Raccomandata
Incarto n. 32.2008.230 cr/sc
Lugano 18 giugno 2009
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 10 dicembre 2008 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 19 novembre 2008 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1962, di professione addetta alle pulizie, in data 11 gennaio 2006 ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti (doc. 1/1-8).
Esperiti gli accertamenti del caso, tra cui l’esecuzione di una perizia pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM), con progetto di decisione del 25 agosto 2008 (doc. 39/1-2), poi confermato con decisione del 19 novembre 2008, l’UAI ha respinto la richiesta di prestazioni, appurato un grado di invalidità inferiore al 40% (doc. A).
1.2. Contro la citata decisione amministrativa l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha presentato un tempestivo ricorso al TCA, chiedendo l’attribuzione di una rendita intera di invalidità.
Sostanzialmente il patrocinatore dell’assicurata ha contestato la perizia del SAM, sia relativamente alla valutazione psichiatrica eseguita dal dr. __________ – che sarebbe contraddetta dallo psichiatra curante, dr. __________ - sia dal profilo somatico, alla luce dei forti dolori alla testa, alle spalle e alla schiena che affliggono l’interessata – per i quali l’avv. RA 1 ha preannunciato l’invio di nuova documentazione medica.
Il patrocinatore ha in particolare contestato la valutazione peritale del dr. __________, che, come indicato in maniera approfondita e motivata dal dr. __________, non avrebbe tenuto conto di tutte le patologie dell’interessata, ignorando completamente la sindrome da attacchi di panico di cui ella è affetta. A causa di tali disturbi, l’assicurata, dal punto di vista psichiatrico, va considerata, secondo il dr. __________, abile al lavoro al 50%.
Oltre alle problematiche psichiatriche, l’assicurata soffre anche di disturbi dal profilo somatico, che la rendono, a mente dell’avv. RA 1, globalmente inabile al lavoro nella misura del 75%.
Il patrocinatore ha infine contestato il raffronto dei redditi eseguito dall’amministrazione, contestando sia l’ammontare del reddito da invalido – che avrebbe dovuto essere inferiore, tenendo conto del cosiddetto gap salariale – sia la percentuale, troppo esigua, del 5%, di riduzione del reddito da invalido – che a mente del legale avrebbe dovuto essere del 20% (I).
1.3. Con la risposta di causa l’Ufficio AI, confermando la propria decisione, ha invece postulato la reiezione del ricorso, ritenendo corretta sia la valutazione medica operata dal SAM, sia quella economica eseguita dalla consulente incaricata (IV).
1.4. Con scritto del 24 febbraio 2009, il patrocinatore dell’assicurata ha chiesto che venga eseguita una perizia giudiziaria pluridisciplinare e una prova di carico di lavoro (EFL), oltre all’audizione del dr. __________.
Il patrocinatore ha pure trasmesso al TCA un referto del dr. __________, a conferma delle patologie somatiche dell’interessata, che la renderebbero inabile al lavoro al 70% (XII).
1.5. Con osservazioni del 6 marzo 2009, l’UAI, alla luce delle annotazioni del SMR, ha ribadito la correttezza della perizia del SAM, confermando quanto già esposto in sede di risposta di causa (X + 1).
Tale scritto è stato trasmesso all’assicurata (XI), per conoscenza.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Il TCA è chiamato a stabilire se a ragione oppure no l’Ufficio AI ha negato all’assicurata il diritto ad una rendita di invalidità.
Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2007, prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Questa graduazione è stata ripresa all’art. 28 cpv. 2 LAI in vigore dal 1° gennaio 2008.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al proposito va infine ancora rilevato che, secondo la giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.3. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid. 3b, I 148/98; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.4. Per chiarire la situazione dal profilo medico, l’UAI ha affidato al SAM il mandato di esperire una perizia pluridisciplinare. In tale ambito, i medici del SAM hanno valutato la patologia neurologica (dr. __________) e quella psichiatrica (dr. __________).
L’aspetto neurologico è stato vagliato dal dr. __________, specialista FMH in neurologia, il quale, nel suo referto del 22 marzo 2007, ha posto le diagnosi di “cefalea tensionale insorta nell’ambito di una più importante sindrome depressiva” (doc. 29-20).
Il dr. __________ ha rilevato che all’esame neurologico non vi sono deficit che facciano sospettare una rilevante lesione del sistema nervoso centrale o periferico, motivo per il quale i disturbi dell’interessata sono da inquadrare “con buona certezza” quali cefalee tensionali.
Lo specialista ha osservato di non avere proposte diagnostiche, mentre per quel che riguarda gli aspetti terapeutici, questi ultimi “dovranno essere impostati principalmente in ambito psichiatrico, essendo verosimilmente le cefalee da interpretare quale fenomeno associato alla più importante sintomatologia depressiva” (doc. 29-20).
Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________ ha considerato che “dal punto di vista neurologico non vi è una diminuzione della capacità lavorativa” (doc. 29-20).
L’aspetto psichico è stato vagliato dal dr. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale, nel suo referto del 22 marzo 2007, ha posto la diagnosi di “sindrome depressiva ricorrente non specificata, da lieve a media gravità (ICD10-F33.9)” (doc. 29-16).
Il dr. __________ ha osservato che alcune contraddizioni espresse dall’assicurata “fanno relativizzare la gravità del quadro e del decorso clinico” (doc. 29-17).
Dal profilo strettamente psichiatrico, lo specialista ha considerato che l’assicurata presenta una incapacità lavorativa del 40% a partire dal 2005, aggiungendo che “la prognosi potrebbe essere ancora positiva in quanto si tratta di un’assicurata che dovrebbe sottoporsi ad un adeguato trattamento psicofarmacologico in ambito ospedaliero” (doc. 29-17), essendo “assolutamente indicato procedere ad un aumento del dosaggio complessivo sia degli antidepressivi che delle benzodiazepine, in ambito ospedaliero” (doc. 29-18).
Infine, il dr. __________ ha indicato che quale casalinga, l’assicurata è da considerare inabile al lavoro al 30% (doc. 29-18).
Dal profilo internistico, i medici del SAM, nel loro referto del 19 aprile 2007, hanno rilevato che l’assicurata presenta un’ipercolesterolemia che necessiterebbe di una dieta adeguata, ma che non riduce la sua capacità lavorativa (doc. 29-11).
Globalmente, quindi, nel rapporto peritale del 19 aprile 2007, i medici del SAM, sulla base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della ricorrente presso il citato centro d’accertamento, hanno posto la diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome depressiva ricorrente non specificata, da lieve a media gravità”, mentre quali diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa quelle di “cefalea tensionale; stato dopo doppia cistectomia con colecistectomia e revisione delle vie biliari intraoperatoria con presenza di echinococcosi epatica al lobo destro (4 luglio 2003); ipercolesterolemia” (doc. 29-9).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM hanno ritenuto l’assicurata abile al lavoro al 60% nella sua attività di ausiliaria di pulizie e al 70% come casalinga (doc. 29-12).
I periti hanno osservato che la patologia predominante è quella psichiatrica, caratterizzata da angoscia e da un comportamento passivo dell’interessata, mentre le patologie neurologica ed internistica non concorrono a ridurre la capacità lavorativa dell’assicurata.
I medici del SAM hanno rilevato che la capacità lavorativa è ridotta nella misura del 40% dal 21 giugno 2005 (doc. 29-12).
Nel rapporto medico del 6 dicembre 2007, la dr.ssa __________ del SMR, medico generico (sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), posta la diagnosi principale di “sindrome depressiva ricorrente non specificata, da lieve a media gravità”, dopo avere indicato i limiti funzionali dell’interessata – indicando che la patologia citata rende l’assicurata incostante ed imprecisa con aumentata affaticabilità nell’esecuzione delle mansioni (doc. 31-2) - ha osservato:
" (...)
Raccomandazioni, proposte SMR
● Non è indicato nessun provvedimento d'integrazione professionale data la sintomatologia attuale con chiare tendenze pseudoregressive.
● È indicato ed esigibile un adeguato trattamento psicoterapico e psicofarmacologico sia con gli antidepressivi che delle benzodiazepine (in ambito ospedaliero). Con questi trattamenti la prognosi potrebbe essere, teoricamente, ancora positiva.
● Si deve però tenere presente quanto segue. L'assicurata ha presentato una reazione di disadattamento nell'ambito di un lutto (perdita del padre). Essendo passati più di due anni, la sindrome depressiva è ora da considerare quale sindrome depressiva ricorrente atipica (più che una reazione depressiva prolungata). Un cambiamento dello stato di salute in futuro è da ritenersi quindi poco probabile (in particolare nel caso in cui la paziente non si sottoponga a cure adeguate).
● L'assicurata presenta una IL di grado 40% in qualsiasi attività."
(Doc. 31-2)
L’assicurata ha contestato il progetto di rifiuto delle prestazioni dell’UAI, trasmettendo il referto del 21 ottobre 2008 del suo curante, dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.
In tale scritto, il dr. __________ ha così risposto alle domande postegli dal patrocinatore dell’interessata:
" (...)
1. Anamnesi
Si tratta di una 46enne, portoghese, coniugata, 2 figli di età 21 ed 11 anni.
Il marito 49enne, operaio presso l'edilizia, attualmente già da qualche tempo è in disoccupazione, fra l'altro il figlio minore viene descritto come iperattivo, ha dei problemi a scuola, mentre il figlio maggiore, recentemente, in seguito ad un incidente stradale, ha avuto dei problemi dovuti all'infortunio e danni economici importanti.
2. Da quando ha in cura la paziente? E' in sua cura a tutt'oggi?
La paziente è seguita presso il mio studio medico dal 21.06.2005, in seguito alla segnalazione da parte del medico curante Dr. med. __________, per una sindrome da attacchi di panico ed una depressione ansiosa.
3. Con riferimento alla problematica che ci occupa, quali sono i disturbi attualmente lamentati dalla Signora RI 1? Reperto oggettivo e soggettivo.
La paziente presenta un importante stato ansioso-depressivo con delle oscillazioni del tono dell'umore, in passato ha presentato anche dei periodi di relativo benessere, ragion per la quale bisogna regolare in modo continuo il dosaggio dei suoi psicofarmaci, visto che presentava due anni fa circa 2-3 attacchi di panico al giorno, attualmente in misura molto ridotta.
Essa si lamenta inoltre di dolori vari, alla schiena, alle spalle, forte mal di testa, che probabilmente sono dolori dovuti a tensione endopsichica sottoforma di somatizzazioni.
4. Diagnosi
- Sindrome da attacchi di panico (ICD-10 F41.0).
- Sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di gravità media con sindrome biologica (ICD-10 F33.11).
5. Quale è la gravità della patologia?
Si tratta di una depressione oramai ricorrente, oltre che una sindrome da attacchi di panico.
Necessita di una cura psicoterapeutica in modo regolare e l'assunzione di farmaci che bisogna modificare il dosaggio, in particolar modo le Benzodiazepine secondo l'evoluzione della sua patologia, dunque chiede un'attenta sorveglianza della sua psicofarmacoterapia.
6. Qual è stata l'evoluzione della situazione psichica (e della conseguente inabilità lavorativa, rispettivamente il tasso d'invalidità) della Signora RI 1 dal momento in cui lei la ha avuta in cura fino ad oggi? Motivi la risposta.
La paziente all'inizio della sua presa a carico, presentava come già accennato vari attacchi di panico durante il giorno, tanto è vero che la prima volta l'avevo vista d'urgenza durante il suo ricovero presso il pronto soccorso dell'Ospedale __________ di __________.
In seguito alla cura psicofarmacoterapeutica e psicoterapica di sostegno, è migliorata, tanto è vero che attualmente presenta i suddetti attacchi in modo molto minore.
Per quel che riguarda la sua depressione oramai cronica, all'inizio veniva presentata sotto forma di una reazione depressiva attualmente cronicizzata, per fortuna non in modo grave.
7. Quali cure psichiatriche sta seguendo l'assicurata?
Essa è stata al beneficio di una psicofarmacoterapia e colloqui di sostegno, all'inizio in modo più regolare ed attualmente con intervalli mensili.
8. Quale è la proiezione futura prevedibile?
Ho proposto oramai già da diversi mesi, una sua ripresa dell'attività lavorativa nella misura del 50%.
Abbiamo deciso con l'assicurata per una sua ripresa lavorativa nella misura del 50% dall'inizio del 2008, quindi praticamente presenta un'inabilità lavorativa nella misura del 50% dal gennaio del 2008 a tuttora.
Sicuramente, uno dei nostri obbiettivi è la sua ripresa lavorativa in modo regolare per il futuro almeno nella misura del 50% come ausiliaria, donna delle pulizie e come casalinga nella misura del 60%.
9. E' d'accordo con il parere e la valutazione del Dr. __________ e con la perizia SAM in generale? In caso negativo per quale motivo?
Per quel che riguarda l'anamnesi e la storia della patologia dell'assicurata sono d'accordo, ma non sono d'accordo con il collega per l'inabilità lavorativa che egli propone nella misura del 40% a partire dal 2005 e neanche come casalinga al 30%.
Come già accennato, in seguito al miglioramento che la paziente ha presentato, la sua inabilità lavorativa attualmente, dal gennaio 2008, è nella misura del 50%, ma purtroppo il Dr. med. __________ non si è neanche informato per aggiornarsi sulla sua capacità lavorativa attuale dell'assicurata, visto che non sono stato assolutamente informato per quel che riguarda la loro decisione e neanche il Dr. med. __________, medico di famiglia.
Per quel che riguarda il suo ricovero ospedaliero, sono d'accordo ma la paziente aveva presentato delle ostilità a riguardo, ragion per la quale è stata sempre rimandata la suddetta decisione.
Infatti, vi è anche una compliance medicamentosa ridotta da parte dell'assicurata che in questi casi avviene spesso e sicuramente un ricovero ospedaliero potrebbe aiutare a migliorare la sua situazione, ma la paziente dovrebbe essere convinta.
10. E' valutabile l'esigibilità di una ripresa lavorativa? In che misura? In caso negativo, per quale motivo? Perché la prognosi è sfavorevole?
Vedi sopra.
Come già accennato essa ha presentato un leggero miglioramento negli ultimi mesi, ragion per la quale è già abile al lavoro nella misura del 50%, ma per il resto sarà molto difficile con una prognosi a lungo termine difficile da determinare.
11. Dica se ha ulteriori osservazioni da aggiungere?
No." (Doc. 55/3-5, sottolineature della redattrice)
Nelle annotazioni del 6 novembre 2008, il dr. __________, psichiatra del SMR, ha osservato:
" Dal lato psichiatrico, il rapporto del Dr. __________ del 21.10.2008 non presenta elementi suggestivi di una modificazione dello stato di salute psichico dell'A.a nè in miglioramento nè in peggioramento rispetto alla Perizia SAM del 19.04.2007." (Doc. 57-1)
2.5. In corso di causa, contestando la decisione di rifiuto delle prestazioni dell’UAI, l’assicurata ha trasmesso al TCA il seguente referto medico, datato 19 febbraio 2009, del suo curante, dr. __________, spec. FMH in medicina interna, in risposta alle domande del patrocinatore dell’interessata:
" (...)
1. Sin dall'età di 20 anni la paziente presenta delle cefalee andate diventando sempre più frequenti (2-3 episodi settimanali). Si tratta molto verosimilmente di una cefalea ormai divenuta cronica e invalidante. Si tratta molto verosimilmente di una cefalea primaria anche se non può essere esclusa una emicrania senza aura.
Nel 2003 ha dovuto essere sottoposta a resezione di due cisti da echinococco in sede epatica. Da allora la paziente continua a presentare una sintomatologia dolorosa a livello dell'ipocondrio destro. Da più anni lamenta pure uno stato ansioso-depressivo per il quale si è resa necessaria una presa a carico psichiatrica specialistica associata a una terapia anti-depressiva e ansiolitica. Più recentemente la paziente ha sviluppato una sintomatologia dolorosa lombosciatalgica sinistra così come delle cervico-brachialgie a sinistra.
2. Dal 17.05.1993, la paziente è tuttora in cura.
3. La paziente lamenta attualmente soprattutto la persistenza di frequenti cefalee, sintomatologia dolorosa a livello dell'ipocondrio destro, lombosciatalgia sinistra e cervico-brachialgia sinistra. E' pure presente un chiaro stato depressivo. Oggettivamente è presente una sintomatologia dolorosa alle inserzioni tendinee e muscolari paralombari con Lasègue positivo a sinistra a circa 45°. Dolenzia alle inserzioni tendinee e muscolari paracervicali soprattutto a sinistra. Dolenzia alla palpazione dell'addome in regione ipocondrio sinistro.
4. Cefalee croniche probabilmente primarie.
Stato depressivo.
Sintomatologia dolorosa all'ipocondrio destro in stato dopo resezione di due cisti da echinococco.
Lombosciatalgia sinistra.
Cervico-brachialgia sinistra.
5. Le cefalee, spesso intense e soprattutto frequenti (2-3 crisi alla settimana) rappresentano sicuramente una patologia molto invalidante. Attualmente la sintomatologia lombosciatalgica sinistra e cervico-brachiale sinistra è pure importante e comporta sicuramente anche un grado di invalidità. Lascio allo Psichiatra esprimersi circa le ripercussioni dal punto di vista psichiatrico.
6. La mia impressione è che dal punto di vista psicologico la paziente presenti un progressivo peggioramento. Lascio tuttavia allo Psichiatra curante esprimersi in questo campo.
7. Terapia antalgica-antinfiammatoria con Tilur 2 volte 1 al giorno, cure fisioterapiche. Nisulid per le cefalee.
Terapia antidepressiva e ansiolitica.
9. Ritengo che non sia stata presa in giusta considerazione la sintomatologia dolorosa risentita dalla paziente e in particolare le cefalee che sono molto intense e molto frequenti. Attualmente inoltre vi è pure la sintomatologia dolorosa lombosciatalgica sinistra e cervico-brachiale sinistra non presente al momento della valutazione.
10. Ved 9.
11. In considerazione delle cefalee, dello stato psichico, dei problemi ortopedici-reumatologici, la paziente a mio modo di vedere deve essere considerata inabile al lavoro nella misura del 70%.
12. Dal 1993 a ora porta a prevedere un'evoluzione piuttosto sfavorevole." (doc. VIII/bis, sottolineature della redattrice)
Nelle sue annotazioni del 5 marzo 2009, il dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina generale, ha osservato:
" Assicurata nata nel 1962, donna di pulizia, peritata in ambito SAM 3.2007
Diagnosi: sindrome depressiva ricorrente non specificata, da lieve a media gravità F33.9
d. collat.: cefalea tensionale
stato dopo doppia cistectomia (echinococco epatico) ipercolesterolemia
impedimento valutato essere del 40% dal lato psichiatrico
viene calcolato un grado AI di 31% dopo confronto redditi
il 21.10.2008 viene presentato rapporto dr. __________:
vengono poste le diagnosi di:
- sindrome da attacchi di panico F41.0
- sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di gravità media con sindrome biologica F33.11
- depressione ormai cronica
- attacchi di panico presenti in modo molto minore
- viene attestata una IL del 50%
Valutazione del rapporto da parte del dr. __________, psichiatra SMR: stato di salute invariato rispetto alla valutazione SAM
Decisione UAI del 19.11.2008: nessun diritto a rendita
Ricorso:
- viene presentato rapporto dr. __________ del 19.2.2009:
viene messo l'accento sulla presenza d'una cefalea che assieme alla problematica psichiatrica e alla sintomatologia dolorosa cronica compromettono la capacità lavorativa nella misura del 70%
Valutazione:
l'attuale documentazione non rende verosimile una modifica dello stato di salute dell'assicurata rispetto al momento della valutazione SAM.
- Per quanto concerne il lato psichiatrico rimando alla presa di posizione del dr. __________ in merito al rapporto dr. __________ del 21.10.2008.
In conclusione si confermano le conclusioni espresse da parte del SAM." (Doc. X/1)
2.6. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità, ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
" (…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254)).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).
2.7. Nel caso di specie, questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute della ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione della decisione impugnata, dopo attenta analisi della documentazione medica agli atti, non può confermare l’operato dell’amministrazione.
Le patologie dell’interessata non sono infatti state chiarite in modo soddisfacente.
2.7.1. Nell’ambito della perizia SAM, l’assicurata è stata sottoposta ad un esame psichiatrico da parte del dr. __________, dal quale è emerso che ella, vista la sua patologia di “sindrome depressiva ricorrente non specificata, da lieve a media gravità”, è abile al lavoro al 60% sia nella sua precedente attività di ausiliaria di pulizie, sia in altre attività (cfr. doc. 29-17+18).
Queste considerazioni del dr. __________ sono state contestate dallo psichiatra curante dell’assicurata, dr. __________, il quale, nel suo referto del 21 ottobre 2008, ha ritenuto che l’assicurata, affetta da “sindrome da attacchi di panico; sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di gravità media con sindrome biologica”, sia da considerare abile al lavoro al 50% dall’inizio del 2008 (cfr. doc. 55-5).
Le critiche dello psichiatra curante non sono state ritenute dal SMR sufficienti per mettere in dubbio il referto peritale del dr. __________ (cfr. doc. 57-1).
Nelle annotazioni del 6 novembre 2008, il dr. __________ ha osservato che dal referto dello psichiatra curante non emerge né un miglioramento, né un peggioramento delle condizioni psichiatriche rispetto al momento della valutazione peritale del SAM (cfr. doc. 57-1).
Il TCA non può fare proprie queste considerazioni del SMR.
Al riguardo va innanzitutto sottolineato che, come rilevato dal patrocinatore, le diagnosi poste dal perito, dr. __________, divergono rispetto a quelle indicate dallo psichiatra curante, dr. __________.
In particolare, il dr. __________ non ha indicato, tra le diagnosi, quella di sindrome da attacchi di panico, che è invece stata posta dallo psichiatra curante, segnalando che in passato le crisi erano numerose, mentre ora, grazie alle cure, si sono ridotte (cfr. doc. 55-4, il corsivo è della redattrice).
Il perito non solo non ha spiegato i motivi per i quali non ha considerato sussistere questa diagnosi, ma nemmeno ha indicato che l’assicurata abbia sofferto, in passato, di una sindrome da attacchi di panico.
Al riguardo, il TCA constata che già nel rapporto medico indirizzato all’AI del 10 marzo 2006, il dr. __________ aveva posto la diagnosi di “sindrome da attacchi di panico (ICD10-F41.0) con ansia parossistica di entità media da circa due anni, considerando l’assicurata totalmente inabile al lavoro dal 21 giugno 2005 (cfr. doc. 12-1, il corsivo è della redattrice).
Ciononostante, nella perizia del dr. __________ non viene neppure menzionato questo tipo di disturbo, senza alcun tipo di motivazione.
Inoltre, anche il grado di inabilità lavorativa diverge: secondo il perito è del 40% dal 2005, mentre secondo il curante è del 50% dal mese di gennaio 2008.
Da notare, al riguardo, che in precedenza, nel referto del 10 marzo 2006, il dr. __________ aveva ritenuto l’assicurata totalmente inabile al lavoro (cfr. doc. 12-1), segnalando un decorso piuttosto favorevole, con una prognosi a breve-medio termine favorevole e l’auspicio di una ripresa di un’abilità lavorativa completa (doc. 12-2). Nel successivo referto del 21 ottobre 2008, il dr. __________ ha poi constatato un miglioramento delle condizioni psichiche dell’interessata, con una diminuzione degli attacchi di panico, ritenendola abile al lavoro al 50% a partire da gennaio 2008 (cfr. doc. 55-5, il corsivo è della redattrice).
Nonostante queste divergenze, nelle sue annotazioni del 6 novembre 2008, il dr. __________ del SMR ha considerato che dal referto dello psichiatra curante non risultano elementi che indichino una modifica dello stato di salute psichico dell’interessata rispetto alla perizia del SAM (cfr. doc. 57-1).
Queste affermazioni del medico SMR non trovano, come visto, conferma negli atti.
Vista la discordanza esistente tra la valutazione del perito e quella dello psichiatra curante, dr. __________, in merito alle patologie che affliggono l’assicurata e all’influsso che queste hanno sulla sua capacità lavorativa residua, secondo questo Tribunale non è possibile, senza procedere ad ulteriori accertamenti, concludere con sufficiente tranquillità che, dal punto di vista psichiatrico, l’assicurata sia abile al lavoro al 60% sia nella sua professione, che in altre attività adeguate.
Si impongono dunque nuovi accertamenti psichiatrici.
Già solo per questa ragione gli atti devono quindi essere rinviati all’UAI affinché esegua ulteriori accertamenti medici specialistici.
2.7.2. Dal profilo somatico, l’assicurata è stata sottoposta ad un esame peritale neurologico da parte del dr. __________, il quale ha escluso l’esistenza di patologie invalidanti, ritenendo l’assicurata, dal punto di vista neurologico, pienamente abile al lavoro (doc. 29-20).
Il TCA non ha motivo per ritenere, per lo meno fino al momento dell’esame peritale del marzo 2007, inaffidabile questa valutazione peritale del dr. __________.
Il dr. __________, nel suo referto del 19 febbraio 2009, ha indicato che l’assicurata presenta delle cefalee croniche, probabilmente primarie, spesso intense e soprattutto frequenti, che “rappresentano sicuramente una patologia molto invalidante” (doc. VIII/bis, il corsivo è della redattrice).
A questo proposito, il TCA sottolinea che nel suo referto peritale il dr. __________, specialista in neurologia, dopo un accurato esame dell’interessata, ha evidenziato che “all’esame neurologico non vi sono deficit che facciano sospettare una rilevante lesione da parte del sistema nervoso centrale o periferico”, motivo per il quale egli ha diagnosticato la presenza, “con buona certezza, di cefalee tensionali”, di entità tale da non determinare una incapacità lavorativa anche solo parziale (doc. 29-20, il corsivo è della redattrice).
Poiché la decisione impugnata è del 19 novembre 2008, mentre la perizia neurologica del dr. __________ risale al 22 marzo 2007, il TCA non è in grado di verificare se, nel frattempo, dopo la visita peritale, lo stato neurologico dell’interessata abbia subito delle variazioni, in grado di influire sulla sua capacità lavorativa residua. In particolare, senza prima procedere ad ulteriori accertamenti, non è possibile stabilire se le cefalee croniche dell’interessata possano essere peggiorate al punto da rappresentare una patologia “molto invalidante”, come indicato dal dr. __________.
Anche questo aspetto dovrà quindi essere approfondito.
Il TCA rileva inoltre che il dr. __________ ha sottolineato che le cefalee dell’interessata sono verosimilmente “da interpretare quale fenomeno associato alla più importante sintomatologia depressiva” (doc. 29-20, il corsivo è della redattrice), motivo per il quale esse dovranno comunque essere oggetto di ulteriore verifica nell’ambito dei nuovi accertamenti psichiatrici che dovranno essere svolti dall’UAI.
2.7.3. Infine, dal profilo internistico, i medici del SAM hanno considerato l’interessata totalmente abile al lavoro.
L’assicurata ha contestato questa valutazione dei medici del SAM, trasmettendo, a comprova dei suoi disturbi invalidanti, uno scritto del suo curante, dr. __________, il quale ha attestato la presenza, oltre che delle cefalee e di uno stato depressivo, anche di problemi ortopedici-reumatologici, che rendono l’assicurata globalmente inabile al lavoro nella misura del 70%.
Questa valutazione del curante non è stata ritenuta dall’UAI sufficiente per mettere in dubbio la perizia dei medici del SAM. Nelle sue annotazioni mediche del 5 marzo 2009, infatti, il dr. __________ del SMR ha rilevato che lo scritto del curante “non rende verosimile una modifica dello stato di salute dell’assicurata rispetto al momento della valutazione del SAM” (cfr. doc. X/1).
Il TCA non può fare proprie queste considerazioni del medico del SMR.
Nel suo scritto del 19 febbraio 2009, infatti, il dr. __________, oltre ad indicare, quali diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa, le cefalee e la sintomatologia depressiva - oggetto di disamina da parte dei medici del SAM - ha pure constatato la presenza di una sintomatologia dolorosa lombosciatalgica sinistra e di cervico-brachialgie a sinistra, oltre a una sintomatologia dolorosa a livello dell’ipocondrio destro, constatabili oggettivamente (cfr. doc. VIII/bis, il corsivo è della redattrice).
Per costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione deferitagli sulla base della situazione di fatto esistente al momento in cui essa venne emanata – in concreto il 19 novembre 2008 – quando si ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (SVR 2003 IV n. 25 consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
In concreto, il referto del dr. __________ del 19 febbraio 2009 (doc. VIII/1) è successivo alla decisione impugnata: esso va tuttavia preso in considerazione, dato che il dr. __________ ha messo in evidenza l’esistenza di una sintomatologia a livello dell’ipocondrio destro insorta dopo l’intervento di resezione di due cisti da echinococco in sede epatica nel 2003 e di una patologia reumatologica-ortopedica con influsso sulla capacità lavorativa insorta “più recentemente” rispetto alla sindrome depressiva presente “da più anni”, senza tuttavia specificare a partire da quando. Il dr. __________ ha, comunque, espressamente indicato che la sintomatologia dolorosa lombosciatalgica sinistra e cervico-brachiale sinistra – a suo avviso importanti e con influsso sulla capacità lavorativa dell’interessata – non erano presenti al momento della valutazione peritale del SAM (doc. VIII/bis, il corsivo è della redattrice).
In assenza di ulteriori chiarimenti al riguardo e visto il lungo tempo trascorso prima dell’emissione della decisione impugnata, il TCA non può, tuttavia, escludere che tali sintomatologie siano insorte dopo la perizia del SAM dell’aprile 2007, ma prima dell’emissione della decisione impugnata del 19 novembre 2008.
Pertanto, potendo il referto del dr. __________ permettere di accertare lo stato di salute dell’assicurata antecedente al provvedimento contestato, tale rapporto è rilevante ai fini del presente giudizio. Esso è suscettibile di mettere in evidenza elementi di accertamento retrospettivo della situazione precedente la decisione del 16 luglio 2008 (cfr. STFA U 299/02 del 2 settembre 2003).
Vista la presenza, secondo il medico curante, di una sintomatologia dolorosa lombosciatalgica sinistra e di cervico-brachialgie a sinistra, oltre che di una sintomatologia dolorosa a livello dell’ipocondrio destro, che non sono state considerate in ambito peritale, il TCA ritiene opportuno, prima di potersi esprimere compiutamente in merito alla capacità lavorativa residua dell’interessata, procedere ad ulteriori approfondimenti specialistici anche in questi ambiti.
Tanto più che, nel suo referto, il dr. __________ ha sottolineato che “oggettivamente è presente una sintomatologia dolorosa alle inserzioni tendinee e muscolari paralombari con Lasègue positivo a sinistra a circa 45°. Dolenzia alle inserzioni tendinee e muscolari paracervicali soprattutto a sinistra. Dolenzia alla palpazione dell'addome in regione ipocondrio sinistro” (doc. VIII/bis, il corsivo è della redattrice).
Alla luce di quanto qui sopra esposto, secondo questo Tribunale, vista la discrepanza esistente tra le valutazioni specialistiche dei medici del SAM, da una parte e del dr. __________, dall’altra, non è possibile, senza procedere ad ulteriori accertamenti, concludere con sufficiente tranquillità che lo stato valetudinario dell’assicurata, anche dal profilo reumatologico-ortopedico-internistico, sia tale da giustificare una capacità lavorativa completa, come indicato dai medici del SAM.
2.7.4. Secondo la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio o procedere personalmente a tale complemento. Un rinvio all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio inquisitorio. In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto. Tale giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In particolare, da G. Aubert (cfr. la nota pubblicata in SJ 1993, p. 560), il quale ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche. Ora, secondo Aubert, il risultato della giurisprudenza citata è quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori. Del resto, nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo scrivente TCA non può che condividere tali critiche (cfr. in questo senso STCA 35.2004.100 del 9 marzo 2005).
D’altra parte, in una sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata in DLA 2001, p. 196s., la massima Corte federale ha ricordato - facendo riferimento a una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come detto, si rivela lacunoso.
La decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto rinviato all'Ufficio AI, affinché faccia allestire al più presto una perizia pluridisciplinare, al fine di chiarire sia l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della ricorrente.
Quindi, in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà nuovamente sul diritto alle prestazioni AI dell'assicurata.
La richiesta dell’assicurata di procedere ad una perizia giudiziaria pluridisciplinare, oltre che all’audizione del dr. __________ (VIII), è quindi superata dal rinvio degli atti all’amministrazione per nuovi accertamenti sia dal profilo somatico, che da quello psichiatrico.
2.8. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è fissata fra 200 e 1’000 franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
Vincente in causa, l'assicurata, patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione del 19 novembre 2008 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al considerando 2.7.4..
2. Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
L’Ufficio AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti