Raccomandata
Incarto n. 32.2008.197 cr/sc
Lugano 25 maggio 2009
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 22 ottobre 2008 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 23 settembre 2008 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nato nel 1947, in precedenza attivo in qualità di addetto alla consegna di mobili, in data 14 febbraio 2008 ha presentato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti, dichiarando di essere affetto da “sindrome mista ansioso-depressiva” (cfr. doc. 19/1-7).
Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, l’Ufficio AI, con progetto di decisione del 23 luglio 2008 (cfr. doc. 7/1-2), poi confermato con decisione del 23 settembre 2008, ha respinto la richiesta di prestazioni, dato che l’assicurato è stato inabile al lavoro solo durante dodici mesi, mentre a partire dal 1° marzo 2008 è da considerare pienamente abile al lavoro in qualsiasi attività professionale (doc. B).
1.2. Contro tale decisione l’assicurato, per il tramite del RA 1, ha inoltrato un ricorso al TCA, chiedendo “il riconoscimento della prestazione di inabilità; una perizia medica neutra, a carico AI (qualora la ritenesse utile, a seguito recente e ulteriore ospedalizzazione); qualora si ritenesse, comunque, l’assicurato abile, si chiede un supporto AI al collocamento e reinserimento professionale”.
La rappresentante dell’assicurato ha, in particolare, contestato la valutazione espressa dal dr. __________ per conto dell’assicuratore infortuni e fatta propria dai medici del SMR, facendo presente che lo psichiatra curante, dr. __________ ha a più riprese attestato una completa inabilità lavorativa dell’interessato.
La rappresentante ha pure indicato che, dal 5 settembre 2008 al 2 ottobre 2008, l’assicurato è stato degente presso la Clinica __________. In tale contesto, il dr. __________ ha certificato l’esistenza di una importante regressione e un’angoscia primaria, che continuerebbero a sussistere nonostante le terapie intraprese (I).
1.3. In data 31 ottobre 2008, la rappresentante dell’assicurato ha trasmesso al TCA nuova documentazione medica, osservando nel contempo che “la sede __________ di __________ (seppur l’__________ si è sempre dimostrata restia a concedere l’invalidità soprattutto nell’ambito di malattie psicologiche), ha riconosciuto inabile il signor RI 1, accordando l’assegno di invalidità, con decorrenza dal 1° marzo 2008” (VI + 1-3).
1.4. Con risposta del 21 novembre 2008, l’UAI - alla luce della necessità, secondo i medici del SMR, di procedere ad una rivalutazione del caso, visto il probabile peggioramento dello stato psichico dell’interessato rispetto alle precedenti valutazioni peritali - ha proposto “il rinvio degli atti all’Ufficio AI per gli accertamenti di cui alle annotazioni del SMR del 17 novembre 2008” (IX + bis).
1.5. Con scritto del 3 dicembre 2008, la rappresentante dell’assicurato ha trasmesso al TCA una nuova valutazione dello psichiatra curante, dr. __________, a comprova del fatto che l’interessato è affetto da una grave psicopatologia (X + C1-C5).
1.6. Con osservazioni del 17 dicembre 2008, l’UAI - dopo avere sottoposto la nuova documentazione medica prodotta dall’assicurato al vaglio del SMR, il quale ha ribadito quanto già indicato nelle annotazioni del 17 novembre 2008 - ha confermato quanto già esposto nella risposta di causa (XII + 1).
1.7. In data 23 gennaio 2009, la rappresentante dell’interessato ha ribadito l’importanza delle certificazioni del dr. __________, che, a suo avviso, non sarebbero state sufficientemente considerate dall’UAI (XVI).
Tale scritto è stato trasmesso all’amministrazione (XVII), con la facoltà di presentare osservazioni scritte.
1.8. In data 6 febbraio 2009, la rappresentante dell’assicurato, a ulteriore conferma della grave psicopatologia che affligge l’interessato, ha trasmesso al TCA un nuovo referto medico del dr. __________ (XVIII + bis).
1.9. Con osservazioni del 2 marzo 2009, l’UAI ha nuovamente ribadito che, come già più volte indicato dai medici del SMR, nel caso di specie risulta necessaria una perizia psichiatrica da parte del Centro peritale (XX + bis).
1.10. In data 27 marzo 2009, la rappresentante dell’assicurato ha trasmesso al TCA una nuova presa di posizione da parte del dr. __________ (XXII + bis).
Tali documenti sono stati trasmessi all’amministrazione (XXIII), con la facoltà di presentare eventuali osservazioni scritte.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Il TCA è chiamato a stabilire se a ragione oppure no l’Ufficio AI ha negato all’assicurato il diritto ad una rendita di invalidità.
Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2007, prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Questa graduazione è stata ripresa all’art. 28 cpv. 2 LAI in vigore dal 1° gennaio 2008.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al proposito va infine ancora rilevato che, secondo la giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.3. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid. 3b, I 148/98; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.4. Dal profilo medico, l’UAI - basandosi sia sulle annotazioni mediche del 7 agosto 2008 (cfr. doc. 10/1-2) del dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina interna (sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), sia su quelle del 28 agosto 2008 della dr.ssa __________, psichiatra del SMR (cfr. doc. 25-1) - ha considerato l’assicurato pienamente abile al lavoro nella sua precedente attività, a partire dal 3 marzo 2008, conformemente a quanto stabilito nella perizia psichiatrica svolta in data 4 marzo 2008, per conto dell’assicuratore malattia, dal dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.
In tale referto, il dr. __________, posta la diagnosi di “lieve sintomatologia ansioso-depressiva”, ha indicato che “al momento attuale non sussistono dei sintomi psicopatologici di rilevanza clinica che in qualche modo potrebbero interferire sulla sua capacità lavorativa e sul suo funzionamento sociale, valutato anche che il senso di abbattimento e di preoccupazione, riscontrato durante l’esame clinico, può essere inquadrato a livello diagnostico in una sintomatologia ansioso-depressiva lieve, corrispondente a modalità reattive adeguate, ma non attribuibile ad un’evoluzione psichica patologica”.
