RACCOMANDATA
Incarto n. 35.1999.00067 mM/tf
Lugano 28 gennaio 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 15 giugno 1999 di
__________,
rappr. da: Studio legale __________,
contro
la decisione del 19 marzo 1999 emanata da
__________,
rappr. da: __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 1° marzo 1998, __________ (), all’epoca magazziniere presso la ditta __________ SA di __________, é rimasto coinvolto, unitamente alla propria moglie, in un incidente della circolazione stradale avvenuto a __________, a seguito del quale ha riportato un trauma alla colonna cervicale ed una contusione pretibiale alla gamba destra (doc. _)
Il caso é stato assunto dall’__________ il quale ha pure regolarmente corrisposto le prestazioni assicurative.
1.2. Con decisione formale 12 febbraio 1999, l’Istituto assicuratore ha comunicato all’assicurato che - per le sole sequele organiche dell’evento traumatico del marzo 1998 - sussisterebbe una capacità lavorativa del 50% a contare dal 4 maggio 1998 e totale a far tempo dal 25 maggio 1998. L’__________ ha, d’altro canto, negato l’esistenza di un nesso di causalità fra l’infortunio assicurato ed i disturbi psicosomatici accusati da _______ ________ (doc. _).
A seguito dell’opposizione presentata dall’avv. __________ per conto dell’assicurato (doc. _), l’assicuratore LAINF ha ribadito, in data 19 marzo 1999, il contenuto della sua prima decisione (doc. _).
1.3. Con tempestivo ricorso, __________, patrocinato dal lic. iur. __________, ha chiesto che l’__________ venga condannato a corrispondergli indennità giornaliere corrispondenti ad una incapacità lavorativa totale fino al 28 febbraio 1999 e del 75% fino al 30 aprile 1999 (I, p. 6).
A sostegno della propria pretesa ricorsuale, l’assicurato ha fatto valere che le turbe psichiche di cui é stato affetto sarebbero una conseguenza, naturale ed adeguata, dell’incidente della circolazione occorsogli in data 1° marzo 1998.
Egli ha, inoltre, postulato l’esecuzione di una perizia psichiatrica “... atta a determinare se egli ha sofferto effettivamente di una sindrome post-traumatica da stress a seguito dell’infortunio subito in data 1 marzo 1998. Questa perizia permetterà di stabilire il nesso di causalità naturale e adeguato tra l’evento infortunistico e il danno psichico” (I, p. 5).
1.4. L’__________, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione del gravame con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (III).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali.
Nel merito
2.2. L'oggetto della lite é circoscritto alla sola questione di sapere se i disturbi psichici accusati da __________ si trovano in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l’infortunio del marzo 1998.
2.3. Giusta l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non altrimenti previsto dalla legge, le prestazioni assicurative sono concesse in caso d’infortunio professionale, d’infortunio non professionale e di malattie professionali.
2.4. Secondo l’art. 10 LAINF, l’assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d’infortunio e, se parzialmente o totalmente incapace al lavoro, all’indennità giornaliera in forza dell’art. 16 LAINF.
Inoltre, a norma dell’art. 18 LAINF, l’assicurato invalido a seguito d’infortunio ha diritto alla rendita d’invalidità.
2.4.1. Va comunque ricordato che presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
E' questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17 ottobre 1989 in re F.).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.4.2. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit. , p. 51 - 53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità della assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 118 V 286; DTF 117 V 365 i.f.).
2.4.3. Diversa invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza fondamentale.
In merito all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde trasformazioni.
Di questa evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona "normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza); in RAMI 1988 U47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi anziché fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma.
Il TFA conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio (Unfallerlebnis) ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis), valutato oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U154 p. 246ss).
" A seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio"
Di regola l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi ("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica").
Per contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a priori (RAMI 1992 U154, 246ss). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute psichica dell'infortunato".
Per quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli "eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente riferimento all'evento infortunistico.
" Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica".
I criteri di maggior rilievo sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i dolori somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro relativa gravità:
- infortuni la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina addirittura agli infortuni della categoria superiore;
- infortuni di media gravità all'interno della categoria medio- grave;
- infortuni di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni insignificanti o leggeri).
Nel primo caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.
Nel secondo bisogna nuovamente distinguere:
- se un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura), l'adeguatezza è ammessa;
- in caso contrario occorre l'intervento di più fattori.
Nel terzo sottogruppo è richiesta alternativamente:
- la presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o
- la particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Solo a queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla predisposizione costituzionale della vittima.
Può essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta, l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI 1995 U215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.5. Ritornando alla presente fattispecie, in data 1° marzo 1998, l’assicurato - mentre stava transitando sulla strada cantonale in direzione di __________, al volante della propria autovettura - é stato tamponato da tergo da un’automobile che lo seguiva (doc. _ e _). L’insorgente é uscito con le proprie gambe dalla vettura ed ha immediatamente avvertito l’ambulanza, mediante la quale la consorte é stata trasportata al PS dell’Ospedale __________ di __________ per gli accertamenti del caso (cfr., ad esempio, doc. _).
__________ ha consultato, per la prima volta, il suo medico curante in data 2 marzo 1998. Il dottor __________ ha diagnosticato uno stato dopo trauma cervicale del tipo “colpo di frusta” ed una contusione pretibiale alla gamba destra. A livello terapeutico, egli si é limitato a prescrivere “fisioterapia, anticontusivi” (doc. _).
In data 17 aprile 1998, il ricorrente é stato visitato dal medico di circondario dell’__________, il dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale - dopo aver posto la diagnosi di “sindrome vertebrale algica primariamente medio-alta-cervicale, in presenza di uno stato dopo trauma distorsivo l’1.3.1998” (doc. _, p. 2) - ha espresso le considerazioni seguenti:
" Sulla base delle nozioni anamnestiche (insorgenza progressiva dei disturbi dopo intervallo libero di alcune ore, impressione di stanchezza attraverso pesantezza del capo, ...) così dell’esame clinico, ritengo che la natura dei disturbi attualmente ancora accusati dal paziente siano da ricondurre in primo luogo ad una componente muscolare.
Da notarsi tuttavia dal punto di vista radiologico dei segni incipienti di degenerazione segmentale C5/C6, così come una proiezione non simmetrica dell’articolazione C0/C1 con restringimento dello spazio articolare di destra (solo problema di rotazione?).
In funzione dell’ulteriore decorso consiglierei eventualmente di far eseguire un nuovo studio radiologico della transizione cranio-cervicale in proiezione transorale.
Sul piano terapeutico prosecuzione della fisioterapia come fino ad ora, con accento primario sul rilassamento, in seguito sul progressivo rinforzo muscolare.
Sulla base del referto clinico odierno, ritengo esigibile una ripresa almeno parziale dell’attività lavorativa a decorrere dal più tardi dal 4.5.1998” (doc. _).
Fallito un tentativo di ripresa lavorativa parziale (doc. _) - e ciò nonostante che il datore di lavoro si fosse dimostrato disposto ad assegnargli soltanto delle mansioni fisicamente leggere (cfr. doc. _) - __________ é stato sottoposto ad una visita di controllo presso il dottor __________, altro medico di circondario dell’__________. Quest’ultimo ha riscontrato una limitazione funzionale algica della colonna lombare e cervicale, sottolineando, tuttavia, una certa discrepanza fra lo status oggettivo ed i disturbi accusati dall’insorgente. Il dottor __________ ha finalmente previsto una completa ripresa lavorativa a far tempo dal 25 maggio 1998 (doc. _).
Visto il persistere della sintomatologia algica a livello del collo, delle spalle e del basso schiena con conseguente assenza dal posto di lavoro, l’insorgente, in data 29 maggio 1998, é nuovamente stato visitato dal dottor __________. Il medico di circondario dell’__________ ha, dapprima, avuto modo di descrivere uno status locale senza grosse particolarità:
" All’esame clinico movimenti spontanei del capo in tutte le direzioni durante il colloquio.
Deambulazione fluida senza zoppia in punta dei piedi e sui talloni senza cedimento. S1 eretto diritto C7 a piombo, lobo auricolare più 2 cm, nessuna particolare attitudine scoliotica, distanza dito-suolo 30 cm con svolgimento leggermente incompleto della lordosi lombare inferiore senza attitudine scoliotica antalgica, elevazione non cadenzata reclinazione e Bending asseriti dolenti lombari inferiori e diminuiti nella loro estensione. In posizione eretta e supina muscolatura paravertebrale non contratta. Raccorciamento muscolare pelvico femorale. Sul piano neurologico Lasègue negativo.
Rachide cervicale
Nessuna contrattura o miogelosi del trapezio, rispettivamente della muscolatura para-vertebrale alto toracica o cervicale. Zona di irritazione basso-cervicale destra, inserzione scapolare del levator asserita dolente.
Funzione spontanea (movimenti del capo durante il colloquio) conservata in tutte le direzioni, flessione asserita dolente in fase terminale con impressione di tensione basso-cervicale. Motilità C0-C3, accoppiamento rotatorio C1/C2 conservato.
Sul piano neurologico nessun indizio per una componente radicolare irritativa o deficitaria” (doc. _).
per poi giungere alle conclusioni seguenti:
" Sul piano terapeutico viene tuttora sottoposto a delle misure passive (trigger-points) ed attive (mobilizzazione). Conclusione delle stesse una volta terminata la serie attualmente in atto.
In assenza di una componente neurologica irritativa o deficitaria non ritengo indicato approfondire ulteriormente l’aspetto diagnostico tramite TAC o risonanza magnetica. Esse non avrebbero in effetti nessuna influenza di sorta sulla strategia terapeutica (non vi é più specificatamente nessuna potenziale indicazione a misure cruente).
Sulla base del referto clinico odierno si conferma la capacità lavorativa completa a decorrere dal 25 maggio 1998” (doc. _ - la sottolineatura é del redattore).
In data 26 giugno 1998, __________ é stato periziato, per conto dell’__________, dal dottor __________, spec. FMH in neurologia.
Dopo aver proceduto ad un’anamnesi approfondita e ad uno status neurologico altrettanto completo - che non ha permesso d’oggettivare anormalità alcuna - il dottor __________ così ha discusso lo stato di salute dell’assicurato:
" Nell'ambito di una buona salute abituale dunque il 1.3.98 questo assicurato è stato vittima di un incidente della circolazione (a proposito del quale non posseggo dettagli concernenti l'importanza dell'impatto o degli eventuali danni subiti dal veicolo) …. incidente che ha comunque comportato un trauma distorsivo cervicale senza pertanto sul momento apparizione di turbe soggettive eccetto una nervosità e delle preoccupazioni per gli eventuali danni subiti dalla moglie, passeggera avanti, ma anche per l'automobile stessa, che se ho ben capito apparteneva ad un amico.
Una sintomatologia post-traumatica si è pertanto installata nelle ore o nella notte successiva... e i disturbi che il paziente mi ha descritto a questo proposito sono credibili, entrano nell'ambito dei sintomi sovente constatati a seguito di traumi di questo tipo.
Pertanto, da quanto risulta dagli atti messi a mia disposizione i vari controlli medici susseguitisi non hanno evidenziato una sintomatologia obiettiva di rilievo: nessuna constatazione abnorme segnalata di tipo neurlogico, clinicamente è stata osservata essenzialmente una limitazione funzionale algica medio-alto cervicale, senza radiologicamente presenti turbe statiche o altre anomalie di tipo post-traumatico recente.
Nell'insieme il paziente ha beneficiato di un trattamento adeguato (e se non gli è stato prescritto il porto transitorio di un collare semi-rigido verosimilmente lo stato obiettivo non lo imponeva).
L'evoluzione post-traumatica è stata tuttavia caratterizzata da un ampliarsi dei lamenti ("come detto sopra sono sopraggiunte cefalee, poi delle rachialgie che sono irradiate fino nella regione lombare, poi delle lombalgie con irradiazioni verso il membro inferiore destro….).
Di fatto lo stato neurologico attuale risulta interamente normale e personalmente non trovo segni che mio facciano evocare una persistente sindrome vertebrale patologica post-traumatica sia cervicale che dorsale o lombare e non c'è nessun elmento neppure in favore di un eventuale sofferenza midollare o radicolare cervicale, né radicolare lombre o lombosacrale. Se tra i vari lamenti il paziente segnala delle vertigini, il controllo dell'equilibrio, le prove specifiche non li confermano (e non vedo indicazioni sufficienti per un esame vestibolare nistagmografico).
A proposito di esami complementari, se questo assicurato desidera una TAC o una MRI cervicale e persino lombare, francamente non ne vedo l'indicazione. Certamente questi esami non sarebbero seguiti da decisioni terapeutiche di rilievo. Tuttavia l'assicurato risentendo come un'ingiustizia ed una mancanza di investigazione approfondita la non esecuzione di un complemento neuroradiologico, per evitare un'ulteriore fissazione e un'accentuazione di attitudine rivendicative, Vi consiglierei di chieder almeno una MRI cervicale e, per meticolosità, con incidenze funzionali (da effettuare per sicurezza di buona esecuzione sia all'ospedale __________, sia per esempio presso il __________ presso la Clinica __________ di __________).
Per contro non ritengo sufficientemente motivata una TAC o una MRI lombare.
Resterò a disposizione per un complemento di valutazione dopo esecuzione dell'esame summenzionato.
Aggiungo che non raramente dei traumi cervicali tipo distorsivo possono essere seguiti da una sintomatologia soggettiva protraendosi nel tempo, di fatto non quantificabile e senza constatazioni patologiche obiettive concomitanti.
Per concludere, visto quanto precede nel presente caso, i disturbi persistenti non condizionano un'attuale incapacità di ripresa del lavoro, nei termini ritenuti dalla __________.
Infine al paziente che mi chiedeva delle misure terapeutiche per migliorare il proprio stato mi sono permesso di prescrivergli del "Dogmatil" 50 mg. 1-2 compresse al giorno." (doc. _)
Dando seguito a quanto suggerito dallo specialista in neurologia, in data 16 luglio 1998, l’insorgente é stato sottoposto ad una risonanza magnetica del rachide cervicale, presso la Clinica __________ di __________.
L’esame ha permesso d’escludere la presenza di lesioni traumatiche osteoarticolari (cfr. doc. _).
Il 4 settembre 1998, __________ ha privatamente consultato il dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
Dal relativo referto 18 settembre 1998 emerge che il succitato specialista non é andato oltre il constatare una muscolatura molto rigida, senza riuscire ad oggettivare acuna lesione acquisita di natura traumatica. Dal profilo terapeutico, il dottor __________ ha suggerito una “... riabilitazione un po' generale, in una clinica dove si potrà eseguire sia una riabilitazione ortopedica per migliorare la situazione muscolare a livello di tutta la schiena in una certa sindrome pan-vertebrale, sia dove il paziente possa effettuare un trattamento psicosomatico. Quest’ultimo mi sembra importante in quanto il paziente mi riferisce di sentirsi psicologicamente molto strano con il morale a terra, appena sente un rumore si spaventa tantissimo e ha una sensazione di panico” (doc. _).
Il dottor __________, con l’apprezzamento medico 1° marzo 1998, ha ancora avuto modo di prendere posizione riguardo alle considerazioni espresse dal dottor __________, confermando la ripresa lavorativa in misura completa a contare dal 25 maggio 1998 e l’estinzione del nesso di causalità naturale al più tardi a far tempo dal 16 luglio 1998, data in cui é stata eseguita la nota RM a livello del rachide cervicale:
" Il referto del dr. __________ del 18.9.1998 non contiene nuovi elementi di giudizio atti ad invalidare quanto precedentemente affermato in occasione dell'esame medico-circondariale del 26.5.1998 e nel referto del dr. __________ del 2.7.1998.
In effetti il dr. __________ conferma anche alla luce della risonanza magnetica l'assenza di alterazioni strutturali acquisite riconducibili all'evento infortunistico in parola, rileva l'esattezza a proposito delle alterazioni degenerative segmentali e pone l'accento sulla presenza di una componente psico-somatica.
Come a suo tempo giustamente preconizzato nel referto del 29.5.1998 e ripreso dal dr. __________ il 2.7.1998, la risonanza magnetica effettuata il 16.7.1998 non ha apportato nessun nuovo elemento diagnostico (la clinica insegna!) e di riflesso nessuna influenza nella strategia terapeutica (come volevasi dimostrare!).
Essa assume invece un chiaro valore medico-legale confermando l'assenza di alterazioni strutturali acquisite di natura post-traumatica.
Se da una parte per quanto attiene al trattamento psico-somatico la necessità di una presa a carico del paziente traspare chiaramente nel referto del 18.9.1998, le indicazioni per una riabilitazione di natura ortopedica vengono dall'altra per contro descritte utilizzando una terminologia molto vaga, diffusa: … esecuzione di una riabilitazione un po' generale, …presenza di una certa sindrome panvertebrale, … .
Già in occasione del suo referto del 2.7.1998 il dr. __________ sollevava delle osservazioni dalle quali si può intravvedere il ruolo esercitato dai fattori extra-infortunistici: … malgrado un trattamento adeguato … l'evoluzione post-traumatica è caratterizzata da un'ampliarsi dei lamenti … (pag. _).
Da ritenersi in questo senso anche il fatto che malgrado la presenza di un quadro clinico favorevole (vedi referto dr. __________ 2.7.1998 ed esame medico-circondariale del 26.5.1998) il paziente rifiuta (vedi lettera dr. __________ del 27.5.1998) la ripresa di una attività lavorativa, che comporta la manipolazione di cestelli del peso massimo di 5 kg con periodi di sorveglianza del processo di lavorazione delle macchine della durata di 40 minuti.
In caso di necessità esso aveva addirittura ancora la possibilità di rivolgersi ai colleghi di lavoro.
Considerato quanto precede, ritengo che un'ulteriore somatizzazione della sintomatologia risentita dal paziente nell'ambito di un soggiorno stazionario in clinica per trattamento (un po' generale) di "certi" disturbi al rachide, non solo non sia suscettibile di portare ad un giovamento significativo per il paziente, ma risulti per finire essere addirittura controproducente.
Vedi in questo contesto la ricca letteratura internazionalmente riconosciuta sulla problematica della cronicizzazione dei disturbi del rachide.
Tra questi non per ultimo pure l'esito dello studio patrocinato in Svizzera dal Fondo Nazionale sulla Ricerca scaturito nel programma di Prevenzione "Back in time".
Da notarsi come in presenza di un quadro clinico normale (vedi referto dr. __________) la __________ e il datore di lavoro avevano a suo tempo realizzato delle condizioni quadro favorevoli per il progressivo reinserimento del paziente nel processo lavorativo.
Sulla base di quanto precede:
- viene quindi confermata la ripresa dell'attività lavorativa nella misura del 50% a decorrere dal 4.5.1998 e in misura completa a partire dal 25.5.1998;
- i disturbi descritti dal dr. __________ nel referto del 18.9.1998 vengono ricondotti a fattori contingenti non infortunistici, il cui trattamento deve evitare, dal punto di vista medico, ulteriori processi di somatizzazione;
- per quanto attiene all'aspetto medico-assicurativo della causalità questa viene ritenuta estinta al più tardi in occasione dell'esame di risonanza magnetica del 16.7.1998 a conferma dell'assenza di alterazioni strutturali acquisite di natura post-traumatica recente e dopo che il dr. __________ non abbia riscontrato alcun "segno che faccia evocare una persistente sindrome vertebrale patologica post-traumatica, sia cervicale che dorsale o lombare e nessun elemento neppure in favore di un'eventuale sofferenza midollare o radicolare cervicale, né radicolare lombare o lombo-sacrale. Se tra i vari lamenti il paziente segnala delle vertigini, il controllo dell'equilibrio, le prove specifiche non li confermano…"."
In sede d’opposizione alla decisione formale 12 febbraio 1999, l’assicurato ha prodotto un certificato del dottor __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, suo medico curante, da cui emerge la presenza di una sindrome post-traumatica da stress (ICD-10: F43.1) - caratterizzata da ansia, depressione e astenia affezione invalidante che, sempre secondo il dottor __________, sarebbe una naturale conseguenza dell’infortunio 1° marzo 1998 (doc. _).
Il summenzionato psichiatra ha sostanzialmente ribadito la propria tesi nel rapporto 8 giugno 1999, indirizzato alla patrocinatrice di __________:
" Il paziente citato in epigrafe é stato sottoposto ad un trattamento ambulatoriale, corto e mirato, terminandolo il 26.04.1999. La sua psicopatologia, con manifestazioni ansioso-depressivo-asteniche, presentava, alla fine della cura, dei segnali di un miglioramento i quali però, pur essendo oggettivabili, necessitano del tempo per essere meglio accettati-assimilati da parte del Signor __________.
Per quanto concerne la valutazione della capacità lavorativa del paziente questa, sul piano amministrativo, é stata sempre di competenza del Dr. __________: comunque, a mio giudizio, il signor _____ era totalmente inabile al lavoro il 18.12.1998 (data dell’inizio del mio trattamento) così come nei mesi antecedenti; dal 01.03.1999 la sua incapacità era quantificabile al 75% fino al 30.04.1999 e dal 01.05.1999 il paziente é stato da me giudicato totalmente abile al lavoro.
Affermo altresì che la psicopatologia del paziente é da ricondurre all’infortunio del 1 marzo 1998 (evento psicotraumatico)” (doc. _).
2.6. Con il proprio gravame, __________ ha preteso aver diritto alle indennità giornaliere anche dopo il 24 maggio 1998, e ciò in ragione dell’esistenza di turbe psicogene invalidanti in relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l’evento infortunistico 1° marzo 1998. A ragione l’assicurato non pretende aver lamentato, appunto dopo il 24 maggio 1998, un’incapacità lavorativa dipendente da postumi di natura organica: l’abbondante documentazione medica agli atti conferma, in effetti, che, perlomeno da un profilo somatico, l’insorgente aveva ritrovato una piena capacità lavorativa.
Come indicato al precedente considerando, il ricorrente ha effettivamente necessitato di un trattamento psichiatrico durante il periodo dicembre 1998-aprile 1999. Il suo medico curante, lo psichiatra __________, ha, da parte sua, diagnosticato una Sindrome post-traumatica da stress (ICD-10:F43.1), patologia che si troverebbe in una relazione di causalità naturale con l’incidente della circolazione del marzo 1998 (cfr. doc. _ e doc. _).
Ora, questa Corte non può esimersi dall’osservare come le certificazioni del dottor __________ appaiano invero piuttosto scarne, di modo che alle stesse non potrebbe certo venire riconosciuto quel valore probante necessario per poter vagliare la lite (cfr., al riguardo, RAMI 1991 U133, p. 312 consid. 1b e STFA 21.6.1999 in re I. c. D. C. G., non pubblicata).
Essa ritiene, ciò nondimeno, di potersi esimere dall’esaminare più da vicino la questione di sapere se le turbe psichiche di cui ha sofferto __________ siano o meno una conseguenza naturale dell’infortunio 1° marzo 1998, poiché, così come verrà meglio dimostrato ai seguenti considerandi, l’adeguatezza del nesso di causalità, aspetto che dev’essere valutato alla luce dei criteri sviluppati nella DTF 115 V 133ss., non può, in ogni caso, venire ammessa (cfr. STFA 20.12.1994 in re L. inedita).
In questo ordine d’idee - essendo l’esame della causalità adeguata una mera questione giuridica - appare senz’altro inutile che il TCA abbia ad ordinare la richiesta perizia psichiatrica.
2.7. Contrariamente a quanto preteso da __________ (per una panoramica dei casi in cui la giurisprudenza federale ha ammesso l’esistenza di un infortunio di grado medio al limite della categoria superiore, cfr. RAMI 1999 U330, p. 122ss.), l’infortunio occorsogli in data 1° marzo 1998 va, tutt’al più, classificato fra gli infortuni di grado medio, al limite della categoria inferiore.
L’assicurato é rimasto coinvolto in un incidente della circolazione stradale fra i più banali: dalle tavole processuali emerge, difatti, che il veicolo su cui viaggiava, una __________, é stato semplicemente tamponato da un’altra automobile proveniente da tergo.
Le conseguenze per l’insorgente si sono rivelate essere, tutto sommato, assai modeste. Prova ne sia il fatto che il ricorrente - a differenza della moglie che é stata immediatamente trasportata con l’autolettiga al PS dell’Ospedale __________ di __________ per gli accertamenti del caso (ma, comunque, dimessa la sera stessa) - ha consultato il proprio medico curante soltanto il giorno seguente. Il dottor __________, da parte sua, ha accertato un trauma al rachide cervicale ed una contusione pretibiale alla gamba destra
(cfr., ad esempio:
- STFA 28 novembre 1994 in re E. C. (U107/94), nella quale il TFA ha riconosciuto essere di grado medio al limite della categoria inferiore, l’incidente in cui l’autovettura dell’assicurato é stata travolta, frontalmente/lateralmente, da un veicolo uscito, imprudentemente, da uno stop. A seguito dell’urto, l’automobile dell’assicurato é entrata in collisione con una seconda autovettura;
- STFA 31 marzo 1994 in re M. St. (U119/91), nella quale é stato riconosciuto di grado medio, l’incidente in cui l’automobile dell’assicurato, a seguito di un tamponamento, é uscita di strada verso sinistra, ha urtato un palo, si é girata di 180° ed ha terminato la sua corsa dopo circa 7 metri;
- STFA 25 gennaio 1994 in re A. K. (U75/93), nella quale é stato riconosciuto di grado medio, l’incidente in cui la vettura dell’assicurato é stata tamponata da un autocarro;
- STFA 6 gennaio 1995 (U185/94) nella quale la Corte federale ha riconosciuto essere di grado medio al limite della categoria inferiore, l’incidente in cui l’assicurata, incinta di sei mesi, ha riportato un “colpo di frusta” alla colonna cervicale a seguito di uno scontro frontale;
- STFA 7.8.1996 in re H. (U191/95), nella quale é stato riconosciuto di grado medio, l’incidente in cui l’autovettura guidata dal marito dell’assicurata é uscita di strada, é salita su di una scarpata e si é rovesciata sul tetto);
- STCA 23.11.1998 in re V.-R. (confermata dal TFA con sentenza 18.6.1999), nella quale é stato classificato negli infortuni di grado medio, l’incidente della circolazione in cui il veicolo su cui viaggiava l’assicurata si é frontalmente scontrato con un’autovettura condotta da un individuo in stato d’ebrietà;
- STCA 10.3.1999 in re D.-F., nella quale é stato riconosciuto essere di grado medio al limite della categoria inferiore, l’incidente in cui il veicolo su cui viaggiava l’assicurata é stato tamponato sul lato posteriore sinistro da un’autovettura imprudentemente uscita da un dare precedenza;
- STCA 27.7.1999 in re D., nella quale é stato riconosciuto essere di grado medio al limite della categoria inferiore, l’incidente in cui il veicolo su cui viaggiava l’assicurata, fermo ad un semaforo, é stato tamponato da tergo da un’autovettura che la seguiva.
Il giudice é quindi tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.4.3.. Per ammettere l’adeguatezza sarebbe, pertanto, necessaria, alternativamente, la presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati o la particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti. Ciò non é tuttavia qui il caso.
Né l’incidente della circolazione stradale 1° marzo 1998 si é svolto secondo circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari né il ricorrente ha riportato delle lesioni somatiche particolarmente gravi.
Non si può neppure parlare né di una durata eccezionalmente lunga della cura medica né di rilevanti complicazioni né, tantomeno, di un trattamento medico errato che ha notevolmente aggravato gli esiti dell’infortunio. A questo proposito, si ricorda che - per i soli postumi somatici - la cura medica (in sostanza, si é trattato di trattamenti fisioterapici) ha potuto venire chiusa già nel corso del mese di maggio 1998, a distanza di neppure 3 mesi dal giorno dell’infortunio.
L’inabilità lavorativa non é affatto stata lunga, considerando che __________ - sempre per le sole sequele organiche dell’infortunio assicurato - é stato riconosciuto abile al lavoro nella misura del 50% a decorrere dal 4 maggio 1998 e in misura completa già a partire dal 25 maggio successivo.
Infine, sapere se il criterio dei dolori somatici persistenti é o meno soddisfatto non é qui determinante, siccome questo criterio, da solo, non sarebbe comunque sufficiente per ammettere l’adeguatezza della relazione di causalità fra l’evento infortunistico ed i disturbi accusati dall’insorgente.
Se ne deduce che l’infortunio del 1° marzo 1998 non ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per l’instaurazione dei disturbi psichici di cui ha sofferto __________. In siffatte condizioni, l’adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, essere ammessa.
Ritenuto come l’Istituto assicuratore convenuto non possa essere considerato responsabile per l’affezione psichica accusata dal ricorrente, l’impugnata decisione su opposizione é senz’altro meritevole di tutela.
2.8. L’insorgente ha infine preteso essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio.
2.8.1. Secondo l’art. 108 cpv. 1 LAINF i Cantoni regolano la procedura dei rispettivi Tribunali delle assicurazioni. Una delle condizioni da osservare è la seguente:
" dev’essere garantito il diritto di patrocinio. Se le circostanze lo giustificano, al ricorrente è accordata l’assistenza giudiziaria gratuita” (art. 108 cpv. 1 lett. f LAINF).
2.8.2. Secondo la giurisprudenza i presupposti del diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale (A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1994, p. 114).
Con riferimento ad una disposizione analoga all’art. 108 cpv. 1 lett. f LAINF, in materia di assicurazione vecchiaia (art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS), il TFA ha statuito che la concessione dell’assistenza giudiziaria è subordinata alle seguenti condizioni (STFA non pubbl. del 2.9.1994 in re J.P.H; DTF 108 V 269; 103 V 47; 98 V 117; cfr. anche ZBL 94/1993 p. 517):
a) il richiedente deve trovarsi nel bisogno.
L'indigenza posta alla base dell'art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS deve essere interpretata in modo analogo alla nozione del bisogno ai sensi dell'art. 152 cpv. 1 OG (STFA non pubbl. citata).
L’istante va considerato indigente quando non è in grado di assumere le spese legate alla difesa dei suoi interessi, senza intaccare il minimo indispensabile al suo mantenimento e a quello della sua famiglia (DTF 119 Ia 11ss.; DTF 103 Ia 100). Per determinare se ciò è il caso vanno presi in considerazione i redditi del richiedente e delle persone che hanno un obbligo di mantenimento nei suoi confronti (DTF 115 V 195, il coniuge o i genitori, Cocchi-Trezzini, Codice di procedura civile ticinese, Lugano 1993, ad art. 155, p. 237). L’obbligo dello Stato di accordare l’assistenza giudiziaria è in effetti sussidiario all'obbligo di mantenimento derivante dal diritto di famiglia (DTF 119 Ia 11ss.). Non entrano invece in linea di conto le risorse finanziarie di parenti cui l’interessato potrebbe far capo a norma dell’art. 328 e 329 CCS (Cocchi-Trezzini, op. cit., ad art. 155, p. 237 e giurisprudenza ivi citata).
Non è determinante che l’indigenza sia stata cagionata da colpa propria (A. Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetz gleich, p. 165).
Il limite per ammettere uno stato di bisogno ai sensi delle disposizioni sull’assistenza giudiziaria è superiore al minimo di esistenza determinato ai fini del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13 p. 48 consid. 7b, p. 48 consid. 7c). L’indigenza processuale è data ove il richiedente non disponga di più mezzi di quelli necessari per il mantenimento normale e modesto della famiglia (STFA non pubbl. succitata p. 3).
Nella sentenza pubblicata in DTF 124 I 1ss., il TF ha precisato che una richiesta di assistenza giudiziaria non può essere respinta unicamente sostenendo che l’istante non è indigente, in quanto può permettersi i costi e la manutenzione di un’automobile. Secondo l’Alta Corte federale il richiedente deve piuttosto indipendentemente dal modo in cui utilizza le sue risorse finanziarie - essere considerato indigente, se in base alla sua situazione finanziaria non è in grado di sopperire al suo minimo esistenziale; in questo calcolo non devono essere naturalmente computate le spese non inerenti al suo fabbisogno esistenziale.
Nella sentenza apparsa recentemente in SVR 1998 UV11, p. 29ss., il TFA ha, d’altro canto, ritenuto che il fatto di ricevere prestazioni complementari non permette senz’altro di concludere che il richiedente sia indigente.
L’attestato municipale sullo stato di indigenza ha per il Giudice soltanto valore indicativo (Cocchi-Trezzini, op. cit., ad art. 155 p. 236 no. 5).
Nella commisurazione della capacità patrimoniale del richiedente va considerata anche l’eventuale sostanza e non unicamente i redditi conseguiti. Essa deve tuttavia essere disponibile al momento della litispendenza del processo o per lo meno a partire dal momento in cui è presentata l’istanza e non solo alla fine della procedura (DTF 118 Ia 369ss.).
Da un punto di vista temporale lo stato di bisogno dell’istante va determinato secondo la situazione esistente al momento della domanda di assistenza giudiziaria (DTF 108 V 265), in particolare quando il lasso di tempo trascorso tra domanda e decisione è importante (cfr., anche, Cocchi-Trezzini, op. cit., ad art. 155 p. 236 no. 2).
Secondo la giurisprudenza del TFA, infine, la decisione di concessione dell’assistenza giudiziaria può essere modificata o revocata. Trattandosi di una decisione processuale (“prozessleitender Entscheid”) non passa infatti in giudicato materiale, ma solo formale. La modifica può avvenire anche con effetto retroattivo (SVR 1998 IV Nr. 13 p. 48 consid. 7b).
b) l’intervento dell’avvocato dev’essere necessario o perlomeno indicato.
Il TF ha stabilito che la necessità dell’intervento di un avvocato è data nella misura in cui le questioni controverse non sono di facile soluzione e la parte oppure il suo rappresentante civile non posseggono conoscenze giuridiche (DTF 119 Ia 265/6).
c) il processo non deve essere palesemente privo di esito favorevole.
Il requisito della probabilità di esito favorevole difetta quando le possibilità di vincere la causa sono così esigue che una persona ragionevole e di condizione agiata rinuncerebbe al processo in considerazione delle spese a cui si esporrebbe (cfr. DTF 119 Ia 251; Cocchi-Trezzini, op. cit., ad art. 157 p. 42 N 4).
A tal proposito si osserva che per valutare la probabilità di esito favorevole non si deve adottare un criterio particolarmente severo: è infatti sufficiente che, di primo acchito, il gravame non presenti notevolmente meno possibilità di essere ammesso che di essere respinto, ovvero che non si debba ammettere che un ricorrente ragionevole non lo avrebbe finanziato con i propri mezzi (STFA non pubbl. del 29 giugno 1994 in re A. D.).
2.8.3. Nel caso di specie, dagli atti di causa risulta che __________ é stato licenziato dalla ditta __________ SA con effetto a contare dal 31 agosto 1998 (doc. _). D’altro canto, l’Istituto assicuratore convenuto ha cessato di corrispondergli l’indennità giornaliera a partire dal 25 maggio 1998.
L’assicurato, a causa delle note turbe psichiche, ha ritrovato la propria capacità lavorativa a far tempo dal 1° maggio 1999 (cfr. doc. _). Solo a quel punto, egli ha potuto iscriversi all’Ufficio del lavoro italiano (VI). A notare, al riguardo, che l’indennità versata ai frontalieri disoccupati corrisponde - per il 1999 - al 35% dell’ultimo salario lordo percepito in Ticino (Legge n. 147/1997; importo provvisoriamente stabilito in data 30 luglio 1999 con circolare n. 164 dell’INPS).
Dalle tavole processuali risulta altresì che la moglie dell’insorgente, __________, non esercita attività lucrativa alcuna (cfr. dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà 19.7.1999, acclusa a VI).
In simili circostanze - vista l’esiguità delle entrate di cui può disporre e pur considerando che il costo della vita in Italia é leggermente inferiore a quello in Ticino - __________ non può che essere considerato indigente. Pertanto, l’istanza tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria deve essere accolta, essendo adempiuti anche gli altri presupposti.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- L’istanza tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria é accolta.
3.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti