Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.01.2012 32.2011.161

Raccomandata

Incarto n. 32.2011.161   LG/sc

Lugano 23 gennaio 2012  

In nome della Repubblica e Cantone Ticino  

Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:

Luca Giudici, vicecancelliere  

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 31 maggio 2011 di

 RI 1   rappr. da: RA 1    

contro  

la decisione del 2 maggio 2011 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona     in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto,                           in fatto

                               1.1.   RI 1, nata nel 1963, da ultimo attiva in qualità di operaia orologiaia, in data 9 marzo 2001 ha presentato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti (rendita) in quanto affetta da “fibromialgia, stato dopo osteotomia al bacino a destra nel 1999 per displasia dell’anca bilaterale, a destra più che a sinistra” (doc. AI 4-1; 7-1).

                               1.2.   Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, in particolare una valutazione pluridisciplinare ad opera del Servizio Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione invalidità, l’UAI con decisione del 17 marzo 2004 (doc. AI 46-1), confermata con decisione su opposizione del 28 ottobre 2004 (doc. AI 77-1), ha attribuito all’assicurata una mezza rendita d’invalidità, quale caso di rigore, limitatamente al periodo compreso tra il 1° novembre 2000 e il 31 dicembre 2003 e un quarto di rendita dal 1° gennaio 2004.

                               1.3.   Contro questa decisione l’assicurata, a quel momento rappresentata dal __________, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA postulando in via principale l’attribuzione di una rendita intera e in via subordinata il rinvio per ulteriori accertamenti psichiatrici (doc. AI 78-2).

                               1.4.   Questa Corte con sentenza del 9 maggio 2005 (inc. 32.2004.108), cresciuta incontestata in giudicato, ha respinto il gravame e confermato la decisione impugnata.

                               1.5.   In sede di revisione della rendita, avviata nel mese di dicembre 2005 (doc. AI 90-1) l’UAI, dopo aver esperito un accertamento medico psichiatrico ad opera del Dr. __________ (doc. AI 98-1), con comunicazione dell’8 novembre 2006 ha confermato all’assicurata l’erogazione di un quarto di rendita (grado 41%) (doc. AI 101-1).

                               1.6.   Nell’ambito della revisione del 2007 (doc. AI 109-1) l’UAI ha esperito nuovi accertamenti medici e con decisione del 13 febbraio 2008 (doc. AI 127-1), preavvisata con progetto del 29 novembre 2007 (doc. AI 122-1), ha attribuito all’assicurata una rendita intera d’invalidità (grado 100%) a partire dal 1° maggio 2007.

                               1.7.   Nel mese di febbraio 2008 l’amministrazione ha avviato una nuova procedura di revisione (doc. AI 132-1) e con comunicazione del 2 marzo 2009 ha confermato l’erogazione della medesima rendita d’invalidità (grado 100%) (doc. AI 143-1).

                               1.8.   In sede di revisione della rendita del marzo 2010 (doc. AI 145-1) l’UAI ha esperito nuovi accertamenti medici ed economici, in particolare una valutazione pluridisciplinare SAM (doc. AI 160-1), e con progetto del 12 gennaio 2011 (doc. AI 169-1), ha soppresso la rendita dell’assicurata.

                               1.9.   In sede di opposizione al progetto di decisione l’UAI ha predisposto un ulteriore accertamento medico psichiatrico presso il Centro peritale per le assicurazioni sociali (doc. AI 179-1) e con decisione del 2 maggio 2011 (doc. AI 183-1) ha confermato la soppressione della rendita.

                             1.10.   Contro questa decisione RI 1, rappresentata dalla RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA postulando l’accoglimento del ricorso e il rinvio degli atti all’UAI per nuovi accertamenti medici pluridisciplinari (doc. I).

                                         A mente della ricorrente l’amministrazione non avrebbe debitamente considerato tutti i problemi di salute di cui soffre l’assicurata, con particolare riferimento al certificato del 22 febbraio 2011 del Dr. __________, che ha diagnosticato una lesione parziale del tendine sovraspinato della spalla sinistra, e l’ipoacusia all’orecchio sinistro segnalata nel referto SAM del 15 aprile 2003 (doc. I, pag. 4/5).

                                         In via ricorsuale viene, altresì, lamentata l’assenza di una valutazione globale dei gradi d’inabilità delle singole patologie fisiche e psichiche (doc. I, pag. 5/6).

                                         Dal punto di vista economico la rappresentante di RI 1 ha poi contestato la riduzione dal reddito da invalido del 9%, inferiore a quanto stabilito nel rapporto del 13 novembre 2003 (20%), e le attività esigibili dall’assicurata, di cui è fatto unicamente un rinvio alla categoria 4 delle tabelle TA1 (doc. I, pag.6).

                                         Infine, viene criticata l’assenza di una verifica dell’effettiva possibilità di reintegrazione dell’insorgente (doc. I, pag. 8).

                             1.11.   Nella risposta del 19 luglio 2011 l’UAI, dopo aver interpellato il SMR e il SAM, ha confermato la propria decisione sulla base della perizia pluridisciplinare del 16 novembre 2010, quella del CPAS dell’8 aprile 2011, dei rapporti del SMR del 12 aprile e del 22 giugno 2011 e infine delle conclusioni del SAM del 5 luglio 2011 (doc. VI).

                             1.12.   In data 3 agosto 2011 l’insorgente ha ribadito le proprie argomentazioni, in particolare per quanto riguarda la necessità di nuovi accertamenti medici pluridisciplinari (doc. VIII)

                                         Il doc. VIII è stato inviato all’UAI per osservazioni (doc. IX).

                             1.13.   Nelle osservazioni del 18 agosto 2011 l’UAI, dopo aver nuovamente interpellato il SMR, ha confermato il proprio provvedimento (doc. X+1/5).

                                         I doc. IX e X+1/5 sono stati inviati all’UAI per conoscenza (doc. XI).

                             1.14.   La RA 1, in data 5 settembre 2011, si è riconfermata nelle proprie argomentazioni (doc. XII).

                                         Il doc. XII è stato inviato all’UAI per conoscenza (doc. XIII).

                             1.15.   Il 30 novembre 2011 il TCA ha interpellato l’UAI in merito all’importo del salario da valido calcolato dall’amministrazione nella decisione impugnata (doc. XIV).

                             1.16.   L’UAI ha risposto il 5 dicembre 2011 (doc. XV+1).

                                         I doc. XIV e XV+1 sono stati inviati alla RA 1 per osservazioni (doc. XVI).

                             1.17.   In data 9 gennaio 2012 la RA 1 ha formulato le proprie osservazioni (doc. XVII).

                                         I doc. XVI e XVII sono stati trasmessi all’UAI per conoscenza (doc. XVIII).

                                         in diritto

                                         In ordine

                               2.1.   La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF  9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

                                         Nel merito

                               2.2.   Oggetto del contendere è la questione a sapere se vi sia stato o meno un miglioramento delle patologie invalidanti di cui è affetta RI 1 giustificante, in via di revisione, la soppressione della rendita.

                                         Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.

                                         Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).

                                         L’art. 28 cpv. 2 LAI, in vigore sino dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.

                                         Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).

                                         Al proposito va infine ancora rilevato che, secondo la giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).

                             2.3.     Se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di una possibile modificazione importante del grado d’invalidità o di grande invalidità, è stato stabilito un termine nel momento dell’erogazione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti che possono provocare una notevole modificazione del grado d’invalidità o della grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è stata inoltrata domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d’invalidità o d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3 OAI). Infine, prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno per grandi invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era insufficiente o perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova richiesta è riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni previste nel capoverso 3.

                                    Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in consi­derazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).

                                     La costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un cambiamento importante (DTF 130 V 349; STFA non pubbl. 28 giugno 1994 nella causa P. P.; RCC 1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30). Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno.

                                         D'altra parte la modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI.

                                         In ogni caso la revisione della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla pronuncia della decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente mutata. Non basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invaria­ta, sia giudicata in modo diverso (DTF 130 V 351; RCC 1987 pag. 38, consid. 1a; STFA 29 aprile 1991 in causa G.C., Bellinzona, non pubblicata, consid. 4).

                                         Per stabilire in concreto se vi è motivo di revisione, da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia della nuova decisione. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid. 2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op. cit., pag. 268; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag. 258).

                                         Circa gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un assegno per grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione.

                               2.4.   Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V

                                         165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid. 3b, I 148/98; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 128).

                                         L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:

"  (…)

Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2°, pag. 321 consid. 1°, pag. 324 consid. 1°; RCC 1992 pag. 182 consid. 2° e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."

                                         Secondo la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2° con riferimenti).

                                         In una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca un’incapacità di guadagno duratura.

Tali criteri sono stati così riassunti dal TFA in un’altra sentenza I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così espresso:

"  6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche, per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo 2004 in re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81 seg.). Un'eccezione a questo principio entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI (cfr. sentenza del 29 gennaio 2003 in re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).

In tale contesto, l'esperto chiamato ad esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato (VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."

                                         Anche in un'altra sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:

"  5.2 In una recente sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid. 3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."

                                         In una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.

                                         Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).

                                         A proposito dell'esame dei criteri fissati dalla giurisprudenza, in una sentenza 9C_111/2008 del 27 gennaio 2009 l'Alta Corte in un caso concreto si è così espressa:

"  (...)

3.

3.1 En premier lieu, la juridiction cantonale de recours a constaté l'absence de comorbidité psychiatrique au trouble somatoforme douloureux. Le recourant ne remet pas en cause cette constatation de fait, qui lie dès lors le Tribunal fédéral (art. 105 al. 1 LTF).

3.2 Le Tribunal cantonal a porté ensuite son examen sur les quatre autres critères que la jurisprudence a posés. Il a constaté que deux de ces critères sont réalisés chez le recourant: d'une part, l'existence d'affections corporelles chroniques ou d'un processus maladif s'étendant sur plusieurs années sans rémission durable; d'autre part, la présence d'un état psychique cristallisé sans évolution possible au plan thérapeutique, marquant simultanément l'échec et la libération du processus de résolution du conflit psychique (profit primaire tiré de la maladie). En revanche, il a constaté que les deux autres critères font défaut, savoir la perte d'intégration sociale dans toutes les manifestations de la vie, ainsi que l'échec de traitements thérapeutiques ambulatoires ou stationnaires conformes aux règles de l'art et de mesures de réhabilitation, cela en dépit de la motivation et des efforts de la personne assurée pour surmonter les effets des troubles somatoformes douloureux. La juridiction cantonale a admis que le recourant ne présente pas de cumul des critères dégagés par la jurisprudence, cela avec une certaine intensité et constance, ce qui l'a conduite à nier l'existence d'un trouble somatoforme douloureux ayant une répercussion sur la capacité de travail.

Le recourant invoque une constatation des faits manifestement inexacte et incomplète, en reprochant aux juges cantonaux de les avoir établis en contradiction flagrante avec les rapports médicaux versés au dossier, plus particulièrement celui de l'Hôpital X.________ du 17 juillet 2007. Toutefois, le recourant n'établit pas que les constatations de fait du tribunal cantonal seraient manifestement erronées. Non seulement il ne démontre pas que cette autorité aurait constaté à tort que la perte de l'intégration sociale, deuxième critère, se serait étendue à toutes les manifestations de la vie, dès lors qu'il reconnaît conserver quelques contacts avec d'anciens collègues, mais il n'aborde pas le quatrième critère relatif à l'échec des traitements thérapeutiques, dont les premiers juges ont pourtant nié l'existence.

En ce qui concerne l'appréciation globale de l'effort de volonté que le recourant pourrait fournir afin de surmonter ses douleurs, l'intéressé reste assez superficiel. Les moyens invoqués dans le recours ne sauraient conduire la Cour de céans à substituer sur ce point l'appréciation du recourant à celle des premiers juges, d'autant que ces derniers ont nié un caractère invalidant aux douleurs en rappelant que seuls deux critères parmi les quatre précités ont pu être retenus. A cet égard, la reconnaissance du premier des quatre critères par le tribunal cantonal ne convainc pas, car la seule présence d'un symptôme induisant un trouble somatoforme douloureux (singulièrement un syndrome fibromyalgique, dont le docteur G.________, spécialiste en rhumatologie et en médecine interne, a fait état dans un rapport du 14 juillet 2005), ne permet pas encore d'admettre l'existence d'une affection corporelle chronique ou d'un processus maladif. Il en va de même du critère du profit primaire tiré de la maladie que les premiers juges ont aussi retenu, car celui-ci suppose un contexte psychodynamique qui n'est pas réalisé. On ajoutera qu'à la lecture du rapport psychiatrique du 21 juin 2006 dont l'office intimé disposait, la solution retenue dans la décision du 19 février 2007 se concilie avec les principes jurisprudentiels applicables en matière de troubles somatoformes douloureux. Quant à l'incidence du second rapport de l'Hôpital X.________ du 17 juillet 2007 sur l'issue du litige, l'opinion des premiers juges est pertinente et il peut y être renvoyé."

                                         La nostra Massima Istanza, in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata nella propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia, rilevando:

"  (…)

Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha stabilito che non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione la diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie negli ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di una fibromialgia.

Ciò significa che anche in presenza di fibromialgia si deve presumere che tale affezione o gli effetti della stessa possano essere sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131 V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve comunque prendere in considerazione la possibile sussistenza di determinati fattori che, per la loro intensità e costanza, rendono la persona incapace di fare simili sforzi. I criteri suscettibili di giustificare una prognosi negativa sono i seguenti: la presenza di una componente psichiatrica importante per la sua gravità, la sua intensità e la sua durata, il perdurare di un processo morboso per più anni senza remissione durevole, l'esistenza di turbe croniche, il verificarsi di una perdita di integrazione sociale in tutte le manifestazioni della vita e la constatazione dell'insuccesso delle cure ambulatorie o stazionarie praticate secondo le regole dell'arte, questo nonostante l'attitudine cooperativa della persona assicurata. In presenza di una componente psichiatrica, si deve tener conto dell'esistenza di uno stato psichico cristallizzato risultante da un processo difettoso di risoluzione di un conflitto conferente comunque un sollievo dal profilo psichico (profitto tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine, sempre come nel caso di disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per l'assenza di un danno alla salute giustificante il diritto a prestazioni qualora le limitazioni legate all'esercizio di un'attività risultino da un’esagerazione dei sintomi. (…)” (STFA I 873/05 del 19 maggio 2006)

                                         In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007, il Tribunale federale ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).

                               2.5.   Nell’evenienza concreta l’assicurata, con decisione del 17 marzo 2004 (doc. AI 46-1), confermata con decisione su opposizione del 28 ottobre 2004 (doc. AI 77-1), è stata messa al beneficio di una mezza rendita d’invalidità, quale caso di rigore, limitatamente al periodo compreso tra il 1° novembre 2000 e il 31 dicembre 2003 e un quarto di rendita dal 1° gennaio 2004, sulla base della perizia pluridisciplinare SAM (psichiatrica, ortopedica, neurologica) del 15 aprile 2003, nella quale era stata posta la diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “Disturbo distimico con somatizzazioni nell'ambito di una conflittualità intrafamiliare latente. Cefalea cronica quotidiana. Fibromialgia” (doc. AI 33-10).

                                         Per quanto riguarda la capacità lavorativa residua i periti avevano ritenuto l’assicurata globalmente abile al 70% sia nell’attività di orologiaia che in attività adeguate (doc. AI 33-10, 33-12).

                                         Nella decisione del 13 febbraio 2008, è stata invece messa al beneficio di una rendita intera d’invalidità, a far tempo dal 1° maggio 2007, sulla base della valutazione del 30 ottobre 2007 del SMR:

"  (…)

Dagli atti in nostro possesso si evince che l'A. margine è a beneficio di 1/4 di rendita Al (con grado del 41,2% dal 01.11.2000 e prevista revisione il 01.11.2005) dopo perizia SAM. Viene presentata un'opposizione con presa di posizione contrastante dallo psichiatra curante, Dr. __________, che ritiene l'A. inabile nella misura dell'80% per motivi psichiatrici, ma I'SMR, su ulteriore presa di posizione del perito psichiatra da parte del SAM, riconosce l'abilità del 70% come stabilito nella precedente perizia. L'A. ricorre allora al TCA, producendo la valutazione medica del Dr. __________, psichiatra incaricato di svolgere un'ulteriore perizia dallo psichiatra curante, che ritiene l'A. incapace al guadagno nella misura del 75%. II medico responsabile SMR, Dr. __________, sulla scorta dei dati clinici e delle varie valutazioni, non trova elementi sufficienti per discostarsi dalla valutazione complessiva dello stato di salute come avvenuto in sede SAM. Il TCA ritiene l'A. abile nella misura del 70% in attività leggere idonee con le limitazioni indicate nella perizia SAM, respingendo pertanto il ricorso.

Nella successiva sede di revisione i medici curanti dell'A. ritengono lo stato di salute peggiorato in modo da compromettere nella misura del 75% la CL soprattutto dal lato psichiatrico. L'SMR decide allora di richiedere una perizia psichiatrica, eseguita in data 24.10.2006 dal Dr. __________ che la ritiene abile, dal punto di vista psichiatrico, nella misura del 70% nell'attività precedentemente svolta di orologiaia, confermando le attuali prestazioni AI:

Il caso verrà riaperto quando verrà certificata una inabilità dovuta alla necessità di sottoporre l'A. ad un intervento chirurgico eseguito c/o l'Uniklinik __________ il 06.02.2007 con successiva degenza post-operatoria di riabilitazione c/o la Clinica di __________, dal 13.02.2007 al 13.03.2007, dove alla dimissione non è stato possibile valutare la CL dell'A. limitata fortemente dalla patologia sintomatica in corso.

Il medico curante, Dr. __________, in data 25.04.2007 ritiene stazionario lo stato di salute dell'A. indicandone una IL totale.

Procedere:

Alla luce dei rapporti medici prodotti in questa sede possiamo concludere che l'A. attualmente è inabile nella misura completa a partire dal 06.02.2007, data dell'intervento ortopedico, solo TEMPORANEAMENTE, per lo meno fino al gennaio 2008 compreso, superati oramai i sei mesi post-operatori senza che si sia prodotta alcuna certificazione relativa alla CL residua dell'A., quando ritorneremo sulla discussione del caso con richiesta fin da ora di una valutazione ortopedica/reumatologica postoperatoria di evoluzione dello stato di salute e della relativa CL.

Confermiamo fin da ora, sulla base dell'assenza di sviluppi patologici, l'IL del 30% riguardante la patologia psichiatrica riconosciuta dalla precedente perizia SAM." (Doc. AI 120/1)

                                         In sede di revisione della rendita del marzo 2010 l’Ufficio AI ha quindi affidato al SAM il mandato di esperire una perizia pluridisciplinare.

                                         In tale ambito i medici del SAM hanno valutato la patologia psichiatrica (Dr. __________), quella neurologica (Dr. __________) e quella reumatologica (Dr. __________).

                                         Il Dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, nel rapporto del 13 settembre 2010, dopo aver esposto l’anamnesi della paziente e lo status psichico, ha posto la seguente diagnosi e valutazione:

"  (…)

DIAGNOSI:

Sindrome somatoforme da dolore persistente (lCD 10 F 43.4).

Sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve-medio (lCD 10 F 33.0).

Sindrome da conversione ( ICD 10 F 44)

VALUTAZIONE:

L'assicurata presenta una sindrome somatoforme da dolore persistente che raduna i criteri di Foerster. La sintomatologia è sufficientemente intensa, duratura e persistente e nonostante i diversi trattamenti realizzati a rigore d'arte medica non si sono riscontrati risultati soddisfacenti.

Inoltre si riscontra una sindrome depressiva che segue un decorso cronico, ma che non riveste caratteristiche di gravità in quanto ancora presenta le funzioni cognitive pressoché intatte e quelle biologiche e volitive parzialmente compromesse. Inoltre il fatto che abbia abbandonato il trattamento psichiatrico parla a favore del fatto che l'assicurata abbia una percezione del suo problema depressivo come non grave.

Inoltre da giovane presenta degli episodi in cui sente di perdere il controllo dei suoi atti. Inoltre presenta una paura per la sensazione di sentire la presenza di qualcuno che si trovi dietro di lei. In particolare questi fenomeni si sono presentati in seguito alla morte del suo fratello al quale era molto legata. Complessivamente questi sintomi vanno interpretati come sintomi conversivi in quanto l'assicurata li vive con una modalità egodistonica..

CONCLUSIONE:

1. Diagnosi.

Vedi sopra.

2. Influenza di queste ultime sulla capacità lavorativa nell'attività da ultimo svolta dall'assicurata.

L'assicurata presenta una incapacità lavorativa nella misura del 30 % per ragioni psichiatriche.

3. Descrivere l'evoluzione dello stato di salute dell'assicurata dal punto di vista specialistico. Prognosi.

Dall'ultima valutazione psichiatrica eseguita dal Dr. __________, nel 2006, lo stato psicopatologico ha seguito un decorso stazionario. Sebbene l'assicurata lamenti un peggioramento soggettivo, questa sua dichiarazione appare contraddittoria in quanto ha abbandonato il trattamento psichiatrico. Inoltre alla luce della sintomatologia riscontrata durante la mia visita il quadro clinico è di grado lieve-medio.

Da quanto esposto si deduce che l'assicurata presenta una incapacità lavorativa nella misura del 30 %.

La prognosi è riservata a lungo termine.

4. Conte si giustifica la diminuzione della capacità lavorativa? Quali sono le limitazioni funzionali constatate?

La sintomatologia algica generalizzata e la diminuzione delle funzioni volitive e in parte quelle biologiche la rendono lenta, imprecisa, inaffidabile e con un minore rendimento davanti ad ogni mansione lavorativa.

5. Possibilità terapeutiche per migliorare la capacità lavorativa. Clic effetti avrebbero questi provvedimenti sulla capacità lavorativa?

È indicato adeguare il trattamento antidepressivo attualmente in corso e ricominciare il trattamento psicoterapico di sostegno per evitare un possibile peggioramento.

6. Ritiene possibile effettuare provvedimenti di integrazione professionale?

Non fa al caso.

7. Ritiene che l'assicurata sia in grado di svolgere altre attività? Se sì descrivere il limite funzionale e la capacità lavorativa in altre attività adatte.

Presenta una incapacità lavorativa nella misura del 30 % per ogni attività lavorativa. Come casalinga presenta una incapacità nella misura del 20 %." (doc. AI 160/32-35)

                                         Il Dr. __________, spec. FMH in neurologia, nel rapporto del 29 settembre 2010, ha espresso la seguente valutazione:

"  (…)

Valutazione:

L'attuale stato neurologico è risultato del tutto nella norma, in particolare nessun segno clinico che possa far pensare ad una radicolopatia cervicale o lombare o altre neuropatie periferiche alla base dei dolori accusati dalla paziente.

La paziente descrive poi 3 tipi di cefalee, il primo sicuramente è una cefalea in stretto nesso con la cervicalgia accusata dalla paziente inquadrabile come cefalea cervicogena con forte componente muscolotensiva. La paziente descrive poi inoltre una cefalea chiaramente vasomotoria da inquadrare come emicrania con parziale aura visiva. Infine descrive un terzo tipo di cefalea a comparsa nelle ore notturne che potrebbe appartenere alla cefalea cervicogena su descritta oppure essere degli attacchi di emicrania notturna, ma visto il miglioramento del dolore col risveglio e il cambiamento di posizione del capo si tratta più verosimilmente di dolori sempre nell'ambito di una cefalea cervicogena.

Confrontando l'anamnesi attuale della cefalea con quella descritta già nel marzo 2003 dal Dr. med. __________ non vi sono dei cambiamenti significativi, ossia le descrizioni delle cefalee di allora e attuale si sovrappongono.

Sembra che in passato vi siano stati alcuni tentativi di trattamento preventivo della cefalea senza che la paziente si ricordi con quale farmaco. Normalmente il farmaco di prima scelta sarebbe l'amitriptilina con un dosaggio di 10 mg alla sera e poi eventualmente aumento del dosaggio, in caso di assenza di beneficio si potrebbe provare anche un betabloccante oppure come terzo tentativo dei farmaci anticonvulsivi come il Topamax®. Per l'attacco acuto delle crisi di emicrania, sembra che in passato la paziente avrebbe provato ad utilizzare lo Zomig® ottenendo un effetto incostante, proporrei un nuovo tentativo con un triptano eventualmente optando anche ad una somministrazione intranasale.

Dal lato neuroloqico posso porre le diaqnosi di:

      1.  Cefalea mista cronica con componente principale di cefalea cervicogena e muscolotensiva nonché emicrania con aura visiva.

Per quanto riguarda la capacità lavorativa concordo con il Dr. med. __________ di attestare un'incapacità lavorativa del 30% a causa delle cefalee accusate dalla paziente sia per il suo lavoro abituale come anche per tutte le altre professioni incluse le mansioni di casalinga.

Il quadro della cefalea descritto dalla paziente non si è modificato in maniera sostanziale dall'inizio 2003, pare quindi stabile. In tal senso non mi aspetto grossi cambiamenti spontanei della cefalea della paziente in futuro, in genere però le crisi di emicrania dovrebbero attenuarsi nettamente con l'inizio della menopausa. Propongo anche di provare ad intraprendere un trattamento preventivo della cefalea come su descritto, è comunque chiaro che dopo numerosi anni di cefalea le terapie preventive spesso non portano ad un successo" (doc. AI 160/39-40).

                                         Il Dr. __________, spec. FMH in reumatologia, nel rapporto del 27 agosto 2010, dopo aver illustrato l’anamnesi, i dati soggettivi e quelli oggettivi ha posto la seguente diagnosi e valutazione:

"  (…)

4.      Diagnosi reumatologiche:

4.1    Diagnosi reumatologiche con ripercussione sulla capacità lavorativa:

Sindrome cervicolombovertebrale cronica in

-   Disturbi statici del rachide (accentuazione della cifosi dorsale con protrazione del capo, iperlordosi lombare, scoliosi sinistroconvessa toracoloinbare) Decondizionamento muscolare

-   Tendenza fibromialgica

Dolori cronici al cinto pelvico in

-   Esiti da osteotomia periacetabolare dell'anca destra nel 1999 per displasia congenita

-   Esiti da ricostruzione acetabolare dell'anca sinistra con correzione dell'offset della testa e del collo femorale, débridement della lesione del labbro a sinistra, in displasia congenita dell'anca sinistra, il 6.2.2007

-   Tendenza fibromialgica

-   Sbilancio e decondizionamento muscolare

Periartropatia omeroscapolare con sintomatologia di attrito a sinistra

4.2    Diagnosi reumatologiche senza ripercussione sulla capacità lavorativa:

----

5. Valutazione e prognosi:

(…)

Sulla base degli atti, dell'anamnesi richiesta, dell'esame clinico, giungiamo dunque alle diagnosi di sindrome ccrvicolombovertebrale cronica in disturbi statici del rachide (accentuazione della cifosi dorsale con protrazione del capo, iperlordosi lombare, scoliosi sinistroconvessa toracolombare), decondizionamento muscolare, tendenza fibromialgica, dolori cronici al cinto pelvico in esiti da osteotomia periacetabolare dell'anca destra nel 1999 per displasia congenita, esiti da ricostruzione acetabolare dell'anca sinistra con correzione dell'offset della testa e del collo femorale, débridement della lesione del labbro a sinistra, in displasia congenita dell'anca sinistra, il 6.2.2007. tendenza fibromialgica, sbilancio e decondizionamento muscolare, periartropatia omeroscapolare con sintomatologia di attrito a sinistra.

Dal lato terapeutico, è sicuramente auspicabile che l'assicurata si sottoponga ad un rinforzo globale progressivo della muscolatura, in particolare del corsetto muscolare addominale e al cinto pelvico. Le opzioni terapeutiche conservative per la periartropatta omeroscapolare alla spalla sinistra, sono probabilmente state sfruttate senza ulteriori opzioni.

Per quanto riguarda la capacità funzionale e di carico residua, L'assicurata può molto spesso sollevare e portare pesi fino a 5 kg fino all'altezza dei fianchi, spesso tra 5-10 kg fino all'altezza dei fianchi. di rado tra 10-25 kg fino all'altezza dei fianchi, mai oltre 25 kg fino all'altezza dei fianchi; l'assicurata può molto spesso sollevare pesi fino a 5 kg sopra l'altezza del petto, di rado pesi oltrepassanti i 5 kg sopra l'altezza del petto. L'assicurata può molto spesso maneggiare attrezzi di precisione, molto spesso maneggiare attrezzi di media entità, talvolta attrezzi pesanti, di rado pianeggiare attrezzi molto pesanti. l..a rotazione manuale è normale. L'assicurata può talvolta effettuare lavori al di sopra della testa, talvolta effettuare la rotazione del tronco, talvolta assumere la posizione seduta cd inclinata in avanti, talvolta la posizione in piedi ed inclinata in avanti, talvolta assumere la posizione inginocchiata, molto spesso effettuare la flessione delle ginocchia, di rado rimanere in posizione accovacciata. L'assicurata può assumere spesso la posizione seduta di lunga durata, spesso la posizione in piedi di lunga durata. L'assicurata può molto spesso camminare fino a 50 metri, talvolta oltre 50 metri, talvolta camminare per lunghi tragitti, come pure talvolta camminare su terreno accidentato, può talvolta salire le scale, mai salire su scale a pioli.

In un lavoro adatto allo stato di salute, giudico l'assicurata abile al lavoro in misura del 100 con un rendimento massimo del 100 %, come stabilito dopo l'ultima valutazione peritale il 18.2.2003.

Nella sua ultima attività principale come casalinga, prendendo atto dei limiti funzionali e di carico sopramenzionati, giudico l'assicurata, a partire dall'insorgenza della periartropatia omeroscapolare alla spalla sinistra, ossia dal giugno - luglio 2008, abile al lavoro sull'arco di una giornata lavorativa usuale, ma con una diminuzione del rendimento del 10 %.

Per le patologie di stretta competenza reumatologica, è giustificata un'inabilità lavorativa completa per qualsiasi tipo di attività, durante 6 mesi dopo l'avvenuto intervento di ricostruzione acetabolare all'anca sinistra, del 6.2.2007, quindi da tal data fino al più tardi al 15.8.2007." (Doc. AI 160/46-49)

                                         Globalmente, quindi, nel rapporto peritale del 16 novembre 2010 i medici del SAM, sulla base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della ricorrente presso il citato centro d’accertamento, hanno posto la diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa di: “Sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve-medio (F 33.0). Sindrome somatoforme da dolore persistente (F 45.4). Sindrome cervicolombovertebrale cronica in: - disturbi statici del rachide (accentuazione della cifosi dorsale con protrazione del capo, iperlordosi lombare, scoliosi sinistro-convessa toracolombare), - decondizionamento muscolare, - tendenza fibromialgica. Dolori cronici al cinto pelvico in: - esiti da osteotomia periacetabolare dell'anca ds. nel 1999 per displasia congenita, - esiti da ricostruzione acetabolare dell'anca sin. con correzione dell'offset della testa e del collo femorale, debridement della lesione del labbro a sin., in displasia congenita dell'anca sin., in 6.2.2007, - tendenza fibromialgica, -sbilancio e decondizionamento muscolare. Periartropatia omeroscapolare con sintomatologia di attrito a sin. Cefalea mista cronica con componente principale di cefalea cervicogena e muscolotensiva, nonché emicrania con aura visiva." (doc. AI 160/19)

                                         Quale diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa è stata invece posta quella “Sindrome da conversione (F44). Ipoacusia di tipo trasmissivo a sin. su nota sospetta otosclerosi. Ipertensione arteriosa diastolica borderline, non trattata” (doc. AI 160-20).

                                         Quanto alla capacità lavorativa medico – teorica globale, i medici del SAM hanno ritenuto l’assicurata abile al lavoro nella misura del 70% nell’attività da ultimo svolta di operaia non qualificata in orologeria e quale casalinga e in un’attività lavorativa adeguata (doc. AI 160-26+27+28).

                                         In sede di osservazioni al progetto di decisione del 12 gennaio 2011 l’UAI ha predisposto un ulteriore accertamento medico psichiatrico presso il Centro peritale per le Assicurazioni Sociali (CPAS).

                                         Nella perizia dell’8 aprile 2011 il Dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia e direttore del CPAS e la Dr.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, dopo aver esposto l’anamnesi dell’assicurata, i dati soggettivi, quelli oggettivi e la terapia hanno posto la seguente diagnosi e valutazione:

"  (…)

5.      DIAGNOSI (ICD - 10)

5.1    Diagnosi con ripercussioni sulla capacità di lavoro Distimia (ICD 10 F 34.1)

Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F 45.4)

5.2    Diagnosi senza ripercussioni sulla capacità di lavoro

Sindrome da conversione (ICD 10 F 44)

6.      DISCUSSIONE

Siamo confrontati con una donna di 47 anni, di origine turca, trasferitasi in Svizzera nel 1986. Vive col marito ed i figli. Frequenta la scuola fino alla quarta elementare. Lavora come orologiaia dal 1991 al 1999, anno in cui iniziano i disturbi fisici.

Dal 2002 al 2009 è seguita dal dr __________, quindi interrompe la presa a carico specialistica.

Dall'Ottobre 2010 è in carico alla drssa __________.

Nella perizia SAM del 2003 il dr __________ fa diagnosi di Disturbo distimico con somatizzazioni nell'ambito di una conflittualità intrafamiliare latente e Fibromialgia. Certifica un'IL del 30%.

Diagnosi e IL sono confermate dalla perizia effettuata nel 2006 dal dr __________.

Dal 2007, a seguito dell'intervento chirurgico, beneficia di un'AI del 100%, confermata nella revisione del 2009, per decorso sfavorevole. Alla revisione del 2010 è indicato un probabile miglioramento dei sintomi fisici.

Alla perizia SAM del 2010 il dr __________ indica come diagnosi con ripercussioni sulla IL Sindrome di depressione ricorrente. episodio attuale lieve-medio ed una Sindrome somatoforme da dolore persistente. Come diagnosi senza influenza sulla CL indica una sindrome da conversione. L'IL è del 30% per ogni attività e del 20% come casalinga. Dalla perizia SAM emerge un'IL del 30% per ogni attività ed un'IL del 30% come casalinga.

La dr.ssa __________ nel Novembre 2010 indica le seguenti patologie: Sindrome da disadattamento e reazione mista ansioso-depressiva e sindrome somatoforme da dolore persistente. Certifica un'IL del 100%.

Nel Febbraio 2011 fa diagnosi, oltre al disturbo somatoforme, di Episodio depressivo qrave con sindrome biologica su distimia. Certifica un'IL del 100% per qualsiasi attività e comunque superiore al 30% come casalinga. Indica una malattia cronica con cristallizzazione del quadro clinico; un peggioramento della "doppia depressione"; la difficoltà della cura dovuta alla presenza di una "personalità semplice con rigidità mentale e scarse possibilità di introspezione su struttura nevrotica di base, la comorbidità della pluripatologia fisica, gli aspetti personologici, culturali ed il disadattamento".

L'attuale perizia è richiesta considerando la discrepanza fra le diagnosi poste dagli psichiatri e le conseguenze sulla CL. Viene richiesta anche una valutazione in base ai criteri di Foerster.

Si evidenzia come la diagnosi effettuata dal dr __________ e la prima indicata dalla dr.ssa __________ depongano per un quadro clinico simile e di grado lieve. Dalla seconda valutazione effettuata dalla dr.ssa Proin emerge invece un disturbo grave dell'umore, facendo presupporre un peggioramento dell'assetto psichico.

In base all'attuale valutazione vengono soddisfatti i criteri per la presenza di una Distimia, ovvero una depressione dell'umore presente per almeno due anni. Cio' concorda con le diagnosi effettuate dal dr __________i e dal dr __________ L'assicurata inoltre afferma che negli ultimi anni le sue condizioni psichiche sono invariate, senza presentare fasi di remissione o significativi peggioramenti.

La diagnosi di distimia contempla la possibilità che si presenti qualche episodio depressivo, come rilevato nell'ottobre 2010 dal dr __________ e riferito dall'assicurata stessa (che indica alcune lievi oscillazioni all'interno della deflessione cronica dell'umore).

All'interno del quadro distimico vanno ricondotti i disturbi lamentati dall'assicurata, owero la deflessione del tono dell'umore, i disturbi del sonno e dell'appetito, la faticabilità. Al  momento attuale non sono soddisfatti i criteri per la presenza di un episodio depressivo neppure di grado lieve.

L'esame psichico evidenzia una persona curata, lucida ed orientata. Le funzioni cognitive superiori sono conservate. Il comportamento non verbale comprende una mimica ed un tono di voce modulati, un contatto di sguardo presente, una postura rilassata. Il linguaggio non presenta alterazioni a livello formale: è fluido, le latenze alla risposta non sono aumentate, i turni di conversazione e le pause sono adeguati, i nessi associativi mantenuti. A livello di contenuti i vissuti depressivi sono reattivi a specifici temi, ovvero I disturbi fisici e gli eventi esperiti nell'età evolutiva e adulta e non elaborati. Sono assenti idee melanconiche, di rovina, di autoaccusa. Il tono dell'umore modicamente deflesso, l'istinto vitale è conservato.

Dalla descrizione della giornata e dai dati soggettivi si evidenzia come, nonostante i disturbi psico-fisici, l'assicurata sia in grado di occuparsi di sé, della sua famiglia e della casa: seppure sentendosi affaticata, adempie a varie faccende domestiche. Quando fa bel tempo esce per svolgere varie mansioni e per piacere.

La proiezione nel futuro contempla il possibile peggioramento dei disturbi fisici ma anche scenari positivi: l'assicurata spera nel matrimonio dei figli e nella nascita di nipoti, che desidererebbe accudire, indicando la capacità di investire in nuovi ruoli.

Non vi è ritiro sociale, sono mantenute con piacere alcune relazioni significative, grazie anche all'attivazione dell'assicurata, che a sua volta contatta le amiche parenti e ricambia gli inviti. L'assicurata riporta un miglioramento della propria memoria e non riferisce al momento attuale particolari problemi di attenzione/concentrazione.

Permangono il disturbo del sonno e l'assenza di desiderio sessuale; l'assicurata sostiene che sono presenti da anni.

Rispetto alla valutazione effettuata dal dr __________, è peggiorato l'appetito (dichiarato conservato dal collega, mentre attualmente è ridotto, con anche un calo ponderale) mentre appare migliorata la spinta volitiva (l'assicurata afferma in piu' occasioni come voglia reagire ai suoi problemi).

Si concorda col dr __________ rispetto all'origine conversiva di alcuni sintomi presentati, fra cui sentire una presenza vicino a sé alcune notti e sensazioni di smarrimento per cui si trovava fuori casa ad ore improbabili senza saperne spiegare il motivo; si evidenzia come il primo sintomo si sia ridotto ed il secondo sia scomparso.

Per quel che concerne la prognosi, si discutono i criteri di Foerster:

-   Non vi è una co-morbidità psichiatrica maggiore. L'assicurata presenta un disturbo depressivo cronico di modica entità, all'interno del quale si verificano delle oscillazioni che non risultano significative a livello clinico

-   La malattia perdura da diversi anni. Lo stato psichico non appare pero' del tutto cristallizzato: l'assicurata non è rassegnata alle proprie condizioni, mantenendo una spinta volitiva a contrastare il suo disagio nel presente e contemplando un futuro con scenari anche positivi.

-   La presa a carico specialistica è adeguata; ha portato ad un miglioramento iniziale dal punto di vista sintomatico, non dal punto di vista strutturale.

-   L'assicurata presenta scarse capacità introspettive e di mentalizzazione, che rendono arduo accedere ai conflitti intrapsichici sottesi alle manifestazioni fisiche.

-   E' mantenuta una buona integrazione a vari livelli: l'assicurata investe attivamente nelle relazioni amicali, traendone piacere. Conserva un ruolo di moglie e madre.

L'assenza di un disturbo psichiatrico maggiore, il permanere di una certa spinta volitiva e di una buona integrazione in vari ambiti rende conto di una capacità lavorativa a livello medico teorico elevata. Le scarse risorse intrapsichiche rappresentano un ostacolo alla terapia ed un elemento prognostico negativo e giustificano il riconoscimento di una certa inabilità lavorativa, che si quantifica come pari al 30%.

B.     CONSEGUENZE SULLA CAPACITA' DI LAVORO

1.      Descrizione di risorse e deficit

Come indicato sopra, l'assicurata presenta un desiderio di combattere i propri disturbi fisici e riesce a mantenere diversi ruoli, sia all'interno della famiglia sia a livello sociale. Presenta una faticabilità ed una maggiore esauribilità legata ai disturbi fisici e del sonno.

2.      Capacità di lavoro nell'attività attuale o da ultimo svolta

         CL del 70% per l'ultima attività svolta

3.      Periodi di Inabilità lavorativa accertabili

Dai dati anamnestici si ritiene verosimile confermare un'IL del 30% dalla perizia SAM del Novembre 2011.

4.      Capacità di lavoro come casalinga (per assicurati di sesso femminile)

CL dell'80%, dal momento che puo' gestire il tempo, frazionando i compiti e facendo diverse pause al bisogno

C.     CONSEGUENZE SULLA CAPACITA' D'INTEGRAZIONE

1.      Indicazioni mediche per interventi di integrazione

Si ritiene opportuno istituire provvedimenti di integrazione, sotto forma di aiuto al collocamento ed affiancamento in una fase iniziale, data la lunga assenza dal mondo del lavoro.

2.      Possibilità di migliorare la capacità di lavoro sul posto di lavoro attuale

         Non concerne, non avendo l'assicurata un'attività

3.      Capacità di lavoro per altre attività CL del 70% per attività idonea

D.     OSSERVAZIONI

Si concorda sull'opportunità di mantenere una presa a carico specialistica, sia farmacologia che psicologica: quest'ultima per sostenere le capacità presenti e la spinta positiva a lottare contro le proprie condizioni espressa dall'assicurata, anche nell'ottica di un reinserimento nel mondo lavorativo."

(Doc. AI 179/5-8)

                               2.6.   Per costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).

                                         Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.

                                         Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

                                         A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).

In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

                                         Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

                                         Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

                                         Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

                                         Per quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione invalidità, l’Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7).

                                         In merito al valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi medici di accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in DTF 136 V 376 il Tribunale Federale ha specificato che la qualità formale di parte dell'organo esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella procedura giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione a presentare ricorso in materia di diritto pubblico, non consentono di considerare come atti di parte le prove assunte dall'amministrazione nella precedente fase non contenziosa.

                                         In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 pubblicata in DTF 137 V 210 il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art. 72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione, formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur. Jörg Paul Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.

                                         L’Alta Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi dell’attività dei SAM nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della  loro dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò ritenuto necessario adottare dei correttivi:

                                         (a livello amministrativo)

                                         assegnazione a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),

                                         differenze minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),

                                         miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),

                                         rafforzamento dei diritti di partecipazione :

                                         -- in caso di divergenze l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 132 V 93);

                                         -- alla persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid. 3.4.2.9; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);

                                         (a livello dell’autorità giudiziaria di prima istanza)

                                         In caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza secondo DLA 1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H 355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico dell’assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).

                                         Infine, il Tribunale federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).

                                         Nella sentenza 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 il TF ha in particolare precisato quanto segue a proposito del valore probatorio delle perizie di un SAM:

"  2.2.2 Das Bundesgericht hat in BGE 136 V 376 dargelegt, dass diese Kritik im Ansatz unzutreffend ist, weil sie die verfassungs- und gesetzesrechtlichen Grundlagen der schweizerischen Verwaltungsrechtspflege ausblendet. Danach handelt die IV-Stelle im Verwaltungsverfahren nicht als Partei, sondern als zur Neutralität und Objektivität verpflichtetes Organ des Gesetzesvollzugs. Solange kein Beschwerdeverfahren angehoben ist, läuft ein Einparteienverfahren mit dem Leistungsgesuchssteller als Partei und der IV-Stelle als Behörde, welche nach den Grundsätzen des Amtsbetriebes die Herrschaft über das Verfahren innehat. Nach dem Übergang zum Anfechtungsstreitverfahren wird die Verwaltung zwar im prozessualen Sinne zur Partei; sie bleibt lite pendente indessen weiterhin an die rechtsstaatlichen Grundsätze (Art. 5 BV) gebundenes, der Objektivität und Neutralität verpflichtetes Organ. Daher hat sie nicht auch im materiellen Sinn Parteieigenschaft. Von dieser Rechtslage geht die Judikatur über die Beweiskraft versicherungsmedizinischer Berichte und Gutachten (BGE 125 V 351; 122 V 157) aus. Sind formell einwandfreie und materiell schlüssige (das heisst beweistaugliche und beweiskräftige) medizinische Entscheidungsgrundlagen des Versicherungsträgers (Administrativgutachten) vorhanden, so besteht daher nach der Rechtsprechung kein Anspruch auf eine gerichtliche Expertise (BGE 135 V 465 E. 4 S. 467). Gemäss der Rechtsauffassung, wie sie in der gesetzlichen Ordnung über die Amtsermittlungspflicht des Sozialversicherungsträgers zum Ausdruck kommt, wird Beweis über sozialversicherungsrechtliche Ansprüche schwergewichtig auf der Stufe des Administrativverfahrens geführt, nicht im gerichtlichen Prozess. Hierin liegt eine Grundentscheidung des Gesetzgebers, deren Abänderung im formellen Gesetz vollzogen werden müsste (vgl. Art. 164 Abs. 1 lit. e-g BV). Die Verwaltung ist aufgrund von Art. 89 Abs. 2 lit. a BGG immer dann zur Beschwerde berechtigt, wenn der angefochtene Akt die Bundesgesetzgebung in ihrem Aufgabenbereich verletzen kann. Aus der formellen Parteieigenschaft der Durchführungsstelle im gerichtlichen Prozess bzw. der Legitimation zur Erhebung von Beschwerden in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann offensichtlich nicht gefolgert werden, auch die Beweiserhebungen der IV-Stelle im (vorausgehenden) nichtstreitigen Verfahren bis zum Verfügungserlass seien Handlungen einer (formellen) Partei, womit das spätere gerichtliche Abstellen hierauf gegen die Verfassung oder die EMRK verstiesse.

2.2.3 Die grundsätzliche Verfassungs- und Konventionsmässigkeit der Beschaffung medizinischer Entscheidungsgrundlagen durch externe Gutachtensinstitute in der schweizerischen Invalidenversicherung bestätigt ein rechtsvergleichender Ausblick. Danach kann - eine zweifellos in die Kompetenz des nationalen Gesetzgebers fallende Grundentscheidung - die medizinische Sachkompetenz entweder bei der entscheidenden Behörde selber liegen oder bei zur Entscheidung im Einzelfall beizuziehenden Sachverständigen.

(…)

2.3 Im Hinblick auf die Ermittlung des medizinischen Sachverhalts sind die MEDAS gesetzlich (Art. 59 Abs. 3 IVG) vorgesehene Hilfsorgane der Invalidenversicherung. Als solche unterliegen sie gleich wie die IV-Stellen selber dem verfassungsmässigen Gebot eines neutralen und objektiven Gesetzesvollzugs. Institutionell wird die Eigenschaft der Neutralität und Objektivität durch die selbständige Stellung der MEDAS gestützt. Ihre Selbständigkeit zeigt sich darin, dass sie in ganz verschiedenen, selber gewählten Rechtsformen auftreten und auf unterschiedlichen Trägerschaften beruhen; sodann werden sie vom BSV weder fachlich beaufsichtigt (vgl. Art. 64a IVG), noch sind sie im Einzelfall weisungsgebunden. Ihre Kosten werden naheliegenderweise aus der IV-Rechnung gedeckt, weshalb sie mit dem BSV auf tarifvertraglicher Grundlage zusammenarbeiten (zu der daraus sich ergebenden Problematik vgl. aber unten E. 3.1.2).

Unter diesen Umständen kann das Gebot der Verfahrensfairness nicht allein durch den Umstand verletzt sein, dass gutachtliche und andere medizinische Erkenntnisse aus dem Administrativverfahren die wesentliche tatsachenbezogene Entscheidungsgrundlage für die gerichtliche Überprüfung des Verwaltungsaktes bilden. Die Konzeption, wonach ein Gericht auf die vom Versicherungsträger korrekt erhobenen Beweise abstellen und auf ein eigenes Beweisverfahren verzichten darf, bleibt grundsätzlich vereinbar mit Völker- und Bundesrecht (BGE 135 V 465 E. 4.3.2 S. 469). Aus der Rechtsvergleichung ergibt sich keine im europäischen Raum allgemein anerkannte einheitliche Rechtsauffassung, dass über streitige Sozialleistungen nur aufgrund eines gerichtlichen Beweisverfahrens abschliessend entschieden werden dürfte (unten E. 4.3). Eine andere Frage ist, wie es sich verhält, wenn ein Gericht die ursprüngliche Beweisgrundlage einmal verworfen hat (dazu unten E. 4.4.)" (…)

                                         Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:

"  (…)

La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)

Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).

L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:

"  (…)

On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)

                                         Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Va ancora rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).

                                         In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

                                         Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.

                                         Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.

                                         Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).

                               2.7.   Nella concreta fattispecie, chiamato a verificare innanzitutto se lo stato di salute della ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’UAI prima dell’emissione della decisione qui impugnata, dopo attenta analisi della documentazione medica agli atti, questo TCA non ha motivo per mettere in dubbio le valutazioni peritali effettuate dal SAM e dal CPAS, da considerare dettagliate, approfondite e quindi rispecchianti i parametri giurisprudenziali sopra ricordati.

                            2.7.1.   Per quanto riguarda la patologia reumatologica, l’assicurata è stata sottoposta ad un accurato esame nell’ambito della perizia SAM, grazie al consulto specialistico del Dr. __________, spec. FMH in reumatologia, che nel referto del 27 agosto 2010 ha diagnosticato una “Sindrome cervicolombovertebrale cronica in: disturbi statici del rachide (accentuazione della cifosi dorsale con protrazione del capo, iperlordosi lombare, scoliosi sinistro-convessa toracolombare), - Decondizionamento muscolare,

                                          - Tendenza fibromialgica. Dolori cronici al cinto pelvico in: - Esiti da osteotomia periacetabolare dell'anca ds. nel 1999 per displasia congenita, - Esiti da ricostruzione acetabolare dell'anca sin. con correzione dell'offset della testa e del collo femorale, debridement della lesione del labbro a sin., in displasia congenita dell'anca sin., in 6.2.2007, - Tendenza fibromialgica -Sbilancio e decondizionamento muscolare. Periartropatia omeroscapolare con sintomatologia di attrito a sinistra (doc. AI 160-46/47).

                                         A mente dello specialista, dal profilo reumatologico, è giustificata un'inabilità lavorativa completa per qualsiasi tipo di attività, durante 6 mesi dal 6.2.2007 (intervento di ricostruzione acetabolare all'anca sinistra) fino al più tardi al 15.8.2007.

                                         Quale casalinga l’inabilità lavorativa è del 10% dal mese di giugno - luglio 2008.

                                         In attività adeguata, l'assicurata è invece abile al lavoro in misura del 100%, come stabilito dopo l'ultima valutazione peritale il 18.2.2003 (doc. AI 160-49).

Il TCA non ha motivo per distanziarsi da questa valutazione peritale, che non è del resto stata smentita da certificati medico-specialistici attestanti delle patologie maggiormente invalidanti, in grado di influire sulla capacità lavorativa residua dell’interessata.

                                         Tali non possono essere il rapporto del 21 febbraio 2011 del Dr. __________ e quello del 22 febbraio 2011 del Dr. __________ (doc. AI 176-3, 176-5).

                                         Il Dr. __________, spec. FMH in reumatologia e riabilitazione ha posto una diagnosi sovrapponibile a quella del perito quando ha riscontrato una “periartropatia della spalla sinistra con una leggera limitazione della mobilità nella fase finale dei movimenti e dei dolori che si manifestano in prevalenza all’abduzione ed elevazione della spalla stessa”, una mobilità delle anche ritenuta buona e delle problematiche nell’ambito di un reumatismo delle parti molli a carattere fibromialgico (doc. AI 176-3).

                                         Secondo il Dr. __________ il decorso “non può ritenersi peggiorato in questi anni” (doc. AI 176-3, la sottolineatura è del redattore).

                                         Egli inoltre ha asserito di non avere reperti oggettivabili tali da contrapporre alla valutazione peritale del Dr. __________ (doc. AI 176-3).

                                         Per quanto riguarda la capacità lavorativa residua egli, per contro, valuta al 70% la capacità di lavoro in attività adeguata (doc. AI 173-1).

                                         In conclusione il medico curante ha osservato che la problematica psichiatrica, nell’ambito del quadro fibromialgico, ha assunto un ruolo più importante. Nell’insieme il Dr. __________ ha indicato che un leggero miglioramento dello stato di salute è stato determinato dall’intervento all’anca sinistra nel 2007. Miglioramento compensato, però, dalla comparsa di una periartropatia della spalla sinistra (doc. AI 176-4).

                                         Il Dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, in data 22 febbraio 2011 ha evidenziato, a seguito della risonanza magnetica, una lesione parziale del tendine sovraspinato della spalla sinistra che impediscono alla paziente effettuare attività con le braccia al di sopra dell’orizzontale come pure sollevare o trasportare pesi (doc. AI 176-5).

                                         Il Dr. __________ del SMR, in data 22 giugno 2011, ha interpellato il SAM in merito al referto del Dr. __________ e a quello del Dr. __________ mettendo tuttavia in evidenza che nella perizia SAM del Dr. __________ del 27 agosto 2010 la patologia alla spalla sinistra era ben nota (doc. IV2, doc. AI 160-44).

                                         Il 30 giugno 2011 il Dr. __________ si è così espresso:

                                         “(…)

Il reumatologo nel suo scritto si sofferma sulla periartropatia nota alla spalla sinistra che, al momento della sua visita in data a me non nota, mostra una leggera limitazione della mobilità nella fase finale dei movimenti con dolori che si manifestano in prevalenza all'abduzione ed elevazione della spalla stessa; ricordiamo che durante la valutazione peritale del 26.8.2010 la spalla sinistra appariva con dolori a fine corsa alla flessione passiva, abduzione passiva con arco dolente terminale, dolori a fine corsa pure alla rotazione interna passiva, movimenti passivi della spalla sinistra giudicati liberi in ogni direzione con test resistivi per la cuffia rotatoria ben tenuti; sul piano funzionale, alla spalla sinistra non vi è stata dunque una rilevante riduzione dell'ampiezza escursoria; in merito il Dr. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia"che ha rivisto l'assicurata il 22.2.2011, parla di "limitazione funzionale descritta dalla paziente"; dallo scritto da lui redatto non abbiamo indicazioni sull'escursione passiva della spalla sinistra constatata; stando alle considerazioni del reumatologo curante risulta quindi che la funzione della spalla sinistra non è sostanzialmente mutata rispetto alla mia valutazione il 26.8.2010; per quanto riguarda le alterazioni strutturali alla cuffia rotatoria a sinistra, agli atti a mia disposizione (vedasi in particolare a pagina 4 della perizia del 26.8.2010 dove figura uno scritto del 27.1.2008 redatto dal Dr. __________ all'attenzione del Dr. __________ di __________) veniva sospettata una rottura del sottoscapolare, per cui l'ortopedico aveva proposto alla paziente un'artroscopia con decompressione sottoacromeale ed eventuale riparazione dei tendini lesi; ora il Dr. __________ nella lettera citata del 22.2.2011, ha potuto visionare il risultato di una "risonanza magnetica recentemente effettuata" che, stando alle sue indicazioni, "mostra a mio modo di vedere una lesione parziale del tendine del sovraspinato della spalla sinistra" per cui l'ortopedico curante ha riformulato la possibilità di un procedere chirurgico con artroscopia e riparazione del tendine, ma, sempre stando al Dr. __________, "tale intervento necessita sempre una lunga riabilitazione che attualmente la paziente non si sente in grado di affrontare"; la mia valutazione peritale del 27.8.2010 teneva già conto della sospetta lesione alla cuffia rotatoria di cui parlava il Dr. __________ il 27.1.2009, aspetto che veniva considerato formulando le possibilità residue di caricare le braccia in particolare portandole a distanza del tronco e sopra il livello del piano orizzontale, come si legge a pagina 8 e pagina 9 della perizia ("l'assicurata può molto spesso sollevare e portare pesi fino a 5 kg fino all'altezza dei fianchi, spesso tra 5 - 10 kg fino all'altezza dei fianchi, di rado tra 10 - 25 kg fino all'altezza dei fianchi, l'assicurata può molto spesso sollevare pesi fino a 5 kg sopra l'altezza del petto, di rado pesi oltrepassanti i 5 kg sopra l'altezza del petto"); per quanto riguarda l'esame delle altre articolazioni rispettivamente del rachide, il reumatologo curante non ha potuto rilevare altre patologie non già considerate nella perizia del 26.8.2010, affermando "il decorso non può considerarsi peggiorato in questi anni", in concreto che "non ho quindi dei reperti oggettivabili tali da contrapporre alla valutazione peritale eseguita per l'assicurazione invalidità dal collega reumatologo Dr. __________".

In sintesi, le considerazioni specialistiche in questione, non si discostano sostanzialmente dal mio apprezzamento peritale del 26.8.2010 per quanto riguarda i dati anamnestici, clinici e paraclinici, sebbene cambi la valutazione della capacità lavorativa dell'assicurata. Questa differente valutazione del reumatologo curante, potrebbe essere data dal fatto che egli nel suo apprezzamento, integra anche le note comorbidità psichiatriche già valutate in ambito peritale, scrivendo nella lettera del 22.2.2011: "tengo a segnalare inoltre che a partire dal 2000 via la problematica psichiatrica nell'ambito del quadro fibromialgico ha assunto sempre più un ruolo importante" (doc. X, la sottolineatura è del redattore).

                                         In definitiva, la lesione parziale del tendine del sovraspinato della spalla sinistra diagnosticata dal Dr. __________ visionando la risonanza magnetica “recentemente effettuata” (cfr. scritto del 22 febbraio 2011 doc. AI 176-5), è stata già considerata dal Dr. __________ nella valutazione peritale del 27 agosto 2010 e nella formulazione dei conseguenti limiti funzionali (doc. X). 

                                         I periti del SAM, Dr.ssa __________ e Dr. __________ in data 5 luglio 2011 hanno prestato adesione alle conclusioni del Dr. __________ (doc. X3).

                                         Questa Corte ritiene pertanto che lo stato di salute dell’assicurata, dal profilo reumatologico, sia stato dettagliatamente ed approfonditamente vagliato dal Dr. __________.

                            2.7.2.   Per quanto riguarda la patologia psichiatrica, l’assicurata è stata sottoposta ad un accurato esame nell’ambito della perizia SAM, grazie al consulto specialistico del __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, che nel referto del 13 settembre 2010 ha diagnosticato una “Sindrome somatoforme da dolore persistente (lCD 10 F 43.4). Sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve-medio (lCD 10 F 33.0). Sindrome da conversione ( ICD 10 F 44)” (doc. AI 160-32).

                                         Secondo il Dr. __________ l’insorgente è da ritenere inabile al 30% per ogni attività lavorativa, mentre quale casalinga l’inabilità è del 20% (doc. AI 160-35).

Il TCA non ha motivo per distanziarsi da tale valutazione peritale, che non è del resto stata smentita da certificati medico-specialistici attestanti delle patologie maggiormente invalidanti, in grado di influire sulla capacità lavorativa residua dell’interessata.

                                         A maggior ragione se si considera l’ulteriore valutazione psichiatrica svolta dal Centro peritale per le assicurazioni sociali (CPAS). Nella perizia dell’8 aprile 2011 il Dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia e direttore del CPAS e la Dr.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, hanno posto la diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa di “Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F 45.4)”, mentre senza ripercussioni sulla capacità di lavoro quella di “Sindrome da conversione (ICD 10 F 44)” (doc. AI 179-5).

                                         L’assicurata viene valutata abile al lavoro al 70% in ogni attività e all’80% quale casalinga (doc. AI 179-8).

                                         Lo scritto del 3 febbraio 2011 della Dr.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, a cui l’insorgente fa riferimento in sede di osservazioni al progetto di decisione del 12 gennaio 2011, nel quale viene posta la diagnosi di “Sindrome somatoforme da dolore persistente”, “episodio depressivo grave con sindrome biologica su distimia” e indicata una totale inabilità lavorativa in ogni attività (doc. AI 173-7), è superato dalla perizia del CPAS dell’8 aprile 2011 che l’UAI ha predisposto, nel mese di febbraio del 2011, per valutare l’evoluzione dello stato psichico di RI 1, proprio in relazione con questa nuova certificazione (doc. AI 175-1; 177-1).

                                         Il Dr. __________ e la Dr.ssa __________ hanno preso in considerazione i referti della Dr.ssa__________, quello del 18 novembre 2010 e quello del 3 febbraio 2011 (cfr. ricostruzione degli atti, pto.12, doc. AI 179-2) e osservato come la diagnosi effettuata dal Dr. __________, in occasione della valutazione SAM del 13 settembre 2010, doc. AI 160-29) e la prima indicata dalla Dr.ssa __________ (il 18 novembre 2010) depongano per un quadro clinico simile e di grado lieve. Dalla seconda valutazione effettuata dalla Dr.ssa __________, in data 3 febbraio 2011 (doc. AI 173-7), emerge invece un disturbo grave dell'umore, facendo presupporre un peggioramento dell'assetto psichico.

                                         Secondo i periti, nel caso concreto, vengono soddisfatti i criteri per la presenza di una distimia che contempla la possibilità che si presenti qualche episodio depressivo, come rilevato dal Dr. __________. All'interno del quadro distimico vanno ricondotti i disturbi lamentati dall'assicurata, ovvero la deflessione del tono dell'umore, i disturbi del sonno e dell'appetito, la faticabilità.

                                         Al momento della visita peritale non sono soddisfatti i criteri per la presenza di un episodio depressivo neppure di grado lieve (doc. AI 179-6).

                                         In periti hanno concluso indicando che “l'assenza di un disturbo psichiatrico maggiore, il permanere di una certa spinta volitiva e di una buona integrazione in vari ambiti rende conto di una capacità lavorativa a livello medico teorico elevata. Le scarse risorse intrapsichiche rappresentano un ostacolo alla terapia ed un elemento prognostico negativo e giustificano il riconoscimento di una certa inabilità lavorativa”, che viene quantificata al 30% (doc. AI 179-7).

                            2.7.3.   Per quanto riguarda la patologia neurologica, l’assicurata è stata sottoposta ad un accurato esame nell’ambito della perizia SAM, grazie al consulto specialistico del Dr. __________, spec. FMH in neurologia, che nel referto del 29 settembre 2010 ha diagnosticato una “Cefalea mista cronica con componente principale di cefalea cervicogena e muscolotensiva nonché emicrania con aura visiva” e valutato l’incapacità lavorativa al 30% in ogni attività a causa delle cefalee (doc. AI 160-39).

Il TCA non ha motivo per distanziarsi nemmeno da tale valutazione peritale, che non è del resto stata smentita da certificati medico-specialistici attestanti delle patologie maggiormente invalidanti, in grado di influire sulla capacità lavorativa residua dell’interessata.

                            2.7.4.   Sul piano ORL non può essere condivisa l’argomentazione ricorsuale, secondo cui l’ipoacusia all’orecchio sinistro non è stata considerata nel referto SAM del 16 novembre 2010.

                                         Se è vero che nella perizia del 15 aprile 2003 si è fatto riferimento al problema all’orecchio sinistro per il quale l’assicurata era in cura presso il Dr. __________ questi già allora non aveva codificato un’incapacità lavorativa, consigliando piuttosto un intervento operatorio. La patologia in questione non figurava fra le diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa (cfr. doc. AI 33-1, pto. 3.4., pto. 5 e 6).

                                         Nella valutazione pluridisciplinare del 16 novembre 2010 è stata ripresa la patologia ORL (ipoacusia unilaterale di tipo trasmiss