Raccomandata
Incarto n. 32.2005.66 BS/ss
Lugano 29 novembre 2005
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Marco Bischof, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 13 maggio 2005 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 25 aprile 2005 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona 1 Caselle in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, classe 1954, precedentemente attiva quale ausiliaria ed inserviente, nel mese di agosto 1995 ha inoltrato una prima richiesta di prestazioni AI per adulti a causa di problemi lombari e depressivi (doc. AI 1).
Con decisione 2 aprile 1997 l’Ufficio AI ha respinto la domanda di prestazioni, poiché sulla base della perizia del Servizio di accertamento medico dell’AI di Bellizona (in seguito: SAM) è stata accertata un’abilità del 75% nella professione abitualmente esercitata dall’assicurata. Con sentenza del 27 luglio 1998 lo scrivente Tribunale ha confermato la succitata decisione amministrativa (inc. 32.1997.56; doc. AI 67).
1.2. In data 22 giugno 1998 l’amministrazione non è entrata nel merito della seconda domanda di prestazioni avanzata dall’assicurata, non essendo stata in concreto resa verosimile una modifica della situazione valetudinaria (doc. AI 80)
1.3. Nel mese di aprile 2000 l’assicurata ha nuovamente richiesto delle prestazioni AI. Dopo aver eseguito un’altra perizia a cura del SAM, con decisione 13 marzo 2002 l’Ufficio AI ha riconosciuto una mezza rendita (grado d’invalidità del 55%), con effetto retroattivo dal 1° ottobre 2000 (doc. AI 113).
1.4. Il 10 febbraio 2003 l’assicurata ha chiesto la revisione del suo grado d’invalidità, domanda respinta dall’amministrazione, con decisione 13 maggio 2003, in quanto non era stato oggettivato un rilevante cambiamento della situazione clinica (doc. AI 123):
1.5. In occasione di una seconda domanda di revisione del 10 dicembre 2003, l’assicurata, a sostegno dell’asserito peggioramento del suo stato di salute, ha prodotto un certificato del dr. __________ (psichiatra) e del dr. __________ (reumatologo) (doc. AI 127 e 130).
Con decisione 22 luglio 2004 l’Ufficio AI ha nuovamente respinto la domanda di revisione, sostenendo che dalla nuova documentazione prodotta non risultava alcun peggioramento delle condizioni di salute dell’assicurata rispetto alla perizia SAM del novembre 2001 (doc. AI 132).
1.6. A seguito dell’opposizione, con decisione 25 aprile 2005 l’amministrazione ha confermato la reiezione della domanda di revisione osservando:
" (…)
In concreto, occorre stabilire se l'evoluzione della patologia ha comportato un aumento dell'incapacità lavorativa.
Nel presente caso, in sede di revisione il dottor __________ responsabile del servizio medico regionale dell'AI (SMR), ha stabilito che il rapporto del dottor __________ ha attestato unicamente un peggioramento soggettivo, dal quale emerge una stazionarietà dello stato di salute (eccetto la lieve progressione dell'artrosi). In concreto siamo dunque confrontati, per quanto riguarda lo stato reumatologico, ad una diversa interpretazione dell'incapacità lavorativa per uno stesso danno alla salute.
Per quanto riguarda l'aspetto psichico, il medico SMR ha constatato che la descrizione dello stato psichico effettuata dal dottor __________ (nell'ambito della perizia SAM) risulta essere più severa, mentre quella eseguita dal dottor __________ non è molto dissimile dalla normalità. Nel caso concreto, per quanto riguarda la valutazione della capacità lavorativa, ci si trova confrontati con valutazioni divergenti dove l'incapacità lavorativa meno severa è attestata con uno stato di sofferenza più intenso (anche oggettivamente) mentre l'incapacità lavorativa più elevata è attestata con uno stato psichico di poco alterato. Il medico SMR considera dunque che nel rapporto del dottor __________ sia stato messo l'accento in modo maggiore sui dati anamnestici che non su i dati oggettivi ed oggettivabili.
Egli ha rilevato inoltre che nel rapporto del dottor __________ è stato pure riportato il colloquio avuto con la dottoressa __________ (psichiatra curante) che ha affermato: "in teoria sarebbe meglio che l'assicurato lavorasse, ma in considerazione del tempo trascorso d'inattività lavorativa una tale ipotesi è più che improbabile". Questo dimostra come, viene attestata un'incapacità lavorativa non tanto per un quadro clinico che lo ha imposto, ma perché si è stati confrontati con una soluzione che non è di tipo medico. Dal lato diagnostico, è solo apparente l'assenza del connotato di disturbo somatoforme da dolore persistente, essendo questo inscindibile dalla diagnosi di fibromialgia, quando questa è attestata.
In conclusione, si può affermare che non vi è stato alcun peggioramento dello stato salute dopo la perizia SAM del novembre 2001. In altre parole, l'assicurato non ha reso verosimile l'insorgenza di un peggioramento, mentre l'amministrazione ha adeguatamente valutato lo stato di salute dell'assicurato giungendo alla conclusione che non vi è un aggravamento nel caso di specie." (Doc. AI 136)
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000, la quale ha portato alcune modifiche legislative anche in ambito AI.
Al riguardo occorre rilevare che unicamente le norme di procedura, in via di principio, entrano immediatamente in vigore (DTF 130 V 4 consid. 2.4; SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., pag. 76; DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4°). Per quanto concerne invece le norme di diritto materiale, in assenza di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid. 1).
Nella DTF 130 V 445ss., il TFA ha precisato che per l'esame relativo all'eventuale insorgenza di un diritto a una rendita dell'assicurazione per l'invalidità già prima dell'entrata in vigore della LPGA, occorre rifarsi ai principi generali sviluppati in materia di diritto intertemporale che dichiarano applicabile l'ordinamento in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto giuridicamente determinante. Di conseguenza, per il periodo fino al 31 dicembre 2002, l'esame del diritto alla rendita avviene sulla base del precedente ordinamento, mentre a partire da questa data esso avviene secondo le nuove norme (DTF 130 V 446 consid. 1.2.2.).
Tale questione riveste una scarsa importanza visto che, come evidenziato dallo stesso TFA, l’introduzione della LPGA non ha portato alcuna modifica sostanziale per quel che concerne, in ambito dell’assicurazione per l’invalidità, i concetti di incapacità al lavoro, d'incapacità al guadagno, d'invalidità, di raffronto dei redditi e di revisione (della rendita d'invalidità e di altre prestazioni durevoli) e che per tale motivo le succitate nozioni precedentemente sviluppate dalla giurisprudenza rimangono tuttora valide (DTF 130 V 343).
Le disposizioni di legge citate in seguito, per motivi di più facile comprensione, vengono riferite al tenore dell’ordinamento giuridico posteriore al 1° gennaio 2003, mentre in parentesi sono menzionate le rispettive norme valide sino al 31 dicembre 2002.
2.3. Oggetto del contendere è sapere se, nel periodo intercorso tra la decisione 13 marzo 2002, mediante la quale l’assicurata è stata posta al beneficio di una mezza rendita dal 1° ottobre 2000 (doc. AI 113), e la decisione su opposizione qui in esame, vi è stata una modifica delle condizioni invalidanti dell’interessata tale da giustificare una revisione del suo diritto alla rendita.
2.4. Se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA, articolo che ha sostituito l’art. 41 vLAI).
La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di una possibile modificazione importante del grado d’invalidità o di grande invalidità, è stato stabilito un termine nel momento dell’erogazione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti che possono provocare una notevole modificazione del grado d’invalidità o della grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI).
Invece, se è stata inoltrata domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d’invalidità o d’incapacità dell’invalido a provvedere a sé stesso è modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3 OAI).
Infine, prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno per grandi invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era insufficiente o perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova richiesta è riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni previste nel capoverso 3.
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI).
Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI).
Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 in re St.; DTF 125 V 417 consid. 2d con riferimenti; RCC 1984 pag. 137).
2.5. La costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un cambiamento importante (STFA non pubbl. del 28 giugno 1994 in re P. P. pag. 4; RCC 1989 pag. 323, consid. 2a; DTF 113 V 275, consid. 1a, 109 V 116, consid. 3 b, 105 V 30).
Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno.
D'altra parte la modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI.
In ogni caso la revisione della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla pronuncia della decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente mutata. Non basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invariata, sia giudicata in modo diverso (RCC 1987 pag. 38, consid. 1a; STFA 29 aprile 1991 in causa G. C., Bellinzona, non pubblicata, consid. 4).
Per stabilire in concreto se vi è motivo di revisione, da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia della nuova decisione. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid. 2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op. cit., pag. 268; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag. 258; cfr. anche DTF 130 V 71).
2.6. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
Al riguardo l'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" (…) Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b).
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B. [I 441/99]; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
Va poi fatto presente che, secondo la giurisprudenza del TFA, un disturbo da dolore somatoforme rientra nella categoria delle affezioni psichiche, per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende generalmente necessario alfine di stabilirne le ripercussioni invalidanti (DTF 130 V 353 consid. 2.2.2; Pratique VSI 2000 pag. 161 consid. 4b come pure le sentenze del 2 dicembre 2002 in re R.,I 53/02, consid. 2.2, del 6 maggio 2002 in re L., I 275/01, consid. 3a/bb e b nonché dell'8 agosto 2002 in re Q., I 783/01, consid. 3a). A determinate condizioni tale disturbo può infatti causare un’incapacità lavorativa e spetta comunque allo specialista psichiatrico nell'ambito di una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione, rispettivamente sull’esigibilità della ripresa lavorativa da parte dell’assicurato.
Al riguardo, va fatto presente che nella sentenza 12 marzo 2004, pubblicata in DTF 130 V 352 s, l’Alta Corte ha precisato che un’inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una morbosità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri. Tali criteri sono (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, indicante simultaneamente l’insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") ed, infine, (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (DTF 130 V 354 consid. 2.2.3; STFA inedita 28 maggio 2004 in re B, I 702/03 consid. 5 e del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid. 3.3.2; Pratique VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.). Infine, nella sentenza pubblicata in DTF 131 V 49, confermando la succitata sentenza, ha inoltre fatto presente che nell’ambito dell’esame dell’effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme sono da considerare anche gli aspetti che parlano a sfavore di un obbligo di prestazione dell’assicurazione invalidità.
2.7. Nell’ambito della seconda domanda di prestazioni, l’assicurata è stata sottoposta ad un (secondo) esame pluridisciplinare eseguito dal SAM. Sulla base degli accertamenti medici eseguiti precedentemente, dell’anamnesi, dei consulti specialistici esterni di natura reumatologica e psichiatrica, nonché della valutazione oggettiva delle diverse affezioni, con rapporto 6 novembre 2001 i periti del SAM, accertate quali patologie invalidanti una sindrome depressiva ricorrente d’intensità media ed una fibromialgia, avevano riscontrato un’incapacità lavorativa globale tra il 50 e 60% nelle precedenti attività svolte dall’assicurata. La capacità lavorativa quale casalinga era stata invece fissata nella misura del 65% (doc. AI 102). Di conseguenza, con decisione 13 marzo 2002 l’Ufficio AI aveva riconosciuto una mezza rendita d’invalidità per un grado d’incapacità al guadagno del 55% (doc. AI 113)
La situazione valetudinaria è stata successivamente confermata con decisione 13 maggio 2003, crescita in giudicato (doc. AI 123).
2.8. Con il presente ricorso l’assicurata sostiene un sensibile peggioramento delle sue affezioni reumatologiche e psichiatriche. A sostegno di quanto sopra, essa ha prodotto una dettagliata perizia (di parte) del 15 marzo 2004 eseguita dal dr. __________, specialista in psichiatria e psicoterapia.
Diagnosticata una sindrome da dolore persistente (ICD 10:
F45.4), una sindrome depressiva ricorrente con episodio attuale lieve (ICD 10: F 33.0), nonché tratti di personalità dipendente/passiva, lo specialista ha stilato e motivato una prognosi sfavorevole nonostante il trattamento psichiatrico ricevuto dall’assicurata. Egli ha poi proceduto alla valutazione dello stato attuale della paziente facendo riferimento ai precedenti accertamenti medici:
" (…)
A livello fenomenologico non c'è alcun riscontro deponente per un peggioramento della sintomatologia rispetto a quanto descritto nella perizia SAM del 2001. Neppure abbiamo potuto evidenziare, in raffronto con quanto constatato precedentemente dai colleghi, un peggioramento della sintomatologia depressiva.
C'è stato tuttavia un evidente peggioramento, nel senso di una definitiva cronicizzazione della sintomatologia dolorosa, caratterizzata dal fatto che il dolore è diventato per la paziente il fattore determinante nel proprio stile di vita. Questa situazione causa malessere clinicamente significativo e menomazione nel funzionamento sociale e lavorativo per cui l'incapacità lavorativa, per ragioni psichiatriche, può attualmente essere valutata al 65%-70%.
Non è prevedibile, neppure a lungo termine, una ripresa dell'attività precedentemente svolta.
La p. necessita ancora di un sostegno medico ma è altamente controproducente, da un punto di vista psichico, procedere ad ulteriori indagini diagnostiche." (Doc. H)
Il succitato rapporto è stato vagliato dal dr. __________, responsabile del Servizio medico regionale dell’AI (in seguito: SMR). Nella nota 21 luglio 2004 egli ha dapprima raffrontato la valutazione oggettiva risultante dall’accertamento 23 ottobre 2001 eseguito dal dr. __________ nell’ambito della perizia SAM del 6 novembre 2001 con quella del dr. __________ qui in discussione:
"
Dr. __________
Dr. __________
Aspetto normale, curata nella persona leggermente confusa, ma orientata nel tempo nello spazio e verso se stessa
Discretamente ordinata dalla persona Orientata nelle coordinate temporo-spaziali e autopsichiche
Eloquio in coordinato a volte risposte di traverso
Eloquio spontaneo talvolta esitante
Mimica diminuita di tipo depressivo
Gestica e mimica vivaci
Percezione pronta e libera da errori
Decorso del pensiero senza particolarità
Nessun disturbo dispercettivo ne dissociativo
Assenza di deliri, allucinazioni o dispercezioni
Attenzione discontinua
Facoltà d'attenzione intatta
Lieve diminuzione della memoria e della concentrazione
Funzioni mnemoniche e di concentrazione intatte
Comprensione lenta e a volte incompleta
Ideazione scarsa e monotona
Personalità poco differenziata e per poco introspettiva
Intelligenza nella sua globalità limitata
Intelligenza al limite inferiore della norma
Labilità emotiva e affettività di tipo depressivo, accompagnata da stato d'ansia
L'umore non appare depresso Non si notano segni per stato d'ansia
Non presenta difficoltà alla deambulazione. Si muove senza limitazioni. Atteggiamento collaborante.
(Doc. AI 131)"
In seguito, il dr. __________ ha rimarcato quanto segue:
" La discussione verte sulla valutazione della CL.
Si considera che il Dr. __________, nell'ambito della perizia SAM ha descritto lo stato psichico dell'assicurata in modo ben confrontabile con quello redatto dal Dr. __________. Il confronto tra le due descrizioni fa apparire come lo stato accertato dal Dr. __________ non sia molto dissimile dalla normalità, mentre il collega precedente aveva descritto uno stato più severo.
Ora, per quanto riguarda la valutazione della CL ci troviamo di fronte a valutazioni divergenti dove l'IL meno severa è attestata con uno stato di sofferenza più intenso (anche oggettivamente), mentre l'IL elevata è attestata con uno stato psichico di poco alterato. Consideriamo dunque nel caso del rapporto del Dr. __________ sia stato messo l'accento in modo maggiore sui dati anamnestici che non sui dati oggettivi e oggettivabili.
Nel rapporto del dr. __________ viene pure riportato il colloquio avuto con la dr.ssa __________, psichiatra curante, che afferma: "In teoria sarebbe meglio se lavorasse, ma in considerazione del tempo trascorso d'inattività lavorativa una tale ipotesi è più che improbabile".
Ciò dimostra come, non solo nel caso presente, si attesti un'IL non tanto per un quadro clinico che lo impone, ma perché si è confrontati con una soluzione che non è di tipo medico.
Dal lato diagnostico è solo apparente l'assenza del connotato di "disturbo somatoforme da dolore persistente" essendo questo inscindibile dalla diagnosi di fibromialgia, quando questa è attestata." (Doc. AI 131)
Sostenendo dunque che non vi è stato alcun peggioramento dello stato di salute psichico dell’assicurata, il medico responsabile del SMR ha ritenuto come non vi sia alcun motivo per una valutazione diversa della residua capacità lavorativa.
2.9. Occorre qui rilevare che, conformemente alla giurisprudenza del TFA, affinché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (STFA del 26 agosto 2004 nella causa G. S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P. G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA del 14 aprile 1998 nella causa O. B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa G. F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S. H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. del 22 maggio 1995 in re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb).
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa G. C., I 355/03, consid. 5).
Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P. G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve adempiere diverse condizioni (cfr. D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II pag. 628-629, in particolare la nota 158, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294).In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata. Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.10. Da un attento esame della fattispecie, questo TCA non può concludere per un rilevante peggioramento della patologia psichiatrica invalidante dell’assicurata. Innanzitutto, come pertinentemente esposto dal dr. __________ nella citata nota del 21 luglio 2004, i dati oggettivi riportati dal dr. __________ corrispondono in linea di massima con quanto riscontrato dal dr. __________; anzi, lo status psichico descritto dal primo risulta essere più severo. Non volendo minimizzare le affezioni lamentate dall’assicurata, va comunque rilevato come il dr. __________ abbia accertato una situazione non molto dissimile dalla normalità (ad esempio: eloquio spontaneo talvolta esistente; decorso del pensiero senza particolarità; assenza di deliri, allucinazione o dispercezioni; funzioni mnenomiche e di concentrazione intatte; intelligenza al limite inferiore della norma; l’umore non appare depresso, non si notano segni di stato d’ansia; non presenta difficoltà alla deambulazione, si muove senza limitazioni ecc., cfr. punto no. 3 del rapporto 15 marzo 2004). In merito al disturbo di somatizzazione, presente secondo il dr. __________ da più di 20 anni (rapporto 15 marzo 2004 pag. 8), e confermato dalla dr.ssa __________, attuale psichiatra curante (doc. AI 119), ma non menzionato dall’allora psichiatra curante, dr. Iorno, nel rapporto 4 maggio 2000 (doc. AI 97) né dal dr. __________ il 23 ottobre 2001 (sub doc. AI 102), il medico responsabile del SMR ha fatto presente come l’assenza di tale diagnosi risulti essere apparente, poiché un disturbo da dolore somatoforme persistente è inscindibile dalla diagnosi di fibromialgia attestata. Al riguardo, la giurisprudenza ha avuto modo di evidenziare (cfr. STFA 19 giugno 2001 in re E., I 605/00, STFA 26 maggio 2003 in re V., I 196/03) che, secondo la dottrina medica la fibromialgia molto spesso conduce ad una invalidità (Spott, Warum wir die Fibromyalgie-Forschung betreiben, in: Rheuma Nachrichten Spezial, 1998 pag. 12ss) e la stessa - suscettibile di essere assimilata ad un disturbo somatoforme (segnatamente ad una sindrome dolorosa somatoforme persistente, cfr. Revue médicale del Suisse romande, 2001 pag. 443ss; cfr. STFA 9 settembre 2003 in re C., I 423/03, STFA 9 ottobre 2001 in re A., I 229/01, STFA 10 marzo 2003 in re P., I 721/02) - può essere determinata (anche) da fattori psichici (cfr. MSD-Manual der Diagnostik und Therapie, Monaco 1993, pag. 145ss; cfr. STFA 27 maggio 2002 in re W., I 240/01).
Non va comunque dimenticato che l’attuale psichiatra curante, nel colloquio avuto dal dr. __________ e da questi riportato nel rapporto 15 marzo 2004 (pag. 6), seppur facendo presente come la paziente si sia "fissata nella sua patologia e che da un punto di vista psichiatrico è poco probabile che ci possano essere ancora dei miglioramenti", ha comunque ritenuto che "in teoria sarebbe meglio se lavorasse (l’assicurata) ma considerato il tempo trascorso d’inattività lavorativa una tale ipotesi è più che improbabile".
Determinante è tuttavia la circostanza che, dai dati oggettivi risulta che, rispetto alla perizia 2001 del SAM, la situazione extra-somatica dell’assicurata è rimasta sostanzialmente invariata, motivo per cui una diversa valutazione della capacità lavorativa non si giustifica.
2.11. Dal lato reumatologico, la ricorrente ha prodotto una perizia privata del 27 aprile 2004 eseguita dal dr. __________. Diagnosticata la presenza di fibromialgia con sindromi cervico-spondilogena e lombo-spondilogena croniche e recidivanti, lo specialista in reumatologia ha proceduto alla seguente valutazione:
" Dal punto di vista reumatologico puro la paziente presenta essenzialmente dei dolori diffusi a predominanza del rachide, presenti già dal 1992, cronici, costanti, notturni e diurni, accentuati dagli sforzi e dal porto di pesi, soggettivamente in aggravamento dal 2001 (si è passati da una gradazione di 7/10 a 10/10). Anamnesticamente non vi sono altri indizi per una malattia reumatologica infiammatoria o grave.
L'esame clinico rivela una limitazione funzionale discreta in parte antalgica sia dal segmento cervicale che dal segmento lombare. Vi è una certa discrepanza con i referti radiologici che mostrano a ambedue i livelli solo iniziali turbe statico-degenerative relativamente comuni e frequenti per l'età della paziente.
Non vi è nessun segno per una malattia discogena o infiammatoria del rachide.
Le valutazioni susseguenti eseguite dai miei colleghi reumatologi (essenzialmente Dr. __________ per la perizia SAM 2001) concludevano ad una parziale incapacità lavorativa nel suo mestiere precedente di aiuto cucina o assistente di cura (incapacità valutata al 25%) e ancor meno in un lavoro adattato (15%).
Attualmente si assiste rispetto al 2001 ad un peggioramento soggettivo marcato dei dolori, mentre oggettivamente, sia clinicamente che radiologicamente, si può definire solo un lieve peggioramento (spondilartrosi in particolare al rachide lombare). Dal punto di vista reumatologico puro, ignorando quindi completamente la problematica psichiatrica, si può definire, tenendo conto del peggioramento soggettivo della paziente, attualmente un'incapacità lavorativa nel suo mestiere precedente di aiuto cuoca o ausiliaria di donne delle pulizie in misura del 50%. In un mestiere invece adattato dove la paziente possa cambiare frequentemente posizione da in piedi a seduta, portare pesi non superiori ai 3-4 kg ed in maniera occasionale con le braccia al corpo e non superiori a 1 kg ed in maniera occasionale con le braccia al di là dell'orizzontale evitare movimenti ripetuti di rotazione, flessione sia del rachide cervicale che lombare risulta invece un'incapacità lavorativa del 25% (6 ore di lavoro con pause di circa 10 minuti ogni mezz'ora).
È da notare che la mia valutazione tiene conto anche del fatto che per problemi di fibromialgia, raramente fino a qualche anno fa, si concedeva un'incapacità lavorativa superiore al 20-30%. In questo campo, anche dal punto di vista medico, si è assistito negli ultimi anni ad una parziale revisione ed attualmente pur in assenza di patologie organiche chiare, si tiene conto della difficoltà che presenta il paziente fibromialgico nell'eseguire le attività quotidiane, ragione per cui si accetta un lieve aumento dell'incapacità lavorativa." (Doc. AI 130)
Prendendo posizione sulla citata valutazione, nella nota 21 luglio 2004 il dr. __________ ha sì evidenziato, rispetto all’esame reumatologico 15 ottobre 2001 del dr. __________ eseguito per conto del SAM, un peggioramento soggettivo, ma ha pure rimarcato una stazionarietà delle condizioni di salute (eccetto una lieve progressione dell’artrosi), nonché una diversa valutazione del grado di capacità lavorativa ad opera dello specialista, sostenendo tuttavia come "tale diversità sia causata dalle considerazione di tipo "psichico", valutate però specificatamente in altra sede"(doc. AI 131), motivo per cui egli è del parere che non vi sia stato un sostanziale e rilevante peggioramento.
Orbene, questo TCA concorda con quanto riportato dal medico responsabile del SMR. Innanzitutto perché lo status reumatologico è rimasto sostanzialmente inalterato, salvo un lieve peggioramento della spondilartrosi a livello del rachide ["…oggettivamente, sia clinicamente che radiologicamente, si può definire solo un lieve peggioramento (spondiloartrosi in particolare al rachide lombare"), cfr. rapporto __________ citato sopra]. Vero che il dr. __________ ha attestato un grado d’incapacità lavorativa (50% in attività originarie e 25% in quelle esigibili) superiore a quello valutato dal dr. __________ (25% quale cuoca, aiuto cuoca e ausiliaria di pulizie; 15% in altre attività adeguate). Ma è altrettanto vero che, come traspare dal rapporto 27 aprile 2004, nel formulare la succitata valutazione della capacità lavorativa residua il dr. __________ ha tuttavia tenuto conto anche di un peggioramento soggettivo ("Attualmente si assiste rispetto al 2001 ad un peggioramento soggettivo marcato dei dolori…"; "Dal punto di vista reumatologico puro, ignorando quindi completamente la problematica psichiatrica, si può definire, tenendo conto del peggioramento soggettivo della paziente, attualmente un’incapacità lavorativa nel suo mestiere precedente di aiuto cuoca o ausiliaria di donne delle pulizie in misura del 50%..."; sottolineature del redattore).
In conclusione, non riscontrando un rilevante peggioramento della situazione invalidante dell’assicurata, rettamente l’Ufficio AI ha respinto la domanda di revisione.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso è respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il vicepresidente Il segretario
Raffaele Guffi Fabio Zocchetti