiato (IX).

                                         In questa occasione, l'assicurata ha pure versato agli atti il rapporto di uscita del 6 giugno 2000 della __________, istituto di cura presso il quale essa è rimasta degente durante il periodo 27 aprile-25 maggio 2000.

                               1.5.   La __________, in risposta, ha postulato che il gravame venga integralmente respinto, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. XV).

                               1.6.   In data 25 ottobre 2000, la ricorrente ha prodotto il referto di uguale data del dottor __________, spec. FMH in reumatologia (XVII, doc. V).

                               1.7.   Nel corso del mese di novembre 2000, il TCA ha interpellato il Prof. dott. __________, Primario presso la Clinica di __________, al quale è stato chiesto di pronunciarsi in merito all'eziologia dei disturbi lamentati dall'assicurata, e ciò alla luce delle informazioni contenute nel certificato del 20 settembre 1997 del dottor __________ (cfr. XVIII).

                                         La risposta del suddetto specialista è pervenuta il 22 maggio 2001 (XXIII).

                                         Alle parti è stata concessa la facoltà di formulare delle osservazioni al riguardo (cfr. XXIV).

                               1.8.   In data 30 luglio 2001, questa Corte ha domandato al dottor __________ se poteva o meno confermare che __________ aveva accusato i primi disturbi alla regione della colonna cervicale con un tempo di latenza di una settimana (cfr. XXVII).

                                         Il dottor __________ ha risposto in data 11 dicembre 2001 (XXXI).

                                         La __________ ha preso posizione il 30 gennaio 2002 (XXXVI), mentre che l'assicurata è rimasta silente.

                               1.9.   In corso di causa, lo scrivente Tribunale ha richiamato dalla dott.ssa __________, spec. FMH in neurologia, copia del suo referto 1° ottobre 1999, allestito in occasione della degenza di __________ presso la __________ (cfr. XXXVIII 1).

                                         Le osservazioni dell'assicurata recano la data del 13 giugno 2002 (cfr. XL).

                                         L'assicuratore LAINF convenuto è, da parte sua, rimasto silente.

                             1.10.   Il 9 luglio 2002, il TCA ha preso contatto con la dott.ssa __________, alla quale sono stati posti alcuni quesiti destinati a chiarire l'eziologia dei disturbi lamentati dall'assicurata (cfr. XLI).

                                         La risposta della suddetta specialista data del 15 luglio 2002 (XLII).

                                         Al riguardo, la patrocinatrice dell'assicurata ha preso posizione il 26 luglio 2002 (cfr. XLIV).

                                          in diritto

                                         In ordine

                               2.1.   L'assicuratore LAINF convenuto ha sostenuto che il gravame presentato da __________ sarebbe stato inoltrato oltre il termine di tre mesi previsto dall'art. 106 cpv. 1 LAINF, donde la sua irricevibilità (cfr. VI).

                                         Giusta l'art. 108 cpv. 1 LAINF, i Cantoni regolano la procedura dei rispettivi tribunali delle assicurazioni.

                                         In Ticino, la procedura dinanzi al TCA è disciplinata dalla LPTCA del 6 aprile 1961.

                                         L'art. 23 LPTCA prevede l'applicazione, a titolo sussidiario, del Codice cantonale di procedura civile.

                                         A norma dell'art. 131 cpv. 1 CPC, nel computo dei termini non è compreso il giorno dell’intimazione.

                                         Il termine fissato a mesi o ad anni scade nel giorno corrispondente per numero a quello in cui comincia a decorrere. Mancando tale giorno nell’ultimo mese, il termine scade l’ultimo giorno di detto mese (cpv. 2).

                                         Se l’ultimo giorno è un giorno festivo o un sabato, il termine scade il prossimo giorno feriale (cpv. 3).

                                         Quando la comunicazione di un atto viene fatta per mezzo della posta, il termine si reputa osservato se la consegna alla posta ha avuto luogo prima della sua scadenza (cpv. 4).

                                         L'art. 132 CPC recita, da parte sua, che la decorrenza dei termini previsti dalla legge o stabiliti dal giudice rimane sospesa durante le ferie, ove non sia diversamente disposto.

                                         Infine, l'art. 133 cpv. 1 lett. a prevede che le ferie giudiziarie sono stabilite, segnatamente, 7 giorni prima e 7 giorni dopo la Pasqua.

                                         In casu - volendo considerare l'ipotesi meno favorevole all'insorgente - la decisione su opposizione del 23 febbraio 2000 le è stata intimata, al più presto, il 28 febbraio 2000 (cfr. VIII/1).

                                         Il termine di tre mesi ha quindi iniziato a decorrere il 29 febbraio 2000 (cfr. art. 131 cpv. 1 CPC) e - tenuto conto della sospensione dovuta alle ferie giudiziarie di Pasqua (cfr. art. 133 cpv. 1 lett. a CPC) - è scaduto il 13 giugno 2000.

                                         Consegnato alla posta il 30 maggio 2000 (cfr. IV), il ricorso di __________ va ritenuto senz'altro tempestivo.

                                         Nel merito

                               2.2.   L'oggetto della lite è circoscritto alla questione a sapere se i disturbi di cui soffriva __________ in coincidenza con la chiusura del caso da parte dell'assicuratore infortuni convenuto, si trovavano ancora in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l’evento traumatico assicurato.

                            2.2.1.   Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, in effetti, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

                                         Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

                                         È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17 ottobre 1989 in re F.).

                                         Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

                            2.2.2.   Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

                                         Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

                                         Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).

                                         La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

                            2.2.3.   Diversa invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere psichico, dove la nozione di causa­lità adeguata assume un'importanza fondamentale.

                                         In merito all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde trasformazioni.

                                         Di questa evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona "normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza); in RAMI 1988 U 47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi anziché fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma.

                                    Il TFA conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio (Unfallerlebnis) ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis), valutato oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U 154 p. 246ss).

"  A seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio"

                                         Di regola l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi ("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica").

                                   Per contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a priori (RAMI 1992 U 154, p. 246ss.). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute psichica dell'infortunato".

                                         Per quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli "eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente riferimento all'evento infortunistico.

"  Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica."

                                         I criteri di maggior rilievo sono:

                                         -  le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;

                                         -  la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

                                         -  la durata eccezionalmente lunga della cura medica;

                                         -  i disturbi somatici persistenti;

                                         -  la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

                                         -  il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

                                         -  il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

                                         Il TFA opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.

                                         Gli infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro relativa gravità:

                                         -  infortuni la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina addirittura agli infortuni della categoria superiore;

                                         -  infortuni di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;

                                         -  infortuni di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni insignificanti o leggeri).

                                         Nel primo caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.

                                         Nel secondo bisogna nuovamente distinguere:

                                         -  se un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura), l'adeguatezza è ammessa;

                                         -  in caso contrario occorre l'intervento di più fattori.

                                         Nel terzo sottogruppo è richiesta alternativamente:

                                         -  la presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o

                                         -  la particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.

                                         Solo a queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.

                                         Se però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla predisposizione costituzionale della vittima.

                                         Può essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta, l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.

                                         Non importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.

                                         In RAMI 1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.

                            2.2.4.   Anche in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.

                                         Nella giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4 febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p. 95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).

                                         Con la DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola, ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).

                                         Nella succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.

                                         Il TFA ha considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro clinico.

                                         L'Alta Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.

                                         Se ne deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.

                                         Posto che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).

                            2.2.5.   Alla luce dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale:

"  Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa).”

(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.)

                                         L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA 12.5.2000 in re B. c/ INSAI, consid. 4b/bb [U 404/99].; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).

                                         Per costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza del 10 agosto 1998 del TA del Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).

                                         Se l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):

"  Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können, Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460; MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82).”

(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310)

                            2.2.6.   Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cerebrale (cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).

                                         Se ciò dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).

                                         A differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.

                                         Deve ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid. 5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso di disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili (cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. = RAMI 2000 U 397, p. 327ss.).

                                         Per contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe psichiche (RAMI 2000 U 397, p. 327ss., DTF 123 V 98ss. = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; STFA 17.3.1995 in re Z., STFA 6.1.1995 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 177; STFA 9.9.1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 115; STFA 12.4.1991 in re N.).

                               2.3.   Nella presente fattispecie, __________, in data 19 luglio 1997, é rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale avvenuto in territorio del Comune di __________.

                                         Dalle tavole processuali emerge che l'assicurata, al volante di una __________, si trovava ferma all'incrocio fra la __________ e la __________, intenzionata a svoltare a sinistra, quando è stata tamponata da una autovettura che la seguiva.

                                         In ragione di una esacerbazione dei disturbi, l'assicurata ha consultato - per la prima volta il 15 agosto 1997 - il dottor __________, spec. FMH in reumatologia, il quale ha diagnosticato una distorsione del rachide cervicale e le ha prescritto l'utilizzo di un collare morbido e l'esecuzione di fisioterapia (cfr. doc. _).

                                         La cura medica è stata dichiarata chiusa nel mese di aprile 1998 (cfr. doc. _). Nessuna incapacità lavorativa è stata attestata.

                                         All'inizio del mese di agosto 1998, __________ si è rivolta nuovamente al dottor __________ a causa di un aggravamento dei disturbi localizzati alla colonna cervicale, dopo un viaggio di lavoro negli Stati Uniti d'America. All'esame clinico, il suddetto specialista ha constatato, citiamo: "… ausgeprägte Verspannungen im Musculus trapezius, Supraspinatus und Levator scapulae bei im Bereich der Halswirbelsäule segmentalen Dysfunktionen C1/2 und 2/3 rechts" (doc. 2). Dal profilo terapeutico, il reumatologo ha ritenuto indicato sottoporre __________ a sedute di medicina manuale per la mobilizzazione dei segmenti cervicali interessati nonché ad un ciclo di fisioterapia. La ricorrente è peraltro stata dichiarata ulteriormente abile al lavoro.

                                         Nel mese di settembre 1998, __________ ha portato il proprio domicilio nel Cantone Ticino, dove ha iniziato a svolgere una nuova attività lavorativa dipendente.

                                         A decorrere dall'autunno del 1998, l'assicurata non ha più necessitato di misure terapeutiche.

                                         In data 1° febbraio 1999, l'insorgente è stata sottoposta ad una visita di controllo da parte del medico fiduciario della __________, il dottor __________, spec. FMH in reumatologia.

                                         Queste le considerazioni contenute nel relativo rapporto datato 12 febbraio 1999:

"  (…)

Die Versicherte hat 19.07.97 im Stillstand, angegurtet als Lenkerin einen Auffahrunfall durch das nachfolgende Fahrzeug erlitten. Angaben über die ungefähre Aufprallgeschwindigkeit und Schäden am auffahrenden Fahrzeug sind wegen nicht erfolgter Polizeimeldung nicht vorhanden. Schaden am Heck des Fahrzeuges von Frau __________ Fr. 3000.--. Die Verunfallte selbst hat in Normalstellung nach vorne schauend eine Beschleunigungseinwirkung auf die HWS erlitten bei vorhandener Nackenstütze. Kein Schädeltrauma. Unmittelbar nach Unfallereignis leichte im Verlauf dann anhaltende aber nicht zur Arbeitsunfähigkeit führende Nackenverspannung und Rotationsschmerzen ohne neurologische oder psychische Ausfälle.

Erst knapp ein Monat nach Unfallereignis erste Arztkonsultation mit Befund einer endgradig schmerzhaften, nicht wesentlich eingeschränkten HWS, Druckdolenz Dornfortsatz C2/3, Querfortsatz C1 bis C3 beiderseits mit Verspannung und triggerpoints des Schultergürtels. Radiologisch unauffällige und freibewegliche HWS mit in der Spezialaufnahme des Atlantoaxialgelenkes 21.08.97 mässiger Verschmälerung des Gelenkspaltes rechts mit etwas vermehrter subchondraler Sklerosierung im Vergleich zur neuen Aufnahme 01.02.99 unverändert, vom Radiologen als degenerative Veränderung des Atlantoaxialgelenkes rechts beurteilt (Röntgenbefundbericht 01.02.99).

Damals wie in den neuen Aufnahmen unauffällige übrige HWS, normales Alingement auf den Funktionsaufnahmen ohne Instabilität. Unter vorwiegend passiver Physiotherapie (anfängliche Manipulationen nicht ertragen) und anfänglichem Halskragen 15.04.98 Behandlungsabschluss bei anscheinend doch weitgehender Beschwerdefreiheit. Stets arbeitsfähig. Stellenund Wohnortswechsel in den Tessin September 98 trat unter vermehrter Reisetätigkeit (Marketingleiterin) wieder vermehrte Nackenschmerzen mit gemäss Bericht Dr. ________ 26.08.98 ausgeprägten Verspannungen der Schultergürtelmuskulatur bei segmentaler Dysfunktion C1/2 und C2/3 rechts auf. Erneute physiotherapeutische, manualltherapeutische Behandlung Ende August wegen des Wohnortwechsel abgeschlossen.

Oktober 98 letzter Beschwerdeschub mit Manipulationstherapie bei unbekanntem Arzt in __________. Seither keine Behandlungen, Angabe ständiger im Ausmass wechselnder Nacken-, okzipitalen Kopfschmerzen nach längerem sitzen. Schultergürtel-, selten Arm und generalisierten Rückenschmerzen. Benützt selbstbezahltes Nackenkissen, benötigt keine Medikamente und hatte keine Physiotherapie mehr.

Objektiv sind in der Untersuchung vom 01.02.99 nebst den erwähnten Beschwerdeangaben okzipital und Querfortsatz C2/3 Druckstellen rechts, geringer C3/4 Dornfortsatzdruckschmerz, mässige Schultergürtelverspannung im stehen jedoch nicht im liegen, sowie diskret rechtsneigungseingeschränkte nicht verspannte LWS, 4 Grad linkskonvex skoliotisch festzustellen. Bewegungsausmasse abgesehen von diskreter Linksrotationseinschränkung der HWS normal und weitgehend schmerzfrei. Neurologisch keine Ausfälle. Radiologisch die erwähnte, als degenerative Veränderung des Atlantoaxialgelenkes rechts gewertete bereits im 1 Monat nach Unfall aufgenommenem Röntgenbild vorhandene Veränderung bei normalen Funktionsaufnahmen, fehlenden traumatisch zu wertenden Veränderungen.

Die ebenfalls angegurtete Mitfahrerin hatte unmittelbar nach Unfall Nackenschmerzen, im Verlauf aber ohne Behandlung rasch abklingend erlitten. Bei Beschwerdefreiheit vor Unfall, nach Angaben durch Unfallereignis ausgelöstem Beschwerdeschub im Verlauf gebessert mit 2 Rückfällen, inzwischen weitgehend abklungen, muss davon ausgegangen werden, dass zum Unfallzeitpunkt, die erwähnte degenerativ zu wertende Veränderung des Atlantoaxialgelenkes rechts asymptomatisch vorhanden, durch das Unfallereignis die HWS ein Beschleunigungstrauma leicht bis mittleren Grades erlitten hat ohne dass zumindest objektivierbare radiologische traumatische Veränderungen in den Aufnahmen 1 Monat nach dem Unfall und jetzt nachweisbar wären.

Ebenfalls hat sich die degenerative Veränderung im Atlantoaxialgelenk rechts nicht verändert. Das Unfallereignis hat damit wohl den Beschwerdeschub anscheinend erstmals ausgelöst, im Verlauf dann bis auf die 2 Rückfälle abklingend mit unfallvorbestanden degenerativen Veränderung im Atlantoaxialgelenk rechts, verlaufsmässig nicht progredient, die Beschwerden jedoch miterklärend unterhaltend. Mit zunehmendem Abstand vom Unfallereignis ist erfahrungsgemäss die Unfallwirkung zunehmend in den Hintergrund tretend, die unfallfremd vorbestandene degenerative Veränderung in der Vordergrund tretend.

Seit Unfallereignis anscheinend nie gänzlich beschwerdefrei aber doch wesentlich gebessert erscheint VA der Status quo sine erreicht. In Anerkennung der stets eingehaltenen Arbeitsfähigkeit und der längeren Therapiepausen empfiehl sich die leichten Restbeschwerden nochmals durch einen Physiotherapieversuch mit passiven (Wärmepackungen, Massagen) und aktiven Massnahmen (dosierte Kräftigungstherapie der Wirbelsäule und Schultergürtels) z.B. beim empfohlenem Rheumatologen Dr. med. __________ , Tel: __________in __________ während längstens 3 Monaten durchzuführen."

                                         (doc. _ la sottolineatura è del redattore)

                                         Il medico di fiducia è quindi pervenuto alla conclusione che i disturbi presentati dall'insorgente - trascorso più di un anno e mezzo dalla data dell'infortunio assicurato - non si trovavano più in una relazione di causalità naturale con il suddetto evento (cfr. doc. 1, p. 8 in fine), conclusione questa che l'assicuratore LAINF convenuto ha formalizzato con la decisione del 5 maggio 1999 (cfr. doc. _).

                                         A far tempo dal mese di aprile 1999, __________ è entrata in cura dal dott. __________, spec. FMH in reumatologia, per una sindrome cervicocefale su esito da distorsione traumatica della cervicale.

                                         Con certificato del 23 giugno 1999, questo specialista ha affermato che i disturbi di cui soffriva la sua paziente - una disfunzione dei segmenti alti della cervicale con rotazione bloccata verso sinistra di C1 e di C2 su C3 costituivano ancora una naturale conseguenza dell'infortunio assicurato, siccome apparsi dopo di esso (cfr. certificato 23.6.1999 accluso al doc. _: "Visto che la paziente prima del trauma non aveva mai sofferto di dolori alla cervicale e considerando le alterazioni radiologiche descritte sopra, concludo che i disturbi accusati dalla paziente sono stati provocati dall'infortunio avuto nel 1997").

                                         Dal 20 settembre al 1° ottobre 1999, la ricorrente ha soggiornato presso la __________, degenza prescritta dal dott. __________ in ragione dell'insuccesso delle cure ambulatoriali (cfr. doc. _).

                                         Dal rapporto del 2 ottobre 1999 emerge che, all'entrata, __________ presentava una disfunzione alla rotazione verso sinistra con blocco dei segmenti cervicali C1/C2, C2/C3 e trigger points alla muscolatura suboccipitale e del collo anteriore. Risulta altresì che, nonostante i provvedimenti terapeutici applicati, durante la degenza la sintomatologia è addirittura aumentata (doc. _: "Il trattamento è stato improntato soprattutto sulla fisioterapia con misure passive (impacchi termici, elettroterapia, massaggi classici e dei trigger points, medicina manuale) ed attiva (ginnastica a secco e in piscina, rafforzo muscolare agli attrezzi). Queste misure non hanno portato durante il ricovero di due settimane, a miglioramenti decisivi, al contrario la sintomatologia è aumentata a intensità 9 della scala del dolore (0-10)").

                                         Uscita dal succitato istituto di cura, la ricorrente non ha più ripreso il proprio lavoro.

                                         In data 25 febbraio 2000, ha avuto luogo una consultazione presso il Prof. dott. __________, Primario presso la __________,

                                          il quale ha ritenuto senz'altro indicato ricoverare l'assicurata allo scopo di sottoporla ad un trattamento interdisciplinare (cfr. doc. _).

                                         Dal suo referto 17 aprile 2000 è utile riprendere i passaggi seguenti:

"  (…).

Die Patientin erlitt am 19.07.1997 infolge einer Heckkollision im Stadtverkehr aus langsamer Anfahrt vor einem Lichtsignal eine

HWS-Distorsion. Es bestehen keine sicheren Anhaltspunkte für eine traumatisch bedingte direkte zerebrale Beteiligung bei unfallanamnestisch fehlender Bewusstseinsstörung. In enger zeitlicher Korrelation zum Unfallereignis, wahrscheinlich ab der 1. Nacht, bestehen bds Nackenschmerzen und vom Nacken ausstrahlende Hinterkopfschmerzen, wobei die Patientin ab ca. 2 Wochen nach Unfall intermittierend bei zunehmenden

Schmerzepiso­den den Kragen bis heute noch trägt. Die 2 Wochen nach dem Unfall durchgeführten Manipulatio­nen haben zu einer Schmerzzunahme geführt und auch unter seriell durchgeführten Physiothera­pien kam es immer eher zu einer Schmerzverstärkung als zu einer Besserung. Trotz der Beschwerden hat die Patientin immer voll weiter gearbeitet im kaufmännischen Bereich, entweder als Marketingmanagerin oder als Sachbearbeiterin auf dem Arbeitsamt Zürich und Lugano. Ab der Primärbehandlung, die die Patientin unter zunehmenden Beschwerden 2 Wochen nach dem Unfall aufgenommen hat, nimmt sie regelmässig und täglich Ponstan und seit dem 20.09.1999 regel­mässig Tramal Tropfen, insgesamt um die 100 mg täglich. Unter der aufrechterhaltenen Arbeitstä­tigkeit ist es über die Wochen und Monate nach dem Unfall kontinuierlich zu einer Zunahme der Beschwerden gekommen, ohne Lokalisationswechsel in bezug auf die Nacken- und Kopfschmer­zen, aber seit 1998 zusätzlich mit myofaszialen Ausstrahlungen in die Arme mit Parästhesien der Finger und Hände. Gewisse Gedächtnisstörungen sind ihr im Verlauf von 1998, nach der Anam­nese ungefähr in der Phase der zusätzlichen Schmerzausstrahlungen in die Arme, aufgefallen. Seit dem 20.09.1999, als sie auch einen ca. 10tägigen Therapieaufenthalt in der Clinica __________ durchgeführt hat, besteht eine vollständige Arbeitsunfähigkeit, wobei die Patientin nach der befristeten 6monatigen Stelle im Arbeitsamt Lugano aufgrund der zugenommenen und persistierenden Beschwerden keine neue Anstellung mehr aufgenommen hat.

An objektiven Befunden besteht ein myofasziales Syndrom der Nacken- und Schultergürtelmus­kulatur mit bds hochzervikalen Myogelosen und Triggerpunkten (Ausstrahlung nach okzipital), Myogelosen der Schultergürtelmuskulatur mit reproduzierbaren und definierten Triggerpunktaus­strahlungen in die Arme inkl. Triggerpunktauslösung der subjektiv geschilderten Arm/Hand/Fingerparästhesien. Die Beweglichkeit der HWS ist asymmetrisch nach links schmerz­haft eingeschränkt, sowohl aus der Ruhestellung wie auch segmental in den oberen HWS-Seg­menten. Die BWS ist zwischen Th3 bis Th8 unphysiologisch abgeflacht mit multiplen Segment­blockaden von Th3 bis Th8, Schwerpunkte Th3/Th4 und Th7/Th8. Der myofasziale Befund korreliert mit und objektiviert die subjektiven Beschwerden der Patientin. Klinik erscheint mir die Patientin subdepressiv, was ich aufgrund der Verlaufsanamnese als reaktiv auf die persistierenden und einschränkenden Beschwerden beurteile. Subjektiv fühlt sich die Patientin hingegen psychisch stabil und optimistisch. Die von Frau ________ angegebenen Gedächtnisprobleme, die ihr seit 1998 auffallen, interpretiere ich im Rahmen der Schmerzinteraktionen und möglicherweise auch einer zunehmenden reaktiven depressiven Affektstörung. Für eine direkte traumatisch zerebrale Beteiligung fehlen unfallanamnestisch die entsprechenden Hinweise.

Insgesamt beurteile ich die vorliegenden subjektiven Beschwerden und die objektiven Befunde als Folgen der bei der Heckkollision vom 19.07.1997 erlittenen HWS-Distorsion. Meine Beurteilung basiert auf den objektiven myofaszialen Befunden und der schmerzhaften Beweglichkeitsein­schränkung der HWS und auf der Konsistenz der anamnestischen Angaben. Es liegen mir allerdings keine weiteren Vorakten und auch keine medizinischen Akten zum prätraumatischen Verlauf vor, so dass ich mich diesbezüglich auf die Angaben der Patientin und ihres begleitenden Ehemannes verlassen muss, wobei diese keinerlei vorbestehenden Nacken- oder Kopfschmerzen oder andere Einschränkungen und Beschwerden angeben."

(doc. _)

                                         Durante il periodo 27 aprile-25 maggio 2000, __________ è dunque rimasta degente presso la citata clinica di riabilitazione. In questo ambito, essa è stata valutata dal profilo neurologico, reumatologico e psichiatrico.

                                         Questo, in particolare, il contenuto del relativo rapporto di uscita del 6 giugno 2000:

"  (…)

Frau __________ wurde uns zugewiesen mit therapieresistentem zervikozephalem Schmerzsyndrom mit ausgeprägter vegetativer Symptomatik bei Status nach HWS-Distorsion (Heckauffahrkollision) am 19.07.1997.

Die Hauptziele der durchgeführten Therapien bestanden in Linderung der HWS-Schmerzen, mus­kulärer Kräftigung, Verbesserung der HWS-Beweglichkeit und Wiederaufbau der Arbeitsfähigkeit.

In der Physiotherapie hat die Patientin motiviert mitgearbeitet. Das funktionelle Hauptproblem bestand in erhöhtem Muskeltonus im Nacken-/Schultergürtelbereich, der LWS und der Psoasmus­kulatur links > rechts, wodurch es zu Schmerzen und einer ausgeprägten vegetativen Symptoma­tik kam. Durch medikamentöse Behandlung kam es zum Sistieren der Übelkeit und Verminderung der Schwindelbeschwerden, während die Nackenschmerzen bei Austritt unverändert ausgeprägt vorhanden waren. Die vom Nacken bis in die LWS ausstrahlenden Schmerzen sprachen gut auf die Therapie nach Sohier und auf Osteopathie an, leider war die Schmerzreduktion jedoch nicht von längerer Dauer, was die Patientin frustrierte.

Medizinischerseits stand neben der zervikalen Schmerzproblematik zunächst die ausgeprägte vegetative Symptomatik mit Übelkeit und Erbrechen im Vordergrund, welche durch medikamen­töse Therapie zunächst mit Motilium, bei unzureichendem Ansprechen dann mit Navoban behan­delt wurde, worauf es zum Sistieren dieser Beschwerden kam. Nach medikamentöser Behandlung mit Navoban ist zu erhoffen, dass Übelkeit und Erbrechen längerfristig nicht mehr auftreten.

Im Verlauf machte die Patientin nur langsame Fortschritte, auch musste das Therapieprogramm mehrfach angepasst werden, um eine Überlastung der Patientin zu vermeiden. Da bereits geringste körperliche Belastungen zu einer Verstärkung der Nackenbeschwerden führten, konnten die aktiven Therapien nur sehr vorsichtig eingesetzt werden, wodurch es dennoch eher zu einer Schmerzverstärkung kam. Lindernd hingegen wirkten Wärmeanwendungen. Kein wesentlicher Effekt konnte durch Elektrotherapie erzielt werden, während Akupunktur die Beschwerden eher verstärkte. Zur Verminderung des erhöhten Muskeltonus begannen wir eine medikamentöse Therapie mit Mydocalm (200 mg/Tag), bei noch unzureichendem Ansprechen kann die Dosis noch auf bis zu 600 mg/Tag gesteigert werden. Bei unveränderter Persistenz der Nackenbeschwerden konnte die Schmerzmedikation mit Tramal ret. nicht reduziert werden.

Nach osteopathischer Behandlung kam es zu einer Verstärkung der Nackenschmerzen, was häu­fig nach der ersten Behandlung der Fall ist, so dass dennoch eine Fortführung der Osteopathie im ambulanten Setting indiziert ist, um deren Wirkung ausreichend beurteilen zu können."

(doc. _)

                                         Per quanto qui di interesse, il dottor __________ - che il 18 maggio 2000 ha investigato __________ da un profilo psichiatrico - non ha potuto mettere in luce alcunché di patologico a quel livello:

"  (…)

Aus psychiatrischer Sicht kann heute keine Diagnose gestellt werden. Die Explorandin ist als ge­sund zu betrachten, die Schmerzsymptomatik kann in keiner Weise als eine anhaltende somato­forme Schmerzstörung interpretiert werden, auch liegt keine affektive Störung vor, die die Schmerzen mitbeeinflussen würden. Die Explorandin zeigt kein depressives Zustandsbild, auch nicht im larvierten Sinne. Die Explorandin hat ein zukunftsorientiertes, positives Bewältigungs­muster, welches es ihr möglich machte, dass sie trotz der Nackenbeschwerden über längere Zeit arbeitsfähig blieb. Dieses Coping-Muster dekompensierte aber, da die Schmerzen nicht intensiv behandelt wurden und die Explorandin weiterhin voll arbeitete. ...Es ist davon auszugehen, dass eine Schmerzentwicklung, wie sie die Explorandin heute beklagt, auch ohne Unfall zwar möglich, aber kaum wahrscheinlich ist. Dem Unfallereignis kommt eine eindeutige Kausalität zu. Bei der Explorandin sind keine Schmerzprobleme und keine belastenden psychosozialen Faktoren bekannt, die im Zusammenhang mit einer Schmerzkrankheit gebracht werden könnten…

Aus psychiatrischer Sicht ist die Explorandin zu 100% arbeitsfähig. Eine allenfalls vorliegende Ar­beitsunfähigkeit muss von den Neurologen und den Rheumatologen bestimmt werden. Bei der Explorandin finden sich keine psychiatrischen Symptome, die eine Arbeitsunfähigkeit oder eine Diagnose begründen könnten.

Die Prognose ist betreffend psychiatrischer Begleiterkrankungen gut. Die Explorandin dekompen­sierte bisher nicht psychiatrisch. Eine probatorische Behandlung mit Efexor zeigte keine Wirkun­gen und keine Nebenwirkungen. Aufgrund des fehlenden depressiven Syndroms kann von einer weiteren antidepressiven Therapie abgesehen werden. Aus psychiatrischer Sicht ist zum heutigen Zeitpunkt keine therapeutische Empfehlung zu machen."

(doc. _ - la sottolineatura è del redattore)

                                         Durante il mese di novembre 2000, lo scrivente TCA ha interpellato il Prof. dott. __________, al quale è stato chiesto di riesaminare la questione concernente l'eziologia dei disturbi lamentati dall'assicurata, tenuto conto del contenuto del certificato 20 settembre 1997 del dottor __________, secondo il quale i disturbi localizzati al collo ed alle spalle nonché la limitata mobilità del segmento cervicale, sarebbero apparsi trascorsa una settimana dalla data dell'infortunio (cfr. XVIII).

                                         Ciò con riferimento alla sentenza pubblicata in RAMI 2000 U 359, p. 29ss., in cui il TFA - richiamando recenti studi concernenti il tempo di latenza dopo un cosiddetto trauma d'accelerazione, studi secondo i quali i disturbi accusati non possono più essere ritenuti una naturale conseguenza dell'infortunio, qualora l'intervallo superi le 24/72 ore - ha stabilito che disturbi e referti a livello della nuca oppure del rachide cervicale devono, secondo l'esperienza, insorgere entro un breve lasso di tempo dopo l'evento traumatico.

                                         Con rapporto del 21 maggio 2001, il dottor __________ ha ribadito la tesi secondo cui i disturbi presentati da __________ costituiscono una naturale conseguenza dell'evento infortunistico del luglio 1997, essenzialmente per il motivo che, antecedentemente all'infortunio in questione, essa non ha mai presentato problematiche a livello cervicale:

"  (…)

Ich halte an meiner Beurteilung fest, dass die von der Patientin geklagten Beschwerden in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall vom 19.7.1997 stehen. In allen uns anlässlich der nachfolgenden Hospitalisation von Frau _______ vom 27.4. bis 25.5.2000 zugegangenen medizinischen Vorakten wird festgehalten, dass Frau ________ vor dem Unfall vom 19.7.1997 nie an

Nackenbe­schwerden gelitten hat und voll leistungsfähig war (Arztbericht von Herrn Dr. __________ vom 2.10.1999, Arztbericht von Frau Dr. __________ vom 1.10.1999). Auch im Ihrer Anfrage beigelegten besagten Versicherungsfragebogen vom 20.9.1997 von Dr. ________ ist die Frage nach Beschwerdefreiheit bezüglich der Halswirbel­säule vor dem Unfall bejaht. In Bezug auf die Latenz der ersten Beschwerden zum Unfall hat die Patientin in der Konsultation vom 25.2.2000 bei mir angegeben, dass sie nicht mehr genau wisse, wann die ersten Beschwerden aufgetreten seien, sie denke noch am gleichen Abend - aber nicht sehr stark. Auf jeden Fall hätten die Beschwerden über die nächsten 2 Wochen immer mehr zuge­nommen, weswegen sie ihre Versicherung angerufen habe und eine Arztkonsultation bei Dr. __________ in Zürich durchgeführt worden sei. Nach dem beigelegten Fragebogen vom 20.9.1997 fand die erste Konsultation bei Herrn Dr. __________ am 15.8.1997 statt. In diesem Fragebogen gibt es zwei verschiedene Angaben zur Latenzzeit: Auf der ersten Seite des Fragebogens ist unter 2. Beschwerden die Latenzzeit mit 48 Stunden angegeben und auf der 2. Seiten oben mit 1 Woche. Mit der Latenzzeit von 48 Stunden auf der ersten Seiten können von Herrn Dr. __________ nicht die aufgelisteten Symptome der ersten Rubrik (Schwindel etc.) gemeint sein, weil er diese mit einem Negativzeichen bezeichnet hat. Es könnte also sein, dass Herr Dr. __________ mit der Latenzzeit von 1 Woche auf der 2. Seite die Zunahme der Nackenschmerzen und Schultergürtelbeschwerden innerhalb 1 Woche gemeint hat. Man müsste Dr. __________ über diese Unklarheit befragen. Jedenfalls ist die eine Angabe über die Latenzzeit der Beschwerden im Fragebogen 48 Stunden. Was aus dem Fragebogen unmissverständlich hervorgeht ist, dass die Patientin bei der ersten Konsultation am 15.8.1997 bei Herrn Dr. __________ eine Einschränkung der HWS-Beweglichkeit aufgewiesen hat, mit detailliert beschriebenen Druckdolenzen im Bereich der oberen Halswirbelsäule und des Schultergürtels. Der psychische Zustand wird als normal bezeichnet.

In Anbetracht dieser Dokumentation lässt sich festhalten, dass Frau __________ vor dem Unfall vom 19.7.1997 nicht an Nackenschmerzen gelitten hat, dass im Fragebogen von Herrn Dr. __________ 2 Latenzzeiten angegeben sind, nämlich eine mit 48 Stunden und eine mit 1 Woche und dass bei der ersten Konsultation vom 15.8.1997, knapp 1 Monat nach dem Unfall eindeutige klinische Befunde am Bewegungsapparat der HWS und des Schultergürtels vorgelegen haben, die typisch sind für eine erlittene Distorsion der Halswirbelsäule. Aufgrund dieser Frühdokumentation gibt es keine Anhaltspunkte, dass die Nacken- und Schultergürtelbeschwerden der Patientin durch andere Umstände verursacht wurden als durch den Unfall vom 19.7.1997. Der weitere Verlauf der Beschwerden ist in unseren Berichten vom 19.4.00 und im Hospitalisationsbericht vom 6.6.00 fest­gehalten. Der konsiliarisch beigezogene Psychiater Herr Dr. __________ hält in seinem psychiatri­schen Konsilium vom 18.5.00 fest, dass prämorbid keine psychiatrischen Diagnosen gestellt werden können, und dass prämorbid keine psychosozialen Belastungsfaktoren eruiert werden können, die den späteren Krankheitsverlauf negativ beeinflussen könnten. Er hält fest, dass auch aus psychiatrischer Sicht dem Unfallereignis eine eindeutige Kausalität zukommt.

Insgesamt besteht also weder auf somatischer noch auf psychischer Ebene ein Vorzustand. Der zeitliche Zusammenhang der Beschwerden zum Unfall vom 19.7.1997 und der von Dr. __________ dokumentierte Befund am Bewegungsapparat der Halswirbelsäule und des Schultergürtels in der ersten Konsultation vom 15.8.1997 lässt - trotz gewisser Unklarheiten bezüglich der Latenzzeit - keine andere plausible Kausalität zu als den Unfall vom 19.7.1997."

(XXIII - la sottolineatura è del redattore)

                                         Nel corso del mese di luglio 2001, questa Corte ha invitato il dott. __________ "… a voler consultare la cartella clinica riguardante __________ ed a comunicarci se può o meno confermare che i primi disturbi alla regione della colonna cervicale sono insorti con un tempo di latenza di una settimana" (XXXVII).

                                         Questa la risposta fornita al TCA dal suddetto sanitario:

"  (…)

Die Anfrage betreffend Frau __________ möchte ich kurz beantworten.

Beim Ausfüllen des speziellen HWS-Fragenbogens vom 05.08.1997 hat sich leider ein Fehler eingeschlichen. Gemäss meinen Aufzeichnungen bei der ersten Konsultation vom 15.08.1997 ergibt sich, dass die Patientin erstmals nach 48 Stunden, wie dies auf der ersten Seite unter Pkt. 2 auf der 2. Seite aufgeführt ist.

Fälschlicherweise hat sich auf der 2. Seite Pkt. 2 eine Latenzzeit von einer Woche eingeschlichen, was nicht den Tatsachen entspricht, es

sollte auch hier heissen: nach dem Unfall Latenzzeit von: 48 Std.

(…)." (XXXI)

                                         Grazie al referto 21 maggio 2001 del dott. __________ , il TCA è venuto a conoscenza del fatto che, nel quadro della degenza presso la __________ (20 settembre-

                                         1° ottobre 1999), __________ era stata periziata - su richiesta del medico curante - dalla dott.ssa __________, spec. FMH in neurologia.

                                         Si è quindi proceduto a richiamare il relativo rapporto (cfr. XXXVII), in cui sono contenute le conclusioni seguenti:

"  (…)

Due anni fa, questa allora 30enne, ha subito un trauma d'accelerazione nel senso di iper-estensione cervicale. Da allora lamenta dolori paravertebrali cervicali, più o meno pronunciati quotidianamente e accompagnati da cefalee.

Come terapia si era inizialmente praticato tutte le misure passive: immobilizzazione, fisioterapia e antireumatici.

Retrospettivamente non capisco come si sia potuto far portare alla signora __________ un collare (anche se non ininterrottamente) per 8 mesi. Non era stata segnalata nessuna instabilità vertebrale iniziale.

Clinicamente ho trovato una muscolatura paravertebrale simmetricamente sviluppata. Una modica limitazione della lateroversione a sinistra, mentre l'inclinazione e la reclinazione sono libere, nessuna riproducibilità di dolori al colpo di tosse e nemmeno con la prova di Valsalva. Le radiografie convenzionali descrivono una "artrosi atlanto assiale a destra" e la MRI (valutata dal Dr. __________) evidenzia unicamente un "minimo ispessimento del legamento trasverso dell'atlante".

Neurologicamente posso affermare che non vi sono segni di un'irritazione di danno radicolare o midollare, in particolare nessun fattore patologico dall'ottica neuromuscolare. La fenomenologia della cefalea descritta evoca un'eziologia tensionale. Non vi sono segni di elementi emicranici né cervicogeni.

Sul piano pratico la cefalea continua, di eziologia tensionale, non deve essere trattata con antalgici (cave abuso) ma con antidepressivi per migliorare la tolleranza e per elevare la soglia del dolore. Inizierei semplicemente con Ludiomil 10 mg la sera, terapia che permetterebbe anche di aggiustare il ritmo giorno/notte. Sarebbe utile iniziare questa terapia già durante l'ospedalizzazione. Inoltre la fisioterapista dovrebbe evitare delle misure mirate solamente al segmento cervicale, ma dovrebbe anche istruirla per una ginnastica che coinvolta tutta la muscolatura paravertebrale globale, e per il rinforzo, seguita poi da istruzione per lo stretching.

Arrivo ora alla situazione giuridica: la signora __________ ultimamente ha avuto tanti problemi personali: ha traslocato dalla Svizzera interna in Ticino per la malattia del padre. Nel frattempo, le è morta la nonna a cui teneva molto. A 32 anni vorrebbe crearsi una famiglia, ma il legame con il partner attuale non è ancora definito. Inoltre ha iniziato un nuovo impiego (non ha ancora ricevuto il primo stipendio) senza concedersi vacanze da due anni.

È comprensibile che i fatti summenzionati la rendano fragile. Non penso pertanto che, in questa situazione, riesca a lottare contro l'assicurazione. Penso piuttosto che i suoi disturbi dovrebbero, attualmente, essere trattati separatamente dalla situazione amministrativa: da una parte, c'è una cefalea tensionale, dall'altra parte, le misure per il rinforzo generale e gradualmente si troverà anche una soluzione giuridica."

                                         (XXXVIII 1)

                                         Lo scrivente Tribunale ha ancora interpellato la dott.ssa __________, alla quale sono stati sottoposti alcuni quesiti destinati a chiarire la natura dei disturbi accusati da __________:

"  (…)

nella procedura ricorsuale sopra menzionata facciamo riferimento al suo referto peritale del 1° ottobre 1999, trasmessoci in data 3 giugno 2002.

Ai fini dell'istruttoria di causa, la invitiamo a volere rispondere ai seguenti quesiti:

1. I disturbi lamentati dall'assicurata (dolori paravertebrali cervicali e cefalee) si trovavano, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, in una relazione di causalità naturale con l'incidente della circolazione del luglio 1997? Voglia, in ogni caso, motivare la sua risposta.

2. I disturbi lamentati dalla signora _____________ correlavano con l'artrosi atlanto-assiale a destra evidenziata grazie all'accertamento radiografico del febbraio 1999?

3. A suo avviso, è o meno corretto affermare che l'assicurata ha raggiunto lo status quo sine a margine del noto incidente della circolazione a far tempo dal 30 giugno 1999?."

                                         (XLI)

                                         Queste le risposte fornite dal succitato sanitario:

"  (…)

Ad 1) Consultando la mia cartella clinica ricordo che la paziente era stata coinvolta in un incidente stradale il 19.7.97. Secondo le affermazioni della paziente i disturbi cervicali insorti in seguito, non sono stati tali da interferire sull'abilità lavorativa. Durante la mia consultazione, la Signora ha pure menzionato che sarebbe stata in cura da un collega __________ [recte: __________, n.d.r.] in Svizzera Interna. Personalmente non ho contattato questo medico. Ora, visto che la situazione è assai complicata, sarebbe utile discutere a proposito dell'inizio dei problemi posttraumatici con il medico curante di allora. Già al momento del mio esame, dunque oltre due anni dopo l'incidente, si notavano delle incoerenze: come Lei vedrà nella lettera (24.9.1999 allegata) del dr. __________ , c'è una certa discrepanza tra i disturbi della mobilità cervicale verso sinistra e l'artrosi atlanto assiale a destra, ritenuta nella lettera.

Per conseguenza non posso esprimermi per quanto concerne la causalità della "sindrome cervicale" e risp. della segnalata "artrosi" cervicale.

Ribadisco, sarebbe utile controllare radiologicamente lo stato attuale e paragonarlo con l'esame di allora. Ricordiamoci che una malattia (nel senso di degenerazione spontanea) ha un'evoluzione progressiva, mentre uno stato dopo trauma sotto cure adeguate porta normalmente soprattutto in una paziente altrimenti fisicamente sana - ad una normalizzazione.

Ad 2) al momento del mio esame, due anni dopo l'incidente mi è ben difficile ritenere una persistente relazione diretta tra l'insieme dei disturbi lamentati e l'incidente. Questa osservazione concorda pure con la capacità lavorativa che la paziente ha mantenuto completa per due anni. Non posso dunque escludere il ruolo di fattori estranei all'incidente.

Ad 3) non ho più visto la paziente, non posso esprimermi in merito."

                                         (XLII)

                               2.4.   Una attenta valutazione della documentazione medica agli atti - riassunta al precedente considerando - permette di affermare che nessuno degli specialisti che hanno avuto modo, man mano, di interessarsi al caso di __________, é riuscito ad oggettivare delle lesioni strutturali di carattere post-traumatico, suscettibili di spiegare la sintomatologia accusata dall’assicurata.

                                         L'artrosi atlanto-assiale a destra - messa in luce grazie agli esami radiologici del 21 agosto 1997 (cfr. doc. _, p. 5: "-21.08.97 Dens ap: Atlantookzipitalgelenk rechts leicht verschmälert gegenüber links mit etwas vermehrter subchondraler Sklerosierung, sonst unauffällig"), rispettivamente, del

                                         1° febbraio 1999 (cfr. referto 2.2.1999 del dott. __________, attivo presso l'Istituto di radiologia della Clinica __________, accluso al doc. _, il quale ha peraltro definito come degenerative le alterazioni localizzate all'articolazione atlanto-assiale: "(…). Auf der a.p. Aufnahme sieht man eine mässige Verschmälerung des Gelenksspaltes des rechten Atlantoaxialgelenkes mit etwas vermehrter subchondraler Sklerosierung") non può essere annoverata fra le conseguenze naturali dell'evento traumatico del luglio 1997.

                                         In questo senso, il TCA ritiene di potere condividere la valutazione espressa dal dott. __________, a mente del quale la suddetta artrosi atlanto-assiale è preesistente all'evento traumatico del luglio 1997, al quale deve essere riconosciuto un semplice ruolo scatenante - limitato nel tempo (l'assicuratore ha in effetti riconosciuto la propria responsabilità per poco meno di due anni) - in relazione ai disturbi lamentati da __________ (cfr. doc. _, p. 7: "Das Unfallereignis hat damit wohl den Beschwerdeschub anscheidend erstmal ausgelöst, im Verlauf dann bis auf die 2 Rückfälle aklingend mit unfallvorbestanden degenerativen Veränderung im Atlantoaxialgelenk rechts, verlaufsmässig nicht progredient, die Beschwerden jedoch miterklärend unterhaltend. Mit zunehmendem Abstand vom Unfallereignis ist erfahrungsgemäss die Unfallwirkung zunehmend in den Hintergrund tretend, die unfallframd vorbestandene degenerative Veränderung in der Vordergrund tretend" - la sottolineatura è del redattore), senza che si riveli necessario procedere a degli ulteriori atti istruttori (perizia giudiziaria).

                                         Il TFA ha stabilito infatti che quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117) senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 nCost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).

                                         D'altro canto, tale tesi trova piena conferma in diverse perizie specialistiche prodotte oppure ordinate in altre procedure ricorsuali, segnatamente, in quella datata 23 maggio 2001 del dottor __________, spec. FMH in neurochirurgia, già __________ presso il Reparto di neurochirurgia dell'Ospedale cantonale di __________, versata agli atti nella causa C. L., inc. n. 35.2002._, concernente un'assicurata trentaduenne che ha riportato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale a seguito di un incidente della circolazione stradale, alla quale erano state diagnosticate delle alterazioni degenerative a livello C3-C6:

"  (…)

Degenerative Veränderungen an der Wirbelsäule beginnen sich beim Menschen recht häufig schon frühzeitig, im zweiten und dritten Lebensjahrzehnt, zu entwickeln, und zwar auf Grund der täglichen Beund Überlastungen, auch wenn sie radiologisch noch nicht in Erscheinung treten. Der Zeitpunkt, da sie zu Beschwerden führen, ist sehr unterschiedlich. Es ist jedoch eine allgemeine Erfahrung, dass solche Veränderungen lange stumm (=symptomlos) bleiben können, und dann meistens durch ein Bagatellereignis in einen schmerzhaften Zustand über­führt werden. Der Unfall ist als schmerzauslösender Faktor anzusehen und dadurch zeitlich begrenzt kausal für das Beschwerdebild, also für die Dauer, die normalerweise nötig ist zur Abheilung einer einfachen HWS-Kontusion, das heisst maximal ca. 6 Monate. Somit ist es auch nicht unerwartet, dass die Patientin vor dem Unfall beschwerdefrei war.

Eine HWS-Verletzung Grad I ist nicht geeignet, eine definitive, dauerhafte Schädigung oder eine richtunggebende Verschlechterung eines krankhaften Vorzustandes zu bewirken. Die heutigen Beschwerden lassen sich mindestens teilweise mit den mittlerweile entstandenen degenerativen Veränderungen und der allgemeinen Wirbelsäulenkonstitution erklären. Ferner spielt meines Erachtens wahrscheinlich die Doppelbelastung durch Familie und Beruf eine Rolle. Auf jeden Fall finden sich keine Hinweise, die ausschliesslich mit einem Unfallereignis vereinbar wären.

(…)."

                                         (perizia 23.5.2001 del dott. B. Zumstein, p. 8s. - la sottolineatura è del redattore)

                                         Del resto, non può neppure essere ignorata la circostanza che il Prof. dott. __________ , nei suoi rapporti datati 17 aprile 2000 (cfr. doc. _), 6 giugno 2000 (cfr. doc. _) e 21 maggio 2001 (cfr. XXIII), non ha mai preteso che la summenzionata alterazione degenerativa possa costituire una naturale conseguenza dell'infortunio assicurato né, tantomento, che quest'affezione correli con la sintomatologia accusata da __________.

                                         Il TCA si trova, pertanto, confrontato ad un caso in cui i disturbi avvertiti dalla ricorrente non hanno potuto trovare una sufficiente correlazione sul piano oggettivo. In casi del genere, la decisione non può che essere sfavorevole all’interessato, nella misura in cui, non essendo stata individuata, dal profilo medico-scientifico, l’origine dei disturbi, il giudice delle assicurazioni sociali - a maggior ragione - non può certo riconoscere l’esistenza di una relazione di causalità naturale con l’evento traumatico assicurato (cfr., in questo senso, la STCA del 19 febbraio 1999 nella causa A., inc. n. 35.1998._, del 22 febbraio 1999 nella causa D., 35.1998.61 e del 21 settembre 2000 nella causa P., inc. n. 35.1998.57, confermata dal TFA con sentenza del 13 marzo 2001, U 429/00; cfr. inoltre, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, SZS 2/1994, p. 105s.: “Lässt sich der medizinisch-wissenschaftliche Beweis für das Vorliegen organischer Befunde, ihrer Verantwortlichkeit für die vorhandenen Beschwerden und die Ursächlichkeit der unfallmässigen Einwirkung zum Eintritt des organischen Befundes, nach derzeitigem Wissensstand, in einem konkreten Fall, trotz sorgfältigen Abklärungen, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beweisen, enfällt insofern die Leistungspflicht der Unfallversicherer ohne weiteres” - la sottolineatura è del redattore).

                                         In conclusione, lo scrivente Tribunale ritiene dimostrato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 338), che__________, al momento della chiusura del caso da parte della ________________(giugno 1999), non presentava più alcun postumo organico oggettivabile dell'infortunio del 19 luglio 1997.

                                         Questa Corte non ignora il fatto che il Prof. dott. __________ ha affermato, in più di un'occasione, che i disturbi lamentati dalla ricorrente si trovano in una relazione di causalità naturale con l'evento traumatico del luglio 1997 (cfr., ad esempio, XXIII).

                                         Nondimeno, l'apprezzamento enunciato dal summenzionato sanitario si appalesa come assai poco convincente, nella misura in cui egli ha ammesso l'esistenza di un nesso di causalità naturale essenzialmente per il motivo che i disturbi sono apparsi posteriormente all'infortunio assicurato (cfr. XXIII, p. 1: "Ich halte an meiner Beurteilung fest, dass die von der Patientin geklagten Beschwerden in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall vom 19.7.1997 stehen. In allen uns anlässlich der nachfolgenden Hospitalisation von Frau __________ vom 27.4. bis 25.5.2000 zugegangenen medizinischen Vorakten wird festgehalten, dass Frau ________ vor dem Unfall vom 19.7.1997 nie an Nackenbe­schwerden gelitten hat und voll leistungsfähig war (Arztbericht von Herrn Dr. __________ vom 2.10.1999, Arztbericht von Frau Dr. __________ vom 1.10.1999). Auch im Ihrer Anfrage beigelegten besagten Versicherungsfragebogen vom 20.9.1997 von Dr. __________ ist die Frage nach Beschwerdefreiheit bezüglich der Halswirbel­säule vor dem Unfall bejaht").

                                         Ora, la giurisprudenza federale stabilisce che la semplice circostanza di essere apparso posteriormente ad un infortunio, non significa ancora che un determinato disturbo sia stato pure causato da questo medesimo infortunio (cfr. DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; cfr., pure, Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1998, p. 30, nota 96).

                                         D'altro canto, la nostra Massima Istanza ha ripetutamente stabilito che le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M, U 202/01, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).

                               2.5.   Con il proprio gravame, __________ sostiene di essere rimasta vittima di un trauma di accelerazione al rachide cervicale (cfr. IV) e postula, quindi, l'applicazione della relativa giurisprudenza federale (cfr. DTF 117 V 359).

                                         Al proposito, è utile ricordare che con la giurisprudenza inaugurata con la nota sentenza S. (cfr. consid. 2.2.4.), il TFA si è scostato dal principio appena evocato relativo ai disturbi senza correlazione sul piano oggettivo (cfr. consid. 2.4.), quando si é in presenza di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale (idem per quel che riguarda i traumi equivalenti - cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2). In effetti, il fatto che in molti casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili mediante gli attuali mezzi tecnici, non deve spingere a qualificarli di puri disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni loro rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.

                                         Da parte sua, il TCA osserva che il fatto che __________ sia rimasta vittima di un trauma del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, è stato pacificamente riconosciuto da diversi specialisti e, segnatamente, dal dott. __________, spec. FMH in reumatologia (cfr. doc. _, p. 1), dal dott. __________, anch'egli reumatologo (cfr. doc. _, p. 5: "Die Verunfallte selbst hat in Normalstellung nach vorne schauend eine Beschleunigungseinwirkung auf die HWS erlitten bei vorhandener Nackenstütze. Kein Schädeltrauma" e p. 7: "… durch das Unfallereignis die HWS ein Beschleunigungstrauma leicht bis mittleren Grades erlitten hat …") nonché dal Prof. dott. __________ (cfr., ad esempio, doc. _, p. 5: "Frau ________ wurde uns zugewiesen mit therapieresistentem zervikozephalem Schmerzsyndrom mit ausgeprägter vegetativer Symptomatik bei Status nach HWS-Distorsion (Heckauffahrkollision) am 19.07.1997").

                                         Del resto, la dinamica dell'incidente della circolazione del 19 luglio 1997 tamponamento da tergo con successivo movimento in iperestensione del rachide cervicale, senza contusione cranica (cfr. doc. _, p. 2: "Zum Unfallzeitpunkt sei sie in normaler Sitzhaltung angegurtet nach vorne sehend im Fahrzeug gesessen, durch den Aufprall nach ihren Angaben nach vorne und dann nach hinten auf die Nackenstütze geschoben worden ohne den Kopf anzuschlagen" e doc. , p. 1: "Auf jeden Fall habe Sie den Bewegungseffekt des Wagens nach Kollision in Erinnerung und dass sie mit dem Oberkörper nach vorne in die Sicherheitsgurte katapultiert worden sie" - è propria a causare un trauma d'accelerazione del segmento cervicale (cfr., pure, la perizia del 7 marzo 2001 del dottor __________, ordinata dal TCA nel quadro della causa Z., inc. 35.2000., in cui si afferma che il movimento di ipertensione, senza contusione del capo, è tipico di un trauma d'accelerazione. Il successivo movimento all'indietro è per contro irrilevante).

                                         Nondimeno, ciò non è ancora sufficiente per poter applicare i principi elaborati dalla nostra Corte federale in questo specifico ambito.

                                         Infatti, secondo l'Alta Corte la giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 359ss. torna applicabile qualora sia stato diagnosticato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale e l'interessato abbia presentato il quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da una loro accumulazione (cfr. DTF 117 V 360 consid. 4b: diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.).

                                         In questo ordine di idee, in una sentenza del 19 ottobre 2001 nella causa D., U 142/00, il TFA ha negato l'applicabilità della specifica giurisprudenza al caso di un assicurato che, vittima di un incidente della circolazione stradale con conseguente leggero trauma d'accelerazione, aveva lamentato soltanto dei dolori al collo con irradiazione in sede occipitale ed alle spalle (cfr., in questo stesso senso, la sentenza del 30 settembre 1998 nella causa M., U 223/97).

                                         In concreto, va osservato che __________, dopo l’evento infortunistico del luglio 1997, ha presentato soltanto in modo (molto) parziale disturbi che rientrano nel quadro tipico di un trauma cervicale del tipo “colpo di frusta”.

                                         Nel certificato del 20 settembre 1997 del dottor __________, relativo alla visita del 15 agosto 1997, si fa stato unicamente di disturbi localizzati al collo ed alle spalle nonché di una limitata mobilità del segmento cervicale (cfr. doc. _, p. 1 e 2). Ancora in occasione della consultazione del 3 agosto 1998 dunque a più di un anno dal sinistro - il suddetto reumatologo ha unicamente attestato l'esistenza di una muscolatura contratta nella regione del collo e delle spalle nonché di una disfunzione segmentale a livello C1/2 e 2/3 a destra (cfr. doc. _).

                                         Durante la visita peritale del 1° febbraio 1999, il dott. __________ ha potuto oggettivare soltanto una discreta limitazione della rotazione verso sinistra della colonna cervicale ed una modesta contrattura muscolare nella regione del cinto scapolare. Soggettivamente, __________ lamentava dei lievi dolori al collo, evocabili alla digitopressione (cfr. doc. _, p. 4).

                                         Da parte sua, il dott. __________, in data 15 aprile 1999, ha riferito soltanto di una "… disfunzione dei segmenti alti alla cervicale, con rotazione bloccata verso sx di C1 su C2 e di C2 su C3" (cfr. certificato del 23.6.1999 accluso al doc. _).

                                         Dal rapporto 1° ottobre 1999 della dott.ssa __________, spec. FMH in neurologia, relativo al consulto del 28 settembre 1999, risulta che l'assicurata presentava, citiamo: "… una muscolatura paravertebrale simmetricamente sviluppata. Una modica limitazione della lateroversione a sinistra, mentre l'inclinazione e la reclinazione sono libere, nessuna riproducibilità di dolori col colpo di tosse e nemmeno con la prova di Valsalva. (…). Neurologicamente posso affermare che non vi sono segni di un'irritazione di un danno radicolare o midollare, in particolare nessun fattore patologico dall'ottica neuromuscolare. La fenomenologia della cefalea descritta evoca un'eziologia tensionale. Non vi sono segni di elementi emicranici né cervicogeni" (doc. XXXVIII 1, p. 3).

                                         Durante la degenza 20 settembre-1° ottobre 1999 presso la __________, il dott. __________ ha osservato "… una disfunzione alla rotazione verso sinistra con blocco dei segmenti cervicali C1/C2, C2/C3 e trigger points alla muscolatura suboccipitale e del collo anteriore" (cfr. doc. _, p. 2).

                                         Da notare ancora che sino al suo ricovero presso il suddetto istituto di cura - quindi per più di due anni - __________ è sempre stata in grado di esercitare la sua attività professionale a tempo pieno.

                                         È solo nei referti della Clinica di ri