Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Kammer I I 2020 24 Entscheid vom 10. Juni 2020 Besetzung Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident Dr.med. Urs Gössi, Richter Dr.med. Pierre Lichtenhahn, Richter lic.iur. Josef Mathis, Gerichtsschreiber Parteien A.________, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt B.________, gegen Suva, Rechtsabteilung, Fluhmattstrasse 1, Postfach, 6002 Luzern, Vorinstanz, vertreten durch Rechtsanwalt C.________, Gegenstand Unfallversicherung (Leistungen)
2 Sachverhalt: A. A.________ (Jg. 1971, deutscher Staatsangehöriger, Niederlassungsbewilligung C) verdrehte sich am 18. April 2011 beim Heben einer Gasflasche die rechte Hand (Rotations- und Hyperextensionstrauma) und zog sich dabei eine scapholunäre Bandruptur zu. Der Kreisarzt Dr.med. D.________ (FMH Chirurgie) bestätigte nach seinem Untersuch vom 15. Juli 2011 das Vorliegen einer unfallähnlichen Körperverletzung im Sinne von Art. 9 Abs. 2 lit. g der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) vom 20. Dezember 1982 (in der bis am 31.12.2016 gültigen Version). Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen (vgl. betreffend Taggeldzahlung auch VGE I 2012 29 vom 12.6.2012 und BGE 139 V 464). B. Am 4. und 5. Juli 2012 fand in der Rehaklinik E.________ eine ambulante Untersuchung der arbeitsbezogenen körperlichen Leistungsfähigkeit statt (Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit, EFL). An deren Beurteilung einer vollen Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit hielt Dr.med. D.________ (FMH Chirurgie) in seiner kreisärztlichen Beurteilung vom 5. Dezember 2012 fest (Viact. 182-2/3). Darauf informierte die Suva A.________ am 10. Dezember 2012, es bestehe in angepasster Tätigkeit eine volle Arbeitsfähigkeit, die Taggeldleistung werde per 31. Dezember 2012 eingestellt (Vi-act. 181). C. Mit Schreiben vom 8. März 2013 informiert A.________ die Suva, er sei am 27. Januar 2013 in Mailand Opfer eines Raubüberfalls geworden und habe sich dabei die bereits vorgeschädigte rechte Hand verletzt (Vi-act. 193, 190 und 194). Am 23. April 2013 erfolgte eine kreisärztliche Abschlussuntersuchung. Gemäss Bericht von Dr.med. F.________ (FMH Chirurgie, Kreisarzt) änderte sich an der gestützt auf die in der Rehaklinik E.________ durchgeführten EFL ausgesprochenen Zumutbarkeitsbeurteilung von Dr.med. D.________ vom 5. Dezember 2012 nichts. Er empfahl den Schadenfall zu terminieren; eine Integritätsentschädigung sei bei radiologisch fehlendem Nachweis und gut erhaltener Handgelenksbeweglichkeit nicht geschuldet (Vi-act. 207-8/9). Nachdem die Suva A.________ am 8. Mai 2013 in diesem Sinne informierte (Vi-act. 209) und er am 10. Juli 2013 den Erlass einer einsprachefähigen Verfügung verlangte (Viact. 212), verneinte die Suva mit Verfügung vom 20. November 2013 einen Anspruch auf eine Invalidenrente und ebenso auf eine Integritätsentschädigung (Vi-act. 226-2/3 f.). Dagegen liess A.________ am 7. Januar 2014 Einsprache erheben (Vi-act. 229). D. Im Verlaufsbericht an den Hausarzt berichtet der behandelnde Arzt Dr.med. G.________ (FMH Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, FMH
3 Handchirurgie, Co-Chefarzt KSLU, Leiter Handchirurgie) nach der Sprechstunde vom 27. März 2014 über weiterhin geklagte Beschwerden des Handgelenks rechts sowie neu auch des linken Handgelenks (Vi-act. 239). Aufgrund einer kreisärztlichen Untersuchung vom 2. September 2014 stellte Kreisarzt med.pract. H.________ fest, der medizinische Endzustand sei zum Zeitpunkt der Abschlussuntersuchung vom 23. April 2013 erreicht gewesen, das Zumutbarkeitsprofil und die Schätzung des Integritätsschadens vom 23. April 2013 blieben bestehen. Soweit A.________ eine Zunahme der Beschwerden des rechten Handgelenks angebe, handle es sich unfallkausal um einen Rückfall (Vi-act. 246). Mit Entscheid vom 28. November 2014 wies die Suva die Einsprache vom 7. Januar 2014 ab, wobei festgehalten wurde, dass der Rückfall nicht Gegenstand der angefochtenen Verfügung und somit auch nicht des Einspracheverfahrens bilde (Vi-act. 255). E. Am 19. Januar 2015 erhob A.________ gegen den Einspracheentscheid vom 28. November 2014 Beschwerde beim Verwaltungsgericht. Dieses stellte fest, die seit Frühjahr 2014 aktenkundigen medizinischen Behandlungen seien nach wie vor dem nicht rechtskräftig abgeschlossenen Grundfall zuzuordnen, mithin liege kein Rückfall vor. Es hiess die Beschwerde mit VGE I 2015 6 vom 11. Juni 2015 insofern gut, als dass der Einspracheentscheid aufgehoben und die Sache zu weiteren Abklärungen und zu neuem Entscheid an die Vorinstanz zurückgewiesen wurde. F. Anlässlich einer weiteren kreisärztlichen Untersuchung vom 8. Februar 2016 gelangte Kreisarzt Dr.med. K.________ (Facharzt Chirurgie) zur Beurteilung, aufgrund der diversen Abklärungen sowie operativen Eingriffe am rechten Handgelenk sei nicht mehr mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes zu erreichen; insgesamt handle es sich um ein ordentliches Resultat nach Revision des scapholunären Bandes; die Belastbarkeitsprofil der EFL sei weiterhin anwendbar, die Erheblichkeitsgrenze zum Ausrichten eines Integritätsschadens sei nicht erreicht. Betreffend Handgelenk links sei nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit von einer Unfallfolge auszugehen (Vi-act. 296). G. Mit Schreiben vom 3. November 2017 informierte die Suva A.________, gemäss Beurteilung des Kreisarztes könne von weiteren Behandlungen keine namhafte Verbesserung des unfallbedingten Gesundheitszustandes an der rechten Hand erreicht werden. Die Heilkostenleistungen würden mit dem 1. März 2016 eingestellt, das Taggeld werde bis und mit 29. Februar 2016 vergütet und dann eingestellt. Eine Integritätsentschädigung sei nicht geschuldet. Betreffend
4 linke Hand sei überwiegend wahrscheinlich nicht von einer Unfallfolge auszugehen. Es würde geprüft, ob weitere Versicherungsleistungen im Sinne einer Rente ausgerichtet werden könnten (Vi-act. 335). Gegen diese Mitteilung erhob A.________ am 11. Dezember 2017 Einsprache (Vi-act. 340), worauf die Suva am 5. Januar 2018 die Einstellung der Heilkosten per 1. März 2016 und der Taggeldleistung per 29. Februar 2016 sowie die Ablehnung eines Anspruches auf Integritätsentschädigung verfügte und die Rentenprüfung in Aussicht stellte (Viact. 342). Gegen diese Verfügung erhob A.________ am 2. Februar 2018 Einsprache (Vi-act. 348). Im Rahmen des Einspracheverfahrens holte die Suva am 26. Juli 2018 bei PD Dr.med. J.________ (Facharzt Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Facharzt Handchirurgie; Stv. Klinikdirektor Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie OA.________spital) ein Gutachten nach Art. 44 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) vom 6. Oktober 2000 ein (Vi-act. 367). Das Gutachten erging am 24. Januar 2019 (Vi-act. 382). H. Mit Verfügung vom 2. September 2019 kam die Suva auf die Verfügung vom 5. Januar 2018 zurück und sie stellte fest, dass A.________ keinen Anspruch auf eine Invalidenrente habe (Vi-act. 395). Hiergegen erhob A.________ am 3. Oktober 2019 Einsprache (Vi-act. 399). Mit Einspracheentscheid vom 17. Februar 2020 vereinigte die Suva die beiden Einspracheverfahren gegen die Verfügung vom 5. Januar 2018 und die Verfügung vom 2. September 2019. Sie hiess diese insoweit gut, als A.________ Anspruch auf eine Integritätsentschädigung basierend auf einer Integritätseinbusse von 7.5% hat; im Übrigen wurden die Einsprachen abgewiesen (Vi-act. 405). I. Am 13. März 2020 lässt A.________ gegen den Einspracheentscheid vom 17. Februar 2020 beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz fristgerecht Beschwerde erheben mit den Anträgen: 1. Dispositiv-Ziffer 1 des Einspracheentscheides der Suva vom 17. Februar 2020 sei insoweit aufzuheben, als die Suva, mit Ausnahme einer Integritätsentschädigung, UVG-Leistungsansprüche abweist. 2. Dem Versicherten sei ab 1. März 2016 fortdauernd das ganze Taggeld auszurichten. 3. Es sei ein handchirurgisches Gutachten mit dem Auftrag zur Feststellung der Gesundheitsbeschwerden in den beiden oberen Extremitäten, insb. in den Handgelenken und deren Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit durch das Gericht zu veranlassen. 4. Eventuell sei dem Versicherten 4.1 mit Wirkung ab 1. September 2019 eine Invalidenrente gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 100% auszurichten.
5 4.2 eine Integritätsentschädigung gestützt auf eine Integritätseinbusse von mindestens 13% auszurichten. 5. Die Vorinstanz sei richterlich anzuweisen, die mit den Einsprachen vom 11. Dezember 2017 und 2. Februar 2018 beantragte Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung zu beurteilen. 6. Dem Beschwerdeführer sei für das Verfahren vor Verwaltungsgericht die unentgeltliche Rechtsverbeiständung zu bewilligen. J. Mit Vernehmlassung vom 6. April 2020 beantragt die Suva, die Beschwerde vom 13. März 2020 sei, soweit darauf einzutreten sei, vollumfänglich abzuweisen. Hierzu nimmt der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 14. April 2020 Stellung. Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1.1 Nachdem die Suva den Beschwerdeführer am 3. November 2017 formlos über die Einstellung der Heilkosten- und Taggeldleistungen per Ende Februar 2016 sowie die Verneinung eines Integritätsentschädigungsanspruches informierte und die Rentenprüfung in Aussicht stellte, erliess sie am 5. Januar 2018 eine förmliche Verfügung desselben Inhalts. Dagegen erhob der Beschwerdeführer am 2. Februar 2018 Einsprache. Im Rahmen des Einspracheverfahrens holte die Suva ein externes Gutachten gemäss Art. 44 ATSG ein. Mit Verfügung vom 2. September 2019 klärte die Suva die (in der Verfügung vom 5.1.2018 noch offen gelassene) Rentenfrage. Sie verneinte eine erhebliche unfallbedingte Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit und lehnte einen Anspruch auf eine Invalidenrente ab. Dagegen erhob der Beschwerdeführer am 3. Oktober 2019 Einsprache. Mit dem Einspracheentscheid vom 17. Februar 2020 vereinigte die Suva die zwei Einspracheverfahren. Sie bestätigte die Einstellung der Heilkosten- und Taggeldleistungen per Ende Februar 2016 und den fehlenden Anspruch auf eine Invalidenrente. Hingegen sprach sie dem Beschwerdeführer neu eine Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse von 7.5% zu. 1.2 Der Beschwerdeführer bringt vor Verwaltungsgericht vor, die Suva stütze ihren Einspracheentscheid ausschliesslich auf das Gutachten PD Dr.med. J.________ ab; auf die Vorbringen in den beiden Einsprachen gehe sie überhaupt nicht ein. Mit den einspracheweise vorgebrachten Rügen befasse sich der Entscheid ebenso wenig wie mit den gegen das Gutachten vorgetragenen Rügen. Der angefochtene Entscheid beruhe auf einem unvollständig und unzutref-
6 fend festgestellten Sachverhalt und willkürlichen Annahmen. Die Suva verletze seinen Anspruch auf rechtliches Gehör nach Art. 42 ATSG und Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft (BV; SR 101) vom 18. April 1999 und sie wende das Recht fehlerhaft an. 1.3 Mithin ist vorliegend strittig, ob die Suva den Fall zu Recht unter Klärung der Rentenfrage und der Integritätsentschädigung abschloss, einen Rentenanspruch korrekterweise ablehnte und die Integritätseinbusse auf 7.5% festlegte. Soweit der Beschwerdeführer mit der Beschwerde auch eine Beurteilung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung im vorinstanzlichen Verfahren anbegehrte (vgl. Ingress Bst. I Ziff. 5), teilt er am 14. April 2020 mit, dies sei zwischenzeitlich gegenstandslos geworden, die Suva habe am 25. März 2020 die unentgeltliche Rechtsverbeiständung bewilligt. 2. Auf den 1. Januar 2017 sind die mit Bundesgesetz vom 25. September 2015 revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) vom 20. März 1981 in Kraft getreten (AS 2016 4375; BBl 2008 5395, 2014 7911). Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor deren Inkrafttreten ereignet haben, werden nach bisherigem Recht gewährt (vgl. Übergangsbestimmung in Art. 118 Abs. 1 UVG; BGE 143 V 285 Erw. 2.1). So verhält es sich auch hier, weshalb nachfolgend auf das bisherige Recht und die dazu ergangene Rechtsprechung Bezug genommen wird. 2.1 Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG werden Leistungen der Unfallversicherung bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt. Als Unfall gilt gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat der Versicherte Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen. Ist der Versicherte infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat er Anspruch auf ein Taggeld (vgl. Art. 16 Abs. 1 UVG). Wird der Versicherte infolge des Unfalles invalid, so hat er Anspruch auf eine Invalidenrente (vgl. Art. 18 Abs. 1 UVG). Erleidet der Versicherte durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat er Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG). 2.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali-
7 dität, Tod) ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 134 V 109 Erw. 2.1; BGE 129 V 177 Erw. 3.1 f.). 2.2.1 Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele; m.a.W. wenn der Unfall überwiegend wahrscheinlich zumindest eine indirekte Teilursache der gesundheitlichen Beschwerden ist (BGE 142 V 435 Erw. 1; BGE 134 V 109 Erw. 2.1; Urteil BGer 8C_689/2019 vom 9.3.2020 Erw. 5.3 je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung (im Beschwerdefall der Richter) im Rahmen der ihr obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat (BGE 138 V 218 Erw. 6; BGE 126 V 360 Erw. 5b mit Hinweisen). Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 177 Erw. 3.1; BGE 119 V 338 Erw. 1, BGE 118 V 289 Erw. 1b). 2.2.2 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt des Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 Erw. 3.2; BGE 125 V 461 Erw. 5a, je mit Hinweisen). Dabei ist es Aufgabe des Arztes, den natürlichen Kausalzusammenhang zu beurteilen, während es der Verwaltung und im Beschwerdefall dem Gericht obliegt, die Frage nach dem adäquaten Kausalzusammenhang zu beantworten (BGE 123 III 110 Erw. 2). Die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers spielt bei organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate und natürliche Kausalität weitgehend decken (BGE 134 V 109 Erw. 2).
8 Anders verhält es sich bei natürlich unfallkausalen, aber organisch nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerden. Hier bedarf es einer besonderen Adäquanzbeurteilung (BGE 138 V 248 Erw. 4; Urteil BGer 8C_801/2017 vom 24.4.2018 Erw. 4.2.2). 2.3 Versicherungsleistungen werden gemäss Art. 11 UVV auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt. Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (Urteile BGer 8C_148/2018 vom 6.7.2018 Erw. 6.1; 8C_382/2018 vom 6.11.2018 Erw. 2.2). 2.4 Unfallbedingte Fehlbelastungen wie z.B. wegen Fuss- und Beinverletzungen, Beinlängenverkürzung usw. können im Sinne indirekter Unfallfolgen zu Rückenbeschwerden führen. Es liegt in der Natur solcher Fehlbelastungsbeschwerden, dass sie erst einige Zeit nach dem Unfall auftreten und nicht direkt traumatisch bedingt sind. Dies muss allerdings im Einzelfall medizinisch abgeklärt werden (RKUV 2003 Nr. U 487 S. 337 Erw. 5.2.2 [U 38/01]; vgl. auch Urteile BGer 8C_747/2013 vom 18.3.2014 Erw. 3.2; 8C_588/2013 vom 16.1.2014 Erw. 4.3.3; 8C_456/2009 vom 28.7.2009 Erw. 5.2). So ist etwa ein Schonhinken nicht geeignet, eine Fehlbelastung der Wirbelsäule zu verursachen, wenn nicht zusätzlich schwerwiegende Deformationen (wie Beinlängendifferenz oder Hüftarthrose) vorliegen (Urteil BGer 8C_248/2008 vom 4.7.2008 Erw. 3.2 mit Hinweis). 2.5 Der Versicherer hat die Heilbehandlung und das Taggeld nur solange zu gewähren, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Die Frage, ob von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann, beurteilt sich namentlich nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit unfallbedingt beeinträchtigt. Dabei verdeutlicht die Verwendung des Begriffes "namhaft" durch den Gesetzgeber, dass die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besserung ins Gewicht fallen muss. Unbedeutende Verbesserungen genügen nicht (Urteil BGer 8C_771/2017 vom 3.5.2018 Erw. 5.2.1). Trifft dies nicht mehr zu, ist der Fall unter Einstellung der vorübergehenden Leistungen mit gleichzeitiger Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und auf eine Integritätsentschädigung abzuschliessen. Wenn einerseits von
9 der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung im Sinne von Art. 19 Abs. 1 UVG mehr erwartet werden kann und anderseits die Voraussetzungen von Art. 21 Abs. 1 UVG nicht erfüllt sind, hat der Unfallversicherer keine Heilbehandlung mehr zu übernehmen. An seine Stelle tritt der obligatorische Krankenpflegeversicherer (vgl. BGE 140 V 130 Erw. 2.2; BGE 134 V 109 Erw. 4.1 mit weiteren Hinweisen). 2.6 Gemäss dem in Art. 43 Abs. 1 ATSG normierten Untersuchungsgrundsatz hat der Versicherungsträger die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vorzunehmen. Diese Untersuchungspflicht gilt grundsätzlich auch im Gerichtsverfahren (Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Aufl., Art. 43 Rz. 28). Was notwendig ist, ergibt sich zum einen daraus, in welchem Umfang Abklärungen vorzunehmen sind, und zum anderen daraus, in welcher Tiefe dies der Fall ist. Zunächst sind die für die zu entscheidende Frage massgebenden Bereiche abzustecken und in der Folge ist der Sachverhalt abzuklären. Die Verwaltung als verfügende Instanz und im Beschwerdefall das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 138 V 218 Erw. 6; BGE 126 V 353 Erw. 5b; BGE 125 V 193 Erw. 2). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der verfügenden Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 Erw. 3b; Urteil BGer 8C_663/2009 vom 27.4.2010 Erw. 2.2). Auf ein beantragtes Beweismittel kann ohne Verletzung des Gehörsanspruches des Versicherten verzichtet werden, wenn die Verwaltung oder der Richter bei pflichtgemässer Beweiswürdigung zur Überzeugung gelangt, der Sachverhalt, den eine Partei beweisen will, sei nicht rechtserheblich oder der angebotene Beweis vermöge keine Abklärungen herbeizuführen. In der damit verbundenen antizipierten Beweiswürdigung kann kein
10 Verstoss gegen das rechtliche Gehör nach Art. 29 Abs. 2 BV erblickt werden (BGE 122 V 157 Erw. 1d mit Hinweis auf BGE 104 V 209 Erw. a und BGE 119 V 335 Erw. 3c je mit Hinweisen). 2.7 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 43 und 61 ATSG). Danach haben die beurteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. 2.7.1 Zur Feststellung natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin ist die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall der Richter wesensgemäss auf Angaben ärztlicher Fachkräfte angewiesen. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 134 V 231 Erw. 5.1). Ausschlaggebend für den Beweiswert eines ärztlichen Gutachtens ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 Erw. 3a; BGE 122 V 157 f. Erw. 1c mit Hinweisen). Den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens durch die Suva und durch UVG- Privatversicherer eingeholten Gutachten von externen Spezialärzten, welche auf Grund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, ist bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 210 Erw. 1.3.4; BGE 125 V 351 Erw. 3b/bb). Zu beachten ist, dass die SUVA bei der Einholung von solchen Gutachten nach Art. 44 ATSG sowie sinngemäss nach den Bestimmungen des Bundeszivilprozesses zu verfahren und insbesondere die in Art. 57 ff. des Bundesgesetzes über den Bundeszivilprozess (BZP; SR 273) vom 4. Dezember 1947 genannten Mitwirkungsrechte der Verfahrensbeteiligten zu beachten hat (RKUV 1993 Nr. U 167 S. 96 Erw. 5b; BGE 137 V 210 Erw. 3.4; Marco Weiss, Die Mitwirkungsrechte der Bundeszivilprozessordnung im Sozialversicherungsrecht, AJP 9/2016, S. 1212).
11 2.7.2 In Bezug auf Berichte von behandelnden Ärzten darf und soll der Richter der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass die Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen, weshalb den (unabhängigen) Fachärzten mehr Gewicht zukommt (vgl. Urteil BGer 8C_871/2008 vom 24.3.2009 Erw. 3.2 mit Hinweisen; BGE 135 V 465 Erw. 4.5; BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc). Dies gilt grundsätzlich nicht nur für Hausärzte (BGE 135 V 465 Erw. 4.5), sondern auch für spezialärztlich behandelnde Medizinalpersonen (Urteile BGer 8C_609/2017 vom 27.3.2018 Erw. 4.3.3; 8C_180/2017 vom 21.6.2017 Erw. 4.4.2). Mit Blick auf die Verschiedenheit von Behandlungs- und Begutachtungsauftrag kann daher im Streitfall regelmässig nicht auf die Sicht des behandelnden (Fach-)Arztes abgestellt werden (vgl. statt vieler: Urteil des BGer I 701/05 vom 5.1.2007 Erw. 2 mit Hinweisen). 3. Was den Gesundheitszustand des Beschwerdeführers und dessen Behandlung und fachärztliche Beurteilung sowie die versicherungsmässige Fallbearbeitung anbelangt, so ergibt sich aus den Akten: 3.1 Der Beschwerdeführer (Jg. 1971) begann eine Lehre als Heizungsmonteur, musste diese indes im dritten Lehrjahr wegen Rückenschmerzen beenden. Seither war er nur noch gelegentlich als Heizungsmonteur tätig. Nach Lehrabbruch habe er 2 Jahre eine Handelsschule besucht und sei dann mehrere Jahre im Ausland gewesen. Seit 2004 arbeite er als selbständiger Fotograf. Am 18. April 2011 trat der Beschwerdeführer eine Temporärstelle als Heizungsmonteur an. Gleichentags verdrehte er sich um die Mittagszeit beim Heben einer schweren Gasflasche die rechte Hand (Vi-act. 4; 12-1/3 und 57-1/3 f.). Ein am Unfalltag von Dr.med. N.________ (FMH Allgemeine Medizin, Y.________) angefertigtes Röntgenbild des Handgelenks ap/seitlich ergab keine ossäre Läsion (Vi-act. 18-1/2). Nach Zuweisung durch den Hausarzt Dr.med. O.________ (FMH Allgemeine Medizin, Y.________) fertigte Dr.med. P.________ (FMH Radiologie, Z.________) am 9. Mai 2011 ein MRI des rechten Handgelenks des Beschwerdeführers an. In seiner Beurteilung hielt der Radiologe einen Verdacht auf eine beginnende Osteonekrose im Bereich des proximalen Scaphoiddrittels (lunatumsseits) mit DD einer ausgedehnten Bone bruise Läsion fest. Auch hielt er einen Verdacht auf eine fragliche Partialruptur des scapholunären Bandes (noch weitgehend intakt) ohne Nachweis einer Dissoziation fest (Vi-act. 13). 3.2 Nach Überweisung des Beschwerdeführers an das OA.________spital hielt Dr.med. G.________ nach einem ambulanten Untersuch in seinem Bericht vom 8. Juni 2011 eine partielle scapholunäre Bandruptur sowie grosse Zyste im proximalen Scaphoid rechts (dominant) fest. Ein Arthro-MRI des rechten Hand-
12 gelenks wurde am 7. Juli 2011 angefertigt und zeigte im Vergleich zur Voruntersuchung vom 9. Mai 2011 ein deutlich regredientes Ödem im OS scaphoideum. Es wurde eine Läsion des dorsalen SL-Bandes und des membranösen Anteils des SL-Bandes sowie eine Teilläsion des scaphoidalen Ansatzes des volaren SL-Bandes festgehalten (Vi-act. 67). Kreisarzt Dr.med. D.________ bestätigte nach seinem Untersuch vom 15. Juli 2011 das Vorliegen einer unfallähnlichen Körperschädigung im Sinne von Art. 9 Abs. 2 lit. g UVV (Vi-act. 69-3/4). 3.3 Am 9. September 2011 wurde im OA.________spital beim Beschwerdeführer eine Handgelenksarthroskopie und scapholunäre Ligamentrekonstruktion mittels drei Ligamenttenodesen rechts durchgeführt (Vi-act. 95-1/3; 96-1/2). Nach Anfrischen der SL-Band-Stellen wurde ein Mitek-Anker (1,3 mm) eingebracht (Viact. 95-3/3). Am 27. September 2011 konnten der Gips und die Fäden bei reizlosen Wundverhältnissen problemlos entfernt werden (Vi-act. 96-1/2). Acht Wochen nach der Operation erfolgte die Osteosynthesematerial-Entfernung (3x Kirschnerdraht) (Vi-act. 104). 3.4 Im Bericht vom 8. Februar 2012 vermerkt Dr.med. G.________, dass ein gewisses Rehabilitationsdefizit bei teilweiser Non-Compliance des Patienten bestehe. Die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit erscheine relativ schwierig (Vi-act. 124-2/2). 3.5 Auf Empfehlung von Kreisarzt Dr.med. D.________ (Vi-act. 136) bot die Vorinstanz den Beschwerdeführer zur Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) in der Rehaklinik E.________ auf. Die EFL-Tests fanden am 4. und 5. Juli 2012 statt (Vi-act. 158-1/9 ff.). Gemäss dem dazugehörigen Bericht von Dr.med. R.________ (Oberarzt, FMH Physikalische Medizin und Rehabilitation), Dr.med. S.________ (Spitalfacharzt) und I.________ (Therapeutin Ergonomie) bestanden beim Beschwerdeführer aktuell belastungsabhängige Schmerzen und ein subjektives Instabilitätsgefühl im rechten Handgelenk. Bei den Schlussfolgerungen und Empfehlungen wurde als arbeitsrelevantes Problem ein Ermüden der Muskulatur der rechten oberen Extremität nach zwei Stunden festgehalten. Es konnte keine Symptomausweitung beobachtet werden. Eine berufliche Tätigkeit als Heizungsmonteur sei dem Beschwerdeführer nicht mehr zumutbar, die Anforderungen seien zu hoch (schwere Arbeit, wiederholter Krafteinsatz beider Hände). Hingegen sei ihm ganztägig eine mittelschwere Arbeit ohne repetitiven Krafteinsatz der rechten Hand sowie ohne Exposition derselben gegenüber Schlägen und Vibrationen zumutbar. Man schlage den Fallabschluss vor (Vi-act. 158-2/9 unten f.).
13 3.6 Mit Bericht vom 20. September 2012 informierte Dr.med. G.________ den Hausarzt über die Sprechstunde desselben Tages. Es sei die erste seit Mai 2012, nachdem der Beschwerdeführer zwei Termine nicht wahrgenommen habe. Der Beschwerdeführer berichte, die Arbeit als Fotograf ginge soweit gut, als er mit Stativ arbeiten könne, für Reportagen sei jeweils schmerzbedingt nach 2 bis 3 Stunden Schluss. Gemäss Dr.med. G.________ liege ein zeitgerechtes Resultat nach der Operation vor; es sei damit zu rechnen, dass die Beschwerden über die Zeit noch zurückgingen; mit einem Endzustand rechne er nicht vor 2 Jahren postoperativ (Vi-act. 172). 3.7 Gegenüber der Suva teilte Dr.med. G.________ am 27. November 2012 mit (Vi-act. 179): Entsprechend Ihrer Rückfrage vom 19.10.12, bzw. dem Telefonat vom 20.11.12 möchte ich zu oben genanntem Patienten nochmals wie folgt Stellung nehmen. WohI ist es so, dass nach entsprechenden Eingriffen ein Endzustand mit definitiver Beurteilung der Belastbarkeit und Abgabe einer Prognose nicht vor Ablauf vor rund 2 Jahren gerechnet werden kann. Bei Herrn A.________ gestaltet sich die ganze Behandlung aber insofern schwieriger als in der Regel, als der Patient eher unzuverlässig erscheint. Einerseits hat er insbesondere in der Anfangsphase während Abklärung und primär postop. Therapie, sowohl die Sprechstundentermine bei mir, wie insbesondere auch die Ergotherapietermine nur sehr unregelmässig wahrgenommen und erst auf Drohung der Zahlungseinstellung wieder aufgenommen. Auf der anderen Seite macht er sehr unexakte Angaben, es ist jeweils während der Sprechstundentermine schwierig abzuschätzen, inwiefern die Angaben adäquat und richtig sind. Somit würde ich zusammenfassend von einer deutlich eingeschränkten Compliance sprechen, was mir auch die weitere Verordnung von beispielsweise Ergotherapie als theoretisch sinnvoll, aber praktisch wahrscheinlich wenig durchführbar erscheinen lässt. Anlässlich der letzten Kontrolle bei mir wies der Patient eine grundsätzlich gute Handgelenksfunktion mit guter Beweglichkeit, Extension/ Flexion 45/0/50° und einer Rohkraft mit dem Jamar-Oynamometer von 40 Kilopounds (Gegenseite 55 Kilopounds bei negativ Watson-Test) auf. Diese würde eine grundsätzlich gute Prognose vermuten lassen, allerdings sind wir nach wie vor nicht in der Lage, die Schmerzen eines Patienten zu objektivieren. 3.8 Am 5. Dezember 2012 fand eine weitere ärztliche Beurteilung durch Kreisarzt Dr.med. D.________ statt. An der EFL-Beurteilung könne nach wie vor festgehalten werden, d.h. der Versicherte könne mittelschwere Arbeiten ganztags ausführen, ohne repetitiven Krafteinsatz der rechten Hand und ohne Exposition gegenüber Schlägen oder Vibrationen. Die aktuellen klinischen Berichte von Dr.med. G.________ würden eine gute Beweglichkeit und Kraft dokumentieren (sogar etwas besser als die Befunde anlässlich der EFL-Untersuchung), so dass aktuell von einer diskret besseren Belastbarkeit ausgegangen werden könne. Zudem werde unter weiterer ergotherapeutischer Behandlung von handchirurgischer Seite mit weiterer Verbesserung im Sinne einer guten Prognose gerechnet
14 unter der Einschränkung, dass die Therapien natürlich auch tatsächlich durchgeführt bzw. besucht würde (Vi-act. 182-3/3). 3.9 Notizen der Suva vom Januar 2013 ist zu entnehmen, dass der letzte Kontrolltermin bei Dr.med. G.________ am 20. September 2012 war (oben Erw. 3.6). Weitere Termine waren nicht geplant (Vi-act. 184). Beim Hausarzt war der Beschwerdeführer schon länger nicht mehr; auch wurden seit längerem keine Ergotherapie-Verordnungen mehr ausgestellt (Vi-act. 185). Die Suva informierte den Beschwerdeführer am 10. Dezember 2012, die Taggeldleistungen per Ende 2012 einzustellen; für die Kosten der noch notwendigen Behandlungen komme sie weiterhin auf (Vi-act. 181). 3.10 Aus der Sprechstunde vom 5. März 2013 berichtet Dr.med. G.________ dem Hausarzt, der Beschwerdeführer habe als Fotograf doch wieder bis zu vier Stunden täglich arbeiten können. Dann habe er im Januar Pech gehabt, als ihm in Mailand der Fotoapparat aus der Hand gerissen worden und er auf das operierte Handgelenk gestürzt sei. Er sei im Spital in Mailand abgeklärt worden. Zudem klage er über fehlende Feinmotorik und vermehrte Gefühlsstörungen und "Chrüsele" im Zeige-, Mittel- und Ringfinger. Die Untersuchung zeige die gleichen Befunde wie das letzte Mal (Vi-act. 190). Am 8. März 2013 informierte der Beschwerdeführer die Suva über ein Unfallereignis vom 27. Januar 2013. Er sei als Opfer eines Raubüberfalles gestürzt und habe sich dabei die bereits vorgeschädigte rechte Hand verletzt (Vi-act. 193). Beigelegt wurde der Bericht des Spitals Mailand. Dieser nennt ein Ereignis vom 27. Januar 2013 und als Diagnose ein Verdrehtrauma der operierten Hand rechts (Vi-act. 194). 3.11 Auf Zuweisung durch Dr.med. G.________ (Vi-act. 190) zwecks Ausschluss eines Karpaltunnelsyndroms fand am 11. März 2013 eine neurologische Untersuchung durch Dr.med. U.________ (FMH Neurologie) statt, wobei eine Elektromyographie und eine Elektroneuromyographie der rechten Hand durchgeführt wurden. Nebst den bereits bekannten Diagnosen (St. n. scapholunärer Bandruptur rechts, Ligamenttenodese am 9.9.2011) vermerkte Dr.med. U.________, dass ein Sturz auf das operierte Handgelenk im Januar 2013 (in Mailand) zu vermehrten Beschwerden in Form einer eingeschränkten Feinmotorik geführt habe. Er hätte Taubheitsparästhesien am Vorderarm und Handrücken dorsal und palmar, die Finger III bis V zusätzlich miteinbeziehend. Gemäss Dr.med. U.________ bestünden keine gesicherten Hinweise für das Vorliegen einer Mononeuropathie am rechten Arm; ein Karpaltunnelsyndrom scheine ihm praktisch ausgeschlossen. Der N. ulnaris sei wohl in beiden Sulcii etwas gereizt,
15 die angegebenen Sensibilitätsstörungen und Parästhesien entsprächen aber durchaus nicht dem Areal des N. ulnaris. Am ehesten seien diese noch plexogen erklärbar. Dies aber im Sinne einer intermittierenden Reizung z.B. bei einem Thoracic outlet-Syndrom (TOS) (Vi-act. 200-1/2 f.). 3.12 Am 2. April 2013 besprach Dr.med. G.________ die neurologische Beurteilung mit dem Beschwerdeführer und verordnete eine TOS-spezifische Physiotherapie. Gegenüber dem Hausarzt führte er aus "Meinerseits sind im Moment keine Optionen mehr vorhanden. Ich möchte die Kollegen der Suva bitten, die Sachlage mit Herrn A.________ nochmals zu evaluieren. Wie gesagt sind bei mir im Moment keine weiteren Termine geplant, bei Bedarf stehe ich aber zur Verfügung" (Vi-act. 201). 3.13 In der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 23. April 2013 hielt Dr.med. F.________ (FMH Chirurgie) fest, die aktuell beklagten Kribbel- und Dysästhesien im Bereich von Ring- und Kleinfinger seien gemäss der neurologischen Konsultation bei Dr.med. U.________ vom 11. März 2013 am ehesten auf ein Thoracic-outlet-Syndrom zurückzuführen, diese Beschwerden seien unfallfremd. An der kreisärztlichen Zumutbarkeitsbeurteilung vom 5. Dezember 2012 ändere sich nichts. Der momentan stellenlose, aber als selbständiger Fotograf arbeitende Versicherte sei somit für den allgemeinen Arbeitsmarkt mit eben genannter Einschränkung ganztägig arbeitsfähig. Die genannten Einschränkungen würden sich lediglich auf das rechte Handgelenk beziehen. Ansonsten gäbe es keine weiteren Limitationen, vor allem nicht zeitlicher Natur. Bei nun mehr zwei Jahren nach Trauma und 1 ½ Jahren nach operativer Versorgung könne man den Schadenfall mit der heutigen Abschlussuntersuchung terminieren. Eine Integritätsentschädigung sei bei radiologisch fehlendem Nachweis von Arthrosezeichen und gut erhaltener Handgelenksbeweglichkeit nicht geschuldet (Vi-act. 207- 8/9). Am 8. Mai 2013 wurde der Beschwerdeführer durch die Suva informiert, dass die Leistungen gleichentags eingestellt würden (Vi-act. 209). Hiergegen erhob der Beschwerdeführer am 13. Juni 2013 "Einsprache" und nach Akteneinsicht verlangte er am 10. Juli 2013 eine anfechtbare Verfügung (Vi-act. 212). Mit Verfügung vom 20. November 2013 verneinte die Suva einen Rentenanspruch, wobei sie von folgender Zumutbarkeit ausging: "Ganztags sind sämtliche mittelschwere Arbeiten ohne repetitiven Krafteinsatz der rechten Hand und ohne Exposition gegenüber von Schlägen und Vibrationen zumutbar. Weitere Einschränkungen bestehen nicht." Abgelehnt wurde ebenso ein Anspruch auf Integritätsentschädigung (Vi-act. 226). Hiergegen reichte der Beschwerdeführer am 7. Januar 2014 Einsprache ein (Vi-act. 229). Gefordert wurden weitere medizinische Abklärun-
16 gen, eventualiter eine Rente bei einem IV-Grad von 33% und eine Integritätsentschädigung von 10%. 3.14 Am 19. Februar 2014 begab sich der Beschwerdeführer auf Zuweisung durch den Hausarzt zu Dr.med. V.________ (FMH Radiologie), welcher bei klinischen Angaben von Handgelenksschmerzen links ohne Trauma radialseitig ein MRI des Handgelenks links angefertigte (Vi-act. 258-2/2). Dieses ergab einen Verdacht auf eine regionäre Peritendinitis. Der Hausarzt des Beschwerdeführers berichtete Dr.med. G.________ hierauf mit Schreiben vom 26. Februar 2014, dass durch die Schonung der rechten Hand nun auch die linke Hand symptomatisch geworden sei. Im rechten Vorderarm und in der rechten Hand habe der Patient immer noch ein sehr störendes Instabilitätsgefühl (Vi-act. 259). 3.15 Am 27. März 2014 untersuchte Dr.med. G.________ den Beschwerdeführer. Dieser beschreibe bezüglich der rechten, operierten Hand noch die bestehenden alten Beschwerden im Sinne eines "Lödele". Es sei ihm nicht mehr möglich, auch nur leicht belastende Tätigkeiten mit der rechten Hand zu machen. Vor allem auch beim Heben von nur leichten Gegenständen würde ein Zwicken einschiessen, welches bis in die Schulter ausstrahle und zu länger dauernder Taubheit von Klein-, Ring- und Mittelfinger führe. Zudem bestehe eine starke Berührungsempfindlichkeit dorso-ulnar über dem Handgelenk. Bezüglich des linken Handgelenkes gebe der Beschwerdeführer an, eigentlich seit der Operation auf der rechten Seite eine Überlastungssymptomatik entwickelt zu haben. Entsprechend schiebe er die Begründung für die Beschwerden links auf die Problematik rechts. Klinisch zeigte sich rechtsseitig ein negativer Watson-Test mit gut geführtem Scaphoid. Auch luno-triquetral konnte Dr.med. G.________ keine Instabilität entdecken. Den einschiessenden Schmerz könne er gut durch die Prüfung der Stabilität des DRUG (Drehgelenk des Unterarms) auslösen, wobei die Stabilität gut scheine. Allerdings komme es zu leichten Krepitationen im Gelenk. Links finde sich die Druckdolenz über den carpometracarpalen Übergängen II/III; ansonsten fand Dr.med. G.________ keine Auffälligkeiten (Vi-act. 239-1/2). 3.16 Am 29. April 2014 fand im OA.________spital ein SPECT-CT beider Hände des Beschwerdeführers statt. Beim rechten Handgelenk bei Status nach SL- Rekonstruktion zeigte sich kein Hinweis auf eine Re-Ruptur. Es bestehe eine angeborene Ulna-minus-Situation. Als wahrscheinlichstes Korrelat für die Schmerzen bestehe eine deutliche Aktivität zwischen Os capitatum und Os lunatum (DD: überlastungsbedingt/beginnende Arthrose). Die Bilder seien auch zusammen mit Dr.med. G.________ angeschaut worden. Vermutlich rage der Mitek-Anker im Lunatum etwas über den Knorpel ins Gelenk zum Capitatum, was auch die szin-
17 tigraphische Aktivität gut erklären würde. Der Befund zum linken Handgelenk lautet: "In der Frühphase keine vermehrte Anreicherung. Auch in der Spätphase und im SPECT-CT keine signifikante szintigraphische Aktivität. Leichte Ulna-minus- Variante. Etwas prominente dorsale Basis des Os metacarpale III jedoch ohne szintigraphische Aktivität" (Vi-act. 242-1/2; vgl. auch Vi-act. 237-1/2). Hierauf berichtete Dr.med. G.________ dem Hausarzt am 2. Mai 2014, nach dem SPECT-CT der beiden Hände zeige sich linksseitig keinerlei Aktivität, die Klinik spreche jedoch nach wie vor und noch deutlicher als das letzte Mal für einen Carpal boss. Entsprechend habe er eine Infiltration empfohlen. Rechts stehe zur Diskussion, ob der Mitek-Anker allenfalls gegen palmar hin durch das Lunatum in das luno-triquetrale Gelenk hineinrage, was doch einen erheblichen Teil der Beschwerden erklären würde (Vi-act. 237). Am 22. Mai 2014 erfolgte die Infiltration des symptomatischen Carpal boss am linken Handgelenk (Vi-act. 238). 3.17 Nachdem der Beschwerdeführer am 24. Juni 2014 von keinerlei Beschwerdelinderung berichtete (Vi-act. 235), erfolgte am 7. Juli 2014 durch Dr.med. G.________ eine diagnostische Arthroskopie des Handgelenks rechts aufgrund des Verdachts, dass die Spitze des Mitek-Ankers intraartikulär liegt (vgl. Vi-act. 236). Es zeigte sich, dass die Spitze des Mitek-Ankers im Bereiche der lunären Gelenksanteile dargestellt werden konnte; erstaunlicherweise zeigte sich genau gegenüber keinerlei Rille im Capitatum, der Überstand des Mitek-Ankers betrug maximal 1mm. Der Anker wurde nicht entfernt, aber etwas zurückgeschoben. In seinem Sprechstundenbericht vom 21. August 2014 hielt Dr.med. G.________ fest, der Beschwerdeführer berichte von einer verschlimmerten Situation nach der Arthroskopie. Das beschriebene "Lödelä" sei stärker geworden, er sei nun gänzlich belastungsintolerant und könne die Fotokamera nur noch maximal eine Stunde halten. Nach Dr.med. G.________ war der Befund / Status bzgl. rechtes Handgelenk unverändert. Nach wie vor sei es wohl so, dass der mittels Arthroskopie nur ungenügend zurückgestossene Mitek-Anker wahrscheinlich weiterhin im Mediocarpalgelenk störe. Dr.med. G.________ sah in dieser Situation keine andere Chance als die offene Revision des Gelenkes mit definitiver Entfernung des Mitek-Ankers mit Revision der intracarpalen Bänder und allenfalls etwas raffender Naht der dorsalen Kapsel zur weiteren Stabilisierung (Vi-act. 244). 3.18 Eine weitere kreisärztliche Untersuchung fand am 2. September 2014 durch med.pract. H.________ statt. Nach eingehender Analyse der medizinischen Dokumente könne davon ausgegangen werden, dass zum Zeitpunkt der Abschlussuntersuchung vom 23. April 2013 der medizinische Endzustand erreicht gewesen war (vgl. oben Erw. 3.13). Diese Begründung stütze sich auf die
18 ausführlichen ärztlichen und apparativen Untersuchungen, in denen keine wesentliche Ursache für die beklagten Beschwerden diagnostiziert werden konnte. Die Zumutbarkeitsbeurteilung sowie die Schätzung des Integritätsschadens vom 23. April 2013 bleibe bestehen. Das Thoracic-outlet-Syndrom sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht auf das Unfallereignis vom 28. April 2011 zurückzuführen. Aufgrund der geschilderten Problematik bestehe seit März 2014 eine Zunahme der Beschwerden im rechten Handgelenk wobei der Beschwerdeführer angebe, dass sogar nach der Arthroskopie am 7. Juli 2014 eine erhebliche Zunahme der Schmerzen vorliege, somit handle es sich unfallkausal um einen Rückfall. Aus diesem Grund werde eine erneute handchirurgische Untersuchung durchgeführt (Vi-act. 246). 3.19 Am 22. September 2014 suchte der Beschwerdeführer die MA.________klinik für eine Zweitmeinung auf; es erfolgte eine Untersuchung des rechten Handgelenks durch Q.________ (Stv. Oberärztin Handchirurgie) und Dr.med. W.________ (Oberarzt Handchirurgie). Ein (mitgebrachtes) Röntgenbild des Handgelenks rechts vom 19. September 2014 (Vi-act. 251) zeigte einen Zustand nach scapolunärer Ligamentrekonstruktion mittels Mitek-Ankern. Der Anker im Os lunatum zeige gewisse Lockerungszeichen mit einem Lysesaum. Die Dres. W.________ und Q.________ empfahlen, die in der Klinik St. Anna im März 2013 durchgeführte neurologische Untersuchung zu wiederholen und je nach Befund eine Dekompression des Nervus ulnaris zu veranlassen. Das vom Patienten beschriebene "Lödelä" sei auch für sie nicht objektiv nachvollziehbar. Möglicherweise bestehe nach dieser komplexen Verletzung mit Rekonstruktion eine gewisse Instabilität, welche der Patient so empfinde. Man habe ihm mehrmals erklärt, dass eine 100%ige Beschwerdefreiheit und Wiederherstellung des Handgelenks wie vor dem Trauma sicher nicht garantiert werden könne und eher unwahrscheinlich sei. Man habe ihm kein Arbeitsunfähigkeitszeugnis ausgehändigt (Vi-act. 251-2/2). 3.20 Mit Entscheid vom 28. November 2014 wies die Suva die Einsprache vom 7. Januar 2014 gegen die Verfügung vom 20. November 2013 ab (Vi-act. 255; vgl. oben Erw. 3.13). Sie stellte fest, die weiteren Abklärungen hätten den im Rahmen der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 23. April 2013 festgestellten medizinischen Endzustand bestätigt. Die im März 2014 behandelten bzw. untersuchten Beschwerden seien unter das Institut eines Rückfalles zu subsumieren und würden nicht Gegenstand dieses Verfahrens bilden. Korrekt seien ebenso die Ablehnung eines Rentenanspruches sowie eines Anspruches auf Integritätsentschädigung.
19 Die hiergegen erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde hiess das Verwaltungsgericht mit VGE I 2015 6 vom 11. Juni 2015 gut. Das Gericht befand, es sei nicht zulässig, die vorliegende Unfallsache aufzuspalten, indem einerseits von einem Fallabschluss und andererseits von einem Rückfall ausgegangen werde. Es liege noch keine rechtskräftige Verfügung bzw. noch kein rechtskräftiger Entscheid vor, mit welchem abschliessend über die Versicherungsleistungsansprüche des Beschwerdeführers aus dem Unfallereignis vom 18. April 2011 entschieden worden wäre (Erw. 3.4). Die seit Frühjahr 2014 fortgesetzte medizinische Behandlung sei auch deshalb unter dem Aspekt des Grundfalls zu prüfen, da davon auszugehen sei, dass der am 9. September 2011 eingebrachte Mitek- Anker zu Störungen im Mediocarpalgelenk geführt habe, so dass mit einem arthroskopischen Eingriff am 7. Juli 2014 versucht worden sei, den Mitek-Anker zurückzustossen, was offenbar aber nur teilweise gelungen sei. Inwieweit diese seit Frühjahr 2014 dokumentierten Beschwerden am rechten Handgelenk bei der Festlegung der Arbeitsfähigkeit zu berücksichtigen seien, habe die Suva zu Unrecht offen gelassen (Erw. 3.5). Die seit Frühjahr 2014 aktenkundigen medizinischen Behandlungen seien damit nach wie vor dem nicht rechtskräftig abgeschlossenen Grundfall zuzuordnen. Das Gericht hiess die Beschwerde gut und wies die Sache an die Suva zurück, damit sie, unter Berücksichtigung der seit dem kreisärztlichen Abschluss vom 23. April 2013 aktenkundigen medizinischen Unterlagen (namentlich aus dem Jahr 2014), über allfällige Versicherungsansprüche des Beschwerdeführers neu befinde (Erw. 3.6). 3.21 Am 1. Dezember 2014 veranlasste Dr.med. G.________ eine weitere neurologische Untersuchung, da nun das erste Mal eine exazerbierte Situation vorliege. Manipulationen im Bereiche des N. ulnaris sowohl im Handgelenk wie am Ellenbogen führten zu massivsten Gefühlsstörungen bzw. elektrisierenden Dysästhesien (Vi-act. 261). Die Untersuchung erfolgte durch Dr.med. et phil. II T.________ (Fachärztin Neurologie) am 29. Dezember 2014 und 5. Januar 2015 (Vi-act. 271). Laut Beschwerdeführer komme es immer wieder durch Verdrehung des Handgelenks in seinem Beruf als Fotograf zu elektrisierenden schmerzhaften Sensationen im Bereich des ganzen rechten Armes, ausgehend vom Handgelenk bis in Dig. IV-V und auch nach proximal entlang des ulnaren Unterarmes über den Ellbogen bis in die Schulter ausstrahlend. Zusätzlich seit längerem Nackenbeschwerden ohne Ausstrahlung in die Arme. Subjektiv Kraftverlust im Bereich der rechten Hand; zusätzlich elektrisierende Missempfindungen radiale Hand rechts. Dr.med. T.________ gelangte zur Beurteilung, neurographisch und sonographisch könnten keine eindeutige Affektion des Ulnarisnerven im Sulcus nachgewiesen werden; es finde sich einzig in der Inching-Technik mit Ableitung über dem ADM ein pathologischer Latenzsprung im Bereich des Sulcus. Die so-
20 nographischen Befunde seien seitengleich. Einzig distal vor Eintritt in die Loge zeige sich rechts eine deutlichere Auftreibung des Nervens mit ebendort maximalem Tinel. Neurographisch liess sich ein Loge-de-Guyon-Syndrom jedoch nicht nachweisen, sodass die Relevanz des sonographischen Befundes unklar sei. Auf eine Myographie zur sensitiveren Erfassung einer möglichen axonalen Läsion sei auf ausdrücklichen Wunsch des Beschwerdeführers verzichtet worden. Zusätzlich zeige sich klinisch ein Radialis superficialis Reizsyndrom auf der rechten Seite. Die neurographischen Befunde seien nicht verwertbar, die Sonographie zeige sich unauffällig. 3.22 Am 11. Februar 2015 erfolgte die operative Revision des rechten Handgelenkes durch Dr.med. G.________ (Vi-act. 275), da der Beschwerdeführer belastungsabhängige Schmerzhaftigkeit im Handgelenk unklaren Ursprungs und ein "Lödele" beschreibe, das objektiv nicht nachvollziehbar sei. Zudem bestehe der Verdacht des ins midcarpal ragenden Mitek-Ankers. Im OP-Verlauf zeigte sich, dass der Mitek-Anker im Lunatum zwar subchondral durchscheine, aber definitiv nicht in das Gelenk rage, weshalb er belassen wurde. Bei dynamischer Durchleuchtung zeige sich eine sehr schöne Funktion des rekonstruierten scapholunären Bandes, das Scaphoid zeige einen physiologischen Bewegungsablauf. Auch von midcarpal betrachtet zeige sich scapho-lunär und luno-triquetral eine gute Stabilität. Midcarpal sei auch keine Instabilität zu erkennen. Das distale Radioulnargelenk sei gut geführt und nicht subluxierbar. Am 26. März 2015 berichtete der Beschwerdeführer von einem beschwerdefreien Verlauf. Störend sei für ihn noch die Schwellung im Narbengebiet mit Einschränkung der Handgelenkflexion; die ursprünglichen Nervenprobleme habe er nicht mehr verspürt, auch insgesamt einen besseren Eindruck vom Handgelenk, das vorher bestehende Verkanten sei nicht mehr aufgetreten, das "Lödele" persistiere jedoch. Eine Arbeitsunfähigkeit bescheinigte Dr.med. G.________ nicht mehr (Viact. 282). Auch anlässlich der Sprechstunde vom 6. August 2015 berichtete der Beschwerdeführer von deutlichen Fortschritten seit der Operation. Er habe weniger einschiessende Schmerzen mit Ausstrahlung nach proximal, das Stabilitätsgefühl in der Hand sei trotz persistierendem "Lödele" klar besser geworden. Nichts desto trotz verspüre er nach ca. 3-stündiger Tätigkeit als Fotograf ein starkes Ermüdungsgefühl in der Hand mit beginnenden Schmerzen und Gefühlsstörungen, die sich vor allem im Ringfingerbereich äussern würden. Bei Verdacht auf ein Carpaltunnelsyndrom veranlasste Dr.med. G.________ eine Verlaufskontrolle in der Neurologie. Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit hatte dies gemäss dem behandelnden Arzt keine (Vi-act. 283). In der neurologischen Untersuchung vom
21 15. September 2015 liess sich weder ein Carpaltunnelsyndrom noch ein Logede-Guyon-Syndrom nachweisen (Vi-act. 288). 3.23 Nach der Sprechstunde vom 27. Oktober 2015 berichtete Dr.med. G.________ dem Hausarzt, die neurologische Untersuchung habe keinerlei neue Anhaltspunkte ergeben. Der Beschwerdeführer berichte, dass die rechte Seite soweit nun etabliert sei und er gut damit zurechtkomme. Nun beginne aber die linke Seite vermehrt zu schmerzen und weise dasselbe "Lödele" auf wie die Gegenseite. Zur raschen Abklärung veranlasste Dr.med. G.________ ein MRT des linken Handgelenkes (Vi-act. 285). Das Arthro-MR des linken Handgelenks erfolgte am 26. November 2015 (Viact. 290). Dr.med. X.________ (Facharzt Radiologie) erhob als Befund ein weitestgehend rupturiertes SL-Band. Dorsal stünden noch degenerierte Fasern; der gesamte membranöse und der volare Anteil seien rupturiert. Der SL-Spalt klaffe nicht; das Scaphoid kippe aber doch leicht nach volar weg. Keine Arthrose, Knorpelverhältnisse gut. Das foveale Band des TFCC sei gering degeneriert, TFC intakt. Geringe Synovitis im ulnaren Gelenkrezessus. Das LT-Band sei membranös ausgedünnt, aber noch intakt. Am 10. Dezember 2015 berichtete Dr.med. G.________ dem Hausarzt, mit dem Nachweis einer Teilruptur des SL-Bandes und entsprechender Symptomatik könne die Indikation zur Rekonstruktion des scapho-lunären Bandes gestellt werden. Anspruch auf postoperative Beschwerdefreiheit bestehe indes nicht. Aufgrund des komplizierten Verlaufs rechts würden er und der Beschwerdeführer zögern (Vi-act. 290). Eine weitere Sprechstunde erfolgte am 14. Januar 2016, ohne dass Veränderungen zum Bericht vom 10. Dezember 2015 genannt wurden; im Gegenteil wurde darauf verwiesen (Vi-act. 291). 3.24 Am 8. Februar 2016 nahm Dr.med. K.________ (FMH Chirurgie) eine kreisärztliche Untersuchung vor. Dies zur Frage, ob mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit noch eine namhafte Besserung des unfallbedingten Gesundheitszustandes erwartet werden könne (Vi-act. 296). Nach Wiedergabe des aktenmässigen Verlaufs, Aufnahme der Anamnese und persönlicher Befundaufnahme gelangte Dr.med. K.________ zur Beurteilung: Anamnestisch gibt der Versicherte an, dass weiterhin je nach Belastung Beschwerden im Bereich des Handgelenks auftreten. Die Schmerzen haben einschiessenden Charakter. Zudem komme es wiederholt zu einem Einschlafgefühl im Bereich des Kleinfingerballens und des Mittel- bis Kleinfingers. Auch fühle sich das rechte Handgelenk instabil an. Links leide er seit längerem unter Handgelenksbeschwerden.
22 Klinisch können Beschwerden im Bereich beider Tabatieren ausgelöst werden. Über dem Processus styloideus radi rechts ist ein tinel-artiger Schmerz zu provozieren. Die Funktion rechts ist vermindert, wobei keine nennenswerten Schonungszeichen vorliegen und die Kraft rechts deutlich besser ist als links. Betreffend des Verlaufes verweise ich auf den zweiten Teil dieses Berichts sowie auf die diversen kreisärztlichen Untersuchungen. Im Bereich des rechten Handgelenks finden sich weiterhin Hinweise auf ein Reizsyndrom des Ramus superficialis Nervus radialis, weshalb eine topische Behandlung zum Beispiel mittels Emla oder Neurodol zur Beschwerdelinderung evaluiert werden kann. Objektiv konnte eine relevante Instabilität des Handgelenks ausgeschlossen werden. Allenfalls ist es zur Beschwerdelinderung sinnvoll eine Neopren-Orthese anzupassen. Insgesamt ist aber aufgrund der diversen Abklärungen sowie operativen Eingriffen nicht mehr mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit eine namhafte Besserung des Gesundheitszustands zu erreichen. Insgesamt handelt es sich um ein ordentliches Resultat nach Revision des scapholunären Bandes. Das Belastbarkeitsprofil der EFL ist weiterhin anwendbar. Die Erheblichkeitsgrenze zum Ausrichten eines Integritätsschadens ist nicht erreicht. Betreffend links ist nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit von einer Unfallfolge auszugehen. Echtzeitlich wurde keine Symptomatik links erwähnt. Ich verweise unter anderem auch auf den Aussendienst-Rapport vom 24.05.2011. Damals wurden alleinig Beschwerden am rechten Handgelenk dokumentiert. Bei der partiellen scapholunären Läsion ist mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit von einer degenerativen Bandläsion auszugehen. In der Besprechung im Anschluss an die Abschlussuntersuchung wurde festgehalten, der Zustand an der rechten Hand sei relativ gut, es könne keine namhafte Verbesserung mehr erwartet werden, der Endzustand sei erreicht, die Belastbarkeit bleibe im selben Ausmass wie anlässlich der Untersuchung vom 5. Februar 2012 bereits festgehalten, es würden allfällige weitergehende Leistungen geprüft (Vi-act. 295). 3.25 Am 22. April 2016 hielt der Beschwerdeführer im Nachgang zur kreisärztlichen Abschlussuntersuchung gegenüber der Suva fest, eine abschliessende Beurteilung der Folgen der Handverletzungen rechts und links liege bis dato noch nicht vor. Bezüglich des rechten Handgelenks verwies er auf den Verwaltungsgerichtsentscheid VGE I 2015 6 vom 11. Juni 2015, der weitere Abklärungen gefordert habe. Links sei eine Partialruptur des SL-Bandes bestätigt, was eine unfallähnliche Körperschädigung nach Art. 9 Abs. 2 lit. g UVV (in der bis 31.12.2016 gültigen Version) darstelle und im Übrigen durch Überanstrengung der linken Hand nach Ausfall der rechten Hand seit dem Unfallereignis bewirkt worden sei. Es seien daher Taggelder zu leisten und die erforderlichen Abklärungen zu tätigen sowie, sollten die Heilbehandlungen abgeschlossen sein,
23 über Renten- und Integritätsentschädigungsansprüche zu entscheiden (Vi-act. 301). 3.26 Mit Arztzeugnis vom 2. Februar 2016 hält Dr.med. N.________ fest, er habe den Beschwerdeführer am 18. April 2011 um 18.45 Uhr wegen eines Unfalles gesehen. Er habe angegeben, bei Schweissarbeiten eine Gasflasche angehoben und sich dabei ein Distorsionstrauma des rechten Handgelenkes zugezogen zu haben. "Wie er mir nun mitteilt, sei eine Bandläsion im rechten Handgelenk später auch eine Bandläsion im linken Handgelenk diagnostiziert worden. Da die Gasflasche mit beiden Händen angehoben wurde, wäre durchaus möglich, dass sich die Bandläsion des linken Handgelenkes auch auf diese Unfallsituation zurückführen lässt, obwohl bei unserer Untersuchung lediglich das rechte Handgelenk thematisiert worden ist." (Vi-act. 301). Und Dr.med. M.________ bestätigte gegenüber dem Beschwerdeführer am 19. Februar 2016, er habe am 13. Februar 2014 erstmals über Beschwerden der linken Hand geklagt. Es könne aber durchaus sein, dass er die schon früher geklagt habe, da durch die Ruhigstellung der rechten Hand die linke Hand überbeansprucht worden sei, die Beschwerden nicht unbedingt dem Unfallereignis der rechten Hand zugeordnet worden sei. Seines Erachtens sollen sich die Handchirurgen des Kantonsspitals äussern, ob es sich bei der Pathologie der linken Hand um ein Unfallereignis oder um eine Überbeanspruchung der linken Hand handle (Vi-act. 301). 3.27 Am 25. November 2016 informierte der Beschwerdeführer die Suva, dass er sich infolge 100%iger Arbeitsunfähigkeit nicht bei der Arbeitslosenkasse gemeldet und keine AVIG-Leistungen bezogen habe. Am 4. Januar 2017 stellte der Hausarzt ein Arbeitsunfähigkeitszeugnis mit vollständiger Arbeitsunfähigkeit vom 1. Januar 2013 bis 28. Februar 2017 aus (Vi-act. 312). In einer Telefonnotiz (Gespräch mit der Hausarztpraxis) vom 26. Januar 2017 ist vermerkt, der Beschwerdeführer habe den Hausarzt am 4. Januar 2017 zwecks Arbeitsunfähigkeitszeugnis aufgesucht; "es fanden keine Behandlungen statt gemäss KG (Krankengeschichte)" (Vi-act. 313). Und gleichentags bestätigte das OA.________spital (Behandlung bei Dr.med. G.________), seit dem 14. Januar 2016 (vgl. oben Erw. 3.23) habe keine Behandlung mehr stattgefunden, der Fall gelte als abgeschlossen (Vi-act. 314). 3.28 Auf die Fragen, von wann bis wann und in welchem Ausmass seit dem 1. Januar 2013 ausschliesslich wegen des ersten Unfalles (18.4.2011) bezogen auf den allgemeinen Arbeitsmarkt, resp. seit dem 27. Januar 2013 bis dato wegen des 2. Unfalls eine Behandlungsnotwendigkeit und Arbeitsunfähigkeit bestanden
24 habe, antwortete Kreisarzt Dr.med. K.________ am 23. Februar 2017 (Vi-act. 315): Als Heizungsmonteur besteht eine volle AUF bis heute. Das Belastbarkeitsprofil vom Juli 2012 hat auch nach der KU vom 23.04.2013 Gültigkeit. Spätestens zum Zeitpunkt der Ankerdislokation (anfangs Mai 2014) bis zur KU vom 08.02.2016 ist das Belastbarkeitsprofil limitiert. Eine genaue Stellungnahme ist anhand der Akten nicht möglich. Frühestens 3 Monate nach der letzten OP kann eine Steigerung des Belastbarkeitsprofiles angenommen werden. Ab November 2015 stand die rechte Hand nicht mehr im Behandlungsfokus. 3.29 Am 7. Februar 2017 überwies Dr.med. L.________ (Facharzt FMH für Innere Medizin) den Beschwerdeführer an Dr.med. G.________. Das linke Handgelenk sei unverändert, er habe beim Heben von nur 2 kg Schmerzen; auch sei das rechte Handgelenk wieder schmerzhafter. Er bat um fachärztliche Weiterbehandlung nun auch des linken Handgelenkes (Vi-act. 348-23/29). Am 30. März 2017 ersuchte Dr.med. G.________ die Suva um Kostengutsprache im Falle des rechten Handgelenkes. Bezüglich des linken Handgelenkes ersuchte er aufgrund der juristischen Diskussionen die Krankenkasse um Kostengutsprache. Der Beschwerdeführer klage weiterhin über Beschwerden an beiden Händen, die er im Moment weder anamnestisch noch klinisch noch bildgeben evaluiert habe. Aufgrund der deutlichen Symptomatik sei seines Erachtens ein weiteres Vorgehen indiziert (Vi-act. 316). Mit Mail vom 17. April 2017 konkretisierte er, man brauche neue vergleichende konventionelle Röntgen beider Handgelenke, zusätzlich dann wohl in Abhängigkeit der klinischen Befunde je ein MRI oder SPECT-CT. Dr.med. K.________ empfahl Kostengutsprache für die radiologischen Abklärungen (Vi-act. 323). Am 23. Juni 2017 stand noch kein Termin für die weiteren Abklärungen fest (Viact. 327). Am 12. Oktober 2017 informierte das OA.________spital, der Beschwerdeführer sei dem vereinbarten Termin vom 7. September 2017 unentschuldigt ferngeblieben; für sie sei die Angelegenheit damit abgeschlossen; der Leidensdruck scheine nicht sehr gross zu sein, ein neues Aufgebot werde nicht erlassen (Vi-act. 332). Hierauf informierte die Suva den Rechtsvertreter des Beschwerdeführers am 2. November 2017, man werde den Fall abschliessen (Viact. 333). 3.30 Mit Schreiben vom 3. November 2017 teilte die Suva dem Beschwerdeführer mit, gestützt auf die kreisärztliche Abschlussuntersuchung vom 8. Februar 2016 (vgl. oben Erw. 3.24) würden die Heilkostenleistungen per 1. März 2016 eingestellt, das Taggeld bis und mit 29. Februar 2016 bezahlt; Anspruch auf eine Integritätsentschädigung bestehe nicht. Die Ausrichtung einer Rente werde ge-
25 prüft (Vi-act. 335). Nachdem der Beschwerdeführer hiergegen am 11. Dezember 2017 "Einsprache" erhob, erliess die Suva am 5. Januar 2018 eine Verfügung des nämlichen Inhalts (Vi-act. 340, 342). 3.31 Mit Einsprache vom 2. Februar 2018 forderte der Beschwerdeführer Taggelder über den 29. Februar 2016 hinaus sowie Kostengutsprache für die indizierte ärztliche Behandlung des rechten und linken Handgelenkes durch Dr.med. G.________ (Vi-act. 348). Zum einen verwies er auf seine Eingabe vom 22. April 2016 (vgl. oben Erw. 3.25). Zum andern hielt er fest, aufgrund der kreisärztlichen Feststellung vom 23. Februar 2017 (vgl. oben Erw. 3.28) habe der Bericht vom 8. Februar 2016 keine Gültigkeit mehr. Der Kreisarzt hebe deutlich hervor, dass eine genaue Stellungnahme anhand der Akten nicht möglich sei; er mutmasse, dass drei Monate nach der letzten OP eine Steigerung des Belastbarkeitsprofils angenommen werden könne. Die Annahme, es hätten seit dem 8. Februar 2016 keine ärztlichen Behandlungen mehr stattgefunden, sei klar aktenwidrig, was sich aus dem Schreiben von Dr.med. G.________ vom 30. März 2017 ergebe (vgl. oben Erw. 3.29). Dies ergebe sich auch aus dem jüngsten Bericht vom 5. Januar 2018 (vgl. nachfolgend Erw. 3.32). Für die notwendigen Abklärungen und Behandlungen sei Kostengutsprache zu erteilen. Da weiterhin Behandlungsnotwendigkeit bestehe, sei auch weiterhin das Taggeld auszurichten. 3.32 Am 5. Januar 2018 antwortete Dr.med. G.________ auf die Überweisung von Dr.med. L.________ vom 7. Februar 2017 (vgl. oben Erw. 3.29). Die starke Sprechstundenauslastung sowie die einmalige Terminversäumnis hätten zu dieser Zeitverzögerung geführt. Der Beschwerdeführer beklagte noch immer ein beidseitiges "Lödele", wobei die rechte Hand aufgrund der Kameramanipulation tendenziell symptomatischer sei als die linke. Weiter führte Dr.med. G.________ aus (Vi-act. 348-25/29): Befund Ich habe heute entsprechend eine sehr gründliche Untersuchung durchgeführt. Rechts: Klinisch finde ich rechts bei St.n. scapho-lunärer Bandrekonstruktion die Hauptbeschwerden im Bereiche radio-scaphoidal dorsal bei Druck auf den palmaren Scaphoidpol im Sinne des Watson-Testes, aber ohne Instabilität. Das Scaphoid ist jederzeit gut geführt, der Druck löst aber die für den Patienten typischen Beschwerden aus. Zudem besteht eine leichte Druckdolenz im Bereiche pisotriquetral und noch weniger im Bereiche DRUG. Eine midcarpale Instabilität kann ich nicht erkennen, das LT-Band ist stabil und indolent. Unter dynamischer Durchleuchtung kann ein leicht vermehrtes Klaffen scapho-lunär (wie häufig nach SL- Rekonstruktion) nachgewiesen werden, dieses ist jedoch beschränkt auf im konventionellen Röntgenbild ausgemessen ca. 2.8 mm. Der scapho-lunäre Winkel ist sicherlich relativ gross aber noch knapp in der Norm, ebenfalls gut mit einer SL- Rekonstruktion vereinbar.
26 Links: Auf der linken Seite findet sich klinisch keinerlei Hinweis für eine Affektion des scapho-lunären Bandes. Der Watson-Test ist indolent durchführbar und zeigt keinerlei Abweichen des Scaphoids. Klinisch lässt sich eine leicht vermehrte Translation im luno-triquetralen Gelenk feststellen, was auch zu typischen Schmerzen führt. Fraglich besteht auch eine etwas vermehrte Subluxierbarkeit des Capitumkopfes nach dorsal. Das DRUG ist stabil und wenig dolent, das pisotriquetrale Gelenk zeigt sich etwas druckschmerzhaft, der Shearing-Test hingegen kaum schmerzhaft. Unter dynamischer Durchleuchtung kann keinerlei Pathologie festgestellt werden. Auch die klinisch vermutete Subluxierbarkeit midcarpal lässt sich nicht darstellen. Im konventionellen Bild zeigt sich ebenfalls eine physiologische Stellung mit allfällig leicht vermehrter Sklerosierung des distalen Radius in der Fossa lunata und in der Fossa scaphoidea. Beurteilung Ich glaube, dass wir hier von 2 grundsätzlich verschiedenen Entitäten ausgehen müssen. Rechts: Auf der rechten voroperierten Seite mit St.n. SL-Reko glaube ich am ehesten an eine nun doch beginnende radio-carpale Arthrose. Diesbezüglich wäre wohl eine primär diagnostische Handgelenksarthroskopie das Mittel der Wahl zur Beurteilung weiterer Möglichkeiten. Dies macht jedoch nur Sinn, wenn weitere operative Eingriffe in Fragen kommen. Links: Auf der linken Seite ist die Diagnostik etwas schwieriger, hier zeigt sich ein Mischbild mit leichten Beschwerden piso-triquetral und midcarpal, vor allem aber im luno-triquetralen Bereich. Hier habe ich ein Arthro-MRI angeordnet. Nach Durchführung dieses MRI werde ich den Patienten wieder in der Sprechstunde sehen und einen konkreten Behandlungsvorschlag unterbreiten. Die Röntgen vom 4. Januar 2018 zeigten links keine Veränderung zum Befund vom 26. November 2015 und rechts Befundkonstanz zum 29. April 2014 (Viact. 352 und 353). Am 29. Januar 2018 attestierte Dr.med. L.________ dem Beschwerdeführer eine Arbeitsunfähigkeit von 100% vom 1. Januar 2013 bis 31. Dezember 2017 und von 75% vom 1. Januar 2018 bis 31. März 2018 (Vi-act. 348). Am 21. Februar 2018 ersuchte Dr.med. G.________ die Suva um Kostengutsprache für eine beidseitige bilanzierende bzw. diagnostische Handgelenksarthroskopie. Erst damit sei man in der Lage, eine definitive weiterführende Operation zu planen. Zudem informierte er über das seit dem Untersuch vom 4. Januar 2018 durchgeführte Arthro-MRI des linken Handgelenkes mit folgendem Befund: Subtotale SL-Bandruputur unverändert zu November 2015; LT-Band intakt; ausgeprägte TFCC-Degeneration Typ IIA (Vi-act. 351, 354). 3.33 Mit Schreiben vom 6. Juni 2018 zeigte die Suva dem Beschwerdeführer an, bei PD Dr.med. J.________ ein Gutachten in Auftrag geben zu wollen, wobei er zur Notwendigkeit als solcher, zur Begutachtungsstelle und der Fragestellung Stellung nehmen konnte (Vi-act. 364). Mit Eingabe vom 6. Juli 2018 hiess er das
27 Vorgehen gut, verlangte indes, dass auch das aktenkundige Unfallgeschehen vom 27. Januar 2013 in die Beurteilung einfliessen müsse (Vi-act. 366). Am 26. Juli 2018 erging der Auftrag an PD Dr.med. J.________ (Vi-act. 367). 3.34 Am 30. Oktober 2018 untersuchte der Gutachter den Beschwerdeführer. Das Gutachten wurde am 24. Januar 2019 eingereicht (Vi-act. 382). Er fasste den aktenmässigen Verlauf vom 18. April 2011 bis 21. Februar 2018 zusammen und gab die erhobene Anamnese wieder. Den erhobenen Status und die Röntgen- und MRI-Befunde der Handgelenke gab er wie folgt wieder: Handgelenkstatus Handgelenk rechts: lnspektorisch reizlose Operationsnarbe. Die Extension/Flexion beträgt 60-0-30°. Beim Klopfen an der anatomischen Tabatiere Tinel-Zeichen mit nach proximaler Ausstrahlung, ebenfalls im Bereich des distalen Pol des Scaphoides ähnlicher Befund. Bei der Palpation des Handgelenkes gibt er diffuse Schmerzen an. Watson- Test negativ und Reverse Watson-Test ebenfalls negativ. Keine Instabilität des distalen Radioulnargelenkes. Die Faustgriffkraft mit dem Jamar-Gerät Pos. 2 gemessen beträgt 48-50 kg bei der wiederholten Untersuchung. Handgelenkstatus Handgelenk links: lnspektorisch unauffällig. Die aktive Extension/Flexion beträgt 75-0-80°. Bei der forcierten Flexion endphasige palmare Schmerzen. Watson-Test und Reverse Watson-Test leicht schmerzhaft, aber negativ. Bei der Palpation Druckdolenz im Bereich des LT-Gelenkes und piso-triquetral. Die Pro-/Supination ist frei und symmetrisch beidseits. Die Faustgriffkraft mit dem Jamar-Gerät Pos. 2 gemessen beträgt links 46-48 kg. Röntgen- und MRI-Befunde Die Röntgenkontrolle des rechten Handgelenkes zeigt 2 Mitek-Anker in situ, der SL-Abstand ist leicht erweitert, aber das Lunatum ist nicht nach dorsal verkippt. MRI des linken Handgelenkes: Unauffällig, bis auf eine kleine Zyste im Bereich der Hamatumspitze, wobei kein richtiges lmpingement mit dem Lunatum zu sehen ist. Als Diagnosen nannte der Gutachter: Handgelenk rechts: Restschmerzen bei Zustand nach SL-Band-Rekonstruktion und arthroskopischer Synoviektomie bei Zustand nach SL-Band-Ruptur in 2011. Handgelenk links: Unklare Handgelenksschmerzen. Verdacht auf Überlastung Strecksehnen, Finger und Handgelenk. Den Fragenkatalog beantwortete der Gutachter wie folgt: 1. Welche organischen Gesundheitsschäden sind an der rechten Hand zu erheben? SL-Band-Rekonstruktion mit zurückgebliebenem, erweiterten SL-Abstand, ohne statische Instabilität des Os lunatum. Verdacht auf Narbenneurom Ramus palmaris N. mediani und Ramus superficialis N. radialis am Handgelenk.
28 2. Welche organischen Gesundheitsschäden sind an der linken Hand zu erheben? Die berichteten Beschwerden korrelieren mit keinen apparativen Befunden. Der Patient berichtet über luno-triquetrale sowie piso-triquetrale Schmerzen, wo aber keine relevante Veränderungen, weder im MRI noch im SPECT-CT vorhanden sind. Kein Zeichen eines Carpe bossu. Bei der Untersuchung in meiner Sprechstunde ebenfalls kein Zeichen einer Tenosynovitis. 3. Sind die organischen Gesundheitsschäden gemäss Ziff. 1 (rechte Hand) mindestens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 18.04.2011 zurückzuführen? Der Patient war bis zum Unfall schmerzfrei, dann hat sein Hausarzt ihn notfallmässig untersucht, der eine Schwellung und Dolenz des Handgelenkes festgestellt hat. Die daraufhin folgenden apparativen Untersuchungen haben eine SL- Band-Verletzung gezeigt. Deshalb besteht dieser organische Gesundheitsschaden meiner Meinung nach mind. mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als Folge des Unfalles vom 18.4.2011. 4. Sind die organischen Gesundheitsschäden gemäss Ziff. 2 (linke Hand) mindestens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 18.04.2011 und/oder den Unfall vom 27.01.2013 (act 193, 194) zurückzuführen? Der Unfall von 2013 (act. 193, 194); es ist eine Verletzung auf der rechten Seite in Mailand attestiert worden und nicht links, deshalb ist es unmöglich, dass in Zusammenhang mit diesem Unfall eine Verletzung auf der linken Seite ist. Betreffend dem Zusammenhang mit dem Unfall von 2011 ist es eher unwahrscheinlich, da der Patient für 3 Jahre praktisch nichts darüber berichtet hat und erster behandelter Arzt ebenfalls nichts darüber notiert hat. Vom Unfall her ist es auch unmöglich, dass die zwei Handgelenke in der gleichen Richtung verdreht wurden, weil er an unterschiedlichen Orten die Gasflasche gehalten habe. Im MRI keine ausgeprägte Veränderung, ausser degenerative Veränderungen im TFCC-Bereich, fraglich im Bereich der Hamatumspitze. Die MRI-Veränderungen im Bereich des SL-Bandes sind weder symptomatisch, noch führen zu einer Handgelenksinstabilität. Deshalb stehen meiner Meinung nach die berichteten Beschwerden und Gesundheitsschäden nicht in Zusammenhang mit dem Unfall von 2011. 5. Ist mit Blick auf die organischen Unfallfolgen von weiteren Behandlungsmassnahmen mindestens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes, entsprechend einer Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu erwarten? Nein. Wenn man den Verlauf von 2011 bis 2017 anschaut, sind immer wieder neue Probleme aufgetaucht, rechts und dann links. Auf der rechten Seite ist es möglich, dass sich eine posttraumatische Arthrose entwickelt, wobei bei der letzten Arthroskopie kein Knorpelschaden zu finden war. Ebenfalls im SPECT- CT lediglich eine Anreicherung im Bereich der Anker in Os Lunatum zu sehen, das ist aber häufig der Fall. - Wenn nein, seit wann nicht mehr? Es ist immer schwierig einen genauen Zeitpunkt zu nennen, aber wahrscheinlich zwischen Mai 2012 und Juni 2014, wo der Patient mind. 4 Stunden als Fotograph arbeiten konnte und wo im SPECT-CT keine grösseren Anreicherun-
29 gen, weder im linken, noch im rechten Handgelenk bewiesen wurden, ausser einer Anreicherung im Bereich der Knochenanker. 6. Wenn nein (keine namhafte Besserung gemäss Ziff. 5): 6.1. Welche Tätigkeiten und Verrichtungen kann der Versicherte unter Berücksichtigung der unfallbedingten organischen Gesundheitsschäden noch ausüben? In welchem zeitlichen und leistungsmässigen Umfang? Der Patient kann keine mittelschwere Arbeit durchführen mit max. Belastung von 5 kg häufig und 7.5 kg. selten. Zeitlich hängt von der Belastung ab, aber bei max. 5 kg kann man eine ganztägige Beschäftigung erwarten. 6.2. Beeinträchtigen die unfallbedingten organischen Gesundheitsschäden die körperliche Integrität? - Wenn Ja, in welchem Umfang? Bitte begründen Sie Ihre Beurteilung unter Verweisung auf Anhang 3 (Art. 36 Abs. 2) zur UVV und die Suva-Tabellen. Die Tabelle 1 für die Funktionsstörungen an der oberen Extremität betr. Integritätsschaden beziffert eine Handwurzel-Arthrodese auf 10% und radiocarpale Arthrodese auf 15%. Der Patient hat ca. die Hälfte des Bewegungsumfanges des rechten Handgelenkes verloren, das entspricht ungefähr einer medio-carpalen Arthrodese, deshalb 5-10%. Sofern mehrere Einzelschäden vorliegen, schätzen Sie bitte einen Gesamt- Integritätsschaden unter Berücksichtigung der resultierenden Wechselwirkungen auf funktioneller Ebene. Inwieweit beeinträchtigen die einzelnen Schäden die Integrität der versicherten Person in ihrer Gesamtheit? Der Patient ist in einer den Einschränkungen angepassten Tätigkeit 100% arbeitsfähig. Wenn man den Gesamtintegritätsschaden anschaut, die Summe des rechten und des linken Handgelenkes kommen bis 10-15% zusammen. Die Rückenbeschwerden habe ich nicht beurteilt, da diese ausserhalb meiner Expertise sind und deshalb kann ich das nicht beurteilen. Welche Gründe sprechen gegebenenfalls für ein Abweichen von der Summe der einzelnen Beeinträchtigungen? Auf der linken Seite sind keine organischen Veränderungen feststellbar, und deshalb ist ein Integritätsschaden ebenfalls schwierig festzulegen. 3.35 Am 14. August 2019 nahm der Beschwerdeführer Stellung zum Gutachten (Vi-act. 390). Er monierte insbesondere, weil Dr.med. G.________ mit Bericht vom 5. Januar 2018 eine Handgelenksarthroskopie zur Klärung der festgestellten Beschwerden als indiziert erachtet habe, und gestützt auf das Arthro-MRI am 21. Februar 2018 um Kostengutsprache für eine Handgelenksarthroskopie ersucht habe, sei das Gutachten von einem unvollständig festgestellten Sachverhalt ausgegangen (Ziff. 6). Die notwendigen Abklärungen müssten nachgeholt werden. Dies habe insbesondere auch Dr.med. G.________ am 17. Juni 2019 gefordert (vgl. nachfolgend Erw. 3.36).
30 Die Feststellung, wonach der Unfall vom 27. Januar 2013 in Mailand keine Verletzungsfolgen für die linke Hand gehabt haben soll, sei willkürlich da aktenwidrig. Aus den Akten gehe nicht hervor, dass nur die rechte Hand betroffen gewesen sein solle. Der Gutachter lasse ausser Betracht, dass die linke Hand seit Anbeginn zum Behandlungskomplex gehört habe und sie insbesondere durch die Schonung der rechten Hand symptomatisch geworden sei. 3.36 Der Stellungnahme zum Gutachten legte der Beschwerdeführer einen Bericht von Dr.med. G.________ vom 17. Juni 2019 bei (Vi-act. 390-9/17). Dieser ging explizit nicht auf das Gutachten ein, sondern führte nur die aktuellen Angaben und Befunde aus, die er am 13. Juni 2019 erhob. Ebenso explizit verzichtete Dr.med. G.________ auf die Wiederholung der Diagnoseliste und auf eine Beurteilung der aktuellen Befunde. Der Beschwerdeführer gebe an, rechts seien die Beschwerden seit langer Zeit unverändert; es bestünden rein bewegungs- und belastungsabhängige Schmerzen vor allem zentral im Handgelenk. In Ruhe sei er rechts beschwerdefrei, bereits geringe Belastungen oder belastete Rotationsbewegungen führten zum nicht ausstrahlenden Schmerz; die Fingerfunktion sei dabei unbeeinträchtigt. Immer wieder trete zudem eine Reizung des N. ulnaris im Bereiche des Ellbogens auf. Er beschreibe sodann immer wieder kehrende Empfindlichkeit im Bereich des Ellbogens mit bei Beklopfen der ulnaren Region kribbelnden Missempfindungen bis hin zur Halswirbelsäule und nach distal bis zur Hand. Dies sei im Moment wieder ausgeprägt. Links beschreibe er eine ähnliche Situation mit zwar Beschwerdefreiheit in Ruhe, aber je nach Bewegung Knacken im Gelenk und bei jeglicher Belastung Schmerzen zentral im Gelenk. Dies habe letzthin zum Einknicken während des Radfahrens bei Aufstützen auf den Lenker mit nachfolgendem Sturz geführt. Eine Arbeitstätigkeit sei laut Beschwerdeführer unter diesen Umständen seit längerer Zeit nicht mehr möglich gewesen. Als Befund hält Dr.med. G.________ fest: Handgelenk rechts: Trophisch unauffällig, die Narbe vollständig gereift und ohne Adhäsionen. Keinerlei Anhaltspunkte für CRPS. Beweglichkeit Pronation/Supination bei 90/0/90°. Flexion/Extension bei 40/0/60°. Bezüglich der Bandstabilitäten finde ich keine Instabilitäten. Der Watson-Test zeigt ein gut geführtes Scaphoid, ist allerdings klar schmerzhaft. Auch die Testung des lunotriquetralen Bandes und der midacarpalen Stabilität zeigt für mich stabile Verhältnisse, führt jedoch zu einer klaren Schmerzauslösung. Das distale Radioulnargelenk ist ebenfalls stabil, dies in allen drei Positionen. Die Fingerfunktion ist uneingeschränkt. Hingegen besteht im Bereiche des Sulcus nervi ulnaris am Ellbogen eine Überempfindlichkeit mit Auslösung von elektrisierenden Missempfindungen im Moment der oberflächlichen Berührung. Distale Atrophien als Hinweis für eine Axonschädigung des Nervus ulnaris bestehen nicht. Handgelenk links: Es zeigt sich eine ebenfalls unauffällige Trophik. Die Beweglichkeit bezüglich Rotation ist bei 90/0/90°, Flexion/Extension bei 70/0/70°. Auch hier
31 zeigt sich die Testung der Bänder als allseits schmerzhaft, Instabilitäten sind aber nicht auszumachen. Auch auf dieser Seite ist die Fingerfunktion uneingeschränkt. Der Nervus ulnaris im Sulcus ist auf dieser Seite unempfindlich. Weitere Aussagen bzw. eine Interpretation dieser Anamnese und klinischen Befunde sind weder gefordert noch möglich, da mir aktuell apparative Untersuchungen wie insbesondere Bildgebung nicht vorliegen. 3.37 Mit Verfügung vom 2. September 2019 verneinte die Suva einen Anspruch auf eine Invalidenrente (Vi-act. 395). Sie stützt sich dabei auf die Zumutbarkeitsbeurteilung im Gutachten, wonach mittelschwere Tätigkeiten nicht mehr zumutbar seien; zumutbar seien häufig Gewichte mit einer max. Belastung von 5 kg und mit Belastung von 7.5 kg selten. Bei einer maximalen Gewichtsbelastung von 5 kg sei von einer ganztägigen Arbeitsfähigkeit auszugehen (vgl. oben Erw. 3.35). Damit sei gemäss LSE/TA1/Schweiz 2016/Total/Kompetenzniveau 1/ Männer ein Invalideneinkommen von Fr. 63'463 zumutbar, was bei einem Valideneinkommen von Fr. 66'803 (LSE/TA1/Schweiz 2016/Total/Kompetenzniveau 1/Männer) eine Erwerbseinbusse von 5% ergebe, womit keine erhebliche unfallbedingte Beeinträchtigung (mindestens 10%) bestehe. 3.38 Mit Einsprache vom 3. Oktober 2019 (Vi-act. 399) forderte der Beschwerdeführer die weitere Ausrichtung von Taggeldern sowie ein handchirurgisches Gutachten zur Feststellung der Gesundheitsbeeinträchtigung in beiden oberen Extremitäten, insbesondere in beiden Handgelenken und deren Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit; eventualiter eine Invalidenrente bei einem IV-Grad von 100%. Zudem eine Integritätsentschädigung von mindestens 15%. Mit Verweis auf ein Arbeitsunfähigkeitszeugnis von Dr.med. L.________ vom 30. September 2019 macht er eine unfallbedingte vollständige Arbeitsunfähigkeit geltend (vgl. Vi-act. 398 2/26). Zudem verwies der Beschwerdeführer auf seine Einsprachen vom 11. Dezember 2017 und 2. Februar 2018 betreffend Einstellung der Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen per Ende Februar 2016 (vgl. oben Erw. 3.30 und 3.31). Auf diese Einsprachen gehe die Verfügung vom 2. September 2019 - trotz Verweis auf die Verfügung vom 5. Januar 2018 - überhaupt nicht ein. Insbesondere schweige sich die angefochtene Verfügung darüber aus, inwiefern sich der Gesundheitsschaden des Versicherten seit dem 1. März 2016 verändert habe und die damit einhergehende Arbeitsunfähigkeit, was eine Rechtsverweigerung darstelle und das Taggeld auch deshalb ab 1. März 2016 nachzuleisten sei (Ziff. 3). Auch mit der Stellungnahme zum Gutachten setze sich die Verfügung nicht auseinander, namentlich nicht mit dem Vorwurf, das Gutachten beruhe auf einem unvollständig festgestellten Sachverhalt (Ziff. 7; oben Erw. 3.35 und 3.36).
32 Hinsichtlich Invaliditätsbeurteilung kritisierte der Beschwerdeführer, diese beruhe nach wie vor auf der Zumutbarkeitsbeurteilung der EFL E.________ vom Juli 2012; mithin gehe die Suva von einer längst überholten Zumutbarkeitsbeurteilung aus, stütze sich somit auf einen unrichtig festgestellten Sachverhalt (Ziff. 4). Weiter bemängelte der Beschwerdeführer, die Suva lasse den Verlauf der Gesundheitsschäden in beiden Händen unbeachtet. Er verweist dabei auf die verschiedenen Arztberichte seit 2013 (Ziff. 5). 3.39 Am 17. Februar 2020 ergeht der angefochtene Einspracheentscheid (Viact. 405 / Bf-act. 1). Dabei gibt die Suva den wesentlichen Inhalt des Gutachtens wieder (Erw. 3) und sie attestiert diesem vollen Beweiswert, da es vollständig sei und sämtliche Akten und vorgenommenen Abklärungen berücksichtige und auf eingehender Untersuchung des Versicherten beruhe, woran die Ausführungen in der Einsprache nichts zu ändern vermöchten (Erw. 4). Im Ergebnis wird dem Beschwerdeführer eine Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse von 7.5% zugesprochen, im Übrigen die Einsprachen indes abgewiesen. 4.1 In formeller Hinsicht wirft der Beschwerdeführer der Suva Verletzung des rechtlichen Gehörs vor. Sie habe sich mit all seinen Vorbringen in den verschiedenen Einsprachen und Stellungnahmen überhaupt nicht auseinandergesetzt. 4.2 Der Anspruch auf rechtliches Gehör nach Art. 29 Abs. 2 BV gebietet, dass die Behörde die Vorbringen der betroffenen Person tatsächlich hört, prüft und in der Entscheidfindung berücksichtigt. Daraus folgt die Verpflichtung der Behörde, ihren Entscheid zu begründen (BGE 139 V 496 Erw. 5.1 S. 503 f.). Dabei ist es nicht erforderlich, dass sie sich mit allen Parteistandpunkten einlässlich auseinandersetzt und jedes einzelne Vorbringen ausdrücklich widerlegt. Vielmehr kann sie sich auf die für den Entscheid wesentlichen Punkte beschränken. Die Begründung muss so abgefasst sein, dass sich die betroffene Person über die Tragweite des Entscheids Rechenschaft geben und ihn in voller Kenntnis der Sache an die höhere Instanz weiterziehen kann. In diesem Sinn müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich die Behörde hat leiten lassen und auf die sich ihr Entscheid stützt (vgl. BGE 143 III 65 Erw. 5.2; BGE 142 II 49 Erw. 9.2; BGE 141 IV 249 Erw. 1.3.1; BGE 138 IV 81 Erw. 2.2). 4.3.1 Mit Verfügung vom 5. Januar 2018 hat die Suva die Heilbehandlung und Taggeldleistungen per Ende Februar 2016 eingestellt sowie einen Anspruch auf Integritätsentschädigung verneint (und die Prüfung eines Rentenanspruches in Aussicht gestellt). Hiergegen reichte der Beschwerdeführer am 2. Februar 2018 eine begründete Einsprache ein und machte u.a. geltend, gemäss Kreisarzt sei
33 aufgrund der Akten eine genaue Stellungnahme nicht möglich. Er verlangte weitere medizinische Abklärungen (vgl. oben Erw. 3.31). In der Folge veranlasste die Suva ein externes Gutachten (vgl. oben Erw. 3.33). Mithin reagierte die Suva auf das wesentliche Vorbringen des Beschwerdeführers durch die Einholung eines Gutachtens. Sie ging damit sehr wohl auf die Einsprache ein. 4.3.2 Nach Eingang des Gutachtens vom 24. Januar 2019 wurde dem Beschwerdeführer das rechtliche Gehör gewährt, wovon er am 14. August 2019 Gebrauch machte. Er rügte dabei insbesondere, das Gutachten basiere auf einem unvollständig festgestellten Sachverhalt, es müssten noch Abklärungen nachgeholt werden (vgl. oben Erw. 3.35). Hierzu nahm die Suva nicht gesondert Stellung, was nicht zu beanstanden ist. 4.3.3 Mit Verfügung vom 2. September 2019 verneinte die Suva einen Rentenanspruch. Sie stützte sich dabei auf das Gutachten vom 24. Januar 2019, ohne dass sie hierbei auf die Vorbringen in der Stellungnahme des Beschwerdeführers eingegangen wäre, was indes zu erwarten wäre. Allerdings musste dem Beschwerdeführer auch so klar sein, dass die Suva seine in der Stellungnahme vom 14. August 2019 vorgebrachten Rügen als unbegründet erachtete. Zumindest war es ihm anschliessend möglich, auch gegen diese Verfügung eine begründete Einsprache zu erheben (vgl. oben Erw. 3.38). 4.3.4 Damit waren zwei Einspracheverfahren hängig. Einerseits gegen den Fallabschluss per Ende Februar 2016 und die Ablehnung einer Integritätsentschädigung und anderseits gegen die Verneinung eines Rentenanspruches. Beide Verfahren vereinigte die Suva im angefochtenen Einspracheentscheid vom 17. Februar 2020. In diesem Entscheid gab die Suva die Rügen sowohl der beiden Einsprachen als auch der Stellungnahme zum Gutachten wieder (vgl. Einspracheentscheid Ingress Bst. C und D). Die Suva mass dem Gutachten (das nicht zuletzt Folge der ersten Einsprache war) vollen Beweiswert zu und erwog insbesondere, es sei vollständig, berücksichtige sämtliche Akten und vorgenommenen Abklärungen und beruhe auf eingehender Untersuchung. Die Vorbringen in der Einsprache (welche im Entscheid aufgeführt wurden) würden daran nichts ändern. Damit steht fest, dass die Suva die beschwerdeführerischen Vorbringen als unbegründet ablehnte, auch wenn sie sich nicht explizit mit jeder Rüge auseinandersetzte. Im Weitern äusserte sie sich zum Fallabschluss und der Kausalität der geklagten Beschwerden, setzte sich somit auch mit den Rügen des Beschwerdeführers durchaus auseinander. Damit konnte sich der Beschwerdeführer über die Tragweite des Einspracheentscheides sehr wohl ein Bild machen und dieses sachgerecht anfechten. Eine Gehörsverletzung liegt damit nicht vor.
34 5.1 Der Beschwerdeführer wirft der Suva zudem Rechtsverweigerung vor, indem sie sich überhaupt nicht mit der Einsprache vom 2. Februar 2018 befasst habe, obwohl sie im angefochtenen Einspracheentscheid auf deren noch ausstehende Beurteilung zufolge Rechtshängigkeit hinweise. Weil seit der tatsächlichen, angefochtenen Taggeldeinstellung per Ende Februar 2016 bis zum Entscheid der Rentenfrage mit angefochtener Verfügung mehr als 3 ½ Jahre verstrichen seien, ohne das beantragte Taggeld auszurichten, sei dem Beschwerdeführer ein definitiver Nachteil durch Verstoss gegen das Rechtsverweigerungsverbot erwachsen. Auch wegen dieser Rechtsverweigerung sei das ganze Taggeld rückwirkend ab 1. März 2016 bis dato nachzuleisten. 5.2 Eine Gehörsverletzung im Sinne einer formellen Rechtsverweigerung liegt nach der Praxis des Bundesgerichts vor, wenn eine Behörde auf eine ihr fristund formgerecht unterbreitete Sache nicht eintritt, obschon sie darüber entscheiden müsste (BGE 135 I 6 Erw. 2.1; 134 I 229 Erw. 2.3; vgl. auch Urteil BGer 6B_118/2017 vom 22.2.2018 Erw. 2.2). Unerheblich ist, auf welche Gründe - ob auf ein Fehlverhalten der Behörden oder auf andere Umstände - die Rechtsverweigerung zurückzuführen ist; entscheidend ist ausschliesslich, dass die Behörde nicht handelt (SVR 2001 IV Nr. 24 S. 73 Erw. 3b mit Hinweisen, I 436/00). 5.3 Der Vorwurf der Rechtsverweigerung geht fehl. Unmittelbar nach der kreisärztlichen Untersuchung vom 8. Februar 2016 wurde dem Beschwerdeführer eröffnet, man schliesse den Fall ab und werde weitere Leistungen prüfen (vgl. oben Erw. 3.24). Am 22. April 2016 forderte der Beschwerdeführer dann die weitere Taggeldleistung oder aber die Prüfung der Renten- und Integritätsentschädigungsansprüche (vgl. oben Erw. 3.25). Nach Eingang des Attestes einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit bis 28. Februar 2017 ergab eine Suva-Abklärung, dass der Beschwerdeführer am 14. Januar 2016 letztmals in fachärztlicher Behandlung war. Am 30. März 2017 ersuchte Dr.med. G.________ um Kostengutsprache für weitere Abklärungen (ohne dass er selber die Beschwerden anamnestisch, klinisch oder bildgebend evaluiert hätte), welchem die Suva zustimmte (vgl. oben Erw. 3.29). Da diese bis Oktober 2017 nicht durchgeführt wurden, informierte die Suva am 3. November 2017, den Fall nun abzuschliessen, was auf "Einsprache" des Beschwerdeführers hin am 5. Januar 2018 verfügt wurde (vgl. oben Erw. 3.29 ff.). Verfügt wurde u.a. der Fallabschluss per Ende Februar 2016. Die dagegen erhobene Einsprache war dann Auslöser des Gutachtens, das am 24. Januar 2019 vorlag und zur Stellungnahme des Beschwerdeführers am 14. August 2019 führte (vgl. oben Erw. 3.35). Am 2. September 2019 verfügte die Suva über den Rentenanspruch und nachdem auch
35 dagegen Einsprache erhoben wurde, vereinigte sie beide Einsprachen und entschied darüber am 17. Februar 2020. Damit aber steht fest, dass die Suva sich keine Rechtsverweigerung vorzuwerfen hat. Dass das Verfahren wohl eher lange dauerte, hängt auch damit zusammen, dass sich der Beschwerdeführer während langer Zeit gar keiner fachärztlichen Behandlung unterzog (keine zwischen dem 14.1.2016 und 4.1.2018), obwohl eine Kostengutsprache der Suva vorgelegen hätte. Auch wurde nach dem kreisärztlichen Untersuch vom 8. Februar 2016 und der anschliessenden Mitteilung, den Fall abzuschliessen, nicht etwa eine anfechtbare Verfügung verlangt, was indes Bedingung wäre, um einer Behörde Rechtsverzögerung oder Rechtsverweigerung vorzuwerfen (vgl. Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Aufl., Art. 56 N 35). Ob es der einzig mögliche Weg war, noch vor dem Entscheid über die Einsprache gegen die Verfügung vom 5. Januar 2018, die u.a. den Fallabschluss zum Gegenstand hatte, am 2. September 2019 bereits über die Rentenfrage zu verfügen, kann offen bleiben. Tatsache ist, dass dieses Vorgehen im Ergebnis ermöglicht hat, anschliessend beide Verfahren zu vereinigen und über den ganzen Versicherungsfall in einem Einspracheentscheid zu befinden. Eine Rechtsverweigerung kann darin auf jeden Fall nicht erblickt werden. 6.1 Die Suva stützt ihren Entscheid im Wesentlichen auf das Gutachten PD Dr.med. J.________ ab. Es handelt sich dabei um ein externes Gutachten nach Art. 44 ATSG, dessen Verfahren der Beschwerdeführer zu Recht nicht als fehlerhaft rügt. Die Suva hat den Beschwerdeführer mit der Absicht, ein Gutachten einzuholen konfrontiert und ihn diesbezüglich sowie betreffend Begutachtungsstelle und Fragenkatalog um Stellungnahme ersucht. Sein Einwand wurde in den Fragenkatalog aufgenommen (vgl. oben Erw. 3.33). Auch hat der Gutachter eine Erklärung zur Unabhängigkeit, Unbefangenheit und Objektivität abgegeben (Viact. 383). 6.2 Auslöser des Gutachtens war die Einsprache vom 2. Februar 2018, mit welcher der Beschwerdeführer einen verfrühten Fallabschluss rügte und weitere medizinische Abklärungen sowie Taggeldzahlungen forderte. Dem entsprechend umfasste der Fragenkatalog die Erhebung der organischen Gesundheitsschäden, die Frage der Kausalität, die Frage des Fallabschlusses sowie eine Zumutbarkeitsbeurteilung (vgl. Vi-act. 368). Die Forderung des Beschwerdeführers, auch das Unfallereignis vom 27. Januar 2013 zu berücksichtigen, wurde dabei aufgenommen. 6.3.1 In der Stellungnahme zum Gutachten vom 14. August 2019 (vgl. oben Erw. 3.35) sowie der Einsprache vom 3. Oktober 2019 (vgl. oben Erw. 3.38) und
36 auch in der vorliegenden Beschwerde macht der Beschwerdeführer geltend, das Gutachten stelle erklärter- und festgestelltermassen auf einen unvollständig festgestellten Sachverhalt ab. Die von Dr.med. G.________ für die Beurteilung erforderlich erklärten bildgebenden Massnahmen seien nachzuholen. Dieser habe aufgrund der Arthro-MRI Kostengutsprache für eine bilanzierende bzw. diagnostische Handgelenksarthroskopie ersucht, um eine definitive weiterführende Behandlung, Operation zu planen. Da dies nicht erfolgt sei, basiere das Gutachten auf einem unvollständig festgestellten Sachverhalt. 6.3.2 Diesem Vorwurf kann nicht gefolgt werden. Tatsächlich ersuchte Dr.med. G.________ die Suva am 21. Februar 2018 um Kostengutsprache für beidseitige Handgelenksarthroskopien (Vi-act. 351). Dies nach der Sprechstunde vom 20. Februar 2018, anlässlich welcher kein Befund erhoben wurde, aber neu das Arthro-MRI des linken Handgelenks vorlag, welches Dr.med. G.________ nach der "sehr gründlichen Untersuchung" vom 4. Januar 2018 in Auftrag gab (vgl. oben Erw. 3.32). Bezüglich Befund verwies er auf die Untersuchung vom 4. Januar 2018. Die Suva erteilte in der Folge keine Kostengutsprache, sondern gab das Gutachten in Auftrag. Mithin diente das Gutachten nicht zuletzt auch der Beantwortung der Frage, ob die von Dr.med. G.________ beantragten Abklärungen unter die Leistungspflicht der Suva fallen oder nicht. Dem Gutachter lagen sämtliche medizinischen Berichte seit dem 18. April 2011 bis und mit dem Kostengutsprachegesuch vom 21. Februar 2018 vor. Insbesondere hatte er auch Einblick in die verschiedenen bildgebenden Untersuchungen, so auch die Röntgenbefunde vom 4. Januar 2018 und das Arthro-MRI vom 15. Februar 2018. Zudem erhob der Gutachter die Anamnese und persönlich einen klinischen Befund. Es lagen dem Gutachter damit die vollständigen Unterlagen vor, namentlich auch jene, gestützt auf welche Dr.med. G.________ das Kostengutsprachegesuch einreichte. Nur weil er dann - anders als Dr.med. G.________ - eine weitere Handgelenksarthroskopie als nicht notwendig erachtete, sondern von weiteren Behandlungsmassnahmen keine überwiegend wahrscheinlich namhafte Besserung erwartete und dies auch begründete, kann ihm nicht vorgeworfen werden, sein Gutachten basiere auf einem unvollständig festgestellten Sachverhalt. Nachvollziehbar ist dabei auch seine Begründung. Tatsächlich war der Beschwerdeführer seit dem Unfallereignis vom 18. April 2011 immer wieder, in unregelmässigen und oft längeren Abständen in fachärztlicher Behandlung; die Compliance wurde dabei mitunter als ungenügend beurteilt. Die Beschwerden wurden teils als diffus beschrieben. Namentlich das hauptsächlich beklagte "Lödele" konnte nie objektiviert werden. Die Behandlung wurde durch
37 den Facharzt mehrfach als abgeschlossen erklärt. Da ist die Beurteilung des Gutachters schlüssig, wenn er feststellt, von weiteren Behandlungen sei überwiegend wahrscheinlich keine namhafte Besserung zu erwarten, der Verlauf von 2011 bis 2017 zeige, dass immer wieder neue Probleme aufgetaucht seien, zuerst rechts, dann links. 6.4 Das Gutachten ist auch im Übrigen nachvollziehbar und schlüssig. 6.4.1 Aus der Wiedergabe des aktenmässigen Verlaufes erhellt, dass dem Gutachter die umfassenden medizinischen Berichte zur Verfügung standen und er diese auch beachtet hat. Insofern geht insbesondere auch der Vorwurf des Beschwerdeführers fehl, die Suva habe es trotz Aufforderung unterlassen, Abklärungen zum gesamten Verlauf der Gesundheitsschäden in beiden Handgelenken und deren erwerblichen Abklärungen vorzunehmen. Genau dies war mitunter Inhalt des Gutachtens. Es bestehen keine Anzeichen, dass der Gutachter den Verlauf nicht umfassend berücksichtigt hätte. Auch der Beschwerdeführer zeigt nicht auf, welche Untersuchungen und Befunde der Gutachter bei seiner Beurteilung ausser Acht gelassen hätte. 6.4.2 Die vom Gutachter erhobenen Befunde des rechten und linken Handgelenkes entsprechen durchaus den im gesamten Verlauf seit 2011 durch die verschiedenen Fachärzte erhobenen Befunde. Eine Instabilität kann