RACCOMANDATA
Incarto n. 35.1999.00071-72 mm/nh
Lugano 30 gennaio 2002
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sui ricorsi del 21 e del 23 giugno 1999 di
1. __________, 2. __________, rappr. da: avv.dott. __________,
contro
la decisione del 23 marzo 1999 emanata da
__________,
rappr. da: avv. __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 14 settembre 1996, __________ - alle dipendenze della ditta __________ di __________ in qualità di elettrauto - a causa del cedimento del ginocchio destro, è caduto battendo a terra il fondo-schiena ed accusando un forte dolore a livello del rachide cervicale.
Il caso è stato assunto dall'__________, il quale ha regolarmente corrisposto le proprie prestazioni assicurative.
Da notare che nel passato - per la precisione nel 1979, rispettivamente, nel 1984 - __________ era già rimasto vittima di due infortuni, interessanti entrambi la regione della cervicale, nei confronti dei quali l'Istituto assicuratore aveva riconosciuto la propria responsabilità.
1.2. Nel corso del mese di gennaio 1997 - su invito dell'Istituto assicuratore (cfr. doc. _ e _) - __________ è stato sottoposto ad una visita peritale da parte del dottor __________, spec. FMH in reumatologia.
In questa occasione, il suddetto specialista ha eseguito delle manipolazioni del segmento cervicale (cfr. doc. _, p. 3). Successivamente, l'assicurato ha accusato dei problemi all'orecchio sinistro (ipoacusia nelle frequenze basse, acufene e iperacusis - cfr. doc. _).
1.3. Esperiti diversi accertamenti specialistici allo scopo di chiarire l'eziologia dei succitati disturbi uditivi, l'__________, con decisione formale del 18 dicembre 1998, ha dichiarato estinto il proprio obbligo contributivo a far tempo dal 1° gennaio 1999, non presentando __________ più alcun postumo di natura traumatica (cfr. doc. _).
A seguito delle opposizioni interposte dalla __________ (cfr. doc. _ e _) e da __________, patrocinato dall'avv. __________ (cfr. doc. _), l'__________, in data 23 marzo 1999, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.4. Con tempestivo ricorso del 21 giugno 1999, la __________ ha postulato che l'__________ continui a versare le proprie prestazioni anche dopo il 31 dicembre 1998 (cfr. doc. _, p. 5 - inc. _).
La __________ ha così sostanziato la propria richiesta:
" L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto ad assumere le spese della cura medica soltanto finché da essa ci si possa attendere un sensibile miglioramento dello stato di salute (art. 19 cpv. 1 LAINF). Se l'assicurazione giunge alla conclusione che dalla continuazione della cura medica non ci si può aspettare un sensibile miglioramento dello stato di salute dell'assicurato, essa può negare il versamento di ulteriori prestazioni in base all'art. 48 cpv. 1 LAINF.
La legge autorizza l'assicuratore a stabilire, in un caso specifico, i necessari provvedimenti diagnostici e terapeutici, essa contemporaneamente gli attribuisce, secondo il principio delle prestazioni in natura vigente nella LAINF per quanto riguarda la cura medica, la responsabilità per quest'ultima. Conseguenza del diritto di ordinare provvedimenti di cura medica è quindi, da un lato, che l'assicurazione deve pure erogare le prestazioni per lesioni causate all'infortunato durante la cura medica (art. 6 cpv. 3 LAINF; DTF 118 V 286), dall'altro, che essa ha la possibilità di negare prestazioni per una cura non consentita, nonché delle conseguenze dovute alla sua applicazione.
In base all'art. 6 cpv. 3 LAINF, l'assicurazione risponde di ogni lesione derivata dal trattamento medico in seguito ad un infortunio. Adottando questa disposizione il legislatore ha coscientemente operato una suddivisione dei rischi tra l'assicurazione contro gli infortuni e quella per le malattie. Pertanto l'assicurazione contro gli infortuni risponde di ogni lesione provocata dalla cura (trattamento medico) successiva a infortuni assicurati, senza che l'atto lesivo rientri nella nozione di infortunio o sia dovuto ad un errore medico o lesione corporale penalmente perseguibile. Non è inoltre necessario che fra l'infortunio e la complicazione intervenuta nell'ambito del trattamento dei postumi infortunistici esista un nesso di causalità adeguato (DTF 118 V 286 consid. 3a e b).
Nell'evenienza concreta, il signor __________ è rimasto vittima di un infortunio ai sensi dell'art. 9 cpv. 1 OAINF in data 14.9.1996. La diagnosi di "cervicalgia traumatica" è stata postulata e l'assicurato è stato sottoposto a diversi trattamenti medici.