Per tali ragioni, il dr. __________ ha considerato “ragionevolmente proponibile ed esigibile la ripresa completa di un’attività lavorativa, come quella precedentemente svolta, in misura completa, al più tardi a partire dal 3 marzo 2008”.
Il dr. __________ ha pure indicato che una ripresa lavorativa sarebbe indicata “anche dal punto di vista terapeutico (più che la somministrazione di farmaci)” (doc. 1-11 inc. Cassa malati).
2.5. L’assicurato ha contestato la valutazione dei medici del SMR, basata sulla perizia eseguita dal dr. __________, trasmettendo al TCA i seguenti referti medici:
referto del 2 ottobre 2008 concernente la degenza dal 5 settembre 2008 al 2 ottobre 2008 presso la Clinica __________, redatto dal dr. __________, medico responsabile, indirizzato allo psichiatra curante, del seguente tenore:
" (...)
Motivo del ricovero:
Una sindrome depressiva persistente con un disturbo non organico del ritmo sonno-veglia.
Dati anamnestici:
Non torniamo sull'anamnesi remota in quanto a Lei nota.
Anamnesi recente:
Licenziato nel marzo 2007, dopo 18 anni d'attività lavorativa in qualità di montatore di mobili presso la ditta __________, il pz - originario della __________ - sviluppa una severa sintomatologia depressiva. Il motivo addotto dal datore di lavoro, motivo che il pz ritiene ingiusto ed ingiustificato, sarebbe stata la "scarsa vendita". Le prime avvisaglie di un disagio psichico da parte del pz risalirebbero però già all'anno precedente; infatti, in seguito al licenziamento di un suo collega e amico che aveva da poco compiuto i 60 anni, il pz avrebbe iniziato a lamentare disturbi del sonno e ansia. Pure il divorzio della figlia, madre di due bambini e abbandonata dal genero, avrebbe contribuito allo scompenso psichico del pz. Tale avvenimento risale a poco prima del licenziamento del pz. Ricordando quel periodo il pz riferisce essere stato "in uno stato confusionale".
Ricoverato anche alla Clinica __________, dal marzo 2007 - segnala lo psichiatra curante Dr. __________ - il pz soffre di continue lipotimie, amnesie, disturbi del ritmo sonno-veglia con fenomeni di sonnambulismo, forti idee di inutilità, irritabilità e intolleranza a voci e rumori.
Inabile per malattia dal 1. Marzo 2007, il pz ha inoltrato domanda per una rendita AI.
Stato psicopatologico all'entrata:
Lucido e orientato, la mimica ipomobile, il pz - che è claustrofobico - lamenta mancanza di concentrazione, sonno disturbato da risvegli frequenti e incubi notturni, nonché ansia anticipatoria ("vado a letto già con la paura degli incubi che verranno"). Si rilevano irritabilità, sentimenti d'inutilità e di colpa nei confronti della moglie, paure relative al futuro. Il tono dell'umore risulta marcatamente deflesso e si riscontra un'importante quota d'ansia. Lamenta dolore alle spalle e iperacusia. Si rileva isolamento sociale. Si riscontrano ideazioni suicidali strutturate.
Diagnosi:
- Sindrome depressiva persistente (F 34.9)
- Disturbo non organico del ritmo sonno-veglia (F 51.2)
- Incubi (F 51.5)
- Sonnambulismo (F 51.3)
- Terrori da sonno (F 51.4)
- Diabete mellito
- Ipertensione arteriosa
- Stato dopo trattamento antitubercolare
Evoluzione e decorso:
Il pz ha beneficiato di un trattamento combinato con misure farmacologiche, colloqui di sostegno e fisioterapia.
Per quanto riguarda l'evoluzione, se in un primo tempo il pz soggettivamente riferiva una diminuzione dell'ansia e un leggero miglioramento timico, in un secondo tempo descriveva il suo stato come invariato. Leggermente migliorato invece, negli ultimi giorni, il sonno.
Da segnalare che durante la degenza il pz è stato sorpreso durante un episodio di sonnambulismo. A più riprese ha poi lamentato amnesie e incubi notturni e abbiamo riscontrato uno stato di disorientamento al risveglio.
Possiamo ipotizzare che le difficoltà che il pz si è trovato a dovere affrontare negli ultimi anni abbiano riattivato una problematica infantile di "pavor nocturnus". Pertanto ci troviamo confrontati con un'importante regressione e un'angoscia primaria che, nonostante le terapie intraprese, non sono a tutt'oggi state superate.
D'altronde a livello farmacologico risulta estremamente difficile trovare una combinazione adatta in questo caso. La terapia attuale, alquanto complessa, ci è parsa la più indicata.
Terapia all'uscita:
- Remeron 30 mg (- - - 1)
- Depakine 300 (1 - 1 -)
- Dalmadorm 15 mg (- - - 1)
- Leponex 100 mg (- - - 1) FSC
- Synfona forte (1 - - -)
- Edronax 4 mg (1/2 1 /2 - -)
- Melatonina 3 mg (- - - 1)
- Omega 3 (1 - - -)
- Vit B 6 (1 - - -)
- Glucophage 850 (1 - 1)." (Doc. A2, sottolineature della redattrice)
rapporto medico del 14 luglio 2008 del dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, indirizzato alla rappresentante dell’interessato, del seguente tenore:
" In seguito alla nostra conversazione dei giorni scorsi, la aggiorno sulla situazione clinica del signor RI 1.
Il signor RI 1 soffre di una marcata sindrome depressiva persistente con un disturbo non organico del ritmo sonno-veglia.
Nel marzo del 2008 è stata inoltrata una richiesta all'Ufficio AI per una rendita di invalidità completa a causa del suo marcato stato psico-patologico in cui versa.
Egli continua ad avere crisi lipotimiche, disturbi del ritmo sonno-veglia con fenomeni di sonnambulismo ed amnesie.
Inoltre, dal punto di vista psichiatrico sono forti anche le idee di inutilità, con isolamento sociale e sviluppo di una irritabilità e di una intolleranza a tutti i rumori.
Spesso si sente fortemente confuso e non tollera più gli stress.
Questa grave situazione psichiatrica ha creato un forte stress famigliare e la consorte da alcune settimane è caduta in una crisi depressiva, che l'ha portata ad essere seguita dal lato psichiatrico anch'ella.
Considerato il grave stato psichico in cui egli versa è stato previsto un ricovero in una clinica psichiatrica per le cure del caso. Dal lato lavorativo egli è inabile al lavoro in maniera completa e continuativa." (Doc. A4, sottolineature della redattrice)
La rappresentante dell’assicurato ha poi trasmesso al TCA i seguenti referti:
breve lettera di dimissione, in data 23 ottobre 2008, dal Servizio di Pronto Soccorso dell’Ospedale regionale di __________, redatto dal dr. __________, medico assistente PS chirurgia, del seguente tenore:
" Il paziente citato è stato visitato presso il nostro servizio di Pronto Soccorso il 23/10/2008.
DIAGNOSI: Trauma contusivo polso sinistro.
Anamnesi: Il paziente riferisce di caduta accidentale ieri. Riferisce trauma contusivo polso sinistro. Viene valutato dal curante ieri e dopo controllo clinico-radiologico viene applicata una stecca palmare in velcro. In data odierna, per il persistere della sintomatologia, si reca in P.S. per accertamenti.
Esame obiettivo: tumefazione al polso ed al dorso mano sinistra, con dolore alla palpazione. Stato neurovascolare nella norma, motilità distale mano e dita presenti.
Esami radiologici: RX polso sinistro: nei limiti di norma.
Terapia: Stecca palmare.
Procedere:
Stecca palmare da tenere per almeno 7 giorni.
Tenere arto sollevato ed applicare ghiaccio 10 min max, 5-6 volte al giorno.
Nessun carico e nessun movimento contro resistenza al polso sinistro. Controllo clinico presso medico curante tra 7 giorni.
Terapia alla dimissione
- Mephadolor 500 mg 1- 1- 1- 0 per 5 gg.
- Pantozol 20 mg 1-0-0-0.
- Tramal gtt in R 20 gtt max 3x die." (Doc. VI/2)
certificato del 23 ottobre 2008, redatto dallo stesso dr. __________, che attesta una inabilità lavorativa del 100% dal 23 ottobre 2008 al 30 ottobre 2008 (cfr. doc. VI/1);
certificato medico, datato 24 ottobre 2008, del dr. __________, spec. FMH in medicina interna, del seguente tenore:
" Attesto che il paziente a margine si è presentato il 22.10.08 dopo essere caduto di notte durante un episodio di sonnambulismo e d'aver riportato una distorsione con sospetta frattura del navicolare al polso destro. Si nota un leggero gonfiore nella zona della tabatière con forte dolenzia alla palpazione nella stessa zona. Ho prescritto una stecca volare e prevedo una seconda radiografia di controllo a circa 2-3 settimane dall'evento. Allego altresì la copia della lettera indirizzata al Dr. __________, per chiarire se vi siano o meno dei disturbi del ritmo che possano favorire le cadute. II paziente è anche a beneficio di una massiccia terapia psichiatrica condotta dal Dr. __________ di __________."
(Doc. VI/3, sottolineatura della redattrice)
Nelle loro annotazioni mediche del 17 novembre 2008, il dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina generale e la dr.ssa __________, psichiatra del SMR, hanno osservato:
" Assicurato 61enne, addetto alle consegne di mobili, licenziato 3.2007 per mancanza di lavoro
IL dal 1.3.2007 in pratica in seguito al licenziamento
Valutazione dr.ssa __________ del 18.4.2007: abile a lavoro al 100% dal 1.5.2007
Degenza __________ dal 24.5.2007 al 22.9.2007
Rivalutazione dr.ssa __________ del 13.10.2007: abile al 100% presso altro datore di lavoro
Perizia dr. __________ 4.3.2008 (visita del 26.2.2008): abile al 100% dal 3.3.2008
14.7.2008 il dr. __________ conferma presenza di marcata sindrome depressiva persistente con disturbo non organico del ritmo sonno-veglia
Decisione UAI del 23.9.2008: nessun diritto a rendita, decisione basata su perizia dr. __________
Ricorso:
assicurato degente clinica __________ dal 5.9.2008 al 2.10.2008
Diagnosi:
- Sindrome depressiva persistente F 34.9
- Disturbo non organico del ritmo sonno-veglia F51.2
- Incubi F 51.5
- Sonnambulismo F 51.3
- Terrori da sonno F 51.4
- Diabete mellito
- Ipertensione arteriosa
- Stato dopo trattamento antitubercolare
Certificato pronto soccorso __________, 23.10.2008:
- trauma contusivo polso sinistro
Certificato dr. __________ del 24.10.2008:
caduta accidentale il 22.10.2008 (sonnambulismo) con contusione polso sinistro (vedi sopra)
Valutazione:
dal rapporto di degenza della Clinica __________ (degenza precedente la decisione impugnata) risulta un probabile peggioramento dello stato psichico dell'assicurato rispetto alle precedenti valutazioni peritali.
Indicata quindi una rivalutazione del caso con esecuzione di visita specialistica psichiatrica." (Doc. IX/bis, sottolineatura della redattrice)
La rappresentante dell’assicurato ha poi trasmesso al TCA nuovi referti medici e meglio:
presa di posizione dell’11 novembre 2008, indirizzata alla rappresentante dell’assicurato, in merito alla perizia del dr. __________ da parte del dr. __________, il quale ha osservato:
" Ho accusato ricevuta della Sua del 05.11.2008, ove mi inviava copia della valutazione peritale del Dr. __________ per il sig. RI 1 del 04.03.2008.
Finalmente ho potuto accedere a codesto fondamentale documento clinico. In effetti anche il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni, nella sua presa di posizione del 06.10.2008, alla pagina 14, scriveva che "nessuno fra i medici curanti ha contestato compiutamente tanto la valutazione della dr.ssa __________ quanto quella del Dr. __________".
D'altronde era impossibile contestarle poiché non avevo avuto accesso alla documentazione.
Il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni, nella sua presa di posizione del 06.10.2008 (n.d.r.: STCA 36.2008.62 del 06 ottobre 2008 in materia di assicurazione contro le malattie), scriveva anche "in particolare, a proposito dell'ultimo esame psichiatrico a cui l'interessato si è sottoposto, il suo medico curante, Dr. med. __________, anziché confrontarsi con lo stesso (leggi rapporto medico del Dr. __________ n.d.r.), ha semplicemente redatto un nuovo (breve) rapporto tuttavia identico al precedente di quattro mesi prima".
A tale proposito rammento che i rapporti medici che ho stilato non sono mai stati identici l'uno all'altro. Una lettura attenta dei rapporti medici inviati permette di evidenziare facilmente l'evoluzione clinica e temporale del signor RI 1.
Rammento inoltre che l'analisi della clinica del soggetto non deve essere valutata sulla lunghezza del rapporto medico ma sulla descrizione aggiornata e concreta dei sintomi: realtà oggettiva che tale era!
Nella valutazione peritale del Dr. __________ egli sintetizza i documenti clinici in suo possesso ovvero lo scritto del Dr. __________ del 22.05.07, lo scritto della Dr.ssa __________ del 18.04.07 e del 13.10.07, nonché lo scritto della Clinica __________ del 24.05.07 e il mio certificato dell'11.01.08.
I certificati del Dr. __________ e dello scrivente, erano attestati medici dei medici curanti mentre quelli della Dr.ssa __________ erano attestati medici come perita dell'assicurazione.
Nella sua descrizione dei documenti clinici in suo possesso, il Dr. __________ non descrive in maniera cronologica la documentazione clinica. In effetti, anticipa la certificazione dell'11.08 dello scrivente a quella del 13.10 della Dr.ssa __________.
Concretamente ciò che scriveva la Dr.ssa __________ era da ricondurre alla valutazione del 13.10.07, anche se questa andava contro le valutazioni dei medici della Clinica __________ e del suo medico curante.
La valutazione più recente che il Dr. __________ quindi aveva a disposizione era quella della mia certificazione dell’11.01.08. Certificazione ove vi era la descrizione della sintomatologia clinica specifica del signor RI 1 e dell'inabilità lavorativa completa di cui egli era portatore.
Nei dati soggettivi della sua perizia, il Dr. __________ descriveva anche una parte oggettiva, a sua detta, quando si legge "accenna anche a dei momenti di panico quando si è trovato in un ascensore che si era bloccato (è tuttavia riuscito a salire nel mio studio al quinto piano, utilizzando l'ascensore senza alcun problema)".
In questa riflessione si evince come il perito, verosimilmente, non ha la certezza dell'affidabilità del racconto del signor RI 1. Ma nello scritto stesso vi è la contraddizione del perito. In effetti il signor RI 1 aveva raccontato dei momenti di panico in un ascensore bloccato, non che non riusciva a prendere l'ascensore.
Pertanto, considerato che il signor RI 1 non soffre di un disturbo di attacco di panico o di fobia dell'ascensore, la riflessione del perito diventa inconseguente.
Il Dr. __________ nella sua valutazione peritale scrive "dichiara che sarebbe disposto ad andare "di corsa" a lavorare se qualcuno gli offrisse un lavoro qualsiasi come operaio manovale". A pagina 5, nell'esame clinico, fra le altre cose, si può leggere "personalità semplice e poco differenziata, con tratti ansiosi-evitanti".
Proprio la presenza di questi tratti di personalità spiega perché il signor RI 1, di fronte al Dr. __________, non è riuscito ad esprimere effettivamente la sua sofferenza e la sua angoscia.
In effetti una personalità semplice con tratti ansiosi ed evitanti ha come caratteristica psicopatologica una bassissima capacità assertiva, soprattutto quando è confrontato con le autorità. Ricordo che il medico perito assicurativo viene vissuto da questo tipo di personalità come un'autorità con capacità decisionali sulla propria vita.
Pertanto è alquanto improbabile che una personalità come quella del signor RI 1 avesse potuto opporsi all'induzione del perito che lavorare è la cosa più opportuna da farsi.
Il signor RI 1 ha avuto infatti un vissuto dell'incontro peritale particolarmente frustrante. Ricordo inoltre che una personalità semplice e poco differenziata, con anche difficoltà nella conoscenza e nell'espressività della lingua italiana, viene facilmente annullata all'interno di una dinamica peritale, a meno che intenzionalmente non cerchi di amplificare i suoi sintomi.
Il sig. RI 1 non avendo una personalità manipolatoria, né essendo affetto da un disturbo fittizio, né tantomeno da una simulazione o da una nevrosi da rendita non ha cercato di esagerare i suoi sintomi, anzi li ha contratti e sviliti.
Nella perizia del Dr. __________ a pagina 4 si legge "è sposato dal 1954 ...". Sicuramente si tratta di un errore di trascrizione o di una disattenzione, poiché il signor RI 1 è nato nel 1947. Pertanto è impossibile che egli possa essersi sposato nel 1954. Si tratterà quindi di una distrazione, ma è altrettanto vero che all'interno di una valutazione peritale è auspicabile che ciò non avvenga.
Nella valutazione peritale "conclusione ed esigibilità" il Dr. __________ scriveva "in base alle risultanze del mio esame clinico odierno, dopo aver valutato attentamente tutti gli atti clinici a disposizione, ho constatato che al momento attuale non sussistono i sintomi psicopatologici di rilevanza clinica che in qualche modo potrebbero interferire sulla sua capacità lavorativa sul suo funzionamento sociale, valutato anche il senso di abbattimento e di preoccupazione riscontrato durante l'esame clinico, può essere inquadrata a livello diagnostico in una sintomatologia ansiosa-depressiva lieve, corrispondente a modalità reattive adeguate, ma non attribuibile ad un'evoluzione psichica patologica ...".
Il Dr. __________ parla quindi di esame clinico odierno e di momento attuale per arrivare alle conclusioni. Considerata quindi la presenza di una personalità semplice e poco differenziata, con elementi ansiosi ed evitanti, è verosimilmente ipotizzabile che il signor RI 1 abbia cercato di presentare la parte più positiva della sua persona.
In effetti è ciò che succedeva nei primissimi incontri ambulatoriali, quando egli si presentava nel mio studio.
Solamente l'instaurarsi di una dinamica di alleanza terapeutica ha permesso al signor RI 1 di potersi esprimersi e di poter esternare tutta la sofferenza di cui egli è portatore.
È dunque verosimile che il perito abbia osservato una parte della realtà psichica del signor RI 1.
Egli quindi è arrivato alla conclusione di una sintomatologia ansiosa-depressiva lieve che non trova conferma nella clinica del signor RI 1, né precedente alla valutazione peritale, né successiva alla stessa. In effetti nella valutazione peritale precedente a quella del Dr. __________ sia i medici della Clinica __________, sia lo scrivente, avevano posto diagnosi di sindrome depressiva di entità media-grave. Successivamente alla valutazione peritale del Dr. __________ tutti i miei certificati hanno messo in evidenza la presenza di una sindrome depressiva persistente grave con un disturbo non organico del ritmo sonno-veglia. Anche la Clinica __________, ove egli è stato ricoverato dal 05.09 al 02.10.2008 poneva la diagnosi di: Sindrome depressiva persistente con un disturbo non organico del ritmo sonno veglia. Nello stesso rapporto medico del 02.10.2008, i medici della Clinica __________ scrivevano "da segnalare che durante la degenza il paziente è stato sorpreso durante un episodio di sonnambulismo. A più riprese ha poi lamentato amnesie, incubi notturni e abbiamo riscontrato uno stato di disorientamento al risveglio. Possiamo ipotizzare che la difficoltà che il paziente si è trovato a dover affrontare negli ultimi anni abbiano riattivato una problematica infantile di pavor nocturnus. Pertanto ci troviamo confrontati con un'importante regressione o angoscia primaria che, nonostante le terapie intraprese, non sono a tutt'oggi state superate.
D'altronde a livello farmacologico risulta estremamente difficile trovare una combinazione adatta in questo caso. La terapia attuale è alquanto complessa".
Pertanto, anche i medici della Clinica __________, che non avevano mai conosciuto il signor RI 1 in precedenza e che quindi non sono di parte, hanno messo in evidenza la gravità del quadro clinico del paziente stesso. Nelle loro conclusioni essi si rifanno dunque anche a una tematica storica, ovvero la presenza di questa psicopatologia già negli ultimi anni.
Queste riflessioni coerenti e medicalmente sostenibili, contraddicono anche l'ultima frase del Dr. __________ della sua perizia quando scrive "ribadisco infine che la ripresa di un'attività lavorativa è indicata anche dal punto di vista terapeutico (più che la somministrazione di farmaci!)".
È evidente come il perito esprima una sua valutazione molto soggettiva ove si evince una relativizzazione e superficializzazione della gravità della psicopatologia del signor RI 1. Pertanto è evidente come vi sia una chiara scissione di valutazione da parte del medico perito assicurativo e dello scrivente, ma anche della Clinica __________.
Clinica __________ che in modo autonomo e indipendente sottolinea la psicopatologia del signor RI 1 come importante e che necessita una complessa farmacoterapia, a causa della gravità del disturbo depressivo, nonché dei disturbi del ritmo sonno-veglia e dei disturbi cognitivi.
Status psicopatologico:
Si tratta di un soggetto che apparentemente dimostra la sua età. Orientato nei quattro domini. Presenta evidenti alterazioni delle capacità evocative. L'eloquio è ridotto, rallentato, mai spontaneo. Il flusso del pensiero risulta a tratti rallentato, con dei momenti di inibizione. Il contenuto del pensiero è incentrato sui propri disturbi. La tematizzazione degli stessi è difficoltosa. Spesso presenta ruminazioni del pensiero. Presenta una timia ridotta con anedonia, apatia, inquietudine endopsichica, irritabilità. Dal lato affettivo emerge un marcato impoverimento con ritiro sociale, ideazione di inutilità e di fallimento.
Conclusioni:
Pertanto dal lato medico-psichiatrico ci troviamo confrontati con un soggetto che soffre di una grave psicopatologia: Sindrome depressiva persistente con un disturbo non organico del ritmo sonno veglia.
Pur essendo a beneficio di una complessa farmacoterapia egli non riesce a trovare un equilibrio timico adeguato.
Egli spesso presenta dei disturbi del sonno marcati, con incubi notturni, sonnambulismo e astenia e fatica mattutina. In effetti egli presenta una riduzione delle capacità di concentrazione, di attenzione e di vigilanza.
Elementi che controindicano qualsiasi tipo di attività lavorativa, anche nelle mansioni più semplici. Inoltre la presenza degli stati di ansia e dei disturbi emozionali che lo portano a reagire in un modo amplificato a qualsiasi tipo di stress o di frustrazione diventano elementi fortemente frenanti a qualsiasi tipo di introduzione lavorativa lucrativa.
Durante la giornata spesso necessita di momenti ove si riposa per recuperare un minimo di tranquillità timica.
Egli pertanto rimane inabile a lavoro al 100% e questo per un periodo di tempo indeterminato." (Doc. C1, sottolineature della redattrice)
certificato del 4 novembre 2008 del dr. __________, attestante l’inabilità lavorativa dell’assicurato, al 100%, dal 22 ottobre 2008 al 30 novembre 2008 (doc. C2);
richiesta di consulenza infermieristica per pazienti diabetici del 4 novembre 2008 dell’Ospedale regionale di __________ (doc. C3);
decisione del 20 ottobre 2008 __________, sede di __________, che accoglie la domanda di assegno ordinario di invalidità presentata dall’assicurato il 14 febbraio 2008 (doc. C4).
Nelle loro annotazioni del 16 dicembre 2008, il dr. __________ e la dr.ssa __________ del SMR hanno osservato:
" Vedi nota riassuntiva del 17.11.2008
Attuale nuova documentazione:
- lettera dr. __________ del 11.11.2008 nella quale viene in particolare criticata la perizia del dr. __________ e viene confermata l'inabilità lavorativa completa per sindrome depressiva persistente con un disturbo non organico del ritmo sonno veglia.
- Certificato medico del dr. __________ attestante una IL del 100% dal 22.10.2008 al 30.11.2008
- Richiesta di consulenza infermieristica per pazienti diabetici del 4.11.2008
Valutazione: non possiamo che confermare la presa di posizione del 17.11.2008. L'attuale documentazione medica non apporta nuovi elementi di rilievo." (Doc. XII/1, sottolineatura della redattrice)
La rappresentante dell’interessato ha poi trasmesso al TCA un nuovo referto del dr. __________, datato 4 febbraio 2009, del seguente tenore:
" (...)
Rispetto alla presa di posizione della __________ del 14 gennaio 2009, susseguente alla visita specialistica del 09.12.2008 da parte del Dr. __________, mi permetto di entrare in un confronto critico con il rapporto medico che lo stesso Dr. __________ aveva stilato il 04.03.2008. Presuppongo, non avendo avuto accesso all'ultimo rapporto medico che egli ha redatto, che egli abbia confermato il suo scritto precedente.
Il Dr. __________ nella sua valutazione peritale scriveva "dichiara che sarebbe disposto ad andare "di corsa" a lavorare se qualcuno gli offrisse un lavoro qualsiasi come operaio manovale". A pagina 5, nell'esame clinico, fra le altre cose, si può leggere "personalità semplice e poco differenziata, con tratti ansiosi-evitanti".
Proprio la presenza di questi tratti di personalità spiega perché il signor RI 1, di fronte al Dr. __________, non è riuscito ad esprimere effettivamente la sua sofferenza e la sua angoscia.
In effetti una personalità semplice con tratti ansiosi ed evitanti ha come caratteristica psicopatologica una bassissima capacità assertiva, soprattutto quando è confrontato con le autorità.
Ricordo che il medico perito assicurativo viene vissuto da questo tipo di personalità come un'autorità con capacità decisionali sulla propria vita.
Pertanto è alquanto improbabile che una personalità come quella del signor RI 1 avesse potuto opporsi all'induzione del perito che lavorare è la cosa più opportuna da farsi.
Ricordo inoltre che una personalità semplice e poco differenziata, con anche difficoltà nella conoscenza e nell'espressività della lingua italiana, viene facilmente annullata all'interno di una dinamica peritale, a meno che intenzionalmente non cerchi di amplificare i suoi sintomi.
Il sig. RI 1, non avendo una personalità manipolatoria, né essendo affetto da un disturbo fittizio, né tanto meno da una simulazione o da una nevrosi da rendita, non ha cercato di esagerare i suoi sintomi, anzi li ha contratti e sviliti.
Nella valutazione peritale del 04.03.2008 "conclusione ed esigibilità" il Dr. __________ scriveva "in base alle risultanze del mio esame clinico odierno, dopo aver valutato attentamente tutti gli atti clinici a disposizione, ho constatato che al momento attuale non sussistono i sintomi psicopatologici di rilevanza clinica che in qualche modo potrebbero interferire sulla sua capacità lavorativa sul suo funzionamento sociale, valutato anche il senso di abbattimento e di preoccupazione riscontrato durante l'esame clinico, può essere inquadrata a livello diagnostico in una sintomatologia ansiosa-depressiva lieve, corrispondente a modalità reattive adeguate, ma non attribuibile ad un'evoluzione psichica patologica ...".
Il Dr. __________ parla quindi di esame clinico odierno e di momento attuale per arrivare alle conclusioni. Considerata quindi la presenza di una personalità semplice e poco differenziata, con elementi ansiosi ed evitanti, è verosimilmente ipotizzabile che il signor RI 1 abbia cercato di presentare la parte più positiva della sua persona.
In effetti è ciò che succedeva nei primissimi incontri ambulatoriali, quando egli si presentava nel mio studio.
Solamente l'instaurarsi di una dinamica di alleanza terapeutica ha permesso al signor RI 1 di potersi esprimersi e di poter esternare tutta la sofferenza di cui egli è portatore.
È dunque verosimile che il perito abbia osservato una parte della realtà psichica del signor RI 1.
Egli quindi è arrivato alla conclusione di una sintomatologia ansiosa-depressiva lieve che non trova conferma nella clinica del signor RI 1, né precedente alla valutazione peritale, né successiva alla stessa. In effetti nella valutazione peritale precedente a quella del Dr. __________ sia i medici della Clinica __________, sia lo scrivente, avevano posto diagnosi di sindrome depressiva di entità media-grave. Successivamente alla valutazione peritale del Dr. __________ tutti i miei certificati hanno messo in evidenza la presenza di una sindrome depressiva persistente grave con un disturbo non organico del ritmo sonno-veglia. Anche la Clinica __________, ove egli è stato ricoverato dal 05.09 al 02.10.2008 poneva la diagnosi di: Sindrome depressiva persistente con un disturbo non organico del ritmo sonno veglia. Nello stesso rapporto medico del 02.10.2008 i medici della Clinica __________ scrivevano "da segnalare che durante la degenza il paziente è sfato sorpreso durante un episodio di sonnambulismo. A più riprese ha poi lamentato amnesie, incubi notturni e abbiamo riscontrato uno stato di disorientamento al risveglio. Possiamo ipotizzare che la difficoltà che il paziente si è trovato a dover affrontare negli ultimi anni abbiano riattivato una problematica infantile di pavor nocturnus. Pertanto ci troviamo confrontati con un'importante regressione, o angoscia primaria che, nonostante le terapie intraprese, non sono a tutt'oggi state superate.
D'altronde a livello farmacologico risulta estremamente difficile trovare una combinazione adatta in questo caso. La terapia attuale è alquanto complessa".
Pertanto, anche i medici della Clinica __________, che non avevano mai conosciuto il signor RI 1 in precedenza e che quindi non sono di parte, hanno messo in evidenza la gravità del quadro clinico del paziente stesso. Nelle loro conclusioni essi si rifanno dunque anche a una tematica storica, ovvero la presenza di questa psicopatologia già negli ultimi anni.
Queste riflessioni coerenti e medicalmente sostenibili, contraddicono anche l'ultima frase del Dr. __________ della sua perizia quando scrive "ribadisco infine che la ripresa di un'attività lavorativa è indicata anche dal punto di vista terapeutico (più che la somministrazione di farmaci!)".
È evidente come il perito esprima una sua valutazione molto soggettiva ove si evince una relativizzazione e superficializzazione della gravità della psicopatologia del signor RI 1. Pertanto è evidente come vi sia una chiara scissione di valutazione da parte del medico perito assicurativo e dello scrivente, ma anche della Clinica __________. Clinica __________ che in modo autonomo e indipendente sottolinea la psicopatologia del signor RI 1 come importante e che necessita una complessa farmacoterapia, a causa della gravità del disturbo depressivo, nonché dei disturbi del ritmo sonno-veglia e dei disturbi cognitivi.
Il signor RI 1 è stato valutato dal Dr. __________, Capo-Servizio dell'__________ di __________ il 16.12.2008. II Dr. __________ nel suo rapporto medico del 19 dicembre 2008 scriveva:
"Diagnosi: malesseri di origine indeterminata. In questa diagnosi descrittiva intendo ricordare la complessità nella quale si inseriscono i disturbi sviluppati dal signor RI 1 nell'ambito di un'intricata situazione psicosociale, la quale è venuta a crearsi dopo il suo licenziamento ... menzionerei per cominciare lo stato depressivo (talvolta correlato da talune idee suicidali!), la precarietà finanziaria rivelatami (in filigrana) dal paziente e i complessi disturbi del sonno (con frammentazione dello stesso, risvegli anomali associati a sentimenti angosciosi ed impellente, consecutivo, desiderio di uscire all'esterno, del proprio domicilio, per delle gite a piedi, sorta d'equivalente di una "dromomania", o ancora in automobile!). Queste "fughe notturne" risultano probabilmente da meccanismi psichici... . Esiste poi in effetti il problema legato a questo sonnambulismo ... possibile che il paziente sia vittima di vere e proprie scorribande sonnambule poiché osservato dalla signora __________ ... il paziente riferisce ancora dei sogni a contenuto angoscioso relativamente stereotipati con consecutivi risvegli ed eventualmente ... desiderio di abbandonare la camera ... . ... ho comunque l'impressione che la maggior parte dei disturbi possa essere collocato nell'ambito della psicopatologia ... ". Pertanto il Dr. __________ sottolineava in un modo marcato la grave psicopatologia di cui soffre il signor RI 1.
Pertanto dal lato medico-psichiatrico ci troviamo confrontati con un soggetto che soffre di una grave psicopatologia: Sindrome depressiva persistente con un disturbo non organico del ritmo sonno veglia.
Pur essendo a beneficio di una complessa farmacoterapia egli non riesce a trovare un equilibrio timico adeguato.
Egli spesso presenta dei disturbi del sonno marcati, con incubi notturni, sonnambulismo e astenia e fatica mattutina. In effetti egli presenta una riduzione delle capacità di concentrazione, di attenzione e di vigilanza.
Elementi che controindicano qualsiasi tipo di attività lavorativa, anche nelle mansioni più semplici. Inoltre la presenza degli stati di ansia e dei disturbi emozionali che lo portano a reagire in un modo amplificato a qualsiasi tipo di stress o di frustrazione diventano elementi fortemente frenanti a qualsiasi tipo di introduzione lavorativa lucrativa.
Durante la giornata spesso necessita di momenti ove si riposa per recuperare un minimo di tranquillità timica.
Egli pertanto rimane inabile a lavoro al 100% e questo per un periodo di tempo indeterminato." (Doc. XVIII/bis, sottolineature della redattrice)
Nelle annotazioni mediche del 27 febbraio 2009, il dr. __________ e la dr.ssa __________ del SMR hanno nuovamente osservato:
" Come già indicato nella presa di posizione del 17.11.2008 riteniamo necessario che si proceda a perizia psichiatrica da parte del centro peritale." (Doc. XX/bis sottolineature della redattrice)
La rappresentante dell’assicurato ha pure trasmesso al TCA il rapporto medico del 24 febbraio 2009 del dr. __________, del seguente tenore:
" In riferimento alla Sua richiesta dell'11 febbraio 2009, ricevuta il 12 febbraio, mi pregio di comunicarLe le mie annotazioni mediche relative all'ultimo rapporto peritale redatto dal Dr. __________ del 29 dicembre 2008. Il rapporto attuale completa quello del 4 febbraio 2009.
Nella sua valutazione peritale il Dr. __________ alla pagina 4 scrive che "nel colloquio che avevo avuto con lo psichiatra curante Dr. __________ non erano peraltro emersi degli elementi nuovi, tali da invalidare le mie conclusioni". La frase scritta dal Dr. __________ non corrisponde a quanto realmente discusso, poiché sottolineai a più riprese la gravità della psicopatologia del signor RI 1, gravità che non fu considerata dal perito. Nell'esame clinico che il Dr. __________ descrive a pagina 6 della sua valutazione peritale egli scrive "... atteggiamento collaborante, non evidenzia particolari segni di disagio, di irrequietezza. Appare piuttosto timido ed insicuro, rallentato (molto probabilmente per l'effetto degli psicofarmaci) ... marcati tratti ansiosi-evitanti...". Nell'esame clinico del Dr. __________ emergono quindi delle contraddizioni quando scrive che non vi sono segni di disagio e di irrequietezza e subito dopo parla di un paziente timido ed insicuro con marcati tratti ansiosi-evitanti. Pertanto si evince la presenza di chiari segni di disagio, di inquietudine e di angoscia. Il Dr. __________ pone ancora una volta diagnosi di: Lieve sintomatologia ansioso-depressiva reattiva con somatizzazioni diffuse e disturbo del sonno. Confermo ulteriormente che tale diagnosi non corrisponde allo stato clinico del signor RI 1. È una diagnosi dal punto di vista psichiatrico inesatta. Di conseguenza anche tutta la valutazione conclusiva e l'esigibilità di cui il Dr. __________ discute viene inficiata da questa diagnosi non corrispondente alla psicopatologia del signor RI 1.
Egli infatti scrive alla pagina 7 "un simile disturbo dell'adattamento di tipo ansioso-depressivo può limitare per un periodo circoscritto la resistenza per quanto riguarda il compimento e il tempo dedicato al lavoro, come peraltro lo indicano le direttive medico-assicurative riconosciute in Svizzera, ma non indicano necessariamente un disturbo psichico invalidante di lunga durata". In effetti non è un disturbo dell'adattamento ma è una Sindrome depressiva persistente marcata con un disturbo nel ritmo sonno-veglia. Pertanto si giustificano tutte le limitazioni dell'attività lavorativa per il signor RI 1, che è inabile al lavoro in misura completa. Egli continua "le cure farmacologiche o le ospedalizzazioni non portano quasi mai (come nel caso di un disturbo dell'adattamento) a dei miglioramenti significativi, come lo confermano i risultati terapeutici nel caso presente! Come avevo già osservato nel mio ultimo rapporto, andrebbe ridiscussa tutta l'impostazione terapeutica in corso, visto anche l'impressionante carico farmacologico con cui il paziente è stato dimesso recentemente dalla Clinica __________". Il perito poggia tutta la sua disanima su una diagnosi erronea, per cui fa delle affermazioni che non sono corrispondenti alla realtà della situazione psicopatologica del signor RI 1. Proprio perché la patologia di cui soffre il signor RI 1 è una depressione persistente, quindi anche difficile da curare, che le cure farmacologiche e le ospedalizzazioni non hanno ancora dato il risultato sperato. Ricordo che la letteratura scientifica afferma che circa un terzo delle depressioni persistenti sono resistenti alle cure farmacologiche e alle cure ospedaliere. Pertanto ci troviamo confrontati con una psicopatologia ancora più complessa di quella di una Sindrome depressiva ricorrente. Il perito attraverso le sue riflessioni, paradossalmente, giustifica e spiega, attraverso l'insuccesso delle cure farmacologiche e delle ospedalizzazioni, la diagnosi di Sindrome depressiva persistente marcata. Pertanto non bisogna ridiscutere l'impostazione terapeutica, ma il perito dovrebbe ridiscutere completamente la sua impostazione di valutazione della psicopatologia del signor RI 1. Sempre alla pagina 7 il perito scrive "... in base ad un caso clinico come quello diagnosticato dallo stesso psichiatra curante (disturbo dell'adattamento) ... ". Tutti i miei ultimi rapporti clinici parlano di una Sindrome depressiva persistente e non di un disturbo dell'adattamento. Le diagnosi di Sindrome da disadattamento con reazione ansioso e depressiva risalgono al 2007 e parte al 2008. Dopo il trascorrere dei due anni necessari per correggere la diagnosi, seguendo l'ICD-10, questa è stata modificata evolvendosi in una Sindrome depressiva persistente. Pertanto il rapporto peritale del Dr. __________, non corrisponde assolutamente alla psicopatologia di cui soffre il signor RI 1, così come anche le sue conclusioni sono figlie dell'errore diagnostico iniziale. Il signor RI 1 quindi è inabile al lavoro in misura completa al 100% a causa della grave Sindrome depressiva persistente, con i disturbi del sonno, di cui soffre."
(Doc. XXII/bis, sottolineature della redattrice)
2.6. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità, ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
" (…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254)).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).
2.7. Nel caso di specie, questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute del ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione della decisione impugnata, dopo attenta analisi della documentazione medica agli atti, non può confermare l’operato dell’amministrazione, in quanto la problematica psichiatrica non è stata chiarita in modo soddisfacente.
Il TCA sottolinea, del resto, che gli stessi medici del SMR, dr. __________ e dr.ssa __________, hanno a più riprese attestato la necessità di procedere ad una valutazione psichiatrica peritale delle condizioni di salute dell’interessato da parte del Centro peritale per le assicurazioni sociali (cfr. doc. IX/bis, doc. XII/1 e doc. XX/bis, il corsivo è della redattrice).
Nelle annotazioni mediche del 17 novembre 2008, il dr. __________ e la dr.ssa __________ del SMR hanno infatti rilevato che “dal rapporto di degenza della Clinica __________ (degenza precedente la decisione impugnata) risulta un probabile peggioramento dello stato psichico dell’assicurato rispetto alle precedenti valutazioni peritali”, considerando quindi “indicata una rivalutazione del caso con esecuzione di una visita specialistica psichiatrica” (doc. IX/bis, il corsivo è della redattrice).
La necessità di una nuova valutazione psichiatrica peritale, da affidare al Centro peritale, è stata ribadita dai medici del SMR nelle annotazioni del 16 dicembre 2008 (cfr. doc. XII/1) e in quelle del 27 febbraio 2009 (cfr. doc. XX/bis).
Il TCA, alla luce dei numerosi referti specialistici prodotti dall’assicurato, con riferimento in particolar modo alle attestazioni del dr. __________ e a quella del dr. __________ della Clinica Fondazione __________, non può che condividere queste considerazioni dei medici del SMR.
Secondo la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio o procedere personalmente a tale complemento. Un rinvio all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio inquisitorio. In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto. Tale giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In particolare, da G. Aubert (cfr. la nota pubblicata in SJ 1993, p. 560), il quale ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche. Ora, secondo Aubert, il risultato della giurisprudenza citata è quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori. Del resto, nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo scrivente TCA non può che condividere tali critiche (cfr. in questo senso STCA 35.2004.100 del 9 marzo 2005).
D’altra parte, in una sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata in DLA 2001, p. 196s., la massima Corte federale ha ricordato - facendo riferimento a una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come detto, si rivela lacunoso.
La decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI, affinché faccia allestire al più presto una perizia psichiatrica, ad opera del Centro peritale per le assicurazioni sociali, al fine di chiarire sia l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa del ricorrente.
Quindi, in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà nuovamente sul diritto alle prestazioni AI dell'assicurato.
La richiesta dell’assicurato di procedere ad una perizia “neutra” (I) è quindi superata dal rinvio degli atti all’amministrazione per nuovi accertamenti psichiatrici.
2.8. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è fissata fra 200 e 1’000 franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione del 23 settembre 2008 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al considerando 2.7..
2. Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
L’Ufficio AI dovrà inoltre versare all’assicurato fr. 1’000.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti