Raccomandata
Incarto n. 32.2005.140 cr/sc
Lugano 20 giugno 2007
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattrice:
Cinzia Raffa, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 6 settembre 2005 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 22 luglio 2005 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona 1 Caselle in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, classe __________, in precedenza attivo quale tecnico disegnatore, nel mese di febbraio 2004 ha presentato una domanda di prestazioni AI per adulti in quanto affetto da “ipertensione arteriosa, depressione, rottura dei rotatori spalla destra” (doc. AI 1).
Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, in particolare dopo avere disposto l’allestimento di una perizia pluridisciplinare da parte del Servizio di accertamento medico (SAM) di Bellinzona, con decisione 17 febbraio 2005 l’Ufficio AI ha negato all’interessato il diritto ad una rendita di invalidità, ritenuto che egli è ancora abile all’80% sia nella precedente professione, sia in altre attività (doc. AI 27).
1.2. A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato, patrocinato dall’avv. RA 1 – con la quale ha criticato la perizia SAM, considerata carente dal punto di vista delle indagini anamnestica, clinica e testistica, rilevando di essere totalmente inabile al lavoro a causa della sua patologia psichiatrica, così come attestato dalla sua curante, dr.ssa __________, chiedendo il riconoscimento di una rendita intera e di essere posto al beneficio del gratuito patrocinio (doc. AI 30) - l’Ufficio AI, in data 22 luglio 2005 ha confermato il contenuto della sua prima decisione, sottolineando la bontà della perizia SAM. Con la stessa decisione l’Ufficio AI ha inoltre respinto la richiesta di gratuito patrocinio dell’assicurato, ritenuto che nel caso di specie l’intervento di un legale, seppur innegabilmente utile, non appariva, alla luce della severa prassi in materia, indispensabile (doc. AI 45).
1.3. Contro la succitata decisione amministrativa l’assicurato, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha presentato ricorso al TCA, postulando il riconoscimento di una rendita intera.
Egli ha inoltre contestato il rifiuto del gratuito patrocinio per la procedura amministrativa e chiesto la concessione dell’as-sistenza giudiziaria con gratuito patrocinio per la procedura ricorsuale.
Sostanzialmente, producendo in particolare un referto medico della dr.ssa __________, egli ha contestato la valutazione psichiatrica del dr. __________ eseguita nell’ambito della perizia SAM (I).
1.4. L’Ufficio AI, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa, osservando di avere sottoposto il referto della dr.ssa __________ prodotto con il ricorso al vaglio del SMR; il quale ha confermato la coerenza e la fondatezza della perizia pluridisciplinare SAM (III).
1.5. In data 11 novembre 2005 la patrocinatrice ha trasmesso al TCA un nuovo referto della dr.ssa __________, nel quale la curante contesta le osservazioni del SMR (V).
1.6. Con osservazioni 24 novembre 2005 l’Ufficio AI ha comunicato di avere sottoposto il nuovo scritto della curante all’esame del SMR, chiedendo nuovamente la reiezione del ricorso (VIII).
1.7. Con scritto 7 dicembre 2005 la patrocinatrice ha ribadito quanto già esaurientemente espresso in sede di ricorso (XII).
1.8. In data 14 dicembre 2005 la patrocinatrice ha trasmesso al TCA il certificato municipale per l’ammissione all’assistenza giudiziaria e la relativa documentazione (XIV).
1.9. Con decreto 23 gennaio 2006 il TCA ha respinto l’istanza dell’assicurato tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria (XVII).
L’assicurato, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha presentato ricorso al TFA (dal 1° gennaio 2007 Tribunale Federale) contro tale decreto, chiedendo di essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria in sede cantonale e federale (XVIII).
Con decisione 7 maggio 2007 (I 134/06) il Tribunale Federale ha confermato il giudizio cantonale, ritenuto che l’assicurato dispone di una sostanza sufficiente per poter pagare la propria legale nella procedura ricorsuale dinanzi al TCA. Per i medesimi motivi il TF ha inoltre respinto la richiesta di gratuito patrocinio in sede federale (XXI).
1.10. In data 5 giugno 2007 l’Ufficio AI ha trasmesso al TCA il certificato medico 30 maggio 2007 del dr. __________ (XXII).
Tale scritto è stato trasmesso all’assicurato per conoscenza.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 LOG e 2 cpv. 1 LPTCA (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il TCA è chiamato a stabilire se l’amministrazione era legittimata a negare all’assicurato il diritto a prestazioni.
2.3. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3%, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
2.4. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
2.5. Nella presente fattispecie, dalle tavole processuali emerge che la decisione dell’Ufficio AI di ritenere l’assicurato abile al lavoro all’80% nella sua precedente attività di tecnico disegnatore e in altre attività adeguate, rispettose dei suoi limiti funzionali, è stata presa fondandosi, essenzialmente, sulle risultanze della perizia elaborata dal SAM in data 10 febbraio 2005.
L’aspetto psichiatrico è stato indagato dal dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.
In occasione del consulto 22 dicembre 2004, il perito ha diagnosticato la presenza di tratti caratteriali disadattati (ICD10-F43.2) ed una tendenza ad evadere dalla disistima delle sue esigenze individuali ritenendosi nel giusto pur senza un adeguato confronto con la realtà obiettiva.
Il dr. __________ ha rilevato che l’interessato, vedendo andare in fumo le sue aspettative (mancata promozione e rifiuto di aumento salariale), ha sviluppato una profonda scontentezza, scaturita poi, a partire dal momento in cui il curante lo ha dichiarato inabile al lavoro al 100%, in un processo di alienazione che lo ha condotto a poco a poco ad estraniarsi dal mondo, vedendo se stesso come vittima di un’ingiustizia non rimediabile. Il dr. __________ ha poi evidenziato come l’atteg-giamento dell’assicurato tenda alla stabilizzazione, alla estraniazione e all’immobilismo, al fine di mantenere lo status quo ed essere rispettato come personalità particolare. Il perito ha valutato che, tenuto conto del funzionamento psicologico ottimale in condizioni normali, vi è un leggero danno alla salute, che influenza la capacità lavorativa dell’interessato, rendendolo inabile al lavoro al 20%.
Quanto alle possibilità terapeutiche, il perito ha segnalato di ritenere indicata una psicoterapia di sostegno associata ad una terapia psicofarmacologica a base di antidepressivi SSRI (referto 26.12.2004, doc. AI 37).
Il 21 dicembre 2004 l’assicurato è stato visitato dal dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
Il perito ha diagnosticato una periartropatia omeroscapolare destra residua dopo lesione della cuffia dei tendini rotatori; una reinserzione secondaria del tendine sovraspinato; una resezione del capo acromiale della clavicola destra per artrosi; uno stato dopo meniscectomia artroscopica del ginocchio sinistro e destro negli anni ‘80. Il dr. __________ ha evidenziato che la situazione della patologia ortopedica è da considerarsi stazionaria, con un possibile miglioramento funzionale della spalla destra a medio termine.
Secondo il dr. __________ l’interessato è, dal punto di vista ortopedico, inabile al lavoro al 15%: questa lieve riduzione del rendimento è giustificata dalla presenza di una moderata limitazione funzionale del cinto omeroscapolare destro, tenendo conto in particolare delle difficoltà nei lavori con la mano destra al di sopra del livello del capo e nelle attività di controllo con accesso difficile sui cantieri (referto 15.01.2005, doc. AI 37a).
Nel rapporto peritale 10 febbraio 2005 i periti del SAM, poste le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “periartropatia omeroscapolare destra residua dopo lesione della cuffia dei tendini rotatori con reinserzione secondaria del tendine sovraspinato e resezione del capo acromiale della clavicola destra per artrosi in data 6 novembre 2003; disturbo di adattamento” e quali diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa quelle di “ipertensione arteriosa trattata; stato dopo meniscectomia artroscopica ginocchio sinistro e destro negli anni ’80; obesità con BMI 32 kg/m²; tabagismo cronico”, hanno espresso la seguente valutazione globale dell’incapacità lavorativa:
" (...)
7 VALUTAZIONE MEDICO-TEORICA GLOBALE DELL'ATTUALE CAPACITÀ LAVORATIVA
L'attuale grado di capacità lavorativa medico-teorica globale dell'A. nell'attività da ultimo esercitata come tecnico disegnatore è da considerare nella misura dell'80%, intesa come riduzione della capacità funzionale residua sull'arco di un'intera giornata lavorativa.
8 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
Conseguenze sulla capacità lavorativa derivano da patologie ortopediche e psichiatriche.
Dal punto di vista ortopedico, tenendo in considerazione le diagnosi, riassunte al capitolo 5, e la loro discussione, descritta al capitolo 6, una leggera diminuzione della capacità lavorativa viene giustificata con la presenza di una moderata limitazione funzionale del cinto omeroscapolare ds. Si tiene conto, in particolare, delle difficoltà nei lavori con la mano ds. al di sopra del livello del capo e nelle attività di controllo, con accesso difficile sui cantieri.
Dal punto di vista psichiatrico il nostro consulente diagnostica dei tratti caratteriali disadattati nell'ambito di un disturbo di adattamento ed una tendenza ad evadere dalla disistima delle sue esigenze individuali, ritenendosi nel giusto, pur senza un adeguato confronto con la realtà obbiettiva. Durante il colloquio è presente una perseverazione sulle tematiche relative al figlio primogenito, affetto da disturbi psichici e comportamentali sin dall'infanzia. L'A. esprime una certa demoralizzazione. Il tono dell'umore è leggermente deflesso. L'A. esprime spontaneamente sentimenti di preoccupazione per le sorti del figlio e sensi di colpa riconducibili a probabili errori di valutazione compiuti durante l'educazione del figlio. Il rimanente esame psichico risulta normale. Tenuto conto del funzionamento psicologico ottimale in condizioni normali è rilevabile un leggero danno alla salute che comporta una leggera inabilità lavorativa psichiatrica nell'ordine del 20%.
Concludendo, per le ragioni sopra esposte, dal punto di vista fisico e psichico, valutiamo il grado di capacità lavorativa globale nell'attività da ultimo esercitata come tecnico disegnatore nella misura dell'80%. Riteniamo che l'inizio di questa incapacità lavorativa, nella misura del 20%, possa essere situato a gennaio 2003, con un periodo d'incapacità lavorativa maggiore temporaneo susseguente all'intervento chirurgico alla spalla ds. del 6.11.2003 (ricordiamo che il dr. __________, nel suo rapporto dell'11.02.2004, cioè tre mesi dopo l'intervento, ritiene l'A. in grado di svolgere altre attività subito in misura completa a patto che si eviti il sollevamento di carichi superiori ai 15 kg).
9 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
Riteniamo ragionevole la proposta fatta dal nostro consulente ortopedico, il quale ritiene che provvedimenti d'integrazione professionale sarebbero teoricamente possibili, ma attualmente non opportuni. Si consideri in particolare l'età dell'A., la sua competenza nel ramo tecnico edile e l'ancora alta capacità lavorativa residua nella sua professione da ultimo esercitata. Considerando la professione di disegnatore tecnico, sia dal punto di vista ortopedico, che da quello psichiatrico, non vi sono delle ragioni concrete per proporre un cambiamento d'indirizzo professionale, anche se, teoricamente, l'A. sarebbe ritenuto in grado di poter svolgere altre attività. In attività leggere, in cui si tenga conto della moderata limitazione funzionale del cinto omeroscapolare ds., per le quali sono attendibili delle difficoltà nei movimenti al disopra del livello del capo con la mano ds. e qualche problema nelle attività di controllo in località non facilmente accessibili, la capacità lavorativa globale viene valutata nella misura dell'80%, intesa come riduzione della capacità funzionale residua sull'arco di un'intera giornata lavorativa. E' da evitare il sollevamento ed il trasporto di carichi superiori ai 15 kg.
Per quanto riguarda le possibilità terapeutiche, da punto di vista ortopedico misure fisiochinesiterapiche possono essere opportune per mantenere la situazione attuale di capacità lavorativa, anche se non possono ottenere un miglioramento della stessa. Misure di carattere più invasivo non appaiono indicate nella situazione attuale. Dal punto di vista psichiatrico risulta indicata una psicoterapia di sostegno associata a terapia psicofarmacologica a base di antidepressivi SSRI. Per quanto riguarda la prognosi valetudinaria a medio-lungo termine, la situazione del cinto omeroscapolare ds. appare stazionaria. E' possibile attendersi qualche miglioramento funzionale della spalla ds. a medio termine.
10 OSSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE PARTICOLARI
Le conclusioni peritali si fondano su un'esauriente discussione tra tutti i medici periti del SAM.
Domande particolari non sono poste." (Doc. AI 22)
Con decisione 17 febbraio 2005 l’amministrazione ha respinto la richiesta di prestazioni, ritenuto che l’assicurato è ancora abile all’80% sia nella precedente attività di disegnatore del genio civile, sia in altre attività.
In fase di opposizione l’assicurato ha prodotto lo scritto 5 marzo 2005 della dr.ssa __________, del seguente tenore:
" (...)
Sono completamente in disaccordo con quanto espresso nel paragrafo 6 "discussione", "patologia psichiatrica" (pagina 8 della perizia), sulla valutazione medico teorico globale dell'attuale capacità lavorativa punto 7, sulle conseguenze sulla capacità lavorativa punto 8 e conseguenze sulla capacità di integrazione punto 9.
Sono soprattutto in disaccordo con la diagnosi psichiatrica posta al punto 5: disturbo di adattamento.
Il paziente mi era stato segnalato dal dottor __________ per uno stato depressivo in data 14.12.2004.
Il paziente era già inabile al lavoro al 100% dal 29.01.2003.
Sposato dal 1977, padre di due figli, il figlio maggiore __________ del 1982 presenta gravi problemi psichiatrici (debilità, sindrome da iperattività infantile, attualmente evoluta in un disturbo psicotico) presenta stati etrogressivi nei confronti dei famigliari.
Il ragazzo ha sempre frequentato le scuole speciali, fu poi inserito presso il __________ con gravi problemi comportamentali, seguito in passato dal __________ e dall'__________.
La situazione del figlio si è sempre riversata negativamente sul paziente, con lo sviluppo a più riprese di importanti stati d'ansia.
Quanto è successo a livello lavorativo è ben documentato dal rapporto del dottor __________, __________, dell’11.09.2003: è stato l'ennesimo fattore esterno stressante, a cui il paziente non è stato in grado di reagire come di consueto.
In seguito a tali eventi il paziente ha sviluppato una sintomatologia depressiva via via ingravescente, ben descritta dal paziente e dal medico curante dottor __________ di __________, il quale non è neppure stato contattato, pur avendo in cura il paziente da numerosi anni, da parte dei periti SAM. Nel corso dell'ultimo anno il paziente infatti descrive l'insorgenza di una notevole angoscia progressiva, perdita dell'autostima, sentimento di inutilità, di colpa (rispetto alla malattia del figlio), perdita di interessi e di piacere nelle attività normalmente fonte di piacere, mancata reattività emotiva nei confronti delle circostanze e degli eventi normalmente piacevoli, apatia, abulia, energia, astenia intensa con facile esauribilità.
Il paziente descrive parimenti una disforia importante con peggioramento dell'umore al mattino.
Dal punto di vista cognitivo il paziente descrive disturbi di attenzione e di concentrazione, imputabili al quadro depressivo.
Tali sintomi appaiono sintomi classici di un episodio depressivo grave senza sintomi psicotici (ICD10-F32.2): la sindrome biologica della depressione è presente.
II paziente soddisfa tutti i criteri secondo l'ICD10 (presenti tutti e tre i sintomi tipici segnalati per la forma di grado grave, lieve, medio con l’aggiunta di quattro o più degli altri sintomi alcuni dei quali devono essere di intensità notevole).
"Se i sintomi come l'agitazione o il rallentamento (vedasi caso del paziente, già rilevabile al semplice colloquio) sono accentuati, il paziente sarà riluttante o incapace di descrivere molti sintomi in maniera dettagliata (cfr. manuale ICD10).
Durante un episodio grave è molto improbabile che il soggetto sia in grado di continuare le attività sociali, lavorative e domestiche tranne che in misura molto limitata (Cifra manuale sopraccitato)".
La sindrome da disadattamento, invocata dal dottor __________, è una condizione di malessere soggettivo disturbo emozionale che in genere interferisce con il funzionamento e le prestazioni sociali e che insorge nel periodo di adattamento ad un significativo cambiamento di vita stressante (che può consistere nella presenza o nella possibilità di una grave malattia somatica) il fattore stressante può aver intaccato l'integrità della rete sociale del soggetto (lutto, esperienze di separazione) o il più ampio sistema dei supporti dei valori sociali (migrazione, condizioni di rifugiato). Il fattore stressante può coinvolgere solo l'individuo o anche il suo gruppo comunità.
La predisposizione, la vulnerabilità individuale gioca un ruolo più importante nel condizionare la comparsa, nel modellare le manifestazioni delle sindromi da disadattamento di quanto non avvenga nelle altre condizioni di questo gruppo (F 43) ma si presume tuttavia che la condizione non sarebbe insorta senza l'intervento del fattore stressante. L'episodio avviene generalmente entro un mese dal verificarsi dell'evento stressante o dal cambiamento di vita, la durata dei sintomi raramente supera gli 8 mesi, tranne che per la reazione depressiva prolungata, (nel caso specifico neanche citata). Se la durata dei sintomi è maggiore, la diagnosi deve essere modificata secondo l'attuale quadro clinico e si può codificare lo stress prolungato per mezzo di uno dei codici Z.
Tale sindrome non fa assolutamente al caso del paziente.
Cosa ancora più grave, il paziente non è stato sottoposto a valutazione testistica adeguata: test di Rorschach per una valutazione e un’indagine sulla struttura di personalità, test di Hamilton per la valutazione del grado dello stato depressivo, valutazione neuropsicologica accurata, che avrebbe evidenziato disturbi della concentrazione e dell'attenzione frequentemente presenti negli stati depressivi gravi.
Ritengo pertanto che il consulto psichiatrico effettuato sia del tutto inaffidabile e inattendibile in quanto incompleto sia per quanto riguarda l'indagazione amnestica (assenza di informazioni e di richiesta di informazione al medico curante, nessun colloquio con i famigliari) che dal punto di vista clinico e testistico.
Lo stato psichico del paziente manca, mancano i test di valutazione psicodiagnostici e neuropsicologici.
Da ultimo resta da segnalare che nell'anamnesi psichiatrica famigliare, un fratello del paziente è al beneficio di una rendita di invalidità dall'età di 18 anni per una grave depressione ricorrente; una sorella del paziente presenta inoltre una sindrome depressiva ricorrente da numerosi anni.
Stato psichico:
Contatto difficile, emotivamente distaccato e teso.
Il paziente attualmente presenta un tono dell'umore fortemente deflesso senza idee suicidali attive o passive. Mimica e gestica esprimono ansietà e depressione.
E' poco curato nell'abbigliamento e nella persona.
Il corso del pensiero è normale, senza idee deliranti, fisse o permanenti. La percezione è pronta e libera da errore.
Il paziente è orientato nei 3 domini: il linguaggio è fluente ed esente da turbe di tipo afasico, la memoria verbale a breve, medio e lungo termine è conservata; prassie e gnosie senza particolarità; le capacità logiche e di giudizio sono conservate. Presenta disturbi di attenzione e concentrazione imputabili al quadro ansioso-depressivo.
Conclusioni:
Sulla base di quanto esposto ritengo pertanto il paziente affetto da un episodio depressivo grave (ICD 10 F 32.2).
Il paziente beneficia di una terapia con Deroxate cpr 0-0-2; in passato fu sottoposto ad una terapia con Cipralex sospeso perché inefficace secondo l'allora medico curante dottor __________ e Fluctine perché mal tollerato.
Il paziente è inabile al lavoro al 100% dal punto di vista psichiatrico a causa dello stato depressivo grave presente da più di un anno, resistente ed evolvente verso la cronicità.
Ritengo pertanto che il caso debba essere rivalutato in maniera più approfondita, prima di poter trarre diagnosi e conclusioni di tale portata fortemente destabilizzante per il paziente." (Doc. AI 29)
Tale presa di posizione della curante è stata sottoposta al vaglio del SMR, che ha ritenuto opportuno chiedere una valutazione in merito al SAM e in particolare al dr. __________ (doc. AI 38).
Con scritto 6 giugno 2005 il dr. __________ ha così commentato lo scritto della dr.ssa __________:
" (...)
1- ll rapporto peritale psichiatrico è stato stilato sulla base di un esame specialistico della durata di un'ora durante il quale sono state prese in considerazione in maniera approfondita le notizie anamnestiche ed è stato effettuato un esame oggettivo dello stato psichico dell'A. Tenuto conto di questi elementi sono state redatte delle considerazioni conclusive riguardanti il funzionamento psicologico, l'inquadramento nosografico e lo stato valetudinario dell'A. con particolare riferimento alla sua capacità lavorativa dal punto di vista strettamente psichiatrico.
2- L'esame specialistico ha messo in luce una condizione morbosa che diagnosticamente, tenuto conto della presenza di un malessere soggettivo insorto dopo un evento stressante, rientra a mio avviso nella codifica F43.2 (Sindrome da disadattamento) dell'ICD-10. Non ritorno sulla spiegazione inerente l'inquadramento nosografico in quanto questa appare ampiamente argomentata nel rapporto peritale. Faccio comunque notare come la stessa collega Dr.ssa __________ nel suo rapporto evoca il fattore esterno stressante e la vulnerabilità individuale preesistente come condizioni senza le quali la sindrome da disadattamento non sarebbe insorta.
3- Per quel che riguarda l'appunto fatto dalla collega Dr.ssa __________ circa l'inaffidabilità e l'inattendibilità del consulto psichiatrico vuoi in quanto ritenuto carente a livello dell'indagine anamnestica vuoi perché giudicato mancante a livello di una valutazione testologica adeguata faccio presente che il rapporto peritale ha preso a mio avviso in debita e abbondante considerazione le notizie biografiche-esistenziali con tra l'altro un esame approfondito degli atti mentre non si è ritenuto di procedere alla testistica psicodiagnostica e neuropsicologica citata ritenendo più che sufficienti gli elementi clinici a disposizione per formulare una diagnosi psichiatrica presuntiva attendibile. Faccio comunque notare che l'A. è stato sottoposto ad una precisazione diagnostica attraverso un Lüscher test che ha permesso di individuare la struttura di personalità attraverso il suo significato psicodiagnostico categoriale." (Doc. AI 43)
Sulla base di tali precisazioni, nelle sue annotazioni 19 luglio 2005 il dr. __________ del SMR ha indicato:
" Dopo aver ripreso conoscenza dei nuovi atti da parte del perito psichiatra del SAM dr. __________ ritengo che le sue osservazioni siano coerenti e quindi non posso che riconfermare quanto già noto come IL definite dal SAM del 12.2004." (Doc. AI 44)
Con decisione su opposizione 22 luglio 2005 l’Ufficio AI ha quindi ribadito il rifiuto di prestazioni.
Con il ricorso l’assicurato ha prodotto l’attestato medico 10 agosto 2005 della sua psichiatra curante, dr.ssa __________, del seguente tenore:
" (...)
Non posso che riconfermarle integralmente il mio rapporto del 5.3.2005 e più precisamente le confermo che la diagnosi di cui è affetto il paziente è un episodio depressivo grave senza sintomi psicotici (ICD10-F32.2) con una sindrome biologica presente.
Tale diagnosi si evince sulla base dell'anamnesi costruita con il paziente e con i famigliari e sulla base dei disturbi soggettivi e cognitivi presenti.
Le segnalo che il paziente presenta nell'ambito della propria sindrome depressiva importanti disturbi cognitivi in particolare deficit di attenzione e concentrazione, imputabili al quadro depressivo e che gli stessi non sono stati investigati (valutazione neruropsicologica approfondita) dal perito durante la perizia SAM.
Ribadisco che non vi è stata nessuna richiesta di notizie anamnestiche né a me direttamente, né al medico curante Dr. __________ di __________ in relazione alla storia personale e patologica del paziente e del suo stato.
Ribadisco che la sindrome da disadattamento, invocata dal Dr. __________, così come descritto nel mio precedente rapporto, non è la patologia di cui il paziente è affetto.
Inoltre ribadisco, pur non mettendo in discussione l'utilità di sottoporre il paziente ad un test di Lüscher, che il paziente non è stato sottoposto ad una valutazione testologica adeguata quale per esempio test di Rorschach ampiamente più usato anche in ambito peritale, né ad una valutazione testistica riguardante il grado dello stato depressivo presentato (Test di Hamilton, utilizzato in ambito peritale ed in numerosi studi farmacologici e scientifici) né ad una valutazione neuropsicologica accurata vista la presenza dei disturbi di concentrazione e attenzione ancora presenti imputabili al quadro depressivo.
Sono comunque perplessa su quanto dichiarato dal Dr. __________ e più precisamente che in un’ora sia possibile raccogliere un'anamnesi famigliare, personale, sociale e lavorativa dettagliata e fare una valutazione psichiatrica e psicodiagnostica adeguata.
Ribadisco la mia posizione nel ritenere il consulto psichiatrico effettuato inaffidabile e inattendibile perché incompleto sia per quanto riguarda l'indagine anamnestica, clinica e testistica.
Il paziente continua a presentare un episodio depressivo grave (ICD 10 F 32.2) e a beneficiare di una terapia con Deroxate cpr 0 - 0 - 2 e Stilnox cpr 1 / sera.
Il paziente continua ad essere inabile al lavoro al 100% dal punto di vista psichiatrico a causa dello stato depressivo grave presente da più di 1 anno e mezzo resistente ed evolvente verso la cronicità.
Le ricifro il manuale ICD10 (Classificazione delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali) che cita: durante un episodio depressivo grave è molto improbabile che il soggetto sia in grado di continuare le attività sociali, lavorative e domestiche tranne che in misura molto limitata." (Doc. A5)
Al riguardo, la dr.ssa __________, medico psichiatra del SMR, con scritto 19 ottobre 2005 ha osservato:
" Trattasi di un uomo 54enne, di professione tecnico disegnatore, impiegato presso il __________ dal 1974 - a livello lavorativo ha mostrato un andamento costante senza particolari problemi fino al 2002; il responsabile del suo ufficio ha lasciato il suo posto accettando un altro lavoro e sperava per la sua anzianità, gli anni di esperienza, che quel posto venisse affidato a lui. Vistosi rifiutata anche una richiesta di aumento salariale, l'assicurato ha cominciato ad entrare in conflitto con il suo nuovo capo e in data 28.1.2003 in seguito ad un violento alterco non si è più presentato sul posto di lavoro risultando in inabilità lavorativa certificata dal medico curante dr. __________ di __________.
● Certificato medico dr. __________ - 3.2.2003 - dg: sindrome ansioso depressiva, epigastralgie, HTA.
● Certificato medico dr. __________ - 5.9.2003 - pz sofferente già da tempo, ma in modo più marcato nel corso del 2003 di una sindrome ansioso depressiva in relazione alla sua situazione professionale
● Rapporto della visita 10.9.2003- __________ dr. __________ / __________ - malattia da imputare in parte all'ambiente di lavoro .. stato di salute tuttora compromesso ... visto un ambiente di lavoro conflittuale la ricerca di un altro posto di lavoro all'interno dell'__________ sarebbe la condizione necessaria per ipotizzare una ripresa lavorativa (non si tratta di un esame clinico, ma di un colloquio a tre).
● In data 6.11.2003 viene sottoposto ad intervento chirurgico causa rottura estesa e completa cuffia dei rotatori dr. __________.
● In data 29.1.2004 l'assicurato inoltra la richiesta di prestazioni AI.
● Rapporto medico Al - Dr. __________ - 29.4.2004: risulta che l'ass. è in trattamento dal 2003 - nel rapporto viene riferito che lo stato di salute risulta stazionario - nel corso del 2002, inizio 2003 l'ass. ha iniziato a presentare un’importante sindr. ansioso depressiva reattiva con difficoltà a mantenere una propria autostima e nel riuscire nella propria attività lavorativa - l'ass. risulta inabile nella misura del 100% per quanto riguarda il problema alla spalla, ma il problema principale rimane la problematica depressiva reattiva - in relazione alla sua situazione psicologica viene stabilita una diminuzione del rendimento totale - ipotizzata una reintegrazione in un altro tipo di attività.
● In data 18.6.2004 il medico curante dr. __________ in risposta all'ufficio Al riferisce che non ha ritenuto opportuno inviarlo presso uno psichiatra in quanto la situazione risultava stazionaria, nessun peggioramento per cui la cosa risultava allora sostenibile in quel modo.
● 15.2.2005 perizia pluridisciplinare SAM dopo aver esaminato l'assicurato in data 20-21-22.12.2004 (perizia psichiatrica effettuata in data 22.12.2004).
● II 14.12.2004 il dr. __________ segnala l'assicurato al medico psichiatra dr.ssa __________, la quale lo prenderà a carico a partire dal 24.12.2004.
● 23.2.2005 richiesta da parte della dr.ssa __________ della documentazione peritale SAM a scopo di ricorso.
● Rapporto medico dr.ssa __________ - 5.3.2005 - dg: episodio depressivo grave (ICD10, F32.2) - pz inabile al lavoro 100% dal punto di vista psichiatrico a causa dello stato depressivo grave presente da più di un anno resistente ed evolvente verso la cronicità.
OSSERVAZIONI
In seguito ai problemi insorti sul posto di lavoro, l'assicurato ha sviluppato una reazione ansioso depressiva che ha determinato un'incapacità lavorativa totale a partire dal 29.1.2003 tuttora presente.
L'assicurato è stato preso a carico dal medico curante dr. __________, il quale nonostante il disturbo psichiatrico fosse determinante nella mancata ripresa dell'attività lavorativa, non ha ritenuto opportuno inviare l'assicurato presso uno specialista psichiatra, se non in dicembre 2004 (circa due anni dopo) - Nei certificati medici del medico curante viene riferito un quadro psichico stazionario senza grossi peggioramenti, considerati i conflitti presenti sul posto di lavoro veniva da lui ipotizzata una reintegrazione in un altro tipo di attività. Il __________ nel suo rapporto del settembre 2003 suggeriva al fine di una ripresa lavorativa visto l'ambiente di lavoro conflittuale, la ricerca di un altro posto di lavoro all'interno dell'__________, proposta inseguito mai presa in considerazione.
In base alla perizia del dr. __________ - dic. 2004 vengono riscontrati dei tratti caratteriali disadattati, un tono dell'umore ancora leggermente deflesso, con una tendenza tuttavia alla stabilizzazione il quadro sintomatologico presentato dall'assicurato rientrava pertanto in una sindrome da disadattamento, che coincideva pertanto con quella del proprio medico curante dr. __________.
Da considerare l'anamnesi familiare positiva per patologie psichiatriche (fratello e sorella dell'assicurato affetti da sindrome depressiva); il figlio primogenito risulterebbe essere affetto sin da piccolo da gravi problemi psichiatrici. A determinare la comparsa della sindrome di disadattamento avrebbe pertanto sicuramente contribuito una particolare predisposizione e vulnerabilità individuale dell'assicurato in concomitanza al fattore stressante rappresentato dai cambiamenti sul posto di lavoro.
Poiché il rapporto con il medico curante dr. __________ era descritto buono ed efficace, sorprende un po' la data di richiesta per una presa a carico psichiatrica da parte dello stesso.
In data 24.12.2004, due giorni dopo la perizia psichiatrica del dr. __________, l'assicurato inizia ad essere seguito dalla dr.ssa __________, la quale nel suo rapporto medico del 5.3.2005 dichiara l'ass. inabile nella misura del 100% a causa di uno stato depressivo grave presente da più di un anno.
Da segnalare che la dr.ssa __________ conosce l'assicurato solo a partire dal 24.12.2004 e che pur in possesso della documentazione SAM concluda sulla presenza di una patologia grave esistente da un anno.
Il medico curante dr. __________ che ha in cura l'ass. dall'inizio del 2003, non si è mai espresso per una depressione grave, tantè vero che non ha ritenuto opportuno una cura specialistica, proponendo invece una reintegrazione in un altro tipo di attività. Questa "non gravità" è confermata dalla descrizione oggettiva (status) da parte del dr. __________.
Il peggioramento della sintomatologia depressiva, descritto dalla dr.ssa __________ potrebbe pertanto essere conseguente alla decisione negativa della rendita Al, quindi subentrato solo successivamente e sarebbe anche di tipo reattivo.
Allo stato attuale non possiamo valutare esattamente né la presenza della patologia indicata dalla dr.ssa __________, né la sua entità (vedi incongruenze sopradescritte).
Possiamo però confermare che almeno fino alla perizia SAM la valutazione della documentazione agli atti e la valutazione della qualità della perizia pluridisciplinare SAM appaiono coerenti e ben motivate.
Possiamo inoltre far notare che la dr.ssa __________ oltre a riprendere i dati anamnestici noti, malgrado una descrizione dello stato psichico diverso, si dilunga in commenti sull'ICD10, che risulta uno strumento di lavoro sulla classificazione, ma nulla dice sulla funzionalità del soggetto." (Doc. IIIbis)
L’assicurato ha poi trasmesso al TCA un ulteriore rapporto medico, datato 7 novembre 2005, indirizzato al patrocinatore dalla dr.ssa __________, che a proposito delle osservazioni della dr.ssa __________ rileva:
" (...)
Riconfermo integralmente i miei precedenti rapporti del 05.03.2005 e del 11.08.2005 in particolare la diagnosi di cui il paziente è affetto: episodio depressivo grave senza sintomi psicotici (ICD-10 F32.2) con sindrome biologica.
Nella risposta della dr.ssa __________ non viene fatto minimamente cenno a quanto da me già segnalato e cioè alla presenza di importanti disturbi cognitivi nel paziente, in particolare i deficit d'attenzione e di concentrazione imputabili al quadro depressivo, che non furono investigati attraverso una valutazione neuropsicologica approfondita dal perito durante la perizia SAM.
In tutti questi mesi non sono stata contattata dai medici del SMR per notizie sull'andamento dello stato psicopatologico del paziente.
Nel mio stesso rapporto del 11.08.2005 ponevo in discussione la diagnosi postulata dal perito dr. med. __________ e spiegavo in maniera dettagliata già nel mio rapporto precedente del 05.03.2005 perché non si tratta di un disturbo dell'adattamento bensì di un episodio depressivo grave senza sintomi psicotici (ICD-10 F32.2).
Tale disquisizione non ha una prevalenza prettamente scientifica bensì implicazioni pratiche e terapeutiche in riferimento alla gravità del quadro.
Al momento della mia presa a carico (24.12.2004) il paziente presentava già un episodio depressivo grave anamnesticamente presente da più di un anno e resistente alle terapie fino ad allora praticate dal medico curante dr. __________ ed evolvente verso la cronicità.
La segnalazione del dr. med. __________ era di tipo puntuale, in quanto l'entità dello stato depressivo imponeva una presa a carico psichiatrica.
Personalmente ritengo la patologia psichiatrica di cui il paziente è affetto grave così come confermato dalla discussione oggettiva (status) che ho riportato nel rapporto del 05.03.2005 e del 11.08.2005.
Già al momento della prima consultazione, lo stato depressivo appariva grave, e lo stesso non poteva essere correlato come invece afferma la dr.ssa __________ dalla decisione negativa della rendita Al visto che vedevo il paziente due giorni dopo la valutazione peritale del dr. med. __________ ed il paziente non era ancora in possesso di alcuna decisione positiva o negativa da parte dell'ufficio invalidità.
Ritengo pertanto il giudizio citato dalla collega del tutto soggettivo e privo di fondamenta.
Mi sembra di essermi a questo proposito già espressa in maniera più che esaustiva nei miei rapporti precedenti.
La decisione dell'invalidità non ha per nulla modificato lo stato depressivo del paziente, ne ha solo aggravato l'aspetto ansioso in relazione alle difficoltà economiche e finanziarie che il paziente ha affrontato in questi mesi.
Pur essendo al momento attuale la situazione economica meno catastrofica dei mesi precedenti, avendo iniziato il paziente a percepire come a lei noto un’entrata mensile regolare, lo stato depressivo non si è modificato: il paziente continua a presentare un tono dell'umore fortemente deflesso senza idee suicidali attive o passive; senza idee deliranti fisse o prevalenti; la percezione è pronta e libera d'errore; mimica e gestica esprimono ansietà e depressione.
Il paziente continua a presentare dal punto di vista cognitivo disturbi di attenzione e di concentrazione imputabili al quadro ansioso depressivo.
Il funzionamento del paziente in ambito famigliare è notevolmente compromesso, il paziente tende ad appoggiarsi alla moglie, è incapace di assumersi qualunque responsabilità o compito, anche in relazione alle ultime vicissitudini del figlio.
In ambito sociale il funzionamento del paziente è gravemente compromesso: il paziente infatti così come descritto anche dalla moglie, è totalmente ritirato in sé, evitante nei contatti sociali e famigliari, apatico, abulico, deve essere continuamente stimolato dalla moglie.
Continua a riferire importante astenia e facile esauribilità.
Ribadisco pertanto la mia posizione secondo cui il paziente a causa dello stato depressivo grave con sindrome biologica e disturbi cognitivi sopra descritti continua a rimanere inabile al 100% in qualunque attività.
L'inabilità lavorativa è da considerarsi duratura e permanente. Qualunque altro progetto non è attuabile.
Non entro nel merito di ulteriori disquisizioni psicopatologiche, psicodinamiche che esulano dal contesto per cui il rapporto è richiesto." (Doc. A6)
Nelle sue annotazioni 22 novembre 2005 il dr. __________ del SMR ha rilevato:
" Il litigio appare come la cristallizzazione di posizioni tra psichiatri.
Vengono contrapposte diagnosi sostenendo tesi in parte discutibili.
Per rifarmi ai rapporti della Collega __________ posso osservare che la somministrazione di test in ambito peritale Al non è generalmente indispensabile.
Se prendiamo ad esempio il test di Hamilton riconosciamo che può essere d'ausilio, ma la diagnosi è piuttosto di tipo clinico e non testistico. Il test di Hamilton può essere di utilità per la valutazione di decorso. Anche il test di Rorschach dice poco sulla funzionalità dei soggetti.
In ogni caso, se non ho letto male la documentazione, neppure la curante non avrebbe eseguito tali test; se fosse il caso la diatriba test-sì/test-no sarebbe già chiarita per importanza.
Nell'ultimo rapporto della specialista curante si menziona un'entrata mensile regolare: si tratta di elemento che potrebbe avere ripercussioni sulla valutazione di CL/IL a seconda del tipo di entrata (per attività? assistenziale? altro?)."
(Doc. VIIIbis)
Con scritto 30 maggio 2007 il dr. __________, FMH in medicina generale, ha attestato che “il paziente ha subito un intervento di sutura del tendine quadricipite sinistro il 23 settembre 2005, oltre a ciò una resezione segmentaria del sigma su diverticolite cronica stenosante” (doc. XXII).
2.6. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (STFA 26 agosto 2004 nella causa C., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U 330/01; STFA 18 marzo 2002 nella causa M., I 162/01; DTF 125 V 352, 122 V 160; Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p. 123; Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, p. 31). A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14 aprile 1998 nella causa B., I 569/97; STFA 28 novembre 1996 nella causa F., U 113/96; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189). In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio 1995 in re A. C; DTF 123 V 175, consid. 4b, pag. 178; Pratique VSI 2001 pag. 106, consid. 3c, pag. 110). Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.), la nostra Massima Istanza ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb).
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa C., I 355/03).
Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, in dubbio, egli attesterà in favore del suo paziente (STFA 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; Pratique VSI 2001 p. 109; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozial-versicherungsrecht, 1997, p. 230).
Se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 e S., U 330/01).
Infine, va rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.7. Nell’evenienza concreta, secondo la perizia SAM 10 febbraio 2005, l’assicurato, dal punto di vista ortopedico, è inabile al 15% a causa dei suoi limiti funzionali (cfr. in particolare consulto ortopedico dr. __________). Quanto alla problematica psichiatrica l’interessato, affetto da sindrome da disadattamento, è da ritenere inabile al lavoro al 20% (cfr. in particolare consulto psichiatrico dr. __________).
A mente dei periti del SAM l’assicurato, globalmente, è inabile al 20% sia nella sua professione di tecnico disegnatore, sia in altre attività leggere adeguate (doc. AI 22).
Di diverso avviso la curante, dr.ssa __________, secondo la quale l’assicurato a causa delle patologie psichiatriche è da ritenere inabile al 100% (doc. AI 29, A5, A6).
Dopo attento esame degli atti, questo Tribunale ritiene che la documentazione medica su cui si è fondata l’amministrazione difetta della necessaria forza probante e non può pertanto essere posta alla base di un giudizio senza che prima si proceda ad un complemento istruttorio. Dagli atti emerge infatti, che in sede di perizia SAM sia stato vagliato l’aspetto ortopedico e quello psichiatrico, ma non sia stata effettuata una valutazione dal punto di vista neuropsicologico, vista l’esistenza di importanti disturbi cognitivi, in particolare deficit di attenzione e di concentrazione presenti già nel dicembre 2004 e che persistono tutt’ora, come più volte evidenziato dalla curante, dr.ssa __________ (doc. AI 29, doc. A5 e A6). La presenza di tali deficit potrebbe avere un’influenza sulla capacità lavorativa residua dell’assicurato, motivo per il quale l’amministrazione avrebbe dovuto approfondire anche la problematica neuropsicologica prima di emettere una decisione in merito al diritto a prestazioni. Già solo per questo motivo si giustifica il rinvio degli atti all’amministrazione per un complemento istruttorio.
Quanto alla patologia psichiatrica, a mente del perito l’interessato è affetto da un disturbo dell’adattamento (ICD10-F43.2), mentre secondo il parere della curante egli presenta un episodio depressivo grave senza sintomi psicotici (ICD10-F32.2) con sindrome biologica (doc. AI 29, doc. A5 e A6).
La dr.ssa __________ in tutti i suoi scritti ha ampiamente esposto le ragioni per le quali ritiene che l’interessato non presenti un disturbo dell’adattamento, bensì sia affetto da un episodio depressivo grave senza sintomi psicotici e con sindrome biologica.
Al riguardo, la dr.ssa __________ del SMR nelle sue annotazioni 19 ottobre 2005 ha ritenuto che il peggioramento della patologia depressiva descritto dalla dr.ssa __________ “potrebbe pertanto essere conseguente alla decisione negativa della rendita AI, quindi subentrato solo successivamente e sarebbe anche di tipo reattivo” (doc. III/bis). Tale affermazione è tuttavia smentita dalla specialista curante, che ha considerato l’interessato inabile al lavoro al 100% a causa dell’episodio depressivo grave di cui è affetto e che era già presente al momento della presa a carico specialistica nel dicembre 2004 (doc. A6).
A fronte delle opposte valutazioni del dr. __________ e della dr.ssa __________, che il dr. __________ ha definito come “cristallizzazione di posizioni tra psichiatri” e ritenuto che la stessa dr.ssa __________ nelle sue annotazioni 19 ottobre 2005 non esclude che il peggioramento della sintomatologia depressiva descritto dalla dr.ssa __________ possa essere intervenuto, aggiungendo che “allo stato attuale non possiamo valutare esattamente né la presenza della patologia indicata dalla dr.ssa __________, né la sua entità”, il TCA ritiene opportuno che l’amministrazione, cui gli atti sono rinviati per un approfondito esame medico peritale dal punto di vista neuropsicologico, rivaluti anche l’aspetto strettamente psichiatrico, ponendo una chiara diagnosi, sulla base di una minuziosa anamnesi e di un accurato esame clinico (se necessario anche attraverso valutazione testistica), stabilendo l’influsso delle patologie di cui è affetto l’interessato sulla sua capacità lavorativa.
Ora, è opportuno ribadire che per costante giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione su opposizione deferitagli sulla base della situazione di fatto esistente al momento in cui essa venne emanata – in concreto il 22 luglio 2005 - quando si ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (DTF 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
Ne consegue che i succitati atti medici 5 marzo 2005 (doc. AI 29), 10 agosto 2005 (doc. A5) e 7 novembre 2005 (doc. A6) della dr.ssa __________, che certificano l’esistenza di una sindrome depressiva grave dell’assicurato, con influsso sulla capacità lavorativa, già nel mese di dicembre 2004, possono essere presi in considerazione, poiché attestanti una situazione di fatto antecedente alla decisione contestata 22 luglio 2005.
Per contro, il certificato medico 30 maggio 2007 del dr. __________, che comunica un intervento di sutura del tendine quadricipite sinistro subito dall’interessato il 23 settembre 2005 (doc. XXII), non può essere preso in considerazione, poiché successivo alla decisione impugnata. Da notare comunque al riguardo che il curante non ha indicato che a causa di tale intervento l’assicurato abbia sviluppato un’incapacità lavorativa. Dalla documentazione agli atti non emerge inoltre la presenza di un’incapacità lavorativa maggiore rispetto a quanto valutato in sede peritale.
Visto quanto precede, questo Tribunale ritiene la fattispecie non sufficientemente chiarita dal profilo medico, con riferimento all’affezione psichiatrica e neuropsicologica. Difatti, a fronte dei numerosi certificati medici della dr.ssa __________ che attesta la presenza di un quadro depressivo grave e di importanti disturbi cognitivi nel paziente, in particolare deficit di attenzione e di concentrazione imputabili al quadro depressivo, l’Ufficio AI ha omesso di compiere qualsivoglia accertamento volto a chiarire le ragioni di tali affermazioni.
In conclusione, richiamato quanto sopra, gli atti sono da rinviare all’amministrazione, affinché esamini in modo approfondito le conseguenze sulla residua capacità lavorativa in relazione alle affezioni psichiatriche e neuropsicologiche dell’inte-ressato. In esito a tale accertamento, l’Ufficio AI procederà ad una valutazione globale dell’incapacità lavorativa, tenendo conto della perizia ortopedica del dr. __________, ben motivata, approfondita e non contestata dall’assicurato, cui va attribuito pieno valore probatorio.
Occorre qui rilevare che, secondo la giurisprudenza del TFA, per determinare il grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre di diverse patologie non si devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo ad un giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati; l'Alta Corte ha inoltre osservato che la questione a sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e se del caso in quale misura è una problematica squisitamente medica, che di principio il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA del 4 settembre 2001 nella causa D, I 338/01 pubblicata in RDAT 2002 I no. 72 pag. 485). In una sentenza inedita del 19 agosto 2005 nella causa D. (I 606/03) lo stesso TFA ha inoltre precisato che il giudizio sul grado complessivo dell’incapacità lavorativa va di regola eseguito nell’ambito di una perizia.
2.8. Con la decisione impugnata l’Ufficio AI ha respinto l’istanza di gratuito patrocinio inoltrata dall’assicurato contestualmente all’opposizione 16 marzo 2005 (doc. AI 30).
2.8.1 L'art. 37 cpv. 1 LPGA, prevede che la parte può farsi rappresentare, se non deve agire personalmente (cfr. ad esempio a: sottoporsi ad una perizia medica, DTF 132 V 443), o farsi patrocinare nella misura in cui l'urgenza di un'inchiesta non lo escluda.
Il capoverso 4 recita che, se le circostanze lo esigono, il richiedente può beneficiare di patrocinio gratuito (cfr. DTF 132 V 200).
Già prima dell'entrata in vigore della LPGA, la giurisprudenza (vedi per l’assicurazione invalidità DTF 114 V 228, per l'assicurazione contro gli infortuni DTF 117 V 408 precisata con la DTF 125 V 32) aveva riconosciuto, senza imporre alcun limite temporale, il diritto al gratuito patrocinio nell'ambito della procedura amministrativa in materia di assicurazioni sociali, a condizione che fossero rispettati gli stessi presupposti applicabili nella procedura giudiziaria, ovvero il richiedente deve trovarsi nel bisogno, il patrocinio deve essere necessario o perlomeno indicato e le sue conclusioni non sembrano dover avere esito sfavorevole (cfr. DTF 125 V 202 consid. 4a e 372 consid. 5b, ambedue con riferimenti).
Il TFA aveva peraltro sottolineato che le condizioni per la concessione del gratuito patrocinio dovevano essere valutate con rigore (cfr. SVR 2000 KV Nr. 2, consid. 4c, pag 6, in fine).
Secondo la dottrina, il fatto che, rispetto all'art. 61 lett. f LPGA, l'art. 37 cpv. 4 LPGA utilizzi la formulazione "se le circostanze lo esigono", anziché quella "se le circostanze lo giustificano", significa che il legislatore ha inteso riprendere la giurisprudenza secondo la quale, quando il gratuito patrocinio viene richiesto nella procedura amministrativa, le relative condizioni devono essere esaminate in maniera rigorosa (Kieser, op. cit., ad art. 37, n. 20, pag. 400; cfr., d'altronde, FF 1999 3965).
Per il resto, quali presupposti del gratuito patrocinio valgono l'indigenza del richiedente, la necessità del patrocinio e la probabilità di esito favorevole (cfr. FF 1999 3965).
La concretizzazione delle singole condizioni ha luogo in analogia con i corrispondenti criteri applicabili nella procedura giudiziaria (cfr. Kieser, op. cit., ad art. 37, n. 21, pag. 400-401).
2.8.2. Nella presente fattispecie l’Ufficio AI – lasciata aperta la questione a sapere se si trovasse nel bisogno e se la vertenza non fosse di primo acchito votata all’insuccesso – ha negato all’assicurato il diritto al gratuito patrocinio in sede amministrativa in quanto ha ritenuto – rientrando il caso nella casistica più consueta delle pratiche AI – non necessario o perlomeno non indicato l’intervento di un avvocato e perché – non essendo sollevati problemi di natura eccezionale o quesiti giuridici di notevole difficoltà – l’insorgente poteva difendersi senza ricorrere ad un legale.
Secondo questo Tribunale, a prescindere dalla valutazione della necessità nel caso di specie di ricorrere all’intervento di un avvocato, ribadito che le condizioni per ottenere il gratuito patrocinio in sede amministrativa sono più restrittive rispetto a quelle per valutare il diritto all’assistenza giudiziaria in sede di ricorso, l’istanza di gratuito patrocinio inoltrata dall’assicurato era comunque da respingere in mancanza di uno stato di bisogno del ricorrente e della sua famiglia (disponendo egli di una sostanza sufficiente per far fronte alle spese legali, come risulta dalla tassazione 2003), così come stabilito in relazione alla richiesta di assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio in sede cantonale dal TCA e confermato dal Tribunale federale (cfr. consid. 1.7.).
2.9. Vincente in causa, il ricorrente, patrocinato da un legale, ha diritto ad un’indennità per ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione 22 luglio 2005 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’Ufficio AI perché proceda agli accertamenti conformemente ai considerandi e renda una nuova decisione.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. L’Ufficio AI verserà all’assicurato fr. 1’500.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il vicepresidente Il segretario
Raffaele Guffi Fabio Zocchetti