Raccomandata
Incarto n. 32.2005.220 FS/sc
Lugano 23 ottobre 2006
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Francesco Storni, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 21 novembre 2005 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 19 ottobre 2005 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona 1 Caselle in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1 (classe __________), già attiva quale docente di scuola elementare, nel mese di settembre 2002 ha inoltrato una domanda di prestazioni AI per adulti indicando che “dall’età di 13 anni [ho] subito di continuo operazioni: 25 per problemi acuti cartilagini – ossa – bypass – artrosi – calcinosi” (doc. AI 2/1-7).
Allo scopo di valutare le conseguenze del danno alla salute sulla capacità lavorativa, l’Ufficio AI ha ordinato l’esecuzione di una perizia ortopedica.
Con rapporto 24 marzo 2004 il dr. __________, FMH chirurgia ortopedica e ortopedia, posta la diagnosi di “stato dopo impianto protesi totale del ginocchio destro con buon risultato – stato dopo osteotomia valgizzante tibia sinistra in paziente con grave gonartrosi sinistra – stato dopo acromioplastica spalla destra con buon risultato – modica sindrome sotto-acromiale a sinistra”, ha valutato l’assicurata ancora abile al lavoro quale insegnante – attività questa a lei più confacente – nella misura del 50% (doc. AI 29/1-6).
Con decisione 13 settembre 2004 l’amministrazione ha riconosciuto all’assicurata il diritto a una rendita intera dal 1° aprile 2003 fino al 30 giugno 2004 e a una mezza rendita dal 1° luglio 2004 (doc. AI 56/7-10).
1.2. Con decisione su opposizione 19 ottobre 2005 l’Ufficio AI ha accolto parzialmente l’opposizione inoltrata dall’assicurata tramite l’avv. __________ e, fondandosi sulla perizia pluridisciplinare 21 giugno 2005 del SAM, le ha riconosciuto una rendita intera dal 1° aprile 2003 fino al 30 giugno 2004, una mezza rendita dal 1° luglio 2004 fino al 31 maggio 2005 e tre quarti di rendita dal 1° giugno 2005 (doc. AI 83/1-6).
1.3. Con tempestivo ricorso al TCA l’assicurata, questa volta rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento della citata decisione su opposizione e il riconoscimento di una rendita intera dal 1° aprile 2003. In via subordinata l’assicurata ha chiesto il riconoscimento di una rendita intera dal 1° aprile 2003 al 30 settembre 2004 e di una rendita di tre quarti dal 1° ottobre 2004.
Producendo ulteriore documentazione medica l’assicurata ha in particolare contestato le conclusioni a cui sono giunti i periti ed ha evidenziato che il SAM le avrebbe riconosciuto un’incapacità lavorativa del 100% in qualsiasi attività dal 5 aprile 2002 fino al 30 giugno 2004 e del 60 % dal 1° luglio 2004.
Con scritto 7 dicembre 2005 l’assicurata ha ancora prodotto nuova documentazione medica.
1.4. Con la risposta di causa e con le osservazioni l’Ufficio AI ha chiesto la reiezione del ricorso avvalendosi dei pareri del dr. __________, medico SMR, il quale, circa la nuova documentazione medica prodotta, si è così espresso:
" (...)
Certificato dr.ssa __________ del 11.11.05: nel quale viene attestata una IL del 100% nei mesi di giugno e luglio 2005 per interventi chirurgici non meglio precisati.
Rapporto fisioterapico del 11.11.2005: non si tratta di rapporto medico e quindi non ritengo il caso doverlo commentare.
Certificato medico succinto del dr. __________, clinica __________, dove viene certificata una IL del 100% continua fino al 22.11.2005 senza ulteriore indicazione.
Valutazione: l'attuale documentazione medica non permette di oggettivare modifiche dello stato di salute con ripercussioni prolungate sulla capacità lavorativa residua rispetto alla valutazione SAM. Vi è stata unicamente una IL del 100% nei mesi di giugno/luglio 2005 per intercorrente intervento chirurgico (dalla perizia SAM risulta che era previsto intervento di isterectomia, intervento probabilmente alla base dell'inabilità lavorativa certificata).
Il certificato della clinica __________ non permette di rendere verosimile un peggioramento dello stato di salute rispetto alla perizia SAM.
Conclusione: l'attuale documentazione presentata in fase di ricorso non permette di oggettivare o rendere verosimile una modifica dello stato di salute rispetto al momento della perizia SAM." (Doc. Vbis)
" rapporto __________ del 24.10.2005:
RM canale spinale del 22.11.2005: stenosi canale spinale C11/12 e L3/4
Atrofia quadricipite bilaterale di origine indeterminata.
Certificato __________ del 24.11.2005: viene certificata una IL del 100% dal 6.2004 fino al 18.1.2005, data prossima consultazione.
Valutazione: la problematica di impingement spalla e la problematica del tunnel carpale erano già presenti in sede perizia SAM. Queste patologie sono già state debitamente prese in considerazione nelle limitazioni funzionali dell'assicurata.
Per quanto concerne l'atrofia muscolare questa era pure presente già in occasione della perizia SAM (vedi pagina 4 perizia dr. __________). Da notare che in occasione delle valutazioni presso la clinica __________ finora non è stato possibile individuare una eventuale causa neurologica dell'atrofia (esami elettrofisiologici normali). La causa dell'atrofia muscolare è da cercarsi probabilmente nella problematica articolare a livello delle ginocchia, problema frequentemente presente specie in assenza di un allenamento fisico carente e/o di un'attività fisica carente.
Per quanto concerne la sintomatologia clinica (ev. compatibile con una stenosi del canale spinale, da notare anche qui però che la RM non ha evidenziato una sofferenza del midollo spinale) gli eventuali limiti derivanti da tale patologia sono già presi in considerazione nei limiti funzionali riconosciuti dal SAM (non spostamenti prolungati, orario di lavoro ridotto).
Conclusione: l'attuale documentazione non permette di oggettivare una modifica sostanziale dello stato di salute dell'assicurata rispetto al momento della perizia SAM." (Doc. VII/bis)
1.5. Con osservazioni 9 gennaio 2006 la rappresentante dell’assicu-rata si è confermata nelle proprie allegazioni ribadendo che “(…) comunque né l’ufficio AI, né il dott. __________ spiegano per quale motivo la rendita d’invalidità di tre quarti le è stata assegnata solo a partire dal 1. giugno 2005 in poi, visto che dalla perizia 21 giugno 2005 del SAM emerge che quest’ultima (ndr.: si riferisce alla ricorrente) è stata inabile al lavoro in misura totale dal 5 aprile 2002 e sino al 30 giugno 2004 e che solo a partire dal 1. luglio 2004, ossia circa un anno dopo l’intervento di artroplastica al ginocchio destro, il suo grado di capacità lavorativa ha “potuto raggiungere la misura del 40%” (…)”.
Le osservazioni della ricorrente sono state trasmesse con facoltà di presentare osservazioni all’Ufficio AI.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 LOG e 2 cpv. 1 LPTCA
Nel merito
2.2. Oggetto del contendere è la questione a sapere se, viste la perizia 23 marzo 2004 del dr. __________ e quella pluridisciplinare 21 giugno 2005 del SAM, a ragione l’amministrazione ha riconosciuto all’assicurata una rendita intera limitata nel tempo (dal 1° aprile 2003 al 30 giugno 2004), una mezza rendita pure limitata nel tempo (dal 1° luglio 2004 al 31 maggio 2005) e una rendita di tre quarti dal 1° giugno 2005, oppure se, come da lei preteso, deve essere riconosciuta una rendita intera dal 1° aprile 2003 e/o una rendita intera limitata nel tempo (dal 1° aprile 2003 al 30 settembre 2005) e una rendita di tre quarti dal 1° ottobre 2005.
2.3. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI - sia nella sua versione in vigore sino al 31 dicembre 2002 che in quella valida dal 1° gennaio 2003 in relazione con gli artt. 7 e 8 cpv. 1 LPGA - con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi: un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità.
Giusta l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3%, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%;
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un’attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, Lausanne 1985, pp. 200ss). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). La valutazione dell'invalidità non è stabilita unicamente in base a fattori puramente medico-teorici (DTF 110 V 275, 105 V 207; RAMI 1996, p. 34, 36; STFA inedita 23 marzo 1992 nella causa F.A.). La documentazione medica costituisce un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato, ma non spetta al medico graduare l'invalidità dell'assicurato (DTF 114 V 314, 105 V 158; SVR 1996 IV Nr. 74 p. 124; RCC 1982 p. 35).
Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 p. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 p. 180; ZAK 1984 p. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, p. 128).
2.4. Ai sensi dell'art. 29 cpv. 1 LAI:
" il diritto alla rendita secondo l'articolo 28 nasce il più presto nel momento in cui l'assicurato:
a) presenta un'incapacità permanente di guadagno pari almeno al 40 per cento, oppure
b) è stato, per un anno e senza notevoli interruzioni, incapace al lavoro per almeno il 40 per cento in media."
Secondo l'art. 29 cpv. 1 lett. b LAI, il diritto alla rendita secondo l'art. 28 LAI nasce il più presto nel momento in cui l'assicurato è stato, per un anno e senza notevoli interruzioni, incapace al lavoro per almeno il 40 per cento in media.
Di regola il periodo di carenza incomincia non appena l'assicurato subisce una diminuzione sensibile del suo rendimento nella professione esercitata sino a quel momento ed il termine può cominciare a decorrere anche quando l'assicurato non subisce alcuna perdita di guadagno o non esercita alcuna attività lucrativa (DTF 105 V 159; RCC 1979 p. 281, 1970 p. 402). Una diminuzione della capacità di lavoro del 20% soddisfa già la nozione legale (Pratique VSI 1998 p. 126).
Alla scadenza del termine di 360 giorni l'assicurato deve presentare un'incapacità questa volta - di guadagno del 40% almeno, che verrà definita secondo i disposti dell'art. 28 LAI.
L'ammontare della rendita che verrà versata dipende dal grado d'incapacità di lavoro durante il periodo di carenza e di quello dell'incapacità di guadagno residua dopo i 360 giorni. Di conseguenza una rendita intera potrà essere riconosciuta solo se l'incapacità media di lavoro durante l'anno di carenza è stata di due terzi almeno e se in seguito sussiste un'incapacità di guadagno di perlomeno pari grado (RCC 1980 p. 263). Pertanto se l'incapacità media di lavoro è stata del 60% durante 360 giorni, l'assicurato non avrà diritto per cominciare che ad una mezza rendita anche se allo scadere del termine la sua incapacità di guadagno supera i due terzi. Inversamente, se dopo 360 giorni di incapacità media di lavoro di oltre due terzi l'incapacità di guadagno è scesa al 60%, l'assicurato avrà diritto unicamente ad una mezza rendita d'invalidità (Valterio, op. cit. pag. 222s, Pratique VSI 1998 pag. 126-127).
Se l'assicurato esercita un'attività a tempo pieno durante almeno 30 giorni consecutivi, il termine di 360 giorni viene interrotto (art. 29ter OAI);
L’art. 17 cpv. 1 LPGA stabilisce che:
" Se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta.”
I principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di rendite sotto il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche a proposito dell’art. 17 LPGA (DTF 130 V 349 seg. consid. 3.5).
Per costante giurisprudenza quando l’amministrazione con un’unica decisione attribuisce una rendita per un certo periodo e, contemporaneamente, la riduce o la sopprime per un periodo successivo, devono essere applicate per analogia le regole sulla revisione di decisioni amministrative (cfr. DTF 131 V 164; DTF 131 V 120; DTF 125 V 143; SVR 2006 IV Nr. 13; STFA del 10 gennaio 2006 nella causa K., I 597/04; STFA del 27 dicembre 2005 nella causa A., I 689/04; STFA del 19 ottobre 2005 nella causa F., I 38/05; STFA del 14 aprile 2005 nella causa K., 12/04; STFA del 24 febbraio 2005 nella causa K., I 528/04; STFA del 29 giugno 2004 nella causa T., I 299/03).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole. L’art. 29bis è applicabile per analogia (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137);
2.5. Nel caso in esame, visto che il dr. __________, FMH medicina generale, nel rapporto di decorso 2 maggio 2003 ha confermato un’incapacità lavorativa dell’assicurata del 100% dal mese di aprile 2002 e ritenute le annotazioni 17 febbraio 2004 della dr.ssa __________, medico SMR (doc. AI 19/1-2, 22/1 e 26/1), l’Ufficio AI ha ordinato l’esperimento di una perizia ortopedica.
Nella perizia 24 marzo 2004 il dr. __________, posta la diagnosi, con ripercussioni sulla capacità di lavoro, di “stato dopo impianto protesi totale ginocchio destro con buon risultato – stato dopo osteotomia valgizzante tibia sinistra in paziente con una grave gonartrosi sinistra – stato dopo acromioplastica spalla destra con buon risultato – modica sindrome sotto-acromiale a sinistra”, ha concluso che l’attività finora esercitata dall’assicurata era ancora praticabile nella misura del 50%, precisando inoltre che “(…) ritengo che la paziente in qualità di insegnante di scuola elementare possa svolgere la sua attività che dal punto di vista fisico consiste nell’alternare la posizione seduta alla posizione eretta. Non è costretta a spostarsi su terreni sconnessi e salire e scendere le scale frequentemente. Non è costretta a spostare grossi pesi. Ovviamente la paziente non può più insegnare la ginnastica, non può accompagnare gli alunni alle gite e deve essere esonerata dalle attività più gravose. […] Ritengo che l’attività ideale per questa paziente sia proprio di poter alternare la posizione seduta alla posizione eretta senza obbligo di spostare pesi e penso che quindi l’attività di insegnante sia quella a lei più confacente (…)” (doc. AI 29/1-6).
2.6. Visto il certificato medico 17 marzo 2005 del dr. __________ (doc. AI 66/1) – al riguardo del quale il dr __________, medico SMR, nelle sue annotazioni 22 marzo 2005 ha osservato che “(…) ai problemi ortopedici si aggiungono problemi di astenia. Non può essere esclusa una forte componente funzionale o psichiatrica. In considerazione dell’evoluzione sofferta risulta indicata una rivalutazione del caso in ambito SAM per stabilire le risorse residue dell’assicurata (…)” (doc. AI 67/1) – l’Ufficio AI ha ordinato l’esperimento di una perizia da parte del SAM.
Dalla perizia pluridisciplinare 21 giugno 2005 (doc. AI 72/1-35) risulta che i periti hanno fatto capo a tre consultazioni specialistiche esterne, di natura psichiatrica (dr. __________), ortopedica (dr. __________) e neurologica (dr. __________).
Sulla base delle risultanze dei singoli consulti e del soggiorno della ricorrente presso il citato centro d’accertamento, i periti hanno posto la seguente diagnosi:
" 5.1 Diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa
Gonalgie e limitazioni funzionali bilaterali con/su:
esiti da gonartrosi;
stato dopo artroprotesi totale condilare del ginocchio ds., giugno 2003;
gonartrosi sin.;
stato dopo osteotomia valgizzante prossimale della tibia e del perone sin., luglio 2002;
condrocalcinosi.
Periartropatia omeroscapolare bilaterale con/su:
stato dopo resezione / plastica acromioclavicolare ds. e osteosintesi per osso acromiale ds gennaio 2003.
Branchialgie parestetiche bilaterali, soprattutto a ds., multifattoriali con/su:
persistente rallentamento della conduzione sensitivomotoria per entrambi i nervi mediani al canale carpale;
stato dopo intervento decompressivo al tunnel carpale ds., novembre 2000;
stato dopo intervento decompressivo al tunnel carpale sin., febbraio 2001.
5.2 Diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa
Obesità corporea (BMI 36,5%).
Menorragie.” (Doc. AI 72/11)
Sulla base di tutti gli atti medici raccolti, dopo un’attenta valutazione globale, i periti del SAM, dopo aver rilevato che “l’attuale grado di capacità lavorativa medico-teorico globale dell’A. nella sua professione di docente di scuola elementare è valutabile nella misura del 40% (insegnamento non superiore alle 12 ore settimanali)” (doc. AI 72/14), hanno concluso:
" (...)
8 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
Si manifestano prevalentemente nell'ambito delle menomazioni dei disturbi constatati a livello fisico (apparato locomotorio). La diminuzione della capacità lavorativa si giustifica con la presenza di un'importante gonartrosi a sin., di una condrocalcinosi, di uno stato dopo artroprotesi totale condilare del ginocchio ds.. In questo ambito ricadute dolorose, riacutizzazioni, nonché insicurezze nella deambulazione sono attendibili. D'altro canto i versamenti recidivanti del ginocchio sin. costituiscono un'incognita permanente. A livello delle braccia e specialmente delle mani, in attività in cui il loro uso è frequente, soprattutto scrivendo, disegnando alla lavagna o eseguendo piccoli lavoretti, con movimenti ripetitivi, i disturbi segnalati dall'A. hanno chiaramente una ripercussione sul rendimento e sulla capacità di lavoro. Per questi motivi, riteniamo che l'attività svolta dell'A. quale docente di scuola elementare sia ancora praticabile nella misura del 40% (ore di insegnamento non superiori alle 12 ore settimanali).
Per quanto riguarda la determinazione temporale delle limitazioni della capacità di lavoro, sappiamo che all'A. è stata erogata una rendita d'invalidità per un grado AI del 100% dal 01.04.2003 al 30.06.2004.
A partire dal 01.07.2004 (a circa un anno dopo intervento di artroplastica al ginocchio ds.) riteniamo che il grado di capacità lavorativa dell'A. abbia potuto raggiungere la misura del 40% come descritto sopra. Il nostro giudizio valetudinario ortopedico - teorico si scosta da quello della perizia del dr. __________, in quanto, pur escludendo le lezioni di ginnastica e l'accompagnamento durante le escursioni, riteniamo che l'attività di insegnante richieda una certa mobilità, regolarità e disponibilità continua. Inoltre abbiamo pure tenuto conto delle ripercussioni per le attività in cui si debbano utilizzare a lungo le mani, soprattutto scrivendo, disegnando alla lavagna o eseguendo piccoli lavoretti con movimenti ripetitivi.
Da allora, lo sviluppo delle limitazioni della capacità di lavoro è stato stazionario, come discusso sopra non abbiamo attualmente riscontrato problematiche e livello psicologico o mentale, tali da avere ripercussione sull'attività da ultimo svolta. Dobbiamo però segnalare che già a medio termine si dovrà proporre un intervento di artroprotesi pure al ginocchio sin., in quanto la gonartrosi tenderà alla progressione.
9 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
In considerazione delle varie patologie presenti, riteniamo che provvedimenti di integrazione professionale appaiano poco consigliabili. Non riteniamo neppure che la capacità di lavoro nell'attività da ultimo svolta possa essere sensibilmente migliorata.
Dal punto di vista medico - teorico si potrebbe discutere, come alternativa, un'attività di lavori in ufficio, ma riteniamo che difficilmente l'A. potrà migliorare sensibilmente la propria capacità lavorativa, rispetto al giudizio espresso sopra.
10 OSSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE PARTICOLARI
Le conclusioni peritali si fondano su un'esauriente discussione tra tutti i medici periti del SAM.
In qualità di casalinga valutiamo l'A. abile al lavoro nella misura del 60%."
(Doc. AI 72/14-15)
2.7. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. del 22 maggio 1995 in re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), l’Alta Corte ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb).
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03, consid. 5).
Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997, pag. 230).
Inoltre, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
Infine, va rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II pag. 628-629, in particolare la nota 158, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.8. Nella fattispecie, richiamata la suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici, innanzitutto questo Tribunale non intravede ragioni che gli impediscano di far proprie le conclusioni cui è giunto il dr. __________ nella sua perizia 24 marzo 2004.
Non è possibile giungere ad una diversa valutazione neanche avuto riguardo ai referti medici prodotti dall’assicurata dopo la perizia del dr. __________ e fino al certificato 17 marzo 2005 del dr. __________.
Infatti, nel certificato medico 14 giugno 2004 (doc. AI 56/12), il dr. __________ non prende in considerazione elementi o circostanze che non siano state analizzate e/o almeno menzionate dal dr. __________. Il medico curante, senza oggettivare un peggioramento, si limita ad attestare un’inabilità assoluta al lavoro del 100% senza una prospettiva di miglioramento a corto o medio termine. Per quanto riguarda in particolare le diagnosi menzionate di “stato dopo emitiroidectomia per struma nodoso e ipertireosi – menometroraggie frequenti con forti emorragie e conseguente anemia ferripriva – linfadenopatie cervicali di tipo reattivo e di origine sconosciuta” dai reperti medici agli atti non emerge inoltre in alcun modo che le stesse avrebbero un carattere invalidante (doc. AI 23/7, 29/26, 56/15-16 e 56/19-20).
Nell’ulteriore certificato medico 21 luglio 2004, poste le medesime diagnosi, il dr. __________ si limita poi a sostenere che “(…) la valutazione di una invalidità del 50% a partire dal 1.7.2004 mi sembra decisamente inadeguata. Permango del parere, espresso peraltro nel mio rapporto di decorso del 14 giugno, di un’incapa-cità lavorativa del 100% presumibilmente permanente, visto lo stato globale di salute e le molteplici patologie di cui soffre la paziente (…)” (doc. AI 56/13, sottolineatura del redattore).
Per quanto riguarda invece ai problemi legati alle ginocchia e alla spalla, nei rapporti 6 aprile 2004, 16 giugno e 15 gennaio 2003, i medici della __________ di __________ non si sono espressi sulla capacità lavorativa dell’assicurata (doc. AI 56/17, 32/24-25 e 32/22-23) e, in precedenza, nell’“Arztbericht” 11 dicembre 2003, avevano solo indicato di riferirsi al medico curante (doc. AI 21/1-4).
Alla perizia 24 marzo 2004 del dr. __________, che non evidenzia contraddizioni e non si può affermare essere fondata su accertamenti di fatto errati, può quindi senz’altro essere attribuita forza probatoria piena conformemente ai succitati criteri stabiliti dalla giurisprudenza.
Considerato che il dr. __________ ha certificato un’incapacità lavorativa totale dal mese di aprile 2002 in avanti e visto che nella perizia 24 marzo 2004 il dr. __________ ha attestato un’abilità del 50% nell’attività di insegnante di scuola elementare (doc. AI 19/1-2 e 29/1-6), questo Tribunale deve concludere che, applicando correttamente le norme che regolano l’inizio e la modifica del diritto a prestazioni (art. 29 LAI e 88a OAI), a ragione, in un primo tempo, l’Ufficio AI ha riconosciuto all’assicurata il diritto ad una rendita intera AI dal 1° aprile 2003 al 30 giugno 2004 e ad una mezza rendita dal 1° luglio 2004.
2.9. Nel certificato medico 17 marzo 2005, oltre a quelle note, il dr. __________ ha aggiunto le diagnosi di “stati febbrili ricorrenti pomeridiani di origine sconosciuta – episodi di amnesia” precisando che “(…) lo stato generale della paziente è invece peggiorato negli ultimi sei mesi con un progressivo indebolimento e una notevolissima stancabilità. La paziente è obbligata ad interrompere qualsiasi attività dopo poche ore a causa dell’insorgere di stati di debolezza accompagnati spesso da amnesie, e mettersi a riposo per un paio d’ore in modo da poter riprendere un qualsiasi lavoro anche solo intellettuale. Nel pomeriggio insorgono spesso degli stati febbrile di origine sconosciuta, legati verosimilmente alla debolezza e che pure scompaiono con un’ora di riposo. Quale trattamento la paziente, oltre ad un’intensa fisioterapia, la somministrazione di antinfiammatori e sedute di agopuntura, sta ora assumendo dei polivitaminici e ricostituenti. Lo stato generale e la limitata mobilità non permettono comunque una ripresa dell’attività lavorativa come docente di scuola elementare anche in misura soltanto parziale (…)” (doc. AI 66/1).
Ravvisato un peggioramento dello stato di salute l’Ufficio AI ha pertanto incaricato il SAM di esperire una perizia multidisciplinare.
Richiamata la suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici, questo Tribunale non intravede ragioni che gli impediscano di far propria la conclusione del SAM secondo la quale “l’attuale grado di capacità lavorativa medico teorico globale dell’A. nella sua professione di docente di scuola elementare è valutabile nella misura del 40% (insegnamento non superiore alle 12 ore settimanali) (…)” (doc. AI 72/14).
Non è possibile giungere ad una diversa valutazione neanche avuto riguardo agli argomenti sviluppati dalla rappresentante dell’assicurata nei suoi allegati e all’ulteriore documentazione medica prodotta.
Il TCA rileva innanzitutto che i periti del SAM si sono chiaramente espressi per una capacità globale dell’assicurata nella sua attività di docente di scuola elementare pari al 40% tenuto conto sia dell’inabilità al lavoro del 60% attestata dal dr. __________ nel suo consulto specialistico 23 maggio 2005 (doc. AI 72/20-27) che di quella del 50% attestata dal dr. __________ nel suo consulto specialistico 13 giugno 2005 (doc. AI 72/28-30).
Di conseguenza i diversi gradi di incapacità lavorativa non possono essere sommati come preteso dall’assicurata (in tal caso si giungerebbe del resto ad un grado di incapacità al lavoro del 110% e non del 90% come rilevato nel ricorso, cfr. doc. I, pag. 24). Va qui poi ricordato che nella STFA del 19 agosto 2005 nella causa D. (I 606/03) l’Alta Corte ha rilevato che “(…) la questione di sapere se e in quale misura i singoli gradi d’inabilità debbano o possano essere tra loro addizionati, è una questione medica che, di principio, il giudice non rimette in discussione (RDAT 2002 I no. 17 pag. 485). (…)” (STFA del 19 agosto 2005 nella causa D., I 606/03, consid. 4.2).
In particolare va qui sottolineato che il SAM ha considerato anche le affezioni alle mani e ai polsi visto che nella perizia si rileva che “(…) il nostro giudizio valetudinario ortopedico – teorico si scosta da quello della perizia del dr. __________, in quanto, pur escludendo le lezioni di ginnastica e l’accompagnamento durante le escursioni, riteniamo che l’attività di insegnante richieda una certa mobilità, regolarità e disponibilità continua. Inoltre abbiamo pure tenuto conto delle ripercussioni per le attività in cui si debbano utilizzare a lungo le mani, soprattutto scrivendo, disegnando alla lavagna o eseguendo piccoli lavoretti con movimenti ripetitivi. (…)” (doc. AI 72/15, sottolineatura del redattore).
Riguardo poi alla modifica dello stato di salute dell’assicurata rispetto alla valutazione peritale del dr. __________ la dr.ssa __________ del SAM ha precisato che “(…) riassumendo dal punto di vista ortopedico, la situazione al ginocchio sin. si è ulteriormente aggravata, con importanti alterazioni artrosiche, tanto che il nostro consulente ritiene si debba proporre un intervento di artroprotesi pure al ginocchio sin.. Nel settore della spalla sin. vi sono attualmente anche i segni di un attrito sottoacromiale con tendiniti recidivanti, dove un’indicazione per misure chirurgiche potrebbe essere data. Per queste ragioni il giudizio valetudinario ortopedico – teorico del nostro consulente dr. __________ si scosta leggermente da quello emesso in precedenza dal dr. __________. (…)” (doc. AI 77/1).
Per quanto riguarda invece ai problemi di natura ginecologica il SAM ha ritenuto la diagnosi di “emorragie” senza influsso sulla capacità lavorativa e la dr.ssa __________ ha certificato un’inabilità al 100% limitata ai mesi di giugno e luglio 2005 (cfr. doc. B).
Anche dai diversi rapporti della fisioterapista __________ non è possibile concludere per un’incapacità totale dell’assicurata nella sua attività di docente di scuola elementare.
Neppure è possibile concludere in tale senso avuto riguardo ai certificati e rapporti medici 24 ottobre 2005 e 24 novembre 2005 sottoscritti dal dr. __________ e dai dr.i __________ e __________ della __________ di __________ (cfr. doc. D, E/1 , E/2 e E/3).
Infatti le problematiche sollevate dai medici della __________ di __________ erano già presenti al momento della perizia pluridisciplinare del SAM e le stesse sono quindi già state considerate. Al riguardo il dr. __________, medico SMR, nelle annotazioni 13 dicembre 2005 ha osservato che “(…) la problematica di impingement spalla e la problematica del tunnel carpale erano già presenti in sede di perizia SAM. Queste patologie sono già state debitamente prese in considerazione nelle limitazioni funzionali dell’assicu-rata. […] Per quanto concerne la sintomatologia clinica (ev. compatibile con una stenosi del canale spinale, da notare che anche qui però la RM non ha evidenziato una sofferenza del midollo spinale) gli eventuali limiti derivanti da tale patologia sono già presi in considerazione nei limiti funzionali riconosciuti dal SAM (non spostamenti prolungati, orario di lavoro ridotto). (…)” (doc. VII/Bis).
Va qui ricordato che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 nella causa B. (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante e il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occa-sione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel. (…)”
(cfr. STFA del 24 agosto 2006 nella causa B., I 938/03, consid. 3.2)
Non va qui poi dimenticato che in precedenza, più precisamente nei già citati rapporti 6 aprile 2004, 16 giugno e 15 gennaio 2003 e nell’“Arztbericht” 11 dicembre 2003, i medici della __________ di __________ non si erano mai espressi sulla capacità lavorativa dell’assicurata, (doc. AI 56/17, 32/24-25, 32/22-23 e 21/1-4).
Alla perizia pluridisciplinare del SAM, che non evidenzia contraddizioni e non si può affermare essere fondata su accertamenti di fatto errati – per quanto attiene alla conclusione circa una capacità lavorativa globale del 40% nella sua professione di docente di scuola elementare – può quindi senz’altro essere attribuita forza probatoria piena conformemente ai succitati criteri stabiliti dalla giurisprudenza.
Questo non vale tuttavia per il momento a far tempo dal quale il SAM ha fatto risalire il peggioramento dello stato valetudinario dell’assicurata, constatato dopo la perizia del dr. __________. Infatti, il SAM ha effettuato una valutazione retrospettiva e, senza tuttavia motivare in modo soddisfacente, ha solo rilevato che “(…) a partire dal 01.07.2004 (a circa un anno dopo intervento di artroplastica al ginocchio ds.) riteniamo che il grado di capacità lavorativa dell’A. abbia potuto raggiungere la misura del 40% come descritto sopra. (…)” (doc. AI 72/25).
Ora, ricordata la validità della perizia del dr. __________ e ritenuto che lo specialista l’ha visitata il 23 marzo 2004, questo tribunale ritiene più affidabili le conclusioni di questo esperto rispetto all’ipote-si – lo si ribadisce – non sufficientemente motivata, posta dal SAM nel suo reperto 21 giugno 2005 e secondo la quale il peggioramento dello stato di salute dell’assicurata andrebbe fatto risalire al 1° luglio 2004.
Il TCA condivide invece il parere espresso dal dr. __________, medico SMR, secondo il quale, in base alla documentazione medica agli atti, il peggioramento dello stato di salute dell’assicurata va fatto risalire al momento in cui è stato stilato il certificato medico 17 marzo 2005 del dr. __________ (doc. AI 78/1-3).
Di conseguenza, conformemente agli artt. 29 LAI e 88a OAI, a ragione l’Ufficio AI ha riconosciuto all’assicurata una rendita intera limitata nel tempo (dal 1° aprile 2003 al 30 giugno 2004), una mezza rendita pure limitata nel tempo (dal 1° luglio 2004 al 31 maggio 2005) e una rendita di tre quarti dal 1° giugno 2005.
2.10. Con il ricorso l’assicurata ha chiesto l’esperimento di una perizia medica (cfr. doc. I).
Questo Tribunale ritiene la documentazione medica agli atti sufficiente per valutare l’incapacità al guadagno dell’assicurata, sino all’emanazione del querelato provvedimento, senza che si renda quindi necessario l’esperimento di ulteriori accertamenti richiesti dalla ricorrente.
Al riguardo, va fatto presente che se l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (SVR 2003 IV Nr. 1 pag. 1 consid. 2; SVR 2001 IV Nr. 10 pag. 28 consid. 4b; riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 v Cost., cfr. DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).
In simili circostanze e per i motivi precedentemente esposti, la decisione su opposizione impugnata deve essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il vicepresidente Il segretario
Raffaele Guffi Fabio Zocchetti