Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.10.2018 32.2018.81

Raccomandata

Incarto n. 32.2018.81   FS

Lugano 4 ottobre 2018  

In nome della Repubblica e Cantone Ticino  

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Francesco Storni, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 18 maggio 2018 di

 RI 1   rappr. da:   RA 1    

contro  

la decisione del 18 aprile 2018 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona     in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto                           in fatto

                               1.1.   RI 1, classe 1972, da ultimo attiva all’80% quale “__________” presso la __________ (cfr. doc. AI 15/41-50 e doc. 4), nel mese di luglio 2011 – indicato quale danno alla salute una “(…) protusione erniaria focale mediana con compressione sul sacco durale senza sicuri conflitti radicolari → spazio L4-5. Ridotta altezza del disco intersomatico, fissurato e degenerato. Protusione erniaria mediana a largo raggio con contatto sull’origine della radice S1 destra → L5-S1 (…)” – ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti (doc. AI 7/16-21).

                                         L’Ufficio AI – viste le annotazione SMR del 14 settembre e del 19 ottobre 2011 (doc. AI 18/69 e 25/76), il “Rapporto SMR di chiusura IT” del 29 novembre 2011 (doc. AI 30/98-100), il “Rapporto finale SMR” del 23 febbraio 2012 (doc. AI 37/108-110), l’annotazione SMR dell’8 giugno 2012 (doc. AI 45/131) e la “Valutazione SMR” del 24 settembre 2012 (doc. AI 50/147) – ha ordinato una perizia pluridisciplinare (cfr. doc. AI 51/149-150 e 53/152-153).

                                         Sulla base della documentazione medica raccolta e viste le risultanze dell’“Inchiesta economica per le persone che si occupano dell’economia domestica” del 16 maggio 2013 (doc. AI 72/237-243) – ritenuto uno stato di salute non stabilizzato: nella perizia pluridisciplinare 18 gennaio 2013 (doc. AI 59/160-221) i periti del SAM hanno infatti, in particolare, evidenziato che “(…) globalmente I'A. presenta una capacità lavorativa dello 0% come bancaria e impiegata d'ufficio da dicembre 2010 (peggioramento della sintomatologia) e continua. La prognosi dipenderà dall'intervento neurochirurgico. Successivamente sarà necessario rivalutare la capacità lavorativa dell'A. prendendo contatto, con il curante. (…)” (doc. AI 59/183) rispettivamente che “(…) la prognosi dipende dall'intervento neurochirurgico. Effettuato quest'ultimo, bisognerà rivalutare il caso. Dal punto di vista psichiatrico si prevede un miglioramento. (…)” (doc. AI 59/184) e, nel rapporto finale del 23 gennaio 2013 (doc. AI 60/222-224), il medico SMR dr. __________ ha, tra l’altro, osservato che “(…) si consiglia rivalutazione a distanza di 4-6 mesi dall’intervento rispettivamente a fine 2013. (…)” (doc. AI 60/224) –, l’Ufficio AI, mediante decisione del 14 agosto 2013, preavvisata il 21 maggio 2013 (doc. AI 74/246-248) e in applicazione del metodo misto, ha riconosciuto all’assicurata il diritto ad una rendita intera (grado d’invalidità dell’88%) dal 1. dicembre 2011 con versamento della prestazione dal 1. gennaio 2012 vista la tardività della domanda ex art. 29 cpv. 1 LAI (doc. AI 82/259-266).

                               1.2.   Nell’ambito della revisione intrapresa nel febbraio 2014 (cfr. doc. AI 83/267 e 84/268-271), l’Ufficio AI ha raccolto la seguente documentazione:

                                         •  rapporto medico 20 febbraio 2014 della dr.ssa __________ (doc. AI 85/272-277);

                                         •  rapporto medico 20 marzo 2014 del dr. __________ (doc. AI 86/278-283);

                                         •  distinta dei costi assunti dalla cassa malati dal 1. gennaio 2008 al 31 maggio 2014 (cfr. doc. AI 88/285 e 92/292-304);

                                         •  risposte dell’assicurata alle domande postele con lettera del 26 giugno 2014 (cfr. doc. AI 89/286-288 e 90/289);

                                         •  atti dell’assicuratore LPP (cfr. doc. AI 93/305 e 94/306) tra cui, in particolare, quelli relativi a una sorveglianza messa in atto dallo stesso assicuratore (cfr. la cronistoria del 9 ottobre 2014 con le domande poste al medico SMR sub doc. AI 95/309-312);

                                         •  le risposte del medico SMR dr. __________, al quale è stato sottoposto il caso insieme agli atti della sorveglianza, del 15 ottobre 2014 (doc. AI 96/313-316);

                                         •  complementi peritali del SAM del 5 febbraio 2015 (doc. AI 106/379-397), nel quale i periti si sono espressi sulle domande del 21 novembre 2014 formulate dall’Ufficio AI e dall’avv. __________ dello Studio __________ (all’epoca rappresentante dell’assicurata) (cfr. doc. AI 102/336-337) e del 30 aprile 2015 (doc. AI 116/413-420), nel quale il SAM, interpellato dall’Ufficio AI il 26 marzo 2015 (doc. AI 113/410), si è pronunciato sulla nuova documentazione medica prodotta il 13 febbraio 2015 (doc. AI 108/397-405) e sull’annotazione 6 marzo 2015 del medico SMR dr. __________ (doc. AI 109/406);

                                         •  perizia pluridisciplinare di decorso del 16 dicembre 2015 (doc. AI 146/488-580) con precisazioni del 7 gennaio 2016 (cfr. doc. AI 147/581 e 148/582);

                                         •  rapporto finale SMR del 12 gennaio 2016 (doc. AI 149/583-587);

                                         •  valutazione del consulente in integrazione professionale del 29 gennaio 2016 (cfr. doc. AI 154/601-602);

                                         •  inchiesta economica per le persone che si occupano dell’economia domestica dell’8 febbraio 2016 (doc. AI 157/605-608);

                                         •  documentazione medica prodotta dall’avv. __________ con lettere del 12 febbraio 2016 (doc. AI 158/609-612), 4 marzo 2016 (doc. AI 164/622-623), 23 maggio 2016 (doc. AI 170/638-640), 24 maggio 2016 (doc. AI 171/642-644), 8 luglio 2016 (doc. AI 180/661 e 179/658-660) e 2 settembre 2016 (doc. AI 186/668 e 182/663-664);

                                         •  complemento peritale del 26 settembre 2016 (doc. AI 188/670-695) nel quale i periti si sono espressi sulle domande del 12 luglio 2016 formulate dall’Ufficio AI visti la documentazione medica prodotta dall’avv. __________ nonché le sue osservazioni del 31 marzo 2016 (cfr. doc. AI 167/626-633) e l’annotazione 7 luglio 2016 nella quale il dr. __________ ha risposto alle domande postegli dalla giurista il 4 luglio 2016 (doc. AI 177/654-656 e 174/648-651);

                                         •  annotazione 3 ottobre 2016 del medico SMR dr. __________ (doc. AI 189/697);

                                         •  documentazione medica prodotta dall’avv. __________ con lettera del 21 novembre 2016 (doc. AI 197/710-717);

                                         •  rapporto medico 16 dicembre 2016 del dr. __________ (doc. AI 206/742-750);

                                         •  rapporto medico 21 febbraio 2017 della dr.ssa __________ (doc. AI 213/763-768 in parte diverso rispetto a quello del medesimo giorno sub doc. AI 215/770-774; al riguardo vedi la nota dell’11 maggio 2017 sub doc. AI 217/776);

                                         •  perizia pluridisciplinare di decorso del 9 agosto 2017 (doc. AI 221/781-984);

                                         •  rapporto finale SMR del 17 agosto 2017 (doc. AI 222/987-991);

                                         •  nota per gli atti del 13 febbraio 2018 (doc. AI 229/1012-1018 con relativa tabella del medesimo giorno sub doc. AI 230/1019).

                                         Con decisione del 18 aprile 2018, oggetto della presente vertenza e preavvisata con progetto del 22 febbraio 2018 che annulla e sostituisce quello precedente del 29 febbraio 2016 (doc. AI 231/1020-1027 e 162/618-620) – ritenute le risultanze della succitata documentazione –, l’amministrazione ha soppresso il diritto alla rendita intera con effetto dal 1. giugno 2018 e contestualmente ha tolto l’effetto sospensivo ad un eventuale ricorso (doc. AI 248/1074-1082).

                               1.3.   Contro la decisione del 18 aprile 2018 l’assicurata, tramite l’avv. RA 1, ha inoltrato il presente ricorso.

                                         Contestata (evidenziati la diversità delle diagnosi e della loro influenza sulla capacità lavorativa espresse dai consulenti psichiatri intervenuti nonché il fatto che l’Ufficio AI non avrebbe considerato il rapporto medico di decorso della dr.ssa __________ del 29 marzo 2018 (doc. 2) e sostenendo che non vi sarebbe stato alcun miglioramento dello stato di salute) la valutazione medica e quella economica (al metodo di calcolo non andrebbe applicato l’art. 27bis OAI essendo l’assunzione all’80% presso l’ultimo datore di lavoro riconducibile a motivi di salute, il reddito da valido andrebbe stabilito in base ai redditi concreti dichiarati all’AVS ritenuto che senza i danni alla salute l’assicurata avrebbe continuato a lavorare presso il proprio datore di lavoro e al reddito da invalido determinato in base ai dati statistici andrebbe applicata una riduzione del 10% per tenere conto dell’esercizio dell’attività a tempo parziale), l’insorgente ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata e il rinvio degli atti all’Ufficio AI per nuovi accertamenti medici.

                               1.4.   Con la risposta di causa – ribadita, con argomentazioni di cui si dirà (se necessario) in seguito, l’applicabilità del metodo di calcolo ex art. 27bis OAI valido per gli assicurati che esercitano un’attività lucrativa a tempo parziale senza lo svolgimento di mansioni consuete e la bontà, tanto della valutazione medica, quanto di quella economica – l’Ufficio AI ha chiesto al TCA di respingere il ricorso.

                               1.5.   Con scritto del 16 agosto 2018 – trasmesso per osservazioni all’Ufficio AI (IX) e dopo la chiesta proroga del termine (VI e VII) –, tramite il suo legale producendo la pertinente documentazione (doc. da 8 a 13), l’insorgente si è confermata nelle proprie allegazioni e ha modificato il petitum chiedendo, in via principale, l’annullamento della decisione impugnata e il riconoscimento del diritto ad almeno tre quarti di rendita e, subordinatamente, il rinvio degli atti all’Ufficio AI per ulteriori accertamenti medici (VIII).

                               1.6.   Con osservazioni 4 settembre 2018, trasmesse per conoscenza al legale dell’insorgente (XI), l’Ufficio AI si è confermato nelle proprie allegazioni (X).

considerato                    in diritto

                               2.1.   Oggetto del contendere è sapere se l’Ufficio AI ha correttamente soppresso, in via di revisione, il diritto alla rendita intera con effetto dal 1. giugno 2018 (cfr. consid. 1.2).

                               2.2.   Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente ad infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.

                                         Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., Basilea/Ginevra/Monaco di Baviera 2007, pag. 1411, n. 46).

                                         Giusta l'art. 28 cpv. 1 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.

                                         Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).

                                         Al proposito va precisato che, secondo la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF), per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222; STFA I 600/01 del 26 giugno 2003, consid. 3.1; STFA I 475/01 del 13 giugno 2003, consid. 4.1).

                               2.3.   Se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA).

                                         Qualsiasi cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione giusta l’art. 17 LPGA.

                                         La rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid. 1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).

                                         Una semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).

                                         Per stabilire in una situazione concreta se vi sia motivo di revisione, da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF 133 V 108). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369, 109 V 262, 105 V 30; in argomento vedi anche Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, ad art. 30/31, pagg. 430-433).

                                         Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STF 8C_94/2013 dell’8 luglio 2013 consid. 4.1 e STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 pag. 137).

                                         Circa gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un assegno per grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione.

                                         L’art. 88bis cpv. 2 lett. b OAI prevede che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto retroattivamente dalla data in cui avvenne la modificazione determinante se l’erogazione illecita è causa dell’ottenimento indebito di una prestazione per l’assicurato o se quest’ultimo ha violato l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente dall’articolo 77 OAI.

                                         Va ancora rilevato che nella STF 8C_237/2014 del 21 gennaio 2015 pubblicata in DTF 141 V 9 e SVR 2015 IV Nr. 21, pag. 62, il TF ha stabilito che “(…) se i fatti determinanti per il diritto alla rendita si sono modificati a tal punto da lasciar apparire una notevole modificazione dello stato di salute da giustificare una revisione, il grado d'invalidità deve essere stabilito nuovamente sulla base di fatti accertati in maniera corretta e completa, senza rinvii a precedenti valutazioni dell'invalidità (DTF 117 V 198 consid. 4b pag. 200; sentenze 9C_378/2014 del 21 ottobre 2014 consid. 4.2; 9C_226/2013 del 4 settembre 2013). Per questa ragione, nel quadro di una nuova valutazione dello stato di salute e della capacità di lavoro, un trauma alla spalla aggiuntivo al quadro clinico esistente non osta alla soppressione di una rendita (consid. 5 e 6). (…)” (regesto della DTF 141 V 9).

                               2.4.   Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; Locher/Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2014, pag. 98).

                                         Al riguardo l’Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:

" (…) Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). (…)" (STFA I 166/03 del 30 giugno 2004, consid. 3.2)

                                         Secondo la giurisprudenza del TFA, siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).

                                         In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007).

                                         Nella DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca un’incapacità di guadagno duratura (sul tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 254-257).

                                         Nella STF I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.

                                         Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).

Questa giurisprudenza è poi stata progressivamente estesa ad altre affezioni, come risulta dalla DTF 137 V 64 sull’ipersonnia, nella quale l’Alta Corte si è così espressa:

" (…)

4.2 Diese im Bereich der somatoformen Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4 S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr. 45 S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010 E. 2.3, 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008 E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30. April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE 136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische und unfalladäquate HWS-Verletzung (Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend wirkt. (…)”.

                                         Nella DTF 141 V 281 il TF ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche, compresi i disturbi somatoformi dolorosi. La capacità di lavoro deve essere valutata nell’ambito di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati predefiniti. In particolare la presunzione secondo cui questi disturbi possono generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente esigibile è stata abbandonata.

                                         Nelle DTF 143 V 409 e 143 V 418, il TF è giunto alla conclusione che la nuova procedura probatoria illustrata nella DTF 141 V 281 per i dolori somatoformi persistenti, secondo cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della persona interessata siano da accertare alla luce di indicatori, deve ora essere applicata non solo in caso di depressioni da lievi fino a medio-gravi (DTF 143 V 409), ma anche per tutte le malattie psichiche (DTF 143 V 418).

                                         Secondo la giurisprudenza precedente del Tribunale federale riguardante le depressioni da lievi fino a medio-gravi (cfr., fra le ultime, STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.2; STF 8C_650/2016 del 9 marzo 2017 consid. 5.1.3 = SVR 2017 IV Nr. 62; STF 9C_434/2016 del 14 ottobre 2016 consid. 6.3; DTF 140 V 193 consid. 3.3), le malattie corrispondenti potevano essere considerate invalidanti solo se era dimostrata una “resistenza alle terapie”, condizione necessaria per la concessione di una rendita AI. Con il cambiamento di prassi adottato dal Tribunale federale questo concetto non vale più in maniera assoluta. Ora invece, come nelle altre malattie psichiche, la questione decisiva è sapere se la persona interessata riesca a presentare, sulla base di un metro di valutazione oggettivo, la prova di un’incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La possibilità di terapia, in genere ammessa, in presenza di depressioni lievi fino a medio-gravi deve ad ogni modo ancora essere considerata complessivamente nell’apprezzamento delle prove, tuttavia considerando esigibile una terapia conseguente e adeguata (cfr. comunicato stampa del 14 dicembre 2017, in: www.bger.ch).

                               2.5.   Come accennato (cfr. consid. 1.1), nell’ambito della procedura sfociata nella decisione del 14 agosto 2013, l’amministrazione ha riconosciuto all’assicurata il diritto ad una rendita intera quando il suo stato di salute non era ancora stabile. Si era, infatti, in attesa dell’esito del previsto intervento neurochirurgico ritenuta la necessità di rivalutare in seguito la capacità lavorativa. L’Ufficio AI (ai sensi della giurisprudenza di cui alla STF 9C_342/2008 del 20 novembre 2008, consid. 3.2 non pubblicato nella DTF 135 I 1), essendo l’assicurata ancora in cura e in attesa di sottoporsi al succitato intervento non era ancora in grado di esprimersi in modo definitivo in merito alla residua capacità di guadagno.

                                         In effetti una revisione era prevista già per il 31 gennaio 2014 (cfr. la delibera del 21 maggio 2013 sub doc. AI 73/244-245) e la stessa è stata effettivamente intrapresa d’ufficio il mese seguente (cfr. consid. 1.2).

                                         L’Alta Corte, nella succitata STF 9C_342/2008 del 20 novembre 2008 resa nella composizione di 5 giudici – avuto riguardo alla costante giurisprudenza secondo la quale per una riduzione della rendita in via di revisione non basta una semplice nuova valutazione dei presupposti necessari per riconoscere il diritto alla rendita (cfr., tra le tante, la STF 9C_114/2008 del 30 aprile 2008 consid. 2.1) –, ha rilevato che questo vale quando la prima decisione è stata emessa sulla base di una completa ed effettiva valutazione dei fatti posti a fondamento della stessa; in questo senso, ad esempio, se l’amministrazione si accontenta di un accertamento incompleto essendo il trattamento medico ancora in corso, l’art. 17 LPGA non le impedisce di esprimersi, sulla base delle risultanze di un approfondito accertamento effettivo della fattispecie, nuovamente sulla rendita in corso (“(…) Zwar genügt für eine revisionsweise Herabsetzung der Invalidenrente eine blosse Neubeurteilung der invaliditätsmässigen Voraussetzungen nach ständiger Rechtsprechung nicht (statt vieler Urteil 9C_114/2008 vom 30. April 2008 E. 2.1). Hingegen liegt dieser Konzeption die Voraussetzung zugrunde, dass die erstmalige Rentenfestsetzung auf der Basis einer umfassenden tatsächlichen Entscheidungsgrundlage ergangen ist. Hat die Verwaltung hingegen, z.B. mit Blick auf eine noch laufende medizinische Behandlung, eine nicht abschliessende Aktenlage für die Rentenzusprechung genügen lassen (vgl. E. 5.3 hernach), so schliesst Art. 17 ATSG nicht aus, zu einem späteren Zeitpunkt eine eingehendere Abklärung der Sache vorzunehmen und gestützt auf deren Ergebnisse tatsächlicher Natur über den laufenden Leistungsanspruch neu zu befinden. (…)” (STF 9C_342/2008 del 20 novembre 2008, consid. 3.2)).

                                         Il TF si è confermato in questa giurisprudenza nella STF 9C_383/2017 dell’11 ottobre 2017 (cfr. il consid. 6.2 della succitata STF con riferimenti).

                                         Conformemente alla succitata giurisprudenza federale – ribadito che al momento della decisione del 14 agosto 2013 lo stato di salute non era stabile, che vi era in previsione un intervento neurochirurgico e che pertanto il trattamento medico era ancora in corso – questo Tribunale ritiene che la ricorrente, nella misura in cui (adducendo che “(…) non è possibile stabilire se globalmente la situazione valetudinaria sia effettivamente migliorata, ciò che si contesta, in assenza di una refertazione psichiatrica chiara e di una valutazione reumatologica che conclude che dal 2013 la situazione è stazionaria se non addirittura peggiorata a causa del quadro fibriomialgico primario. (…)” (I, punto 5.3.5, pag. 15)) pretenda che i periti del SAM dovevano argomentare e provare in senso stretto un miglioramento dello stato di salute, misconosce la succitata giurisprudenza e non può pertanto essere seguita.

                                         Essendosi l’amministrazione, nell’ambito della decisione del 14 agosto 2013, accontenta di un accertamento incompleto visto il trattamento medico ancora in corso, nella presente procedura il TCA deve stabilire se, sulla base delle risultanze degli ulteriori accertamenti medici ed economici esperiti, a ragione l’Ufficio AI ha soppresso il diritto alla rendita intera.

                               2.6.   Quanto all’utilizzabilità dell’osservazione dell’investigatore privato incaricato dall’assicuratore LPP – peraltro rimasta incontestata nel ricorso a differenza delle osservazioni del 9 aprile 2018 (cfr., in particolare, il punto 2 sub. doc. AI 245/1044-1045) –, questo Tribunale può fare proprio quanto rilevato nella decisione impugnata dall’Ufficio AI e meglio che “(…) con riferimento alle osservazioni presentate in data 9 aprile 2018, l’UAl evidenzia innanzitutto che la Corte Europea dei diritti dell'uomo (CEDU), nel suo giudizio 61838/10 del 18 ottobre 2016, ha indicato che la sorte della prova illecita va valutata alla luce del diritto svizzero. Al riguardo, l'Alta Corte, nel DTF 143 I 377 del 14 luglio 2017, ha successivamente stabilito i presupposti per poter utilizzare nell'ambito dell'apprezzamento delle prove - le sorveglianze emesse senza una base legale valida. Nel caso di specie, l'UAl ritiene che la sorveglianza esperita dall'lstituto previdenziale __________ è ossequiosa della giurisprudenza resa dal Tribunale federale posteriormente all'emissione del suindicato giudizio della CEDU. In tema, l'UAl considera in particolare di possedere un interesse pubblico preponderante a evitare la corresponsione di rendite d'invalidità non più dovute rispetto a quello dell'assicurata a che la sua sfera privata non venga in alcun modo intaccata. La sorveglianza, avviata sulla base di sospetti fondanti (cfr. il questionario di revisione dell'__________ del 2 luglio 2013) e registrante comportamenti frutto dell'iniziativa dell'assicurata (la quale non ha subito influssi esterni o inganni da parte dell'osservante), è stata del resto effettuata in spazi pubblici. L'UAI valuta inoltre che la sorveglianza di cui al rapporto 3 giugno 2014 della __________ non è stata né sistematica (11 giorni in totale) né costante (a pagina 4 del citato rapporto si evince che l'inizio e la fine delle osservazioni variavano solitamente tra le 4 e le 9 ore giornaliere. Per un caso analogo, si rinvia al consid. 5.2.2.2 della sentenza del Tribunale federale 8C 802/2016 del 21 agosto 2017). Visto quanto precede, l'UAl si ritiene tutt'ora legittimato a prendere in considerazione le risultanze della sorveglianza investigativa ordinata nel 2014 dall'__________. (…)” (doc. AI 248/1078).

                                         In argomento vedi anche la STF 9C_218/2018 del 22 giugno 2018, in particolare il consid. 4.

                                         In tale contesto va ricordato che le risultanze di un’accurata sorveglianza, unitamente a un rapporto medico allestito in base agli atti, possono di principio costituire una base sufficiente per decidere in merito allo stato di salute e alla capacità lavorativa della persona assicurata (cfr. DTF 137 I 327 consid. 7.1 e riferimenti). Tuttavia, un rapporto di sorveglianza non costituisce di per sé una base sicura per l’accertamento della fattispecie. Esso può tutt’al più fornire degli indizi oppure costituire la base per formulare dei sospetti. In quest’ottica, soltanto la valutazione medica della documentazione relativa alla videosorveglianza, può fornire sicure conoscenze della fattispecie (cfr. STF 8C_132/2018 del 27 giugno 2018 consid. 2.2.1 e la STCA 32.2017.143 e 32.2018.39-40 del 7 maggio 2018, consid. 2.5).

                                         In particolare, nella succitata STF 8C_132/2018 del 27 giugno 2018, il TF non ha ravvisato alcun arbitrio per il fatto che l’Ufficio AI, per chiarire la conciliabilità del comportamento e delle dichiarazioni dell’assicurato con le prestazioni sportive e i suoi comportamenti giornalieri resi nello stesso spazio di tempo, ha ritenuto necessario l’esperimento di una perizia medica (“(…) Entgegen den Vorbringen der Beschwerdeführerin ist nicht klar, inwiefern die IV-Stelle willkürlich oder wider Treu und Glauben gehandelt haben sollte, indem sie sich der Einschätzung der Allianz anschloss, es sei mittels ärztlichen Gutachtens abzuklären, ob das Verhalten und die Äusserungen der Versicherten in früheren Abklärungssituationen mit den im gleichen Zeitraum erbrachten sportlichen Leistungen und dem Alltagsverhalten in Einklang zu bringen sind. (…)” (STF 8C_132/2018 del 27 giugno 2018, consid. 3)).

                               2.7.   Nella fattispecie in esame questo Tribunale rileva innanzitutto che l’Ufficio AI, con la decisione del 14 agosto 2013 (cresciuta incontestata in giudicato; doc. AI 82/259-266), ha riconosciuto all’assicurata il diritto ad una rendita intera d’invalidità fondandosi sulla perizia pluridisciplinare del SAM del 18 gennaio 2013 (doc. AI 59/160-221).

                                         I periti del SAM, poste le seguenti diagnosi:

" (…)

5.1    Diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:

Episodio depressivo di grado medio senza sindrome biologica (ICD-10 F32. 1).

Sindrome somatoforme da dolore persistente (F 45.4).

Fobia specifica (F40.2).

Sindrome lombo-spondilogena cronica e radicolare con/su:

     •  radicolopatia S1 a ds.;

     •  grossa ernia discale L5-S1 recessale a ds. con compressione della sopraccitata radice S1 a ds.;

     •  incipiente discopatia L4-L5;

     •  incipiente spondilartrosi e sovraccarico delle articolazioni intervertebrali L4-S1.

Sindrome cervico- e dorso-spondilogena cronica con/su:

     •  pregressa distrofia di crescita di Scheuermann;

     •  piccola ernia discale recessale a sin. Th9-10 e Th11-12;

     •  minime alterazioni degenerative cervicali;

     •  lieve ipercifosi dorsale.

5.2    Diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa:

Pregressa ablazione a livello cardiaco (19.5.2004):

     -  a causa di tachicardia sopra-ventricolare.

Pregressa colica renale ds. (2007).

(…)" (doc. AI 59/175-176)

                                         circa le conseguenze sulla capacità lavorativa hanno rilevato:

" (…) Dal punto di vista psichiatrico l'A. presenta attualmente una capacità lavorativa del 60%. L'aspetto funzionale che condiziona la capacità lavorativa dell'A. è il dolore, lo stato di astenia, l'abulia e la diminuzione del tono dell'umore che presenta. In questo modo l'A. si rende lenta, inaffidabile, con una minore resistenza e una maggiore esauribilità davanti ad ogni compito.

Precedentemente I'A. ha presentato una capacità lavorativa dello 0% dal 22.3.2012 (inizio della presa a carico psichiatrica), al 50% dall'1.7.2012 ed al 60% dalI'1.9.2012. La prognosi è proclive di miglioramento. L'A. continua ad essere ben seguita dal punto di vista psicoterapico e di tipo farmacologico.

Dal punto di vista reumatologico I'A. presenta una capacità lavorativa dello 0% a causa della grossa ernia discale L5-S1 recessale a ds. con compressione della radice di S1. A due riprese vi è stata una rottura del disco a livello L5-S1 e a due riprese è fuoriuscita un'ernia discale. Il nostro consulente propone un approccio chirurgico. In effetti l'A. nel corso del mese di dicembre sarà visitata dagli specialisti della __________ di __________. Un intervento chirurgico sulla colonna lombare (sequestrectomia, discectomia o spondilodesi) ha buone possibilità di migliorare la situazione della capacità lavorativa dell'A. Dopo l'intervento dovrebbe poter recuperare la capacità lavorativa piena entro 3-4 mesi. E' possibile che a causa degli altri problemi alla colonna vertebrale l'A. raggiunga una capacità lavorativa solo dell'80%.

Dal punto di vista neurologico I'A. raggiunge una capacità lavorativa del 60% nell'ultima attività svolta. Anche il nostro consulente in neurologia constata un peggioramento.

Globalmente l'A. presenta una capacità lavorativa dello 0% come bancaria e impiegata d'ufficio da dicembre 2010 (peggioramento della sintomatologia) e continua. La prognosi dipenderà dall'intervento neurochirurgico. Successivamente sarà necessario rivalutare la capacità lavorativa dell'A. prendendo contatto con il curante.

(…)" (doc. AI 59/24)

                                         Il dr. __________, medico SMR e FMH in psichiatria – interpellato dall’Ufficio AI alla luce della cronistoria descritta nel “Mandato per SMR” del 9 ottobre 2014 (doc. AI 95/309-312) e, in particolare, visto che tra gli atti ricevuti dall’assicuratore LPP figurava la documentazione relativa a una sorveglianza messa in atto tra il 28 febbraio e il 26 maggio 2014 e che con lettera 10 settembre 2014 quest’ultimo ha comunicato all’assicurata la sospensione della rendita d’invalidità LPP dal 1. novembre 2014 –, nell’annotazione 15 ottobre 2014 (doc. AI 96/313-316), ha così risposto alle domande sottopostegli:

" (…)

1. a livello medico è ammessa la presenza di incongruenze circa l'entità della gravità del quadro clinico sancito agli atti?

Un quadro clinico come quello descritto al momento della perizia SAM non sarebbe compatibile con quanto dimostrato dalla sorveglianza.

2. com'è compatibile la mobilità fisica riscontrata nei filmati di osservazione con quanto indicato nella perizia SAM (pag. 21-22) secondo cui l'A. non sarebbe in grado di svolgere alcuna attività lavorativa, poiché i dolori lombari le impedirebbero di stare seduta oltre mezz'ora e di svolgere qualunque ulteriore attività oltre mezz'ora?

La sorveglianza dimostra un funzionamento psicofisico normale. Per questo motivo è possibile affermare che: o i dolori lombari non sono più presenti, oppure sono ancora presenti, ma di entità lieve, tale da non limitare in alcun modo la vita dell'assicurata, sia fuori che, conseguentemente, dentro casa.

3. com'è compatibile il diagnosticato episodio depressivo di grado medio con quanto rilevato dall'agenzia investigativa? […]

L’A. conduce de facto le sue giornate in maniera totalmente diversa da quella da lei descritta in sede SAM (cfr. pagina 12) e nella lettera 4 luglio 2014.

L'assicurata trascorre gran parte delle giornate fuori casa, dimostrando di avere un'energia ragguardevole. Sembra provare piacere per le attività ricreative, si prende cura di sé, interagisce senza apparente timore con le persone, è attenta al proprio abbigliamento, alla pulizia impeccabile della sua auto, alla propria immagine in generale.

Non vi sono segni di compromissione del funzionamento generale; questi elementi permettono di escludere una depressione invalidante.

4. com'è compatibile il colorito contatto sociale riscontrato nei filmati di osservazione con quanto indicato dalla curante Dr.ssa __________ nel suo rapporto 20 febbraio 2014, secondo cui vi sarebbe stato addirittura un peggioramento dei sintomi di ansia e di depressione, ritenuti persistenti e debilitanti?

La dr.ssa __________ non parla di una depressione endogena, ma descrive una sofferenza reattiva alla malattia del compagno. La spiegazione più probabile mi sembra quindi la seguente.

L'assicurata può presentare, come tutti nelle fasi della vita, dei normali stati di sofferenza emotiva, come ad esempio la tristezza per la malattia del compagno.

Davanti ai medici l'assicurata amplifica e narra questa sofferenza come se fosse insopportabile, come una depressione limitante, che provoca angoscia e la blocca sul piano socio-professionale.

[…].

5. quali sono le limitazioni psicofisiche effettive dell'A. alla luce dei filmati d'osservazione dell'agenzia investigativa?

Non vi sono limitazioni, né dal punto di vista somatico né dal punto di vista psichico. L'assicurata conduce una vita normale, passa delle giornate molto attive, senza limitazioni. Ha amicizie, interessi, si prende cura di sé e pratica uno sport che implica torsioni a carico della colonna vertebrale e posture statiche che sollecitano la colonna lombare. Trascorre molto tempo seduta in auto, in una posizione inergonomica, che sollecita la radice nervosa coinvolta dall'ernia in passato.

6. quali sono i motivi che impedirebbero all'A. di svolgere un'attività lavorativa nell'abituale ramo commerciale?

Nessuno.

7. nella fattispecie si tratta di un miglioramento dello stato di salute (nell'affermativa si prega di indicare da quando) oppure è ipotizzabile l'effettuazione di un'errata valutazione a causa di un comportamento tendenzioso dell'A. (omissione d'informazioni e/o aggravamento dei sintomi su base fittizia)?

Entrambi gli aspetti sono presenti.

[…]

L'assicurata nel 2014 continua a descriversi seriamente depressa, ansiosa, ritirata socialmente e dolorante, anche per quei periodi durante i quali la sorveglianza ha dimostrato il contrario. […].

La valutazione reumatologica del dicembre 2012 era invece basata su dati oggettivi, ovvero sulla presenza documentata di una grossa ernia del disco intervertebrale. Si tratta quindi di una valutazione oggettiva e condivisibile, anche nelle conclusioni alle quali giunge circa la completa IL in dicembre 2012.

Il dr. __________ ammetteva però che con una terapia conservativa l'ernia poteva regredire nell'arco di 3-4 mesi. L'assicurata non si è più recata alla __________ e da tempo non ha più ricercato cure specialistiche. Quindi possiamo dedurre che l'ernia sia veramente regredita nell'arco di 4 mesi dalla perizia reumatologica.

[…].

8. è necessario procedere ad una rivalutazione peritale della pratica?

Non mi sembra il caso di chiedere una perizia.

l dati emersi dalla sorveglianza ci consentono dichiarare possibile al 100% il lavoro precedente di impiegata di banca a partire da maggio 2013.

La sorveglianza si è protratta per diverso tempo, per cui permette di escludere eventuali oscillazioni nella gravità della sintomatologia depressiva.

Una valutazione peritale non saprebbe aggiungere nulla di più a quanto è già oltremodo evidente.

9. qual è la compatibilità tra la mobilità e lo stato psichico riscontrati nei filmati d'osservazione con il contenuto della perizia SAM del 18 gennaio 2013, rispettivamente con quello dei più recenti rapporti medici dei due curanti del febbraio e del marzo 2014? Si prega di fornire una risposta motivata.

Non vi è alcuna compatibilità; si veda la spiegazione che ho fornito al punto 7 e al punto 4.

L'assicurata continua a recarsi dai curanti portando delle normali sofferenze emotive e dei fastidi fisici modesti. […].

10. visto la mobilità riscontrata nei filmati che cosa impedirebbe all'A. (che vive sola) di provvedere personalmente alle proprie faccende domestiche? (in particolare la pulizia dei pavimenti con aspirapolvere e straccio, pulizia dei bagni, dei vetri, il cambio delle lenzuola, lo stiro e la preparazione dei pasti?)

L'assicurata non presenta limitazioni nelle attività al di fuori delle mura domestiche. A maggior ragione va considerata quindi capace di occuparsi senza alcuna difficoltà della propria abitazione.

(…)" (doc. AI 96/313-316)

                                         I periti del SAM – interpellati dall’Ufficio che ha loro sottoposto i quesiti posti dall’amministrazione e dall’assicurata (cfr. doc. AI 102/336-337), avuto anche riguardo all’ulteriore documentazione medica prodotta e meglio: i rapporti medici del 20 marzo e 18 settembre 2014 (doc. AI 86/278-283 e 104/373) del dr __________, FMH in medicina interna; dell’11 dicembre 2012 e del 20 febbraio e 15 settembre 2014 (doc. AI 104/371-372, 85/272-277 e 104/370) della dr.ssa __________, FMH in psichiatria e psicoterapia e del 15 novembre 2014 (doc. AI 104/375-376) del dr. __________, FMH in neurochirurgia –, nel complemento del 5 febbraio 2015 si sono così espressi:

" (…)

Riassumendo, la nostra perizia SAM redatta il 18.1.2013 (accertamenti fra il 28.11 e il 7.12.2012) ha codificato una capacità lavorativa dello 0% come bancaria e in attività lavorative simili e in qualsiasi tipo di attività. Si faceva notare che la prognosi dipendeva dall'intervento chirurgico e si consigliava di rivalutare il caso dopo ca. quattro mesi dall'intervento. Si prospettava una regressione dell'ernia discale anche in assenza dell'intervento operatorio e si prevedeva un miglioramento a livello psichiatrico.

L'Ufficio Al con decisione del 21.5.2013 ha codificato per un grado d'invalidità dell'88% a partire dall'1.12.2011 con versamenti dall'1.1.2012.

Su incarico di __________ I'A. è stata sottoposta a sorveglianza tra il 28.2 e il 26.5.2014 nello svolgimento di attività quotidiane all'esterno (acquisti, bar, vari spostamenti, presenza in un club di golf, guida dell'automobile ecc.).

Il legale dell'A. ribadisce un'incapacità lavorativa del 100% e ha allegato alcune attestazioni, secondo le quali l'A. ha svolto solamente dei brevi colpi e saltuariamente alcuni colpi di lunga distanza come golfista.

ll Dr. med. __________, il Dr. med. __________ e la Dr.ssa med. __________ codificano una capacità lavorativa dello 0%.

Abbiamo sottoposto i sopraccitati documenti medici e la documentazione riguardante la sorveglianza ai nostri consulenti che così hanno risposto.

Riportiamo in extenso la presa di posizione del consulente in psichiatria Dr. med. __________:

" In considerazione del materiale d'osservazione e dell'aggiornamento dell'incarto Al ricevuto le risultanze di cui alla perizia pluridisciplinare del 18 gennaio 2013 non trovano conferma.

A giudicare dalla nuova informazione messami a disposizione (in particolare dopo un'attenta lettura del rapporto del mandato di sorveglianza eseguito dalla ditta La Traccia Sagl e dei rapporti medici dei colleghi __________ e __________) le conclusioni psichiatriche da me poste non trovano conferma.

Va detto che gli aspetti patologici considerati nella mia valutazione, e che avevano un influsso sulla qualità di vita e sul deficit funzionale dell’assicurata, erano soprattutto secondari alla sintomatologia algica, in minore misura erano dati dalla sintomatologia depressiva e fobica che presentava al momento della mia valutazione.

Ho considerato che il dolore condizionava in modo importante lo stato di salute dell’assicurata e incideva sul suo stato psichico.

Alla luce della nuova informazione non posso più mantenere tale affermazione. Ritengo che l’intensità della sintomatologia algica non è così importante, e non ha una incidenza sostanziale sulla funzionalità sociale e lavorativa della stessa. Il fatto che la stessa abbia potuto condurre una vita attiva negli spostamenti, sia nella conduzione di un veicolo a motore sia nelle camminate spedite nei diversi spostamenti a piedi che sono state osservate, i cambiamenti di direzione di diverse parti del corpo e del capo senza manifestare delle posizioni antalgiche o di evitamento del dolore, il fatto di restare in posizione eretta per almeno 4 ore di seguito in diverse occasioni appaiono sufficientemente concludenti per confermare il mio nuovo punto di vista.

Pertanto, sebbene reputo che la diagnosi di Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F 45.4) vada mantenuta, tale entità nosologica non raduna i criteri di Förster e quindi non ha una incidenza sulla capacità lavorativa dell'assicurata.

Inoltre, la quantificazione della sofferenza psicologica data dallo stato depressivo (Episodio depressivo di grado medio ICD 10 F 32.1) e della Sintomatologia Fobica (Fobia specifica ICD 10 F 40.2) sembrano anche essi modificate alla luce della nuova informazione ricevuta.

In diverse occasioni l’assicurata è stata trovata sorridente e ben disposta ad entrare in relazione in ambito sociale, è stata evidenziata una continua cura della propria persona e del suo abbigliamento, è stata evidenziata una ricerca della vita sociale attiva (visite ad amici e conoscenti fuori dal suo domicilio). Questi aspetti del comportamento parlano a favore del fatto che la sua sofferenza psicologica non abbia una gravità tale per giustificare un quadro depressivo di grado medio.

Pertanto la diagnosi da me posta di Episodio depressivo di grado medio (ICD 10 F 32. 1) senza sindrome biologica va modificato a Episodio depressivo di grado lieve (ICD 10 F 32.00) senza sindrome biologica. La sindrome Fobica (Fobia specifica ICD 10 F 40.2) va mantenuta ma nel complesso, come diagnosi separata dall'intero quadro clinico non ha una importante incidenza sugli aspetti valetudinari dell'assicurata.

Riassumendo ritengo che da un punto di vista valetudinario l’assicurata presenti una incapacità lavorativa nella misura del 20% per ogni attività lucrativa medico teorica sia nella sua attività abituale sia in altre attività confacenti; e una incapacità del 10% come casalinga.

Determinare con precisione da quando l’assicurata presenta tale incapacità lavorativa mi risulta difficile in quanto non ci sono prove oggettivabili. Ritengo quindi che a partire dal momento in cui è stata eseguita la sorveglianza si possa affermare che siamo davanti ad un miglioramento del quadro clinico complessivo.

Le limitazioni funzionali sono stabilite quindi dallo stato di fragilità psichica data da una labilità emotiva, da una fluttuazione dell'umore e da idee fobiche che invadono il campo della coscienza dell'assicurata e che la rendono con una maggiore lentezza, una minore resistenza e caricabilità quando si vede confrontata con un'attività lucrativa o come casalinga.

ln considerazione di quanto esposto, non condivido il punto di vista della collega Dr.ssa __________ che ha attestato una totale incapacità lavorativa dell'assicurata nel suo rapporto del 15.09.2014.

Per quanto riguarda la domanda se si è in presenza di simulazione o aggravamento della fenomenologia che mostra l'assicurata, mi risulta difficile rispondere a questa domanda. Il fatto che sia stato osservato un cambiamento del suo comportamento quando ritornava al proprio domicilio non appare come elemento probatorio per definire che siamo davanti ad una simulazione consapevole oppure se si tratta di un comportamento che l’assicurata mette in atto in modo inconsapevole e soggettivo in tale circostanza innescando un'attitudine regressiva e passiva."

Il consulente in reumatologia Dr. med. __________ risponde in questo modo:

" Faccio riferimento alla perizia pluridisciplinare del 18.1.2013 nell'ambito della quale ero stato coinvolto per un consulto di reumatologia. Avevo diagnosticato una sindrome radicolare S1 a destra nell’ambito di una grossa ernia discale. Era in discussione un intervento chirurgico a __________ che poi non è stato realizzato.

Ernie discali con sindromi radicolari evolvono favorevolmente nel 95% dei casi dopo 1 anno. Siamo a 2 anni da quella perizia e vi é quindi un'alta probabilità di un'evoluzione favorevole anche senza chirurgia (la regressione completa dei dolori alla schiena e all’arto inferiore nel 95% dei pazienti dopo 1 anno si riferisce sia al trattamento chirurgico che al trattamento conservativo).

Ho visualizzato i 2 dischetti realizzati per contro di un'assicurazione nei quali l’assicurata è ripresa nella vita di tutti i giorni. La si vede giocare a golf e in questo ambito si piega in avanti senza alcun problema e esegue un movimento di rotazione del tronco molto importante per colpire la palina. Si vede altresì la paziente guidare la macchina, restare seduta a lungo in un bar ecc.. In nessun momento la paziente mostra i segni di un dolore acuto alla schiena e non mostra alcuna limitazione funzionale.

Quanto ho visto in questi filmati contribuisce a rinforzare l'ipotesi di un eccellente decorso della sindrome radicolare di 2 anni fa.

In base a quello che mi è stato possibile vedere su questi filmati, l'assicurata dovrebbe essere in grado di lavorare in banca a tempo pieno e con pieno rendimento."

Il consulente in neurologia Dr. med. __________ risponde in questo modo:

" in merito alla paziente summenzionata ricordo brevemente d'averla vista per una consulenza nell’ambito della vostra perizia pluridisciplinare in data 30.11.2012, ai tempi posi diagnosi di radicolopatia S1 destra su ernia discale L5-S1. Valutai l’attività abituale della paziente nel settore bancario come adeguata al suo stato di salute, valutando una capacità lavorativa del 40% per questa professione.

Posi una prognosi incerta, potevo immaginarmi anche una completa scomparsa dei sintomi radicolari per esempio dopo un intervento chirurgico che avrei proposto.

Pare che la paziente poi non sia stata sottoposta a nessun intervento neurochirurgico presso la Clinica __________ di __________ o da altre parti. Nel corso degli anni il Dr med. __________ ed il Dr med. __________ determinano un'incapacità lavorativa del 100% come anche la Dr.ssa med. __________.

La paziente venne poi messa sotto sorveglianza tra il 28.02.2014 ed il 26.05.2014 con pedinamento, pratica richiesta da un'altra assicurazione.

Vedendo questo rapporto di sorveglianza è evidente che nei giorni in cui era sorvegliata la paziente non ha presentato nessuna sintomatologia radicolare, ossia se vi fossero stati dei dolori radicolari, come quelli descritti dalla paziente nel mio ufficio il 30.11.2012, non avrebbe potuto fare le attività come quelle descritte nel rapporto. In tal senso la paziente avrebbe potuto anche svolgere il suo lavoro abituale di bancaria senza limitazioni dal lato neurologico. A mio avviso si può anche dedurre dal rapporto che la scomparsa dei dolori radicolari deve esser presente già da diverso tempo, in quanto la paziente non cerca di evitare dei movimenti che potrebbero scatenare un dolore radicolare, atteggiamento abituale di pazienti con dolori radicolari, visto che non presenta nessun timore a giocare a golf.

Riassumendo tenendo conto della documentazione inviata tramite il rapporto di sorveglianza non vi è nessuna evidente incapacità lavorativa dal lato neurologico per il suo lavoro abituale o lavori analoghi."

Quesiti posti dall'Ufficio Al

In considerazione del materiale d'osservazione e dell'aggiornamento dell'incarto Al qui allegato, le risultanze di cui alla perizia pluridisciplinare del 18.1.2013 trovano conferma?

In base alla documentazione iconografica possiamo rispondere con no.

In caso di risposta negativa, si prega di indicare:

      a)  Se ci si trova confrontati con uno stato di salute migliorato, in che cosa consiste il miglioramento e da quando è insorto? Dal momento della sorveglianza o già precedentemente?

In base alla documentazione iconografica si constata un miglioramento a livello somatico e psichico, in particolare a riguardo della patologia al rachide lombare e della sintomatologia dolorosa. Non possiamo dire se il miglioramento sia subentrato prima della sorveglianza.

      b) Nell'eventualità di uno stato di salute invariato, si richiede ai periti di spiegare in modo chiaro ed esaustivo perché lo stato di fatto esaminato in precedenza era erroneo. Che cosa non è stato tenuto in conto? Perché la valutazione si è rilevata non corretta?

      Decade.

      c)  Si è in presenza di simulazione/aggravamento con significato psicopatologico che porta l'A. ad essere convinta di essere malata oppure l'A. è consapevole degli eventuali vantaggi che può ottenere nel ruolo di malata? Si prega di fornire una risposta motivata.

      Non siamo in grado di rispondere.

      d) Si chiede cortesemente infine di ridefinire in dettaglio le limitazioni funzionali e l'inabilità lavorativa in attività abituale e adeguata.

L'A. può svolgere l'attività di bancaria, attività simili d'ufficio e attività da leggere a medie.

Molto probabilmente l'A. presenta una capacità lavorativa dell'80% in questo tipo di attività.

Quesiti posti dall'A.

      1.  Nel caso in cui le risultanze di cui alla perizia pluridisciplinare del 18.1.2013 trovassero conferma, spieghino i periti se il quadro clinico della signora permette lo svolgimento di normali attività giornaliere quali recarsi nei negozi a fare delle commissioni, sollevare sporadicamente pesi di ca. 6 kg dall'altezza dei fianchi (come ad esempio una confezione d'acqua di sei bottiglie), guidare l'auto per brevi tragitti di ca. 30-40 minuti, entrare e uscire senza grosse difficoltà dalla vettura __________, effettuare brevi rotazioni del busto e del corpo.

Decade.

      2.  Nel caso di una variazione o peggioramento dello stato di salute, si chiede ai periti di spiegare con precisione in cosa consiste tale variazione o peggioramento. In quale misura tale variazione o peggioramento pone dei limiti funzionali e in quale misura, tenuto conto delle patologie già esistenti, partecipa alla già riscontrata inabilità lavorativa in attività abituale e adeguata. Si chiede inoltre di indicare da quando tale variazione o peggioramento è insorto.

Basandoci sul filmato si presume un miglioramento dello stato di salute dell'A., ma non siamo in grado di specificare in modo dettagliato i limiti funzionali.

Si presume che il miglioramento sia subentrato al più tardi al momento dell'inizio della sorveglianza.

      3   Con riferimento alla domanda c) si chiede ai periti di spiegare con precisione se l'A. sarebbe in grado di simulare le patologie riscontrate, sia quelle legate al suo stato fisico, sia quelle relative al suo stato psicologico. Con riferimento alla domanda "l’A. è consapevole degli eventuali vantaggi che può ottenere nel ruolo di malata" si chiede ai periti di rispondere a tale domanda, posto che ciò sia possibile, unicamente sulla base di dati tecnico-medici e diagnosi strumentali reali e non sulla base di pure considerazioni di valore.

      Non siamo in grado di rispondere.

Per meglio valutare il caso e alla luce della documentazione a nostra disposizione, consigliamo una nuova valutazione peritale, onde valutare lo stato di salute attuale dell'A. sia a livello somatico, sia a livello psichico.

(…)" (doc. AI 106/379-385)

                                         Sempre gli stessi periti del SAM – interpellati dall’Ufficio AI (doc. AI 113/410) e avuto riguardo all’ulteriore documentazione medica prodotta con lo scritto del 13 febbraio 2015 dell’avv. __________ (cfr. doc. 108/397-404) –, nel complemento del 30 aprile 2015 (doc. AI 116/413-420) hanno confermato la necessità di una nuova valutazione: “(…) In conclusione, alla luce dei nuovi atti e per valutare se sia subentrato un peggioramento, consigliamo di sottoporre la signora RI 1 a una nuova perizia pluridisciplinare di decorso. (…)” (doc. AI 116/414).

                                         Dalla perizia pluridisciplinare di decorso del SAM del 16 dicembre 2015 (doc. AI 146/488-580), risulta che i periti hanno fatto capo a quattro consultazioni specialistiche esterne, di natura psichiatrica (dr.ssa __________), reumatologica (dr. __________), neurologica (dr. __________) e neuropsicologica (dr. __________).

                                         Elencati gli atti, descritte l’anamnesi e le constatazioni obiettive, sulla base delle risultanze dei singoli consulti e del soggiorno dell’insorgente (nei giorni 2, 7, 11 e 22 settembre nonché il 12 e 17 ottobre 2015) presso il citato centro d’accertamento, i periti hanno posto le seguenti diagnosi:

" (…)

5.1    Diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:

Distimia (ICD-10 F 34.1).

Sindrome lombospondilogena cronica con/su:

     -  grossa ernia discale L5-S1 recessale a ds. con compressione della radice S1 a ds.,

     -  dimensioni dell'ernia sopraccitata invariate (MRI dell'11.12.2014),

     -  radicolopatia S1 a ds. algica residuale non deficitaria,

     -  incipiente spondilartrosi e sovraccarico dell'articolazione intervertebrale L4-L5, L5-S1,

     -  discopatia L4-L5 con fissurazione dell'anulo fibroso,

     -  periartropatia dell'anca ds.

Sindrome cervicospondilogena cronica con/su:

     -  importanti esiti da distrofia di crescita di morbo di Scheuermann,

     -  piccola ernia discale recessale a sin. Th9-10 e Th11-12,

     -  minime alterazioni degenerative cervicali,

     -  lieve ipercifosi dorsale.

5.2    Diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa:

Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F 45.4).

Fobia specifica (isolata, ICD-10 F 40.2).

Pregressa ablazione a livello cardiaco (19.5.2004):

      - a causa di tachicardia sopraventricolare

Pregressa colica renale ds. (2007).

(…)" (doc. AI 146/509-510)

                                         Visti tutti gli atti medici raccolti – evidenziato che “(…) le conclusioni peritali si fondano su un'esauriente discussione tra i medici periti del SAM e tra la Dr.ssa med. __________, il Dr. med. __________ e il Dr. mad. __________ in data 15.12.2015 alle ore 13:45, tramite teleconferenza (…)” (doc. AI 146/510), dopo un’attenta discussione e posta la seguente valutazione medico-teorica globale dell’attuale capacità lavorativa: “(…) L'A presenta una capacità lavorativa come bancaria (impiegata d’ufficio) del 70%. (…)” (doc. AI 146/519) – i periti hanno espresso la seguente valutazione circa le conseguenze sulla capacità lavorativa e d’integrazione nonché così risposto alle domande poste:

" (…)

8    CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA

8.1 Capacità di lavoro nell'attività abituale

      8.1.1  A quali deficit funzionali è dovuta un'eventuale riduzione della capacità lavorativa?

Dal punto di vista somatico la limitazione della capacità lavorativa è dovuta al fatto che I'A. necessita di brevi pause per cambiare posizione e sgranchirsi; mostra una minore velocità d'esecuzione dovuta alla necessità di un adattamento ergonomico del posto di lavoro con possibilità di lavorare in piedi e seduta; è pure dovuta ad una minor velocità negli spostamenti a piedi e nella manipolazione di oggetti su scaffali particolarmente attorno e sopra l'orizzontale. In attività mediamente pesanti l'A. è limitata in movimenti di flessione ed estensione o rotazione del tronco come pure in lavori attorno e sopra l'orizzontale.

Dal punto di vista psichiatrico I'A. è ridotta nella caricabilità psicofisica, lievemente depressa, facile alla stanchezza, bisognosa di tempi maggiori per gestire gli impegni, lievemente meno efficiente. L'incapacità lavorativa d'ordine psichiatrico non va sommata a quella somatica (entrambi i consulenti reumatologo e neurologico prendono in considerazione la stessa patologia al rachide) in quanto tutti i consulenti prendono in considerazione il dolore cronico e le sue implicazioni cliniche.

      8.1.2  Indicare la capacità lavorativa per l'attività abituale, in percentuale oppure in ore al giorno.

70%.

               8.1.2.1  Se la capacità lavorativa è stata espressa in percentuale, indicare se tale percentuale va intesa come tempo di presenza oppure come rendimento globalmente ridotto nell'arco dell'intera giornata lavorativa.

Presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto (60%) [N.B. ndr. recte 70%, come indicato all’Ufficio AI nella precisazione del 7 gennaio 2016 (cfr. doc. AI 147/581 e 148/582)].

               8.1.2.2  Se la capacità lavorativa residua è stata espressa in ore al giorno, precisare se vi è un'ulteriore riduzione di rendimento o se il rendimento è pieno.

                Decade.

               8.1.2.3  Se si raccomandano delle pause supplementari, specificare se queste sono già state conteggiate nella quantificazione della capacità lavorativa residua.

Sono già state conteggiate.

      8.1.3  Facendo riferimento all’anamnesi, da quando (mese e anno) la capacità lavorativa indicata dal perito nell’attività abituale può essere considerata valida?

Dal maggio 2014 (ultimi filmati della sorveglianza).

9    CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'lNTEGRAZIONE

9.1 Capacità di lavoro in un'attività adeguata

      9.1.1  Quali caratteristiche medico-teoriche dovrebbe avere un'attività adeguata? (nel caso di una malattia fisica indicare sempre il carico massimo in kg senza limitazioni e se vi sia un'eventuale difficoltà in lavori di precisione)

Deve trattarsi di un’attività rispettosa dei limiti descritti precedentemente.

      9.1.2  Indicare la capacità lavorativa per attività adeguata, in percentuale oppure in ore al giorno.

70%.

               9.1.2.1  Se la capacità lavorativa è stata espressa in percentuale, indicare se tale percentuale va intesa come tempo di presenza oppure come rendimento globalmente ridotto nell’arco dell'intera giornata lavorativa.

Presenza tutto il giorno, ma con rendimento ridotto (60%) [N.B. ndr. recte 70%, come indicato all’Ufficio AI nella precisazione del 7 gennaio 2016 (cfr. doc.AI 147/581 e 148/582)].

               9.1.2.2  Se la capacità lavorativa residua è stata espressa in ore al giorno, precisare se vi è un’ulteriore riduzione del rendimento o se il rendimento è pieno.

                Decade.

               9.1.2.3  Se si raccomandano delle pause supplementari, specificare se queste sono già state conteggiate nella quantificazione della capacità lavorativa residua.

Sono già state conteggiate.

      9.1.3  Facendo riferimento all'anamnesi, da quando (mese e anno) la capacità lavorativa indicata dal perito nell'attività adeguata può essere considerata valida?

Da maggio 2014 come discusso precedentemente.

      9.1.4  Esprimersi anche sulla capacità lavorativa in ambito domestico, facendo riferimento alle diverse funzioni.

90% [N.B., ndr., nella precisazione del 7 gennaio 2016 i periti del SAM hanno indicato che “(…) a riguardo della domanda no. 2 rispondiamo che l’A. è abile al lavoro nella misura del 70% come casalinga, come valutato dal nostro consulente in neurologia. (…)” (doc. AI 148/582)].

9.2 Reintegrazione professionale

      9.2.1  Sono medicalmente sostenibili provvedimenti professionali volti alla reintegrazione nella libera economia?

Sì!

      9.2.2  In caso affermativo, a partire da quando (mese e anno)?

      Da subito.

      9.2.3  Di quali elementi bisogna tener conto dal punto di vista medico?

Bisogna tener conto dei limiti funzionali descritti precedentemente.

      9.2.4  Se in corso di revisione si constata uno stato di salute invariato, definire se è presente un potenziale di integrazione professionale che può essere valorizzato attraverso misure di riallenamento progressivo al lavoro.

Vi è stato un miglioramento. Si consiglia un riallenamento progressivo al lavoro essendo l'A. lontana dal mondo lavorativo da alcuni anni.

9.3 Obbligo di diminuire il danno da parte dell'A.

      9.3.1  Adeguatezza della terapia attuale, esigibilità di una terapia adeguata secondo le linee guida?

Si consiglia di modificare la terapia psicofarmacologica e procedere ad una riabilitazione dal punto di vista reumatologico.

      9.3.2  Quale miglioramento funzionale (in percentuale) ci si può verosimilmente aspettare con una terapia adeguata e in quanti mesi?

Non è da prevedere nessun miglioramento.

      9.3.3  Altri suggerimenti per aumentare la capacità lavorativa (es. adeguamento del posto di lavoro, mezzi ausiliari ecc.)

      Non ve ne sono.

10     OSSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE PARTICOLARI

10.1  Altri quesiti del medico SMR (punto 12 nell’incarico della perizia).

     •  Con riferimento al vostro precedente reperto peritale nonché ai vostri scritti del 5.2.2015 e del 30.4.2015 sono intervenuti dei cambiamenti oggettivi dello stato di salute?

         Sì! Vi è stato un miglioramento rispetto alla perizia SAM redatta il 18.1.2013.

     •  In caso affermativo quale andamento hanno avuto nel tempo i cambiamenti della capacità di lavoro? Si prega di fornire una risposta motivata?

         Vi è stato un miglioramento progressivo. Non possiamo dare un giudizio preciso sull'evoluzione della sintomatologia.

     •  Possiamo attualmente escludere un'amplificazione dei sintomi in sede peritale?

         Non possiamo escluderlo completamente.

     •  Lo stato di salute attuale è congruo con gli esiti funzionali della sorveglianza fatta tra il 28.2 ed il 26.5.2014? Oppure sono intervenuti dei limiti oggettivi che attualmente renderebbero impossibile quei tipi di attività fisiche?

         Sì!

10.2 Si chiede al perito di rispondere ad eventuali domande poste dall'A. o dal suo rappresentante legale.

     •  Con riferimento al quesito 9.1 (da 9.1. A 9.1.3), riferito alla capacità di lavoro dell'A. nell'attività abituale: dicano i periti se i medicamenti regolarmente assunti dall'A. secondo la posologia indicata dal Dr. med. __________ (cfr. doc. SS e UU) possono influire concretamente sulla capacità di concentrazione e rendimento della stessa. In caso di risposta affermativa, precisare in quale misura e le possibili conseguenze (quesito indicato con il n. 13 dal legale dell'A.).

                             E' possibile che i farmaci assunti dall'A. possano influire sulla capacità di concentrazione e rendimento, sebbene dalla valutazione neuropsicologica non emergano elementi compatibili con una diminuzione della concentrazione.

                             Ne abbiamo tenuto conto nella valutazione della diminuzione del rendimento.

     •  Con riferimento al quesito 9.2 (da 9.2.1 a 9.2.4), riferito alla capacità di lavoro dell'A. in un'attività adeguata: dicano i periti se i medicamenti regolarmente assunti dall'A. secondo la posologia indicata dal Dr. med. __________ (cfr. doc: SS e UU) possono influire concretamente sulla capacità di concentrazione e rendimento della stessa. In caso di risposta affermativa, precisare in quale misura e le possibili conseguenze (quesito indicato con il n. 14 dal legale dell'A.).

         E' possibile (si veda la risposta al precedente punto).

     •  Con riferimento al quesito n. 12, primo paragrafo, sulla base della seguente documentazione:

        b.  documentazione completa trasmessa dall'Avv. __________ in data 8.10.2014 e 13.2.2015 (in particolar modo: rapporti medici di data 15.9.2014 e 12.2.2015 Dr.ssa med. __________; plico referti medici MRI di data 9.8.2012; 27.9.2012; 24.7,2014 e 11.12.2014 del Dr. med. __________, specialista FMH radiologia; referti medici di data 21.10.2014, 7.1.2015 e di data 25.2.2015 del Dr. med. __________, specialista FMH radiologia; rapporti medici di data 15.11.2014 e 25.1.2015 del Dr. med. __________, specialista FMH neurochirurgia; rapporti medici di data 28.1.2015 del Dr. med. __________, specialista FMH medicina interna; certificato 18.9.2014 del Dr. med. __________, specialista FMH medicina interna, e dichiarazioni);

         dicano i periti se l'attuale stato di salute dell'A. corrisponde a quanto riscontrato con perizia pluridisciplinare di data 18.1.2013. Se sono intervenuti dei cambiamenti oggettivi dello stato di salute dell'A. (miglioramenti o peggioramenti), precisare il momento, il contesto in cui sono avvenuti e la loro portata sulla capacità di lavoro in attività abituale ed adeguata (quesito indicato con il n. 15 dal legale dell'A.).

                             Vi è stato un miglioramento rispetto alla perizia redatta il 18.1.2013. Il miglioramento è avvenuto in modo progressivo e possiamo farlo risalire al maggio 2014 (facciamo riferimento ai filmati di sorveglianza).

     •  Con riferimento al precedente quesito n. 15 formulato dallo scrivente legale, dicano i periti se è possibile affermare che la sindrome radicolare sia scomparsa. In caso contrario, dicano i periti se ad oggi vi sono stati dei peggioramenti, specificando quali, la loro entità e la loro portata sulla capacità di lavoro dell'A. [ndr. recte: in attività] abituale ed adeguata (quesito indicato con il n. 16 dal legale dell'A.).

         La sindrome radicolare è regredita e migliorata.

         La componente irritativa è regredita.

Periste un dolore nel territorio della radice S1 che può essere legato al danno che la radice ha subìto. La componente infiammatoria con relativa secrezione di citochine provoca i dolori.

     •  Con riferimento ai quesiti n. 15 e n. 16 formulati dallo scrivente legale, dicano i periti se, dal profilo psichico, sono intervenuti dei miglioramenti. In particolar modo, con riferimento alla sindrome somatoforme, dicano i periti quale intensità ed impatto può avere la sintomatologia algica sulla capacità lavorativa dell'A. in attività abituale ed adeguata, precisando i limiti funzionali che ne derivano. Con riferimento alla sindrome depressiva di grado medio riscontrata dal Dr. med. __________ in data 4.12.2012 (cfr. perizia pluridisciplinare 18.1.2013) ed in data 5.2.2015 (pag. 3), descrivano i periti l'evoluzione avuta da gennaio 2013 ad oggi, rispettivamente se la malattia è peggiorata (quesito indicato con il n. 17 dal legale dell'A.).

                             Dal lato psichiatrico il quadro attuale è di qualità depressiva lieve con limitate ricadute sulla capacità lavorativa. Non vi è stato nessun peggioramento, ma un miglioramento rispetto al gennaio 2013. Possiamo farlo risalire al maggio 2014 (filmati di sorveglianza).

     •  Con riferimento al quesito n. 12, quarto paragrafo, dicano i periti, una volta esaminati i documenti RR-VV, in particolare documenti SS, TT e VV; se lo stato attuale di salute dell'A. è congruo con le attività riscontrate in data 28.2.2014 e 26.5.2014 (quesito indicato con il n. 18 dal legale dell'A.).

         Sì!

     •  Con riferimento all'anamnesi dell'A., alla luce:

        a.  dell'insieme della documentazione medica già agli atti e nuova documentazione medica (plico documenti RR);

        b.  dei dati e referti medici perfettamente oggettivabili, già agli atti (cfr. varie MRI);

        c.  dei nuovi documenti prodotti (documenti da SS a UU);

        d.  delle molteplici dichiarazioni inviate dallo scrivente legale nel corso degli scorsi mesi all'Ufficio Al, oggi in possesso del SAM (documenti C-QQ) e nuove dichiarazione (plico documenti VV);

        e.  della perizia pluridisciplinare di data 18.1.2013 ed ogni altra dopo tale data,

nonché dell'evoluzione generale del quadro clinico dell'A., dicano i periti se, ad oggi è possibile affermare che l'A. abbia simulato le patologie a lei riscontrate (quesito indicato con il n. 19 dal legale dell'A.).

     •  Spieghino i periti come l'estrema cura della persona, già riscontrata in occasione della perizia pluridisciplinare di data 18.1.2013 (cfr. perizia pluridisciplinare di data 18.1.2013, pag. 18 e pag. 3 rapporto Dr. med. __________, di data 4.12.2012), possa modificare od avere influenza sulla valutazione dell'entità della sindrome depressiva sofferta dall'A. (quesito indicato con il n. 20 dal legale dell'A.).

                             L'espressività depressiva è differente qualitativamente nei contenuti. Alcuni soggetti depressi appaiono apatici, anedonici, arresi, appiattiti, altri disforici, reattivi. Nel complesso, però, un soggetto detto depresso tende ad avere difficoltà ad occuparsi dell'igiene personale, a maggior ragione della cura estetica della persona.

(…)" (doc. AI 146/519-525)

                                         I periti del SAM – interpellati dall’Ufficio AI (cfr. lo scritto del 12 luglio 2016 sub doc. AI 181/662 che rinvia alla nuova documentazione medica prodotta, alle osservazioni 31 marzo 2016 dell’avv. __________ sub doc. AI 167/626-633, 170/638-640 e171/642-645 e all’annotazione 7 luglio 2016 del medici SMR dr. __________ e dr. __________ sub doc. AI 177/654-656; e quello del 6 settembre 2016 sub doc. AI 187/669 con allegati la lettera 2 settembre 2016 dell’avv. __________ sub. doc. AI 186/668 e il rapporto 25 luglio 2016 del dr. __________ sub doc. AI 182/663-664) –, nel complemento del 26 settembre 2016 (doc. AI 188/670-695) si sono così espressi:

" (…)

Il Dr. med. __________ e il Dr. med. __________ chiedono alla psichiatra consulente di prendere posizione sulle osservazioni in grassetto e inoltre di sottoporle la documentazione della sorveglianza, il certificato della Dr.ssa med. __________ del 20.4.2016 (specialista FMH psichiatria e psicoterapia; pag. 631-632), il rapporto del Dr. med. __________ del 27.8.2014 (specialista FMH psichiatria e psicoterapia; pag. 752-754). Leggendo quest'ultimo documento si evince che è stato redatto in base agli atti e senza visitare I'A.

Inoltre si chiede di sottoporre ai periti somatici medici i rapporti diagnostici e radiologici del Dr. med. __________ del 2.11.2015 (due documenti, del 27.1.2016 e 11.5.2016; specialista FMH radiologia medica).

Nel dossier abbiamo altresì trovato un rapporto della Dr.ssa med. __________ del 2.6.2016 (capo servizio di reumatologia, Ospedale __________ di __________); pone la diagnosi di spondilartrite psoriatica. Sempre nel dossier abbiamo trovato il rapporto radiologico del Dr. med. __________ dell'11.5.2016 riguardante una MRI della colonna e delle sacroiliache secondo il protocollo Bechterew. Dopo nostra richiesta, l'Ufficio Al ci ha pregato di prendere in considerazione anche questi ultimi documenti medici.

Da ultimo ci è stato inviato il rapporto del Dr. med. __________ del 25.7.2016 (specialista FMH medicina interna, reumatologia e medicina manuale), ricevuto il 7.9.2016. Conferma la diagnosi di spondilartrite psoriatica e discute sul trattamento.

[…]

Per rispondere alle varie domande abbiamo sottoposto il filmato di sorveglianza a tutti i consulenti e i rapporti psichiatrici alla consulente in psichiatria e quelli somatici ai consulenti in reumatologia e neurologia (i vari documenti sono sopraccitati).

La consulente in psichiatria Dr.ssa med. __________ ha riposto in questo modo e in particolare sulle osservazioni in grassetto dei medici del Servizio Medico Regionale.

"Sono la presente a rispondere alla Vostra richiesta di presa di posizione sul caso in oggetto.

La stessa segue la lettura dei nuovi atti, la visione del materiale video messo a disposizione e risponde ai quesiti posti dai colleghi del SMR e del collega __________ in data 7.7.2016.

ANNOTAZIONI SMR

punto

4 Presa in considerazione di motivi di esclusione quali l'esagerazione dei sintomi e fenomeni simili nonché della loro entità

Non evidenziati aspetti di esagerazione dal punto di vista psichiatrico.

8 Indicazioni dettagliate in merito ai disturbi e alle risorse personali esistenti

(nessuna riflessione sulle risorse e chiarire bene i fondamenti della diagnosi di distimia)

[…]

L'analisi della storia dell'A conferma la presenza da un periodo medio-lungo (superiore a due anni) di un tono depresso, quasi tutti i giorni e quasi tutto il giorno.

Lo stesso, come dimostrano le immagini video, tra l'altro, non è tale da impedire la gestione del quotidiano, piuttosto lascia poveri di entusiasmo, spinta, gioia.

Le risorse personali del soggetto appaiono affaticate dal vissuto cronico depressivo ma la qualità lieve dello stesso non le inficia in maniera rilevante.

La signora come mostrato nel video, può occuparsi di sé, della casa, delle spese, dei rapporti sociali, dei suoi hobbies: direi che si può concludere che le risorse sono magari a tratti affaticate ma presenti e richiamabili.

Diagnosi:

punto

1

La __________ nel rapporto del 20.4.16 ribadisce appoggiandosi al test di Foderaro un giudizio diverso rispetto alla ricorrenza depressiva e la gravità dei sintomi somatoformi, prendere posizione__________Preciso che il test di __________ non entra nel merito dell'andamento life time dei quadri ma sul qui ed ora quindi non può essere usato per confermare una ricorrenza che attiene ad una definizione longitudinale ed anamnestica.

La signora a domanda precisa riferita all'aver presentato situazioni depressive temporanee e l'aver recuperato il funzionamento e benessere precedente, rispondeva che non era accaduto. Che da uno specifico momento in poi non si era più sentita bene, non aveva mai recuperato un benessere precedente e un'idea di sé simile-uguale al prima.

Si può anche dire che gli atti e l'anamnesi non depongono per la presenza di fasi di più rilevante compromissione depressiva che abbiano per esempio necessitato di ricoveri, aumenti sostenuti della farmacoterapia, ecc.

Rispetto alla sofferenza somatica, questa non si può negare: è presente fosse anche solo soggettivamente registrata ma, il quadro psichiatrico (diagnosi) non è tale da determinare una ricaduta sulla CL importante anche dell'aspetto somatoforme.

C'è peraltro da notare a posteriori, che le immagini video non mostrano di fatto alcun atteggiamento antalgico, né espressioni mimiche di sofferenza.

[…].

2

chiarire perché la sindrome somatoforme si giudica non avere effetti sulla CL poiché i criteri di Foster citati non sono validi. Il perito potrà citarli ma all'interno di una riflessione di più ampio respiro

I sintomi dolorosi fisici non si associano a diagnosi di rilievo dal punto di vista psichiatrico, non si associano a coartazione del quotidiano (vedi video) né a coartazione dei rapporti sociali (vedi video). La storia non cita né dimostra, peggioramenti clinici psichiatrici negli anni.

Tali dati anamnestici erano peraltro derivabili dai colloqui con la signora che lamentava si disagio emotivo e sofferenza fisica ma non denunciava chiusura sociale né coartazione dei rapporti e affettiva.

Non si registrava un peggioramento clinico psichiatrico nel corso degli anni, anzi rispetto alle posizioni della curante psichiatra, si poteva arrivare a ipotizzare un miglioramento stante l'assenza di un episodio maggiore depressivo e l'impressione clinico-diagnostica di una sindrome depressiva di minore qualità espressiva.

Nella migliore delle ipotesi (ammesso un mio errore diagnostico che non mi pare di poter confermare), la signora affetta da un supposto quadro depressivo ricorrente, viveva nel momento dei colloqui peritali una fase di recupero, intercritica.

Ma la signora si descriveva al momento delle visite, ancora depressa: riferiva soggettivamente di viversi gravemente depressa ma oggettivamente ella appariva lievemente depressa.

Altri sintomi e criteri per un disturbo depressivo maggiore in atto, soprattutto di qualità medio-grave, non si rintracciavano al momento delle visite né francamente nei fatti precedenti.

Non manifestava coartazione affettiva, non presentava sentimenti di colpa, non presentava gravi alterazioni rispetto ai pasti e/o al peso.

Come si evince anche dai video, di fatto si descriveva in contatto con l'esterno, discretamente ingaggiata nei rapporti umani e sociali.

Tutto ciò mi induce a ritenere (confermata dai video peraltro cosa di cui potevo far senza) che i disturbi denunciati soggettivamente, oggettivamente producono una limitazione molto relativa nelle funzioni varie del quotidiano dell'A.

coerenza

punto

1

Valutazione approfondita e critica delle discrepanze tra i sintomi descritti e il comportamento mostrato durante la visita anche alla luce delle osservazioni dei periti delle diverse specialità mediche e della coerenza della documentazione disponibile e delle attività quotidiane

Io non trovo "discrepanze" trovo che la signora si registra più compromessa e sofferente soggettivamente rispetto a come appare oggettivamente.

I vissuti soggettivi non sono "esagerazioni" ma modi di percepirsi e in virtù di ciò non necessariamente oggettivi.

Sia quanto osservato nelle visite, sia nel complesso quanto descritto rispetto ad oggettivi limiti, sia la visione del video, confermano un quadro di malessere pure plausibile ma di lieve entità.

In virtù di ciò non è ammissibile una elevata percentuale di IL.

Mi pare che i dati somatici non spieghino tutti i sintomi dolorosi e i limiti denunciati dall’A ma ciò non può tradursi tout court nella presenza di una sindrome da dolore cronico che deve sostenere tutto il peso delle limitazioni della CL dell’A da riconoscerle.

2

Esame particolareggiato e critico delle ripercussioni dell'lL al lavoro fatta valere su tutti gli ambiti di vita paragonabili (professionali, attività remunerata, economia domestica, tempo libero, attività sociali)

Dopo attenta visione del video confermo le mie impressioni peritali e le conclusioni anche per quanto già sottolineato nella presente in precedenza.

Alla luce di quanto registrato nelle mie visite e dei video messi a disposizione, non posso che confermare l'assenza oggettiva di aspetti psichiatrici che sostengano una diversa diagnosi e una diversa valutazione della sua CL.

Mi pare che soprattutto alla luce del video, non si può che confermare l'esistenza di una lieve forma morbosa psichiatrica, che la stessa produce una limitata percentuale di IL per tutte le attività lavorativa teoricamente esigibili.

Capacità lavorativa

punto

1 Capacità lavorativa nell'attività svolta fino ad ora va meglio chiarita l'evoluzione della CL nel tempo da Jaime ad oggi: miglioramento o diverso apprezzamento del medesimo status alla luce delle informazioni della sorveglianza? In caso di miglioramento si può far risalire alla data dei filmati?

[…]

Rispetto alla posizione di __________, da lui peraltro riveduta e corretta dopo visione del video, confermo di avere l'impressione che si sia trattato di una diversa valutazione di un medesimo o molto simile quadro rispetto a quello da me descritto.

A conferma di ciò il fatto che la visione del video non cambia la mia impressione clinica e le conclusioni diversamente da altri colleghi.

2

Capacità lavorativa in attività adeguata

idem

visionare video, riassumerlo e concludere

Il video mostra una donna attiva, impegnata in maniera autonoma in diverse attività del quotidiano.

Nessun comportamento e/o atteggiamento antalgico.

In diverse occasioni ella effettua sollevamento di pesi senza apparire in difficoltà.

Si mostra ingaggiata in diversi rapporti sociali e si ingaggia in momenti di socializzazione in cui condivide l’attività del golf, tirando anche senza mostrarsi dolente o dolorabile allo sforzo.

Non esistono basi oggettive per cui modificare la diagnosi posta, né la ripercussione della stessa sulla CL dell’A."

Il Dr. med. __________ ha riposto in questo modo (ha preso posizione anche sul nuovo rapporto medico del Dr. med. __________).

"[…]

Inizio con le osservazioni dell’avvocato di parte. Al punto 10 l'avvocato afferma "il Dr. __________ ritiene che radiologicamente le dimensioni dell’ernia siano rimaste invariate. Si ricorda che le protrusioni erniali erano già presenti a 6/2010. Contrariamente a quanto dichiarato dal Dr. __________ l'ernia discale non era fresca nel 2013, era già presente tanto è vero che il primario di radiologia di __________ aveva sottoposto l'assicurata a 2 infiltrazioni".

Personalmente trovo poco ragionevole che un avvocato (non un medico), leggendo gli atti redatti da un medico, contraddica osservazioni di uno specialista che ha analizzato in dettaglio la IRM del 16.6.2010, quella del 4.11.2011, quella del 30.5.2012, quella del 9.8.2012, quella del 27.9.2012 e quella dell'11.12.2014.

Nelle mie valutazioni è descritta in dettaglio l'evoluzione dell’ernia. Per ernia si intende uno spostamento del contenuto del disco con oltre i suoi limiti. Le variazioni delle dimensioni dell'ernia nel 2013 erano tali da poter parlare di ernia "fresca", cioè di una nuova lesione del disco con fuoriuscita di più materiale rispetto alle immagini precedenti. Questo non esclude (anzi è riportato nelle mie descrizioni delle immagini) che anche in precedenza vi fosse un'ernia ma di dimensioni molto più piccole.

Questo è molto importante perché vi sono diversi studi che mostrano come un'ernia sia sintomatica soprattutto quando è "fresca". Dopo 3 mesi oltre il 50% dei pazienti è guarito e dopo 6 mesi quasi il 90% dei pazienti è guarito. In una parte di questi pazienti guariti la IRM mostra una regressione delle dimensioni dell'ernia ma una parte di questi pazienti non ha più alcun sintomo clinico pur avendo alla IRM un'ernia di dimensioni identiche.

Se vi fossero ulteriori problemi nell’interpretare alcuni atti medici, sarei senz'altro a disposizione per qualunque ulteriore spiegazione.

Nel paragrafo seguente l'avvocato __________ riferisce che il Dr. __________ e il Dr. __________ non prendono in considerazione circostanze già presenti prima della decisione AI del 14.8.2013. Queste fungono da punto di riferimento temporale per valutare se si è in presenza di una modifica rilevante del grado di invalidità.

Tenendo conto di quanto esposto prima e cioè del fatto che dopo 1 anno il 95% dei pazienti con ernia discale guarisce e questo indipendentemente dal decorso radiologico dell'ernia discale, si può parlare di un miglioramento della situazione della paziente come abbiamo fatto. Le immagini che abbiamo visionato in cui la paziente gioca a golf e svolge tutte le attività della vita di tutti i giorni senza mostrare alcuna limitazione riguardo alla schiena, sostengono molto fortemente questa valutazione. Vi è dunque stato un miglioramento della situazione per quanto riguarda l'ernia discale.

Si parla poi di continue contraddizioni. Nel 2013 affermavo l’utilità di un intervento di decompressione mentre nel 2015 ritenevo questo intervento non più necessario.

Il miglior studio sulla storia naturale dell'ernia discale pubblicato sul New England Journal of Medicine nel 2007 ha mostrato che il decorso naturale di un'ernia discale dopo 1 anno è equivalente a quello di una decompressione chirurgica. Anche l'estensione dello studio a 2 anni ha mostrato che dopo 2 anni i pazienti non operati e i pazienti operati hanno le stesse possibilità di guarigione e cioè oltre il 95%.

Sta dunque al medico e al paziente valutare di volta in volta quale trattamento scegliere. Se in certe situazioni (ben dettagliate e cioè: radicolopatia iperalgica, persistenza dei dolori oltre 12 settimane nonostante trattamento conservativo ottimale, deficit neurologici) è raccomandabile un trattamento chirurgico, qualora si decida comunque di rinunciare al trattamento chirurgico, vi è una possibilità di guarigione del 95% dopo 1 anno. Se vuole aspettare il paziente deve essere disposto a sopportare più a lungo i dolori. Non vi è dunque alcuna contraddizione nel dire ad un certo punto della storia di un'ernia discale che un intervento di decompressione sarebbe la miglior scelta. Anche scegliendo diversamente tuttavia si ha una possibilità oltre il 95% di andare incontro a un miglioramento del tutto soddisfacente.

[…]

Verso la fine del paragrafo si afferma che "nonostante la cronicità il Dr. __________ ritiene che lo stato di salute dell'assicurata non sia né peggiorato né invariato".

Al punto 11 della mia valutazione affermo invece che rispetto alla perizia del 18.1.2013 la situazione è migliorata.

Questo non contraddice la questione della cronicità. Per quanto riguarda la schiena si parla di cronicità quando i disturbi soggettivi della paziente superano i 3 mesi. La paziente ha sviluppato una sindrome da dolore cronico e questi dolori sono presenti da oltre 3 mesi.

La paziente rientra dunque pienamente nella definizione di cronicità ma è migliorata per quanto riguarda la sindrome radicolare.

Tutto quanto precede è spiegato a mio avviso in modo piuttosto esaustivo a pagina 4 del mio consulto dell'8.9.2015.

Spero che le attuali precisazioni possano portare ulteriore chiarezza a riguardo.

Per quanto riguarda la nuova valutazione della Dott.ssa __________ del 2.6.2016, la diagnosi di spondiloartrite psoriatica è nuova. In base alle nuove immagini, all'anamnesi di psoriasi e all’anamnesi famigliare di psoriasi, questa ipotesi di lavoro ha buone possibilità di essere corretta.

È utile tuttavia rilevare che le spondiloartriti sono oggi verosimilmente sovradiagnosticate alla IRM.

Dal mio punto di vista questa nuova diagnosi rende necessaria una nuova perizia almeno per quanto riguarda gli aspetti reumatologici."

Presa di posizione del 7.9.2016

"Caro __________

La lettera del dr. __________ conferma la nuova diagnosi di spondiloartrite assiale associata a psoriasi. Si tratta di una diagnosi nuova che non è stata considerata in passato per la valutazione della capacità lavorativa. È necessario rivalutare la situazione almeno da un punto di vista reumatologico."

Il Dr. med. __________ ha risposto in questo modo.

Presa di posizione del 29.7.2016

"[…] Riguardando anche la mia consulenza di settembre 2015 nonché la perizia pluridisciplinare datata 16.12.2015 non vedo nessuna incongruenza tra il mio scritto e quello del Dr. med. __________, ossia non vedo nessune delle "innumerevoli" contradizioni o discrepanze descritte dall'avvocatessa __________. […]. In ogni caso nel mio rapporto di settembre 2015 avevo comunque preso in considerazione anche i rapporti e gli atti medici del Dr. med. __________ e del Dr. med. __________ (vedi pagina 2 del mio rapporto).

In seguito comunque, alla mia visita di settembre 2015 vi è stato un chiaro miglioramento della problematica S1 destra, tra l'altro anche molto ben documentato dalla nuova RM di maggio 2016 dove il radiologo descrive che non vi è più un evidente conflitto con la radice S1 destra. Questo aspetto sottolinea ulteriormente il risultato della mia visita di settembre 2015 che vi sia effettivamente stata una evoluzione molto favorevole della problematica S1 destra, ribadisco quindi che dal lato neurologico la paziente può svolgere il suo lavoro abituale a tempo pieno con rendimento ridotto al 30% con inabilità lavorativa del 30% anche per le mansioni casalinghe."

Presa di posizione del 23.8.2016

"[…] ho visionato i filmati e la MRI dell'assicurata summenzionata, da parte mia confermo la mia precedente valutazione del 29.07.2016."

In conclusione la nostra consulente in psichiatria Dr.ssa med. __________ risponde in particolare alle osservazioni dei medici del Servizio Medico Regionale. Conclude che non esistono basi oggettive per cui modificare la diagnosi posta e neppure la ripercussione della stessa sulla capacità lavorativa dell'A.

Il Dr. med. __________ conferma la valutazione espressa nell'ambito della seconda perizia SAM. A riguardo della valutazione della Dr.ssa med. __________ del 2.6.2016, fa notare che è stata posta una nuova diagnosi, cioè quella di spondilartrite psoriatica. A causa di questa nuova diagnosi, secondo lui è necessaria una nuova perizia almeno per quanto riguarda gli aspetti reumatologici.

Il Dr. med. __________, conferma la sua valutazione espressa nell'ambito della seconda perizia SAM.

In conclusione, rispetto alla seconda perizia SAM del 16.12.2015, è stata posta una nuova diagnosi (spondilartrite psoriatica) e per questo motivo si consiglia una nuova rivalutazione tenendo conto di questo nuovo aspetto.

(…)" (doc. AI 188/670-680)

                                         Il 6 dicembre 2016 – dopo un nutrito scambio epistolare con l’avv. __________ (cfr. doc. AI 190/698, 191/699-703,194/706-707, 195/708, 196/709, 197/710-717; vedi anche la nota per gli atti del 2 dicembre 2016 sub. doc. AI 199/727) – l’Ufficio AI ha quindi ordinato una nuova perizia medica pluridisciplinare di decorso (doc. AI 202/737-738).

                                         L’amministrazione, il 5 gennaio 2017 (doc. AI 207/751) e l’11 maggio 2017 (doc. AI 216/775), ha trasmesso al SAM il rapporto medico 16 dicembre 2016 del dr. __________ con allegati (doc. AI 206/742-750) e quelli del 21 febbraio 2017 della dr.ssa __________ con la nota per gli atti dell’11 maggio 2017 (doc. AI 213/763-768, 215/770-774 e 217/776).

                                         Dalla perizia pluridisciplinare di decorso del SAM del 9 agosto 2017 (doc. AI 221/781-580-985), risulta che i periti hanno fatto capo a tre consultazioni specialistiche esterne, di natura psichiatrica (dr.ssa __________), neurologica (dr.ssa __________) e reumatologica (dr. __________).

                                         Elencati gli atti (cfr. doc. AI 221/782-835), descritte l’anamnesi (cfr. doc. AI 221/836-846) e le constatazion