Raccomandata
Incarto n. 32.2007.400 cr/DC/sc
Lugano 16 febbraio 2009
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 20 dicembre 2007 di
RI 1
contro
la decisione del 28 novembre 2007 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1954, precedentemente attiva quale telefonista, è stata posta al beneficio di un quarto di rendita di invalidità dal 1° maggio 2003 al 31 luglio 2003 e di una mezza rendita a partire dal 1° agosto 2003 in poi (cfr. decisione del 9 giugno 2005, doc. 163/8-14).
La correttezza di questa decisione dell’UAI è stata confermata dal TCA con sentenza 32.2005.121 dell’11 aprile 2006 (cfr. doc. 189/29) e, successivamente, dal TF, con sentenza I 472/06 del 21 agosto 2007 (cfr. doc. 227/1-10).
L'assicurata beneficia inoltre di diverse prestazioni dell'assicurazione invalidità (cfr. garanzia per un deambulatore, doc. 174-1; garanzia per modifiche architettoniche relative ai costi di modifica del locale bagno, doc. 200-1; garanzia per modifiche al veicolo a motore, doc. 212-1).
In data 5 settembre 2007 la ditta __________, a nome e per conto dell'assicurata, ha presentato una richiesta all’Ufficio AI tendente ad ottenere la garanzia di copertura dei costi, a titolo di mezzi ausiliari, di un letto elettrico, che è stata rifiutata dall’UAI con decisione del 28 novembre 2007.
Con sentenza 32.2007.399 del 18 dicembre 2008, il TCA ha annullato la decisione dell’UAI e ha rinviato gli atti all’amministrazione per nuovi accertamenti medici, volti ad appurare la necessità o meno per l’assicurata di beneficiare di un letto elettrico.
In data 3 luglio 2007 la ditta __________, a nome e per conto dell'assicurata, ha presentato una richiesta all’Ufficio AI tendente ad ottenere la garanzia di copertura dei costi, a titolo di mezzi ausiliari, di una sedia a rotelle, di cui l’interessata necessiterebbe, come indicato dalla sua curante, dr.ssa __________ (doc. 217/1-3).
Esperiti gli accertamenti del caso, con progetto di decisione del 20 luglio 2007, l’Ufficio AI ha negato l’assunzione di tali costi, ritenendo che, sulla base della documentazione medica a disposizione, lo stato di salute dell’assicurata non renda necessario l’uso di una carrozzella (doc. 220). L’UAI ha poi confermato il rifiuto di garanzia per una carrozzella manuale con decisione del 28 novembre 2007 (doc. A1).
1.2. Contro la succitata decisione amministrativa, l’assicurata ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA, con il quale ha contestato il rifiuto di assunzione dei costi per una carrozzella manuale, osservando che:
" (…)
Dalla documentazione inoltrata e valutata dal medico di fiducia dr. __________ (perizia del gennaio e del settembre 2005) non risulta sufficiente perché non mostra il peggioramento del mio stato di salute negli ultimi due anni della mia capacità di spostamento autonomo per medie e lunghe distanze e quindi la difficoltà di intraprendere contatto con il mondo esterno della mia abitazione.
In accordo con il mio medico curante, dr.ssa __________, è prevista prossimamente una perizia approfondita della mia capacità di autonomia che dovrebbe fornire elementi sufficienti per una rivalutazione del caso.
La documentazione completa seguirà dopo la perizia.” (Doc. I)
1.3. Nella risposta di causa del 17 gennaio 2008, l’Ufficio AI ha confermato il rifiuto del mezzo ausiliario richiesto dall’assicurata (carrozzella manuale), postulando un’integrale reiezione della impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (IV + bis).
1.4. In data 7 febbraio 2008 l’assicurata ha trasmesso al TCA ulteriore documentazione inerente il suo stato di salute, confermando di essere in attesa di convocazione presso la Clinica di riabilitazione di __________ per una nuova valutazione del caso. Ella ha ribadito che avrebbe provveduto a inviare al Tribunale i nuovi referti medici al termine degli accertamenti (VI + B1-5 inc. 32.2007.399).
Questi documenti sono stati trasmessi all’amministrazione (VII inc. 32.2007.399), con la facoltà di presentare eventuali osservazioni scritte.
L’UAI è rimasto silente.
1.5. In data 15 luglio 2008 la curante dell’assicurata, dr.ssa __________, ha trasmesso al TCA nuova refertazione medica (VIII + C1-5 inc. 32.2007.399).
Questi documenti sono stati trasmessi all’amministrazione (IX inc. 32.2007.399), con la facoltà di presentare eventuali osservazioni scritte.
L’UAI è rimasto silente.
1.6. In corso di causa, questo Tribunale ha interpellato il dr. __________ del SMR, chiedendogli di prendere posizione in merito ai documenti prodotti dall’assicurata pendente causa e sui quali l’UAI non ha ritenuto necessario esprimersi. Il TCA ha pure chiesto al dr. __________, alla luce delle sue osservazioni del 14 gennaio 2008, di volere commentare lo scritto del 26 febbraio 2007 della Sezione della circolazione di __________ (VI).
Il dr. __________ ha risposto con scritto del 2 gennaio 2009 (VII), che è stato trasmesso alle parti per una presa di posizione (VIII).
L’UAI ha risposto con scritto del 2 febbraio 2009 (IX), mentre l’assicurata, dal canto suo, è rimasta silente.
Lo scritto dell’UAI è stato trasmesso all’assicurata (X), per conoscenza.
in diritto
2.1. Il 1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre qui rilevare che per quanto concerne le norme di diritto materiale, in assenza di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid. 1).
Dal momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.2. Oggetto della presente vertenza è l’eventuale presa a carico da parte dell’AI, quali mezzi ausiliari ex art. 21 LAI, dei costi legati alla consegna e l’utilizzo di una carrozzella manuale (cfr. offerta del 28 giugno 2007 della ditta __________, doc. 217).
La richiesta di assunzione dei costi legati alla consegna e all’utilizzo di un letto elettrico, citata in diversi certificati medici, per contro, è già stato oggetto di esame da parte del TCA, come risulta dalla sentenza 32.2007.399 del 18 dicembre 2008.
2.3. Gli assicurati invalidi o direttamente minacciati di invalidità hanno diritto ai provvedimenti di integrazione necessari e atti a ripristinare, migliorare, conservare o avvalorare la capacità al guadagno. Per stabilire tale diritto deve essere considerata tutta la durata del lavoro prevedibile (art. 8 cpv. 1 LAI).
Fra i provvedimenti di integrazione concessi in virtù della LAI sono pure previsti i mezzi ausiliari (art. 8 cpv. 2 lett. d LAI).
Questi provvedimenti sono molto importanti in quanto eliminano rispettivamente riducono le conseguenze del danno alla salute e sostituiscono, nell’ambito dell’attività svolta o dell’integrazione sociale, la perdita di alcune parti o funzioni del corpo (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3a edizione, Berna 2003, § 36 n.1, p. 241).
2.4. Secondo l’art. 21 cpv. 1 LAI, nella versione in vigore dal 1° gennaio 2004 (che non ha comunque apportato alcuna modifica dal punto di vista sostanziale rispetto al vecchio art. 21 cpv. 1 LAI; cfr. STFA inedita 28 agosto 2004 nella causa M, I 3/04, consid. 1), l’assicurato ha diritto ai mezzi ausiliari, compresi in un elenco allestito dal Consiglio federale, dei quali ha bisogno per esercitare un’attività lucrativa o adempiere le sue mansioni consuete, per conservare o migliorare la sua capacità al guadagno, per studiare, per imparare una professione o perfezionarsi oppure a scopo di assuefazione funzionale. L’assicurazione sopperisce alle spese per protesi dentarie, occhiali e sostegni plantari solo per quanto costituiscono un complemento essenziale ai provvedimenti sanitari d’integrazione.
Il cpv. 2 della medesima disposizione precisa che l’assicurato, il quale a causa della sua invalidità ha bisogno di apparecchi costosi per spostarsi, stabilire contatti nel proprio ambiente o attendere alla propria persona, ha diritto, indipendentemente dalla sua capacità al guadagno, a tali mezzi ausiliari compresi in un elenco allestito dal Consiglio federale.
In virtù di tale delega il Consiglio federale ha emanato l'art. 14 OAI secondo cui l'elenco dei mezzi ausiliari da consegnare nei limiti dell'art. 21 LAI é oggetto di un'ordinanza del Dipartimento federale dell'Interno (Ordinanza sulla consegna di mezzi ausiliari da parte dell'assicurazione per l'invalidità, OMAI, RS 831.232.51) che, tra l’altro, regolamenta Ia consegna di mezzi ausiliari (lett. a).
Giusta l'art. 2 cpv. 1 OMAI il diritto alla consegna di mezzi ausiliari é stabilito nei limiti tracciati dall'elenco allegato all'ordinanza. In particolare l'assicurato ha diritto ai mezzi ausiliari designati nel citato elenco da un asterisco (*) solo se gli sono indispensabili per esercitare un'attività lucrativa o adempiere le mansioni consuete, per studiare, per imparare una professione, a scopo di assuefazione funzionale o per svolgere l'attività esplicitamente citata nel numero corrispondente dell'allegato (art. 2 cpv. 2 OMAI; RCC 1992 pag. 224 consid. 1a, RCC 1990 pag. 211 consid. 2a, RCC 1989 pag. 44 consid. 2a, RCC 1985 pag. 171 consid. 2a; STCA 6 novembre 1992 in re I.Di S., STFA 26 luglio 1993 in re M.V.).
Il diritto ai mezzi ausiliari si estende anche agli accessori ed agli adeguamenti resi necessari dall’invalidità (art. 2 cpv. 3 OMAI). La lista contenuta nell'allegato all'OMAI è esaustiva nella misura in cui enumera le categorie dei mezzi che entrano in linea di conto. Al contrario, si deve esaminare per ogni categoria se l'enumerazione dei diversi mezzi ausiliari è esaustiva o semplicemente indicativa (DTF 131 V 14 consid. 3.4.2, 121 V 260 consid. 2b; 117 V 181 consid. 3b con riferimenti, 115 V 193 consid. 2b; STFA 26 luglio 1993 in re M.V.). Secondo la giurisprudenza, non è lecito far derivare un diritto di al mezzo ausiliario non previsto nelle categorie elencate dall’allegato OMAI, facendo diretto riferimento ai principi generali dell’AI, in quanto il margine di competenza del Consiglio federale rispettivamente del Dipartimento degli Interni nella scelta dei singoli mezzi da includere nel succitato allegato non può essere sostituito né dall’amministrazione né dal giudice delle assicurazioni sociali (DTF 131 V 14 consid. 3.4.2 in fine, con riferimento a SVR IV Nr. 90). L’allegato OMAI non sfugge comunque all’esame del giudice per quanto concerne la costituzionalità e la legalità. Disponendo l’autorità esecutiva di un grande potere di apprezzamento, l’esame del giudice si limita tuttavia ad un controllo sotto l’aspetto dell’arbitrio (art. 9 Cost), della parità di trattamento (art. 8 cpv. 1 Cost.) o del divieto di discriminazione (art. 8 cpv. 2 Cost) (DTF 131 V 15 consid. 3.4.2 con riferimenti giurisprudenziali).
Inoltre, l’art. 21 cpv. 3 LAI prescrive che i mezzi ausiliari sono forniti in proprietà o a prestito in un tipo semplice e adeguato, che l’assicurato deve assumersi personalmente le spese supplementari di un modello più costoso. Secondo la giurisprudenza del TFA (DTF 119 V 421) di regola l'assicurato ha diritto solo ai provvedimenti idonei a raggiungere il fine di integrazione prefisso e non ai migliori provvedimenti possibili nel caso di specie (DTF 110 V 102). La legge infatti riconosce la reintegrazione solo nella misura in cui essa sia necessaria e sufficiente (DTF 115 V 198 consid. 4e cc e 206 consid. 4e cc, nonché sentenze ivi citate). Inoltre, deve esistere una proporzione ragionevole tra il successo prevedibile del provvedimento e il costo dello stesso (DTF 110 V 102 consid. 2, 103 V 16, consid. 1b e riferimenti; cfr. anche DTF 107 V 88 consid. 2).
Su questo argomento, cfr. D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 599 e segg. (599-607).
2.5. Alla cifra 9 dell’allegato OMAI sono indicate, quali mezzi ausiliari - i quali, non essendo contrassegnati da un asterisco (*), sono riconosciuti anche se non servono per svolgere un’attività lucrativa o sopperire alla mansioni concrete e quindi svolgono uno scopo socio-riabilitativo (cfr. art. 21 cpv. 2 LAI) - le “carrozzelle”, il cui rimborso è effettuato secondo la convenzione tariffale conclusa con la Federazione delle associazioni svizzere del commercio e dell’industria della tecnologia medica (FASMED) e l’ASTO.
La Circulaire concernant la remise des moyens auxiliaires par l’assurance-invalidité (CMAI), valida dal 1° luglio 2006, prevede quanto segue, quanto all’esame del diritto a prestazioni per la consegna dei mezzi ausiliari:
1059 L’AI doit examiner l’existence des conditions du droit à la remise de moyens auxiliaires suivantes:
l’utilisation d’un moyen auxiliaire doit être indispensabile et en rapport avec l’invalidité;
le moyen doit répondre aux principes de simplicité et d’adéquation;
la personne assurée doit être apte à utiliser le moyen auxiliaire en question.
1060 L’OFAS doit charger des centres d’examen autorisés ou qu’il aura désignés (selon la 2e partie: dispositions particulières) ou des centres spécialisés (selon la 3e partie: examens) de pratiquer les examens techniques nécessaires.
1061 En cas de divergences de vues entre le centre d’examen et l’office AI, les deux parties doivent en discuter ensemble avant la prise de décision.
La stessa Circolare prevede poi quanto segue, a proposito delle carrozzelle:
9.01.1 La remise d’un fauteuil roulant doit se justifier sur le plan médical (formulaire “indications médicales pour la remise d’un fauteuil roulant”). La proposition d’un médecin concernant le genre de fauteuil roulant ne constitue qu’une recommandation. Le choix définitif du groupe de fauteuil roulant doit être motivé par le fournisseur. En cas de doute, il convient de consulter un centre spécialisé neutre (FSCMA).
2.6. Nel caso in esame, l’assicurata ha motivato la richiesta di finanziamento da parte dell’AI di una carrozzella manuale, producendo le relative attestazioni mediche da parte della sua curante, dr.ssa __________, specialista in medicina generale, omeopatia classica e medicina biologica.
Nel certificato medico del 13 giugno 2007, la dr.ssa __________ ha attestato:
" Con il presente certifico che la signora RI 1, 1954, necessita dell’ausilio di una sedia a rotelle.
Diagnosi:
sindrome da dolore cronico con tendenza alla fibromialgia
lombo-cruralgia, coccigodinia cronica, cervicalgia, periartropatia omero-scapolare.”
(Doc. 217-3)
In data 3 settembre 2007, l’UAI ha poi ricevuto il seguente certificato della dr.ssa __________:
" Ritengo che la signora RI 1, 1954, abbia bisogno di una sedia a rotelle in quanto la sua possibilità di deambulazione e di conseguenza degli spostamenti sono sempre più ridotti a causa delle sue condizioni cliniche.
Di fatto la signora RI 1 soffre di una sindrome del dolore cronico con tendenza alla fibromialgia su:
nevralgia del trigemino
lombo-cruralgia aspecifica con sindrome miofasciale, sindrome delle faccette, insufficienza lombare con blocco lombare, decondizionamento muscolare secondario al dolore, alterazioni degenerative a livello L3/L4 e L4/L5, turbe statiche con deviazione scoliotica destro-convessa in sede toraco-lombare
coccigodinia cronica su deviazione ad angolo retto del passaggio sacro-coccigeo
cervicalgia aspecifica con sindrome miofasciale, sindrome delle faccette, decondizionamento muscolare secondario, alterazioni degenerative con raddrizzamento della lordosi, alterazioni spondilotiche C3/C4, blocco congenito parziale C5/C6
periartopatia omero-scapolare tendinopatica destra.”
(Doc. 224-2)
Nelle sue annotazioni del 12 settembre 2007, il dr. __________ del SMR, specialista FMH in medicina interna (sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), ha osservato:
" Mezzi ausiliari.
In data 4 luglio 2007, la dr.ssa __________ prescrive un nuovo letto elettrico.
In data 10 settembre 2007 è pervenuta una richiesta (senza data) della dr.ssa __________ per una carrozzella manuale.
Diagnosi:
- Sindrome del dolore cronico
o nevralgia del trigemino
o lombo-cruralgia aspecifica
o coccigodinia cronica
o cervicalgia aspecifica
o periartopatia omero-scapolare tendinopatica destra
Il certificato della dr.ssa __________ contiene le diagnosi (identiche a quelle poste dalla Clinica di riabilitazione di __________ nell’aprile 2004), ma non indicazioni sullo stato di salute attuale nonché gli impedimenti e le risorse dell’assicurata.
La prescrizione della carrozzella era già oggetto di valutazione in base ad una prescrizione del 13 giugno 2007, motivata con le medesime diagnosi. In base alla documentazione più recente a disposizione, un rapporto di decorso del 20 settembre 2005 dopo la perizia SAM del gennaio 2005, non ho identificato un’indicazione medica per il mezzo ausiliario prescritto. All’epoca era predominante la nevralgia del trigemino.
L’indicazione per un letto elettrico appare poco chiara e quella per una carrozzella dubbia in quanto l’uso della carrozzella contribuirà ulteriormente a diminuire la capacità di deambulazione, già oggetto di riabilitazione intensa ed attiva, come per esempio presso la Clinica di riabilitazione di __________ nel 2004.
Chiedo informazioni alla dr.ssa __________.”
(Doc. 226-1)
Rispondendo alla richiesta di precisazioni da parte del dr. __________, con scritto del 3 ottobre 2007, la dr.ssa __________ ha osservato:
" Conosco la paziente solamente dal 16 giugno 2005, non sono in grado di fornire indicazioni oggettive inerenti lo stato clinico dal 2004 sino a tale data.
Negli ultimi periodi, più precisamente dal mese di luglio del 2006, lamenta un peggioramento della capacità deambulatoria a causa dell’aumento dei dolori.
Durante le ultime visite noto un peggioramento della mobilità, in particolare nei cambiamenti di posizione e soprattutto nel coricarsi (impossibile visitarla sul lettino), peggio nel passare dalla posizione coricata a quella ortostatica, dove impiega circa 45 minuti prima di poter camminare! Presenta mialgie diffuse, rigidità muscolare, tremori, instabilità con perdita di equilibrio. Senza aiuto non è in grado di alzarsi.
È questo il motivo principale della richiesta di un letto elettrico, che dovrebbe facilitare il passaggio dalla posizione supina a quella ortostatica.” (Doc. A3)
Nelle sue annotazioni del 15 ottobre 2007, il dr. __________ del SMR ha rilevato:
" Mezzi ausiliari.
Alla domanda sull’evoluzione dello stato di salute dell’assicurata, in modo particolare dal 2004 e l’obiettività clinica attuale, soprattutto per quanto riguarda l’apparato locomotore, la dr.ssa __________ risponde in data 3 ottobre 2007.
La dr.ssa __________ dichiara che lo stato di salute è peggiorato, in particolar modo la mobilità. Lo stato oggettivo è caratterizzato da mialgie, rigidità muscolare, tremore e disturbi dell’equilibrio.
Nuovi elementi oggettivi ed impedimenti rispetto alla situazione già documentata dalla perizia SAM non sono descritti.
La dr.ssa __________ aggiunge che l’assicurata ci mette 45 minuti prima di essere in grado di camminare dopo essersi alzata e che non è in grado di alzarsi senza aiuto. Si può chiedersi a questo punto se l’assicurata sarebbe in grado di vivere da sola nelle condizioni descritte e si tiene presente che ancora recentemente sono state accordate le prestazioni per adeguamenti del bagno e dell’automobile che lasciano presupporre un grado maggiore di autonomia.
Dal punto di vista medico non si identifica un’indicazione medica per i mezzi ausiliari richiesti.” (Doc. 231-1)
In un’annotazione per l’incarto del 5 dicembre 2007, il dr. __________ ha indicato:
" Mezzi ausiliari.
In relazione con il rifiuto di prestare garanzia per mezzi ausiliari (carrozzella manuale e letto elettrico) con decisione del 28 novembre 2007, l’assicurata mi ha contattato in data 27 novembre 2007 telefonicamente chiedendo di essere convocata al SMR (…).
Nella mia valutazione del 19 luglio 2007 mi sono basato sulle constatazioni del dr. __________ del gennaio 2005 e del dr. __________ del settembre 2005, in base alle quali lo stato di salute non rendeva necessario l’uso di una carrozzella.
Un peggioramento dello stato di salute non emerge dal rapporto della dr.ssa __________ del 4 luglio 2007, il quale è limitato all’elenco delle diagnosi (peraltro identiche a quelle riportate nel rapporto di degenza presso la clinica di riabilitazione di __________ dell’aprile 2004).
In data 3 ottobre 2007, la dr.ssa __________ aggiunge che la capacità deambulatoria dell’assicurata è condizionata dall’aumento della sintomatologia dolorosa, in modo particolare mialgie, rigidità muscolare ed inoltre tremori e disturbi dell’equilibrio. Il suo rapporto non contiene elementi oggettivi in grado di confermare un peggioramento dello stato di salute ed un aumento degli impedimenti rispetto a quanto constatato nella perizia SAM del gennaio 2005 (vedi anche annotazioni del 15 ottobre 2007).” (Doc. 237-1)
2.7. In sede ricorsuale l’assicurata ha prodotto nuovi documenti e meglio:
- valutazione del 28 novembre 2007 dell’indipendenza dell’interessata, eseguita dall’ergoterapia __________ di __________, dalla quale risulta quanto segue:
da solo
con l'aiuto di 1 persona
con mezzo ausiliario
impossi-bile
1
possibile, lenta soprattutto da una postura all'altra
no
bastone o girello letto di cura
no
trasferimento e piccoli spostamenti
2
usa per 100m ca. 45 min.
no
bastone o girello
quasi
spostamenti medi e lunghi
3
lenta
no
rialzo WC, sedia doccia, senza gradino
no
igiene corporea
4
fatica per arrivare ai piedi, lenta
no
infilacalze, calzascarpe lungo
no
gestirsi e svestirsi
5
senza problemi, solo durante crisi del n.trigemino fatica a masticare
no
nessuno
no
mangiare e bere
6
deve spesso cambiare postura, sedersi (2 ore x pasto)
no
padelle e stoviglie leggere
no
preparare i pasti
7
s.p.
no
no
no
comunicazio-ne
8
s.p.
no
no
no
controllo dell'ambiente circostante
9
piccole pulizie possibili (tavolo, stoviglie)
2 x settimana aiuto dom.
no
pulizia pesante (pavimen-ti, bian-cheria)
attività domestiche
10
usa macchina, difficoltà entrare e uscire
no
servosterzo, cambio autom. prev. sedile girev.
no
uso mezzi di trasporto
11
solo poche cose leggere
per la spesa pesante
macchina più bastone o girello
bibite e spesa pesante
fare acquisti
12
al momento non la svolge
attività professionale
13
limitata a casa (leggere, scrivere, TV)
uscire di sera
attività tempo libero
(Doc. A4)
- certificato del 19 dicembre 2007 della dr.ssa __________, del seguente tenore:
" Con il presente vi informo che la signora RI 1 necessita di ulteriori accertamenti medici specifici. Al momento non posso occuparmi di questa pratica in quanto sono assente per convalescenza fino agli inizi di gennaio.
Non appena sarò in possesso di ulteriori documenti in merito allo stato di salute della signora RI 1, sarà mia premura inviarveli.” (Doc. A2)
Al riguardo, nelle sue annotazioni del 14 gennaio 2008, il dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina generale, ha osservato:
" SAM 2005:
Diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa
- Algie trigeminali atipiche sin. che si trovano all’interfaccia con un SUNCT nella cui diagnosi differenziale rientra pure una sindrome cluster tic;
- Fibromialgia;
- Sindrome cervicovertebrale su parziale sinostosi delle vertebre C5-C6 con presenza di alterazioni degenerative osteocondrotiche e spondilosiche a carattere iperostotico a livello dei segmenti C3-C4, C4-C5, C5-C6 con spondilartrosi e uncartrosi a questo livello;
- Sindrome lombovertebrale su scoliosi destro convessa della colonna al passaggio toracolombare, appiattimento della lordosi fisiologica, alterazioni degenerative osteocondrotiche spondilosiche a livello L3-L4, L4-L5, in minor misura L5-S1;
- Stato dopo trauma dell’osso coccige con lussazione dello stesso e riposizione in narcosi nel 1991.
Ritenuta abile al 50% quale telefonista o altra attività abituale (valutazione confermata in sede di Tribunale).
Questione: diritto per letto elettrico
14.03 HVI Elektrobetten (mit Aufziehbügel, jedoch ohne Matratze und sonstiges Zubehör)
zur Verwendung im privaten Wohnbereich für Versicherte, die darauf angewiesen sind, um zu Bett zu gehen und aufzustehen.
Vedi presa di posizione SMR del 12.9.2007 che condivido pienamente.
La documentazione inviata ulteriormente non apporta nuovi elementi di rilievo che possano mettere in forse la valutazione SMR precedente.
A conferma della valutazione SMR sono da menzionare:
- l’assicurata guida tuttora una macchina con uso regolare dei pedali, fatto non possibile per qualcuno che ha bisogno di una carrozzella
- la valutazione dell’indipendenza della ergoterapia __________ indica che l’assicurata è tuttora in grado di svolgere tutte le attività anche se in parte molto lentamente;
- l’indicazione fornita dall’assicurata quale ragione per il letto elettrico (nevralgia) non rispecchia il requisito per la fornitura di un letto elettrico.
In conclusione, dal punto di vista medico non si può confermare la necessità per un letto elettrico e/o per una carrozzella in presenza di un danno alla salute prevalentemente di tipo funzionale.”
(Doc. IV/bis)
L’assicurata ha poi trasmesso al TCA i seguenti ulteriori documenti (che sono stati allegati, per praticità, solo all’inc. 32.2007.399, ma che valgono anche per la presente fattispecie):
- certificato medico del 31 gennaio 2008 della dr.ssa __________, del seguente tenore:
" Con il presente dichiaro che la signora RI 1 è in attesa di essere convocata dalla __________ di __________ per una nuova valutazione ortopedica e neurologica.” (Doc. B1 inc. 32.2007.399)
- scritto del 16 gennaio 2008, inviato dalla dr.ssa __________ alla __________ di __________, in cui ha indicato:
" Con la presente vorrei chiedervi di sottoporre la signora RI 1 ad una visita medica, per un approfondimento, chiarimento della sua situazione ortopedica e neurologica, nonché personale (indipendenza negli spostamenti, necessità di un letto elettrico, carrozzella, …).
La paziente, che riceve una rendita AI, ha fatto richiesta per un letto elettrico e una sedia a rotelle, entrambe le proposte sono state rifiutate dall’AI. Per questo motivo vi chiediamo di procedere agli approfondimenti sopramenzionati.
Anamnesi personale:
Di fatto la signora RI 1 soffre di una sindrome del dolore cronico con tendenza alla fibromialgia su:
▪ nevralgia del trigemino;
▪ lombo-cruralgia aspecifica con sindrome miofasciale, sindrome
delle faccette, insufficienza lombare, decondizionamento muscolare secondario al dolore, alterazioni degenerative a livello L3/L4 e L4/L5, turbe statiche con deviazione scoliotica destro convessa in sede toracolombare;
▪ coccigodinia cronica su deviazione ad angolo retto del
passaggio sacro-coccigeo;
▪ cervicalgia aspecifica con sindrome miofasciale, sindrome delle
faccette, decondizionamento muscolare secondario, alterazioni degenerative con raddrizzamento della lordosi, alterazioni spondilosiche C3/C4, blocco congenito parziale C5/C6;
▪ periatropatia omero-scapolare tendinopatica destra.”
(Doc. B2 inc. 32.2007.399)
- scritto del 4 febbraio 2008 del signor __________ dell’ergoterapia __________ di __________:
" valutazione ergoterapica per l’uso di una carrozzella manuale
Seguo la signora in ergoterapia dal settembre 2007.
In casa, la signora RI 1 riesce a muoversi lentamente, appoggiandosi ogni tanto ai mobili.
Per uscire dall’appartamento, sempre all’interno del palazzo in cui abita, usa un bastone oppure un girello già a sua disposizione. Questi spostamenti sono estremamente lenti e diventano ancora più faticosi alla presenza di gradini o dislivelli.
Per gli spostamenti fuori casa, per es.: fare la spesa, recarsi dal dottore o uffici, usa la macchina. La procedura per entrare e uscire dalla macchina è molto faticosa, perciò è già stato riconosciuto un sedile girevole per la macchina. Purtroppo questo adattamento non è ancora stato eseguito per la non idoneità della vettura.
Una volta raggiunto il luogo (negozio, centro commerciale, dottore, ufficio, ecc.) fatica a spostarsi a piedi, visto che spesso sono ancora da superare distanze notevoli.
Per esempio ultimamente dal posteggio dell’ospedale doveva essere assistita con una carrozzella per recarsi al reparto dell’ospedale dove aveva l’appuntamento.
Posso confermare situazioni simili, osservate direttamente.
Senza un aiuto non è sufficientemente in grado di superare distanze medie (da circa 30 metri in più).
Secondo la mia valutazione, il riconoscimento di una carrozzella manuale è altamente indicato.” (Doc. B4 inc. 32.2007.399)
scritto del 26 febbraio 2007, inviato all’assicurata, con il quale la Sezione della circolazione di __________ ha trasmesso la licenza di condurre aggiornata, comunicando che “in considerazione della verifica tecnica sostenuta il 22 febbraio 2007, lei è autorizzata unicamente a condurre veicoli muniti di cambio automatico” (doc. B5 inc. 32.2007.399).
In data 15 luglio 2008 la dr.ssa __________ ha poi trasmesso al TCA il seguente scritto:
" In allegato vi invio i rapporti della valutazione neurologica del dr. med. __________ del 23 maggio e il rapporto inerente la riabilitazione multidisciplinare del dolore cronico presso la Clinica di Riabilitazione di __________, effettuata dal 17 maggio al 7 giugno 2008.
Ho visto la paziente l’ultima volta il 14 luglio u.s. trovandola in condizioni psicofisiche nettamente migliorate. Grazie ad una terapia medicamentosa adeguata la nevralgia del trigemino è migliorata molto. Le crisi vengono ancora scatenate da posizioni inadeguate, quali la posizione nel letto, inoltre risente dei cambiamenti climatici.
Per quanto riguarda la deambulazione, noto un netto miglioramento. Finalmente, durante il soggiorno di 3 settimane presso la clinica di __________, si è riusciti ad instaurare una terapia riabilitativa corretta che forse in futuro permetterà alla signora RI 1 di camminare senza ausili.
Per ulteriormente migliorare la sua qualità di vita, ritengo importante il letto elettrico, che le permette di assumere le posizioni più idonee per il riposo e di alzarsi dalla posizione supina in modo agevole.
Il cambiamento delle condizioni psicofisiche durante questo periodo di riabilitazione mirata è stato notevole, ho visto rifiorire la signora RI 1 e non ho nessun dubbio che si tratti di simulazione.
Alla luce di questi nuovi risvolti, vi sarei grata di voler rivalutare la situazione della signora RI 1.” (Doc. VIII inc. 32.2007.399)
La curante ha allegato a tale scritto i seguenti referti:
- copia del rapporto stilato in data 21 aprile 2008 dal Pronto soccorso dell’Ospedale __________ di __________ (a firma del dr. __________, medico assistente di neurologia), nel quale è stata posta la diagnosi di “algia facciale sinistra di origine non chiara”, proponendo all’interessata un ricovero per rivalutare la terapia (doc. C1 inc. 32.2007.399).
- referto del 23 maggio 2008, sottoscritto dal dr. __________, Primario di neurologia e dal dr. __________, medico assistente di neurologia dell’Ospedale __________ di __________, indirizzato al dr. __________, in cui si legge:
" Diagnosi
1. Probabile sindrome di SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing) DD: nevralgia atipica del nervo trigemino a sinistra (V1 + V2-V3)
2. Sindrome del dolore cronico plurifocale con:
- fibromialgia
- dolore spondilogeno e tendomiotico su periartropatia dell’anca sinistra
- sindrome cervicobrachiale su importanti alterazioni degenerative
3. Ipertireosi subclinica
4. Emisindrome sensitivo-motoria sinistra su sovraccarico funzionale
(…)
Anamnesi attuale: paziente nota al nostro servizio. Ricordiamo che dagli anni 70 la paziente presenta algie facciali parossistiche a sinistra, descritte come pulsatili, a fitte, a volte “tira”, accompagnate da lacrimazione all’occhio sinistro e da rizzamento delle sopracciglia e dei capelli a sinistra, della durata compresa fra pochi secondi e 2-3 minuti. La posizione supina scatena le crisi, così anche la stimolazione del labbro sinistro, della gengiva o del sopracciglio. A volte anche soffiare il naso diviene doloroso. In passato, dopo periodi di alcune settimane in cui aveva i dolori fino a 30 volte al giorno, ne rimaneva esente per periodi anche lunghi, fino a 2 anni. Nel novembre 2002 fu investita in auto lateralmente, urtando la testa sul lato sinistro, senza perdere conoscenza. A partire da quel momento, i dolori si sono fatti molto più frequenti, ha avuto intervalli liberi solo di qualche giorno con un aumento della frequenza sino a 50 volte al dì. I tentativi terapeutici con Zomig, Tramal, Indocid e Tegretol (quest’ultimo mal tollerato) non avevano apportato che un beneficio transitorio.
Ricoverata presso di noi nel 2003, si era posta la diagnosi di una nevralgia trigeminale atipica DD: SUNCT. La RM cerebri aveva evidenziato un conflitto neurovascolare, la paziente aveva rifiutato per il momento l’intervento neurochirurgico decompressivo sul quale tuttavia non abbiamo insistito, tenuto conto del contesto globale e del dubbio diagnostico. La terapia con Trileptal aveva portato ad un certo beneficio sino al giugno 2006, in seguito questa terapia è rimasta interrotta.
L’ultima visita ambulatoriale presso di noi è dell’aprile 2005. Attualmente viene ricoverata su sua richiesta, poiché la paziente presenta una recidiva dei dolori da circa due mesi e la presa a carico ambulatoriale con l’introduzione di Lyrica appare molto difficoltosa. La paziente inoltre deambula con un trepiede o un girello a causa dei dolori lombari e nella regione dell’anca senza una chiara irradiazione radicolare.
Segnala anche dolori cervicali ed al cinto scapolare irradianti al massimo fino alla regione dei deltoidi e con tendenza ad addormentamento notturno delle prime tre dita della mano sinistra.
(…)
Conclusione:
Paziente che dagli anni 70 presenta algie facciali parossistiche a sinistra descritte come un fortissimo bruciore come fuoco, pulsatile, a fitte, a volte “tira”, accompagnato da lacrimazione dell’occhio sinistro e da rizzamento delle sopracciglia e dei capelli a sinistra, della durata compresa fra pochi secondi e 2-3 minuti. Si tratta di un dolore facciale a caratteristiche miste sia per un SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing) che per una nevralgia del trigemino. La durata delle crisi, che giunge a volte sino a 2 minuti, l’importanza delle manifestazioni vegetative che non si limitano ad una tumefazione perioculare, ma comprendono importante lacrimazione e secondo la paziente tumefazione della guancia sinistra, la comparsa di crisi che la svegliano dal sonno, rare ma possibili di una sindrome SUNCT e la presenza di un dolore intenso che irradia al centro della testa, ci fanno propendere per una nevralgia di tipo SUNCT piuttosto che per una nevralgia del trigemino. Quest’ultima abitualmente dura pochi secondi, non è presente la notte. Si osserva invece a volte una tumefazione e lacrimazione oculare quando si tratta della prima branca trigeminale e la presenza di punti trigger, come in questo caso (gengiva, labbro, sopracciglio) è possibile nelle due affezioni. Anche l’insorgenza giovanile in assenza di una patologia del tronco è atipica per la nevralgia del trigemino.
Un potenziamento del Lyrica 600 mg/die è stato tollerato e ha portato solo ad un modesto beneficio. Abbiamo poi introdotto una terapia con Lamictal, che ha portato ad un certo beneficio nei 2/3 di un gruppo di una ventina di pazienti con la sindrome SUNCT, sindrome in principio relativamente farmaco-resistente. Già dopo le prime dosi di 25 mg la paziente aveva notato un certo beneficio, che come previsto si è rapidamente esaurito trattandosi di una dose infraterapeutica. Il farmaco raggiungerà solo nelle prossime settimane la dose terapeutica.
La RM non ha evidenziato delle patologie della fossa posteriore messa in relazione con i casi di SUNCT sintomatico. Quanto al conflitto neurovascolare è stato descritto in questa sindrome ma accanto a dei conflitti omolaterali al dolore vi sono dei casi con conflitto controlaterale e quindi il rapporto causa-effetto è dubbio.
L’indicazione ad una decompressione microvascolare è senz’altro dubbia ed indicata solo nell’ottica di una forma atipica di nevralgia del trigemino, ma anche in questo caso con dei risultati meno soddisfacenti rispetto al 70%-80% del successo nelle forme tipiche.
Attualmente riteniamo giustificato attendere il risultato della terapia combinata con Lyrica e Lamictal a dosi ottimali.
Abbiamo eseguito una RM cervicale che evidenzia importanti alterazioni degenerative con stenosi foraminale C6/C7 conflitto con la radice C7 a sinistra. In assenza di un dolore di tipo radicolare ma “solo” di parestesie intermittenti non handicappanti (non spiegate dall’esame elettroneurografico del nervo mediano) non entra in considerazione una decompressione chirurgica.
Oltre a ciò la paziente presenta da anni dei dolori generalizzati, con pregressa diagnosi di fibromialgia, in cura, almeno sino a qualche anno fa, dal dr. __________, reumatologo. Non abbiamo rivalutato i dolori cronici nell’ottica di un’eventuale affezione reumatologica infiammatoria. Preghiamo i colleghi di __________ di valutare tale ipotesi durante la degenza presso di loro. Attualmente i dolori sono predominanti a livello lombare, con riproducibilità anche alla palpazione del gran trocantere ed in sede gluteale. Riteniamo si tratti di un dolore spondilogeno e tendomiotico su periartropatia dell’anca. Sulle radiografie il dr. __________, ortopedico, ha notato un piccolo osteofita cetabolare superiore all’anca sinistra. Non vi sono segni di canale lombare stretto o conflitti radicolari alla RM della colonna lombare. Dal punto di vista funzionale si osserva un cammino possibile solo per tragitti medio-brevi e con l’ausilio di un girello, mentre l’esecuzione delle scale è attualmente impossibile a detta della paziente. È evidente un chiaro decondizionamento fisico con marcato sovrappeso che limita ulteriormente le capacità motorie e mette a dura prova la statica della colonna.
Trattandosi di un problema rilevante e potenzialmente curabile, la paziente è stata trasferita alla Clinica Riabilitativa di __________ per un programma riabilitativo intenso.
Segnaliamo che anche nel 2003 avevamo riscontrato un’ipertireosi subclinica che si riconferma attualmente. Si dovrà quindi ricontrollare annualmente l’evolvere della situazione.”
(Doc. C3 inc. 32.2007.399, sottolineatura della redattrice)
- rapporto, datato 2 luglio 2008, concernente la riabilitazione multidisciplinare del dolore cronico durante la degenza dal 17 maggio 2008 al 7 giugno 2008 presso la Clinica di riabilitazione di __________, redatto dal dr. __________, Capo Servizio, indirizzato al dr. __________, Primario del servizio di neurologia, del seguente tenore:
" Diagnosi principale
1. disturbi del cammino in deficit stenico e sintomatologia algica a livello del rachide lombosacrale e cingolo pelvico maggiormente a sinistra
Diagnosi secondarie
2. sindrome del dolore cronico plurifocale con
3. fibromialgia
4. dolore spondilogeno e tendomiotico su periartropatia dell’anca sinistra
5. sindrome cervicobrachiale su importanti alterazioni degenerative
6. probabile sindrome di SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing) DD: nevralgia atipica del nervo trigemino a sinistra
7. ipertensione arteriosa trattata
8. rizartrosi
9. gonalgia bilaterale
10. atralgie alle caviglie
11. ipertireosi subclinica
12. esiti da tiroidectomia parziale (1985)
13. adiposità con BMI 33 kg/m²
Situazione e valutazione
Trattasi di paziente 54enne, nota alla nostra clinica per precedenti ricoveri che ci viene trasferita dal Servizio di Neurologia dell’Ospedale __________ con una triplice problematica di cui riassumiamo nelle prossime righe.
La paziente lamenta algie facciali parossistiche all’emicapo sinistro descritte come sensazione urente, pulsatile e a fitte associate a lacrimazione dell’occhio e raddrizzamento delle sopracciglia. Nel 2002 vi è nozione di un trauma da incidente stradale dove fu investita urtando il capo dalla parte omolaterale ai sintomi. Da allora essi sono presenti in maniera costante con andamento clinico ma aumentati di frequenza. I vari trattamenti antalgici finora provati non hanno portato a beneficio. Già ricoverata nel 2003 in Neurologia fu posta la diagnosi di nevralgia trigeminale atipica. Ora è stata nuovamente rivalutata ponendo la diagnosi di cui sopra ed iniziato un nuovo trattamento con Lamictal da aumentare in dosaggio sec. clinica.
A complemento del quadro, la paziente lamenta una sintomatologia dolorosa estesa e diffusa prevalentemente al rachide assiale (sindrome panvertebrale) associata ad un dolore delle parti molli compatibile con una fibromialgia peraltro già nota e seguita dal dr. __________.
All’esame clinico d’entrata siamo confrontati con una paziente di costituzione picnica con atteggiamento astenico. Si osserva un’attitudine posturale allineata con colonna rettilinea dolente in toto alla palpazione dei processi spinosi del rachide. Bacino e spalle allineati.
All’esame obiettivo del rachide cervicale si apprezza una limitazione dell’articolarità di 1/3 in tutte le direzioni di movimento, salvo in rotazione verso destra, dove la limitazione è pari a 2/3. Le manovre vengono riferite tutte dolenti. Indice mento/sterno 2/13 cm.
Esame obiettivo del rachide toracico mostra una ridotta articolarità di 1/3 in tutte le direzioni di movimento in assenza di dolori evocabili.
Esame obiettivo del rachide lombare mostra una mobilità di 1/3 in tutte le direzioni di movimento con dolori telefasici. Indice di Schober 10/13 cm, DDS 30 cm, DDS dx/sx 50 cm bilateralmente.
Si oggettiva una diffusa dolenzia delle parti molli con punti dolenti per fibromialgia 14/14 (meno evocabili in intensità agli arti inferiori).
All’esame neurologico emerge una diffusamente ridotta sensibilità all’emisoma sinistro; oggettiviamo una crisi dolorosa con chiusura parziale dell’occhio sinistro e lacrimazione durante la consultazione d’entrata. ROT senza particolarità ai quattro arti. Deambulazione precauzionale con zoppia che regredisce utilizzando un girello. Posizione in talismo/equinismo possibili. Tendenza alla perdita dell’equilibrio. Forza apparentemente conservata ubiquitariamente.
A livello funzionale la paziente è parzialmente dipendente dalle ADL, autonoma nei transfer e nei passaggi posturali. Deambulazione possibile senza ausilii ma con importante zoppia a sinistra che regredisce utilizzando un girello a 4 ruote.
S’impostava un programma riabilitativo multidisciplinare mirato alla riduzione della sintomatologia algica, al rinforzo stenico globale ed al miglioramento dell’equilibrio e della fluidità durante il cammino con ausilii mediante fisioterapia individuale attiva e passiva, ricondizionamento in palestra e piscina ed esercizi di rilassamento sotto la supervisione di psicologi.
Quadro clinico alla dimissione
soggettivamente: la paziente è soddisfatta della degenza. Afferma che vi è stato un buon miglioramento per quanto riguarda la deambulazione che avviene ora sempre con l’ausilio di un deambulatore a 4 ruote ma in maniera più sciolta e spedita. I dolori presenti all’ammissione sono rimasti sostanzialmente gli stessi in sede cervicale e nelle spalle, mentre sono regrediti a livello lombare. La paziente riferisce di notare una concomitanza fra sforzi fisici ed esacerbazione della sintomatologia lombare ed esacerbazione del senso di pesantezza a livello della gamba sinistra. In merito all’emiviso sinistro, la signora RI 1 non ha più lamentato scariche elettriche. Permangono saltuarie fitte dolorose, soprattutto la sera, che regrediscono spontaneamente. Permane un’ipersensibilità a livello della mandibola a sinistra con fitte dolorose durante l’igiene orale. La paziente si sente più vigorosa. A sua detta non è ancora possibile salire e scendere le scale.
Obiettivamente: la paziente deambula con l’ausilio di un girello in sicurezza e speditamente. Camminare senza girello è possibile solo con l’aiuto di una persona ed appare notevolmente più difficoltoso. Indipendente nelle ADL e nei passaggi posturali con predisposizione ambientale (alzarsi in posizione seduta dalla posizione supina non è possibile). La paziente non è in grado di mantenere la posizione eretta senza appoggiarsi, perde l’equilibrio con tendenza alla retropulsione. La mobilità cervicale è limitata di 1/3 alla rotazione bilateralmente con dolori telefasici mentre la lateroflessione è limitata di 2/3 bilateralmente con dolori telefasici. L’indice sterno/mento è pari a 3/16 cm con dolori telefasici all’estensione del rachide cervicale. DDS anteriore con appoggio 30 cm. 18/18 tender-points della fibromialgia positivi. Non si apprezza sinovite a mani o piedi. (…)”
(Doc. C4 inc. 32.2007.399, sottolineature della redattrice)
- referto del 30 giugno 2008, redatto dal dr. __________, Primario di Neurologia dell’Ospedale __________, del seguente tenore:
" Riassunto d’esame del 26.06.2008
Rivedo la paziente a due settimane di distanza dal rientro dalla Clinica di __________ dove, con una riabilitazione intensiva, è riuscita ad avere una marcia più fluida, ma non è riuscita ad abbandonare il girello.
Mi dice d’avere tuttora tendenza spiccata a dolori purificali ma di essere in grado di gestirli meglio.
I dolori all’emiviso sx sono ancora presenti ma sono migliorati sia in intensità, che in frequenza.
Tendono a concentrarsi nella regione del viso, sul V/ II e III e verso l’articolazione temporo-mandibolare, non salgono più come prima verso il sommo del capo.
I dolori al viso possono essere, come prima, provocati dal pulirsi i denti, mangiare, parlare, ma possono essere spontanei.
La signora RI 1 mi ha telefonato una settimana fa dicendo di essere in piena crisi vertiginosa, vertigini rotatorie, nausea, vomito, diarrea, quasi incapacità a reggersi in piedi, non cefalee in quel momento. La sintomatologia si è poi smussata ed è scomparsa dopo alcune ore.
La paziente mi dice ora di avere costantemente una tendenza spiccata a vertigini, sensazione di testa pesante, orecchie otturate quando si corica con tronco e capo in orizzontale. Se resta a lungo in tale posizione poi quando si rialza dal letto si sente estremamente debole, perde espressione e se si alzasse subito cadrebbe.
La paziente mi dice anche d’avere notato dopo il rientro da __________ di avere mani e piedi più “scivolosi”: perde più oggetti dalle mani, i piedi le scivolano sul tappetino come sull’acqua.
Esame
Trovo una paziente in buone condizioni generali, senza asimmetrie del viso. Dichiara di avere una lieve asimmetria della sensibilità dolorosa a sfavore del lato sinistro. Non ha disturbi di coordinazione agli arti superiori ed inferiori, non deficit di sensibilità alle mani, la sterognosia è perfettamente normale.
Niente di nuovo agli arti inferiori rispetto alla degenza con la differenza di non aver ritrovato un segno di Trendelenburg.
La paziente cammina con il girello in modo rapido, elastico.
Valutazione
Prendo atto di un miglioramento moderato ma consistente dei dolori all’emiviso sinistro.
Oltre alla Lyrica, che la paziente prendeva già prima dell’entrata da noi, la paziente è arrivata a 175 mg di Lamictal, 200 mg (2x100) dal 27.06.
La paziente mi chiede una prescrizione per un letto elettrico, in modo da poter dormire con il tronco ed il capo leggermente rialzati. Non sopporterebbe la posizione distesa per l’insorgenza di vertigini, malessere importante, quando poi da quella posizione si rialza soprattutto dopo esserci stata a lungo.
Ho messo la paziente in posizione in orizzontale, ha lamentato moderate vertigini, testa pesante, ma non ho osservato un nistagmo patologico o altri elementi in favore di una sindrome vestibolare periferica o centrale. Ho riguardato la recente RM cerebrale con la dr. __________. Confermiamo il conflitto neurovascolare con il N. trigemino sinistro. Non si vedono lesioni a livello cerebellare e dei nuclei vestibolari, né anomalie lungo il decorso dei N. vestibolari e in particolare dei loro conflitti neurovascolari.
Ho preso atto del miglioramento delle prestazioni con gli arti inferiori, ma sono deluso dal fatto che nonostante questo la paziente non abbia abbandonato il girello.”
(Doc. C5 inc. 32.2007.399, sottolineatura della redattrice)
In corso di causa, il TCA ha interpellato il dr. __________ del SMR, chiedendogli alcune precisazioni e meglio:
" (…)
A norma dell’art. 19 cpv. 2 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni (Lptca) del 23 giugno 2008, “su ogni documento rilevante prodotto da una parte, la controparte ha il diritto di formulare osservazioni”.
A tale fine, quindi, La invitiamo a prendere motivatamente ed esaustivamente posizione in merito alla documentazione prodotta dall’assicurata in corso di causa e qui allegata in copia (doc. VIII, C1, C2, C3, C4, C5, B1, B2, B4, B5).
La invitiamo inoltre, alla luce delle sue osservazioni del 14 gennaio 2008 e in particolare della frase “a conferma della valutazione SMR sono da menzionare: l’assicurata guida tuttora una macchina con uso regolare dei pedali, fatto non possibile per qualcuno che ha bisogno di una carrozzella”, a volere commentare lo scritto del 26 febbraio 2007, della sezione della circolazione di __________, doc. B5.”
(Doc. VI)
Con scritto del 2 gennaio 2009, il dr. __________ ha risposto:
" Alla sua richiesta di precisazioni concernenti l’assicurata a margine, posso rispondere quanto segue:
- le modifiche richieste dall’Ufficio della circolazione concernono unicamente il sedile conducente ed il cambio automatico (vedi lettera del 13.3.2007) senza modifica del pedale del freno. Faccio pure riferimento allo scritto della ergoterapia del 4.2.2008 dove si indica che gli adattamenti non sono ancora stati eseguiti.
- gli attuali rapporti del Servizio di neurologia e della Clinica di riabilitazione confermano che l’assicurata è in grado di camminare bene con un girello. Presente un chiaro decondizionamento fisico e un marcato sovrappeso, patologia potenzialmente curabile secondo il dr. __________. In questo contesto, il riconoscimento di una sedia a rotelle sarebbe controproducente e dannoso per la salute dell’assicurata (il dr. __________ auspica anzi che il girello possa essere tolto).
- dal lato medico non ha potuto essere oggettivata una problematica organica vestibolare centrale o periferica.” (Doc. VII)
2.8. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità, ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
" (…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.9. Nel caso di specie, l’UAI ha rifiutato la presa a carico, quali mezzi ausiliari ex art. 21 LAI, dei costi legati alla consegna e all’utilizzo di una carrozzella manuale, in quanto, “in base alla documentazione medica oggettiva a disposizione, lo stato di salute non rende necessario l’uso di una carrozzella” (doc. A1).
Chiamato ora a pronunciarsi, questo Tribunale non può che confermare l’operato dell’amministrazione per i motivi qui sotto esposti.
L’amministrazione ha fondato le sue decisioni di rifiuto delle prestazioni sulla documentazione medica agli atti e in particolare sulla perizia pluridisciplinare del SAM del 25 febbraio 2005, nella quale i periti hanno valutato le patologie dell’interessata e il loro influsso sulla sua capacità lavorativa residua, stabilendo un grado di incapacità lavorativa del 50% in qualsiasi attività, a causa soprattutto della patologia neurologica, con presenza di algie trigeminali atipiche a sinistra, associate ad una sindrome lombovertebrale e fibromialgica (cfr. doc. 144-23). Nel referto peritale, i medici del SAM non avevano riscontrato particolari limitazioni negli spostamenti, indicando che la particolare andatura dell’interessata non corrispondeva ai reperti oggettivi riscontrati a livello osteoarticolare (doc. 144-22).
L’assicurata ha contestato le conclusioni dell’UAI, producendo dei certificati medici della sua curante, dr.ssa __________, la quale ha per contro attestato la necessità per l’interessata di poter disporre di una carrozzella.
Il dr. __________ del SMR, nelle sue annotazioni del 15 ottobre 2007 (doc. 231-1), ha ritenuto che la curante non abbia apportato nuovi elementi oggettivi ed impedimenti rispetto a quanto valutato dai medici del SAM nella perizia del 25 febbraio 2005 (doc. 231-1). Sulla base di queste sue considerazioni, il dr. __________ ha quindi concluso che “dal punto di vista medico non si identifica un’indicazione medica per i mezzi ausiliari richiesti” (doc. 231-1).
Inoltre, nelle sua annotazioni del 5 dicembre 2007, il dr. __________, dopo avere rilevato di avere fondato il proprio parere anche sulle constatazioni del dr. __________ del settembre 2005 - in base alle quali lo stato di salute dell’assicurata non rendeva necessario l’uso di una carrozzella – ha osservato che dal rapporto della dr.ssa __________ del 4 luglio 2007 non emerge un peggioramento dello stato di salute, ma vengono solo riportate le diagnosi già indicate nel rapporto di degenza presso la Clinica di riabilitazione di __________ dell’aprile 2004 (doc. 237-1).
Il TCA può fare proprie queste osservazioni del medico del SMR.
Infatti, dalla documentazione medica agli atti non emerge che l’assicurata sia totalmente impossibilitata a muoversi e che possa farlo solo tramite l’uso di una carrozzella. Al contrario, dagli atti medici all’incarto risulta che ella può camminare autonomamente e senza ausilii, ma con una conseguente zoppia, oppure in maniera spedita, con l’aiuto di un girello.
Già nel suo referto del 20 settembre 2005, il dr. __________, specialista FMH in medicina interna, aveva indicato che, a causa del peggioramento della mobilità, l’interessata doveva utilizzare un deambulatore o un bastone con treppiede per potersi muovere in sicurezza (doc. 176-6).
La stessa dr.ssa __________, in tutti i suoi referti medici, non ha mai certificato un’impossibilità di movimento dell’assicurata, ma solo il fatto che “la sua possibilità di deambulazione e di conseguenza gli spostamenti sono sempre più ridotti a causa delle sue condizioni cliniche” (doc. 224-2, il corsivo è della redattrice) .
Anche il signor __________ dell’ergoterapia __________ di __________, nello scritto del 4 febbraio 2008, pur avendo considerato "altamente indicato" riconoscere all'assicurata una carrozzella manuale, non ha comunque descritto una impossibilità dell’assicurata di camminare, ma solo la necessità di potere usufruire di un sostegno (bastone o girello) per potersi muovere (doc. B4 inc. 32.2007.399).
Visto quanto sopra esposto, è quindi a giusta ragione che il dr. __________ del SMR, nelle sue annotazioni del 14 gennaio 2008, ha osservato che “dal punto di vista medico non si può confermare la necessità per una carrozzella, in presenza di un danno alla salute prevalentemente di tipo funzionale”, ritenuto che “l’assicurata guida tuttora una macchina con uso regolare dei pedali, fatto non possibile per qualcuno che ha bisogno di una carrozzella” e che “la valutazione dell’indipendenza della ergoterapia __________ indica che l’assicurata è tuttora in grado di svolgere tutte le attività, anche se in parte molto lentamente” (doc. IV/bis).
Questo Tribunale rileva infatti che le conclusioni dei medici del SMR - a proposito della non necessità per l’assicurata di usufruire di una carrozzella, potendo ancora ella camminare, seppur con l’ausilio di un bastone o di un girello - sono state confermate dai certificati medici prodotti dall’interessata in corso di causa.
In particolare, il TCA sottolinea come la critica espressa dal dr. __________ nelle sue annotazioni del 12 settembre 2007 - laddove ha indicato che “l’indicazione per una carrozzella appare dubbia in quanto l’uso della carrozzella contribuirà ulteriormente a diminuire la capacità di deambulazione, già oggetto di riabilitazione intensa ed attiva, come per esempio presso la Clinica di riabilitazione di __________” (doc. 226-1, il corsivo è della redattrice) – sia stata puntualmente confermata dagli specialisti interpellati dall’assicurata, i quali, dopo una nuova riabilitazione, hanno riscontrato un netto miglioramento della deambulazione dell’interessata.
Nel suo referto del 23 maggio 2008, il dr. __________ ha riscontrato che, dal punto di vista funzionale, l’interessata poteva camminare solo per tragitti medio-brevi e con l’ausilio di un girello, evidenziando “un chiaro decondizionamento fisico con marcato sovrappeso che limita ulteriormente le capacità motorie e mette a dura prova la statica della colonna”. Lo specialista ha quindi indicato che “trattandosi di un problema rilevante e potenzialmente curabile, la paziente è stata trasferita alla Clinica Riabilitativa di __________ per un programma riabilitativo intenso”
(doc. C3 inc. 32.2007.399, il corsivo è della redattrice).
Nel rapporto del 2 luglio 2008, relativo alla degenza presso la Clinica di riabilitazione di __________, il dr. __________ ha evidenziato che dopo “un programma riabilitativo multidisciplinare mirato alla riduzione della sintomatologia algica, al rinforzo stenico globale ed al miglioramento dell’equilibrio e della fluidità durante il cammino con ausilii mediante fisioterapia individuale attiva e passiva, ricondizionamento in palestra e piscina ed esercizi di rilassamento sotto la supervisione di psicologi”, “la paziente deambula con l’ausilio di un girello in sicurezza e speditamente”, mentre camminare senza girello è possibile solo con l’aiuto di una persona ed appare notevolmente più difficoltoso (Doc. C4 inc. 32.2007.399, il corsivo è della redattrice).
Nel referto del 30 giugno 2008, il dr. __________ ha indicato che dopo la degenza alla Clinica di __________, dove è stata sottoposta ad una riabilitazione intensiva, l’assicurata è “riuscita ad avere una marcia più fluida, ma non è riuscita ad abbandonare il girello”, osservando che ella cammina col girello “in modo rapido, elastico”. Il dr. __________ ha aggiunto di avere preso atto del miglioramento delle prestazioni agli arti inferiori, ma di essere “deluso dal fatto che nonostante questo la paziente non abbia abbandonato il girello.” (Doc. C5 inc. 32.2007.399, il corsivo è della redattrice).
Infine, nel referto del 15 luglio 2007, la dr.ssa __________ ha evidenziato che, dopo la degenza alla Clinica di __________, ha potuto riscontrare un netto miglioramento delle condizioni psicofisiche dell’assicurata. La curante ha sottolineato un netto miglioramento della deambulazione, aggiungendo che “finalmente, durante il soggiorno di 3 settimane presso la Clinica di __________, si è riusciti ad instaurare una terapia riabilitativa corretta che forse in futuro permetterà alla signora RI 1 di camminare senza ausili” (doc. VIII inc. 32.2007.399, il corsivo è della redattrice).
A fronte di tutte queste indicazioni mediche, il dr. __________ del SMR, nel suo scritto del 2 gennaio 2009, rispondendo alle richieste del TCA, ha evidenziato come i rapporti del Servizio di neurologia e della Clinica di riabilitazione confermino che l’assicurata è in grado di camminare bene con un girello e come sia presente un chiaro decondizionamento fisico e un marcato sovrappeso, patologie potenzialmente curabili secondo il dr. __________. Sulla base di queste considerazioni, il dr. __________ ha quindi concluso che “in questo contesto il riconoscimento di una sedia a rotelle sarebbe controproducente e dannoso per la salute dell’assicurata (il dr. __________ auspica anzi che il girello possa essere tolto)” (doc. VII, il corsivo è della redattrice).
Inoltre, a proposito dello scritto del 26 febbraio 2007 della Sezione della circolazione, il dr. __________ ha evidenziato che le modifiche richieste concernono unicamente il sedile conducente ed il cambio automatico, senza una modifica del pedale del freno. Inoltre, il dr. __________ ha rilevato che nello scritto del 4 febbraio 2008, l’ergoterapista ha indicato che gli adattamenti all’automobile richiesti non erano ancora stati eseguiti.
Il TCA condivide queste considerazioni del medico SMR.
Pertanto, stante quanto sopra esposto, il TCA ritiene che, a giusta ragione, l’UAI abbia rifiutato la presa a carico, quali mezzi ausiliari ex art. 21 LAI, dei costi legati alla consegna e all’utilizzo di una carrozzella manuale.
Si ricorda tuttavia alla ricorrente che il presente giudizio non pregiudica eventuali suoi diritti nei confronti dell’assicurazione federale per l’invalidità insorti in epoca successiva alla data decisiva del provvedimento impugnato, il quale delimita il potere cognitivo del giudice (cfr. DTF 130 V 140 e 129 V 4).
2.10. A titolo abbondanziale, a proposito della osservazione espressa dall’UAI nello scritto del 2 febbraio 2009 – in cui l’amministrazione ha indicato che, citiamo: “si invita tuttavia codesto lodevole Tribunale a voler in futuro richiedere una presa di posizione del SMR sempre tramite lo scrivente Ufficio” (doc. IX) - il TCA rileva di avere richiesto al dr. __________ - il quale aveva già valutato una parte della documentazione medica prodotta dall’interessata nelle sue annotazioni del 14 gennaio 2008 - di esprimersi circa l’ulteriore refertazione medica trasmessa dall’assicurata in corso di causa e sulla quale l’amministrazione non aveva ritenuto opportuno formulare osservazioni, nonostante la possibilità offertale a due riprese da questo Tribunale (cfr. doc. VII e doc. IX inc. 32.2007.399).
Come nel caso di qualunque altro referto presente in ogni incarto, sul quale il Tribunale, in applicazione degli art. 16 Lptca e 61 cpv. 1 lett. c LPGA, nel caso lo ritenga opportuno, può e deve chiedere ulteriori precisazioni a colui che lo ha redatto (perito giudiziario, perito amministrativo, perito di parte, medico SMR o medico curante), in questo caso il TCA ha contattato direttamente il dr. __________, chiedendogli di esprimersi sulla documentazione medica prodotta dall’assicurata e, alla luce delle osservazioni da lui già espresse nelle annotazioni del 14 gennaio 2008, invitandolo a prendere in particolare posizione sullo scritto della Sezione della circolazione del 26 febbraio 2007 (doc. VI).
Le domande formulate da questo Tribunale al medico del SMR e le relative risposte del dr. __________ (doc. VII) sono poi state regolarmente trasmesse alle parti per una presa di posizione (doc. VIII).
Visto il diverso ruolo dell'UAI rispetto a quello del SMR, questo Tribunale ritiene che l'UAI quale parte in causa non ha motivo per pretendere che il TCA richieda una presa di posizione del SMR, sempre tramite l'amministrazione. Del resto, secondo l'art. 59 cpv. 2bis LAI: "i servizi medici regionali sono indipendenti per quanto concerne le decisioni in ambito medico nei singoli casi".
È invece sufficiente che l'UAI e la parte ricorrente possano esprimersi sugli accertamenti compiuti dal TCA (cfr. art. 19 Lptca).
2.11. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è fissata fra 200 e 1’000 franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico dell’assicurata ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico dell’assicurata ricorrente.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti