Raccomandata
Incarto n. 32.2004.3 BS/td
Lugano 9 agosto 2004
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Marco Bischof, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 19 gennaio 2004 di
RI1 rappr. da: RI1 rappr. da: RA2
contro
la decisione del 4 dicembre 2003 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI1 nato nel __________, ha beneficiato di provvedimenti sanitari dell’assicurazione invalidità volti alla cura di una stenosi ipertrofica del piloro, infermità congenita prevista alla cifra 273 dell’allegato all’Ordinanza sulle infermità congenite (OIC) (doc. AI 5). A seguito di un importante ritardo globale dello sviluppo, il piccolo __________ ha ottenuto anche dei provvedimenti di natura pedagogico-terapeutica erogati sotto forma di un’educazione precoce specializzata, inclusi i contributi per le spese scolastiche, di vitto e di alloggio, nonché la presa a carico di una psicoterapia a complemento della scuola speciale (doc. AI 10, 12 e 50).
Con decisione 16 gennaio 2004 l'Ufficio assicurazione invalidità (UAI) ha infine riconosciuto un’infermità congenita di cui alla cifra 178 allegato OIC (doc. AI 61), assumendosi i costi legati all’intervento di derotazione della tibia, eseguito il 12 gennaio 2004 (doc. AI 57).
1.2. Con domanda 13 novembre 2002 RI1 padre di __________, ha chiesto l’assunzione dei costi di cura di un’infermità congenita, specificando, quale danno alla salute del figlio, un ritardo mentale di media entità e difficoltà motorie e di linguaggio (doc. AI 13).
Esperiti gli accertamenti del caso, con decisione 1° aprile 2003 l’UAI ha respinto la domanda sostenendo che il bambino non è affetto da una paralisi cerebrale congenita di cui alla cifra 390 allegato OIC (doc. AI 13).
Dopo aver raccolto un parere del proprio Servizio medico (SMR), con decisione 4 dicembre 2003 l’amministrazione ha respinto l’opposizione dell’assicurato e confermato il diniego di prestazioni. L’Ufficio AI ha così motivato la propria decisione:
" Nel caso in esame non risulta accertata una chiara patologia neurologica, ma un ritardo nello sviluppo e dei problemi motori con una discreta iperflessia comunque nella norma, come ha attestato con referto 3 settembre 2002 il Dr. __________ __________. Già con referto 6 dicembre 1999 il Dr. __________, dell'Ospedale __________, aveva indicato che il bambino non presentava a livello neurologico nessun chiaro segno per una paresi cerebrale presentando comunque una motricità non compatibile con l'età cronologica e inoltre un profilo nello sviluppo ritardato in modo globale e per questo motivo pensava in primo luogo ad una encefalopatia. Con scritto 24 aprile 2003 il Dr. __________ ha confermato la diagnosi di encefalopatia non progrediente con ritardo psicomotorio con disturbi della motricità fine e generale, precisando che tali disturbi motori sono soprattutto dovuti a problemi di coordinazione e in questo senso si possono classificare come una lieve paresi cerebrale di tipo atassico. Come visto dei leggeri disturbi motori cerebrali non sono riconosciuti quali infermità congenita ai sensi della cifra 390 OIC. Ne discende che non sono coperti dall'AI. La decisione impugnata è quindi corretta." (Doc. AI 52)
1.3. Con tempestivo ricorso RI1 per conto del figlio, entrambi rappresentati dal RA2, contesta la decisione amministrativa, postulandone l’annullamento ed il conseguente riconoscimento dell’infermità congenita 390 OIC.
A seguito del decreto di completazione 20 gennaio 2004 del TCA, con scritto 6 febbraio 2004 l’assicurato ha integrato il ricorso. Egli sostiene innanzitutto come dal rapporto redatto il 22 novembre 2002 dal dr. __________ (pediatra curante) e quello del 24 febbraio 2003 a cura del dr. __________ (capoclinica di pediatria dell’Ospedale __________) si evincano chiaramente tutti gli elementi che concorrono al riconoscimento di un’infermità congenita ai sensi della cifra 390 allegato OIC. Facendo inoltre presente come la valutazione 28/30 aprile 2003 del SMR (basata sul rapporto 3 settembre 2002 del dr. __________, specialista in ortopedia pediatrica all’Ospedale __________, che nega l’esistenza dell’infermità congenita in discussione) sia stata resa dopo la presa di posizione 10 marzo 2003 di una funzionaria AI a favore di un’affezione 390 OIC, il ricorrente ha evidenziato:
" Orbene, la valutazione del SMR del 28.4.2003/30.4.2003 è stata fatta a posteriori, mentre al momento della proposta 10.3.2003 si riteneva che le condizioni poste per il riconoscimento dell'infermità congenita 390 fossero assolte. In analogia alla costante giurisprudenza riferita al successo reintegrativo di provvedimenti ordinati dall'AI, il quale deve essere presunto probabile al momento d'iniziare il provvedimento e non deve invece essere valutato a posteriori, tenuto conto che l'amministrazione disponeva di sufficienti elementi per riconoscere l'infermità congenita in questione, visto che due medici curanti avevano compilato in modo dettagliato l'apposito questionario inerente la spasticità, l'atetosi e l'atassia presenti nell'assicurato, non si vede come mai l'UAI abbia negato le proprie prestazioni.
A nulla vale il richiamo ad altri documenti medici presenti nell'incarto:
- il dr. __________, ortopedico, ha visitato l'assicurato unicamente
riguardo ai disturbi alla marcia e lo ha inviato per un consulto dal dr. __________ dell'Ospedale __________.
- il dr. __________, ortopedico pediatra, ha esaminato unicamente il problema neuroortopedico della rotazione delle tibie, mentre non ha valutato gli altri problemi neurologici, come afferma egli stesso nel questionario per l'AI datato 2.4.2003 (retard d'acquisitions intellectuelles non évaluées lors de la dernière consultation d'orthopédie). La visita, come afferma anche il pediatra curante dr. __________ nella sua valutazione 23.12.2003, allegata, è durata pochi minuti. A comprova di ciò il fatto che i genitori dell'assicurato per il problema della marcia e della rotazione delle tibie hanno richiesto una visita maggiormente approfondita al dr. __________ della Clinica __________, il quale ha sottoposto recentemente l'assicurato all'intervento di derotazione.
- il dr. __________ parla di problematica centrale (possibile encefalopatia non progredente) con disturbi motori classificabili come lieve paralisi cerebrale di tipo atassico. Stranamente al dr. __________ l'UAI non ha però inviato il questionario particolareggiato per le paralisi cerebrali e pertanto non si capisce come mai non gli sia stato richiesto di pronunciarsi pure sulla presenza o meno di sintomi spastici e atetosici).
Estremamente logica e suffragata da chiare conclusioni è invece l'analisi operata dal dr. __________, oggetto dello scritto 24.4.2003 indirizzato all'AI:
il ritardo mentale riscontrato nell'assicurato è di lieve entità (sul livello del 4° anno di vita, nonostante un'età cronologica dell'assicurato di 6 anni e 6 mesi al momento della redazione del referto) e quindi anche il ritardo nello sviluppo motorio dovrebbe situarsi allo stesso livello, se effettivamente l'assicurato fosse affetto unicamente da lieve ritardo mentale. Invece l'analisi dello sviluppo motorio non soddisfaceva a quel momento neppure le aspettative di un'età cronologica di 3 anni. Quindi il ritardo nello sviluppo motorio non può certo essere imputabile al ritardo mentale, ma è da ascrivere ad una paralisi cerebrale di tipo misto, in particolare con componenti spastiche a livello delle estremità inferiori e atassiche a livello delle estremità superiori, nonché un'atetosi manifesta per quanto attiene la motricità fine.
Per le ragioni sopra esposte si ritiene che l'assicurato abbia diritto alla rifusione delle spese per la cura della propria infermità congenita: la decisione di rifiutare a RA1 i provvedimenti sanitari d'integrazione richiesti appare pertanto arbitraria ed ingiusta." (doc. III)
1.4. Con risposta di causa 20 febbraio 2004 l’amministrazione postula invece la reiezione del ricorso, osservando segnatamente quanto segue:
" … Si osserva che la decisione amministrativa viene emessa sulla base degli elementi di valutazione considerati fino al momento della decisione stessa, potendo intervenire, evidentemente, fino a quel momento elementi di valutazione di fatto o giuridici che possono maturare in un senso diverso da una precedente convinzione. In altre parole la decisione viene emessa solo quando la situazione è giunta a chiarimento. Quindi la critica del ricorrente può unicamente intendersi come diretta contro la decisione perché emessa senza sufficienti elementi di giudizio e di conseguenza errata. Si deve al limite intendere una critica per un'istruttoria insufficiente.
In concreto gli elementi medici agli atti vengono letti dal SMR il quale valuta in base agli stessi se esistono le caratteristiche di una determinata patologia con valenza invalidante ai sensi della LAI. Pertanto l'esistenza o meno di tale valutazione non implica che l'attribuzione o il rifiuto della prestazione o misura richiesta sia errato. Spetta per contro all'assicuratore dimostrare che la scelta concreta fatta con la decisione sia errata.
D'altra parte la valutazione del SMR così come le valutazioni interne all'ufficio non trovano sempre riscontro in un resoconto scritto. La decisione impugnata non ha potuto scaturire se non da una ponderata valutazione.
(…)
Tale valutazione risulta in concreto corretta alla luce di una analisi approfondita del caso come si evince dalle annotazioni 16 febbraio 2004 del medico SMR allegate. In altre parole la decisione nel merito era giusta, resta da valutare l'eventuale conseguenza della mancanza di sufficiente approfondita istruttoria. Questa censura non è pertinente.
Sia perché l'assicurato stesso si avvale in pratica dell'identica documentazione all'incarto per giungere con elementi ritenuti sufficienti al risultato contrario, vale a dire al riconoscimento delle condizioni per l'OIC 390. Sia perché una lettura approfondita della documentazione medica a disposizione permetteva di chiarire che l'infermità congenita in oggetto in concreto non era presente, come risulta dalla dettagliata analisi 16 febbraio 2004 dell'SMR sulla scorta dell'intera documentazione medica. Sia, in fine, perché tale analisi chiarisce che vi erano sufficienti elementi di valutazione. Si rileva da ultimo che citazione della Circolare UFAS concernente le misure mediche di reintegrazione dell'AI, marginale 390.1, del curante Dr. __________ (allegato I al ricorso) è errata." (Doc. V)
1.5. A sostegno della tesi ricorsuale, in data 30 marzo 2004 il ricorrente ha trasmesso il certificato 20 febbraio 2004 del dr. __________, primario di neuropediatria all’ospedale __________ __________ (IX).
Interpellato dal TCA, con scritto 15 aprile 2004 l’Ufficio AI ha fatto presente che il nuovo atto medico non porta nuovi elementi che giustifichino una differente valutazione della fattispecie (XI).
1.6. L’11 giugno 2004 questo Tribunale ha chiesto al dr. __________ alcune precisazioni in merito alla refertazione medica da lui redatta e depositata agli atti (XIII).
La risposta 22 giugno 2004 dello specialista (XIV) è stata in seguito trasmessa alle parti per una presa di posizione (XV).
Le osservazioni dell’assicurato datano 7 luglio 2004 (XVII), mentre quelle dell’UAI 9 luglio 2004 (XVIII).
in diritto
2.1. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), la quale ha portato alcune modifiche legislative anche in ambito dell’assicurazione per l’invalidità.
Siccome dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni deve applicare le norme in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 129 V 1, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b) e poiché il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell’esame della vertenza, si basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento della decisione contestata (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 121 V 366 consid. 1b), nel presente caso sono applicabili le disposizioni della LAI valide dal 1° gennaio 2003.
Per quanto concerne la materia che qui interessa, l’art. 1 LAI, nella versione in vigore dal 1° gennaio 2003, dispone che le disposizioni della LPGA (art. 1a –70) sono applicabili all’assicurazione per l’invalidità, sempre che la legge non preveda espressamente una deroga.
2.2. Il TCA è chiamato a stabilire se siamo in presenza di un’infermità congenita di cui alla cifra 390 OIC, con la conseguente possibilità per l'assicurato di beneficiare di provvedimenti sanitari per la cura di tale infermità.
2.3. Gli assicurati minorenni hanno diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità congenite (art. 13 cpv. 1 LAI). Sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta (art. 3 cpv. 2 LPGA). Il diritto a tali provvedimenti esiste indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nell’attività produttiva (art. 8 cpv. 2 LAI).
Il Consiglio federale designa mediante ordinanza quali sono le infermità congenite per le quali tali provvedimenti sono concessi. Esso ha la facoltà di escludere le prestazioni se le infermità sono di poca importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).
Facendo uso della delega di competenze di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato l'ordinanza sulle infermità congenite (OIC; RS 831.232.21).).
Questa autorità dispone di un largo potere di apprezzamento che le permette di optare per una regola generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei criteri particolari, prendendo eventualmente in considerazione anche degli aspetti di ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 p. 173 consid. 2b con riferimenti).
Giusta l'art. 1 cpv. 2 OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può qualificare delle infermità congenite evidenti, che non figurano nell'elenco in allegato, come infermità congenite giusta l'articolo 13 LAI.
Sono reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC).
Oggetto del diritto ai provvedimenti sanitari sono di regola le infermità congenite elencate alle singole cifre dell'allegato all'OIC. Al trattamento delle infermità congenite si aggiungono pure tutte le conseguenze e gli effetti collaterali che, dal punto di vista medico, ricadono nell'insieme dei sintomi dell'infermità congenita in questione.
Il diritto ai provvedimenti sanitari di cui l'art. 13 OIC si estende quindi pure al trattamento e la cura dei danni alla salute secondari che non fanno più parte dell'insieme dei sintomi dell'infermità congenita ma secondo l'esperienza medica sono spesso la conseguenza dell'infermità stessa.
Tra l'infermità congenita e il danno alla salute secondario - direttamente o indirettamente causato dal quest'ultima - deve però esistere un nesso di causalità adeguato e la cura di questo danno secondario deve rivelarsi necessaria (DTF 100 V 41).
Secondo la costante giurisprudenza federale è sufficiente, dal profilo probatorio, che secondo il parere del medico specialista sussista un'infermità figurante nell'OIC (DTF 100 V 108 consid. 2 in fine; Valterio, Droit et pratique de l’assurance-invalidité, Losanna 1995, p. 121).
2.4. Nel capitolo riguardante le affezioni al sistema nervoso centrale, periferico ed autonomo, la cifra 390 OIC prevede, quale infermità congenita riconosciuta, le paralisi cerebrali congenite (spastiche, atetosiche ed atassiche). Alla cifra 395 OIC, invece, i leggeri disturbi motori cerebrali sono riconosciuti dall’AI limitatamente alla cura fino al compimento del secondo anno di età dell’assicurato.
Il marginale 390.1 della Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’AI (CPSI), edita dall’UFAS, nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, recita:
" Un’infermità congenita ai sensi del N. 390 OIC può essere riconosciuta solo se si è in presenza di una sintomatologia spastica, atetosica e atassica diagnosticabile in modo evidente, tipico e indubbio. Una paramiotonia o una disdiaconchinesi non sono determinanti per l’esistenza di un’IC 390. Anche un ritardo nello sviluppo psicomotorio non è ancora identica a una paralisi cerebrale. Fenomeni motori anormali nel senso di una leggero disturbo motorio cerebrale non sono sufficienti per riconoscere un’IC 390."
Per contro, il marg. no 395 CPSI dispone che “sono considerati leggeri disturbi motori cerebrali ai sensi del N. 395 OIC i sintomi motori cerebrali riscontrati presso i lattanti (prevalenza di riflessi anormali, tono muscolare anormale, sintomatologia crescente nell’osservazione del corso dell’infermità)”. Va poi ricordato che l’AI prende a carico la relativa cura sino al compimento del secondo anno dell’interessato.
2.5. Secondo la costante giurisprudenza del TFA, le direttive amministrative non costituiscono norme giuridiche e non sono vincolanti per il giudice delle assicurazioni sociali. Egli ne deve tuttavia tener conto per prendere la sua decisione nella misura in cui queste ultime permettono una interpretazione delle disposizioni legali applicabili giustificata nel caso di specie. D'altro canto, il giudice se ne deve scostare quando esse sono incompatibili con i disposti legali in esame (DTF 127 V 61 consid. 3a, 126 V 68 conisd. 4b, 125 V 379 consid. 1).
Occorre qui precisare che, contrariamente a quanto sembrerebbe indicare il tenore in italiano del marg. 390.1 CPSI, non è necessario per riconoscere un’infermità congenita cifra 390 OIC che la paralisi cerebrale presenti cumulativamente una sintomatologia spastica, atetosica e atassica.
In questo senso va il tenore letterale della cifra 390 OIC, ove sono indicate, a titolo di elenco, le tre sintomatologie giuridicamente rilevanti. Del resto la medesima direttiva in tedesco prevede il riconoscimento di tale infermità: “ wenn eine eindeutige, typische, also zweifelsfrei diagnostizierte “klassische” spastische, athetotische oder ataktische Symptomatik vorliegt” (sottolineatura del redattore). Lo stesso vale per la versione in francese ( “Une infirmité congénitale relevant du ch. 390 OIC ne peut être reconnue que si l’on est en presence d’une symptomatique “classique” spastistique, athétosique ou ataxique diagnostiqueée de façon évidente, caractérisée et indutable”).
Anche il TFA parte da una simile concezione. Ad esempio in una sentenza inedita del 28 maggio 2002 nella causa A., I 22/02 consid. 5c, in cui l’Alto Tribunale non ha riconosciuto all’assicurato, affetto da sindrome di Norrie, un’infermità congenita 390 OIC poiché non presentava dei sintomi spastici o atassici (“ En particulier, il n’a pas éte mis en evidence una paralyse cérébrale congénitale, en l’absence notamment de spasticité ou d’ataxie”; cfr. anche la STFA inedita del 26 agosto 2003 nella causa F., I 210/03 nella quale la nostra Massima Istanza ha cassato un giudizio cantonale rinviando gli atti all’amministrazione per accertare se, ai fini di un eventuale riconoscimento di provvedimenti sanitari relativi all’infermità 390 OIC, effettivamente l’assicurato presentasse una paralisi cerebrale di tipo atassico).
2.6. Nella fattispecie in esame, dagli atti medici concernenti le affezioni oggetto della presente procedura, risulta in particolare quanto segue.
Con rapporto 6 dicembre 1999 il dr. __________, primario in neuropediatria all’Ospedale __________, ha ritenuto che:
" __________ è un bambino di 3 anni che presenta a livello neurologico nessun chiaro segno per una paresi cerebrale, ha comunque una motricità non compatibile con l'età cronologica. Presenta inoltre un profilo nello sviluppo ritardato in modo globale e per questo motivo penso in primo luogo ad encefalopatia.
Vista la presenza di una macchia acromica, una possibile DD potrebbe essere quella di una sclerosi tuberosa.
Ho comunque bisogno di ulteriori accertamenti neurologici, penso in primo luogo ad una MRI, ad un EEG e ai potenziali evocati uditivi." (Doc. AI 16)
Nel referto 3 settembre 2002 il dr. __________, attivo presso l’Ospedale __________ quale medico capo del servizio di pediatria ortopedica, ha attestato delle difficoltà linguistiche, un ritardo nello sviluppo globale, nonché dei problemi motori con una discreta iperlessia rientrante nella norma ed una personalità particolare (“En résumé, cet enfant a des troubles d’acquisition du language et de déveleppement global. Il a une très discréte hyperréflexie mais encore dans la limite de la normale et une personalité un peu difficile a amadouer. Le contact est un peu particulier”, sub doc. AI 18). Egli ha quindi escluso una patologia neurologica, accertando invece un ritardo intellettuale (“__________, actuellement, n’a pas de pathologie neurologique franche. Il a un certain retard d’acquisitions intellectuelles….”, sub. doc. AI 18).
Il dr. __________, pediatra del bambino, in data 22 novembre 2002 ha diagnosticato una paresi cerebrale congenita, con importante ritardo psicomotorio e neuromotorio, accertata la prima volta nel 1997, classificandola come un’infermità 390 OIC. Egli ha poi specificato che la sintomatologia spastica si presenta attraverso un aumento dei riflessi ostotendinei primitivi, quella atetosica tramite l’impossibilità nell’eseguire movimenti coordinati fini e che, per quel che concerne l’atassia, la deambulazione è esitante, talvolta parkinsoniana (doc. AI 16).
Anche il dr. __________, capoclinica di pediatria all’Ospedale __________, il 24 febbraio 2003 ha indicato che __________ presenta una paresi cerebrale, con lieve ritardo motorio. Egli ha poi evidenziato che la spasticità è evidente in particolar modo a livello della motricità grossolana (movimenti ripetitivi alternati, sequenziali e adattivi), della postura, della modulazione e dell’escursione dei toni muscolari; che l’atetosi si manifesta in ambito di attività inerenti la motricità fine (modulazione dei toni muscolari distonica e vermiforme) ed, infine, che l’atassia è accertata in ambito posturale e di movimento del tronco (tono muscolare passivo abbassato, correzioni statiche e dinamiche dismetriche ed abbondanti) (doc. AI 23).
Sulla scorta della succitata documentazione medica, in data 28 aprile 2003 il dr. __________ del SMR ha tuttavia sostenuto che:
" In conclusione l’assicurato presenta un ritardo globale. Chiari disturbi per un riconoscimento dell’OIC (vedi ch.m. 390.1) non sono presenti (vedi in particolare valutazione __________ del 3.9.2002. I disturbi descritti dal Dr. __________ sono da vedersi nell’ambito del ritardo globale che non può essere assimilato ad una paralisi cerebrale classica (vedi ch.m. 390.1). Risulta quindi giustificato il rifiuto per riconoscimento OIC 390 (doc. AI 38).
Durante la procedura d’opposizione, l’assicurato ha trasmesso all’UAI un rapporto del 24 aprile 2003 del dr__________, il quale ha precisato che:
" __________ è un bambino di 6 anni e 6 mesi che presenta un esame neurologico particolare caratterizzato da un importante impaccio motorio sia a livello della motricità fine che generale.
Questi disturbi sono da imputare ad una problematica centrale (encefalopatia non progrediente), la cui origine è probabilmente di tipo genetico, visto che gli accertamenti eseguiti precedentemente avevano permesso di escludere delle cause acquisite.
I disturbi motori sono soprattutto dovuti a problemi di coordinazione in questo senso si possono classificare come una lieve paresi cerebrale di tipo atassico.
Per questo motivo ritengo necessario continuare con un intervento terapico come finora." (Doc. AI 40)
Occupandosi nuovamente del caso, il 3 dicembre 2003 il SMR, confermando il proprio parere del 28 aprile 2003, ha evidenziato:
" Il dr. __________ conferma la valutazione di una encefalopatia non progredente con ritardo psicomotorio con disturbi della motricità fine e generale. Questi disturbi sono secondo lui classificabili come lieve paralisi cerebrale di tipo atassico.
Secondo ch.m. 390.1 i leggeri disturbi motori cerebrali non sono ammissibili quali OIC 390, quindi si conferma rifiuto” (doc. AI 51).
Pendente causa, l’assicurato ha prodotto un ulteriore atto medico redatto del dr. __________. Nel rapporto 20 febbraio 2004 lo specialista ha evidenziato:
" …Da parte mia le posso confermare che __________ presenta, come scritto dai colleghi, dei disturbi sia a livello della motricità fine che generale, che possono essere classificabili nell'ambito di una paralisi cerebrale di tipo atassico, questo fatto è sufficiente per far riconoscere a __________ un'infermità congenita di tipo 390.
Ciò che non capisco nel suo scritto è quando a pagina 3 nel punto 2, afferma, in quanto l'assicurato affetto da sindrome di Norrie, "è una sindrome che conosco". Da parte mia non ho riscontrato invece una sintomatologia di tipo chiaramente spastico o quadro di tipo atetosico. Una paresi cerebrale solitamente a dipendenza della regione cerebrale colpita si esprime o con una spasticità quando sono colpite le vie piramidali, un quadro di tipo atetosico quando sono colpite le regioni basali, oppure un quadro di tipo atassico se le regioni colpite sono quelle cerebellari e legate all'equilibrio. Solo nelle gravi forme di paresi cerebrale noto alcune volte una sintomatologia mista.
Ciò non toglie che anche da parte mia __________ presenta un quadro di paresi cerebrale con una manifestazione soprattutto di tipo atassico che adempie secondo me, ai criteri dell'infermità congenita 390 e che quindi deve beneficiare delle cure." (Doc. IX)
In data 11 giugno 2004 questo Tribunale ha chiesto al dr. __________:
" Dagli atti di causa emerge che con rapporto 6 dicembre 1999 (cfr. allegato) Lei aveva attestato, tra l'altro, che "__________ non presenta a livello neurologico nessun chiaro segno per una paresi cerebrale, ha comunque una motricità non compatibile con l'età cronologica. […] penso in primo luogo ad una encefalopatia. […] Ho comunque bisogno di ulteriori accertamenti neurologici...”.
Con successivo scritto 20 febbraio 2004 (cfr. allegato), prodotto agli atti da parte del patrocinatore dell'assicurato, dando seguito ad una richiesta di quest'ultimo Lei ha in particolare certificato che il piccolo __________"presenta, come scritto dai colleghi, dei disturbi sia a livello della motricità fine che generale, che possono essere classificati nell'ambito di una paralisi cerebrale di tipo atassico, questo fatto è sufficiente per far riconoscere ____________________un'infermità congenita di tipo 390", concludendo che "__________presenta un quadro di paresi cerebrale con una manifestazione soprattutto di tipo atassico...”.
Sono quindi a chiederle di voler cortesemente far pervenire a questo Tribunale sue precisazioni in merito a quanto da lei certificato con scritto 20 febbraio 2004 e quindi all'apparente attestata modifica della situazione rispetto alla precedente succitata sua valutazione, dove non risulta essere stata accertata la presenza di una paresi cerebrale. Importerebbe inoltre sapere se si è effettivamente in presenza di una infermità ai sensi della cifra 390 OIC (paralisi cerebrale congenita [spastica, atetosica o atassica]) oppure di un leggero disturbo motorio cerebrale.” (XIII).
Questa è la sua risposta datata 22 giugno 2004:
" Le paresi cerebrali di tipo atassico all'inizio possono presentarsi come una ipotonia muscolare e un ritardo isolato dello sviluppo motorio. In questo periodo i segni tipici per una paresi cerebrale non sono presenti.
Solo in seguito i bambini sviluppano segni cerebellari tipici con disturbi dell'equilibrio e difficoltà nella motricità fine con dismetria. E' per questo che da una prima valutazione non si evidenziavano ancora i segni classici di una paresi cerebrale." (Doc. XIV)
2.7. Secondo la giurisprudenza, quanto alla valenza probante d'un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il referto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Decisivo quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine dello stesso, né la denominazione quale perizia o referto (DTF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c). Va pure ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA inedita dell'8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00, consid. 3.3).
Per quel che concerne le perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel che riguarda il medico di fiducia, infine, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta a favore del suo paziente (Pratique VSI 2001 p. 109 consid. 3b/cc; DTF 125 V 353 consid. 3b/cc), cfr. U. Meyer‑Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).
2.8. Nel caso concreto, da un attento esame della documentazione medica agli atti, secondo questa Corte, il piccolo __________ è da ritenere affetto da cerebroparalisi congenita giusta la cifra 390 OIC.
Determinante per l’esito della causa sono i dettagliati e motivati referti del dr. __________, primario in neuropediatria all’Ospedale __________, il quale ha riscontrato una paralisi cerebrale congenita soprattutto di tipo atassico. Nel rapporto 6 dicembre 1999 egli non aveva riscontrato a livello neurologico una paresi cerebrale, rilevando comunque una motricità non corrispondente all’età del paziente e diagnosticando una encefalopatia. Tuttavia, nel medesimo rapporto lo specialista aveva evidenziato la necessità di ulteriori accertamenti (doc. AI 16). Nel referto 24 aprile 2003 egli ha confermato una encefalopatia non progrediente, di probabile origine genetica, ed ha in particolare evidenziato disturbi motori dovuti a problemi di coordinazione, classificati come lieve paresi cerebrale di tipo atassico (sub doc. AI 40). Nel successivo scritto 20 febbraio 2004 lo specialista ha poi evidenziato che il piccolo __________"presenta, come scritto dai colleghi, dei disturbi sia a livello della motricità fine che generale, che possono essere classificati nell'ambito di una paralisi cerebrale di tipo atassico, questo fatto è sufficiente per far riconoscere a __________ un'infermità congenita di tipo 390", per poi concludere che l’assicurato presenta “un quadro di paresi cerebrale con una manifestazione soprattutto di tipo atassico...” (IX bis). In risposta alla richiesta di delucidazione del TCA, il dr. __________ ha ben spiegato per quale motivo nel rapporto 6 dicembre 1999 non aveva accertato una paresi cerebrale (“…Solo in seguito i bambini sviluppano segni cerbrali tipici con disturbi dell’equilibrio e difficoltà nella motricità fine con dismetia. È per questo che da una prima valutazione non si evidenziano ancora i segni classici di una paresi cerebrale “, XIV). Deve poi essere rilevato che il succitato specialista in neuropediatria non può essere considerato alla stregua di un vero e proprio medico curante. Egli è unicamente intervenuto, su richiesta dei diversi pediatri che hanno seguito e seguono il piccolo __________, per dei consulti altamente specialistici. Non vi è dunque quel particolare legame di fiducia che, secondo la generale esperienza della vita, si instaura tra il curante ed il proprio paziente. Pertanto i referti approfonditi e ben motivati redatti dal dr. __________ non possono essere semplicemente paragonati, dal punto di vista del valore probatorio (cfr. consid. 2.7), alle usuali attestazioni dei medici curanti, bensì a delle vere e proprie perizie di parte (cfr. in tal senso STFA inedita 30 giugno 2004 nella causa W., I 166/03, consid. 5.2). Va altresì sottolineato che la conclusione del succitato specialista riguardo alla presenza di un’infermità congenita 390 OIC è confermata sia dal dr. __________, pediatra curante (doc. AI 16) che dal dr. __________, capoclinica di pediatria all’Ospedale __________ (doc. AI 23).
Non rilevante ai fini della causa è invece quanto attestato il 3 settembre 1999 del dr. __________, specialista in ortopedia pediatrica, il quale, come visto, ha escluso una patologia neurologica, imputando le difficoltà motorie ad un ritardo intellettuale. Sebbene egli abbia visitato __________ insieme al neurologo dr. __________, quest’ultimo non ha comunque sottoscritto congiuntamente tale rapporto, né indicato un suo commento, indi per cui, a mente di questa Corte, si tratta di una valutazione prevalentemente di tipo ortopedico. Non per nulla nel rapporto medico 2 aprile 2003 redatto per conto dell’AI, lo stesso dr. __________ ha fatto presente di non aver valutato i problemi neurologici durante l’ultima consultazione ortopedica, indicando infatti quale diagnosi “un retard d’acquisition intellectuelles non évaluées lors de la dernière consultation d’orthopédie. Marche en rotation externe” (doc. AI 28). Egli si è piuttosto concentrato sulla problematica relativa alla rotazione degli arti inferiori (“ Il a eté uniquement recommandé du point de vue orthopédique pour l’instant de pratique un CT de mesure des rotations des membres inférieur qui devrait répéter pendant plusieurs années pour assurer la stabilité ou la progressione de son défaut rotatoire”, doc. AI 28). In conclusione, visto quanto sopra, in particolare i referti specialistici del dr. __________, è da ritenere dimostrato, con il grado della verosimiglianza preponderante, valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b), che l’assicurato è affetto da un’infermità congenita di cui alla cifra 390 OIC e non da leggeri disturbi cerebrali giusta la cifra 395 OIC, la cui cura viene presa a carico dell’AI solo fino al secondo anno di età.
Ne consegue che, annullata la decisione contestata, il ricorrente è messo al beneficio dei provvedimenti sanitari volti al trattamento dell’infermità congenita di cui alla cifra 390 OIC.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é accolto. § La decisione 14 dicembre 2003 è annullata. §§ RI1 ha diritto ai provvedimenti sanitari volti al trattamento dell’infermità congenita di cui alla cifra 390 OIC.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. L’Ufficio AI verserà all’assicurato fr. 1'500.- di ripetibili (IVA inclusa).
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti