Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.03.2017 32.2016.23

Raccomandata

Incarto n. 32.2016.23   FS

Lugano 15 marzo 2017  

In nome della Repubblica e Cantone Ticino  

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Francesco Storni, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 23 febbraio 2016 di

RI 1  rappr. da: RA 1   

contro  

la decisione del 26 gennaio 2016 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona     in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto                           in fatto

                               1.1.   RI 1, nata nel 1958, da ultimo attiva in qualità di responsabile delle vendite, responsabile di progetti e Software-Ingeneering presso la __________ (doc. AI 26/126-132), il 14 gennaio 2014 ha presentato una domanda di prestazioni per adulti adducendo quale danno alla salute la “(…) - mancanza di chiusura delle palpebre dopo un intervento chirurgico che avrebbe dovuto ridurre il numero di attacchi di emicrania. - mancanza di produzione di umidità negli occhi (…)” (doc. AI 3/3-8).

                                         Eseguiti i necessari accertamenti medici, segnatamente dopo aver interpellato il curante dell’assicurata (doc. AI 20/112-119) e richiamata la documentazione medica dall’assicuratore malattia (doc. AI 10/44-46), l’Ufficio AI, con “Progetto di decisione” del 9 maggio 2014, ha preavvisato il rifiuto di prestazioni non essendo adempiuto l’anno di carenza ai sensi dell’art. 28 cpv. 1 lett. b LAI (doc. AI 29/139-140).

                               1.2.   L’assicurata, nell’ambito del colloquio del 13 giugno 2014 con il consulente AI, ha prodotto ulteriore documentazione medica (doc. AI 31/145-159).

                                         Con comunicazioni 14 luglio 2014 e 16 marzo 2015 – viste la richiesta del 9 luglio 2014 (doc. AI 33/161-162) e le annotazioni del 22 luglio e dell’11 agosto 2014 del medico SMR dr. __________ (doc. AI 38/172 e 41/178) – l’amministrazione ha ordinato una perizia pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico (SAM) (doc. AI 35/164-167 e 46/191-192).

                                         L’Ufficio AI, con “Progetto di decisione” del 15 settembre 2015 – annullato e sostituito il precedente progetto del 9 maggio 2014, sulla base della perizia pluridisciplinare del SAM del 25 agosto 2015 (doc. AI 58/211-277), del rapporto finale SMR del 26 agosto 2015 (doc. AI 57/208-210) e della valutazione del consulente in integrazione professionale dell’11 settembre 2015 (doc. AI 59/278-279) –, ha preavvisato il rifiuto di prestazioni (doc. AI 60/280-282).

                                         Con decisione del 26 gennaio 2016 – oggetto della presente vertenza, in evasione delle osservazioni del 14, 20 e 29 ottobre 2015 (doc. AI 61/283-284, 64/287-288 e 66/290-292), del 27 novembre 2015 (doc. AI 69/295-297) e del 19 gennaio 2016 (doc. AI 71/299-301) e vista l’annotazione 12 novembre 2015 del medico SMR dr. __________ (doc. AI 67/293) – l’amministrazione ha confermato il rifiuto ad una rendita non raggiungendo il grado d’invalidità la soglia pensionabile del 40% e a provvedimenti professionali non essendo presente un’incapacità al guadagno del 20% (doc. AI 72/302-304).

                               1.3.   Con il presente ricorso l’assicurata, tramite l’avv. RA 1, ha chiesto in via principale il riconoscimento del diritto ad una rendita e subordinatamente il rinvio degli atti all’amministrazione per nuovi accertamenti medici ed economici.

                                         L’insorgente – esposta la cronistoria, fatta valere una violazione del diritto di essere sentito per non avere l’amministrazione concesso la proroga necessaria per produrre i preannunciati atti medici per motivare l’opposizione, contestata la valutazione medica avuto riguardo alla perizia 21 dicembre 2015 del dr. __________ (cfr. doc. Z/3) e quella economica con argomentazioni di cui si dirà, se necessario, in seguito – ha sostenuto che le violazioni commesse dall’Ufficio AI non sarebbero sanabili e pertanto la decisione andrebbe annullata con rinvio degli atti all’amministrazione perché, completata l’assunzione delle informazioni necessarie, renda un nuovo provvedimento.

                                         Con scritti del 10 e 31 marzo e del 4 e 7 aprile 2016 (IV, VI, VIII, X) l’insorgente ha trasmesso al TCA il certificato 9 marzo, l’e-mail 30 marzo e la perizia psichiatrica 4 aprile 2016 del dr. __________ 2016; la perizia 29 marzo 2016 del dr. __________ e le note d’onorario dei dottori __________, __________ e __________ (IV/1, VI/1, VI/2, VIII/1, X/1, X/2 e X/3).

                                         Detta documentazione è stata trasmessa all’Ufficio AI ai fini della risposta di causa (V, VII, IX e XI).

                               1.4.   Con la risposta di causa – dopo le chieste proroghe del temine (XII, XIII, XIV, XIV/1 e XV), osservato che “(…) tra l’invio del progetto di decisione del 15.09.2015 e l’emanazione della decisione formale del 26.01.2016 sono trascorsi oltre 4 mesi, pertanto si ritiene che parte ricorrente abbia avuto un ampio margine di tempo per prendere debita conoscenza degli atti e formulare le proprie osservazioni. Il diritto di essere sentito dell’assicurata non è dunque stato violato come sostiene il ricorrente. (…)” (XVI, pag. 2), confermate le valutazioni medica ed economica e riservato il diritto di produrre la presa di posizione del SAM a cui è stata sottoposta la documentazione medica prodotta dalla ricorrente – l’Ufficio AI ha chiesto di respingere il ricorso (XVI).

                               1.5.   Con scritto del 6 giugno 2016, trasmesso per conoscenza all’Ufficio AI (XIX) – ribadita la violazione del diritto di essere sentito e la lacunosità degli accertamenti –, l’insorgente ha, in particolare, rilevato che “(…) se è poi lecito per l'Ufficio Al argomentare che "... non avendo ancora ricevuto la risposta da parte del SAM, lo scrivente Ufficio si riserva di produrla non appena le sarà pervenuta ..." alla stessa stregua anche all'assicurata nella procedura amministrativa doveva esserle concesso il tempo necessario per poter produrre la documentazione preannunciata. Il ritardo dei periti interpellati non dovrebbe infatti andare a discapito dell'assicurata e ciò alla stessa stregua di quanto vale per l’amministrazione nella giurisprudenza vigente nei casi di ritardata giustizia. Se è quindi vero che in quattro mesi l'assicurata ha potuto prendere conoscenza degli atti dell'amministrazione è altrettanto vero che in questo medesimo lasso di tempo non avendo ancora ricevuto il parere dei periti interpellati concretamente non aveva comunque ancora sufficiente cognizione di causa per poter contestare le conclusioni dell'Ufficio Al e sostenere le sue ragioni. In tutti i casi, senza aver preso debita nota delle prove che l'assicurata ha prospettato nella procedura amministrativa e senza aver conoscenza del parere a tal proposito da parte del SAM l'accertamento medico alla base della decisione contestata non può essere ritenuto sufficiente. (…)” (XVIII).

                               1.6.   Con scritto del 28 luglio 2016 – notificato al ricorrente per conoscenza con facoltà di presentare eventuali osservazioni scritte (XXI) – l’Ufficio AI ha trasmesso al TCA la presa di posizione del SAM del 26 luglio 2016 e la relativa annotazione del medico SMR dr. __________ del giorno dopo (XX, XX/1 e XX/2).

                               1.7.   Con osservazioni del 31 agosto 2016 (XXIV) – dopo la chiesta proroga del termine (XXII e XXIII) – l’insorgente ha trasmesso al TCA, oltre a della documentazione già presente agli atti, le risposte dei dottori __________, __________ e __________ (doc. AA/5, AA/6 e AA/7) e il ricapitolativo delle spese sostenute dall’insorgente (doc. AA/8).

                                         Il doc. XXIV con i relativi allegati sono stati trasmessi all’Ufficio AI che – sulla base dell’annotazione 6 marzo 2016 del dr. __________ (XXVI/1) –, con osservazioni del 14 settembre 2016, si è confermato nella domanda di reiezione del ricorso (XXVI).

                                         Il doc. XXVI con allegato sono stati trasmessi alla ricorrente per conoscenza (XXVII).

                               1.8.   L’Ufficio AI, con e-mail del 9 febbraio 2017 (XXVIII), ha fatto avere al TCA il certificato 10 marzo 2014 della dr.ssa __________ completo e l’OP Bericht del PD dr. __________ leggibile (XXVIII/1-2).

                                         Detti documenti sono stati trasmessi per conoscenza (XXIX) all’insorgente che ha accusato ricevuta degli stessi con lettera del 13 febbraio 2017 (XXX).

                                         Sempre l’Ufficio AI, con e-mail del 14 febbraio 2017 (XXXI/1-2), ha fatto avere al TCA la pag. 26 della perizia del SAM del 25 agosto 2015 mancante agli atti.

                                         Anche questo documento è stato trasmesso per conoscenza all’avv. RA 1 (XXXII).

considerato                    in diritto

                               2.1.   Violazione del diritto di essere sentito.

                            2.1.1.   L’assicurato fa valere una violazione del diritto di essere sentito, ritenendo in sintesi che l’operato dell’amministrazione non gli ha permesso di avere tutte le informazioni necessarie per formulare compiutamente le proprie osservazioni al progetto di decisione del 15 settembre 2015.

                                         Occorre pertanto esaminare se sussiste una violazione (grave) del diritto di essere sentito che, a determinate condizioni, può portare all’annullamento della querelata decisione.

                            2.1.2.   L'art. 57a cpv. 1 LAI stabilisce che “(…) l'Ufficio AI comunica all'assicurato, per mezzo di un preavviso, la decisione prevista in merito alla domanda di prestazione o alla soppressione o riduzione della prestazione già assegnata. L'assicurato ha il diritto di essere sentito conformemente all'art. 42 LPGA. (…)”.

                                         Ai sensi dell'art. 73ter cpv. 1 e 2 OAI, le parti possono presentare all'Ufficio AI le loro obiezioni sul preavviso entro 30 giorni, per iscritto oppure oralmente. Se le obiezioni sono presentate oralmente, l'Ufficio AI redige un verbale sommario che deve essere firmato dall'assicurato.

                                         Secondo dottrina e prassi amministrativa il termine di 30 giorni ex art. 73ter cpv. 1 OAI può essere prorogato (vedi Müller, Das Verwaltungsverfahren in der Invalidenversicherung, Berna 2010, § 29, note marginali dal 2142 al 2149, pagg. 419-421; STCA 32.2011.197 del 15 settembre 2011, consid. 2.6). In tal senso il marg. 3013.3 della Circolare sulla procedura nell’assicurazione per l’invalidità (di seguito CPAI) dispone che “(…) il termine di 30 giorni è prorogabile soltanto in casi sufficientemente motivati. (…)”.

                                         L’art. 42 LPGA prevede d’altro canto che “le parti hanno il diritto di essere sentite. Non devono obbligatoriamente essere sentite prima di decisioni impugnabili mediante opposizione”. Il diritto di essere sentito deve dunque essere garantito soprattutto durante la procedura di opposizione. In ogni caso al più tardi durante la procedura di opposizione, l'amministrazione deve dare la possibilità alla parte interessata di pronunciarsi sulle prove e sulla procedura in forma sufficiente (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, consid. 4.2; DTF 132 V 368 consid. 6).

                                         Il diritto di essere sentiti delle parti è sancito anche dall’art. 29 cpv. 2 Cost. fed. Per costante giurisprudenza (ribadita ancora in STF 9C_412/2011 del 14 luglio 2011 consid. 3.3.1), dal diritto di essere sentito deve in particolare essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (DTF 132 V 370 consid. 3.1 e sentenze ivi citate).

                                         Il diritto di essere sentito di cui all'art. 29 cpv. 2 Cost. comprende l'obbligo per l'autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento della decisione, di rendersi conto della portata del provvedimento e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e, dall'altro, di permettere all'autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione medesima. Ciò non significa tuttavia che l'autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla decisione (STF 9C_633/2014 del 15 giugno 2015, consid. 3.2; DTF 129 I 232 consid. 3.2 pag. 236; 126 I 97 consid. 2b pag. 102; 125 II 369 consid. 2c pag. 372).

                                         Secondo la giurisprudenza, l’art. 57a LAI va oltre al diritto di essere sentito ex art. 29 cpv. 2 Cost. fed. conferendo all’assicurato la possibilità di esprimersi non solo sull’oggetto in questione, ma anche sulla prevista decisione finale (STF 9C_176/2010 del 4 maggio 2010; DTF 125 V 405 consid. 3e con riferimenti).

                                         Il diritto di essere sentito è una garanzia costituzionale formale, la cui violazione implica l'annullamento della decisione impugnata, a prescindere dalle possibilità di successo nel merito (DTF 132 V 390 consid. 5.1; 127 V 437 consid. 3d/aa). Ai sensi della giurisprudenza, una violazione di tale diritto – nella misura in cui essa non sia di particolare gravità – è tuttavia da ritenersi sanata qualora l'interessato abbia la facoltà di esprimersi innanzi ad un'autorità di ricorso che gode di piena cognizione. La riparazione di un eventuale vizio deve comunque avvenire solo in via eccezionale (DTF 127 V 437 consid. 3d/aa).

                            2.1.3.   Il TF – dopo aver lasciato aperta la questione circa la prorogabilità o meno del termine di 30 giorni stabilito dall’art. 73ter cpv. 1 OAI (STF 8C_526/2012 del 19 settembre 2012, consid. 3.1, citata in Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichtes zum IVG, 3a edizione 2014, ad art. 57a, n. 5, pag. 554) –, nella STF 8C_372/2016 del 29 dicembre 2016 (destinata alla pubblicazione), ha dovuto pronunciarsi circa la natura di detto termine.

                                         L’Alta Corte – partendo dall’assunto secondo il quale di principio i termini legali (a differenza di quelli giudiziari) non sono prorogabili, osservato che allorquando l’assicurato (in una prima presa di posizione) non si riserva di produrre ulteriore documentazione né fa intendere che le sue osservazioni siano incomplete, l’Ufficio AI non deve attendere 30 giorni prima di emettere la decisione e rilevato che in precedenti casi non aveva dovuto pronunciarsi essendo il diritto di essere sentito comunque stato rispettato rispettivamente il ricorso da accogliere per motivi materiali (cfr. i consid. 4.2 e 4.3.1 della STF 8C_372/2016 del 29 dicembre 2016) – ha evidenziato che le incertezze circa la natura del termine ex art. 73ter cpv. 1 OAI (circa l’origine delle stesse vedi i consid. 4.3.2 e 4.3.3 della STF 8C_372/2016 del 29 dicembre 2016) hanno spinto il Consiglio federale a prevedere un nuovo art. 57a cpv. 3 LAI che stabilisce un termine di 30 giorni per presentare le proprie obiezioni sul preavviso.

                                         Al riguardo, nel Messaggio concernente la modifica della legge federale sull’assicurazione invalidità (6a revisione AI, secondo pacchetto di misure) dell’11 maggio 2011 (FF N. 28 del 12 luglio 2011 pagg. 5133-5290), nel commento all’art. 57a cpv. 3 LAI, si legge infatti che “(…) le misure di semplificazione della procedura AI entrate in vigore il 1° luglio 2006 hanno reintrodotto il preavviso. Il termine per presentare obiezioni (30 giorni) è regolamentato all’articolo 73ter OAI. Poiché però non vi è un’unità di dottrina – né esiste ancora una giurisprudenza del Tribunale federale in materia – che stabilisca se questo termine fissato a livello d’ordinanza sia un termine legale (e quindi improrogabile) o giudiziario (e quindi prorogabile), è necessario, a garanzia della certezza del diritto, iscriverlo all’articolo 57a capoverso 3 LAI, definendolo così chiaramente come termine legale. Il preavviso è stato reintrodotto nel contesto della semplificazione della procedura. Se però il termine restasse regolamentato nell’OAI e il Tribunale federale decidesse infine che si tratta di un termine giudiziario, lo scopo stesso delle misure di snellimento sarebbe contraddetto e in determinate circostanze la procedura finirebbe per essere prolungata invece che semplificata, contrariamente a quanto auspicato dal legislatore. D’altra parte, la contestazione del preavviso non è soggetta a severe esigenze formali (p. es. può anche avvenire oralmente). Il termine assoluto di 30 giorni in relazione al preavviso non è problematico nemmeno nell’ottica della tutela giurisdizionale degli assicurati dal momento che questi per legge hanno comunque il diritto di impugnare successivamente la decisione entro 30 giorni dalla notifica. Dovendosi applicare anche alle parti di cui al capoverso 2, il termine va iscritto all’articolo 57a capoverso 3 LAI. (…)” (FF N. 28 del 12 luglio 2011, pag. 5237).

                                         Il TF – osservato come l’esecutivo abbia così messo in evidenza che il termine per presentare le proprie obiezioni sul preavviso non fosse prorogabile. Il nuovo tenore dell’art. 57a cpv. 3 LAI è stato accolto dalle camere federali senza discussioni, ma il secondo pacchetto di misure della 6a revisione AI è fallito per altri motivi: “(…) Damit brachte er zum Ausdruck, dass es sich bei der Frist zum Vorbescheid um eine nicht erstreckbare gesetzliche Frist handelt. Sowohl der Ständerat wie auch der Nationalrat hiessen den neuen Art. 57a Abs. 3 IVG diskussionslos gut (AB 2011 S 1205; AB 2012 N 2192). Die Revision scheiterte letztlich aus anderen Gründen (vgl. AB 2013 N 1098). (…)” (STF 8C_372/2016 del 29 dicembre 2016, consid. 4.3.4) – ha quindi concluso che la volontà del legislatore, emersa dai materiali, non è confluita nella legge e pertanto, non fondandosi su una legge formale, il termine di cui all’art. 73ter cpv. 1 configura un termine giudiziario prorogabile in casi sufficientemente motivati. Nella misura in cui il legislatore lo volesse ritenere quale termine legale, allora dovrà fare in modo che lo stesso venga accettato nel nuovo tenore del succitato art. 57a cpv. 3 LAI: “(…) Nach dem Gesagten ist der Wille des Gesetzgebers zwar aus den Materialien ersichtlich (vgl. v.a. E. 4.3.4), doch ist dieser Wille nicht ins IVG eingeflossen. Somit beruht die Frist von Art. 73ter Abs. 1 IVV nicht auf einer formell gesetzlichen Grundlage (vgl. E. 4.3.1). Sie ist demnach als behördliche Frist zu verstehen, welche aus hinreichenden Gründen erstreckt werden kann. Soweit der Gesetzgeber sie als gesetzliche Frist verstanden haben will, hat er in einem erneuten Anlauf den bereits erwähnten Art. 57a Abs. 3 IVG ins Gesetz aufzunehmen.   (…)” (STF 8C_372/2016 del 29 dicembre 2016, consid. 4.3.5).

                                         L’Alta Corte ha inoltre evidenziato che l’amministrazione può mettere un freno ad un eccessivo allungamento dei termini verificando se per la domandata proroga è dato un sufficiente motivo ai sensi della cifra marginale 3013.3 CPAI e che ciò rispetta la postulata semplificazione e snellimento della procedura. Secondo le cifre marginali 3013.3 e 3013.4 della CPAI il termine di 30 giorni ex art. 73ter cpv. 1 OAI è infatti prorogabile soltanto se sono dati buoni motivi e la restituzione dei termini è concessa eccezionalmente se tanto il richiedente quanto il suo rappresentante sono stati impossibilitati ad agire entro il termine stabilito senza colpa propria: “(…) Wie der Versicherte zutreffend ausführen lässt, kann seitens der Verwaltung einer ausufernden Fristerstreckung bzw. einer Fristerstreckung ohne zureichenden Grund ein Riegel geschoben werden, indem sie prüft, ob für die Erstreckung ein Grund im Sinne der Rz. 3013.3 KSVI gegeben ist; damit ist dem Postulat der Verfahrensstraffung und -beschleunigung ausreichend Genüge getan. Nach Rz. 3013.3 kann eine Fristerstreckung in gut begründeten Fällen gewährt werden; eine Fristwiederherstellung kann nur in Ausnahmefällen und bei unverschuldeter Verhinderung sowohl der versicherten Person als auch ihres Vertreters bewilligt werden (Rz. 3013.4). (…)” (STF 8C_372/2016 del 29 dicembre 2016, consid. 4.3.5).

                                         Riassumendo, il TF ha stabilito che il termine ex art. 73ter cpv. 1 OAI è un termine giudiziario e quindi prorogabile se dati sufficienti motivi. Nella fattispecie concreta, tuttavia, a ragione l’autorità giudiziaria aveva negato una violazione del diritto di essere sentito: “(…) Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass die Frist von Art. 73ter Abs. 1 IVV eine behördliche und daher bei Vorliegen von zureichenden Gründen erstreckbare Frist ist. In casu hat die Vorinstanz aber in zutreffender Weise die Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör nach Art. 29 Abs. 2 BV verneint. (…)” (STF 8C_372/2016 del 29 dicembre 2016, consid. 4.5).

                            2.1.4.   Nel caso in esame, dopo l’emissione del progetto di decisione del 15 settembre 2015 (che ha accordato la possibilità di presentare entro 30 giorni eventuali osservazioni scritte e motivate, doc. AI 60/280-282), con scritto 14 ottobre 2015 l’avv. RA 1 ha informato l’Ufficio AI di aver assunto la rappresentanza dell’assicurata che non condivide il progetto e ha chiesto la trasmissione dell’incarto completo oltre alla concessione di “(…) un ulteriore termine di almeno 30 giorni a contare dalla ricezione dell’incarto per motivare meglio le mie argomentazioni (…)” (doc. AI 61/283).

                                         Dando immediatamente seguito alla richiesta del legale il 16 ottobre 2015 l’Ufficio AI gli ha inviato copia dell’incarto precisando che “(…) per effettuare osservazioni al nostro progetto di decisione del 15.09.2015 le concediamo eccezionalmente una proroga. Il termine è prorogato quindi terremo in considerazione tutta la documentazione che ci perverrà entro e non oltre il 31.10.2015. (…)” (doc. AI 63/286). Con scritto del 20 ottobre 2015 – segnalato che il CD trasmesso contenente i dati dell’incarto non è leggibile – l’avv. RA 1 ha chiesto la trasmissione di “(…) un nuovo CD con il vostro incarto più completo e non da ultimo un’ulteriore proroga del termine sino al 30 novembre 2015. (…)” precisando che “(…) tale richiesta si giustifica al fine di poter esaminare l’incarto e presentare delle osservazioni con sufficiente cognizione; segnatamente, al fine di poter anche interpellare i medici curanti per un loro parere e la presentazione di ulteriori mezzi di prova. (…)” (doc. AI 64/287).

                                         Con lettera 21 ottobre 2015 l’Ufficio AI ha trasmesso all’avv. RA 1 un nuovo CD confermando “(…) che la proroga eccezionalmente concessa viene fissata per il 09.11.2015. Terremo pertanto in considerazione tutta la documentazione che ci perverrà entro e non oltre tale data. (…)” (doc. AI 65/289).

                                         Sempre l’avv. RA 1, con ulteriore scritto del 29 ottobre 2015 (doc. AI 66/290-292) – contestata la valutazione economica e osservato, tra l’altro, che l’aspetto medico è particolarmente complesso, che ha interpellato altri medici specialisti e che pertanto non gli è possibile rispettare il termine assegnatogli – ha chiesto “(…) l’opportunità a poter disporre un maggior lasso di tempo al fine di poter presentare le mie considerazioni unitamente ai rispettivi rapporti citati a titolo di ulteriori prove. (…)” (doc. AI 66/290).

                                         Al riguardo il medico SMR dr. __________, nell’annotazione del 12 novembre 2015, ha evidenziato che “(…) le indicazioni sono chiare: - Dal punto di vista neurologico IL massimo del 10% per interruzioni lavorative in caso di cefalee. - Dal lato oculistico non vi è impossibilità a svolgere lavoro al monitor. - Dal lato psichico viene negata una patologia psichica. Non posso che confermare le valutazioni del SAM. Dal punto di vista medico non riesco a seguire le interpretazioni del rappresentante legale. (…)” (doc. AI 67/293).

                                         Con scritto del 27 novembre 2015 (doc. AI 69/295-297) – allegando lo scritto a lui indirizzato del dr. __________ – l’avv. RA 1 ha comunicato all’Ufficio AI che suo malgrado non dispone ancora del parere dei medici interpellati ribadendo “(…) la necessità di poter ottenere maggior tempo al fine di potervi comunicare con cognizione di causa la mia opposizione con ulteriori mezzi di prova (…)” (doc. AI 69/295).

                                         Con scritto del 15 gennaio 2016 l’Ufficio AI ha informato l’avv. RA 1 che “(…) non concede ulteriori proroghe per l’inoltro di osservazioni al progetto di decisione sopraccitato. (…)” (doc. AI 70/298).

                                         Con lettera del 19 gennaio 2016 l’avv. RA 1 ha infine, tra l’altro, rilevato che “(…) nonostante tutti gli sforzi intrapresi ad oggi non sono purtroppo ancora in grado di potermi esprimere compiutamente in merito alla valutazione medica posta alla base del vostro progetto di decisione. Tale situazione non è imputabile all’assicurata o al sottoscritto ed in particolare siccome alcuni medici interpellati sino ad oggi, siccome confrontati con un sovraccarico di lavoro, sempre hanno declinato una disponibilità a dare un riscontro alle nostre domande. […] A queste condizioni non ritengo pertanto corretto escludere per l’assicurata la possibilità di potersi esprimere in merito al vostro progetto se non solamente dopo aver anche potuto ottenere il parere dei suoi medici in merito alle vostre valutazioni. (…)” (doc. AI 71/299).

                                         Con la decisione impugnata, resa il 26 gennaio 2016 (doc. AI 72/301-304), l’Ufficio AI ha confermato il rifiuto a prestazioni prendendo così posizione in merito alle succitate osservazioni del legale dell’assicurata: “(…) In data 15.10.2015, 21.10.2015, 30.10.2015, 30.11.2015 e 20.01.2016 abbiamo ricevuto delle osservazioni al progetto del 15.09.2015, contestandolo sia dal lato medico che da quello economico, senza tuttavia allegare alcuna documentazione medica nonostante i nostri plurimi posticipi dei termini per inoltrare tale documentazione. Abbiamo sottoposto comunque le osservazioni al nostro Servizio Medico Regionale il quale ha concluso che non si individuano elementi di criticità giustificativi di una possibile revisione di quanto già valutato e risultato dalla perizia pluridisciplinare SAM. Per quanto attiene alle osservazioni di carattere economico si fa notare come, contrariamente a quanto indicato nello scritto del 29.10.2015, l'assicurata non ha perso il suo posto di lavoro a causa della sua malattia ma a causa di una ristrutturazione aziendale, e quindi la sua rappresentata anche in assenza del danno alla salute avrebbe avuto la necessità di trovare un nuovo datore di lavoro. In definitiva la perdita economica che la Signora RI 1 ha a decorrere dal 01.04.2013 risulta essere unicamente del 10% risultante dalla sua inabilità lavorativa in attività abituale che avrebbe potuto e dovuto svolgere comunque presso un nuovo datore di lavoro. (…)” (doc. AI 72/303).

                            2.1.5.   Da quanto suesposto – viste le proroghe concesse e le conseguenti diverse possibilità per il legale dell’assicurata di prendere posizione in merito al progetto di decisione del 15 settembre 2015 – vi è da chiedersi se l’Ufficio AI, rifiutando un ulteriore proroga del termine (cfr. la lettera del 15 gennaio 2016 sub doc. AI 70/298), abbia effettivamente leso il diritto di essere sentito dell’assicurata.

                                         Infatti – come osservato dall’amministrazione –, da una parte, tra il progetto di decisione del 15 settembre 2015 e l’emanazione della decisione impugnata del 16 gennaio 2016 sono trascorsi ben quattro mesi e durante questo periodo l’insorgente avrebbe potuto prendere debitamente conoscenza dell’incarto e formulare le proprie osservazioni riservandosi eventualmente il diritto di produrre in sede di procedura ricorsuale successiva rilevante documentazione. Dall’altra parte – a differenza di quanto sostenuto in un primo tempo, e meglio che la proroga del termine era chiesta “(…) segnatamente, al fine di poter anche interpellare i medici curanti per un loro parere e la presentazione di ulteriori mezzi di prova. (…)” (doc. AI 64/287, la sottolineatura è del redattore) – in realtà l’insorgente ha presentato in corso di procedura delle perizie di parte (cfr. consid. 1.3) ciò che, oltre a necessitare di maggior tempo (come in concreto dimostrato), apparentemente va oltre l’interpellare i medici curanti affinché si esprimano sugli esiti degli accertamenti effettuati dall’Ufficio AI.

                                         All’Ufficio AI non può nemmeno essere rimproverato di non aver svolto i necessari accertamenti. A tal riguardo va ricordato che l’assicurata è stato sottoposta ad una perizia pluridisciplinare del SAM (cfr. doc. AI 58/211-277).

                                        Detto quesito non merita ulteriori approfondimenti.

                                         Infatti, a mente di questo Tribunale – viste le suesposte circostanze e conformemente alla succitata giurisprudenza (cfr. consid. 2.1.2) –, semmai una violazione del diritto di essere sentito fosse ravvisabile per il fatto di non aver concesso una ulteriore proroga, la stessa non può essere ritenuta grave ed è pertanto stata sanata in questa sede.

                                         Va inoltre evidenziato che le perizie di parte sono state sottoposte al SAM che si è riconfermato nelle proprie valutazioni con complemento peritale del 26 luglio 2016 (cfr. consid. 1.4 e 1.6). Dal canto suo l’insorgente ha potuto formulare le proprie osservazioni e produrre le risposte dei periti di parte coinvolti riguardo alla presa di posizione del SAM (cfr. consid. 1.7).

                                         Non va dimenticato che il TF ha già avuto modo di stabilire che è possibile prescindere da un rinvio della causa all'amministrazione per garantire il diritto di essere sentito – anche in caso di grave violazione – se una simile operazione si esaurirebbe in uno sterile esercizio procedurale e procrastinerebbe inutilmente il processo in contrasto con l'interesse (di pari rango del diritto di essere sentito) della parte ad essere giudicata celermente (STF 935/06 del 21 febbraio 2008 consid. 7.1 con riferimento a DTF 132 V 387 consid. 5.1 pag. 390 con riferimenti, vedi anche STF 9C_937/2011 del 9 luglio 2012, consid. 2.3).

                                         Va qui segnalata anche la STF 9C_339/2016 dell’8 agosto 2016 nella quale l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione: “(…)  Mit Blick auf die gerügte Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV; Art. 6 Ziff. 1 EMRK) ist einzig entscheidrelevant, dass sich die Beschwerdeführerin im Vorbescheidverfahren sowie im nachfolgenden Beschwerdeverfahren uneingeschränkt zum MEDAS-Gutachten vom 17. Juni 2014 äussern konnte, wovon sie auch Gebrauch machte (vgl. Eingabe im Vorbescheidverfahren vom 23. September 2014; vorinstanzliche Beschwerde vom 25. November 2014). Der Umstand, dass sie vor Erlass des Vorbescheides keine Gelegenheit zur Stellungnahme erhielt, führt nicht zur Aufhebung des angefochtenen Entscheides (vgl. BGE 136 V 117 E. 4.2.2.2 S. 126). (…)” (STF 9C_339/2016 dell’8 agosto 2016, consid. 3.1).

                               2.2.   Oggetto del contendere è sapere se a ragione l’Ufficio AI ha negato a RI 1 il diritto a prestazioni (cfr. consid. 1.2).

                                         L’insorgente postula, in via principale l’annullamento della decisione impugnata e il riconoscimento del diritto ad una rendita, subordinatamente il rinvio degli atti all’amministrazione per nuovi accertamenti medici ed economici (cfr. consid. 1.3).

                               2.3.   Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente ad infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., Basilea/Ginevra/Monaco di Baviera 2007, pag. 1411, n. 46).

                                         Giusta l'art. 28 cpv. 1 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.

                                         Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).

                                         Al proposito va precisato che, secondo la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF), per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222; STFA I 600/01 del 26 giugno 2003, consid. 3.1; STFA I 475/01 del 13 giugno 2003, consid. 4.1).

                               2.4.   Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; Locher/Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2014, pag. 98).

                                         Al riguardo l’Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:

" (…)

Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). (…)" (STFA I 166/03 del 30 giugno 2004, consid. 3.2)

                                         Secondo la giurisprudenza del TFA, siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).

                                         In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007).

                                         Nella DTF 141 V 281 il TF ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche, compresi i disturbi somatoformi dolorosi. La capacità di lavoro deve essere valutata nell’ambito di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati predefiniti. In particolare la presunzione secondo cui questi disturbi possono generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente esigibile è stata abbandonata.

                               2.5.   Nella fattispecie in esame – viste la richiesta del 9 luglio 2014 e le annotazioni del 22 luglio e dell’11 agosto 2014 del medico SMR dr. __________ (doc. AI 33/161-162, 38/172 e 41/178) – l’Ufficio AI ha ordinato una perizia pluridisciplinare a cura del SAM (cfr. consid. 1.2).

                                         Sulla base delle risultanze dei singoli consulti e del soggiorno dell’insorgente presso il citato centro d’accertamento, i periti hanno posto le seguenti diagnosi:

" (…)

5.1 Diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:

Emicrania senz’aura.

5.2 Diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa:

Pregresse possibili cefalee tensive.

Pregressa resezione del muscolo corrugatore e blefaroplastica bilaterale, 4.3.2013.

Cheratite bilaterale.

Presbiopia.

Lieve rallentamento attentivo emerso in prove di attenzione complessa.

Dislipidemia (ipercolesterolomia).

(…)" (doc. AI 58/255)

                                         Visti tutti gli atti medici raccolti – dopo un’attenta valutazione e posta la seguente valutazione medico-teorica globale dell’attuale capacità lavorativa: “(…) l'A presenta una capacità lavorativa del 90% come direttrice di progetti. (…)” (doc. AI 58/233) – i periti hanno espresso la seguente valutazione circa le conseguenze sulla capacità lavorativa e d’integrazione:

" (…)

8         CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA

8.1      Capacità di lavoro nell'attività abituale

           8.1.1    A quali deficit funzionali è dovuta un'eventuale riduzione della capacità lavorativa?

L'A. è minimamente limitata dall'emicrania senz'aura che, in caso di crisi più intense, può costringere l'A. ad interrompere temporaneamente l'attività lavorativa, auspicabile dunque un'attività con orario di lavoro flessibile. Per il problema oculistico l'A. è abile al lavoro al 100%, ma si consigliano attività in cui non debba rimanere sempre davanti a computer.

8.1.2   Indicare la capacità lavorativa per l'attività abituale, in percentuale oppure in ore al giorno.

90%.

          8.1.2.1  Se la capacità lavorativa è stata espressa in percentuale, indicare se tale percentuale va intesa come tempo di presenza oppure come rendimento globalmente ridotto nell'arco dell'intera giornata lavorativa.

Presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto (90%).

          8.1.2.2  Se la capacità lavorativa residua è stata espressa in ore al giorno, precisare se vi è un'ulteriore riduzione di rendimento o se il rendimento è pieno.

           Decade.

          8.1.2.3  Se si raccomandano delle pause supplementari, specificare se queste sono già state conteggiate nella quantificazione della capacità lavorativa residua.

           Sono già state conteggiate.

8.1.3   Facendo riferimento all’anamnesi, da quando (mese e anno) la capacità lavorativa indicata dal perito nell’attività abituale può essere considerata valida?

Dall’aprile 2013 (a un mese dall’intervento del 4.3.2013).

9         CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'lNTEGRAZIONE

9.1      Capacità di lavoro in un'attività adeguata

          9.1.1     Quali caratteristiche medico-teoriche dovrebbe avere un'attività adeguata? (nel caso di una malattia fisica indicare sempre il carico massimo in kg senza limitazioni e se vi sia un'eventuale difficoltà in lavori di precisione)

Come detto precedentemente si consiglia un’attività con orario flessibile senza la necessità di trascorrere tutto il tempo lavorativo davanti ad un PC.

          9.1.2     Indicare la capacità lavorativa per attività adeguata, in percentuale oppure in ore al giorno.

           90%.

          9.1.2.1  Se la capacità lavorativa è stata espressa in percentuale, indicare se tale percentuale va intesa come tempo di presenza oppure come rendimento globalmente ridotto nell’arco dell'intera giornata lavorativa.

Presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto al 90%.

          9.1.2.2  Se la capacità lavorativa residua è stata espressa in ore al giorno, precisare se vi è un’ulteriore riduzione del rendimento o se il rendimento è pieno.

           Decade.

          9.1.2.3  Se si raccomandano delle pause supplementari, specificare se queste sono già state conteggiate nella quantificazione della capacità lavorativa residua.

           Sono già state conteggiate nella sopracitata valutazione.

          9.1.3     Facendo riferimento all'anamnesi, da quando (mese e anno) la capacità lavorativa indicata dal perito nell'attività adeguata può essere considerata valida?

           Dall’aprile 2013 (a un mese dall’intervento del 4.3.2013).

          9.1.4     Esprimersi anche sulla capacità lavorativa in ambito domestico, facendo riferimento alle diverse funzioni.

           100%.

9.2      Reintegrazione professionale

          9.2.1     Sono medicalmente sostenibili provvedimenti professionali volti alla reintegrazione nella libera economia?

           Si.

          9.2.2     In caso affermativo, a partire da quando (mese e anno)?

           Da subito.

          9.2.3     Di quali elementi bisogna tener conto dal punto di vista medico?

Si consiglia un’attività con orario flessibile e senza necessità di rimanere a lungo davanti ad un PC.

          9.2.4     Se in corso di revisione si constata uno stato di salute invariato, definire se è presente un potenziale di integrazione professionale che può essere valorizzato attraverso misure di riallenamento progressivo al lavoro.

           Decade.

9.3      Obbligo di diminuire il danno da parte dell'A.

          9.3.1     Adeguatezza della terapia attuale, esigibilità di una terapia adeguata secondo le linee guida?

           È adeguata.

          9.3.2     Quale miglioramento funzionale (in percentuale) ci si può verosimilmente aspettare con una terapia adeguata e in quanti mesi?

           Non siamo in grado di esprimerci.

          9.3.3     Altri suggerimenti per aumentare la capacità lavorativa (es. adeguamento del posto di lavoro, mezzi ausiliari ecc.)

           Non ve ne sono.

10       OSSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE PARTICOLARI

10.1    Altri quesiti del Servizio Medico Regionale.

Non sono posti.

10.2    Si chiede al perito di rispondere ad eventuali domande poste dall'A. o dal suo rappresentante legale.

Domande particolari non sono poste.

Lasciamo al Servizio Medico Regionale, rispettivamente all'Ufficio Al, la decisione di inviare copia della nostra perizia al medico curante, affinché sia informato sulle conclusioni peritali. (…)" (doc. AI 58//233-236 e XXXI/1)

                                         La perizia del SAM è stata confermata dal medico SMR dr. __________ nel rapporto finale del 26 agosto 2015 (doc. AI 57/208-210).

                               2.6.   Nell’ambito della procedura davanti a questo Tribunale l’insorgente ha prodotto la seguente documentazione medica:

                                         . “valutazione neuropsicologica del 26.11-07.12.2015” del 21 dicembre 2015 del dr. __________, Psicologo spec. in psicoterapia e in neuropsicologia FSP, indirizzata al dr. __________ (doc. Z/3);

                                         . rapporto del 29 marzo 2016 del dr. __________, FMH in neurologia, indirizzato al dr. __________ (VI/1);

                                         . Perizia psichiatrica del 4 aprile 2016 del dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, indirizzata all’avv. RA 1 (VIII/1).

                                         Il dr. __________ – indicato quale motivo della richiesta “(…) Bilancio neuropsicologico volto a valutare lo stato cognitivo attuale e l’eventuale necessità di proseguimento del trattamento riabilitativo già in corso dal 21.09.2015. (…)” (doc. Z/3, pag. 1) – ha esposto dettagliatamente la diagnosi neuropsicologica, i dati anamnestici e la valutazione.

                                         Lo specialista – osservato in sede di conclusione, tra l’altro, che l’attuale esame neuropsicologico evidenzia difficoltà cognitive di grado lieve; che rispetto a quello effettuato presso la clinica __________ l’8 giugno 2015 emerge un miglioramento delle performances nei compiti complessi di attenzione selettiva e di attenzione alternata, soprattutto per quanto concerne la rapidità d’esecuzione; che il proseguimento dell'intervento specialistico di tipo neuropsicologico è ancora da ritenersi indicato e di fondamentale importanza per promuovere il massimo miglioramento cognitivo possibile e che è riconosciuto il fatto che i deficit cognitivi non esistano unicamente in casi di lesioni cerebrali per cui tali disturbi possono essere presenti anche nei casi di patologie somatiche, di dolore cronico o in altre situazioni di malattie psichiche non organiche –, dopo approfondito esame e valutazione ha, in particolare, concluso che:

" (…)

Le difficoltà cognitive rilevate sono da un punto di vista strettamente neuropsicologico di lieve entità ma, nel caso specifico della paziente, danno luogo a importanti ricadute funzionali soprattutto in merito all'ambito lavorativo. La professione svolta dalla paziente richiede infatti la massima efficienza dal punto di vista attentivo-esecutivo.

La riduzione delle capacità cognitive, la presenza dei dolori e le difficoltà agli occhi generano nella paziente vissuti depressivi reattivi di moderata entità, come emerso dalla GDS (Geriatric Depression Scale). Le difficoltà principali fanno riferimento alla fatica di accettare le conseguenze dei propri limiti nella quotidianità, nell'interazione con gli altri e all'isolamento sociale (si veda la sezione colloquio clinico per la descrizione dettagliata dei sintomi emersi). Nonostante ciò la paziente afferma di voler continuare a impegnarsi personalmente e anche con l'aiuto delle terapie già in atto per raggiungere il massimo incremento possibile delle proprie capacità cognitive.

Nonostante la presenza di vissuti depressivi (reattivi alle limitazioni cognitive attuali, al dolore e alle problematiche oculari) non è al momento da ritenersi indicata una presa a carico specialistica di tipo psicoterapeutico. La paziente afferma infatti di non sentirne la necessità e di essere comunque disposta a rivalutare-rivedere le proprie mansioni professionali, nel caso in cui fosse chiaro al termine del trattamento neuropsicologico che non le è più possibile riappropriarsi in maniera completa delle proprie capacità cognitive come in passato. (…)" (doc. Z/3, pagg. 7-8)

                                         Il dr. __________ – descritta in modo approfondito e dettagliato l’anamnesi famigliare personale e sociale; le abitudini; la terapia attuale; la storia delle terapie farmacologiche, della malattia e delle valutazioni specialistiche; i certificati medici; i sintomi attuali; l’anamnesi per sistemi; i questionari; i test cognitivi; l’esame neurologico e generale e il laboratorio –, dopo attento e approfondito esame dei criteri diagnostici secondo la classificazione IHS-II, ha rilevato, in particolare, che “(…) nella valutazione del perito neurologo SAM (Dr __________) viene formulata solo la diagnosi di emicrania senza aura. L'incapacità lavorativa è stimata solo al 10%. Non viene fatto nessun riferimento alla possibilità di una cefalea da uso eccessivo di farmaci analgesici. Ai fini di tale diagnosi non viene considerato il fatto che la paziente faceva uso regolare di farmaci antalgici da anni e che la dose e la frequenza di assunzione di tali farmaci era sicuramente più elevata (in termini di giorni di trattamento al mese non inferiore a 10-15 cpr/mese) e che la paziente assume un farmaco senza prescrizione medica che consiste nell’associazione di più sostanze attive, e questo da 30 anni. Anche nella documentazione generale, non neurologica, del SAM l'assunzione di farmaci antalgici in particolare del Thomapyrin®, anche se sottostimata, è riportata già con valori sufficienti per porre la diagnosi di cefalea da uso eccessivo di farmaci antalgici. Nella valutazione del Dr __________ non viene fatto riferimento alla diagnosi di probabile emicranica cronica (i criteri diagnostici IHS-II sono invece giustificati nel caso della paziente). II dr __________ consiglia di "proseguire con l'assunzione di analgesici al bisogno come la paziente fa", quando invece, l'assunzione di farmaci antalgici è presumibilmente la causa della cefalea della paziente. II dr __________ non da nessuna raccomandazione sul tipo esatto e la frequenza corretta di farmaci antalgici da assumere. Come casalinga, la paziente è considerata abile al lavoro nella misura del 100% dal Dr __________. Il dr __________ non fa tuttavia alcun riferimento alle conseguenze sull'umore e i disturbi cognitivi che accompagnano generalmente le cefalee croniche o le sindromi dolorose croniche in generale. Il dr __________ non fa uso di alcun questionario standardizzato per misurare la disabilita dovuta all'emicrania (anche solo nel caso di crisi acute di emicrania e quindi non solo nel caso dell'emicrania cronica) o per valutare le sue conseguenze cognitive e psicologiche. Anche nei rapporti del 7.05 et del 19.6 del Dr __________ della clinica __________ non viene fatto alcun riferimento all'uso regolare di Thomapyrim® né ad alcuna diagnosi specifica neurologica o psichiatrica. Nella cefalea da uso eccessivo di farmaci antalgici (come nell'emicrania cronica o nella crisi emicranica) un’ipersensibilizzazione delle ramificazioni terminali del nervo trigemino, a localizzazione facciale, è frequente. Questo fenomeno spiegherebbe in effetti anche i disturbi di tipo nevralgico che la paziente localizzava a livello della regione frontale sinistra e che avrebbero portato alla diagnosi di nevralgia del nervo sopraorbitario prima dell'intervento chirurgico. La diagnosi di nevralgia del nervo sopraorbitario (secondo i criteri IHS-II), è una patologia estremamente rara generalmente e apparentemente improbabile nel caso della paziente. Tale diagnosi viene posta solo con la risoluzione della sintomatologia con un blocco anestetico del nervo, procedura mai effettuata sulla paziente. Il trattamento corretto della nevralgia del nervo sopraorbitario consiste nel blocco anestetico del nervo o nella sua rimozione e non nella rimozione del muscolo corrugatore. Non è chiaro inoltre perché la rimozione del muscolo sia stato bilaterale per la paziente. Anche il trattamento chirurgico di rimozione del muscolo corrugatore per il trattamento dell'emicrania è un trattamento fortemente criticato dalle società internazionali di neurologia, non ha basi scientifiche sufficienti, e si associa ad un alto rischio di recidiva delle cefalee in un breve tempo. Inoltre il trattamento con infiltrazioni di Botox® nel muscolo corrugatore dovrebbe portare agli stessi risultati dell'intervento senza bisogno di un trattamento chirurgico. (…)" (VI/1, pagg. 10-11).

                                         Il dr. __________ ha quindi concluso che:

" (…)

la paziente presenta, oltre alla diagnosi di emicrania senza aura (diagnosi considerata dal perito SAM), altre patologie neurologiche, che, secondo i criteri internazionali, corrispondono a diversi tipi di cefalea cronica, tra le quali una cefalea cronica da uso eccessivo di farmaci analgesici. Non è possibile avanzare ulteriormente nel processo diagnostico se non viene effettuato un programma di sospensione dei famaci analgesici, programma che consiglio di effettuare secondo i protocolli standard e internazionali delle società di neurologia in ambito ospedaliero universitario (ricovero) con la supervisione di neurologi specializzati nel trattamento delle cefalee (servizio neurologico dell'ospedale universitario di __________ o __________). Resto a disposizione per discutere con il medico curante Dr __________ le modalità di tale trattamento o la sua organizzazione.

Al momento, e almeno dal 2012, le diagnosi neurologiche e i disturbi cognitivi e dell'umore associato non sono compatibili (invalidità dell’80%) con le funzioni manageriali svolte dalla paziente nell'ultima attività professionale svolta. Anche l'attività di casalinga è ridotta, per le stesse ragioni, questa nella misura del 50%.

La prognosi è difficile da determinare (ma potrebbe essere favorevole) senza procedere prima ad un trattamento di sospensione dei farmaci analgesici e al trattamento della sindrome depressiva. (…)" (VI/1, pag. 14)

                                         Il dr. __________ – indicate le basi della perizia (meglio: gli incontri effettuati presso il suo studio; i contatti telefonici; la valutazione testistica e gli atti ricevuti) ed esposti in modo approfondito l’anamnesi; i dati soggettivi; la valutazione testistica; le constatazioni obiettive e le conseguenze sull’attività lavorativa – quale diagnosi psichiatrica con ripercussioni sulla capacità lavoro ha posto quella di “(…) Sindrome depressiva ricorrente, di entità media-grave (ICD-10; F33.1/2) (…)” (VIII/1, pag. 17).

                                         Lo specialista – rilevato che “(…) con un'anamnesi molto parziale, una valutazione clinica ridotta, la Dr.ssa __________ descrive le conseguenze sulla capacità di lavoro secondo lo schema MINI-ICF-APP, ove non emergerebbe nessuna sintomatologia riduttiva o frenante rispetto alle possibili capacità di lavoro della Signora RI 1. Di conseguenza la Dr.ssa __________ concluderebbe per una assenza di diagnosi psichiatrica. (…)” (VIII/1, pag. 20) – nella valutazione e prognosi ha, in particolare, osservato che:

" (…)

Dalla valutazione invece emerge una problematica psichiatrica significativa, diametralmente diversa da quella che è stata vista e analizzata dal perito della AI del maggio/giugno del 2015.

Dall'anamnesi approfondita effettuata durante gli incontri peritali è emersa la presenza di una sofferenza significativa già durante l'infanzia, quando la Signora RI 1 era stata sottoposta a prevaricazioni continuative da parte della madre, con ripetuti rimproveri e punizioni.

È fondamentale la conoscenza di questo periodo infanto-adolescenziale della Signora RI 1, per poter comprendere lo sviluppo dei tratti della personalità e della psicopatologia attuale.

Tratti della personalità che si sono sviluppati in modo tale che non dipendesse da nessuno nella propria vita e di essere autonoma e diventare lei stessa leader, per poter riuscire a proteggersi da quanto aveva subito durante l'infanzia.

Tratti che rientrano nella dimensione anancastica con preoccupazione per i dettagli, le regole, l'ordine, l'organizzazione, i programmi; presenza di perfezionismo, di una coscienziosità eccessiva per la produttività, fino all'esclusione del piacere, ecc.

Nel MMPI-2 emerge come addirittura abbia cercato di dare un'immagine positiva di se stessa, piuttosto che un'immagine realisticamente attinente alla sua psicopatologia attuale.

Dal test è emerso come vi siano numerosi disturbi somatici e come abbia sempre avuto difficoltà a percepire la natura psicologica di questi disturbi.

Si è ben evidenziato come la componente ansiosa si esprima attraverso i sintomi somatici e come la presenza di elementi depressivi siano stati confermati ampiamente.

Dalla valutazione testistica emergerebbe una riduzione dello slancio vitale, una perdita di interessi, una visione negativa, una svalorizzazione, un sentimento di inutilità, nonché dubbiosità e diminuito del SÈ.

Pertanto già da questa valutazione emerge la presenza di una chiara psicopatologia depressiva in essere.

Rammento che la Dr.ssa __________ non ha utilizzato nessun tipo di valutazione testistica per cercare, in qualche modo, di depistare la presenza di una psicopatologia psichiatrica.

Anche dalla valutazione del TCI, gli elementi della personalità che ci fanno comprendere il suo stato psicopatologico attuale quali, un'instabilità, un'irrequietezza, elementi di esitazione e di dubbiosità, nonché la presenza di una importante ansietà, una facile affaticabilità con la tendenza all'astenia e la perdita di energia significativa, risultano in modo cristallino. (…)" (VIII/1, pag. 20)

                                         Il dr. __________ – illustrate le caratteristiche della sindrome depressiva ricorrente e le differenze tra quella di entità lieve, media e grave – ha quindi concluso che “(…) la Signora RI 1 presenta i tre sintomi principali ovvero una depressione del tono dell'umore, la perdita degli interessi e della capacità di provare piacere con riduzione dell'energia e aumentata affaticabilità. Inoltre presenta, degli altri sintomi, una significativa riduzione dell'attenzione e della concentrazione, con marcata riduzione dell'autostima e della fiducia in sé, idee di inutilità, con visione pessimistica del futuro, disturbi del sonno e alterazione dell'appetito. Pertanto presenta tutti i sintomi che portano a porre la diagnosi di Sindrome depressiva persistente di entità medio-grave, con un'inabilità lavorativa dell'80%, in modo definitivo. (…)" (VIII/1, pag. 22).

                                         Sempre il dr. __________, alle domande postegli dall’avv. RA 1, ha così risposto:

" (…)

1. Seguendo gli standard stabiliti dalla società Svizzera di Psichiatria e Psicoterapia nelle "Linee guida per la qualità delle perizie psichiatriche nell'Assicurazione Federale per l'invalidità" è possibile eseguire una perizia psichiatrica mediante due soli colloqui ad una distanza di soli venti giorni circa l'una dall'altra?

Secondo gli standard stabiliti dalla società Svizzera di Psicoterapia rammento che espressamente si legge " ... per l'intervista si raccomanda di prevedere una durata adeguata. In particolare nel caso di una prima perizia, di quadri clinici complessi, di difficoltà di comprensione, etc., può essere opportuno incontrare la persona più volte ... ".

Nelle raccomandazioni sullo svolgimento di un'intervista espressamente si legge " ... scopo di un’iniziale libera espressione nel colloquio è di permettere al periziando di lasciare emergere i suoi sentimenti soggettivi e le sue valutazioni, per farsi così una prima idea un po’ più precisa sulle caratteristiche basilari della sua personalità, del suo vissuto, del suo comportamento e dell'organizzazione della sua relazione sociale ... ".

Inoltre diventa importante anche un'analisi e conoscenza completa della giornata del periziando.

Nella valutazione peritale della Dr.ssa __________ diversi elementi raccomandati dalla Società Svizzera Psichiatria e Psicoterapia per la qualità delle perizie psichiatriche per l'Assicurazione Federale per l'invalidità, sono mancanti.

Sicuramente sarebbe stato preferibile che il perito avesse potuto vedere la Signora RI 1 a più riprese per potere avere una conoscenza più profonda della storia personale completa e complessa della peritanda.

2. Per valutare la presenza di pregiudizi psichiatrici, oltre a quanto eventualmente già eseguito dalla Dr.ssa Med. __________ sono possibili altri test specifici oppure è solo possibile una valutazione prettamente a carattere personale-soggettiva?

                                  Per la sua valutazione, la Dr.ssa __________ ha tenuto conto della più recente Giurisprudenza del Tribunale Federale (INC-N-9C-492/2014 di cui alla lettera 334 dell'Ufficio Federale dell'Assicurazioni Sociali)?

                                  Sicuramente si sarebbero potute effettuare dei test specifici per valutare gli elementi del temperamento, del carattere e della psicopatologia depressiva in atto per la Signora RI 1. Nella valutazione attuale sono stati utilizzati l'MMPÌ-2 e il TCI.

                                  Da quanto emergerebbe dalla valutazione peritale della Dr.ssa __________ ella non ha approfondito nella sua analisi specialistica tutte le nuove procedure di istruzione per i disturbi psicosomatici del 3 giugno del 2015.

3. I pregiudizi di cui soffre l'Assicurata già a far tempo dal 2013 è possibile che non abbiano mai influenzato negativamente la sua capacità lavorativa residua (evoluzione della malattia)? L'Assicurata soffre ancora oggi di pregiudizi pregiudicanti la sua attività lavorativa? Nell'attività di capo team come Ingegnere Informatico? In attività lavorative adeguate semplici e ripetitive?

                                  Si prega di vedere l'analisi complessa che ho descritto nella valutazione e prognosi. Sicuramente la Signora RI 1 non è più in grado di essere capo team come Ingegnere Informatico. Anche in attività lavorative adeguate, semplici e ripetitive ella ha perso le sue capacità lavorative. In effetti durante il mese di febbraio ha tentato di rientrare nell'attività lavorativa, attraverso dei mandati specifici, che però non è riuscita a portare avanti proprio per la sua incapacità a riuscire a concentrarsi, ad avere l'attenzione, la concentrazione, la persistenza, l'affidabilità e la costanza.

4. Dal suo punto di vista, dopo aver eseguito tutti i colloqui necessari e seguito di tutte le Direttive vincolanti, ha potuto constatare la presenza di pregiudizi psichiatrici pregiudicanti la capacità lavorativa? Se si, di quali pregiudizi soffre l'Assicurata (descrizione mediante sistema di classificazione riconosciuto scientificamente ICD-10)? Quale attività professionale ritiene che non siano più esigibili dall'Assicurata e ciò con riferimento al periodo già a contare dal 2013? Quale attività non può essere considerata adeguata? (attività di responsabilità? presenza ininterrotta sul posto di lavoro? capacità di gestire il personale? Resistenza allo Stress? etc.).

                                  Si prega di vedere la risposta esauriente al capoverso valutazione e prognosi. Aggiungo che da quanto emerge dall'anamnesi approfondita che è stata fatta nell'attuale valutazione peritale la Signora RI 1 aveva già perso le sue capacità lucrative a partire dal marzo del 2013.

    Già da allora era inabile al lavoro nella misura di almeno l'80%.

Ella non è più in grado di avere nessuna attività lavorativa lucrativa, pertanto non è possibile ipotizzare che possa avere attività di responsabilità piuttosto che di gestione del personale o di una presenza ininterrotta sul posto di lavoro o resistere allo stress.

In effetti la Signora RI 1 non è in grado di riuscire ad avere più una costanza, un'affidabilità e una regolarità in nessun posto di lavoro.

Anche rispetto allo stress lavorativo non ha più le capacità dal punto di vista psicologico e dal punto di vista cognitivo per affrontarli.

Presenta uno stato psicopatologico caratterizzato da una sindrome depressiva in atto che riduce di molto la sua persistenza e affidabilità, inoltre la presenza di una sintomatologia somatica sotto forma di emicranie continuative e astenia, nonché dolori diffusi, riducono di molto la sua capacità lavorativa, almeno nella misura dell'80%.

5. Tanto nell'ultima attività svolta come Capo Ingegnere Informatico di un team composto da più di dieci persone quanto in attività lavorative adeguate, come valuta già a far tempo dal 2013 l’evolversi della capacità lavorativa dell'Assicurata?

                                  Come detto nella mia risposta alla domanda 4 già dal marzo del 2013 ella aveva un'incapacità lavorativa completa.

6. Ha ulteriori osservazioni da formulare tanto in merito alla perizia quanto in merito allo stato di salute con conseguente influenze sulla capacità di lavoro dell'Assicurata?

                                  Considerato quanto emerso dall'attuale valutazione peritale la Signora RI 1 presenta un'incapacità lavorativa almeno dell'80% e questo per un periodo di tempo continuativo e indeterminato.

                                  In effetti la problematica si è progressivamente radicalizzata in questi tre anni (a partire almeno dal marzo del 2013) sino a portare ad una fragilizzazione su tutti i campi della sua vita, sia sociale, sia relazionale, sia lavorativa che somatica.

                                  Ha perso le sue capacità che aveva con tanto impegno gestito, resistendo a stress molto elevati, durante tutti gli anni di lavoro.

                                  Durante la valutazione peritale ha comunque richiesto espressamente di poter essere seguita dal punto di vista psichiatrico, per iniziare una farmacoterapia, che è stata impostata verso la metà di marzo con un antidepressivo a doppia azione, sia sulla sintomatologia depressiva che su quella del dolore. Inoltre rinforzerà la psicoterapia cognitivo comportamentale e psicodinamica presso il Dr. __________. (…)" (VIII/1, pagg. 22-24)

                               2.7.   I periti del SAM – invitati dal medico SMR dr. __________ a prendere posizione in merito alla succitata documentazione (cfr. XII/1) – nel complemento peritale del 26 luglio 2016 (XX/2), dopo aver riassunto gli atti con sottolineature (XX/2 pagg. 1-36), hanno compiutamente e esaustivamente preso posizione sull’ulteriore documentazione medica loro sottoposta.

                                         I periti hanno innanzitutto evidenziato che “(…) per poter capire a fondo questo caso, in considerazione delle contraddizioni che risultavano agli atti rispetto alle varie valutazioni neuropsicologiche, in particolare quella della Clinica __________, valutazione dell'8.6.2015 e rapporto datato 25.6.2015 con la valutazione neuropsicologica del neuropsicologo, psicologo e psicoterapeuta Dott. __________ del 21.12.2015; nonché la valutazione del neurologo Dr. med. __________, abbiamo chiesto il parere dei nostro consulente Dott. __________. Infatti la prima dava un risultato normale, la seconda, seppur veniva attestato un miglioramento rispetto alla precedente, concludeva per una difficoltà cognitiva di grado lieve. Per districarsi in queste valutazioni divergenti (la valutazione del Dr. med. __________ concludeva per disturbi cognitivi lievi-moderati) sono quindi stati sottoposti i due test anonimizzati al neuropsicologo Dott. __________, che esegue pure delle valutazione per il SAM, chiedendo di valutare i due rapporti. Non gli abbiamo detto chi li ha fatti, abbiamo solamente descritto trattarsi di una signora nata nel 1958 e la data dell'esecuzione dei due test neuropsicologici. Il nostro consulente, Dott. __________, ha risposto quanto segue: "Cara __________, ho analizzato le due tabelle che mi hai mandato e le ho messe a confronto. Nella 1º valutazione (06.2015) l'assicurata ha ottenuto punteggi inferiori alle attese in alcune prove di attenzione. Tutto il resto è nella norma. La 2º valutazione (12.2015) mostra un miglioramento agli stessi test attentivi, con prestazioni che rientrano nella norma. Tutte le altre funzioni continuano ad essere nella noma. Sia nella 1º che nella 2º valutazione il/la collega ha riportato di fianco ad alcuni risultati l'etichetta "nella norma inferiore", forse per dare peso a qualcosa che ha osservato clinicamente. Tuttavia "nella noma inferiore" è NELLA NORMA: non è indice di difficoltà e avrebbe potuto essere riportato anche per altri test, il cui esito è risultato in questa fascia. Sulla base delle prestazioni fornite nelle due occasioni non vedo deficit chiaramente oggettivati. Vedo piuttosto un miglioramento significativo nell'attenzione, capacità delicata ed importante. Immagino pertanto un'assicurata con un funzionamento cognitivo nella noma. Spero di aver soddisfatto la tua domanda ma se hai altri quesiti resto volentieri a disposizione." Nelle conclusioni il Dott. __________ conclude che, sulla base delle prestazioni fornite nelle due occasioni non vede deficit chiaramente oggettivati nelle due valutazioni neuropsicologiche, la prima del giugno 2015, la seconda del dicembre 2015. Vede piuttosto un miglioramento significativo nell'attenzione. Immagina pertanto un'A. con funzionamento cognitivo nella norma. Ora, questa valutazione non chiarisce quindi la presa di posizione del Dr. med. __________ che, nella sua perizia di parte del 29.3.2016, nelle diagnosi pone quella di disturbo cognitivo moderato-lieve (memoria di lavoro e attenzione sostenuta), dovuto a patologie multiple (cefalea da farmaci, emicrania cronica, cefalea di tensione cronica con ipersensibilità dello scalpo, sindrome depressiva severa, diagnosi attiva probabilmente dal 2012). (…)” (XX/2, pagg.36-37).

                                         Di seguito i periti del SAM – evidenziate dettagliatamente le incongruenze in cui sarebbero incappati i periti di parte –, avuto riguardo all’aspetto neurologico, si sono allineati completamente alla presa di posizione del consulente dr. __________ del seguente tenore:

" (…)

"In riferimento alla Vostra lettera del 12 aprile 2016 ho preso atto della nuova documentazione concernente questa A. (Assicurata).

In particolare per quel che riguarda gli aspetti neurologici vi sono una valutazione neuropsicologica redatta dal dott. __________, psicologo specialista in psicoterapia e neuropsicologia, datata 21 dicembre 2015 e un rapporto del Dott. __________, specialista FMH neurologia alla Clinica __________, datato 29.03.2016.

Ricordo di avere valutato I'A. dal punto di vista neurologico il 10 giugno 2015, giungendo alla diagnosi di emicrania senza aura; inoltre pregresse possibili cefalee tensive e stato da asportazione chirurgica del muscolo corrugatore della fronte.

In occasione della valutazione del 10 giugno 2015 l'A. riferiva che le cefalee avevano avuto una evoluzione favorevole con miglioramento a partire dal marzo 2013: affermava che le crisi di cefalea si manifestavano al massimo una o due volte per settimana e che, riuscendo a prendere tempestivamente Thomapyrin, queste arrivavano a durare al massimo una o due ore, la durata massima di una crisi risultava essere di quattro o cinque ore.

Riferiva inoltre di assumere al massimo 8 pastiglie di Thomapyrin al mese.

L'A. non aveva inoltre posto l'accento su eventuali difficoltà dal punto di vista cognitivo ma, interrogata in modo mirato in proposito, affermava di notare da una decina di anni dimenticanze e disturbi di concentrazione, aveva d'altro canto l'impressione che le difficoltà cognitive fossero più evidenti quando doveva eseguire banali attività casalinghe mentre queste le sembravano avere un impatto minore su attività impegnative come anche quelle professionali.

Sulla base degli elementi a disposizione si riteneva l'A. inabile al lavoro in misura massima del 10% per quel che riguarda gli aspetti neurologici.

Nella valutazione neuropsicologica datata 21 dicembre 2015 viene posta la diagnosi di "difficoltà cognitive di grado lieve" con ridotte abilità di memoria di lavoro, ridotte capacità di attenzione sostenuta nello svolgimento di compiti semplici ma prolungati nel tempo.

Si riferisce in particolare che l'A. ha notato un "globale miglioramento della propria condizione nel corso degli ultimi sei mesi", pur continuando a notare limitazioni cognitive con ricaduta importante sulle attività della vita quotidiana.

Alla valutazione risultano intatte le funzioni esecutive, verbali e di calcolo, percettivognosiche e prassiche.

Si ritiene che i deficit cognitivi constatati siano spiegati dagli esiti dell'operazione subita nel mese di marzo 2013 e nell'ambito di una patologia da dolore cronico.

A questo proposito sottolineo gli aspetti seguenti:

   •  L'esame neurologico e la RM cerebrale eseguita in passato sono risultati sempre perfettamente normali, senza assolutamente elementi oggettivi in favore di un danno cerebrale.

   •  L'intervento chirurgico subìto dalla paziente il 4 marzo 2013 ha interessato unicamente il muscolo corrugatore della fronte. Si è trattato dunque di un intervento chirurgico che non può avere in alcun modo conseguenze sulla funzione cerebrale dell'A. essendo limitato al tessuto sottocutaneo frontale, dunque al di fuori della scatola cranica e senza possibili anche solo teoriche ripercussioni a livello del sistema nervoso centrale.

   •  I disturbi cognitivi sono presenti anamnesticamente da una decina di anni e dunque l'A. li avrebbe notati ben prima dell'intervento in questione.

   •  Infine si tratta di deficit lievi, che fino al 2013 avevano permesso comunque all'A. di svolgere un'attività lavorativa e che, vista la loro entità e l'assenza di altre patologie neurologiche oggettive, possono ben essere ugualmente interpretati nell'ambito della sindrome depressiva. La loro entità ed anche l'assenza di patologie neurologiche maggiori sottogiacenti permettono di affermare che questi reperti non determinano una incapacità lavorativa e sicuramente arrivare ad affermare che queste portano ad una incapacità lavorativa del 100% risulta essere una forzatura importante del reperto.

Discuto ora la valutazione neurologica del dott. __________. Innanzitutto rilevo che si tratta di un documento datato il 29 marzo 2016, riferito però ad una valutazione del 15 e 16 marzo 2015, dunque redatto ad oltre un anno dalla valutazione clinica.

Si presume dunque che quanto riportato in questo documento si riferisca alla situazione fino al più tardi al 16 marzo 2015 e non a quanto avvenuto successivamente.

Si riportano le diagnosi principali di:

   •  Probabile cefalea da uso eccessivo di famaci analgesici

   •  Probabile emicrania cronica

   •  Cefalea di tensione cronica associata a dolorabilità dei muscoli pericranici

   •  Emicrania senza aura

   •  Disturbo cognitivo moderato-lieve dovuto a patologie multiple (cefalea da farmaci, emicrania cronica, cefalea di tensione cronica con ipersensibilità dello scalpo, sindrome depressiva severa)

   •  Sindrome depressiva di entità moderata-severa con disturbi del sonno

   •  Intervento di rimozione dei due muscoli orizzontali corrugatori della fronte (indicazione operatoria probabilmente non giustificata sia per l'emicrania sia per il trattamento di una discutibile diagnosi di nevralgia del nervo sovraorbitario sinistro) e di blefaroplastica bilaterale moderata

   •  Cheratite secca bilaterale.

Riprende poi i dati anamnestici e descrive lo stato neurologico. Pone in particolare l'accento sul fatto che l'A. ha assunto per molti anni farmaci analgesici in modo eccessivo.

A questo proposito osservo innanzitutto che viene confermata la diagnosi di emicrania senza aura.

Rilevo nei dati anamnestici una grossa discrepanza tra quanto indicato nel rapporto del dott. __________ e quanto riferito all'anamnesi dalla paziente stessa in occasione del 10 giugno 2015. ln questa occasione l'A. riferiva che le cefalee sono migliorate a partire da marzo 2013, si manifestano al massimo una o due volte per settimana e che la loro durata massima è di 4-5 ore e che talvolta possono durare anche solo una o due ore. Arrivava ad assumere al massimo 8 pastiglie di analgesico (Thomapyrin) al mese.

Effettivamente aveva confermato che in passato il consumo di analgesici era molto maggiore ma questo si riferiva alle fasi precedenti il marzo 2013.

I dati anamnestici forniti dall'A. erano ben precisi e in particolare, anche come riferito dal Dott. __________ nella sua valutazione, per porre la diagnosi di cefalea da uso eccessivo di farmaci si richiede che questo superi, a dipendenza del farmaco, almeno 10-15 giorni al mese.

E' significativo a questo proposito che anche in occasione di altre valutazioni neurologiche, come quella del dott. __________ della clinica __________ nel 2014, non si faccia riferimento all'uso regolare di analgesici.

Sulla base di quanto riferito anamnesticamente dalla paziente in occasione della valutazione del 10 giugno 2015 non vi erano dunque dati anamnestici che portassero a diagnosticare una cefalea da uso eccessivo di famaci analgesici e questo almeno a partire da marzo 2013.

La paziente stessa ammetteva che l'evoluzione delle cefalee era, in giugno 2015, "abbastanza soddisfacente" e si tratta questo di un dato che era stato discusso in dettaglio e confermato a più riprese durante la valutazione.

Non sono in grado di dare una spiegazione delle grosse discrepanze tra quanto riferitomi dalla paziente e riportato nella mia valutazione e quanto riportato da parte del dott. __________: sembra comunque che si facesse riferimento piuttosto anche all'evoluzione precedente il 2013.

Malgrado fino al 2013 le cefalee avessero apparentemente avuto una evoluzione più sfavorevole, l'Assicurata aveva continuato ugualmente a lavorare al 100% fino al licenziamento a causa di ristrutturazione della ditta, avvenuto nel giugno 2013: dunque le cefalee non avevano avuto, anche nella loro fase maggiormente sintomatica e con decorso sfavorevole, un influsso sulla capacità lavorativa dell'A. e lo hanno ancora meno dunque ora che la loro evoluzione risulta essere chiaramente più favorevole.

Sulla base di queste considerazioni ritengo di poter confermare la valutazione del giorno 11 giugno 2005 e in particolare che le cefalee in questo caso determinano al massimo una incapacità lavorativa del 10%, tenendo conto dell'evoluzione descritta."

(…)" (XX/2, pagg. 41-44)

                                         I periti del SAM si sono allineati anche alle prese di posizione del 18 e del 26 aprile 2016 nelle quali la consulente oftalmologica, dr.ssa __________, e quella psichiatrica, dr.ssa __________, si sono così espresse: “(…) come ti ho informato telefonicamente ti confermo che la documentazione inviatami il 12.4.2016 non cambia nulla per quel che riguarda la mia valutazione oftalmologica. […] ln risposta alla tua richiesta di presa di posizione sul caso in oggetto, ho preso visione della nuova corposissima e dettagliata documentazione ricevuta, che descrive una condizione psichica, completamente diversa rispetto a ciò che ho avuto modo di osservare e alla base del mio consulto. Sulla base di ciò, ritengo se tu sei d'accordo, di rivedere la signora RI 1 per poter procedere ad un completamento peritale (…)” (XX/2, pag. 53).

                                         Sempre i periti del SAM – esposte diffusamente le ragioni per le quali le perizie di parte non sarebbero in grado di confutare la loro valutazione – hanno concluso che gli atti loro sottoposti:

" (…)

1) Non evidenziano una relazione tra la perdita del lavoro e un danno alla salute, attestando entrambe le perizie di parte un'inabilità lavorativa a partire da marzo 2013 (successiva al licenziamento del dicembre 2012).

2) Le valutazioni sono tendenziose: degli esami neuropsicologici normali a giugno 2015 (Clinica __________), diventano leggermente deficitari a dicembre 2015 pur attestando un miglioramento rispetto a giugno 2015 e gli stessi esami addirittura portano alla diagnosi di deficit lievi-moderati (vedi perizia del marzo 2016 Dr. med. __________).

3) La valutazione neurologica del Dr. med. __________ descrive tre tipi di cefalea presenti: l'una da 30 anni (pagina 6 della perizia), "dal 1978 tale tipo di crisi si presenta con una frequenza media di 1-4 (media 2) episodi a settimana (fino ad un massimo di 4-5 giorni di dolore emicranico per settimana), avendo le crisi una durata variabile di otto ore in un giorno, rispondente a 2 past. di Thomapyrin prese a distanza di quattro ore il giorno delle crisi". "La frequenza delle crisi è in leggera diminuzione nel corso degli ultimi tre mesi. Durante la crisi emicranica l'A. non può svolgere alcuna attività intellettuale. Le caratteristiche di queste cefalee sono rimaste invariate dall'età di 20 anni. L'altro tipo di cefalee è presente da più di 15 anni come "sensazione di pressione dolorosa ... " "si tratta di un dolore più moderato (3-10/10 su una scala VAS) il Thomapyrin o altri farmaci non hanno alcun effetto. Questo già dall'inizio degli anni 2000. Vi è poi un terzo tipo di dolore cefalgico, localizzato alla fronte bassa, regione sopraorbitaria bilaterale, questo dolore è presente dall'intervento del marzo 2013. Ora è chiaro che questa descrizione non è compatibile con la storia lavorativa dell'A. e con i successi da lei ottenuti. Come è possibile che I'A. aveva fino a un massimo di 4-5 giorni a settimana l'emicrania e le crisi della durata variabile di otto ore in un giorno ed aver potuto lavorare con successo per tutti questi anni? Queste affermazioni non possono che essere inveritiere. Poco si capisce come mai nella perizia SAM l'A. affermi un miglioramento delle cefalee negli ultimi mesi così come anche nella perizia dei Dr. med. __________ e Dr. med. __________ (dove si afferma un miglioramento negli ultimi tre mesi) e viene attestata un'inabilità lavorativa all'80%. Viene posta la diagnosi di emicrania da abuso di farmaci quando l'A. ha attestato (e scritto) l'assunzione di al massimo 2 past. di Thomapyrin (vedi anamnesi SAM e cronistoria dell'A. all'Ufficio Al del Canton Ticino del 26.6.2015; vedi pure valutazione Dr. med. __________, dove l'A. afferma di NON assumere analgesici).

4) Prendiamo atto che il Dr. med. __________ non pone alcuna diagnosi in relazione ad un disturbo di personalità o a un disturbo somatoforme, giungendo alle stesse conclusioni della Dr.ssa med. __________, risultando più esoso di quest'ultima. Non si capisce quindi quali test avremmo dovuto eseguire se non vi erano diagnosi in tal senso da porre.

5) l periti di parte Dr. med. __________ e Dr. med. __________ hanno proposto un costrutto diagnostico, a cui essi stessi sembrano non credere:

- il Dr. med. __________ fa un'ipotesi diagnostica di probabile cefalee da abuso di farmaci, quando un semplice esame del tasso dei farmaci avrebbe permesso di accertare tale ipotesi e ad oggi una disassuefazione non sembra sia stata intrapresa e questo malgrado la gravità attestata (incapacità lavorativa dell'80%), il tutto in netta contraddizione con numerose affermazioni e scritti dell'A. stessa ca. le dosi dei farmaci assunti;

- il Dr. med. __________ diagnostica un disturbo depressivo ricorrente pur se fino al 2016 nessun medico specialista abbia mai posto una diagnosi in tal senso, non rispettando quindi i criteri ICD-10 per porre una tale diagnosi che impone la presenza di un episodio o più episodi ripetuti nel passato. Pur considerando il quadro clinico grave con incapacità lavorativa all'80% il Dr. med. __________ attende ben oltre due mesi (prima visita 19.1 e ultima visita il 14.3.2016) senza intraprendere un trattamento psicofarmacologico adeguato. Il 15.3 e il 16.3.2016 presso il Dr. med. __________ I'A. ha infatti affermato (vedi pag. 2 della perizia Dr. med. __________, capitolo terapia attuale) "Cymbalta 30 mg 1xdie (trattamento non ancora assunto prescrizione recente Dr. med. __________)". Quindi come mai in presenza di un grave quadro depressivo si è atteso tanto ad introdurre un trattamento adeguato? L'A. è ora in cura psichiatrica? Assume il farmaco? Non è dato a sapere.

Insomma le contraddizioni sono parecchie ed evidenti. La diagnosi del Dr. med. __________ non è motivata né suffragata (per definizione ICD) da certificati in tal senso tanto meno può essere valida l'inabilità lavorativa a partire da marzo 2013, considerato quanto già detto (vedi lettera del luglio 2014 dell'A. che afferma di non avere problemi d'ordine psichiatrico).

Prendiamo atto di incongruenze nelle date: l'Avv. RA 1 dice che il Dr. med. __________ attesta inabilità lavorativa all'80% dal marzo 2012, ma si tratta di marzo 2013. Il Dr. med. __________ dice che la sua perizia del marzo 2016 è relativa a visite avvenute nel marzo 2015, ma si tratta probabilmente di visite avvenute a marzo 2016.

Segnaliamo altre incongruenze: il Dr. med. __________ dice che l'A. ha avuto una formazione di maestra d'asilo, non descritta né al SAM né presso gli altri consulenti dall'A. Vi sono affermazioni discordanti non solo sulle dosi dei farmaci, ma anche sugli avvenimenti, sul fatto che ad alcuni periti l'A. abbia riferito che il licenziamento fosse dovuto a ristrutturazione (vedi perizia Dr. med. __________) e l'avvocato che afferma invece che questo è stato dettato da motivi di salute (come mai l'inabilità lavorativa attestata dai periti di parte è successiva al licenziamento?). Da una parte l'intervento del marzo 2013 viene descritto come dettato dall'emicrania (che nessun specialista ha descritto in peggioramento precedentemente). Non risulta neppure chiaro perché l'intervento chirurgico sia stato bilaterale quando i dolori lamentati erano a sin.; si scopre poi da ultimo che l'intervento era dettato da motivi d'ordine estetico ecc.

L'attenta lettura degli atti sottoposti ci ha permesso di concludere che gli stessi (come detto contradditori, faziosi e inesatti) non sono in grado di confutare in alcun modo la nostra valutazione peritale del 25.8.2015, che confermiamo integralmente. (…)" (XX/2, pagg. 36-55)

                                         Il complemento peritale del 26 luglio 2016 del SAM è stato confermato dal medico SMR dr. __________ che, nell’annotazione del 27 luglio 2016, ha rilevato che “(…) i periti del SAM confermano espressamente le loro conclusioni. In considerazione delle tante incongruenze evidenziate dal SAM si può ritenere assente una modifica sostanziale dello stato di salute dell’assicurata almeno fino a gennaio 2016, data della decisione impugnata. In considerazione del contesto generale risulta pure poco verosimile un sostanziale peggioramento posteriore le decisione impugnata. (…)” (XX/1).

                               2.8.   Con scritto del 31 agosto 2016 l’avv. RA 1 ha formulato le proprie osservazioni e, in particolare, ha prodotto le prese di posizione dei dottori __________, __________ e __________ invitati ad esprimersi in merito al complemento peritale del SAM (XXIV con allegati XXIV/AA1-8).

                                         Il dr. __________, nell’e-mail 25 agosto 2016, ha espresso le seguenti considerazioni:

" (…)

In risposta alla sua email mi permetto di suggerirle alcune considerazioni riguardo le obiezioni del perito SAM.

Allego inoltre un articolo di review della patologia di cui la paziente soffre al quale fare riferimento per rigettare le obiezioni del perito SAM et avvalorare le mie considerazioni.

Le mie considerazioni sono le seguenti.

La «drug oversue headache» o cefalea da uso eccessivo di farmaci è la causa di gran lunga la più frequente al mondo di cefalea cronica in pazienti emicranici e questa diagnosi deve essere presa obbligatoriamente in considerazione nel caso di cefalea cronica presso una paziente emicranica. Malgrado questo contesto epidemologico la diagnosi è spesso tralasciata se non la si investiga attivamente (cf articolo allegato).

Per i dati epidemiologici fare riferimento all'articolo di cui sopra.

II dosaggio del tasso di medicamenti antalgici nel sangue non ha nessun valore diagnostico per questa patologia e non viene mai effettuato né in ambito neurologico specialistico né in ambito legale/peritale.

I criteri diagnostici della cefalea da uso eccessivo di farmaci (tutti presenti nel caso della paziente) sono ben definiti nell’articolo che fa a sua volta riferimento ai criteri diagnostici IHS (international headache society) per le cefalee che sono quelli addottati in tutto il mondo in ambito specialistico internistico e neurologico per le diagnosi di cefalea. Il perito SAM non confuta in nessun modo questi criteri.

Tali criteri hanno una specificità del 95% et una sensibilità dell'80% (vedi articolo).

Consiglio di visitare il sito dell'IHS per ulteriore dettagli diagnostici e dunque fare riferimento ai seguenti link.

[…]

In questo link ci sono ampie spiegazioni sui criteri diagnostici.

Che la paziente abbia potuto lavorare per un certo tempo, anche ad un buon livello, malgrado la patologia non annulla i criteri diagnostici IHS e quindi quello relativi all’invalidità. Il fenomeno è ben conosciuto in ambito neurologico: i pazienti emicranici arrivano all’uso eccessivo dei farmaci proprio per poter lavorare (il farmaco analgesico diminuisce i sintomi della cefalea temporaneamente) e a causa dell’ansia di avere male alla testa, instaurando un circolo vizioso: più farmaci più chances che la cefalea diventa cronica. In molti casi, come nel caso della paziente, il consumo eccessivo è quello di farmaci da banco che includono combinazioni di diversi farmaci antalgici.

[…]

Come si vede nei criteri diagnostici la diagnosi di cefalea da uso eccessivo di farmaci è sempre “probabile”, questa diviene “certa” solo nel momento in cui si procede all’unico trattamento possibile (vedere mie considerazioni a proposito nella perizia) e tale trattamento risulta efficace. Non avendo mai avuto prima la diagnosi di tale cefalea la paziente non ha mai avuto un trattamento corretto (i medici della paziente hanno prescritto, anche se certamente in buona fede, in genere altri analgesici).

La prognosi della paziente può essere completamente favorevole da un punto di vista funzionale ma solo se si procede al trattamento corretto della patologia cui è affetta (vedi sito IHS, cf mia perizia), trattamento che io ho proposto di effettuare in ambito universitario. Tale trattamento deve essere necessariamente associato ad una presa a carico di tipo psichiatrico e riabilitativo e cognitivo corretto. La presa a carico deve essere multidisciplinare. Se la diagnosi non viene fatta non è possibile curare la paziente (cf mia perizia, cf articolo, cf guide linee IHS).

La prognosi potrebbe essere del tutto favorevole. Il miglioramento discreto delle cefalee negli ultimi mesi nel caso della paziente è probabilmente dovuto ad una diminuzione, benché solo relativa, del consumo di farmaci analgesici da banco.

Ho esaminato la paziente su un periodo di più giorni solo nel 2016. Dove indico 2015 si tratta di un inequivocabile errore di battitura.

Propongo ancora di studiare bene l’articolo allegato di review et i criteri di IHS per la diagnosi di cefalea da uso eccessivo di farmaci e portare tali argomenti in difesa delle perizie di parte. Nel caso della paziente non credo ci siano criteri (validati dalla letteratura neurologica o specialistica) che il SAM possa produrre e che possano confutare questa diagnosi. (…)" (XXIV/AA/5)

                                         Il dr. __________, nell’e-mail 25 agosto 2016, ha espresso le seguenti considerazioni:

" (…)

Per quanto concerne la mia valutazione neuropsicologica del dicembre 2015 posso solo ribadire che l'esame effettuato è stato reso il più possibile oggettivo mediante l'uso di test standardizzati (compresi quelli per la simulazione).

Se le performances della paziente vengono interpretate solo attenendosi ai punteggi quantitativi dei test sicuramente ciò che può essere estrapolato dalla mia valutazione è che il funzionamento cognitivo è nella norma (con punti di debolezza in alcune prove attentivo-esecutive) ma, come ogni neuropsicologo ben sa, le diagnosi non vengono poste solo sulla base dei punteggi ai test ma anche sulla base dell'osservazione che il clinico fa sul come le prove vengono svolte (aspetto qualitativo). La diagnosi neuropsicologica finale si pone tenendo in considerazione entrambi questi aspetti.

Il parere chiesto al collega e consulente neuropsicologo del SAM (Dott. __________; pagg 36-37) sottoponendogli soltanto le due tabelle dei test neuropsicologici (peraltro ben interpretate) permette quindi un'interpretazione solo parziale e di giungere quindi a una ipotetica conclusione diagnostica. Sono infatti sue parole: "Immagino pertanto un'assicurata con un funzionamento cognitivo nella norma", senza poterlo però dare per certo. Così come è stato corretto che abbia esplicitato che l'etichetta "nella norma inferiore" (da me usata nella tabella dei test) "è stata utilizzata per dare peso a qualcosa che è stato osservato clinicamente" (proprio il motivo per cui l'ho usata). Siamo quindi d'accordo che una conclusione diagnostica possa essere trattata tenendo in considerazione anche un’interpretazione clinica soggettiva (che non vuol dire essere tendenzioso). Entrambi gli aspetti (oggettivi e soggettivi) sono imprescindibili per l’interpretazione clinica dell’esame neuropsicologico.

Essendo poi intervenuto con la paziente come riabilitatore neuropsicologico, prima di averla sottoposta ai test, ho potuto giustificare e spiegare maggiormente le difficoltà attentive emerse che, seppur di grado lieve al momento della valutazione, sono sempre da mettere in relazione alla persona e alle sue capacità cognitive pregresse.

Riguardo al punto 2 a pag. 53 della documentazione. "Le valutazioni sono tendenziose: …

Faccio notare in maniera molto oggettiva che a giugno 2015 la collega neuropsicologa della Clinica __________ concludeva il suo rapporto dicendo: "L'esame neuropsicologico odierno mette in evidenza un quadro cognitivo pienamente nella norma in tutti i domini indagati rispetto al campione normativo di riferimento bilanciato per sesso, età e scolarità, a eccezione di un lieve rallentamento attentivo emerso in prove di attenzione complessa". Pertanto il mio esame non diventa leggermente deficitario mentre prima era nella norma … perché non lo era neanche prima. Contrariamente attesto un miglioramento delle capacità attentive della paziente su base quantitativa.

Stamani ho incontrato nuovamente la paziente, che dal 31.05.2016 seguo per una presa a carico psicoterapeutica (e cioè non più neuropsicologica), sia su indicazione del Dr. __________ ma anche perché la paziente ha sviluppato la motivazione necessaria per intraprendere tale percorso. Mi ha chiesto di poterle comunicare che nel corso degli ultimi due mesi ha l'impressione di esser migliorata ancora un po' (resistenza cognitiva). Dal nostro colloquio è emerso che la signora sarebbe disposta a tentare un reinserimento lavorativo, possibilmente in un ambito simile al suo precedente posto di lavoro, con lo statuto di “lavoro a scopo terapeutico” (da me suggerito e che conosco la tipologia d’intervento avendo seguito altri casi) solitamente concesso dall’AI. Resto a sua disposizione se volesse avere maggiori informazioni in merito, così come sono disponibile a fare da intermediario tra la paziente e l'AI per avviare il progetto.

La Sig.ra RI 1 mi chiedeva tuttavia di poter chiedere un cambio di consulente AI, visto che con il Sig., __________ non si era trovata molto bene (non in sintonia e non sentita capita nelle sue difficoltà). (…)" (XXIV/AA/6)

                                         Il dr. __________, nello scritto del 31 agosto 2016, ha espresso le seguenti considerazioni:

" (…)

In primis ammesso e non concesso, che i periti del SAM, seguano una loro ipotesi di partenza ovverossia che la Signora RI 1 non abbia nessuna psicopatologia degna di nota, allora ben si comprenderebbe la presenza del canovaccio-peritale tendente a sostenere appieno l'argomentazione di questa ipotesi primaria.

Non vorrei soffermarmi sull'animosità, invero incomprensibile, che è presente in tutta l'analisi effettuata dai periti del SAM, in relazione alla perizia psichiatrica che avevo redatto per la Signora RI 1.

Inevitabilmente in alcuni punti dell'analisi rischierò, per ordine di forza maggiore - vista la reiterazione dell'animosità - ritornarci, in quanto la stessa non risponde al criterio di un contraddittorio basato sulle evidenze mediche e scientifiche, ma in alcune parti unicamente su una decostruzione dell'elaborato peritale senza una valida costruzione di un'ipotesi psichiatrica alternativa, se non quella di rimanere sulla loro ultima perizia.

Nello scritto dei periti del SAM, rimane oscuro e incomprensibile, almeno alla mia persona, la motivazione per cui non hanno dato seguito alla risposta del loro consulente psichiatrico, che si metteva a disposizione per rivedere la sig.ra RI 1.

Espressamente la dr.ssa __________ scriveva: "...Sulla base di ciò, ritengo, se tu sei d'accordo, di rivedere la signora RI 1, per poter procedere ad un completamento peritale.".

Il costrutto dei periti del SAM, sembrerebbe essere stato fondato su un'analisi del mio elaborato peritale da parte del Dr. __________ e della