Il medico circondariale della __________, Dr. __________, nel suo rapporto del 2.12.1996 si è espresso in questi termini:
" ...Alcune sedute di trattamento da parte di un collega abilitato nella medicina manuale, potrebbero pure influenzare significativamente il decorso. Questo vista da una parte la disfunzione segmentale, dall'altra l'effetto positivo, seppure transitorio, raggiunto con l'applicazione locale di calore. Mi permetto per esempio di consigliare il Dr. __________, reumatologo presso la Clinica __________ __________ a __________. ..."
Conformemente all'apprezzamento del medico circondariale la __________ ha convocato il signor __________ presso il Dr. __________ tramite scritto del 9.1.1997.
E' dunque evidente che la misura terapeutica applicata dal Dr. __________ all'assicurato è stata ordinata dalla __________.
Il Dr. __________ ha reso il suo rapporto in data 20.1.1997, confermando tra l'altro di aver effettuato delle manipolazioni del segmento cervicale e di aver previsto di rivedere il paziente per effettuare altre manipolazioni, visto il miglioramento osservato a fine seduta.
In realtà il signor __________ non ha tratto alcun beneficio dalle manipolazioni. Al contrario, dopo una manipolazione brusca eseguita dal Dr. __________, ha avvertito una sensazione come se una goccia d'acqua gli stesse scendendo per tutta la schiena. Durante la notte ha poi iniziato ad avvertire un ronzio nell'orecchio, trasformatosi poi nel fastidioso fischio di cui soffre tuttora (cfr. scritto del signor __________ datato 16.6.1997).
La presenza del tinnito all'orecchio sinistro, oltre alla diminuzione della capacità uditiva, sono poi state oggettivate da diversi esami specialistici, i cui reperti sono presenti nell'incarto __________ e fanno parte integrante della presente.
Per chiarire l'origine del tinnito, i medici dell'ospedale __________ di __________ hanno consigliato la messa in opera di un esame neurologico (Doppler‑Sonographie der Halsgefässe). Il Dr. __________ ha rilevato nel suo rapporto del 6.3.1998 che, anche se le manipolazioni cervicali comportano raramente delle complicazioni, nel caso del signor __________, alla luce della correlazione temporale e del quadro clinico esistente a livello cervicale, una relazione di causalità deve essere ritenuta probabile. Il Dr. __________, nel suo rapporto del 2.4.1998, parlava di "Hörsturz mit Tinnitus im zeitlichen Zusammenhang mit einer zervikalen Manipulierung". Il Dr. __________ della Clinica __________ affermava nel suo rapporto del 24.8.1998 che il tinnito non è conosciuto quale tipica complicazione di una manipolazione cervicale ma che tuttavia questa complicazione non poteva essere esclusa con sicurezza e doveva essere considerata possibile dal profilo teorico.
Va parimenti rilevato che il signor __________ aveva orientato il Dr. __________ circa la controindicazione delle manipolazioni, di cui l'aveva reso attento in precedenza il Dr. __________, presso il quale era già stato in cura per problemi cervicali a seguito degli infortuni del 1975 e del 1978. Ciò nonostante il Dr. __________ ha ritenuto di dover procedere alle manipolazioni cervicali.
Il tinnito e la diminuzione dell'udito dell'orecchio sinistro dell'assicurato sono intervenuti poche ore dopo (durante la notte) le manipolazioni effettuate dal Dr. __________. Da notare che le manipolazioni riguardavano il segmento C1/C2 a sinistra. L'assicurato ha addirittura avvertito immediatamente dopo le manipolazioni una sensazione di "goccia che scende per tutta la schiena".
Il nesso temporale esiste dunque indubbiamente. Se poi si considera che in precedenza il signor __________ non aveva mai lamentato disturbi quali il tinnito e la diminuzione uditiva, bisogna concludere che un nesso di causalità naturale deve essere ammesso tra il trattamento medico (manipolazioni) e i disturbi che egli accusa a tutt'oggi.
D'altro canto il Dr. __________ che ha proceduto ad un esame neurologico approfondito, è giunto alla conclusione che il nesso di causalità tra le manipolazioni cervicali e i problemi all'orecchio sinistro del signor __________ è probabile.
Dal momento che, alla luce della giurisprudenza soprammenzionata, l'assicurazione contro gli infortuni risponde di ogni lesione provocata da un trattamento medico successivo a infortuni assicurati, senza che l'atto lesivo rientri nella nozione d'infortunio, o sia dovuto ad un errore medico o lesione corporale penalmente perseguibile e, che fra l'infortunio e la complicazione intervenuta nell'ambito del trattamento dei postumi infortunistici non occorre inoltre che esista un nesso di causalità adeguato, riteniamo che le condizioni per la presa a carico del caso da parte della __________ siano soddisfatte."
1.5. Contro la decisione su opposizione del 23 marzo 1999 dell'__________ è pure insorto, con atto di ricorso 23 giugno 1999, __________, il quale, sempre rappresentato dall'avv. __________, ha chiesto che l'assicuratore LAINF convenuto venga condannato a riconoscere la propria responsabilità relativamente all'affezione uditiva di cui è portatore (cfr. I, p. 15 - inc. _).
Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:
" Deve essere anzitutto precisato che il presente ricorso non è diretto contro la decisione dell'__________ di ritenere raggiunto lo stato quo sine per quel che concerne i postumi dell'infortunio al rachide cervicale.
In discussione sono invece le conseguenze e i disturbi dovuti alla manipolazione eseguita dal dott. __________ che interessano l'orecchio sinistro del ricorrente e che comportano tuttora la totale incapacità lavorativa.
Infatti, il signor __________ avrebbe potuto riprendere la propria attività di elettrauto per la ditta __________ di __________ se l'infortunio assicurato avesse avuto come postumi soltanto i disturbi nella regione cervicale.
Non bisogna dimenticare che egli ha iniziato questa attività nel lontano 1963 ed è sempre restato presso il medesimo datore di lavoro fino al 1996, salvo le brevi interruzioni provocate proprio da infortuni analoghi.
Non si tratta quindi più di rivendicare le prestazioni previste dalla LAINF a dipendenza di un infortunio, bensì quelle per i pregiudizi subiti dal ricorrente a dipendenza della manipolazione eseguita dal dott. __________.
Infatti, la LAINF distingue nettamente le prestazioni dovute all'assicurato a dipendenza di infortuni professionali, non professionali e malattie professionali (art. 6 cpv. 1) da quelle per "lesioni causate all'infortunato durante la cura medica" (art. 6 cpv. 3) e che la distinzione è ancora più netta secondo l'OAINF, il cui art. 10 prevede separatamente dalla definizione di infortunio assicurato, "le lesioni corporali occorsegli (all'assicurato) durante un esame medico ordinato dall'assicuratore o reso necessario da altre circostanze".
L'applicazione pratica di questi principi nell'ambito della copertura assicurativa fondata sulla LAINF muove altresì da due principi diversi.
Infatti, mentre per l'erogazione delle prestazioni dipendenti dall'infortunio è necessario stabilire se sussistano il nesso di causalità naturale (che è un elemento di fatto) e quello adeguato (concetto giuridico), per le lesioni causate all'assicurato durante la cura medica (art. 6 cpv. 3 LAINF) o un esame medico ordinato dall'assicuratore (art. 10 OAINF), il legislatore ha soprattutto voluto istituire una ripartizione del rischio fra assicuratore infortuni e cassa malati (DTF 118 V 292).
Di conseguenza il Tribunale federale ha statuito nella sentenza appena citata
" Danach hat der Unfallversicherer für Schäden einzustehen, die durch Krankenpflegemassnahmen (Heilbehandlung) im Anschluss an versicherte Unfälle herbeigeführt werden, ohne dass diese behandlungsbedingte Schadensverursachung den Unfallbegriff, den Tatbestand des haftpflichtrechtlichen Kunst- fehlers oder der strafrechtlich relevanten Körperschädigung erfüllen müsste (BB1 1976 III 187 oben: Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, S. 181)."
In altre parole, essendo la responsabilità dell'assicuratore indipendente dal concetto di infortunio assicurato ("Unfallbegriff"), si può dedurre che l'obbligo di erogare prestazioni per le conseguenze dovute a un trattamento medico dell'infortunio non è legato all'obbligo di dimostrare ‑ in modo esplicito come per l'infortunio ‑ la sussistenza di una probabilità preponderante della relazione causale fra il trattamento e le conseguenze dannose dello stesso.
Se si tiene inoltre conto del fatto che, nella fattispecie che ci occupa, la comparsa di disturbi uditivi e del tinnito è dovuta, non tanto a un trattamento ordinato dall'__________, quanto a un'iniziativa del medico incaricato dall'__________ unicamente di eseguire una valutazione peritale, la responsabilità dell'__________ per le conseguenze derivate all'assicurato appare ancor più accentuata ed estesa.
Dobbiamo infatti ricordare che il dott. __________ aveva ricevuto dall'Istituto un semplice incarico di perizia con precise domande ‑ ove quella relativa ai provvedimenti terapeutici era evidentemente intesa solo come parere peritale e non come mandato di esecuzione ‑ mentre egli si è preso la libertà e la responsabilità di andare oltre il mandato conferitogli, eseguendo due manipolazioni anche contro la volontà del peritando.
Ne consegue che l'__________ risponde nei confronti dell'assicurato non soltanto in applicazione degli art. 6 cpv. 3 LAINF o 10 OAINF, ma anche di quelle sul contratto di mandato, avendo ‑ seppure lecitamente ‑ conferito ad un terzo (il dott. __________) un incarico di perizia che tuttavia non è stato rispettato dal mandatario nella sua estensione e che non è stato da questi assolto con la debita diligenza (art. 399 CO).
L'esecuzione delle manipolazioni cervicali è tanto più da considerare contraria al mandato ricevuto e all'obbligo di diligenza richiesto dalle circostanze, se si considera che
‑ l'assicurato ha reso attento il medico ‑ senza essere da lui seriamente ascoltato ‑ di quanto il dott. __________ aveva scritto in precedenza sulla controindicazione di manipolazioni cervicali;
‑ un intervento terapeutico da parte del perito (oltre ad essere inusuale e scorretto) non appariva opportuno dal momento che era prevista a breve scadenza una terapia stazionaria e intensiva in una clinica specializzata come quella di Leukerbad.
In base alla considerazioni che precedono, è fuori luogo quindi affermare che non è stato raggiunto il sufficiente grado di probabilità preponderante per mettere in relazione i disturbi uditivi e la manipolazione indebitamente eseguita dal dott. __________.
Basta infatti constatare che nemmeno l'__________ è stato in grado di fornire elementi per una preesistenza di disturbi uditivi alle manipolazioni eseguite dal dott. __________ e che la relazione fra queste manipolazioni e l'apparizione di questi disturbi, non solo è temporalmente acquisita, ma non può essere esclusa da nessuno dei medici specialisti consultati dallo stesso Istituto.
Anche se statisticamente sono rari i casi in cui si verificano conseguenze come quella subita dal signor __________i, dovute ad una manipolazione cervicale, è sufficiente rilevare come questi disturbi siano subentrati per la prima volta solo poche ore dopo le manipolazioni e che ‑ secondo il prof. __________ ‑ vi sono anche delle spiegazioni meccaniche che possono spiegare la relazione fra le manipolazioni e gli spasmi vascolari da esse provocati con residui permanenti sull'apparato uditivo interno.
Comunque, sempre a prescindere dai dati statistici, quanto è successo al ricorrente non sembra essere un evento così straordinario, dove una manipolazione della regione cervicale può condurre a conseguenze gravi.
Infatti, proprio all'epoca in cui l'__________ decideva di chiudere il caso, il "Magazin" del Tagesanzeiger di Zurigo N. 2 della settimana fra il 10 e il 22 gennaio 1999 riferiva in modo molto dettagliato di un episodio accorso ad una fisioterapista di Zurigo, sofferente di disturbi e dolori alle articolazioni della spalla destra e del ginocchio destro, trattata con delle manipolazioni alle vertebre cervicali da parte del dott. __________, __________ di reumatologia alla __________
di __________ (dove è attivo anche il prof. __________).
Anche se le conseguenze di questa manipolazione per quella paziente sono state di altro tipo, rispetto a quelle del ricorrente, e se il caso non è ancora risolto in sede civile, appare opportuno allegare a questo gravame copia di questo servizio giornalistico, non fosse altro che per attirare l'attenzione del Tribunale sull'esistenza di un episodio analogo.
(…)
Il ricorrente ritiene quindi di avere sufficientemente dimostrato che l'__________ è responsabile per i postumi dell'affezione uditiva e quindi anche il suo obbligo di erogare tutte le prestazioni previste dalla LAINF: è infatti fuori di ogni dubbio che tanto il tinnitus, quanto la rilevante diminuzione uditiva a sinistra hanno tuttora gravi conseguenze sulla capacità lavorativa del ricorrente e costituiscono un danno alla sua integrità fisica e psichica.
Non bisogna dimenticare che l'__________ soltanto a causa di questa affezione, ha accettato di assumere un trattamento psichiatrico del signor __________ per lo stato ansioso depressivo instauratosi come conseguenza dell'impossibilità di accettare e adattarsi al disturbo uditivo ed ha erogato l'indennità giornaliera per un periodo di oltre due anni, non certo per le conseguenze del trauma cervicale.
Significativamente l'__________, nella sua decisione su opposizione, non solo non analizza l'applicabilità dell'art. 6 cpv. 3 LAINF nell'ottica della citata giurisprudenza del Tribunale federale, ma nemmeno giustifica le ragioni per le quali ha ritenuto di corrispondere l'indennità giornaliera per un periodo così lungo.
Purtroppo i medici consultati hanno individuato ben poche possibilità terapeutiche per ovviare ai disturbi uditivi, se non
quelle di natura psicologica o psichiatrica tendenti a superare
lo stato ansioso depressivo e a instaurare una sorta di accettazione del disturbo, per ottenere una migliore qualità di
vita: nella misura in cui il ricorrente sarà consenziente di
proseguire o di intraprendere questo tipo di terapia, le relative spese dovranno ovviamente andare a carico dell'__________.
Per il resto le prestazioni dovranno consistere nell'erogazione
di una rendita intera e di un'indennità per menomazione dell'integrità fisica e psichica.
Una reintegrazione professionale del ricorrente, anche a causa dei disturbi uditivi, nonchè a dipendenza della sua età e della
sua formazione professionale, appare infatti esclusa."
1.6. Con ordinanza del 24 giugno 1999, questa Corte ha ordinato la congiunzione delle due procedure ricorsuali (cfr. II - inc. 35.99.71).
1.7. L'__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dei gravami, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. V).
1.8. In corso di causa, lo scrivente TCA ha ordinato una perizia medica giudiziaria a cura del Prof. dott. __________, __________ della Clinica __________ di neurologia dell'__________ di __________ (VII).
1.9. In data 16 ottobre 2001, il dottor __________ ha consegnato al TCA il proprio referto peritale (XXI), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (cfr. XXII).
1.10. __________ ha preso posizione il 5 novembre 2001 (cfr. XXIII), mentre l'__________, da parte sua, lo ha fatto in data 27 dicembre 2001 (XXVI).
La __________ è invece rimasta silente.
Il 28 dicembre 2001 l'assicurato ha presentato delle osservazioni a proposito dello scritto 27 dicembre 2001 dell'Istituto assicuratore convenuto (cfr. XXVII).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Giusta l'art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali.
Il cpv. 3 recita, da parte sua, che l'assicurazione effettua inoltre le prestazioni per lesioni causate all'infortunato durante la cura medica.
La portata di quest'ultima disposizione è precisata dall'art. 10 OAINF, a mente del quale l'assicurato ha diritto alle prestazioni anche per lesioni corporali occorsegli durante un esame medico ordinato dall'assicuratore o reso necessario da altre circostanze.
Adottando questa disposizione il legislatore ha coscientemente operato una suddivisione dei rischi tra l'assicurazione contro gli infortuni e quella per le malattie. Pertanto, l'assicurazione contro gli infortuni risponde di ogni lesione provocata dalla cura (trattamento medico) successiva a infortuni assicurati, senza che l'atto lesivo rientri nella nozione d'infortunio o sia dovuto ad un errore medico o lesione corporale penalmente perseguibile (DTF 118 V 286, consid. 3b; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 58s.).
La responsabilità dell'assicuratore LAINF esiste comunque soltanto nella misura in cui il danno alla salute costituisce una conseguenza, naturale ed adeguata, del trattamento medico incriminato.
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, in effetti, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. In casu, controversa è unicamente la questione a sapere se i disturbi lamentati da __________ all'orecchio sinistro costituiscono una conseguenza delle manipolazioni eseguite dal dottor __________ il 14 gennaio 1997. Non è invece contestata la circostanza che queste manipolazioni sono state applicate per il trattamento dei postumi dell'infortunio del settembre 1996, nell'ambito di un consulto specialistico ordinato direttamente dall'assicuratore LAINF convenuto (cfr. doc. _, _ e _).
Allo scopo di chiarire la suesposta problematica, questa Corte, nel corso del mese di febbraio 2000, ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l'allestimento al Prof. dott. __________, __________ della Clinica __________ di neurologia dell'__________ di __________ (VII).
Il Prof. __________, dopo aver ricostruito, in maniera minuziosa, l’anamnesi dell'insorgente (cfr. XXI, p. 2-6) ed averne altrettanto puntualmente descritto lo status neurologico (cfr. XXI, p. 6-7), ha diagnosticato le seguenti patologie:
" Verdacht auf cervikogene Hörstörung links in Form eines tieffrequenten Tinnitus und einer Innenohrhörstörung im Tieftonbereich, mutmasslich auf zirkulatorischischämischer Basis entstanden, wahrscheinlich als Folge der manualtherapeutischen Behandlung vom 14.01.97 bei vorbestehenden Osteochondrosen/ Spondylarthrosen und Uncarthrosen der HWS.
Als weitere mit dem hier zur Diskussion stehenden "Unfall" nicht in Zusammenhang stehende Beschwerden sind weiter zu erwähnen: Rezidivierende Cervikalgien bei bekannten Osteochondrosen/ Spondylarthrosen der HWS bei Status nach mehreren HWS-Distorsionstraumen. Gonarthrose und Femoropatellararthrose rechts, Status nach arthroskopischer Gelenkstoilette rechts 1993. Status nach Lumbago. Schliesslich besteht ein Verdacht auf Schlaf-Apnoe-Syndrom (empfohlene Abklärung!)"
(XXI, risposta al quesito n. 2 della __________).
Il perito giudiziario ha, in seguito, affermato che i succitati disturbi uditivi si trovano, verosimilmente, in una parziale relazione di causalità naturale con le manipolazioni eseguite dal dottor __________, riconoscendo a queste ultime un ruolo scatenante:
" Sind die ORL-Beschwerden des Versicherten in einem möglichen oder wahrscheinlichen Kausalzusammenhang mit den von Dr. __________ am 14. Januar 1997 durchgeführten Manipulationen?
Wenn ja, warum?
Die vom Versicherten geklagten ORL-Beschwerden in Form von tieffrequentem Tinnitus und Tieftonhörstörung sind wahrscheinlich teilkausal als Folge der Behandlung von Dr. __________ vom 14.01.1997 zu betrachten auf der Grundlage der vorbestehenden mässig ausgeprägten degenerativen Veränderungen der HWS. Der zeitliche Zusammenhang zwischen der Manipulation und dem Auftreten der Hörstörung links, wie auch theoretische Überlegungen und Berichte aus der Literatur sprechen dafür. Der tieffrequente Tinnitus kombiniert mit einer Tieftonsenke-Hypakusis werden in der einschlägigen Literatur als typisch für die mutmassliche Entität der "cervikalen Hörstörungen" bezeichnet. Das Auftreten eines Tinnitus nach HWS-Distorsionen (sogenannten Schleuderverletzungen des Halses) ist charakteristisch, und schliesslich ist in der Literatur ein Patient mit Tinnitus als Komplikation einer manuellen HWS-Behandlung beschrieben.
Sind die diagnostizierten Beschwerden in einem wahrscheinlichen natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 14.9.1996 und insbesondere mit den im Januar 1997 durchgeführten Manipulationen?
Die im Januar 1997 durchgeführte Manipulation muss als kausal auslösendes Moment betrachtet werden auf der Basis einer degenerativ vorgeschädigten Halswirbelsäule. Die oben erwähnten mässig ausgeprägten Veränderungen der Halswirbelsäule sind möglicherweise zum Teil unfallbedingt infolge früherer HWS-Distorsionen.
Welche ist die Ursache von Tinnitus und Hörminderung unter welchen Herr ________ leidet?
Die Ursache kann nicht mit letzter Sicherheit festgestellt werden. Nicht-pulsatiler Tinnitus und Hörminderungen kommen häufig als spontane Ereignisse in der Bevölkerung vor und werden dann auf vaskulärer Basis im Sinne einer Durchblutungsstörung erklärt (mikroangiopathisch, sog. "arteriosklerotisch" bedingt). Beim sog. "cervikalen Tinnitus" werden verschiedene pathogenetische Mechanismen diskutiert. Beim Versicherten ________ ist ein sogenannt "cervikogener Tinnitus" bzw. "cervikogene Hypakusis" als wahrscheinlich anzunehmen. Auch hier werden vaskulär-ischämische pathogenetische Erklärungen als wahrscheinlich erachtet.
Insbesondere, können die durch Herrn Dr. __________ am 14. Januar 1997 und bei den weiteren Untersuchungen vom 22. und 29. Januar 1997 an der Halswirbelsäule durchgeführten Manipulationen die Ursache darstellen?
Eine Kausalität im Sinne des Auslösers der Hörbeschwerden links ist als wahrscheinlich zu erachten auf der Grundlage einer durch degenerative Veränderungen vorgeschädigten Halswirbelsäule.
Mit welchem Wahrscheinlichkeitsgrad können der Tinnitus und die Hörverminderung am linken Ohr auf die Manipulationen zurückgeführt werden?
Der kausale Zusammenhang ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit anzunehmen. Die Manipulation stellt aber nur ein teil-kausaler Faktor dar, weil die degenerativ vorgeschädigte Halswirbelsäule als Grundlage und Voraussetzung betrachtet werden muss"
(XXI, risposte ai quesiti n. 1 di parte convenuta, n. 6 della __________, rispettivamente, n. 4, 5 e 6 di parte ricorrente - le sottolineature sono del redattore).
Con ciò, l’esperto designato dal TCA si é scostato dall’opinione manifestata e dagli specialisti della Clinica di __________ dell'__________ __________ di __________ (cfr. doc. _ e _) e da quelli della __________ Klinik di __________ (cfr. doc. _), a mente dei quali l'esistenza di un legame di causalità fra i disturbi all'orecchio sinistro ed il trattamento applicato dal dottor __________, sarebbe tutt'al più possibile:
" Vom Experten der Oto-Rhino-Laryngologischen Klinik des Universitätsspitals Zürich wurde in seinem Bericht vom 20.10.1997 ein kausaler Zusammenhang zwischen der HWS-Manipulation und der Beschwerden des Versicherten nicht verneint, sondern als "möglich" beurteilt, jedoch als selten "beweisbar" bezeichnet. Ich teile die Meinung, dass der Zusammenhang nicht mit letzter Sicherheit bewiesen werden kann. Auch der Experte Dr. __________, der Abteilung für Audiophonologie der ORL-Klinik des Universitätsspitals stellt diesen zeitlichen Zusammenhang nicht in Abrede, sondern scheint ihn eher zu befürworten. Dasselbe gilt schliesslich auch für die Experten der __________ -Klinik __________, welche in ihrem Bericht vom 24.08.1998 das Auftreten eines Tinnitus nach cervikaler Manipulation zwar nicht als "typische" Komplikation bezeichnen, diese aber nicht mit Sicherheit in Abrede stellen wollen und sie als theoretisch möglich bezeichnen. Offensichtlich war diesen Experten die einschlägigen Publikationen zu wenig bekannt. Sie hatten die entsprechenden Publikation von Brügel et al. in ihrer Arbeit über Komplikationen nach HWS-Manipulationen aus dem Jahre 1993 auch nicht zitiert. Schliesslich sie noch erwähnt, dass ein weiterer Experte, Prof._______, in seinem gutachterlichen Bericht vom 06.03.1998 den kausalen Zusammenhang offensichtlich als sehr wahrscheinlich betrachtete und verschiedene vaskulärischämische pathogenetische Erklärungen lieferte"
(XXI, risposta al quesito n. 2 di parte convenuta).
Il perito giudiziario ha, infine, illustrato, con dovizia di argomenti, le ragioni che lo hanno portato a riconoscere, con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza, un nesso causale parziale fra i noti disturbi uditivi e le manipolazioni della colonna cervicale a cui __________ venne a suo tempo sottoposto:
" (…).
Betreffend der Frage nach dem ursächlichen Zusammenhang zwischen Manipulation und Tinnitus bzw. der Schwerhörigkeit muss zuerst die Frage geklart werden, ob die geschilderten zeitlichen Verhältnisse glaubwürdig sind oder nicht. Die relativ inkonsistente Schilderung des Versicherten bezüglich der zeitlichen Verhältnisse nach der Manipulation und auch die Tatsache, dass in den Krankenakten von Dr. __________ offensichtlich nichts über einen Tinnitus zu finden ist, sind relative Argumente gegen ein Auftreten des Tinnitus in der Folge der therapeutischen Handlung. Auf der anderen Seite werten wir das noch im Sommer desselben Jahres vom Versicherten verfasste Schreiben zu Handen der SUVA als gewichtiges Argument für die Glaubwürdigkeit und würden meinen, dass die dort geschilderte Abfolge am Ehesten als authentisch betrachtet werden kann. Dass der Versicherte später von einem unmittelbar nach der Manipulation auftretenden Tinnitus sprach, darf wohl einer Erinnerungstäuschung zugerechnet werden, wie sie in einer solchen Situation einfühlbar ist und nach unserer Erfahrung immer dann eintreten kann, wenn in einem langwierigen Verfahren der ursächliche Zusammenhang, von dem der Versicherte ja überzeugt ist, hinterfragt wurde und deshalb mit Nachdruck in den Vordergrund gestellt werden will. Auch die Tatsache, dass der Tinnitus in den Krankenakten von Dr. __________ fehlt, ist nicht als gewichtiges Argument dagegen aufzufassen, weil es sich um eine Klage handelt, welche sich völlig ausserhalb des Fachbereiches von Dr. __________ befindet und verständlich, da erfahrungsgemäss ein Therapeut die begreifliche Tendenz hat, solche auf Anhieb als minimal eingestufte Beschwerden im Anschluss an eine therapeutische Handlung nicht allzu grossen Wert beizumessen.
Als Zweites stellt sich die Frage nach dem möglichen ursächlichen Zusammenhang zwischen der Manipulation und den Hörbeschwerden Iinks. Unabhängig davon, ob der Tinnitus kurz oder erst mit einer Latenz von mehreren Stunden noch der Manipulation auftrat, muss nach unserer Einschätzung ein teil‑ursächlicher Zusammenhang angenommen werden auf der Grundlage der vorbestehenden degenerativen Veränderungen. Letztere sind möglicherweise durch die früheren Unfälle mit HWS‑Distorsion mitbedingt.
Ein Zusammenhang als kausaler Teilfaktor scheint aus folgenden theoretischen Überlegungen wahrscheinlich:
1° Zum Einen sind Tinnitus typische Beschwerden nach HWS‑ Distorsionen, sogenannten "Schleuderverletzungen" des Halses (z. B. Claussen C. F. et al. Acta Otolaryngol Suppl 520, 1995; oder Otte A. et al. Schweiz Rundsch Med Prax 85, 1996). Das bedeutet immerhin schon, dass brüske mechanische Belastungen der Halswirbelsäule grundsätzlich derartige Symptome verursachen können. 2° Zum Zweiten wird die Existenz eines sogenannten "cervikalen Tinnitus" bei degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule immer wieder diskutiert und als wahrscheinlich erachtet, wobei ‑ genau wie bei unserem Versicherten ‑ eine Innenohrschwerhörigkeit im Tieftonbereich und ein tieffrequenter Tinnitus als typisch erkannt wurde (Brügel F. J., Schorn K, Laryngo‑Rhino-Otol 70, 1991). Tinnitus wird auch als typischer Bestandteil des sogenannten "Craniocervikalsyndroms" bezeichnet, zusammen mit Vertigo, Cephalaea, Gesichtsschmerzen, Otalgie, Dysphagie und Schmerzen im Bereiche der A. carotis (Terrahe K., Laryngol Rhinol Otol 64,1985). Dabei wird eine vaskuläre Pathogenese vermutet im Sinne einer arteriell‑ischämischen Störung des Innenohrs. Als weitere Möglichkeit wird eine Beeinträchtigung des vegetativen Nervengeflechtes, des Plexus vertebralis, der entlang der Aa. vertebrales verläuft, erwähnt. 3° Als Drittes schliesslich wird in der vorgenannten Publikation ein Patient geschildert, der nach cervikaler manueller Therapie einen solchen Tinnitus mit Innen‑ und Schwerhörigkeit bekam. Erwähnenswert scheint, dass dieser in der Literatur geschilderte Patient ebenfalls keine sehr heftige Manipulation erfuhr, sondern fast nur eine Massage im Halsbereich Ober sich ergehen liess. Es sei hier auch noch vermerkt, dass ironischerweise beim sogenannten cervikalen Tinnitus bzw. bei der cervikalen Hörstörung zum Teil in der Literatur ausgerechnet cervikale manualtherapeutische Behandlungen empfohlen werden. Diese Ironie allerdings spricht durchaus nicht gegen den kausalen Zusammenhang, so wie wir ihn oben skizziert haben.
Schliesslich muss hier noch erwähnt werden, dass als unfallfremder Faktor, welcher möglicherweise einen kleinen Teil der gestörten Befindlichkeit erklären vermag, ein obstruktives Schlaf‑Apnoe‑ Svndrom bei diesem Patienten möglich ist und eine entsprechende Abklärung (Polysomnographie in einem akkreditierten Schlaflabor) deshalb dringend empfohlen wird."
(XXI, p. 9-10).
Con scritto del 27 dicembre 2001, l’__________ ha comunicato a questa Corte d'avere proceduto, nel frattempo, a sottoporre alle controparti un progetto di transazione, ai termini del quale si dichiarava disposto, citiamo: "… a riconoscere la propria responsabilità per le affezioni ORL risultanti dalla perizia del prof. __________, impegnandosi a quantificare le prestazioni dovute al signor __________ dopo avere ottenuto le informazioni necessarie, non in possesso dell'__________ stesso. In sostanza l'__________ ha sottoposto alle controparti la sola soluzione possibile a questo stadio, ossia la soluzione di principio costituita dall'ammissione di responsabilità per le predette affezioni" (cfr. XXVI + bis - la sottolineatura è del redattore).
Sulla sola questione sub judice (e cioè quella riguardante la natura dei disturbi uditivi di cui continua a soffrire l'assicurato), nessuna delle parti in causa ha sollevato delle censure circa la fondatezza dell'apprezzamento enunciato dal perito giudiziario (cfr. XXIII, p. 3, pto. 5 e XXVI).
Questo TCA, da parte sua, non vede ragioni che gli impediscano di fare proprie le conclusioni - motivate e convincenti - a cui é pervenuto il Prof. dott. __________.
Pertanto, ricordato che, conformemente ad una costante giurisprudenza, per ammettere il nesso di causalità naturale non è necessario che l'infortunio rappresenti la sola causa oppure la causa diretta del danno alla salute (cfr. DTF 112 V 376s. consid. 3a; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrecht, in SZS 2/1994, p. 101), può senz'altro essere riconosciuta l'esistenza di un nesso di causalità naturale (ed adeguata - cfr., a quest’ultimo proposito, DTF 118 V 286 e 117 V 365 in fine) fra le turbe dell'udito di cui ancora soffre il ricorrente e le manipolazioni eseguite dal dottor __________ il 14 gennaio 1997 e, con essa, la relativa responsabilità dell'assicuratore LAINF convenuto.
In simili condizioni, l’impugnata decisione del 23 marzo 1999 dev’essere annullata e la causa rinviata all'Istituto assicuratore convenuto affinché decida in merito alle prestazioni dovute a contare dal 1° gennaio 1999.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- I ricorsi sono accolti.
§ L'impugnata decisione su opposizione è annullata.
§§ È accertata l'esistenza di un nesso causale naturale ed adeguato fra il trattamento medico applicato il 14 gennaio 1997 dal dottor __________ ed i disturbi uditivi lamentati dal ricorrente, così come ai considerandi.
§§§ La causa è rinviata all'__________ affinché decida sulle prestazioni dovute a far tempo dal 1° gennaio 1999.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’__________ verserà a __________ fr. 2'000.-- a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti