Raccomandata
Incarto n. 32.2005.112 cr/sc
Lugano 15 marzo 2006
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattrice:
Cinzia Raffa, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 1 luglio 2005 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 3 giugno 2005 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona 1 Caselle in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, classe __________, precedentemente attivo quale autista, nel mese di novembre 2001 ha inoltrato una domanda di prestazioni AI per adulti con lo scopo di essere posto al beneficio di una riformazione professionale o di una rendita in quanto affetto da “palpitazioni (battiti veloci e irregolari) e respirazione difficoltosa” (doc. AI 1).
Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, con decisione 31 marzo 2003 l’Ufficio AI ha respinto la richiesta di prestazioni dell’assicurato dato che “dalla documentazione raccolta agli atti risulta che lei nella precedente attività di aiuto-autista presenta un’incapacità del 50%. Per contro, attività adatte allo stato di salute sono esigibili in misura completa con relativo rendimento. In tali attività potrebbe conseguire un reddito annuo pari a fr. 39'568 i quali, confrontati con quanto conseguibile attualmente se non fosse insorto il danno alla salute (fr. 48'100) determinano una perdita di guadagno e quindi un grado d’invalidità del 17.7%” (doc. AI 25).
Con decisione su opposizione 2 luglio 2003 (doc. AI 33) l’amministrazione ha respinto l’opposizione 16 aprile 2003 dell’assicurato, con la quale ha contestato la valutazione medica, trasmettendo il certificato medico 12 aprile 2003 del suo curante, dr. Med. __________, che lo ritiene inabile al 50% in qualsiasi attività a causa della cardiopatia di cui è affetto (doc. AI 29).
Contro la succitata decisione amministrativa l’assicurato, rappresentato dal __________, ha presentato un tempestivo atto di ricorso con cui ha chiesto di poter beneficiare di una mezza rendita, avvalorando tale sua richiesta con la presentazione di nuova documentazione medica specialistica (doc. AI 37.1).
Con risposta di causa 25 settembre 2003 l’Ufficio AI ha proposto al TCA un rinvio degli atti per ulteriori indagini mediche, rilevando di avere sottoposto la nuova documentazione medica del dr. __________ al vaglio del SMR, il quale ha riconosciuto che lo stato del paziente ha effettivamente subito un peggioramento, che dovrebbe essere oggetto di valutazione (doc. AI 41).
Pertanto, con decreto 5 novembre 2003 il TCA ha stralciato la causa dai ruoli per intervenuta transazione tra le parti (doc. AI 42).
1.2. Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia cardiologia ad opera del dr. __________ (cfr. doc. AI 58), con nuova decisione 17 settembre 2004 l’Ufficio AI ha confermato il rifiuto di prestazioni, ritenuto un grado di invalidità del 17.7% (doc. AI 64).
1.3. Con decisione su opposizione 3 giugno 2005 l’amministrazione ha respinto l’opposizione 7 ottobre 2004, completata in data 2 novembre 2004 - con la quale l’assicurato ha contestato da una parte la mancata presa in considerazione della sindrome ansioso-depressiva reattiva e dei dolori alle gambe e alla spalla che lo affliggono e, dall’altra, le possibilità di trovare da solo un nuovo lavoro, considerata la sua età (51 anni) e il fatto di avere sempre svolto solo impieghi manuali pesanti, non più esigibili (doc. AI 65 e 68) ribadendo che il grado di invalidità dell’assicurato è del 18% (doc. AI 76). Quanto alla richiesta di aiuto al collocamento, l’amministrazione, ricordata la giurisprudenza del TFA in materia, ha rilevato che l’assicurato non può beneficiare di un aiuto al collocamento da parte dell’assicurazione invalidità dato che presenta una totale capacità lavorativa in attività adeguate con unicamente la limitazione nel sollevare pesi superiori ai 15 kg e negli spostamenti regolari superiori a 100 metri.
1.4. Contro la succitata decisione amministrativa l’assicurato ha presentato un tempestivo atto di ricorso con cui ha contestato la decisione dell’Ufficio AI, rilevando che il suo stato di salute ha subito un peggioramento, come attestato dal suo medico curante dr. __________ e dal dr. __________. Egli ha infatti osservato:
" (...)
Da anni soffro di gravi problemi cardiaci, che non mi permettono più di esercitare la professione di camionista. Dopo essere stato licenziato dal mio ultimo datore di lavoro, proprio a causa della malattia, ho beneficiato delle indennità di disoccupazione, fino alla fine di gennaio del 2004. Da allora non beneficio di alcun reddito.
Dopo un primo ricorso contro la decisione dell'Ufficio Assicurazione Invalidità di non assegnarmi alcuna prestazione (v. vostro incarto TCA 32.2003.62), ricorso da me ritirato in quanto l'Ufficio AI ha accettato di eseguire ulteriori accertamenti medici, ho ricevuto nuovamente in data 17 settembre 2004 una decisione negativa da parte dell'Ufficio AI, che mi confermava esattamente quanto scritto nella precedente decisione.
Ho fatto opposizione contro quest'ultima decisione, in quanto da un lato emergevano dalla perizia elementi non sufficientemente considerati e approfonditi, quali la sindrome ansioso-depressiva reattiva e dolori alla spalla e alle gambe, riscontrati dal Dr. Med. __________ nel corso della perizia. Dall'altro lato non ritenevo corretto che l'AI rifiutasse di intervenire con un aiuto al collocamento, quando anche il Dr. __________ parlava nel suo rapporto peritale di reinserimento difficile.
L'opposizione è stata respinta dall'AI in data 3 giugno 2005, con la motivazione che, per quanto concerne lo stato ansioso depressivo e i dolori alle gambe e alla spalla, si tratta di problematiche ininfluenti rispetto alla capacità lavorativa. Anche per quanto riguarda l'aiuto al collocamento, lo stesso non può essere garantito dall'AI perché non esisterebbe nel mio caso un nesso causale tra il danno alla salute e la ricerca di un posto di lavoro.
Ritengo necessario inoltrare il presente ricorso contro quest'ultima decisione dell'AI, perché, come sottolinea del resto anche il mio medico curante, Dr. __________ (v. certificati medici allegati), si continua a sottovalutare aspetti della mia situazione di salute che invece influenzano molto la mia capacità lavorativa.
Per quanto concerne lo stato ansioso depressivo, come spiegato nel certificato del Dr. __________ del 17 luglio 2005, lo stesso si è aggravato nel corso degli ultimi anni, soprattutto in ragione del fatto che non trovo uno sbocco alla mia situazione personale e di salute. Il mio problema cardiaco peggiora, tanto che si renderà necessario, come spiegato nel certificato medico del Dr. __________, un intervento chirurgico per tentare di migliorare la situazione. Il fatto che si arrivi a consigliarmi un intervento così importante come quello dell'ablazione del nodo atrioventricolare e dell'inserimento dello stimolatore cardiaco mi sembra significativo di un grave problema.
Tutto questo mi crea uno stato d'ansia permanente, che condiziona ogni momento della mia giornata e rende ancora più difficile immaginare una totale reintegrazione lavorativa.
Non capisco come mai si insista nel voler sottovalutare questo problema, che ritengo essere invece molto rilevante nella valutazione della mia capacità lavorativa.
Chiedo pertanto che venga ordinata una nuova perizia affinché si valuti in maniera approfondita ogni aspetto e che sia rifatta una nuova decisione AI che sia veramente l'esito di accertamenti approfonditi sulla mia situazione di salute.
In allegato trovate gli ultimi certificati medici dopo quelli già contenuti nel dossier dell'Ufficio AI, affinché possiate valutare il mio ricorso." (Doc. III)
1.5. Con la risposta di causa l’Ufficio AI, confermando la propria decisione, ha invece postulato la reiezione del ricorso, rilevando di avere sottoposto la documentazione medica presentata dall’assicurato al vaglio del SMR, il quale ha confermato che “fino al momento della decisione dell’Ufficio AI non si sono rilevati elementi descrittivi dello stato di salute che possano modificarne la valutazione” (cfr. doc. V).
1.6. Con scritto 9 settembre 2005 l’avv. RA 1 dello studio legale RA 1 ha comunicato al TCA di avere assunto il patrocinio dell’assicurato (doc. VII).
1.7. Il 19 settembre 2005 l’avv. RA 1 ha presentato al TCA istanza di ammissione all’assistenza giudiziaria e concessione del gratuito patrocinio (doc. IX).
In data 7 ottobre 2005 la patrocinatrice dell’assicurato ha trasmesso al Tribunale il certificato municipale per l’ammissione all’assistenza giudiziaria (doc. XII).
1.8. Con scritto 23 settembre 2005 la rappresentante dell’assicurato ha osservato:
" (...)
Alla luce del dossier prodotto dall'Ufficio assicurazione invalidità non vi sono elementi che permettano di considerare il qui ricorrente abile al lavoro, ragione per la quale deve essergli riconosciuta la rendita di invalidità postulata.
Innegabile infatti che egli soffra di gravi problemi cardiaci, problemi dettagliatamente descritti dal suo medico curante, dr. med. __________, che in data 22 dicembre 2001 ha diagnosticato una cardiopatia dilatativa con disturbo del ritmo cardiaco, scompenso globale soprattutto a sinistra e fibrillazione atriale, diagnosi ribadita dai medici che l'hanno avuto in cura presso la __________.
Nell'ambito di una precedente procedura giudiziaria il paziente é stato sottoposto il 17 febbraio 2004 ad una visita specialistica ad opera del dr. med. __________, specialista FMH in cardiologia, che ha posto la diagnosi di
- fibrillazione atriale cronica tachicardia (ventricolo sinistro di dimensioni e FE normali, minima ipertrofia eccentrica; disfunzione diastolica; massiccia dilatazione degli atri; arterie coronariche indenni; ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, tabagismo, sovrappeso);
- sindrome ansioso-depressiva;
- dolori alle gambe sotto sforzo di origine indeterminata;
- sindrome omero-scapolare alla spalla destra (cfr. doc. 58 di causa).
La diagnosi conferma quella posta in precedenza da un altro riconosciuto specialista in cardiologia, il dr. med. __________, che nei suoi rapporti 8 luglio 2003 e 14 luglio 2003 (cfr. doc. 36 di causa) constatava come "malgrado aumento della terapia frenante il fibrilloflutter atriale, sebbene mostri frequenze ventricolari diminuite, questo solo in modo leggero, vi é ancora tachicardia, in media FC sui 130-140/min". Nell'ottica futura lo specialista indicava "se rimane senza successo la terapia medicamentosa é da considerare una valutazione elettrofisiologica in vista di radioablazione ed impianto di pacemaker o altra tecnica in quanto frequenze ventricolari come le attuali, se non corrette, hanno il forte rischio di portare ad un quadro francamente cardiomiopatico".
Lo specialista riteneva non essere "una grossa sorpresa che il paziente soggettivamente lamenti astenia/fiacchezza con intolleranza allo sforzo", ritenuto anche come egli sembrasse essere refrattario alle cure medicamentose.
Non corrisponde pertanto al vero che mai prima del rapporto del dr. med. __________ erano stati documentati o diagnosticati altri disturbi, in particolare riferiti all'astenia e alla debolezza lamentate dal paziente, ed invero difficilmente descrivibili da un punto di vista medico, dovendo però essere ammesse ritenuti i risultati dei dettagliati esami svolti dal dr. med. __________ ed illustrati nel rapporto del 15 dicembre 2003 al servizio medico dell'Ufficio dell'assicurazione invalidità. In tale referto il cardiologo scrive infatti "il malessere generale, in particolare la dispnea/intolleranza allo sforzo erano presenti da almeno 1 anno se non di più"; spiegando più avanti di essere stato costretto ad interrompere lo sforzo "dopo un minuto a 100 watt per dispnea/esaurimento con normocardia della nota FA cronica a riposo e FC a sforzo massimo in media sui 115/min" (cfr. doc. 49 di causa).
Per quanto attiene alla limitazione funzionale alla spalla, é pacifico che essa non sia stata considerata dal cardiologo, chiamato ad occuparsi delle gravi disfunzioni cardiache del paziente e non certo del suo stato fisico generale; di nessuna rilevanza, pertanto, il mancato riferimento ad opera del dr. med. __________ a tale problematica, peraltro riscontrata e documentata come si può leggere sulla cartella clinica redatta dal dr. med. __________ in occasione delle indagini svolte. Sulla medesima é infatti chiaramente indicato che "da circa 6 mesi apparizione progressiva ma senza nozione di trauma di dolori alla spalla, localizzati anteriormente con irradiazione a tutto il braccio e avambraccio. Difficoltà alla abduzione", sintomi per i quali é stata posta la diagnosi di "rottura sopraspinato spalla con impingement" per il quale é stato consigliato l'intervento chirurgico, che però il paziente non si é sentito di affrontare senza averne prima discusso con il medico curante.
Si veda a tale proposito il referto qui prodotto quale doc. A.
Oltre a ciò, il referto radiologico prodotto quale doc. B attesta la presenza di "tendiniti e borsiti calcarea attorno all'inserzione del tendine del sovraspinato associata ad una rottura completa focale per quanto concerne la sua inserzione sulla fibrocartilagine del tubercolo maggiore e la presenza di una slap II (limitata)", ciò che coincide con quanto illustrato sub doc. A.
Circa la sindrome ansioso-depressiva, poi, alcune considerazioni si impongono.
Innanzitutto il problema é stato evidenziato dal medico curante dr. med. __________ che, in ragione delle sue qualifiche, é certamente il medico di riferimento del paziente, vale a dire quello al quale egli riferisce non solo i disturbi "oggettivi" quali dolore al petto ed aumento della frequenza cardiaca, bensì anche quei malesseri ritenuti "soggettivi" ed intimi, vale a dire il fatto di "sentirsi" stanco, demoralizzato e sfiduciato. Che il paziente non abbia riferito tali sintomi al cardiologo non deve stupire, e in nessun modo deve essere considerato alla stregua della prova dell'inesistenza dei sintomi, che dovranno essere dettagliatamente verificati da uno specialista.
I medici curanti hanno sempre ritenuto negativa la prognosi del paziente.
Purtroppo per il signor RI 1, i timori dei medici si sono avverati, e il paventato intervento di ablazione del nodo atrioventricolare con inserimento di uno stimolatore cardiaco a cui faceva riferimento il dr. med. __________ in data 15 giugno 2005 é effettivamente stato eseguito in data 24 agosto 2005 presso il __________ di __________, come attesta il doc. C. E' evidente che di questa circostanza, sebbene posteriore all'introduzione di opposizione e ricorso, si dovrà tener conto, per economia processuale, in occasione della decisione nella vertenza che qui ci occupa. Il medico che ha eseguito l'intervento potrà certamente descrivere nel dettaglio portata e conseguenze dell'operazione.
Riassumendo, il ricorrente RI 1 é affetto da una grave sindrome cardiaca, da una sindrome ansioso-depressiva e da problemi agli arti che gli impediscono di svolgere la sua attività professionale, che é stato costretto ad abbandonare già nel 2001, senza che da allora gli siano state riconosciute indennità di sorta. (...)" (Doc. X)
In data 2 novembre 2005 l’Ufficio AI ha nuovamente confermato la propria decisione, rilevando di avere sottoposto l’ulteriore documentazione medica presentata dall’assicurato all’esame del SMR, il quale con “Annotazioni del medico” 28 ottobre 2005 ha confermato la precedente valutazione valetudinaria (doc. XV).
1.9. Pendente causa il TCA ha chiesto all’avv. RA 1 di precisare se l’assicurato percepisce indennità da parte dell’assicurazione contro la disoccupazione o altre entrate (doc. XVI).
In data 10 novembre 2005 la rappresentante dell’assicurato ha comunicato al TCA che il suo assistito non percepisce né indennità da parte dell’assicurazione contro la disoccupazione, né altre entrate (doc. XVII).
1.10. Con decreto 14 novembre 2005 il TCA ha accolto l’istanza dell’assicurato tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria.
1.11. In data 22 novembre 2005 la patrocinatrice dell’assicurato ha osservato:
" (...)
Nel mese di agosto del 2005 il ricorrente si é sottoposto ad un intervento chirurgico di ablazione del nodo ventricolare e impianto di stimolatore cardiaco effettuato presso il __________ di __________.
Chiamato ad esprimersi su questa circostanza, il dr. med. __________, nelle "Annotazioni del medico" del 28 ottobre 2005, rileva come l'intervento si sia reso necessario a causa di una "cattiva rispondenza alle terapie farmacologiche".
In realtà, i medici curanti dr. __________ e dr. __________ e il dr. __________ hanno sempre ritenuto negativa la prognosi del paziente, e neppure l'intervento chirurgico eseguito dal dr. __________ ha potuto risolvere i gravi problemi di salute che affliggono il qui ricorrente.
Come si evince dal rapporto 27 ottobre 2005 inviato dallo specialista in cardiologia dr. __________ al medico curante dr. __________, che si allega alle presenti osservazioni, malgrado l'intervento il paziente continua a lamentare dolori e disturbi oggettivamente riscontrabili.
Dal rapporto del cardiologo emerge come il dr. __________ abbia provveduto, in data 29 settembre 2005, alla riprogrammazione in sistema WIR, ragione per la quale si riconferma, in questa sede, la richiesta di poter disporre del resoconto dell'intervento e della cartella clinica allestita dal dr. __________ oppure dai suoi collaboratori, che saranno certamente in grado di fornire alle parti e al Giudice informazioni rilevanti circa la portata del problema cardiaco di cui soffre il paziente e la prognosi, così da poter stabilire il grado di invalidità da riconoscere al qui ricorrente.
Per quanto invece attiene alle osservazioni del dr. __________ circa lo stato psicologico del paziente e i problemi alla spalla, si riconferma quanto già indicato lo scorso 23 settembre 2005.
I problemi alla spalla sono stati indicati in precedenza dai medici chiamati ad esprimersi sullo stato di salute generale del paziente; come detto, di fronte a problematiche cardiache di tale entità é facilmente comprensibile il motivo che ha spinto il dr. __________ a non menzionare tale disturbo nei suoi atti. In ogni caso, si prende atto che anche il dr. __________ riconosce che la rottura del sopraspinato destro con impingement impedisce al paziente lo svolgimento di una serie di attività comunemente ritenute pesanti. Non va invero dimenticato che il ricorrente svolgeva proprio attività di questo tipo al momento in cui si é visto costretto, a causa dei problemi di salute, ad interrompere l'attività lavorativa, ciò che dovrà essere considerato ai fini del presente giudizio. La documentazione medica, infatti, costituisce un importante strumento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (cfr. DTF 125 V 261, 115 V 134, 114 V 314, 105 V 158): evidentemente occorre altresì considerare il genere di attività che l'assicurato svolgeva prima di divenire invalido, non potendosi pretendere da un uomo di più di 50 anni che abbia ad apprendere una professione completamente diversa da quella che ha svolto per oltre un trentennio. Non va invero sottaciuto che neppure di fronte ad una situazione equilibrata del mercato del lavoro molto difficilmente un lavoratore ultracinquantenne, sprovvisto di una solida formazione specifica, possa ambire ad un impiego di responsabilità che non preveda attività fisiche, a maggior ragione se persistono gravi problemi di salute. Nel caso del qui ricorrente il coesistere di una grave patologia cardiaca con l'impossibilità di svolgere attività anche mediamente pesanti a causa della lesione alla spalla permette di affermare che non vi é alcuna attività che l'assicurato possa svolgere, ragione per la quale non vi é reddito che egli possa conseguire.
Il fatto che il cardiologo non abbia mai annotato l'esistenza di un disagio psichico, problema che é invece stato diagnosticato dal medico di famiglia dr. __________, può essere spiegato proprio con la specializzazione del dr. __________ e la gravità della patologia cardiaca di cui soffre il ricorrente: l'aver affrontato unicamente con il medico curante il problema intimo e ritenuto "soggettivo" del sentirsi stanco, demoralizzato e sfiduciato non significa affatto che il paziente non soffrisse di tali disturbi.
Per questo motivo si ribadisce quanto chiesto il 23 settembre 2005, ovvero la verifica dello stato di salute psichico del paziente ad opera di uno specialista nell'ambito di una perizia interdisciplinare, che non potrà che fornire elementi atti a stabilire un grado di invalidità del qui ricorrente tale da giustificare l'assegnazione di una rendita intera ai sensi della Legge federale sull'assicurazione invalidità." (Doc. XX)
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), la quale ha portato alcune modifiche legislative anche in ambito AI.
Dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni deve applicare le norme in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 332 consid. 2.2 e 333 consid. 2.3, 129 V 1, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b; SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2).
Il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell’esame della vertenza, si basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento della decisione contestata (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 121 V 366 consid. 1b).
L’introduzione della LPGA non ha portato alcuna modifica sostanziale per quel che concerne, in ambito dell’assicurazione per l’invalidità, i concetti di incapacità al lavoro, d'incapacità al guadagno, d'invalidità, di raffronto dei redditi e di revisione (della rendita d'invalidità e di altre prestazioni durevoli), motivo per cui le succitate nozioni precedentemente sviluppate dalla giurisprudenza rimangono tuttora valide (DTF 130 V 343).
Trattandosi nel caso in esame di eventuali prestazioni durevoli riferite sia ad un periodo antecedente che posteriore al 1° gennaio 2003, le disposizioni di legge applicabili al caso di specie verranno riferite ad entrambi gli ordinamenti in vigore prima e dopo il 1° gennaio 2003 (cfr. DTF 130 V 446 consid. 1.2.2), ritenuto comunque che – come detto - la nuova normativa non ha apportato dal punto di vista materiale alcuna sostanziale modifica riguardo ai succitati concetti dell’AI.
Dal 1° gennaio 2004 sono inoltre in vigore le norme introdotte dalla 4a revisione della LAI.
2.3. Oggetto del contendere è sapere se l’insorgente ha diritto ad una riformazione professionale o ad una rendita.
2.4. L’art. 17 LAI prevede in particolare che:
" L’assicurato ha diritto alla formazione in una nuova attività lucrativa, se la sua invalidità esige la riformazione professionale e se con questa la capacità al guadagno possa essere presumibilmente conservata o migliorata, in misura essenziale."
Invalido ai sensi di questa disposizione è un assicurato che, a causa del tipo e della gravità del danno alla salute subito, patirebbe, senza una riformazione professionale, una perdita di guadagno pari almeno al 20% (DTF 124 V 110 consid. 2b; AHV Praxis 1997 pag. 80 consid. 1b).
Secondo l’art. 6 cpv. 1 OAI
" per riformazione professionale vanno intesi i provvedimenti di formazione necessari a mantenere o migliorare sensibilmente la capacità di guadagno al termine della prima formazione professionale o dopo l’inizio di un’attività lucrativa senza previa formazione professionale a causa dell’invalidità."
Con riformazione professionale la giurisprudenza intende, in particolare, l'insieme delle misure reintegrative necessarie e adeguate a procurare al richiedente un'opportunità di guadagno approssimativamente equivalente a quella offerta dalla vecchia attività e meglio i provvedimenti atti a ripristinare, nel limite del possibile, la capacità di guadagno (Pratique VSI 2000 pag. 27 consid. 2a; DTF 124 V 110 consid. 2a; DTF 122 V 79 consid. 3b/bb; RCC pag. 495 consid. 2a).
L'assicurato ha in particolare diritto alla formazione completa, che appare necessaria nel suo caso per mantenere o migliorare in maniera essenziale la sua capacità di guadagno (AHI 1997 pag. 85; STFA non pubbl. del 21 luglio 1995 in re F. consid. 2b).
Una formazione non può quindi essere interrotta anticipatamente se, tenuto conto del principio della proporzionalità, il successo prevedibile dei provvedimenti d’integrazione appare ancora raggiungibile (RDAT I 1998 pag. 295 consid. 1b; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag. 131).
Secondo la giurisprudenza, infine, l'assicurato sottopostosi a carico dell'assicurazione per l'invalidità a provvedimenti d'integrazione professionale ha diritto a provvedimenti completivi nel caso in cui la reintegrazione effettuata non gli consenta di percepire un reddito adeguato e se egli solo con tali provvedimenti supplementari possa essere in grado di conseguire un guadagno parificabile a quello che avrebbe potuto percepire senza invalidità nella sua precedente attività. Il diritto a detti provvedimenti completivi non esige che sia raggiunta la soglia di rilevanza (perdita di guadagno del 20%: DTF 124 V 110 consid. 2b) richiesta per aver diritto ai provvedimenti d'integrazione professionale (STFA inedita 20 luglio 2002 nella causa C, I 237/00; Pratique VSI 2000 31 consid. 2 e 32 consid. 3b, RDAT I 1998 pag. 294; RCC 1978 pag. 527e STFA 1967 pag. 108).
2.5. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI - sia nella sua versione in vigore sino al 31 dicembre 2002 che in quella valida dal 1° gennaio 2003 in relazione con gli artt. 7 e 8 cpv. 1 LPGA - con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi: un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, pp. 216ss). Secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Rilevasi che nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA (rispettivamente dell’art. 28 cpv. 2 vLAI) il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182 consid. 3, 1990 p. 543 consid. 2; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, Lausanne 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; VSI 2000 p. 84 consid. 1b).
Al proposito va precisato che, secondo una sentenza del TFA pubblicata in DTF 128 V 174 seg. e resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su opposizione). L’Alta Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto ad una prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere ad un ulteriore raffronto dei redditi prima di decidere. Tale principio è stato poi esteso anche all’assicurazione per l’invalidità (DTF 129 V 222; cfr. anche STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L. consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.6. Nel caso in esame, il medico curante, dr. __________, FMH in medicina interna, nell’attestato medico 2 giugno 2001 rilasciato all’attenzione di __________, posta la diagnosi “cardiopatia dilatativa, disturbi del ritmo, insufficienza cardiaca” e indicata quale anamnesi ed evoluzione del caso “in progressivo peggioramento, con dispnea, insufficienza cardiaca, disturbo del ritmo, fibrillazione atriale, stanchezza”, ha giudicato l’assicurato inabile al 100% dal 2 maggio 2001 al 3 giugno 2001 e al 50% dal 4 giugno in avanti (cfr. doc. 7.4). Il dr. __________ ha confermato tali informazioni in data 21 luglio 2001, allorquando compilando un formulario inerente all’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera ha rilevato che il danno alla salute dell’assicurato gli provoca “dispnea al minimo sforzo e stanchezza”, che la sua attività di aiuto-autista è ancora proponibile “al 50%, ma cerchiamo un lavoro meno pesante (guardia, securitas, ecc)”, che la capacità lavorativa non può essere migliorata presso l’abituale datore di lavoro, che sono proponibili altre attività, quali ad esempio “guardia di notte, securitas, es. albergo”, al 50%, tenendo presente che l’assicurato può effettuare “solo sforzi leggeri, senza stress, altrimenti: dispnea, tachicardia, il paziente ha un cuore molto grande” (cfr. doc. 7.3). Il 22 dicembre 2001 nel rapporto medico indirizzato all’Ufficio AI il curante ha ribadito l’inabilità al 50% dell’assicurato nella precedente professione di aiuto-autista e in altre attività, precisando che l’assicurato non deve effettuare sforzi fisici e indicando quale prognosi “con riserva, paura di peggioramento” (cfr. doc. AI 9).
Nel rapporto medico 15 marzo 2002 il dr. __________, FMH in medicina interna, specialista in cardiologia, posta la diagnosi di “cardiomiopatia congestizia dilatativa di origine indeterminata, fibrillazione atriale cronica tendente al tachicardico, episodi di tachiaritmia ventricolare sostenuta, ipertensione arteriosa”, a proposito della prognosi e dell’inabilità lavorativa si è così espresso:
" Nell’attuale ditta a detta del paziente (il paziente lavora come portiere d’albergo) si rendono necessari ancora sforzi intensi, per cui anche lavorando al 50% (nel suo caso 3 giorni alla settimana) la presenza sul lavoro non implica una riduzione del carico di lavoro. Sarebbe quindi opportuno trovare un’altra attività con la quale si possano evitare sforzi intensi. Con una tale attività a mio avviso con un buon controllo pressorio e delle frequenze ventricolari il paziente potrebbe essere ritenuto abile al 100%. Nell’attuale professione a mio avviso è giustificata un’inabilità lavorativa del 50% e questo però evitando sforzi eccessivi.” (Doc. AI 15)
Nel rapporto 12 aprile 2003 il curante, dr. __________, ha indicato di ritenere l’assicurato, in cura presso di lui dal 1994, inabile al 50% anche per un lavoro leggero, dato che “a causa della sua cardiopatia è di continuo in uno stato di esaurimento fisico, di stanchezza, di dispnea al minimo sforzo con vertigini”, chiedendo una perizia cardiologia attualizzata (cfr. doc. AI 26).
Nello scritto 14 luglio 2003 indirizzato dal dr. __________ al dr. __________, lo specialista in cardiologia ha osservato:
" (...)
Per quanto riguarda l'attività lavorativa, vedi in particolare l'ultima decisione AI, di respingere l'opposizione, ho preso contatto telefonico con il Signor __________, segretario ed Ispettore presso l'AI a Bellinzona. Egli mi riferisce che il paziente è stato ritenuto inabile al lavoro al 50% per quanto riguarda la sua attività presso la ditta __________, essendo questo un lavoro ritenuto pesante.
D'altra parte per un'attività leggera, prevalentemente sedentaria, il paziente dagli atti medici messi a disposizione è teoricamente stato ritenuto abile al 100%. Ho spiegato al paziente che a mio avviso è da interporre un nuovo ricorso alla sezione del tribunale d'appello, in quanto rispetto agli anni addietro, vi sono nuovi elementi medici, in particolare, l'insufficiente controllo delle frequenze ventricolari di questa FA cronica.
Nella situazione attuale, a mio avviso, anche in attività lavorative leggere/moderate, è giustificata un'inabilità al 50%.
Per attività sedentarie, ammettendo almeno un controllo discrete delle frequenze, si può pensare ancora ad un 'attività al 100%, questo comunque dal lato prettamente teorico, vedo difficile presso questo paziente nella situazione congiunturale attuale una soluzione in questo senso.
Dal lato medico nell'ottica di una prevenzione, se rimane senza successo la terapia medicamentosa, è da considerare una valutazione elettrofisiologica in vista di radioablazione ed impianto di pacemaker o altra tecnica in quanto frequenze ventricolari come le attuali, se non corrette, hanno il forte rischio di portare ad un quadro francamente cardiomiopatico, (e ho visto anche casi di disfunzione sistolica severa).
Questo ricordando ancora che nel 1994 il paziente era stato ricoverato con un quadro di cardiomiopatia dilatativa con disfunzione sistolica.
Premesso il tuo accordo rivedrò il paziente a corto termine." (Doc. AI 36.2)
Rispondendo ad una richiesta di chiarimenti da parte del dr. __________ del SMR (cfr. doc. AI 46), il dr. __________ in data 15 dicembre 2003 ha rilevato:
" (...)
Nel mio rapporto medico del 15.03.2002, basandomi sull'ultima mia visita del 05.11.2001, ritenevo il paziente inabile al lavoro al 50% evitando sforzi eccessivi (attività lavorativa come impiegato/manovale presso la ditta __________, quindi con lavori almeno a tratti pesanti).
Come avevo già notato, rivedevo il paziente il 08.07.2003, quindi con uno "iatus" di quasi 2 anni.
A questa mia visita, come risulta dal mio rapporto del 08.07.2003, situazione per nulla controllata con FA tachicardica già a riposo ed in questa situazione, poco proponibile un'attività lavorativa anche per lavori leggeri e prevalentemente sedentari.
Riferendomi alla Vostra domanda specifica, dall'anamnesi con il paziente risulta che il malessere generale, in particolare la dispnea/intolleranza allo sforzo erano presenti da almeno 1 anno se non di più. Avevo quindi cambiato la terapia, rivedendo il paziente a più riprese ed intensificando in particolare la terapia frenante, il controllo del 28.07.2003 dava infine una normocardia almeno a riposo, anche soggettivamente il paziente si sentiva meglio, clinicamente compensato e con PA di 140/85 mmHg.
Proponevo allora un ricontrollo cicloergometrico che eseguivo il 29.09.2003.
Lo sforzo era interrotto dopo 1 min a 100 W per dispnea/esaurimento con normocardia della nota FA cronica a riposo e FC a sforzo massimo in media sui 115/min, quindi un quasi troppo marcato frenaggio. Ragione questa che mi induceva a riadattare, vedi a diminuire la terapia frenante, ritenendo il paziente abile al lavoro al 50% evitando però sforzi intensi.
II 12.12.2003 ricontrollo il paziente con la terapia di Concor 10 mg 1-0-0, Concor mite 0-0-1, Isoptin 120 mg 1-0-1 oltre al Triatec 5 mg 1-0-0 e ACO con Marcoumar quale profilassi tromboembolica.
La tolleranza allo sforzo è rispetto al settembre ulteriormente, seppure leggermente migliorata, il paziente eseguendo per circa 2 min 125 W, ritrovando pure un miglior adattamento delle frequenze con a riposo in media 85-90/min e a sforzo massimo sui 130-150/min.
A paziente cardialmente compensato, PA di 140/90 mmHg.
Soggettivamente persiste il miglioramento rispetto all'estate 2003.
In questa situazione, ritengo il paziente inabile al lavoro al 50%, rispettivamente abile al lavoro al 50% per sforzi leggeri/moderati." (Doc. AI 49)
L’amministrazione ha quindi incaricato il dr. __________, FMH in medicina interna e cardiologia, di eseguire una perizia.
Nel dettagliato referto 29 aprile 2004 il perito, sulla base delle risultanze degli atti contenuti nell’incarto, nonché dell’esame clinico, ha posto la diagnosi di “fibrillazione atriale cronica tachicardia: ventricolo sinistro di dimensioni e FE normali, minima ipertrofia eccentrica, disfunzione diastolica, massiccia dilatazione degli atri, arterie coronariche indenni (coronarografia Clinica __________ 23.02.94), FRCV: ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, tabagismo 5-6 sigarette al giorno (ca. 20 p/y), sovrappeso; sindrome ansioso-depressiva; dolori alle gambe sotto sforzo di origine indeterminata; sindrome omero-scapolare alla spalla destra” (doc. AI 58 pag. 4).
In merito alle conseguenze sulla capacità lavorativa, il perito ha sottolineato quanto segue:
" (...)
B. Conseguenze sulla capacità di lavoro
1. Menomazioni dovute ai disturbi constatati
A livello psicologico il paziente lamenta un senso di debolezza, stanchezza e frustrazione causato dalle difficoltà di controllare l'aritmia cardiaca e di trovare un posto di lavoro. Ciò contribuisce a creare uno stato ansioso-depressivo. Dal punto di vista fisico vi sono limitazioni indotte soprattutto dal cattivo controllo della fibrillazione atriale ma probabilmente anche da possibili effetti collaterali dei farmaci e da una certa disfunzione del ventricolo sinistro. Alla cicloergometria il paziente raggiunge un carico leggermente inferiore alla norma, l'interruzione avviene a causa di dispnea e mancanza di collaborazione.
2. Conseguenze dei disturbi sull'attività attuale
2.1 Diminuzione della capacità lavorativa.
2.2 Per attività pesanti vi è una inabilità lavorativa del 100%, per attività leggere una abilità del 100%. Per attività moderate il discorso si complica. Se si continua con le attuali modalità terapeutiche, vi è probabilmente un'abilità del 25% evitando di sollevare pesi superiori ai 15 kg. Visto l'insuccesso della terapia conservativa finora seguita credo si debba prendere in seria considerazione la possibilità di un impianto di pace-maker con ablazione tramite radiofrequenza. Ciò avrebbe probabilmente delle ripercussione positive sulla qualità di vita del paziente. L'impatto sulla capacità lavorativa è difficile da valutare ma potrebbe essere positivo.
2.3 Sì.
2.4 2-2,5 ore al giorno.
2.5 Sì.
2.6 Inabilità lavorativa per attività pesanti al 100%, per attività moderate al 75%.
2.7 Dal 04.06.01.
2.8 Da ultimo leggero peggioramento dovuto alla difficoltà di controllare la frequenza cardiaca e dai possibili effetti collaterali dell'estesa terapia farmacologica.
C. Conseguenze sulla capacità d'integrazione
1. Eventualmente sì.
1.1 Dal punto di vista cardiaco teoricamente il paziente è reintegrabile in una attività leggera nella misura del 100%. Viste le sue difficoltà linguistiche e la scarsa formazione, un reinserimento nel mondo del lavoro appare non semplice. La capacità lavorativa viene inoltre influenzata in modo negativo sia dalla sindrome ansioso-depressiva reattiva che da dolori alla spalla destra e alle gambe non meglio specificati.
2. Eventualmente.
2.1 Un intervento elettrofisiologico con eventuale impianto di pace-maker potrebbe teoricamente migliorare la capacità di lavoro.
3. Sì.
3.1 Attività leggere sarebbero possibili nella misura del 100%, moderate nella misura del 25%.
3.2 Attività leggere 8 ore al giorno, attività moderate 2 al giorno.
3.3 Sì.
3.4 Inabilità lavorativa al 100% per attività pesanti e al 75% per attività moderate." (Doc. AI 58)
Sulla base di tale perizia l’amministrazione ha quindi deciso di respingere la richiesta di prestazioni dell’assicurato, considerato un grado d’invalidità del 17.7%.
Con certificato medico 10 ottobre 2004 all’Ufficio AI il dr. __________ ha contestato la decisione citata, osservando:
" Come il 12.04.03 non posso accettare la Vostra decisione.
Ho parlato con i cardiologi coinvolti:
Dott__________: 17% di invalidità sono un valore puramente teorico che in pratica non corrisponde alla realtà. La perizia non à stata interpretata nel suo senso.
Dott. __________ pensa che 50% sarebbero giustificati.
Fino a qualche anno fa, si concedeva l'invalidità troppo facilmente. Ora mi sembra che si esageri nel senso opposto.
Penso che la Vostra decisione debba corrispondere anche un po' con il mercato del lavoro." (Doc. AI 66)
Nelle “Annotazioni del medico” 30 maggio 2005 il dr. __________ ha rilevato:
" Ho rivalutato il dossier medico a disposizione e personalmente sono dell'avviso che le indagini eseguite inclusa la perizia cardiologia dr. __________ sono coerenti e ben rispecchiano lo stato clinico globale dell'Ato giustificando una piena IL in attività pesanti (con limitazioni nel sollevare/portare pesi > 15 kg e nel dover spostarsi oltre 100m regolarmente) mentre in attività leggere si reputa una piena abilità lavorativa.
Il citato quadro ansioso depressivo reattivo alla situazione sociale e famigliare va valutato come ininfluente riguardo l'esigibilità lavorativa in attività ritenute leggere ergonomicamente.
A comprova di quanto detto ricordo che esso non viene citato sia dal medico curante né vi sono trattamenti medicamentosi o terapie effettuate da parte di specialisti sull'arco di tutti questi anni.
Anche per la problematica di dolori alle gambe e spalle ricordo che non vi sono stati accertamenti radiologici o specialistici nel passato e quindi si possono ritenere irrilevanti come limitazione per attività leggere sul carico. Ricordo che in perizia l'Ato ha effettuato esame da sforzo cicloergometrico fino a 155 Watt il che non sarebbe stato permesso con limitazioni locomotorie evidenti.
Dopo queste osservazioni si riviene alla conclusione di poter coerentemente convalidare a livello medico assicurativo la valutazione di esigibilità già elencata fino ad ora senza dover procedere a nuovi esami in fase di opposizione." (Doc. AI 75)
In sede ricorsuale l’assicurato ha contestato la decisione su opposizione che gli nega il diritto a prestazioni, fondando le sue pretese in particolare su quanto certificato dal dr. __________ e dal dr. __________. In particolare, con certificato medico 24 giugno 2005 il dr. __________ ha ribadito la sua netta contrarietà a quanto deciso dall’Ufficio AI, rilevando, a comprova della gravità della malattia dell’assicurato, che il dr. __________, responsabile del __________ ha posto l’indicazione per l’ablazione del nodo atrioventricolare e per l’inserimento di uno stimolatore cardiaco. Egli ha quindi chiesto che venga riconosciuta all’assicurato una rendita almeno parziale (doc. AI 79 A2).
Nel successivo referto 17 luglio 2005 il dr. __________ ha inoltre osservato:
" È evidente che il paziente soffre nel frattempo anche di un esaurimento psicofisico grave, stato ansioso-depressivo con idee suicide. È una reazione alle incertezze della sua situazione, alla lunghissima attesa e all’ingiustificato ed ingiusto trattamento.” (Doc. AI 79 B4)
Con “Annotazioni del medico” 31 agosto 2005 il dr. __________ ha rilevato:
" (...)
Sono state chieste informazioni supplementari al cardiologo curante e rivalutato il tutto con un esame peritale da parte del cardiologo dr. __________.
Nel suo rapporto, ricco d'informazioni anamnestiche e con esame oggettivo dettagliato, si ritrova l'attestazione diagnostica e valetudinaria.
Non vi è elemento alcuno che possa far dubitare della correttezza dei dati.
Oltre alla valutazione prettamente cardiologica lo specialista aggiunge elementi clinici peraltro mai altrimenti documentati né con la domanda di prestazioni, né tra gli atti dell'assicuratore Ig, neppure dal curante di base Dr. __________. Si trova, isolatamente un referto di radiologia (Rx spalla dx e caviglia sin.) del 24.01.02 eseguite all'__________, nel quale sono oggettivate calcificazioni alla spalla, senza lesioni traumatiche ossee; la diagnosi per la richiesta d'esame era di distorsione, periartropatia.
Durante tutto l'iter clinico e assicurativo, se non ripresa dal cardiologo perito, una diagnosi o una descrizione di limitazione funzionale della spalla è assente fino al giorno d'oggi. Ciò lascia ragionevolmente presupporre che non vi sia una limitazione funzionale all'arto superore dx.
Si trova pure menzione di sindrome ansioso-depressiva. Tale diagnosi è evocata dai disturbi elencati dal soggetto "il paziente afferma di sentirsi debole, stanco e demoralizzato a causa dei problemi di salute e delle difficoltà di mantenere la famiglia e di trovare un nuovo posto di lavoro. Viste le difficoltà a padroneggiare la lingua italiana e la formazione di base senza particolari specializzazioni, il paziente esprime i suoi dubbi sulla possibilità di reinserimento nell'attuale mondo del lavoro".
Indipendentemente dal fatto che neppure in questo caso, oltre al perito, sia stato descritto lo stato di preoccupazione del paziente, i sintomi descritti non possono far confermare la diagnosi di sindrome ansioso-depressiva con valenza di danno alla salute, perché vi è coscienza dello stato di salute e sociale, vi è la capacità d'analisi della situazione, vi si legge la speranza di miglioramento e di raggiungere l'equilibrio fisico-sociale. Non ci sono segni di abulia, anedonia, alterazioni del pensiero della concentrazione o dell'attenzione.
La valutazione globale del collega SMR che mi ha preceduto risulta pertanto coerente.
In sede di ricorso vengono prodotti due rapporti/certificati medici, uno del dr. __________, cardiologo (doc. B2) e l'altro del dr. __________, curante di base (doc.B3) con supplemento (doc. B4).
Il dr. __________ considera la documentazione sottopostagli (compresa la perizia del dr. __________, a cui fa riferimento esplicito) e non avanza elementi di critica negativa. Prende posizione sulle possibilità terapeutiche e sulla prognosi.
Non valuta la capacità/incapacità lavorativa.
II dr. __________ dissente energicamente dalla decisione UAI, propone una sua valutazione di IL e confonde il grado IL con il grado AI (sarebbe molto strano trovare un grado di capacità lavorativa così preciso, 82%). A parte questo non porta elementi clinici e valutativi che possano far dubitare delle precedenti valutazioni mediche.
Nel supplemento (post scriptum) dichiara che "è evidente che il paziente soffre nel frattempo anche di un esaurimento psicofisico grave, stato ansioso-depressivo con idee suicide. È una reazione alle incertezze della sua situazione, alla lunghissima attesa e all'ingiustificato ed ingiusto trattamento".
Consideriamo
1. nel post-scriptum non possiamo trovare elementi clinici se non una valutazione molto generica
2. non vi è elemento terapeutico
3. è in contraddizione con quanto scritto nel certificato (doc. B3) nel quale attestava ancora un'IL del 100% dal 2.05.01 al 3.06.01 e del 50% dal 4.06.01 al 31.12.01 e quando ammette indirettamente ancora la presenza di una CL residua proponendo "almeno una rendita parziale retrospettiva".
4. Trattandosi, la valutazione della salute psichica, di elemento che potrebbe anche far sospettare per un'evoluzione negativa, questa deve essere considerata come recente e, almeno, posteriore alla decisione UAI.
In conclusione, fino al momento della decisione UAI, non si sono rilevati elementi descrittivi dello stato di salute che possano far modificare la valutazione dello stesso." (Doc. Vbis)
Nelle osservazioni 23 settembre 2005 la rappresentante dell’assicurato ha criticato lo scritto del dr. __________, con riferimento in particolare alla presunta mancata documentazione dei problemi alla spalla e depressivi.
A comprova di quanto sostenuto la patrocinatrice dell’assicurato ha trasmesso al TCA copia della cartella clinica redatta il 15 aprile 2002 dal dr. __________, FMH in chirurgia ortopedica, del seguente tenore:
" Motivo consulto: dolori spalla dx
Anamnesi: da circa 6 mesi apparizione progressiva ma senza nozione di trauma, di dolori alla spalla dx, localizzati anteriormente con irradiazione a tutto-il braccio e avambraccio. Difficoltà alla abduzione.
Status: mobilità limitata in abduzione a 165° con arco doloroso da 90°, RIE L1-0-70°, leggermente dolente agli estremi. AC leggermente dolente alla palpazione, Cross-body neg. Jobe con forza solo leggermente diminuita ma dolente, RE contrariata nettamente diminuita, Lift-off sp. Impingement sign. pos. Mobilità colonna cervicale fisiologica e indolente, sensibilità superficiale arti superiori simmetricamente conservata.
Radiografia: spalla ap RIE: presenza di calcificazioni nella cuffia.
RMN marzo 02: presenza di una rottura completa sopraspinato all'inserzione del tuberculus majus di circa 1 cm.
Diagnosi: rottura sopraspinato spalla sx con impingement
Procedere: visto l'insuccesso del trattamento conservativo, infiltrativo e fisioterapeutico, vi è l'indicazione a una riparazione chirurgica della rottura della cuffia con acromio-plastica. Ho spiegato le modalità dell'intervento così come la necessità di una fisioterapia intensa con partecipazione motivata da parte del pz. II pz desidera riflettere, ridiscute di tutto quanto con il MC, mi ricontatterà al bisogno.
IL: secondo MC." (Doc. X A)
L’avv. RA 1 ha pure trasmesso copia dell’esame di risonanza magnetica alla spalla destra eseguito il 4 marzo 2002 presso l’__________ dal dr. Med. __________, che riporta le seguenti conclusioni:
" (...)
REFERTO: a livello dell'inserzione sulla fibrocartilagine del tubercolo maggiore del tendine del sovraspinato notasi tessuto granulomatoso con enhancement nell'ambito di una rottura completa ma focale (i 7,8 se 104, i 12,13 se 105).
La porzione attaccata alla cartilagine ialina e alla porzione interna della fibrocartilagine sono ancora intatte (i 7 se 104). Le calcificazioni visibili sulle lastre standard corrispondono verosimilmente in parte a questo enhancement fibro-vascolare mentre la calcificazione semi-lunare più interna è visibile nel tendine stesso (i 11 se 104) senza importante infiammazione.
Un vero e proprio impingement dell'articolazione acromio-clavicolare non è presente.
Non alterazione a carico del tendine del capo lungo del bicipite o il tendine del subscapolare o tendine infraspinato o piccolo rotondo.
È presente un versamento nella borsa subacromio-subdeltoideo (i 5 e seguente se 102) anche con componente di calcificazione (i 11 se 102).
Presenza di una lesione tipo slap incompleta (i 5,6 se 104 e i 3,4 se 107).
CONCLUSIONI:
- tendiniti e borsiti calcarea attorno all'inserzione del tendine del sovraspinato associata ad una rottura completa focale per quanto concerne la sua inserzione sulla fibrocartilagine del tubercolo maggiore.
- Presenza di una slap Il (limitata)." (Doc. X B)
Quanto alla sindrome ansioso-depressiva, la rappresentante dell’assicurato ha rilevato che tale problematica è stata evidenziata dal dr. __________ (doc. X), il quale, in ragione delle sue qualifiche, è il medico di riferimento del paziente, al quale egli ha riferito non solo i disturbi “oggettivi” (dolore al petto e aumento della frequenza cardiaca) ma anche quelli “soggettivi” ed intimi (il sentirsi stanco, demoralizzato e sfiduciato).
L’avv. RA 1 ha inoltre comunicato che in data 24 agosto 2005 l’assicurato ha subito presso il __________ l’intervento di ablazione del nodo atrioventricolare con inserimento di uno stimolatore cardiaco (doc. X).
Il dr. __________, con “Annotazioni del medico” 28 ottobre 2005, ha riassunto la documentazione medica agli atti e ha rilevato:
" (...)
Viene ora prodotta nuova documentazione e più precisamente:
- rapporto d'esame clinico del dr. __________ (firmato: __________) riguardante l'affezione alla spalla dx.
- esame di risonanza magnetica della spalla dx.
- nota d'onorario per impianto di Pace-maker
Non consideriamo la nota d'onorario, che può essere correlata con il rapporto d'esame clinico del dr. __________ già citato sopra: si commenta che l'intervento, che tra l'altro dovrebbe migliorare la qualità di vita del soggetto, è il risultato di una cattiva rispondenza alle terapie farmacologiche; ciò non significa che lo stato sia peggiorato o che la valutazione cardiologia del dr. __________ abbia perso d'importanza.
Il rapporto del dr. __________, che dal lato diagnostico viene precisato con l'esame di risonanza magnetica, descrive l'apparizione progressiva di dolori alla spalla dx. irradianti e a difficoltà di abduzione (sollevare il braccio lateralmente al corpo).
L'esame oggettivo conferma la limitazione all'abduzione a 165 gradi (ben sopra il livello del capo), un arco doloroso (segno molto sospetto di lesione della cuffia dei rotatori) e altri segni confermanti il sospetto di una lesione.
La diagnosi posta è: rottura del sopraspinato dx. impingement.
Lo stato oggettivo, seppur confermante la presenza di lesione, dimostra ancora una buona funzionalità della spalla dx. Malgrado lo specialista non parli di IL, si può ammettere che certe attività (solo un esempio: spaccare legna, quindi con movimenti di flesso-estensione, abduzione parziale e rotazione con forza) sarebbero controindicate. Le attività senza esigenza di questi movimenti, come quelle di tipo leggero, non portano a limitazione particolare. La proposta d'intervento non significa che la funzionalità sia maggiormente compromessa.
Si può ancora commentare che in tutti i rapporti, eccetto quello del dr. __________ cardiologo, non è mai stata considerata la problematica della spalla. Neppure lo ha fatto il paziente/assicurato nelle varie fasi della procedura.
Osserviamo pure che da tutti i rapporti non si può evincere che il soggetto sia mai stato sottoposto a terapie per disturbi alla spalla (eccezione prima dell'esame da parte del dr. __________).
Per quanto riguarda la sintomatologia psichica vale lo stesso discorso (vedi anche nostre note precedenti) e al momento attuale la diagnosi è immessa senza alcun dettaglio che possa convincere per una situazione che diligentemente sarebbe stata da curare in modo specifico. Per questa ragione sosteniamo che la valutazione, in base ai dati disponibili, non poteva essere diversa." (Doc. XV 1)
2.7. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo il l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. del 22 maggio 1995 in re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb).
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03, consid. 5).
Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
Inoltre, nella sentenza del 5 ottobre 2001 pubblicata in DTF 127 V 294 e seg., il TFA ha fatto proprie le considerazioni esposte da Mosimann (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in cui questo autore ha descritto in dettaglio i compiti del perito medico che deve esprimersi sul carattere invalidante di un'affezione somatoforme. Secondo Mosimann, in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata. Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124; STFA del 12 marzo 2004, I 683/03 pubblicata in DTF 130 V 352 e STFA inedita del 23 settembre 2004, I 384/04, consid. 1.2).
2.8. Nell’evenienza concreta, questo TCA, chiamato a verificare innanzitutto se lo stato di salute del ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione della decisione qui impugnata, deve osservare che dalla documentazione medica agli atti emerge che le patologie dell’assicurato non sono state sufficientemente approfondite dall’amministrazione. Se da una parte l’Ufficio AI ha infatti provveduto a vagliare la problematica cardiaca dell’assicurato, affidando al dr. __________ l’incarico di effettuare una perizia specialistica, dall’altra ha totalmente omesso di debitamente approfondire sia la problematica ortopedica relativa ai dolori alla spalla e alle gambe, sia la tematica relativa all’eventuale affezione psichiatrica dell’assicurato.
L’amministrazione, infatti, non ha ritenuto opportuno sottoporre l’assicurato ad ulteriori accertamenti specialistici in ambito ortopedico e questo nonostante nella perizia 29 aprile 2004 il dr. __________ abbia indicato, fra le altre diagnosi, anche quella di “dolori alle gambe di origine indeterminata e sindrome omeroscapolare alla spalla destra”, precisando poi nel paragrafo “Conseguenze sulla capacità d’integrazione” che “la capacità lavorativa viene inoltre influenzata in modo negativo (…) da dolori alla spalla destra e alle gambe non meglio specificati” (doc. AI 66). La presenza di problemi ortopedici è comprovata dalla cartella clinica redatta dal dr. __________, nella quale il medico, dopo aver indicato che “da circa sei mesi apparizione progressiva ma senza nozione di trauma di dolori alla spalla destra, localizzati anteriormente e con irradiazione a tutto il braccio e avambraccio. Difficoltà alla abduzione”, che dalle radiografie emerge la presenza di calcificazioni nella cuffia e dalla risonanza magnetica del marzo 2002 la presenza di una rottura completa del sopraspinato, ha posto la diagnosi di “rottura del sopraspinato spalla sinistra con impingement” (doc. X A). Lo specialista ha poi indicato che “visto l’insuccesso del trattamento conservativo, infiltrativo e fisioterapico, vi è l’indicazione a una riparazione chirurgica della rottura della cuffia con acromio-plastica. Ho spiegato le modalità dell’intervento così come la necessità di una fisioterapia intensa con partecipazione motivata da parte del paziente.” (doc. X A).
Visto quanto precede, l’amministrazione avrebbe dovuto procedere all’allestimento di una perizia specialistica volta a definitivamente chiarire la fattispecie anche dal profilo ortopedico-reumatologico.
L’Ufficio AI ha inoltre omesso di accertare la presenza di un’eventuale patologia psichiatrica dell’assicurato, indicata dal dr. __________, il quale ha attestato che il paziente “soffre nel frattempo anche di un esaurimento psicofisico grave, stato ansioso depressivo con idee suicide. È una reazione alle incertezze della sua situazione, alla lunghissima attesa e all’ingiustificato ed ingiusto trattamento” (doc. AI 79 B4). Anche il perito, dr. __________, nella perizia 29 aprile 2004 ha indicato, fra le altre diagnosi, quella di “sindrome ansioso-depressiva”, rilevando poi nel paragrafo “Conseguenze sulla capacità d’integrazione” che “la capacità lavorativa viene inoltre influenzata in modo negativo dalla sindrome ansioso-depressiva reattiva (…)” (doc. AI 66).
Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid. 3b, I 148/98; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
Ora, nel caso in esame, vista la situazione descritta dal dr. __________ e dal dr. __________, non è da escludere che effettivamente vi sia ora una patologia extra-somatica rilevante.
Non essendo tuttavia i suddetti sanitari specialisti della materia che ci interessa, in applicazione della succitata giurisprudenza federale, gli atti sono da rinviare all’amministrazione affinché proceda, mediante una valutazione psichiatrica, ad accertare l’aspetto extra-somatico dell’assicurato, rispettivamente l’eventuale sua abilità lavorativa, con riferimento ad attività adeguate ritenute esigibili.
Di conseguenza, la decisione su opposizione impugnata va annullata e gli atti rinviati all’Ufficio AI perché, ordinata una perizia pluridisciplinare – ortopedica, cardiologica e psichiatrica - stabilisca la capacità lavorativa globale dell'assicurato e si pronunci nuovamente sulla sua domanda di prestazioni.
2.9. Visto l'esito favorevole del ricorso, l'assicurato, patrocinato da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di fr. 1'500.-- a titolo di ripetibili.
Secondo la costante giurisprudenza del TFA l’assegnazione di ripetibili rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124 V 309 consid. 6, STFA del 9 aprile 2003 nella causa C., U 164/02 e STFA del 18 agosto 1999 nella causa E.T.). In virtù della succitata giurisprudenza, il decreto 14 novembre 2005 con cui il TCA ha accolto l’istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio va di conseguenza revocato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso è accolto. § La decisione 3 giugno 2005 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’Ufficio AI perché proceda agli accertamenti conformemente ai considerandi e renda una nuova decisione.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’Ufficio AI verserà all’assicurato fr. 1'500.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.- Il decreto 14 novembre 2005 con cui il ricorrente è stato ammesso al beneficio dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio è revocato.
4.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il vicepresidente Il segretario
Raffaele Guffi Fabio Zocchetti