Raccomandata
Incarto n. 32.2018.196 FC
Lugano 12 dicembre 2019
In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Francesca Cassina-Barzaghini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 12 novembre 2018 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione dell’8 ottobre 2018 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto in fatto
1.1. A seguito di una domanda di prestazioni AI inoltrata nell’agosto 2014 da RI 1, nata nel 1964, da ultimo attiva quale assistente di studio medico, dopo aver eseguito i necessari accertamenti medici, includenti anche una perizia psichiatrica, con decisione del 13 ottobre 2016 l’Ufficio AI le ha riconosciuto il diritto ad una rendita intera dal 1. febbraio 2015 (doc. 89 e 90).
1.2. Avviata d’ufficio una revisione della rendita nel gennaio 2017, l’Ufficio AI ha fatto esperire una perizia multidisciplinare a cura del __________ che ha concluso per un’inabilità lavorativa globale totale dal gennaio 2015 e del 50% da settembre 2016 sia nell’originaria attività lucrativa che in attività adeguate (perizia del 30 marzo 2018, doc. AI 145).
Ritenuti non attuabili provvedimenti professionali (cfr. rapporto 30 aprile 2018 del consulente in integrazione professionale, doc. AI), con progetto di decisione dell’8 maggio 2018 l’Ufficio AI, in applicazione del raffronto percentuale dei redditi, ha determinato un grado d’invalidità del 50% con conseguente riduzione della rendita da intera a metà (doc. AI 143).
Con scritto 5 giugno 2018, l’assicurata, allora rappresentata dall’__________, ha contestato il progetto di decisione, sulla base di rapporti dei curanti (doc. AI 153).
Sentito il __________ (doc. AI 158), con decisione 8 ottobre 2018 l’Ufficio AI ha confermato la riduzione della prestazione a metà rendita, togliendo nel contempo l’effetto sospensivo ad un eventuale ricorso (doc. AI 160).
1.3. Rappresentata dall’avv. RA 1l’assicurata ha interposto il presente ricorso, chiedendo l’annullamento del provvedimento contestato e la conferma della rendita intera. Ritiene in sostanza che le sue condizioni di salute non siano migliorate e, dal punto di vista economico, chiede che la definizione del grado di invalidità sia effettuata mediante il confronto dei redditi, contestando di poter ancora esercitare l’attività di aiuto medico.
1.4. Con risposta di causa del 16 novembre 2018 l’Ufficio AI chiede la reiezione del ricorso e la conferma della decisione contestata, ritenendo corretta sia la valutazione medico-teorica che la definizione del grado d’invalidità.
Malgrado la richiesta di proroghe per la presentazione di nuovi mezzi di prova, la ricorrente non ha in seguito più fatto pervenire alcun atto medico.
considerato in diritto
2.1. Oggetto del contendere è sapere se correttamente l’Ufficio AI ha ridotto la rendita intera a mezza.
2.2. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, p. 1411, n. 46).
Per incapacità al lavoro s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit., p. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84).
Secondo la giurisprudenza per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (cfr. DTF 129 V 222).
2.3. Se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA).
Qualsiasi cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione giusta l’art. 17 LPGA.
La rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid. 1a; cfr. anche 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Una semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Per stabilire in una situazione concreta se vi sia motivo di revisione, da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF 133 V 108). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369, 109 V 262, 105 V 30).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 pag. 137).
Circa gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un assegno per grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione.
L’art. 88bis cpv. 2 lett. b OAI prevede che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto retroattivamente dalla data in cui avvenne la modificazione determinante se l’erogazione illecita è causa dell’ottenimento indebito di una prestazione per l’assicurato o se quest’ultimo ha violato l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente dall’articolo 77 OAI.
2.4. Nell’ambito dell’evasione della richiesta di prestazioni dell’agosto 2014 l’amministrazione si è basata da un lato sulla valutazione peritale psichiatrica della dr.ssa __________ del 2 gennaio 2016 (che ha concluso per un’inabilità lavorativa del 50% in ogni attività per la diagnosi di “Sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità media ICD 10 F33.1“, doc. AI 63) e dall’altro sulla certificazione del dr. __________ del 3 maggio 2016, il quale, riferito dell’insorgenza di un tumore al seno, ha attestato un’inabilità lavorativa totale dal 11 febbraio 2015 (doc. AI 77).
Con rapporto finale del 6 giugno 2016 il dr. __________ ha quindi concluso che, visto il sopraggiungere della problematica al seno, a fronte delle diagnosi invalidanti di “Sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità media, asportazione del mixoma dell'atrio destro con ricostruzione del setto interatriale in patch (21.02.2014), Carcinoma duttale invasivo senso destro T2 Nl MO, tendinopatia del sovraspinoso spalla destra”, all’assicurata andavano riconosciute quali limitazioni “Umore deflesso, disforia e aumentata irritabilità, riferisce degli episodi di aggressività, importante diminuzione della carica vitale e dell'energia con aumentata affaticabilità, astenia, apatia, anedonia”, e, quindi, un’inabilità lavorativa totale in ogni attività dal 2 febbraio 2014, del 50% dal 7 luglio 2014 e nuovamente totale dal 19 agosto 2014. Contestualmente ha consigliato una rivalutazione clinica a gennaio 2017 (doc. AI 83). Di conseguenza, con nuovo progetto del 10 giugno 2016 e, quindi, decisione del 13 ottobre 2016 l’amministrazione ha concesso all’assicurata una rendita intera dal 1. febbraio 2015.
Nell’ambito della revisione avviata nel gennaio 2017, l’Ufficio AI, dopo aver interpellato i medici curanti, ha ordinato una perizia pluridisciplinare eseguita del __________. Dal referto datato 30 marzo 2018 risulta che i periti hanno fatto capo a consultazioni specialistiche esterne, di natura psichiatrica (dr. __________), reumatologica (dr. __________), pneumologica (dr. __________), oncologica (dr. __________) e neurologica (dr. __________) e
sulla base delle risultanze dei singoli consulti e degli accertamenti eseguiti presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le seguenti diagnosi:
" (…)
5.1 Diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:
Carcinoma duttale invasivo multicentrico dei quadranti inferiori del seno ds. (prima diagnosi 26.1,2015), stadio iniziale cT2 (m) cN1 MO (RE 10%, RP negativo, Ki-67 30-40%, HER2 score 3+, G3, stadio anatomo-patologico dopo trattamento neoadiuvante ypTis ypN0 (O/16) RE 60-70%, RP negativo, Ki-67 20%, HER2 3+, VO, RO, G3:
biopsia del quadrante infero-interno in data 26.1.2015,
chemioterapia neoadiuvante con Taxolo e Nab-Paclitaxel x9 dal 13.3 al 19.5.2015,
immunoterapia anti-HER2 (Trastuzumab/Pertuzumab) x4 dal 13.3 al 5.5.2015,
chemioterapia neoadiuvante Epirubicina/Ciclofosfamide x4 dal 26.5 al 29.7.2015,
mastectomia ds. con linfoadenectomia ascellare, 24.9.2015,
- radioterapia parete toracica ds. 50 Gy 18.11-24.12.2015,
- immunoterapia con Trastuzumab per 12 mesi complessivi 4.11.2015-12.08.2016,
- ricostruzione mammaria con lembo microvascolare DIEP muscolo-rettoaddominale 19.9.2016,
- endocrinoterapia adiuvante con Aromasin dal 26.2.2016 tuttora in corso,
- terapia osteoprotettiva con Prolia dal 16.9.2016 tuttora in corso.
Lieve periatropatia omeroscapolare tendinotica cronica ds. dal 2014:
- 2 piccole lesioni parziali non transmurali del sovraspinato (sonografia funzionale del 4.12.2017).
Lieve sindrome cervicospondilogena cronica:
- alterazioni degenerative aspecifiche anamnestiche senza neurocompressione.
Deficit cognitivi interessanti le funzioni esecutive e l'attenzione sostenuta, di origine incerta (nell'ambito di sindrome depressiva, meno probabile nell'ambito di trattamenti oncologici subiti).
Sindrome depressiva ricorrente con episodio di media entità in atto (ICD-10 F33.1).
5.2 Diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa:
Asma bronchiale Iieve.
Stato da embolia polmonare nel 2014 con persistenza di terapia anticoagulante orale.
Stato da pregressa pleuropolmonite bilaterale nel 2013.
Stato dopo intervento cardiochirurgico per mixoma atriale ds. nel 2014 con persistenza di terapia anticoagulante orale?
Osteoporosi:
assenza di fratture,
- fattori di rischio: trattamento con inibitori dell'aromatasi,
- trattamento con Prolia e in sostituzione vitamina D-calcica.
Colon irritabile.
Calcolosi renale.
Ipoferritinemia in terapia sostitutiva per orale.
Anafilassia su somministrazione di terapia marziale per via endovenosa.
Allergia al nichel.
Intolleranza al lattosio. (…)” (pag. 49 del doc. AI 145)
Dopo aver proceduto ad un’esaustiva valutazione particolare e globale, in sede di discussione peritale (punto no. 6 della perizia) i periti hanno ritenuto invalidanti le affezioni oncologiche (in misura completa dal momento della diagnosi nel gennaio 2015 sino al termine dell’immunoterapia nel terzo trimestre del 2016, e in seguito del 50%), reumatologiche (abile al lavoro solo in attività leggere), psichiatriche (50% d’abilità nella sua attività e in attività adeguate). Per quanto concerneva la problematica psichiatrica i periti del __________ hanno precisato che “lo stato psichico è dunque invariato rispetto alla valutazione __________ del gennaio 2016 e da allora l’A. non è stata ricoverata in ambito psichiatrico, né vi è stata una sostanziale modifica del trattamento che è rimasto invariato, tranne l’introduzione di Quetiapina alla sera, che ha portato ad un miglior controllo dell’insonnia”. Non ritenendo cumulabili le singole incapacità lavorative, ma da integrare, essi hanno concluso valutando come segue l’attuale capacità lavorativa globale:
" (…) Complessivamente, dal punto di vista medico-teorico, l’A. risulta abile al lavoro nella misura del 50% sia per l’attività svolta di assistente di studio medico che per attività adatta.” (pag. 55 punto 7)
Riprese le conclusioni della perizia __________, con rapporto finale 3 aprile 2018 il SMR ha quindi riscontrato un miglioramento dello stato di salute dell’assicurata a far tempo dal settembre 2016, laddove andava ammessa una ripresa dell’abilità lavorativa nella misura del 50% nella sua attività così come in altre attività rispettose delle limitazioni poste (“non mansioni pesanti sopra l’orizzontale con l’arto superiore sinistro. Difficoltà di concentrazione, memoria, calo del tono dell’umore, facile affaticabilità”; doc. AI 144). Di conseguenza, interpellato il consulente professionale (doc. AI 148), con il progetto di decisione del 8 maggio 2018 l’amministrazione ha proposto la riduzione a una mezza rendita d’invalidità (doc. AI 149).
In sede di osservazioni l’assicurata, tramite il suo patrocinatore, ha prodotto uno scritto del 30 maggio 2018 del dr. __________, psichiatra curante, il quale ha fatto presente che la situazione era sostanzialmente sovrapponibile a quella all’epoca della decisione dell’ottobre 2016, nella perizia del dr. __________ essendovi una discrepanza tra la descrizione psicopatologica e l'attestata inabilità lavorativa, e concludendo per una inabilità lavorativa almeno dell’80% in qualsiasi attività, “ovvero sia sommando l'inabilità lavorativa per motivi neurologici e quella per motivi oncologici” (doc. AI 153). Ha inoltre inoltrato uno scritto del 5 giugno 2018 del dr. __________, il quale ha certificato di aver curato l’assicurata per un carcinoma duttale invasivo multicentrico della mammella destra dal gennaio 2015 e ha attestato la persistenza dell’inabilità completa sino al 31 dicembre 2017. Detti certificati sono stati trasmessi al __________, il quale ha preso posizione in proposito con scritto 13 agosto 2018, confermando le conclusioni peritali (doc. AI 153 e 158; cfr. in esteso al consid. 2.6.2).
Di conseguenza, mediante decisione del 8 ottobre 2018, l’Ufficio AI ha concluso quanto segue:
" (…)
Decidiamo pertanto:
La rendita versata finora sarà ridotta a una 1/2 rendita (grado d'invalidità del 50%) a partire dal primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione.
La riduzione della prestazione decorre dal primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione (art. 88bis cpv. 2, lett. a dell'Ordinanza sull'Assicurazione Invalidità (OAI)).
Esito degli accertamenti:
Esaminati gli atti acquisiti in sede d'istruttoria, segnatamente sotto il profilo medico-teorico, in particolare dalla perizia pluridisciplinare a cui si è sottoposta in data 28 novembre, 4, 6 e 12 dicembre 2017, nonché 10 e 18 gennaio 2018 presso il __________, risulta giustificato riconoscere che il suo stato di salute sia migliorato e più precisamente:
in attività abituale ed in attività adeguata alle limitazioni funzionali
50% dal 01.09.2016 a continua
(da intendersi come presenza-a tempo pieno con riduzione di rendimento).
Visto che lei non potrebbe meglio valorizzare la sua capacità lavorativa residua in attività alternative, si ritiene che alle inabilità lavorative succitate accertate nell'abituale professione corrisponda, dunque, un'incapacità lucrativa della medesima entità.
A decorrere da settembre 2016 lei presenta quindi una capacità di guadagno residua del 50% ed un grado d'invalidità del 50%.
Abbiamo sottoposto la sua pratica ad un nostro consulente in integrazione professionale il quale indica che, come da valutazione medica, lei ha una capacità lavorativa del 50% nella sua attività abituale di aiuto medico.
Inoltre, visto l'iter professionale e i limiti funzionali non ci sono i presupposti per attuare provvedimenti professionali per aumentare e/o migliorare la capacità lavorativa e di guadagno.
Lei è ben formata nella sua abituale attività ed il mercato del lavoro offre un'ampia rete di datori di lavoro, che potrebbe contattare autonomamente ed inserirsi professionalmente.
Osservazioni al progetto di riduzione di rendita del 08.05.2018:
In data 07.06.2018 abbiamo ricevuto delle osservazioni al progetto dell'08.05.2018, contestandolo dal punto di vista medico, spiegando la sua situazione e allegando un rapporto medico del Dr. __________ del 30.05.2018 e un certificato medico del Dr. __________ del 05.06.2018.
Abbiamo sottoposto le osservazioni al nostro Servizio Medico Regionale il quale ha chiesto un complemento di Perizia al __________ i quali, in data 13.08.2018, hanno
risposto comunicandoci che i nuovi atti medici non apportano modifiche alla nostra valutazione.
Si conferma quindi il progetto di riduzione di rendita dell'08.05.2018.
Reintegrazione
Attualmente non sono previsti provvedimenti di reintegrazione.
Una nuova verifica della situazione medica, personale e lavorativa non escluderà, se sarà indicata, l'adozione di provvedimenti reintegrativi con lo scopo di migliorare la capacità al guadagno. (…)” (doc. AI 160)
La ricorrente insorge in questa sede ritenendo che la sua situazione valetudinaria non sia stata adeguatamente valutata.
2.5. Per costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, ad art. 28a, pag. 389).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Nella DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2 al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità; consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
Se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Va poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Va poi rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II pag. 628-629, in particolare la nota 158, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psico-sociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 inedita 27 settembre 2001; STFA I 683/03 del 12 marzo 2004 pubblicata in DTF 130 V 352).
2.6. Premesso quanto sopra, va rilevato che al fine di accertare se vi sia stato un valido motivo di revisione, corrispondente nel caso in esame ad un miglioramento della situazione valetudinaria, occorre paragonare i fatti al momento del provvedimento del 13 ottobre 2016 con quelli all’epoca della decisione contestata (cfr. doc. AI 90; cfr. consid. 2.3).
Ora, nell’ambito della revisione avviata nel gennaio 2017, l’amministrazione, sulla base delle conclusioni della perizia __________ e dei rapporti del SMR, ha accertato un sensibile miglioramento delle condizioni dell’assicurata rispetto alla decisione di concessione della rendita, riconoscendo una ripresa parziale (50%) della capacità lavorativa dal settembre 2016 tale da non più giustificare la concessione di una rendita intera.
Per i motivi che seguono questa conclusione va condivisa.
2.6.1. È bene ricordare che nell’ambito dell’evasione della richiesta di prestazioni dell’agosto 2014 l’amministrazione si era basata sulla valutazione peritale psichiatrica della dr.ssa __________ del 2 gennaio 2016 (che aveva concluso per un’inabilità lavorativa del 50% in ogni attività per la diagnosi di “sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità media, ICD10 F33.1”, doc. AI 63) e sulla certificazione del dr. __________ del 3 maggio 2016, il quale, riferito dell’insorgenza di un tumore al seno, aveva attestato un’inabilità lavorativa totale dal 11 febbraio 2015 (doc. AI 77). Alla luce di queste certificazioni il 6 giugno 2016 il dr. __________ aveva quindi concluso che, visto il sopraggiungere della problematica al seno destro oltre alla problematica psichiatrica, all’assicurata andavano riconosciute quali limitazioni “Umore deflesso, disforia e aumentata irritabilità, riferisce degli episodi di aggressività, importante diminuzione della carica vitale e dell'energia con aumentata affaticabilità, astenia, apatia, anedonia”, e, quindi, un’inabilità lavorativa in ogni attività dal 2 febbraio 2014, del 50% dal 7 luglio 2014 e nuovamente totale dal 19 agosto 2014. Ha quindi posto l’indicazione di procedere ad una rivalutazione clinica a gennaio 2017 (doc. AI 83). L’Ufficio AI ha quindi concesso una rendita intera dal febbraio 2015 mediante la decisione del 13 ottobre 2016 (doc. AI 85).
Ora, con riferimento alla valutazione effettuata nell’ambito della revisione avviata nel gennaio 2017, richiamata la giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici di cui al considerando precedente, questo Tribunale non intravede ragioni che gli impediscano di far proprie le conclusioni cui sono giunti i periti del __________, i quali hanno compiutamente valutato, sino al momento della resa della decisione contestata – per costante giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali, ai fini dell’esame della vertenza, si basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento della resa della decisione contestata (DTF 132 V 215 consid. 3.1.1 pag. 220 con riferimenti) – le differenti affezioni di cui l’assicurata è portatrice, giungendo ad una conclusione logica e priva di contraddizioni che stabilisce l’intervento di un miglioramento a far tempo dal settembre 2016 con una ripresa parziale dell’abilità lavorativa (del 50%) nell’attività abituale così come in attività adeguate.
Dal fascicolo processuale risulta in particolare che il __________ ha considerato tutta la documentazione medica agli atti e, dopo una serie di accertamenti pluridisciplinari ambulatoriali svoltisi sull’arco di 6 giorni, ha precisato debitamente le ragioni per le quali se l’assicurata era stata inabile totalmente dal gennaio 2015 all’agosto 2016 a causa della patologia oncologica, dal settembre 2016 andava ritenuta nuovamente abile nella misura del 50% nell’attività di aiuto medico così come in ogni altra attività adeguata, vale a dire rispettosa delle limitazioni funzionali esposte.
In definitiva quindi rispetto alla situazione all’epoca della prima decisione del 13 ottobre 2016 la situazione era da considerare migliorata, con un’inabilità non più completa, ma parziale. Tale conclusione, confermata dal SMR nel rapporto finale del 3 aprile 2018 (doc. AI 144), va condivisa.
In effetti, per quanto riguarda l’aspetto neurologico, l’assicurata è stata valutata dal dr. __________, il quale, dopo aver descritto l'anamnesi, lo stato neurologico, ha concluso per un “quadro di deficit cognitivi interessanti le funzioni esecutive e l'attenzione sostenuta di origine incerta, nell'ambito di una sindrome depressiva, o meno probabile nell'ambito di trattamenti oncologici subiti dall'A”. Ha quindi osservato che i deficit constatati erano in ogni modo “di lieve entità”, pur potendo interferire con un'attività lavorativa come quella di aiuto medico. Secondo il perito erano riscontrabili limitazioni concernenti soprattutto il rendimento sull'arco di una giornata intera, giustificando al massimo una riduzione della capacità lavorativa nella misura del 15%, anche in attività professionali adeguate. Tali riduzioni erano da ammettere a partire dal giugno 2017, momento in cui era stata documentata la sintomatologia cognitiva, anche se soggettivamente tale problematica era fatta risalire già dal 2014. Il perito ha quindi consigliato il proseguimento delle terapie in corso, e osservato che in assenza di indizi in favore di patologie evolutive sottogiacenti era improbabile un peggioramento progressivo, ma piuttosto, grazie alle misure riabilitative proposte, un miglioramento in ambito cognitivo. Da tali approfondite conclusioni non vi è motivo di scostarsi.
Per quanto riferito alla sfera pneumatologica, il dr. ___________, dopo aver descritto l'anamnesi e gli esami effettuati, ha esposto come la funzione polmonare fosse completamente normale, in assenza di segni per un disturbo ventilatorio di tipo ostruttivo, restrittivo o della diffusione. Ha quindi escluso ogni problematica con influsso sulla capacità lavorativa, ma “soltanto” un quadro di asma bronchiale leggera, uno stato da pregresse embolie polmonari nel 2014 con pregressa pleuropolmonite bilaterale nel 2013, uno stato dopo intervento cardiochirurgico per mixoma atriale ed uno stato dopo carcinoma della mammella con radioterapia della parete toracica. Ha quindi escluso ogni limitazione nell’attività di aiuto medico così come in altre attività adatte, precisando soltanto che essendo l’assicurata asmatica non erano idonee “attività lavorative con esposizione ad agenti irritativi non specifici delle vie respiratorie”. Anche tali conclusioni, che peraltro la ricorrente non censura, sono convincenti.
Per quanto riguarda l’aspetto reumatologico, l’assicurata è stata valutata dal dr. __________, il quale, rivalutato l'esame radiologico di colonna cervicale in due proiezioni del 6 dicembre 2017, ed eseguita una sonografia funzionale della spalla destra, ha posto quali diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa quelle sopracitate di “lieve periartropatia omeroscapolare tendinotica cronica ds., nota dal 2014, con riscontro attuale di due piccole lesioni parziali non transmurali del sovraspinato, lieve sindrome cervicospondilogena cronica su alterazioni degenerative aspecifiche e senza neurocompressione” oltre alle diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa di “osteoporosi in trattamento con Prolia ed uno stato da carcinoma del seno ds. con ripetuti interventi ricostruttivi”. Ha quindi concluso che dal lato reumatologico, l’assicurata era da considerare totalmente abile al lavoro per qualsiasi attività, anche casalinga, fatta eccezione per lavori pesanti, sopra l'orizzontale, causa i lievi problemi riscontrati alla spalla destra ed alla colonna cervicale. Nemmeno da queste conclusioni vi è motivo di scostarsi.
Quanto d’altro canto all’aspetto oncologico, il dr. __________, specialista FMH medicina interna oncologia ematologia, dopo aver posto la diagnosi di “carcinoma duttale invasivo multicentrico dei quadranti inferiori del seno ds. con prima diagnosi nel gennaio 2015, patologia sottoposta a trattamento chemioterapico neoadiuvante, mastectomia ds. con linfoadenectomia ascellare nel settembre 2015 con successiva radioterapia della parete toracica sino al dicembre 2015, proseguimento di immunoterapia con Trastuzumab per 12 mesi complessivi sino al 12.8.2016”, ha ricordato i trattamenti subiti dall’assicurata e ha infine concluso che la malattia oncologica ed il trattamento specialistico avevano determinato un'incapacità lavorativa completa dal momento della diagnosi (26 gennaio 2015) sino al termine dell'immunoterapia (terzo trimestre 2016). A suo avviso tuttavia in seguito l'incapacità lavorativa risultava stimabile al 50% nella professione da ultimo esercitata di assistente studio medico, come pure per altre attività lavorative, intendendo una riduzione del rendimento lavorativo. La prognosi era da considerare buona, con possibilità di guarigione definitiva. In un complemento del 22 dicembre 2017, lo specialista ha precisato che la riduzione della capacità lavorativa al 50% era dovuta al complesso di sequele della terapia oncologica ricevuta, considerata la terapia molto intensa, sia dal punto di vista della terapia locoregionale, sia dal punto di vista sistemico. Tali conclusioni meritano conferma.
Infine, per quanto riguarda l’aspetto psichiatrico, l’assicurata è stata valutata dal dr. __________, specialista FMH psichiatria e psicoterapia, il quale, dopo aver descritto l'anamnesi e le constatazioni obiettive sul piano psicopatologico, effettuato un accurato esame clinico in due occasioni, ha concluso per la presenza di una patologia affettiva di natura ricorrente con famigliarità psichiatrica positiva, patologia che ormai da molti anni affliggeva l’assicurata e risultava in trattamento specialistico. Ha quindi posto la diagnosi di “sindrome depressiva ricorrente con episodio di media entità in atto (ICD-10 F33.1)”. Secondo il perito, l’assicurata, a causa del suo stato di salute precario, denotava in generale una diminuzione della resistenza che non le consentiva di concludere le attività iniziate se non al prezzo di sforzi che poi però ella doveva necessariamente pagare in termini di recupero delle sue già limitate forze. Per comprendere la genesi dei disturbi affettivi ricorrenti occorreva “considerare diversi fattori tra i quali soprattutto l'indole attiva e propositiva dell'A. rimasta tale nonostante il passare del tempo, indole che unitamente alla fatica ad accettare le proprie limitazioni fisiche la pone in conflitto con una immagine idealizzata e super efficiente di sé portandola nell’ambito di una spirale dell’esaurimento delle proprie energie psicofisiche a svolgere attività che alla prova dei fatti non è più in grado di sostenere”. Ha quindi giudicato l’assicurata abile al lavoro per l’attività svolta e per attività adatte nella misura del 50%, dall’agosto 2014, vale a dirsi dall'inizio delle certificazioni d'inabilità lavorativa da parte dello psichiatra curante. La riduzione della capacità lavorativa era da intendere come riduzione del rendimento lavorativo. Il perito ha osservato che vi era da attendersi un'evoluzione piuttosto cronica stabilizzata dei disturbi psichici, con un trattamento in atto ottimale e un’assicurata pienamente aderente allo stesso. Dopo aver osservato che l’assicurata aveva affermato di “avere riscontrato dei leggeri miglioramenti della propria condizione clinica grazie al clima di fiducia e al dialogo costruttivo che è riuscita ad instaurare con il proprio psichiatra di riferimento (dal quale si è sempre sentita compresa, aiutata e sostenuta) e all'apporto altrettanto decisivo della terapia psicofarmacologica che le è stata prescritta da parte di quest'ultimo”, il perito ha quindi concluso che “lo stato psichico è dunque invariato rispetto alla valutazione __________ del gennaio 2016 e da allora l'A. non è stata ricoverata in ambito psichiatrico, né vi è stata una sostanziale modifica del trattamento che è rimasto invariato, tranne l'introduzione di Quetiapina alla sera, che ha portato ad un miglior controllo dell'insonnia.”
Sui motivi giustificanti la riduzione della capacità lavorativa e, quindi, le limitazioni funzionali, il perito ha osservato che le stesse “consistono nei deficit cognitivi emersi e in una riduzione della resa, della efficienza e della resistenza in un contesto di generale debolezza a reggere la pressione e gli stress aggravato dalla percezione di una propria condizione di inadeguatezza rispetto agli standard elevati richiesti dalle immagini idealizzate di sé che permeano lo stile di vita ma di cui l’A. non ha una piena coscienza” (doc. AI 145/allegato). A tale valutazione, tratta sulla base di un approfondito esame clinico, che non ha tralasciato alcun elemento di rilievo, si deve aderire senza riserve. Il dr. __________, infatti, chiamato a stabilire la capacità lavorativa della ricorrente, dopo averla visitata, eseguiti gli esami più appropriati e studiata la documentazione agli atti, ha descritto nei particolari l’anamnesi e l’esame psichico ed ha risposto alle questioni poste dall’AI, che tengono conto degli indicatori standard posti dal Tribunale federale nella sentenza 9C_492/2014 del 3 giugno 2015, pubblicata in DTF 141 V 281 ed estesa con la DTF 143 V 409 a tutte le malattie psichiche.
Alla luce di tali dettagliati consulti specialistici, il __________ ha, come anticipato, concluso per un’inabilità lavorativa completa dal gennaio 2015 all’agosto 2016 a causa del riscontro della patologia oncologica, ma per una ripresa della capacità parziale (50%) dal settembre 2016, nell’attività di aiuto medico così come in ogni altra attività adeguata.
2.6.2. A tali conclusioni, che peraltro sono state confermate anche dal medico SMR (doc. AI 144), si deve aderire, ritenuto che, come verrà illustrato nel prosieguo, le stesse non sono state smentite da altra documentazione medico-specialistica attestante nuove affezioni o una diversa valenza delle patologie diagnosticate o, ancora, un peggioramento successivo alla perizia e entro la data della decisione contestata, ribadito nuovamente che per la giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali si basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino alla resa del provvedimento contestato (DTF 132 V 220 consid. 3.1.1).
Dalle ben motivate conclusioni della perizia __________ non è in effetti possibile scostarsi sulla base della documentazione prodotta dalla ricorrente. Innanzitutto nella certificazione del 30 maggio 2018 il dr. __________ si è espresso, tra l’altro, come segue:
“(…)
Pertanto sia la mia valutazione che quella del Dr. __________ erano sovrapponibili ritenendo la signora RI 1 inabile al lavoro in qualsiasi attività, nella misura del 100%,
sia per motivi psichiatrici che per motivi oncologici nel 2017.
Un altro rapporto del Dr. __________ del 5.10.2017 conferma l'incapacità lavorativa al 100% per qualsiasi attività dall’11.02.2015.
La valutazione del Dr. __________ per l’AI del 10.10.2017 conclude per
“… dal lato neurologico si ritiene l'assicurata, in qualità di assistente di studio medico, inabile al lavoro al 20% per gli aspetti cognitivi”.
È importante questa valutazione del Dr. __________, in quanto aggiunge un 20% di incapacità lavorativa, che dal punto di vista psichiatrico, sono da sommarsi con l’inabilità lavorativa psichiatrica stessa.
Nella valutazione neurologica, del consulente e perito, Dr. __________, emerge come il neurologo definisca la signora RI 1 inabile al lavoro nella misura del 15%
per tutte le attività lavorative e abile nella misura dell'85%.
È difficile comprendere come il neurologo definisca un’inabilità lavorativa del 15%, quando il Dr. __________, del __________, aveva definito un’inabilità lavorativa del 20% per motivi cognitivi.
(…).
È arduo concordare coi periti che hanno ipotizzato una capacita lavorativa al 50% a partire dal settembre del 2016, quando i medici curanti hanno sempre redatto un'inabilità lavorativa completa e continuativa.
La mia attenzione si è poi soffermata sulla valutazione peritale del Dr. __________, psichiatra, consulente del __________.
Il Dr. _________ nell'anamnesi riassuntiva scrive "... per quel che riguarda i disturbi attuali dal lato psichico l’assicurata riferisce l’insorgenza improvvisa di ansia senza motivo che generalmente spariscono così come sono venute. Riferisce la presenza di angoscia legata al raffrontare la giornata, di pensieri di ogni tipo prevalentemente sul genere del tragico e del drammatico che le attraversano la mente. Descrive questi pensieri ricorrenti come " la testa che comincia a lavorare" senza essere in grado di dominare il treno di pensieri che arriva e che investe "come se io non ci fossi...parto completamente non c'è più niente da fare…".
Rispetto all'insieme degli interlocutori riferisce di faticare molto a seguire i discorsi che vengono fatti, di stancarsi rimanendo nella posizione di uditrice e di ascoltare passivamente solo per correttezza nei confronti degli interlocutori quanto gli viene detto".
Pertanto in questa anamnesi riassuntiva il Dr. __________ esprime bene quanto gli viene detto dalla signora RI 1, ovvero delle importanti difficoltà che la signora presenta quotidianamente e, continuativamente e più volte durante la giornata.
Difficoltà che le impediscono, dal punto di vista psichiatrico, un'attività lavorativa lucrativa.
Nell'esame clinico espressamente il Dr. __________ scrive “… mostra anche dei segnali di fatica mentale al termine delle visite e segnala una difficoltà con la concentrazione laddove è confrontata con stimoli esterni interferenti come rumori e chiacchere che evidentemente la disturbano ...".
Questa valutazione mette in evidenza come la signora RI 1 presenta dei segnali di difficoltà della concentrazione e dell'attenzione ed una facilità alla distraibilità.
Nelle conclusioni il Dr. __________ scrive “a causa del suo stato di salute precario denota in generale una diminuzione della resistenza che non le consente di concludere le attività iniziate se non al prezzo di sforzi che poi però ella deve necessariamente pagare in termini di recupero delle sue già limitate forze”.
Questo passaggio della valutazione peritale sottolinea le difficoltà della signora RI 1, ovvero quelle di non riuscire a concludere le attività iniziate, se non con un dispendio energetico notevolissimo, che necessita poi di un recupero lungo.
Parliamo di attività che appartengono alla quotidianità e non attività lucrative, che sarebbero ancora più complesse da riuscire ad iniziare, e portare a termine.
Il Dr. __________ nelle conclusioni scrive ancora “… per comprendere la genesi dei disturbi affettivi ricorrenti sono a mio avviso da considerare diversi fattori tra i quali soprattutto l’indole attiva e propositiva dell’assicurata rimasta tale nonostante il passare del tempo, indole che unitamente alla fatica ad accettare le proprie limitazioni fisiche la pone in conflitto con un’immagine idealizzata e super efficiente di se potandola nell’ambito di una spirale dell’esaurimento delle proprie energie psicofisiche a svolgere attività che alla prova dei fatti non è più in grado di sostenere”.
Già il perito significa chiaramente come la signora RI 1 sia all'interno di un circuito depressivo rilevante che entra in conflitto con un’immagine idealizzata che porta ad un
esaurimento sostanzioso delle sue energie psicofisiche non riuscendo a svolgere le attività della quotidianità, dunque ancora meno le attività lucrative.
Rammento che in un'attività lucrativa la persona deve essere in grado di rispondere velocemente alle richieste del datore di lavoro, alle variazioni delle pretese durante la giornata, ai colleghi, nonché ad altre persone. Capacità che la signora RI 1 non ha più, così come bene esprime il perito.
Alla luce di quanto analizzato era ipotizzabile attendersi che il perito avesse concluso per una sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di media entità, con incapacità lavorativa per motivi psichiatrici almeno dell'80%.
Il consulente invece termina per un'inabilità lavorativa al 50%, poiché lo stato psicopatologico lo ipotizza sovrapponibile a quello dell'ultima valutazione peritale per l'AI, risalente a due anni fa.
In conclusione nella valutazione psichiatrica del consulente, Dr. __________, vi è una discrepanza tra la descrizione psicopatologica e l'inabilità lavorativa che egli ha definito.
L'inabilità lavorativa che emerge dalla sua valutazione della signora RI 1, corrisponde di più ad un'inabilità almeno dell'80%, definita come inabilità lavorativa completa,
ovvero sia sommando l'inabilità lavorativa per motivi neurologici e quella per motivi oncologici.” (doc. AI 153)
Il dr. __________, con scritto del 5 giugno 2018, ha affermato:
" Con la presente certifico che la paziente a margine è stata curata per un carcinoma duttale invasivo multicentrico della mammella destra dal gennaio 2015.
Una chemioterapia neoadiuvante è stata somministrata dal 13.03. al 29.07.2015 con successiva mastectomia destra e linfoadenectomia ascellare. Successivamente ha ricevuto una radioterapia sulla parete toracica fino al 24.12.2015 e una terapia con Trastuzumab per 12 mesi complessivi fino al 12.08.2016. Nel settembre 2016 una ricostruzione mammaria con lembo microvascolare è stata eseguita con successivo rimodellamento/trapianto di grasso autologo e mastoplastica nell'aprile e dicembre 2017. Riceve tuttora un'endocrinoterapia adiuvante con Aromasin. In questo contesto presenta sintomi climaterici con rigidità articolare. Dopo la chemioterapia ricevuta la paziente ha notato una riduzione soggettiva delle capacità cognitive con difficoltà di concentrazione, dimenticanze. La valutazione neuropsicologica ha confermato alcuni deficit delle funzioni esecutive. Le successive terapie e effetti collaterali giustificano un'inabilità lavorativa al 100% sino al 31.12.2017.” (doc. AI 153)
L’amministrazione ha sottoposto queste certificazioni al __________, il quale, interpellati i vari specialisti, con complemento peritale del 13 agosto 2018 ha concluso che detta documentazione non apportava elementi idonei a modificare le conclusioni della perizia del 30 marzo 2018, affermando:
" (…) Riceviamo ora, in un secondo tempo, un certificato medico del 5.6.2018 redatto dall'oncologo curante Dr. med. __________, in cui si giustifica un'inabilità lavorativa completa al 100% fino al 31.12.2017. Segue poi un rapporto medico dello psichiatra curante, Dr. med. __________, rapporto del 30.5.2018, dove il medico rileva una discrepanza fra quanto descritto dal punto di vista psicopatologico nel nostro rapporto peritale da parte del Dr. med. __________ e l'inabilità lavorativa da lui definita. Secondo il curante le limitazioni funzionali presentate dall'A., sottolineando di come i deficit neuropsicologici definiscano un'inabilità lavorativa maggiore di quanto da noi espresso e valutato, siano da sommarsi e non da integrarsi con l'inabilità lavorativa psichiatrica stessa; tali limitazioni funzionali giustificherebbero un'incapacità lavorativa almeno per motivi psichiatrici dell'80%. Da ultimo si allega una valutazione della sig.ra __________, del servizio sociale __________, in cui si afferma che non sia possibile presupporre un miglioramento dello stato di salute dell'A. dal settembre 2016 in poi, considerati i vari trattamenti che l'A. ha continuato a seguire per patologia oncologica.
Abbiamo sottoposto la nuova documentazione medica ai vari consulenti coinvolti nella nostra perizia pluridisciplinare.
Il Dr. med. __________, specialista FMH medicina interna, oncologia-ematologia a Bellinzona, risponde come qui di seguito:
" Gentile Dr.ssa __________,
mi riferisco alla sua lettera del 12.07.20l8 e, come da voi richiesto, inoltro le osservazioni seguenti:
□ trattamento oncologico medico ricevuto dalla paziente consisteva in una fase di chemioterapia (terminata nel luglio 2015), una fase di immunoterapia somministrata dapprima in modo concomitante alla chemioterapia e in seguito in modo concomitante all’endocinoterapia (terminata nell'agosto 2016) e in una endocrinoterapia (iniziata nel febbraio 2016). La terapia endocrina precauzionale iniziata nel febbraio 2016 è da considerarsi una terapia a lungo termine con una durata di almeno 5 anni, prolungabile ulteriormente. Gli effetti collaterali più intensi di questo trattamento sono associati alla chemioterapia e in particolare una affaticabilità aumentata è senz'altro da ricondursi alla chemioterapia durante il periodo di chemioterapia e per un periodo ulteriore della durata media di 3-6 mesi. Nella fattispecie dell’assicurata l'ipotesi di una abilità lavorativa al 50% a partire dal terzo trimestre 2016 corrisponde ad una ipotesi di ricupero della capacità lavorativa al 50% dopo ben 11 mesi dal termine della chemioterapia.
□ Gli effetti collaterali dell'endocrinoterapia adiuvante consistono in effetti associati alla deprivazione estrogenica, quali i sintomi climaterici e i dolori osteoarticolari e sono per lo più assimilabili ai disturbi riferiti da molte donne al momento del climaterio. Pur ammettendo un'importante variabilità interindividuale e una maggiore intensità dei disturbi favoriti dalla pregressa chemioterapia, risulta difficile imputare alla sola terapia endocrina una incapacità lavorativa del 100%.
□ La mia valutazione si basa unicamente sulla malattia oncologica e non tiene conto delle comorbidità. Non è quindi sorprendente che vi sia una discrepanza fra la valutazione del consulente oncologo e la valutazione dell'oncologo curante Dr. __________ che deve tener conto di tutte le comorbidità della sua paziente."
Il Dr. med. __________, specialista FMH neurologia a __________, dopo aver preso atto della documentazione, risponde come qui di seguito:
" Cara Collega,
in riferimento alla pratica di questa Assicurata (A.), ho preso atto della documentazione più recente pervenuta.
Ricordo che avevo esaminato l’A. dal punto di vista neurologico il 18 gennaio 2018 giungendo alle diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di deficit cognitivi interessanti le funzioni esecutive e l'attenzione sostenuta di origine incerta (nell'ambito di una sindrome depressiva, meno probabile nell'ambito dei trattamenti oncologici subiti dall'A.).
Sulla base dei reperti constatati e descritti ritenevo l’A. inabile al lavoro del 15% dal punto di vista neurologico per qualunque attività.
Abbiamo ora un rapporto del Dott. __________, specialista FMH psichiatria e psicoterapia. Il dottor __________ riprende vari documenti concernenti gli aspetti psichiatrici ed anche la valutazione neurologica del Dott. __________, che in ottobre 2017 aveva ritenuto l’A. inabile al lavoro al 20% per gli aspetti cognitivi.
Non vengono comunque apportati nuovi elementi clinici rispetto a quanto già avevamo a disposizione.
In particolare ricordo che gli aspetti neuropsicologici erano riferiti principalmente alla valutazione neuropsicologica del dott. __________, capoclinica neurologia al __________, del 30.06.2017.
Ricordo che a questo esame erano stati constati "alcuni deficit che interessano principalmente le funzioni esecutive di inibizione dello stimolo interferente e flessibilità mentale, associati a un moderato deficit di attenzione sostenuta". Ricordo d'altro canto che sono risultati nella norma a questo esame le abilità di memoria a breve e lungo termine, la capacità di rievocazione di materiale visuospaziale a lungo termine, le funzioni attentive visuospaziali, le capacità prassiche costruttive.
Ricordo inoltre lo stato neurologico normale e la RM cerebrale normale, senza lesioni cerebrali che possano spiegare un danno cognitivo di origine organica.
La componente psichiatrica può sicuramente contribuire a determinare deficit neurologici di questo tipo e di entità tutto sommato discreta.
Abbiamo pure una presa di posizione della signora __________, del Servizio Sociale-__________ di __________: in questo documento non emergono elementi significativi nuovi rispetto agli aspetti neurologici.
La nuova documentazione non porta dunque elementi oggettivi clinici nuovi rispetto a quanto già a disposizione in occasione della valutazione del gennaio 2018 e di conseguenza ritengo di poter confermare la valutazione allora espressa."
Il Dr. med. __________, specialista FMH psichiatria e psicoterapia a __________, presa visione della documentazione medica, in modo particolare del rapporto medico dello psichiatra curante, risponde come qui di seguito:
" Cara Collega,
ho preso visione della documentazione medica fattami pervenire tramite la sua lettera del 12.07.2018 e in modo particolare del rapporto medico del 30.05.2018 dello psichiatra curante dell'A. Dr. __________. À questo proposito per quanto attiene al rilievo posto inerente alla discrepanza tra quanto da me descritto dal punto di vista psicopatologico a livello peritale e l'inabilità lavorativa definita sulla base di quanto constatato clinicamente ritengo di avere proceduto correttamente sulla base della commisurazione del livello di gravità della patologia messa in evidenza. Il collega Dr. __________ non solleva obiezioni in merito alla diagnosi posta né alla entità o livello di gravità della stessa quanto piuttosto differisce nella sua valutazione rispetto al peso da conferire alla ripercussione funzionale che la patologia psichica di cui è affetta l’A. le causa. Posso concludere dicendo che il collega non aggiunge a mio parere nuovi elementi clinici che avrebbero eventualmente potuto indurmi a modificare la mia valutazione esprimendo in sostanza un parere diverso rispetto ad un medesimo quadro psicopatologico."
Sperando di aver risposto in maniera esaustiva ai vostri quesiti, cogliamo l'occasione per presentare cordiali e collegiali saluti.
In conclusione, i nuovi atti medici non apportano modifiche alla nostra valutazione peritale del 30.3.2018.” (doc. AI 158)
Ora, tali allegazioni, ben motivate ed espresse dagli specialisti che avevano già accuratamente valutato l’assicurata, che prendono attenta posizione sulle affermazioni dello psichiatra e dell’oncologo curanti e sono state integralmente avallate e condivise anche dal SMR (cfr. Annotazione del 14 agosto 2018, doc. AI 157), meritano di essere confermate senza riserve.
Né del resto la ricorrente produce nuova documentazione che attesti una modifica dello stato di salute rispetto alla valutazione in ambito __________.
In questa sede ella si limita in effetti a ribadire la contestazione della valutazione medica operata, non producendo alcun documento nuovo né un’ulteriore presa di posizione dei curanti in merito alle approfondite valutazioni e conclusioni espresse dal __________ nel complemento peritale del 13 agosto 2018 e senza addurre elementi nuovi che permettano di considerare quantomeno ipotizzabile una modifica della situazione rispetto alla valutazione del __________ e del SMR.
Sia soltanto osservato che l’allegazione della ricorrente per cui in sostanza ella non sarebbe più in grado di esercitare la professione di aiuto medico appresa, ma tutt’al più soltanto un’attività amministrativa da svolgere senza contatti con i terzi, senza rumori e scadenze impellenti e poco impegnativa, costituisce in sostanza un’opinione soggettiva che tuttavia non trova riscontro nelle conclusioni degli specialisti del __________ né, del resto, in nuove certificazioni dei curanti. Nella sua perizia il __________ ha in effetti espressamente concluso che la ricorrente nell’attività abituale di assistente di studio medico era da considerare abile nella misura del 50%, la riduzione essendo da attribuire alle patologie psichiatrica, oncologica e neurologica. Secondo il __________, “sia l'aspetto psicoaffettivo che gli aspetti somatici hanno portato l'A. a presentare difficoltà cognitive, con un rallentamento del rendimento lavorativo, difficoltà nell'apprendimento di nuove nozioni, soprattutto se impegnative dal punto di vista cognitivo. Si può riscontrare una riduzione della resa, dell'efficienza e della resistenza in un contesto di generale debolezza a reggere pressioni e stress, quadro questo aggravato dalla percezione di una propria condizione di inadeguatezza rispetto agli standard elevati richiesti dalle immagini idealizzate che l'A. ha di sé, che permeano lo stile di vita, ma di cui l'A. non ha una piena coscienza. Le difficoltà di concentrazione, di memoria, lo stato di calo del tono dell'umore condizionano nell'A, la propria resistenza allo stress, aumentandone l'affaticabilità.” (doc. AI 145 punto 8.1.1). Proprio a motivo di tali limitazioni l’assicurata era da considerare, nell’attività abituale di assistente di studio medico, globalmente abile al lavoro nella misura del 50%, riduzione da intendersi come riduzione del rendimento lavorativo.
Pure immotivata risulta l’eccezione riguardante la sommabilità delle differenti inabilità per le diverse patologie, il __________ avendo concluso che la riduzione della capacità lavorativa del 50% essendo da attribuire sia alla patologia psichiatrica che a quella oncologica e a quella neurologica (doc. AI 145 punto 8.1).
Proprio a motivo delle diverse limitazioni l’assicurata era da considerare, nell’attività abituale di assistente di studio medico, abile al lavoro nella misura del 50%. Secondo il __________ tale riduzione della capacità lavorativa era dovuta all'integrazione della capacità lavorativa del 50% dal punto di vista psichiatrico con la capacità lavorativa dell'85% dal lato neurologico e del 50% dal lato oncologico. Un’integrazione delle varie capacità lavorative risultava giustificata in quanto le patologie dal punto di vista oncologico e neurologico portavano l’assicurata a presentare le medesime limitazioni funzionali dovute a quella psichiatrica, con una complessiva riduzione del rendimento lavorativo. A queste ben motivate conclusioni, questo Tribunale deve conformarsi.
Ribadite altresì le considerazioni generali che si impongono sul tema dell’attendibilità delle certificazioni dei medici di fiducia (anche se specialisti; cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001; cfr. consid. 2.5; sia pure evidenziato che il TF, nella STF 9C_757/2016 del 10 febbraio 2017, ha rilevato che “(…) il fatto che il medico curante la segua da più tempo non è un criterio ritenuto dalla giurisprudenza per apprezzare il valore probatorio di un rapporto valetudinario (cfr. DTF 125 V 351 consid. 3b/aa pag. 352 con riferimenti). Al contrario, la prassi prevede che, di principio, deve essere considerato con la necessaria prudenza l'avviso dei medici curanti a causa dei particolari legami che essi hanno con il paziente (cfr. DTF 125 V 351 consid. 3b/cc pag. 353), per cui, secondo esperienza comune, il medico curante tende generalmente, in caso di dubbio, a pronunciarsi in favore del proprio paziente in ragione del rapporto di fiducia che lo unisce a quest'ultimo. (…)” (STF 9C_757/2016 del 10 febbraio 2017, consid. 4.2)) le certificazioni dei medici curanti dell’insorgente non consentono pertanto di dipartirsi dalle conclusioni del __________ e del SMR che si sono espressi in modo coerente e privo di contraddizioni.
All’assicurata va del resto ricordato che se da una parte la procedura davanti al TCA è retta dal principio inquisitorio, secondo cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati d'ufficio dal giudice, dall’altra si rileva che questo principio non è però assoluto, atteso che la sua portata è limitata dal dovere delle parti di collaborare all'istruzione della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con riferimenti). Il dovere processuale di collaborazione comprende in particolare l'obbligo delle parti di apportare - ove ciò fosse ragionevolmente esigibile - le prove necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai fatti invocati, ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le conseguenze della carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).
Così stanti le cose, questo Tribunale ritiene che la refertazione medica agli atti contiene elementi chiari e sufficienti per valutare l'incapacità al guadagno dell'assicurata sino alla resa del querelato provvedimento, senza che si renda necessario l'esperimento di ulteriori accertamenti (valutazione anticipata delle prove, fra le tante cfr. DTF 130 II 425 consid. 2.1 p. 429 e riferimenti; anche DTF 135 V 465). La domanda di effettuare una ulteriore perizia medica non può quindi essere accolta.
Pertanto, visto quanto sopra, ritenuta la perizia __________ del 30 marzo 2018 - la quale rispecchia tutti i criteri di affidabilità e completezza richiesti dalla giurisprudenza (cfr. consid. 2.5) e alla quale va quindi attribuita piena forza probante -, e il complemento del 13 agosto 2018 così come gli affidabili pareri dei medici del SMR (sul valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR, cfr. STFA I 938/05 del 24 agosto 2006; cfr. anche sopra al consid. 2.5) e non essendo provato un peggioramento duraturo e incidente sulla capacità lavorativa, intervenuto prima della decisione contestata dell’8 ottobre 2018 (la quale delimita, come detto, il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali, cfr. DTF 132 V 220 consid. 3.1.1), il TCA ritiene dimostrato con il grado della verosimiglianza preponderante valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (DTF 138 V 218 consid. 6, 126 V 360) che lo stato di salute dell’assicurata sia migliorato rispetto al momento della decisione di attribuzione della rendita intera del 13 ottobre 2016 con una ripresa parziale dell’abilità lavorativa (del 50%) a far tempo dal 1. settembre 2016, nell’abituale attività di aiuto medico così come in altre attività adeguate alle limitazioni funzionali. Le conclusioni in merito all’intervenuto miglioramento e alla capacità lavorativa della decisione contestata vanno quindi confermate.
Alla luce di quanto precede, non vi sono più le condizioni per riconoscere una piena inabilità lavorativa su cui la decisione 13 ottobre 2016 si era fondata. Trattandosi di un rilevante miglioramento, rettamente l’Ufficio AI ha proceduto alla revisione della rendita.
Sia peraltro in questa sede richiamato altresì l'obbligo che incombe all'assicurata di intraprendere tutto quanto sia ragionevolmente esigibile per ovviare alle conseguenze del discapito economico cagionato dal danno alla salute (DTF 123 V 233 consid. 3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e i riferimenti ivi citati; Riemer-Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pp. 57, 551 e 572).
2.7. Dal lato economico, nella decisione oggetto del presente ricorso l’amministrazione ha precisato che “visto che lei non potrebbe potuto meglio valorizzare la sua capacità lavorativa residua in attività alternative, si ritiene che alle inabilità lavorative succitate accertate nell’abituale professione corrisponda, dunque, un’incapacità lucrativa della medesima entità” (cfr. doc. AI 159).
In altre parole, invece del consueto raffronto dei redditi, l’Ufficio AI ha quindi fissato la perdita di guadagno direttamente in base all'incapacità di lavoro operando un cosiddetto raffronto percentuale (“Prozentvegleich”; DTF 137 V 337 consid. 3.1.1 con riferimento a DTF 114 V 313 consid. 3a e riferimenti; STF 9C_627/2017 dell'11 dicembre 2017 consid. 4.2 con riferimenti; 9C_526/2017 del 14 novembre 2017 consid. 5.3; 9C_225/2016 del 14 luglio 2016; 9C_856/2010 del 27 giugno 2011; I 759/2005 del 21 agosto 2006; cfr. anche STCA 32.2016.68 del 28 agosto 2017; 32.2016.80 del 6 aprile 2017, 32.2012.28 del 5 novembre 2012).
In effetti, per la giurisprudenza se il danno alla salute non è tale da imporre un cambiamento di professione, di regola il giudizio sull’incapacità al guadagno non esprimerà valori superiori all’incapacità lavorativa indicata dal medico. Questo perché si suppone che esplicando tutto l’impegno professionale che la restante capacità lavorativa medico-teorica ancora permette di sviluppare, l’assicurato esprima una capacità di guadagno della medesima proporzione (RAMI 1993 U 168, p. 100; DTF 114 V 313, consid. 3b; STCA del 21 marzo 1995 nella causa S. F., del 31 maggio 1995 nella causa E. D., del 7 giugno 1995 nella causa M. Z. e del 26 febbraio 1996 nella causa G).
Questo metodo costituisce una variante ammissibile del raffronto dei redditi basato su dati statistici: il reddito da valido è preso in considerazione nella misura del 100%, mentre il reddito da invalido è preso in considerazione tenendo conto dell'incapacità lavorativa, la differenza percentuale corrispondendo in tal modo al grado d'invalidità (sentenze 8C_628/2015 del 6 aprile 2016 consid. 5.3.5 e 8C_211/2013 del 3 ottobre 2013 consid. 4.1 con i riferimenti pubblicata in SVR 2014 UV n. 1 pag. 1; Meyer/Reichmuth, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], 3a ed. 2014, n. 35 e seg. ad art. 28 a LAI). L'applicazione di questo metodo si giustifica quando il salario da valido e quello da invalido sono fissati in base agli stessi dati statistici, oppure quando il lavoro precedentemente svolto è ancora possibile (perché il contratto di lavoro per esempio non è stato sciolto), oppure quando questo lavoro offre le migliori possibilità di reintegrazione professionale (perché per esempio il salario prima dell'invalidità è superiore a quello da invalido) (sentenze 9C_310/2009 del 14 aprile 2010 consid. 3.2 e 8C_294/2008 del 2 dicembre 2008 consid. 6.4.1).
Tornando alla fattispecie in esame, correttamente l’amministrazione, sulla base anche di quanto affermato dal consulente professionale nel rapporto del 30 aprile 2018 (per il quale “(…) l’assicurata ha una CL del 50% nella sua attività abituale, come aiuto medico, professione che garantisce la massima capacità di guadagno e di conseguenza il minor discapito economico. Visto l’iter professionale e i limiti funzionali non ci sono i presupposti per attuare provvedimenti professionali per aumentare o migliorare la capacità lavorativa e di guadagno. L’assicurata è ben formata nella sua attività abituale ed il mercato del lavoro offre un’ampia rete di datori di lavoro, che l’assicurata può contattare autonomamente ed inserirsi professionalmente”, doc. AI 148), ha applicato il raffronto dei redditi percentuale considerando che l’assicurata, vista la sua formazione professionale, poteva mettere a maggior frutto la sua residua capacità lavorativa (50%) nella sua precedente attività lucrativa. Di conseguenza il reddito da invalida che l’assicurata potrebbe conseguire mettendo a frutto la sua capacità lavorativa residua del 50% quale aiuto medico (professione che l’insorgente ha imparato e esercitato fino al 2014 quando ha dovuto interromperla per motivi di salute) corrisponde al 50% del reddito realizzabile senza il danno alla salute nella medesima professione, per un grado di invalidità del 50%, che giustifica l'attribuzione di una mezza rendita.
Il TCA ritiene corretto tale modo di procedere, non reputando che vi siano ragioni per calcolare differentemente il grado di invalidità e, in particolare, il reddito da valida dell’assicurata.
È comunque utile aggiungere che l’interessata non avrebbe diritto ad una rendita di invalidità di grado maggiore, neppure qualora si volesse procedere, come postulato nel ricorso, al raffronto dei redditi mediante il metodo generale del confronto dei redditi (cfr. consid. 2.2).
In effetti, come osservato dall’amministrazione nella risposta di causa, anche in questa ipotesi, quale reddito da valida per il 2016 andrebbe considerato un importo di fr. 70'974.15, vale a dire il salario che l’assicurata avrebbe percepito continuando a lavorare quale assistente di studio medico presso il dr. __________ (fr. 70'200.nel 2014, aggiornati al 2015 con l’aggiunta dello 0,4% rispettivamente + 0,7% per il 2016, secondo l’adeguamento all’indice dei salari nominali).
Per quanto riguarda d’altra parte la definizione del salario da invalida, utilizzando i dati forniti dalla tabella elaborata dall'Ufficio federale di statistica (tabella TA1 2014 skill level - donne - livello 2 di competenze - categoria 86-88 “Sanità e assistenze sociale” nella quale rientra la professione di assistente di studio medico),
l’assicurata, svolgendo nel 2014 la propria abituale attività, avrebbe potuto realizzare, in media, un salario annuo lordo pari a fr. 64'341,60 (5'168 mensili per 40 ore settimanali, adeguato a 41.5 ore e moltiplicato per 12). Dopo adeguamento all'indice dei salari nominali, si ottiene per il 2016 un reddito annuo lordo di fr. 65'051,15 (+ 0,4% per il 2015 e + 0.7% per il 2016).
Di conseguenza, considerando la capacità lavorativa del 50%, il reddito da invalida corrisponde per l'anno 2016 a fr. 32'525,60.
Dal raffronto di quest'ultimo reddito con quello ipotetico da valida nel medesimo anno di fr. 70'974,15, risulterebbe un'incapacità al guadagno pari al 54%, che pure conferisce il diritto ad una mezza rendita d'invalidità.
L’amministrazione ha pertanto rettamente ammesso la sussistenza di un motivo di revisione (cfr. al consid. 2.3) e di conseguenza ridotto la rendita da intera a mezza con effetto dal 1. gennaio 2018, ossia dal primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione contestata (art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI).
In conclusione, visto quanto sopra, la decisione impugnata merita conferma, mentre il ricorso va respinto.
2.8. Secondo l'art. 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/ 2009 del 7 aprile 2009; 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l’esito della vertenza, le spese per fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti