Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Kammer I I 2019 76 Entscheid vom 16. März 2020 Besetzung lic.iur. Gion Tomaschett, Vizepräsident Dr.med. Bernhard Zumsteg, Richter Dr.med. Urs Gössi, Richter MLaw Joëlle Sigrist, Gerichtsschreiberin Parteien A.________, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwältin lic.iur. B.________, gegen IV-Stelle Schwyz, Rechtsdienst, Postfach 53, 6431 Schwyz, Vorinstanz, Gegenstand Invalidenversicherung (Leistungen)
2 Sachverhalt: A. A.________ (geb. ________1976) hat nach der obligatorischen Schulzeit eine Lehre als Metzger absolviert. Anschliessend hat er von 1995 bis 2002 für einen Metzgereibetrieb in C.________ sowie bis März 2008 für die D.________ AG gearbeitet (vgl. IV-act. 3-1/2 i.V.m. IV-act. 20-23/60). Daneben hielt er zusammen mit seinem älteren Bruder L.________ an verschiedenen Standorten diverse Tiere. (…) Seit 2008 bezog A.________ von der Fürsorgebehörde Q.________ wirtschaftliche Hilfe (vgl. Beschwerde S. 3). Ab 2017 wurde diese Unterstützung - offenbar im Zusammenhang einer Erbschaft - herabgesetzt (vgl. IV-act. 20-17/60 unten i.V.m. mit den URP-Beilagen). B. Am 14. März 2018 ging bei der IV-Stelle eine Anmeldung zum Bezug von IV-Leistungen ein. Die seit ca. 2000 aufgetretenen gesundheitlichen Probleme wurden mit "3x Lungenentzündung, 1x Lungenembolie/ zuckerkrank/ 12 Tage im Koma gelegen" umschrieben (vgl. IV-act. 1-6/8, Ziff. 6.1). Nach diversen Abklärungen teilte die IV-Stelle am 7. September 2018 mit, dass eine polydisziplinäre medizinische Untersuchung nötig sei (IV-act. 13). Der Begutachtungsauftrag wurde der "E.________" zugelost (IV-act. 15). Das interdisziplinäre Gutachten wurde am 4. Februar 2019 erstattet (IV-act. 20). Der RAD-Arzt Dr.med. F.________ (Allgemeinmedizin FMH) beurteilte das E.________-Gutachten am 28. Februar 2019 als nachvollziehbar (IV-act. 21-8f./9). C. Mit Vorbescheid vom 20. März 2019 kündigte die IV-Stelle an, das Leistungsbegehren abzuweisen (IV-act. 23). Dagegen erhob A.________ innert erstreckter Frist am 14. Juni 2019 verschiedene Einwände und reichte zusätzlich einen Bericht des leitenden Arztes T.________ ein (vgl. IV-act. 29). D. Daraufhin erachtete der RAD-Arzt Dr.med. F.________ am 2. Juli 2019 weitere Abklärungen als nötig, welche u.a. eine Rückfrage bei der Gutachterstelle sowie die zusätzliche Durchführung einer neuropsychologischen Testung umfassten (IV-act. 30-10/10 und 31). Dazu äusserte sich die Gutachterstelle in einer Stellungnahme vom 5. August 2019 (IV-act. 33). E. Mit Verfügung vom 28. August 2019 hat die IV-Stelle das Leistungsbegehren abgewiesen. Dagegen liess A.________ rechtzeitig am 27. September 2019 beim Verwaltungsgericht Beschwerde erheben mit den folgenden Rechtsbegehren: 1. Die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 28. August 2019 sei aufzuheben.
3 2. Dem Beschwerdeführer sei seit dem 1. September 2018 eine ganze Rente zuzusprechen. 3. Eventualiter sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zur Durchführung von beruflichen Massnahmen, insbesondere einer Umschulung, zurückzuweisen. 4. Subeventualiter sei dem Beschwerdeführer seit dem 1. September 2018 eine halbe Invalidenrente zuzusprechen. 5. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin. Verfahrensanträge: 1. Es sei ein zweiter Schriftenwechsel anzuordnen. 2. Dem Beschwerdeführer sei die unentgeltliche Rechtspflege zu gewähren und die unterzeichnende Rechtsanwältin als unentgeltliche Rechtsbeiständin einzusetzen. F. Mit Vernehmlassung vom 31. Oktober 2019 beantragte die IV-Stelle, die Beschwerde sei abzuweisen, unter Kostenfolge zu Lasten des Beschwerdeführers. Mit Replik vom 29. November 2019 erneuerte der Beschwerdeführer seine Rechtsbegehren. Die Duplik der IV-Stelle folgte am 8. Januar 2020. Dazu nahm der Beschwerdeführer in einer Eingabe vom 31. Januar 2020 Stellung. Die IV- Stelle verzichtete am 19. Februar 2020 auf die Erstattung weiterer Bemerkungen. Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1.1 Nach Art. 4 Abs. 1 des Invalidenversicherungsgesetzes (IVG; SR 831.20) in Verbindung mit Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) gilt als Invalidität die durch einen körperlichen oder geistigen Gesundheitsschaden verursachte, voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit. Gemäss Art. 7 Abs. 2 ATSG sind für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen; eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist. Die versicherte Person hat nach Art. 28 Abs. 2 IVG - Anspruch auf eine ganze Rente, wenn sie mindestens zu 70 Prozent, - Anspruch auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie mindestens zu 60 Prozent, - Anspruch auf eine halbe Rente, wenn sie mindestens zu 50 Prozent, - und Anspruch auf eine Viertelsrente, wenn sie mindestens zu 40 Prozent invalid ist.
4 1.2 Der Invaliditätsgrad bestimmt sich nach Art. 16 ATSG, wonach zur Ermittlung des Invaliditätsgrades das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (= sog. hypothetisches Invalideneinkommen), zum Erwerbseinkommen in Beziehung gesetzt wird, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (= sog. hypothetisches Valideneinkommen). Es ist für die Invaliditätsbemessung nicht entscheidend, ob die versicherte Person ihre (Rest-)Arbeitsfähigkeit erwerblich verwertet, d.h. von der verbliebenen Erwerbsfähigkeit Gebrauch macht. Vielmehr ist die Invalidität stets auf der Grundlage desjenigen Erwerbseinkommens zu bemessen, das die versicherte Person durch eine ihr zumutbare Tätigkeit erzielen könnte (Meyer/ Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 3. A., Art. 28a N 27). 1.3 Die Invalidität bemisst sich somit nicht nach medizinischen, sondern nach wirtschaftlichen, erwerblichen Kriterien, nach der Erwerbsunfähigkeit. Erwerbsunfähigkeit ist das Unvermögen, auf dem gesamten für die versicherte Person in Frage kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt die verbliebene Arbeitsfähigkeit in zumutbarer Weise wirtschaftlich zu verwerten (BGE 109 V 25 Erw. 3d). Wer nicht mindestens teilweise arbeitsunfähig ist, kann auch nicht erwerbsunfähig und mithin nicht invalid sein (vgl. BGE 105 V 139 Erw. 1b). 1.4 Das sozialversicherungsrechtliche Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (vgl. Art. 43 Abs. 1, Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht von sich aus für die richtige und vollständige Abklärung des Sachverhalts zu sorgen (BGE 122 V 157 Erw. 1a). Mit dem Untersuchungsgrundsatz korrelieren die Mitwirkungspflichten der versicherten Person, indem diese zur Abklärung des Sachverhaltes beitragen muss (vgl. Meyer/Reichmuth, a.a.O., Art. 53-57 IVG N 10 mit Verweis auf BGE 122 V 157 Erw. 1a). 1.5.1 Die Verwaltung und im Beschwerdefall der Richter sind bei der Bemessung des IV-Grades auf Unterlagen angewiesen, die der Arzt und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes ist es, den Gesundheitszustand des Versicherten zu beurteilen. Der Arzt hat auch dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeit der Versicherte arbeitsunfähig ist. Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen dem Versicherten noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 Erw. 4).
5 1.5.2 In der Würdigung der Beweise ist der Sozialversicherungsrichter frei (vgl. Art. 61 lit. c ATSG). Er hat die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Er hat alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten (BGE 125 V 351 Erw. 3a; 122 V 157 Erw. 1c). Im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten Gutachten von externen Spezialisten, welche aufgrund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, ist regelmässig volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 227 Erw. 1.3.4 mit Hinweis). 1.5.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist mithin entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 Erw. 3a). 1.5.4 In der Rechtsprechung sind die Aufgaben von Rechtsanwender und Arztperson im Rahmen der Invaliditätsbemessung seit jeher wie folgt verteilt worden: Sache des (begutachtenden) Mediziners ist es erstens, den Gesundheitszustand zu beurteilen und wenn nötig seine Entwicklung im Laufe der Zeit zu beschreiben, d.h. mit den Mitteln fachgerechter ärztlicher Untersuchung unter Berücksichtigung der subjektiven Beschwerden die Befunde zu erheben und gestützt darauf die Diagnose zu stellen. Hiermit erfüllt der Sachverständige seine genuine Aufgabe, wofür die Verwaltung und im Streitfall Gerichte nicht kompetent sind (vgl. z.B. Urteil des Bundesgerichts 9C_437/2012 vom 6.11.2012 Erw. 3.2). Bei der Folgenabschätzung der erhobenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen für die Arbeitsfähigkeit kommt der Arztperson hingegen keine abschliessende Beurteilungskompetenz zu. Vielmehr nimmt die Arztperson zur Arbeitsunfähigkeit Stellung, d.h. sie gibt eine Schätzung ab, welche sie aus ihrer Sicht so substanziell wie möglich begründet. Die ärztlichen Angaben sind eine wichtige Grundlage für die juristische Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der Person noch zugemutet
6 werden können (so die mit BGE 105 V 156 Erw. 1 S. 158 f. begründete, mehrfach bestätigte Rechtsprechung, z.B. BGE 132 V 93 Erw. 4). 1.6 Führen die von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen die Verwaltung oder das Gericht bei pflichtgemässer Beweiswürdigung zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten und es könnten weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, so ist auf die Abnahme weiterer Beweise zu verzichten (antizipierte Beweiswürdigung; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 3. A., Rz. 153; Urteil des Bundesgerichts 8C_424/2010 vom 19.7.2010 Erw. 3.2.3; BGE 134 I 140 Erw. 5.3). 2. Zum Verlauf und den gesundheitlichen Einschränkungen des Versicherten sind den vorliegenden Akten u.a. die nachfolgend dargelegten Angaben zu entnehmen. 2.1 Aus welchen Gründen der Versicherte im Jahre 2008 (im Alter von 32 Jahren) seinen erlernten Beruf als Metzger aufgegeben hat bzw. seine damalige Anstellung beendet wurde, ist nach der Aktenlage nicht substantiiert dokumentiert. (…). 2.2 Am 19. Oktober 2013 wurde der Versicherte nach einem Hausbesuch durch den hausärztlichen Notfalldienst mit dem Rettungsdienst ins Spital U.________ gebracht. Er wurde mit einer schweren diabetischen Ketoazidose und Pankreatitis auf die Intensivstation aufgenommen. Aufgrund des ungünstigen Verlaufs wurde er am Folgetag ins V.________ (Spital) verlegt (vgl. IV-act. 6- 37/46). Ein Bericht des V.________ (Spital) zu dieser Hospitalisation liegt nicht in den IV-Akten (siehe aber nachfolgend Erw. 2.3). 2.3 Vom 7. Juli 2014 bis zum 14. Juli 2014 hielt sich der Beschwerdeführer im Spital U.________ auf. Dem Austrittsbericht der Oberärztin Dr.med. G.________ vom 21. Juli 2014 sind folgende Diagnosen zu entnehmen (IV-act. 6-40/46): 1. Metabolisches Syndrom - Aktuell: hyperosmolare hyperglykämische Entgleisung - St.n. hyperglykämer Entgleisung 10/2013 V.________ - cvRF: Adipositas per magna (BMI 47,6 kg/m2), arterielle Hypertonie, Diabetes Mellitus Typ 2 (aktuell HbA1c 11.2%) 2. Lungenembolie 10/2013 V.________ - OAK mit Xarelto bis 07/2014 3. Obstruktives Schlafapnoe Syndrom Nach einer Therapie mit Metformin sowie einer Basis-Bolus Insulintherapie konnte der Versicherte von der Intensiv- auf die Normalstation verlegt werden. Es er-
7 folgte eine Diabetes- und Ernährungsberatung; nach Erreichen eines selbständigen Blutzuckermanagements konnte der Versicherte am 14. Juli 2014 das Spital in gutem Allgemeinzustand verlassen (IV-act. 6-40f./46). 2.4 Am 20. Mai 2015 hatte sich der Versicherte beim W.________ gemeldet wegen eines verschlechterten psychischen Zustandes, besonders Schlafstörungen. Der Leitende Arzt T.________ diagnostizierte in seinem Bericht vom 11. Juni 2015 an den Hausarzt Dr.med. H.________ (Allgemeinmedizin FMH) rezidivierende oder chronifizierte depressive Episoden mittelgradig (ICD-10 F33.1) mit/bei Status nach traumatisierendem Ereignis 2010. Dazu führte er in seiner Beurteilung aus (IV-act. 6-46/46): Fünf Jahre nach der einschneidenden und teils traumatisierenden Erfahrung im Zusammenhang mit einer Verhaftung durch eine polizeiliche Sondereinheit präsentiert sich der Patient auf eigenen Wunsch zur Behandlung eines mindestens mittelgradig depressiven Syndroms. Die soziale Situation wird als angespannt geschildert, der Patient stehe in einer Beschäftigungsmassnahme (X.________) sowie in Ausbildung in der Landwirtschaftsschule Y.________, deren erfolgreicher Abschluss momentan gefährdet scheint. Als somatischer Co-Faktor kommt der Diabetes mellitus und eine schwere Adipositas hinzu. (…) 2.5 Vom 2. bis 7. November 2015 war der Versicherte erneut im Spital U.________ hospitalisiert. Der Oberarzt Dr.med. I.________ stellte im Austrittsbericht vom 10. November 2015 folgende Diagnosen (IV-act. 6-32f./46): 1. Parodontaler Infekt 2. Vasovagale Synkope - DD Trittico-bedingt 3. Metabolisches Syndrom - Adipositas per magna (BMI 45.7 kg/m2) - Arterielle Hypertonie - Diabetes Mellitus Typ 2 • Aktuell: hyperglykämische Entgleisung • HbA1c: 10.5% (02.11.2015) • Hyperglykäme Entgleisung 10/2013 V.________ - Dyslipidämie 4. Obstruktives Schlafapnoe Syndrom 5. Rezidivierende und chronifizierte depressive Episode, mittelgradig mit/bei - traumatisierendem Ereignis 2010 2.6 Ein weiterer Aufenthalt im Spital U.________ folgte vom 23. bis 28. Januar 2017. Der Oberarzt Dr.med. J.________ stellte im Austrittsbericht vom 6. Februar 2017 folgende Diagnosen (IV-act. 6-29/46): 1. Influenza A (positiver Rachenabstrich 23.01.2017) 2. Diabetische Ketoazidose - BGA: pH 7.3, HCO3 15, BE-9.9, Glukose 18 mmol/L - St.n. Coma diabeticum 04/2016 - A.e. bei Influenza 3. Thrombozytopenie - A.e. im Rahmen des viralen Infektes
8 4. Diabetes mellitus Typ 2 - Anti-GAD/Anti-IA2-Ak negativ 05/2016 - Keine Hinweise auf diabetische Sekundär-Komplikationen - 01/2017: HbA1c 10.6% (04/2016: 16.3%) 5. Arterielle Hypertonie - cvRF: Adipositas, Diabetes, Dyslipidämie 6. Obstruktives Schlafaponoe-Syndrom 2.7 Am 8. April 2017 trat der Versicherte wegen Übelkeit und Erbrechen ins Spital Z.________ ein, worauf er am 11. April 2017 (bis 13. April 2017) ins Spital U.________ verlegt wurde. Die damaligen Diagnosen lauteten (vgl. IV-act. 6- 17ff./46): 1. Diabetes mellitus Typ 2 - Anti-GAD/Anti-IA2-Ak negativ 5/16 - St.n. Coma diabeticum 4/16 - Keine Hinweise auf diabetische Sekundär-Komplikationen - 04/17: HbA1c 13.5% (1/17: 10.6%) - Aktuell: Diabetische Ketoazidose 2. Hypokaliämie 3. Arterielle Hypertonie 4. Obstruktives Schlafapnoe Syndrom 2.8 Am 10. Juli 2017 konsultierte der Versicherte die interdisziplinäre Adipositas-Sprechstunde des V.________(Spital). Im entsprechenden Bericht vom 20. Juli 2017 stellte die Oberärztin (Innere Medizin) Dr.med. K.________ folgende Diagnosen (IV-act. 6-12/46): 1. Adipositas Grad III, Körpergewicht 126 kg, Grösse 160 cm (BMI 49.3 kg/m2) - Adipositas assoziierte Komorbiditäten - Diabetes mellitus Typ 2 - Arterielle Hypertonie - V.a. Refluxösophagitis - Arthralgien: Rücken-, Schulter-, Knieschmerzen - V.a., obstruktives Schlafapnoe-Syndrom 2. St.n. rezidiv. Pneumonie - 2005, 2007 ambulant behandelt - 2013 intensivmed. behandlungsbedürftiger septischer Schock bei ambulant erworbener Pneumonie - Antibiotika assoziierte Clostridium difficile-Colitis - Hb-relevante, nicht kreislaufwirksame untere Gastrointestinalblutung - akutes anurisches Nierenversagen - Hyperglykämie-Entgleisung im Rahmen der Sepsis und Begleitpankreatitis - ödematöse Begleitpankreatitis Die psychiatrische Anamnese ergab, dass der Versicherte seit 2010 immer wieder bei Dr. T.________ in psychiatrischer Behandlung gewesen sei wegen Schlafstörungen und Flashbacks aufgrund von polizeilichen Interventionen im Zusammenhang mit (…).. In ihrer Beurteilung führte die Oberärztin aus, dass der
9 Versicherte die Vorgaben für die Durchführung einer bariatrischen Operation nicht erfülle; vielmehr empfahl sie eine Ernährungsberatung im Spital U.________ mit dem Ziel einer Gewichtsreduktion bei vorbestehendem Diabetes mellitus sowie die Aufnahme einer Physiotherapie zur Intensivierung der körperlichen Betätigung (IV-act. 6-14/46). 2.9 Nachdem die IV-Stelle den Psychiater T.________ (W.________) ersucht hatte, einen aktuellen Verlaufsbericht einzureichen, wiederholte letzterer im Bericht vom 27. Juli 2018 die bereits erwähnten bzw. bekannten Diagnosen (siehe u.a. auch Erw. 2.4). Seit Behandlungsbeginn (Mai 2015) seien insgesamt 14 Einzelgespräche durchgeführt worden, v.a. hinsichtlich der gesundheitlichen Folgen, welche er vorwiegend dem Polizeisondereinsatz zuschreibe, insbesondere Ängste, Depressivität, Lethargie und dergleichen. Auch Albträume kämen vor. Zudem leide der Versicherte an "Ausgrenzungen innerhalb der Dorfgemeinschaft" und dem wiederholten Scheitern einer beruflichen Integration als Landwirt mit entsprechendem Weiterbildungsabschluss. Weiter erwähne der Versicherte ein Komaereignis mit schweren somatischen Erkrankungen im Jahre 2013. Seither sei er nicht mehr dieselbe Person, leide u.a. an Konzentrationsstörungen und Schlafstörungen. Auch die Erkrankung an Diabetes werde leidvoll erwähnt. Es sei bereits zu mehreren akuten hospitalisationspflichtigen diabetischen Dekompensationen gekommen (IV-act. 7-3/6 oben). Des Weiteren ergänzte dieser Psychiater u.a., dass aktuell keine therapeutische Anbindung bestehe (IV-act. 7-4/6 oben). 2.10 Der Hausarzt Dr.med. H.________ bescheinigte der IV-Stelle am 9. August 2018, dass seit anfangs 2018 die Blutzuckerwerte des Versicherten ordentlich eingestellt seien (mit HbA1c Werten zwischen 6.8 und 7.5%). Es seien keine schweren Hyperglykämien und keine Hypoglykämien mehr aufgetreten (IV-act. 9). 2.11.1 Am interdisziplinären Gutachten (E.________) vom 13. Februar 2019 wirkten folgende Sachverständige mit (IV-act. 20-10/60): - Dr.med. M.________ (FMH Allg. Innere Medizin/ Fallführung) - Dr.med. N.________ (FMH Rheumatologie) - Dr.med. O.________ (FMH Psychiatrie und Psychotherapie) - Dr.med. P.________ (FMH Endokrinologie) 2.11.2 Diese Gutachter stellten in der Konsensbeurteilung folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (IV-act. 20-7/60): 1. Emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom impulsiven Typ (ICD-10 F60.3) 2. Verbitterungszustand (ICD-10 F33.0) 3. Diabetes mellitus, am ehesten Typ 2 (ICD-10 E11.9)
10 - DD mit pankreatopriver Komponente oder Antikörper-negativer Typ 1 Diabetes mit Insulinresistenz durch die Adipositas • Chronisch schlecht eingestellt, HbA1c 14.9%, >14% 02/2018, 13.5% 04/2017, 10.6% 01/2017, 7.4% 11/2013 • unter konventioneller Insulintherapie und Metfin • Spätkomplikationen: ophthalmologisch nicht bekannt, beginnende Polyneuropathie, Makroangiopathie möglich, Mikroalbuminurie nicht bekannt • Hypoglykämien: Anamnestisch gelegentlich, leichte, Hypoglykämiewahrnehmung erhalten 4. Schmerzsyndrom im Lenden-Becken-Hüft-Bereich, am ehesten multifaktorieller Ätiologie (ICD-10 M54.4) - lumbospondylogen, myofaszial, mögliche Coxarthrosen 5. Schulter-Arm-Schmerz rechts (anamnestisch) unklarer Spezifität (ICD-10 M75.9) 6. Adipositas permagna (BMI zirka 44 kg/m2) (ICD-10 E66.0) Als Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit wurden das metabolische Syndrom, bestehend aus Diabetes mellitus Typ 2, Adipositas (BMI 44 kg/m2), die arterielle Hypertonie (mit medikamentöser Behandlung kompensiert) und die Dyslipidämie (bislang ohne medikamentöse Behandlung) sowie zusätzlich anamnestisch ein obstruktives Schlafapnoesyndrom (bislang ohne Behandlung) aufgelistet (IV-act. 20-7/60). 2.11.3 Die interdisziplinäre medizinische Beurteilung fassten die Gutachter u.a. wie folgt zusammen (vgl. IV-act. 20-7f./60): Beim Exploranden bestehen verschiedene gesundheitliche Probleme mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Im Vordergrund steht das psychische Leiden mit einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom impulsiven Typ und einem Verbitterungszustand. Der Explorand gerät dadurch immer wieder in Wutanfälle und Konflikte mit seiner Umgebung. Die Arbeitsfähigkeit ist daher wesentlich eingeschränkt. Weiter besteht aktuell ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus. Dieser hat Folgen auf die kognitiven Fähigkeiten und die Leistungsfähigkeit. Die Situation kann aber nicht als Gesundheitsbeeinträchtigung mit lang dauernder höhergradiger Arbeitsunfähigkeit beurteilt werden. Eine Einstellung ist möglich, so dass sich die Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zurückbildet. Bei unserer rheumatologischen Untersuchung wurde ein Schmerzsyndrom im Lenden-Becken-Hüftbereich mit lumbospondylogener Komponente und Schulter- Armschmerzen unklarer Spezifität festgestellt. Die Belastbarkeit des Bewegungsapparates ist eingeschränkt, so dass körperlich schwere und mittelschwere Tätigkeiten nur reduziert möglich sind. Bei unserer allgemeininternistischen Untersuchung wurde das metabolische Syndrom ausser dem Diabetes mellitus als kompensiert beurteilt. Eine zusätzliche Arbeitsunfähigkeit entsteht daraus nicht. In weiteren Abschnitten äusserten sich die Gutachter zu den Belastungsfaktoren (u.a. im psychosozialen Bereich die finanziellen Probleme und langjährige Arbeitslosigkeit) und zur Konsistenzprüfung (keine relevanten Inkonsistenzen).
11 2.11.4 Die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit als Metzger bzw. in der Landwirtschaft, welche teilweise als körperlich schwer und teilweise als mittelschwer beurteilt wurde, veranschlagten die Gutachter auf maximal 4 Stunden täglich mit verminderter Leistungsfähigkeit bzw. prozentual auf 30% (vgl. IV-act. 20-8/60, Ziff. 4.6.1 bis 4.6.3). Als angepasste Tätigkeiten wurden körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeiten ohne längeres Stehen und Gehen (welche möglichst autonom verrichtet werden können) bezeichnet, welche täglich während rund 8 bis 8.5 Stunden zumutbar seien, allerdings wegen Beschwerden am Bewegungsapparat und aufgrund der Blutzucker-Kontrollen vermehrte Pausen notwendig seien, womit die Arbeits- und Leistungsfähigkeit (für angepasste Tätigkeiten) auf 80% zu veranschlagen sei (IV-act. 20-8f./60 Ziff. 4.7.1 bis 4.7.4). 2.12 Der RAD-Arzt Dr.med. F.________ (Allgemeinmedizin FMH) beurteilte das MEDAS-Gutachten am 28. Februar 2019 als nachvollziehbar (IV-act. 21-8f./9). 2.13 Nach dem Vorbescheid vom 20. März 2019 (IV-act. 23) liess der Versicherte innert erstreckter Frist am 14. Juni 2019 Einwände erheben, welche u.a. den Einbezug eines Berichts des Psychiaters T.________ sowie die Durchführung einer neuropsychologischen Untersuchung umfassten (IV-act. 29). Dieser Arzt führte in seinem Bericht vom 3. Juni 2019 u.a. aus, dass der letzte Kontakt zum Versicherten vor mehr als einem Jahr am 10. April 2018 stattgefunden habe. Die erste Diagnose des begutachtenden Psychiaters, wonach eine emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom impulsiven Typ vorliege, wurde von diesem Arzt zustimmend kommentiert. Zur zweiten Diagnose eines Verbitterungszustandes, welche gemäss ICD-Code einer leichten rezidivierenden Störung entspreche, machte dieser Psychiater sinngemäss geltend, die Untersuchung habe am 28. Januar 2018 nur 55 Minuten gedauert und sei gemäss Schilderung wegen Gereiztheit, Bedrohlichkeit etc. nur knapp einigermassen lege artis zu Ende gebracht worden. Da diese Beurteilung des Ausmasses der Depressivität nur den Untersuchungstag einbeziehe, sei es ohne weiteres möglich, dass zu früheren Zeiten die Ausprägung der Depressivität schwerergradig gewesen sei. Schwankungen in der Ausprägung der Depressivität seien bei diesem Krankheitsbild nicht ungewöhnlich (IV-act. 29-5/7). Des Weiteren verwies der Psychiater T.________ auf verschiedene Angaben im Gutachten, welche zueinander im Widerspruch stünden (darauf ist noch nachfolgend zurückzukommen), allerdings sah er sich nicht in der Lage, eine aktuelle Beurteilung der Einschränkung der Arbeitsfähigkeit vorzunehmen. Nach seiner Auffassung sei eine einge-
12 hende neuropsychologische Abklärung als wesentlicher Faktor für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit zu betrachten (IV-act. 29-6/7). 2.14 Daraufhin pflichtete der RAD-Arzt Dr.med. F.________ der Argumentation bei, dass die Durchführung einer neuropsychologischen Abklärung sinnvoll wäre (IV-act. 30-10/10), worauf die IV-Stelle mit Schreiben vom 5. Juli 2019 an die Gutachterstelle ein entsprechendes Vorgehen initiierte (IV-act. 31-1/4). In der Stellungnahme vom 5. August 2019 erachtete die Gutachterstelle die medizinische Indikation für eine neuropsychologische Untersuchung als nicht gegeben mit der Begründung, dass allfällige durch einen schlecht eingestellten Diabetes mellitus verursachte Konzentrationsdefizite durch eine adäquate und compliante Therapie beseitigt werden könnten. Ebenso ergebe sich im Rahmen der psychiatrischen Diagnose keine Notwendigkeit zur neuropsychologischen Testung (IVact. 33). 2.15 Nach dem Erlass der angefochtenen Verfügung (vom 28.8.2019) hielt sich der Versicherte vom 28. Oktober 2019 bis 7. November 2019 erneut im Spital U.________ auf. Im provisorischen Austrittsbericht stellte Dr.med. AA.________ (ORL FMH) die Diagnose einer ausgedehnten eitrigen Parotitis rechts mit mehrfacher kutaner Fistelbildung und eines Diabetes mellitus mit entgleisten Zuckerwerten bei Spitaleintritt sowie einer Adipositas (vgl. Bf-act. 2). 2.16 In einer Stellungnahme vom 25. November 2019 beantwortete der Psychiater T.________ von der Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers am 25. September 2019 gestellte Fragen u.a. wie folgt, wobei der Facharzt dazu ergänzte, dass die Exploration zur Beantwortung der Fragen am 10. Oktober 2019 stattgefunden habe, allerdings ausgesprochen schwierig gewesen sei, da es kaum möglich gewesen sei, auf gestellte Fragen präzise Antworten zu erhalten (vgl. Replik-Beilage 1): Aus psychiatrischer Sicht ist mit ausreichender Wahrscheinlichkeit eine mindestens mittelgradige Beeinträchtigung kognitiver Erfordernisse bei der Instruktion und auch Umsetzung von Anweisungen zur Behandlung des Diabetes möglich oder davon auszugehen. Hierbei stützen wir uns auf die persönlichen Erfahrungen in früheren, therapeutisch, jedoch nicht gutachterlich ausgerichteten Gesprächen sowie den Verlauf der Umschulungsmassnahme auf den Beruf des Landwirtes, bei welcher A.________ in den schulischen Fächern deutlich gescheitert ist. Bei seinem Lehrabschluss als Metzger musste der Patient vergleichbare Prüfungen absolvieren, die er offensichtlich bestanden hat. Zwischen diesen zeitlich weit auseinanderliegenden Prüfungen ist es zu schwergradigen gesundheitlichen Ereignissen (septischer Schock, prolongierte Hospitalisation 20.10 - 2.12.2013, V.________) und mehreren Hospitalisationen wegen entgleistem Diabetes gekommen, die in kognitiven Einschränkungen resultieren können. Verwiesen sei auch auf die in unserem Schreiben an B.________ erwähnte orientierende neuro-
13 psychologische Testung mit auffälligem Ergebnis, deren Vertiefung und Differenzierung von uns empfohlen wurde. 2. Die letzte Berufstätigkeit als Metzger liegt gemäss Aussagen des Patienten mindestens 12 Jahre zurück. Bei der Exploration dieser Fragestellung geriet der Patient, wie auch in anderen Dokumenten beschrieben, in zorniger Erregtheit und konnte in seinem Schimpfen während mehrerer Minuten nicht gestoppt werden. Der Modus der Beendigung der letzten Anstellung als Metzger bleibt bis heute unklar, der Patient kann nicht Auskunft geben, ob es eine regelrechte Kündigung gegeben habe oder ein ungeregeltes Fernbleiben von der Arbeit. Sowohl nach Selbsteinschätzung des Patienten als auch im Verhalten in der aktuellen Exploration sowie in früheren Untersuchungen wie in der Begutachtung bei Dr. O.________ musste der Patient als nicht teamfähig aufgrund seiner schweren Persönlichkeitsstörung beurteilt werden. Des Weiteren beklagt er in diesem Zusammenhang massive Leistungsminderung bzgl. Konzentration, körperlichen Fähigkeiten wie Trittsicherheit, Gangunsicherheit, Schwindel und Konzentrationsstörungen. Aus psychiatrischer Sicht ist vor allem die Persönlichkeitsstörung mit ausgeprägter querulatorischer Komponente sowie dissozialen Zügen stark limitierend für die Wiederaufnahme einer Tätigkeit im angestammten Beruf als Metzger. Alleine die heranführende Instruktion und Leitung des Patienten bei einem beruflichen Wiedereinstieg dürfte sich als ausgesprochen schwierig bis unmöglich erweisen, da es dem Patienten sehr schwer fällt, Anweisungen entgegen zu nehmen oder zu befolgen. 3.1 Dass es dem Versicherten sehr schwer fällt, Anweisungen entgegen zu nehmen oder zu befolgen, braucht nicht weiter abgeklärt zu werden, denn solche Schwierigkeiten dokumentiert bereits die Vorgeschichte, wie sie im Ingress lit. A zusammengefasst wurde. (…). Diese angesprochenen Schwierigkeiten bestanden mithin schon vor der ersten Hospitalisation im Oktober 2013 bzw. schon vor den ersten hyperglykämischen Entgleisungen. Ob solche Schwierigkeiten auch schon bei der Beendigung der Anstellung als Metzger im Jahre 2008 von Relevanz waren, bleibt spekulativ, denn nach der Aktenlage sind dazu keine verlässlichen Auskünfte ersichtlich und die diesbezügliche Befragung durch den behandelnden Psychiater blieb erfolglos (vgl. vorstehend Erwägung 2.16). 3.2 Die somatischen Abklärungen und Befunde, welche im interdisziplinären MEDAS-Gutachten vom 4. Februar 2019 thematisiert werden, umfassen nebst dem metabolischen Syndrom (mit Diabetes mellitus Typ 2, Adipositas permagna etc.) ein Schmerzsyndrom im Lenden-Becken-Hüft-Bereich sowie einen Schulter- Arm-Schmerz rechts (vgl. IV-act. 20-7/60) und erweisen sich grundsätzlich als ausreichend, um die Arbeitsfähigkeit aus rein somatischer Sicht zu beurteilen. Soweit in der Beschwerde (S. 3 oben und S. 4 2. Abs.) sinngemäss geltend gemacht wird, dass zu Unrecht keine pneumologische Abklärung durchgeführt worden sei, wird in der vorinstanzlichen Vernehmlassung (S. 2 unten) nachvollziehbar entgegengehalten, dass zwar ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom dia-
14 gnostiziert wurde (vgl. u.a. IV-act. 6-17/46 und 4-3/7), allerdings ist keine Behandlung aktenkundig (siehe u.a. die Angaben des Hausarztes im Bericht vom 26. April 2018 = IV-act. 4) und zudem gab der Versicherte bei der gutachtlichen Befragung diesbezüglich keine Beschwerden an (vgl. IV-act. 20-16/60 Ziff. 2.1 in fine, siehe auch Ziff. 3.1), womit kein hinreichender Anlass besteht, zur Ergründung der verbliebenen Arbeitsfähigkeit noch eine pneumologische Untersuchung zu veranlassen. Abgesehen davon wurde im Gutachten zutreffend argumentiert, dass eine Behandlung zur Reduktion der Folgen eines obstruktiven Schlafapnoesyndroms grundsätzlich möglich wäre (IV-act. 20-19/60 Ziff. 7.1) und mithin ein solches Syndrom als gut behandelbare gesundheitliche Beeinträchtigung gilt. Des Weiteren wird in der Beschwerde (S. 7 oben) die Frage aufgeworfen, ob im MEDAS-Gutachten vom 4. Februar 2019 allfällige neurologische Beeinträchtigungen (insbesondere infolge des Komaereignisses) ausser Acht gelassen worden seien. Soweit dabei dazu als Beweisofferte auf den Bericht des Psychiaters T.________ vom 3. Juni 2019 (= Bf-act. 3 = IV-act. 29-5f./7) verwiesen wird, ist klarzustellen, dass in diesem Bericht u.a. zum einen argumentiert wird, "die Kombination aus mehreren somatischen Leiden und die doch schwergradige psychiatrische Diagnose einer Persönlichkeitsstörung" führe dazu, dass die Arbeitsunfähigkeit nicht adäquat bemessen werde. Zum andern begründet dieser Psychiater die Schwierigkeiten bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeitseinschränkungen mit der "wechselseitigen Beeinflussung all der bereits genannten Diagnosen", ohne aber dass er in diesem Kontext zusätzlich eine neurologische Abklärung fordert. Solche Schwierigkeiten bei der Arbeitsfähigkeitsbeurteilung reichen im konkreten Fall nicht aus, hier zusätzlich noch eine neurologische Untersuchung als unerlässlich zu beurteilen, weshalb es nicht zu beanstanden ist, dass die Vorinstanz davon abgesehen hat. Bei dieser Sachlage ist folgendes Zwischenergebnis festzuhalten: Die Schlussfolgerungen im vorliegenden Gutachten, wonach sinngemäss aus somatischer Sicht körperlich leichte wechselbelastende Tätigkeiten ohne längeres Stehen und Gehen an sich vollschichtig zumutbar seien, indes für einen vermehrten Pausenbedarf (wegen Beschwerden am Bewegungsapparat sowie wegen Blutzucker- Kontrollen) eine Leistungsminderung um 20% bzw. eine (aus somatischer Sicht) verbliebene Restarbeitsfähigkeit von 80% zu veranschlagen sei (vgl. IV-act. 20- 8f./60), erweisen sich als nachvollziehbar und vertretbar, ohne dass dazu noch somatische Abklärungen angebracht wären. 3.3.1 Schwieriger zu beurteilen ist die Frage der zumutbaren Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht. In der Beschwerde wird dazu u.a. eingewendet, dass zu Unrecht keine neuropsychologische Abklärung vorgenommen worden sei.
15 Nachdem auch der RAD-Arzt Dr.med. F.________ nach Kenntnisnahme der Stellungnahme des Psychiaters T.________ vom 3. Juni 2019 am 2. Juli 2019 der Auffassung beipflichtete, wonach die Durchführung einer neuropsychologischen Abklärung sinnvoll sei (IV-act. 30-10/10), wäre es zum einen wünschbar gewesen, dass die Gutachterstelle der Aufforderung der Vorinstanz vom 5. Juli 2019 zur Durchführung einer solchen Abklärung (= IV-act. 31) nachgekommen wäre. Zum andern legte die Gutachterstelle in ihrer Stellungnahme vom 5. August 2019 dar, weshalb sie keinen hinreichenden Grund sah, um eine solche Abklärung vorzunehmen (da Diabetes mellitus-induzierte Konzentrationsdefizite durch eine adäquate Therapie und mithin durch Compliance eliminierbar seien sowie im Rahmen der psychiatrischen Diagnose sich keine Notwendigkeit für eine solche Abklärung ergebe, vgl. IV-act. 33). Zieht man dazu die zusätzlichen Ausführungen der Vorinstanz in ihrer Vernehmlassung (S. 2) in Betracht, wonach u.a. einer Gutachterstelle ein relevanter Beurteilungsspielraum hinsichtlich der Auswahl der vorzunehmenden Fachabklärungen zuzugestehen ist, lässt sich hier der Verzicht auf eine solche Zusatzabklärung vertreten. Dies gilt im konkreten Fall erst recht, als der Psychiater T.________ in seiner Stellungnahme vom 25. November 2019 glaubhaft ausführte, dass sich die Exploration vom 10. Oktober 2019 zur Beantwortung der Fragen der Rechtsvertreterin "ausgesprochen schwierig" gestaltete und es kaum möglich war, auf konkrete Fragen präzise Antworten zu erhalten (vgl. Replik-Beilage 1). Im Lichte solcher Schwierigkeiten ist im Rahmen einer zulässigen antizipierten Beweiswürdigung davon auszugehen, dass eine neuropsychologische Abklärung lege artis kaum möglich wäre bzw. dabei kaum verwertbare Ergebnisse resultieren würden. 3.3.2 Was die psychiatrischen Diagnosen anbelangt, sind sich der psychiatrische Gutachter und der (behandelnde) Psychiater T.________ grundsätzlich einig, dass der Versicherte primär eine emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom impulsiven Typ aufweist (vgl. IV-act. 20-7/60 und IV-act. 29-5/7). Hinsichtlich der zweiten Diagnose geht der psychiatrische Gutachter von einem Verbitterungszustand (ICD-10F33.0) aus, welcher mit der verwendeten Kodierung einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig leichte Episode entspricht. Demgegenüber fällt für den behandelnden Psychiater die Ausprägung der Depressivität wesentlich stärker ins Gewicht, d.h. nach seiner Einschätzung liegt sinngemäss ein schwankender Verlauf vor, bei welchem die Depressivität zumindest zeitweise einen höheren Schweregrad erreicht(e). Diese Divergenzen lassen sich mindestens teilweise dadurch erklären, dass der Gutachter im Rahmen eines konkreten Explorationsgesprächs quasi den Eindruck einer "Momentaufnahme" erhält, derweil der behandelnde Arzt den Patienten über einen längeren Zeitraum kennenlernt und dabei unterschiedlich starke Ausprägungen der jewei-
16 ligen Befunde bzw. Gemütslagen (etc.) erleben kann. In diesem Sinne ist ein gewisser schwankender Verlauf durchaus glaubhaft, was dennoch die entsprechende Diagnose des begutachtenden Psychiaters grundsätzlich noch nicht in Frage stellt. Jedenfalls geben die angesprochenen Divergenzen im Schweregrad der Depressivität im konkreten Fall keinen Anlass, nochmals aktuelle Befunde aus psychiatrischer Sicht zu evaluieren. Vielmehr ist auf die unterschiedliche Gewichtung der angeführten Depressivität (im bisherigen und prognostischen Verlauf) bei der Fragestellung der funktionellen Auswirkungen auf den massgebenden Arbeitsfähigkeitsgrad zurückzukommen bzw. gegebenenfalls dort entsprechend in Rechnung zu stellen. 3.3.3 Ausgangspunkt der psychiatrischen Beurteilung bildet namentlich die überzeugende Argumentation des begutachtenden Psychiaters, dass aufgrund der Persönlichkeitsstörung des Versicherten "wohl keine kontinuierliche Therapie erwartet werden" kann (siehe IV-act. 20-26/60, Ziff. 7.2 in fine). Diese Aussage erfolgte im Kontext mit einer deutlichen Verbitterung des Versicherten als affektive Störung im Sinne eines Depressionsäquivalents, gilt aber nach den konkreten Umständen mutatis mutandis auch für eine kontinuierliche und korrekte Blutzuckerkontrolle, wie auch die aktenkundigen mehrfachen hyperglykämischen Entgleisungen belegen (zuletzt vor dem Spitaleintritt am 28.10.2019, vgl. Replik- Beilage 2). Soweit die Vorinstanz diesbezüglich in der Duplik (S. 2) vorbringt, auch für den endokrinologischen Teilgutachter sei es fraglich, ob der Versicherte in der Lage sei, die Diabeteseinstellung zu verbessern (IV-act. 20-38/60 unten), indes habe dieser Gutachter beispielhaft den Beizug der Spitex bzw. Blutzucker- Kontrollen durch engmaschiges Monitoring oder eine Hospitalisation zur Optimierung der Blutzucker-Werte empfohlen, wird in der Stellungnahme der Rechtsvertreterin vom 31. Januar 2020 zutreffend entgegengehalten, dass es auch für Diabeteserkrankte ohne Beeinträchtigung der psychischen Gesundheit bisweilen nicht einfach ist, den Diabetes korrekt einzustellen, wie die Vorinstanz in der Duplik (S. 2f.) selber schreibt. Zum andern wurde bereits dargelegt, dass es dem Versicherten sehr schwer fällt, Anweisungen entgegenzunehmen oder zu befolgen (vgl. oben Erw. 2.16 in fine und Erw. 3.1 ab initio), weshalb unter Einbezug der anerkannten, emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom impulsiven Typ eine engmaschige und andauernde Betreuung des Versicherten durch die Spitex zur regelmässigen Blutzucker-Kontrollen wohl theoretisch angezeigt, aber in der Praxis wenig realistisch erscheint. In diesem Sinne erweist sich die Argumentation in der Stellungnahme vom 31. Januar 2020, wonach sinngemäss der Versicherte die notwendige Selbstfürsorge nicht hinreichend wahrnehmen könne, als glaubhaft und nachvollziehbar. Mit anderen Worten kann für die Einschätzung der verbliebenen Arbeitsfähigkeit nicht massgeblich auf die an sich wünschbare
17 Konstellation abgestellt werden, dass der Diabetes mellitus besser eingestellt sei, sondern faktisch darauf, dass "bei massiv entgleistem Diabetes" "eine Einschränkung der körperlichen und kognitiven Leistungsfähigkeit" gut nachvollziehbar ist (vgl. IV-act. 20-38/60 unten) und solche Situationen nach der Aktenlage immer wieder aufgetreten sind und wohl auch weiterhin damit zu rechnen ist (letztmals am 28.10.2019). 3.3.4 Bei der Behandlung der Fragestellung, wie umfangreich die funktionellen Auswirkungen der (psychiatrischen) Befunde zu veranschlagen sind, kommt namentlich dem Themenbereich der weiterhin vorhandenen (bzw. gegebenenfalls fehlenden) Ressourcen eine erhebliche Bedeutung zu (siehe BGE 141 V 281 Erw. 4.3.2 S. 302 i.V.m. BGE 143 V 409 betreffend depressive Störungen). Dazu ist dem vorliegenden MEDAS-Gutachten zu entnehmen: - dass die Gutachter in der Konsensbeurteilung als Ressourcen die absolvierte berufliche Ausbildung und gewisse Alltagsaktivitäten berücksichtigten (IV-act. 20- 8/60, Ziff. 4.4 in fine); - dass der Versicherte im Rahmen der Untersuchung gewisse Alltagsaktivitäten angab und die Beschwielung der Hände für gewisse Aktivitäten sprach (IV-act. 20-19/60 unten); - dass der Versicherte eine Lehre abgeschlossen hatte (IV-act. 20-20/60 Ziff. 7.4); - dass der Versicherte nach seinen Angaben nach dem Frühstück die Wohnung aufräume, putze, Spaziergänge unternehme, Termine auf Ämtern wahrnehme, nachmittags einen Kollegen besuche, soziale Kontakte mit zwei Brüdern, zu einer Schwester, zum Vater und zu einigen Kollegen pflege und in der Lage war, zur Begutachtung in AB.________ mit dem ÖV anzureisen (IV-act. 20-24/60 Mitte); - dass der Versicherte "sich wahrscheinlich kaum in irgendwelche Gemeinschaften integrieren oder in einer Hierarchie einordnen" lasse; sein Zustand sei von dauernder Gereiztheit geprägt (IV-act. 20-27/60, Ziff. 7.3.3 in fine); - dass den Ressourcen des Exploranden aufgrund der Persönlichkeitsstörung doch enge Grenzen gesetzt seien (IV-act. 20-27/60 Ziff. 7.4); - dass dem Versicherten die Haushaltführung problemlos möglich sei (IV-act. 20- 36/60 Ziff. 3.2.4); - dass aufgrund des angegebenen unterdurchschnittlichen IQ's die Ressourcen sicherlich eingeschränkt seien (IV-act. 20-38/60 unten); - und dass (aus endokrinologischer Sicht) der Versicherte für eine leichte körperliche Tätigkeit ohne Anforderungen an die Kognition in der aktuellen (Begutachtungs)Situation im Halbtagespensum fähig sei (nach besserer Einstellung des Diabetes vollzeitig, IV-act. 20-39/60 Ziff. 8.2.1). Als ressourcenhemmender Faktor wird sodann im Gutachten die Einschätzung erwähnt, dass während einer an sich zumutbaren Anwesenheitszeit des Versicherten "mit impulsiven Wutanfällen" zu rechnen sei (IV-act. 20-27/60, Ziff. 8.1.2). 3.3.5 Würdigt man diese gutachtlichen Angaben zu den evaluierten Ressourcen, vermag das Schlussergebnis der Sachverständigen, wonach die massgebende
18 Arbeitsfähigkeit für angepasste Tätigkeiten auf 80% festzulegen sei (vgl. Erw. 2.11.4), nicht zu überzeugen, bzw. diese Arbeitsfähigkeitsschätzung erweist sich als eindeutig zu hoch. Namentlich fällt die angeführte Ressource einer absolvierten Berufsausbildung (als Metzger) hier kaum ins Gewicht, nachdem diese erlernte Tätigkeit seit rund 12 Jahren nicht mehr ausgeübt wurde (siehe Ingress lit. A) und der Versuch einer Ausbildung an der Landwirtschaftsschule in Y.________ nach der Aktenlage scheiterte. Sodann ist der Argumentation in der Beschwerde (S. 11) beizupflichten, dass angesichts der bestehenden Aggressivität des Versicherten mit impulsiven Wutanfällen eine Metzgertätigkeit, bei welcher bekanntermassen regelmässig mit scharfen Messern zu hantieren ist, kaum mehr in Frage käme. In Anbetracht der oben angeführten Angaben zu den Ressourcen kann auch nicht argumentiert werden, dass der Versicherte vollständig arbeitsunfähig sei. Dies wird denn auch nicht vom behandelnden Psychiater T.________ geltend gemacht, welcher in seiner Stellungnahme vom 25. November 2019 "eine Quantifizierung in %-Angaben" als "nicht möglich" bezeichnete (vgl. Replik-Beilage 1). Analog führte der Hausarzt Dr.med. H.________ im Bericht vom 26. April 2018 an die IV-Stelle aus, "eine Arbeitsfähigkeit ist aus psychischen und somatischen Gründen zum Teil nicht gegeben", ohne dass der Hausarzt diesen Umfang quantifizierte (IV-act. 4-3/7 Ziff. 2.7 i.V.m. Ziff. 1.3 des gleichen Berichts). 3.4 Nach dem Gesagten liegen triftige Gründe vor, welche es nach den konkreten Umständen rechtfertigen, von der gutachtlich geschätzten Arbeitsfähigkeit von 80% für körperlich leichte wechselbelastende Tätigkeiten (ohne längeres Gehen und Stehen) abzuweichen und einen deutlich geringeren Arbeitsfähigkeitsgrad anzunehmen, zumal gemäss Gutachten den vorhandenen Ressourcen "doch enge Grenzen gesetzt" sind. Hinsichtlich der Frage, um wieviel der massgebende Arbeitsfähigkeitsgrad für angepasste Tätigkeiten herabzusetzen ist, drängt es sich im vorliegenden Fall auf, an die Einschätzung im endokrinologischen Teilgutachten anzuknüpfen, wonach "der Explorand in der aktuellen Situation im Halbtagespensum" einsetzbar wäre (IV-act. 20-39/60 Ziff. 8.2.1), mithin für angepasste Tätigkeiten grundsätzlich ein Arbeitsfähigkeitsgrad von 50% zu veranschlagen ist. Darin ist eine vertretbare Ermessensausübung zu erblicken, welche auch Züge einer vermittelnden Vergleichslösung enthält. 3.5 An diesem vorstehend hergeleiteten Zwischenergebnis vermögen die weiteren Vorbringen der Parteien vor Gericht nichts zu ändern. Soweit in der Replik (S. 3) vorgebracht wird, dass sinngemäss der Versicherte nicht teamfähig sei, was auch der psychiatrische Gutachter grundsätzlich anerkannt habe (IV-act. 20- 27/60 Ziff. 7.3.3 in fine), vermag eine fehlende Teamfähigkeit grundsätzlich keine
19 vollständige IV-relevante Arbeitsunfähigkeit zu begründen. Vielmehr schränkt dieser Aspekt den Umfang der in Frage kommenden Tätigkeiten und mithin die Einsetzbarkeit des Versicherten ein, indem "eine möglichst autonom zu verrichtende Tätigkeit" (IV-act. 20-2//60 Ziff. 8.2.1) anzustreben ist. Eine solche herabgesetzte Einsetzbarkeit in einem Betrieb lässt im Übrigen einen entsprechenden leidensbedingten Abzug bei der Ermittlung des Invalideneinkommens rechtfertigen (siehe nachfolgend, Erw. 4.2.5). Der sinngemässen Kritik des Beschwerdeführers, dass es kaum solche Stellen geben würde, ist die Rechtsprechung des Bundesgerichts entgegenzuhalten, wonach der allgemeine Arbeitsmarkt auch sogenannte Nischenarbeitsplätze umfasst, bei welchen Behinderte mit einem sozialen Entgegenkommen von Seiten des Arbeitgebers rechnen können (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_253/2017 vom 6.7.2017 Erw. 2.2.1). Was sodann die Schwierigkeiten des Versicherten anbelangt, Anweisungen entgegenzunehmen und zu befolgen (siehe oben), wies die Vorinstanz in ihrer Duplik (S. 3) zutreffend darauf hin, dass es auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt durchaus auch Stellen ohne häufige Interaktionen mit Vorgesetzten oder Mitarbeitern gibt und schliesslich so genannte Standortgespräche ohne Weiteres auch knapp bemessen und in grösseren Zeitabständen abgehalten werden können. Hinsichtlich des Einwandes, wonach allfällige Verweistätigkeiten zu konkretisieren seien, verwies die IV- Stelle in ihrer Vernehmlassung (S. 5) auf diverse Tätigkeiten (ohne häufige Interaktion mit Mitarbeitenden/ Vorgesetzten), beispielsweise im Bereich Verpackungs-, Etikettierungs- oder Kontrollarbeiten. Wie in der Replik (S. 4) zutreffend darauf hingewiesen wurde, dürften solche Arbeiten kein längeres Stehen oder Gehen umfassen sowie keine hohen Anforderungen an die Intelligenz stellen, dennoch kann hier nicht darauf abgestellt werden, dass der Arbeitsmarkt keine solchen Stellen kennen würde. Zu denken ist insbesondere an weitgehend sitzend auszuführende Arbeiten in der industriellen Fertigung, welche sich auf die anspruchslose Maschinenbedienung und/oder einfache Kontrollen in der maschinellen Fertigung beschränken (bei geringen Kontakten mit anderen Mitarbeitern/ Vorgesetzten). Abgesehen davon kämen für den Versicherten auch handwerkliche Arbeiten in Heimarbeit in Frage. Anzufügen ist, dass der Versicherte "nicht kontaktlos" lebt, sondern im Alltag nach eigenen Angaben nebst sozialen Kontakten mit einem (kleinen) Kreis von Personen auch "Termine auf den Ämtern" wahrnimmt oder den öffentlichen Verkehr benutzt (IV-act. 20-24/60 Mitte). Ferner ist auch die Kritik des Beschwerdeführers an der Dauer der psychiatrischen Exploration anlässlich der MEDAS-Begutachtung nicht zu hören. Dazu ist auf die Ausführungen der Vorinstanz in ihrer Vernehmlassung (Ziff. 5, 2. Abs.) zu verweisen, denen nichts beizufügen ist.
20 3.6 Nach dem Gesagten ist im konkreten Fall davon auszugehen, dass in Anlehnung an die im endokrinologischen Teilgutachten veranschlagte Teilarbeitsfähigkeit (IV-act. 20-39/60) der massgebende Arbeitsfähigkeitsgrad auf 50% festzulegen ist, ohne dass weitere medizinische Abklärungen nötig sind. 4. In der Folge ist zur Ermittlung des massgebenden Invaliditätsgrades der Einkommensvergleich zu prüfen, nachdem unbestritten ist, dass der Versicherte im Gesundheitsfall vollschichtig erwerbstätig wäre. 4.1.1 Die Vorinstanz leitete das Valideneinkommen aus der Lohnstrukturerhebung (LSE) 2016 (Tabelle TA1 "Verarbeitendes Gewerbe/ Herstellung von Waren" 10-11, Kompetenzniveau 2) her und nahm die Umrechnung auf eine betriebsübliche Arbeitszeit von 42.2 h (: 40 x 42.2) und auf die Erhöhung des Nominallohnindexes (2239/2249) vor, so dass für 2017 ein (hypothetisches) Jahreseinkommen von Fr. 67'257.80 resultierte (5'289 : 40 x 42.2 = 5'579.89; 5'579.89 geteilt durch 2239 x 2249 = 5'604.81; 5'604.81 x 12 = 67'257.80). 4.1.2 Dazu bringt der beanwaltete Beschwerdeführer im Subeventualbegehren einzig vor, dass das Valideneinkommen heraufzusetzen sei, ohne dies näher zu begründen (vgl. Beschwerde, S. 15, Ziff. 12). 4.1.3 Zieht man in Betracht, dass der Versicherte im Zeitpunkt der IV-Anmeldung (März 2018) seit rund 10 Jahren nicht mehr im angestammten Beruf als Metzger gearbeitet hatte (Beendigung des damaligen Anstellungsverhältnisses Ende März 2008) und dass in den letzten fünf Jahren dieser Anstellung der Versicherte gemäss dem Auszug aus dem individuellen Konto durchschnittlich Fr. 56'279.-- verdiente (2003: 52'000; 2004: 51'857; 2005: 59'153; 2006: 52'891; 2007: 65'492, vgl. IV-act. 3; Total in 5 Jahren Fr. 281'393, geteilt durch 5 = 56'278.60), gibt die vorinstanzliche Annahme eines Valideneinkommens von Fr. 67'257.80 per 2017 keinen Anlass zur Beanstandung. 4.1.4 An diesem Ergebnis würde sich auch dann nichts ändern, wenn in Anbetracht der lange zurückliegenden angestammten Tätigkeit als Metzger bei der Anwendung der LSE 2016 (Tabelle TA1) nicht der Wert der betreffenden Zeile "10-11" (Verarbeitendes Gewerbe/ Herstellung von Waren; Kompetenzniveau 2 = 5'289), sondern der höhere Ausgangswert im tieferen Kompetenzniveau 1 für Männer im Gesamttotal für einfache Tätigkeiten von Fr. 5'340.-- berücksichtigt würde. Denn in diesem Falle wäre bei der Umrechnung auf die betriebsübliche Wochenarbeitszeit nicht der entsprechende Wert für die genannte Branche (42.2 h/Woche), sondern der Durchschnittswert für alle Branchen von 41.7 h/Woche zu berücksichtigen, was schliesslich zu einem geringfügig tieferen Valideneinkom-
21 men von Fr. 67'101.75 führen würde (5'340 : 40 x 41.7 = 5'566.96; 5'566.95 geteilt durch 2239 x 2249 = 5'591.81; 5'591.81 x 12 = 67'101.76). 4.2.1 Zur Ermittlung des massgebenden Invalideneinkommens ist ebenfalls an die LSE 2016 und den genannten Wert von Fr. 5'340.-- (TA1/ Totalwert für Männer im tiefsten Kompetenzniveau 1) anzuknüpfen, was hochgerechnet für 2017 einen Jahresbetrag von Fr. 67'101.75 ergibt (siehe vorstehend, Erw. 4.1.4). Davon sind bei der oben hergeleiteten Arbeitsfähigkeit von 50% Fr. 33'550.90 zu berücksichtigen. 4.2.2 Wird das Invalideneinkommen auf der Grundlage von statistischen Durchschnittswerten ermittelt, ist der entsprechende Ausgangswert (Tabellenlohn) allenfalls zu kürzen. Damit soll der Tatsache Rechnung getragen werden, dass persönliche und berufliche Merkmale wie Art und Ausmass der Behinderung, Lebensalter, Dienstjahre, Nationalität oder Aufenthaltskategorie und Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Lohnhöhe haben können. Ein (behinderungsbedingt oder anderweitig begründeter) Abzug kann aber nur vorgenommen werden, wenn im Einzelfall Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die versicherte Person wegen eines oder mehrerer der genannten Kriterien ihre gesundheitlich bedingte (Rest-) Arbeitsfähigkeit auch auf einem ausgeglichenen Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem Erfolg erwerblich verwerten kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_320/2017 vom 6.9.2017 Erw. 3.2 mit Hinweisen). Der Abzug darf 25% nicht übersteigen (vgl. BGE 135 V 297 Erw. 5.2 S. 301). Im Übrigen ist zu beachten, dass bei der Festlegung des massgebenden Arbeitsfähigkeitsgrades mitberücksichtigte Aspekte nicht nochmals mit einem leidensbedingten Abzug beim Invalideneinkommen angerechnet werden dürfen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_586/2019 vom 24.1.2020 Erw. 5.3.2; 9C_837/2018 vom 6.5.2019 Erw. 4.3.3 mit Hinweisen). 4.2.3 In der Beschwerde (S. 16 unten) wird der maximal mögliche leidensbedingte Abzug von 25% gefordert. Dies wird zum einen damit begründet, dass der Versicherte lediglich eine körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeit ohne längeres Stehen und Gehen bewältigen könnte. Zum andern müsse es sich um eine autonome Tätigkeit handeln (wegen möglicher impulsiver Wutanfälle). Zudem sei auch die tiefe Intelligenz des Versicherten zu berücksichtigen. Deswegen hätte er verglichen mit gesunden Mitbewerbern mit einem unterdurchschnittlichen erwerblichen Erfolg zu rechnen (soweit er überhaupt eine Stelle erhielte). 4.2.4 Die Vorinstanz hat es in der angefochtenen Verfügung abgelehnt, bei der Ermittlung des Invalideneinkommens einen leidensbedingten Abzug zu gewähren. In der Vernehmlassung (S. 7 unten) argumentierte sie im Eventual-
22 standpunkt, dass aufgrund der gesundheitlichen Einschränkungen höchstens ein Abzug von 10% in Frage komme, derweil der niedrige Gesamt-IQ von 77 noch im Durchschnittsbereich liege. Ein Abzug von 25% sei jedenfalls nicht zu rechtfertigen (Vernehmlassung, S. 8 oben). 4.2.5 Mit Bezug auf den behinderungs- beziehungsweise leidensbedingten Abzug ist zu beachten, dass das medizinische Anforderungs- und Belastungsprofil eine zum zeitlich zumutbaren Arbeitspensum tretende qualitative oder quantitative Einschränkung der Arbeitsfähigkeit darstellt, wodurch in erster Linie das Spektrum der erwerblichen Tätigkeiten (weiter) eingegrenzt wird, welche unter Berücksichtigung der Fähigkeiten, Ausbildung und Berufserfahrung der versicherten Person realistischerweise noch in Frage kommen (Urteil 8C_297/2018 vom 6.7.2018 Erw. 3.5). Der Umstand, wonach der Versicherte körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeiten lediglich weitgehend im Sitzen ausüben kann (ohne längeres Stehen und Gehen), rechtfertigt im Einklang mit der Argumentation in der Beschwerde einen entsprechenden leidensbedingten Abzug. Hinzu kommt, dass auch die geringere Einsetzbarkeit des Versicherten (Beschränkung auf autonome Tätigkeitsbereiche, mit möglichst geringen Interaktionen mit anderen Mitarbeitern/ Vorgesetzten) sich lohnmindernd auswirkt, was bereits oben in Erwägung 3.5 angesprochen wurde (und dort bei der Festlegung des massgebenden Arbeitsfähigkeitsgrades ausdrücklich ausgeklammert wurde). Schliesslich fällt im konkreten Fall noch ein weiterer lohnmindernder Faktor ins Gewicht, denn die Auseinandersetzung mit (…). Mithin lässt auch diese Vorgeschichte die Schlussfolgerung zu, dass er im Vergleich mit Mitbewerbern eine Lohneinbusse zu gewärtigen hätte. Alles in allem rechtfertigt es sich, ermessensweise für die genannten Aspekte einen leidensbedingten Abzug von gesamthaft 20% zu gewähren. Damit ist zur Festlegung des Invalideneinkommens der in Erwägung 4.2.1 ermittelte Wert von Fr. 33'550.90 um 20% herabzusetzen, d.h. das massgebende Invalideneinkommen ist auf Fr. 26'840.70 (33'550.90 x 0.80) festzulegen. 4.3 Bei einem Valideneinkommen von Fr. 67'257.80 und dem oben ermittelten Invalideneinkommen von Fr. 26'840.70 resultiert ein IV-Grad von 60% (67'257.80 minus 26'840.70 = 40'417.10; 40'417.10 : 67'257.80 x 100 = 60.09). Damit ist ein Anspruch auf eine Dreiviertelsrente gegeben. 5. Nach dem Gesagten ist die Beschwerde insoweit teilweise begründet bzw. gutzuheissen, als der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Dreiviertelsrente hat. Die Festlegung des Rentenbeginns und der nachzuzahlenden Rentenbeträge ist
23 Sache der Vorinstanz. Soweit der Beschwerdeführer eine ganze IV-Rente beantragt, wird die Beschwerde abgewiesen. 6. Diesem Ergebnis entsprechend werden die gerichtlichen Verfahrenskosten der Vorinstanz auferlegt. Zudem wird dem beanwalteten Beschwerdeführer zu Lasten der Vorinstanz eine Parteientschädigung zugesprochen. Bei der Festsetzung der Parteientschädigung ist namentlich auch der Gebührentarif für Rechtsanwälte (GebTRA; SRSZ 280.411) zu beachten, der für das Honorar in Verfahren vor dem Verwaltungsgericht in § 14 einen Rahmen von Fr. 300.-bis Fr. 8'400.-- vorsieht. In diesem Rahmen ist die Vergütung gemäss § 2 Gebührentarif nach der Wichtigkeit der Streitsache, ihrer Schwierigkeit, dem Umfang und der Art der Arbeitsleistung sowie dem notwendigen Zeitaufwand zu bemessen. In Beachtung der vorerwähnten Bemessungsgrundsätze ist die dem Beschwerdeführer zu Lasten der Vorinstanz zu entrichtende Parteientschädigung auf Fr. 2'600.-- (inkl. Auslagen und MwSt) festzusetzen. 7. Was die Rechtsmittelbelehrung anbelangt, drängen sich folgende Bemerkungen auf. Im Entscheid VGE I 2017 108 vom 14. März 2018 hatte das Verwaltungsgericht eine Beschwerde einer Versicherten AC.________ insoweit im Sinne der Erwägungen gutgeheissen, als die angefochtene Verfügung aufgehoben, ein Anspruch auf eine Viertelsrente (IV-Grad 41%) anerkannt und die Sache an die IV-Stelle zurückgewiesen wurde, damit letztere darüber befinde, wann der Rentenanspruch entstand und ab wann die Viertelsrente auszuzahlen sei. Dagegen beschwerte sich die Versicherte AC.________ beim Bundesgericht und beantragte eine halbe IV-Rente. Mit Urteil 9C_348/2018 vom 23. Januar 2019 ist das Bundesgericht auf die Beschwerde nicht eingetreten mit der sinngemässen Begründung, dass es sich dabei um einen Zwischenentscheid handle, welcher nur unter den Voraussetzungen von Art. 93 BGG anfechtbar sei, was in der erwähnten Konstellation nicht gegeben war. Bei dieser Sach- und Rechtslage ist fraglich, ob der vorliegende Entscheid direkt mit einer Beschwerde ans Bundesgericht anfechtbar wäre. Um allen Eventualitäten gerecht zu werden, wird der vorliegende Entscheid dennoch mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen, wobei der Beschwerdeführer daraus bei einem allfälligen Weiterzug nichts zu seinen Gunsten ableiten kann.
24 Demnach erkennt das Verwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird insoweit im Sinne der Erwägungen gutgeheissen und die angefochtene Verfügung vom 28. August 2019 dahingehend abgeändert, dass der Versicherte Anspruch auf eine IV-Dreiviertelsrente (IV-Grad 60%) hat. Die Festlegung des Rentenbeginns und der IV-Rentennachzahlungen ist Sache der Verwaltung. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 2. Die Verfahrenskosten werden auf Fr. 500.-- festgelegt und der Vorinstanz auferlegt. 3. Für das vorliegende Obsiegen wird dem beanwalteten Beschwerdeführer zu Lasten der IV-Stelle eine Parteientschädigung von Fr. 2'600.-- zugesprochen. 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung Beschwerde* in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beim Bundesgericht, Schweizer-hofquai 6, 6004 Luzern, erhoben werden (Art. 42 und 82ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110] vom 17.6.2005; siehe aber auch Erwägung 7). 5. Zustellung an: - die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers (2/R) - die Vorinstanz (R) - und das Bundesamt für Sozialversicherungen BSV, 3003 Bern (A). Schwyz, 16. März 2020 Im Namen des Verwaltungsgerichts Der Vizepräsident: Die Gerichtsschreiberin: *Anforderungen an die Beschwerdeschrift Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache (Deutsch, Französisch, Italienisch, Rumantsch Grischun) abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt. Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; der angefochtene Entscheid ist beizulegen. Versand: 23. März 2020