Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Kammer I I 2018 6 Urteil vom 10. Juni 2020 Besetzung Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident Dr.med. Urs Gössi, Richter Dr.med. Pierre Lichtenhahn, Richter MLaw Joëlle Sigrist, Gerichtsschreiberin Parteien A.________, Klägerin, vertreten durch Rechtsanwältin B.________, gegen C.________ AG, Beklagte, vertreten durch Rechtsanwalt D.________, Gegenstand Krankenversicherung (Krankentaggeld nach VVG)
2 Sachverhalt: A. A.________ (geb. 1967) arbeitete ab dem 1. Oktober 1997 bei der E.________ AG als Raumpflegerin (spätestens ab 1.6.2009 zu einem 93%- Pensum, zeitweise auch in der Produktion; vgl. Kläg.-act. 3; Bekl.-act. Duplik 2; UV-act. 1-28/55) und war durch ihre Arbeitgeberin bei der C.________ AG kollektiv krankentaggeldversichert nach VVG (Bekl.-act. Duplik 2; Kläg.-act. 5). Das Arbeitsverhältnis wurde von der Arbeitgeberin per 30. September 2016 aufgelöst (Kläg.-act. 15). B. Am 30. Januar 2013 hat sich A.________ beim Betätigen des Kartonverschliessers die linke Hand bzw. den linken Arm eingeklemmt (UV-act. 1- 3+17/55). Am 2. April 2015 stürzte A.________ zuhause (nachts um 2.00 Uhr beim Aufstehen aus dem Bett) und verletzte sich an der Schulter und am Handgelenk rechts (vgl. UV-act. 8-171f.+178/233). Am 6. August 2015 knickte A.________ beim Aufstehen vom Sofa um und stürzte (linkes Bein war eingeschlafen; UV-act. 8-130-233). Dabei sei es zu einer Zerrung des linken Fussgelenks gekommen (UV-act. 8-230/233). In der Folge dieser Ereignisse erbrachte die Unfallversicherung jeweils die gesetzlichen Versicherungsleistungen (UV-act. 1-4/55, 8-55/233, 8-51/233, 8-38f./233, 8-6/233, 11-35/36, 12-65/66, 6-2f./3, 8- 190/233). Mit Verfügung vom 29. Februar 2016 hielt die Unfallversicherung fest, dass unfallbedingt keine weiteren Behandlungen mehr notwendig seien und keine Einschränkungen mehr bestehen würden. Die Leistungen würden demnach mit dem 15. März 2016 eingestellt. Für geklagte Rückenbeschwerden sei die Unfallversicherung nicht leistungspflichtig (UV-act. 12-39f./66). C. Mit Verfügung vom 30. August 2016 hielt die Unfallversicherung fest, dass A.________ unter Berücksichtigung der Unfallfolgen aus medizinischer Sicht ganztags körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten zumutbar seien, und dass keine erhebliche unfallbedingte Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit resultiere. Es könnten nur die reinen Unfallfolgen berücksichtigt werden. Neben diesen beeinträchtigten eventuell psychogen bedingte Störungen die Erwerbsfähigkeit. Für solche Beschwerden habe die Unfallversicherung nur einzustehen, wenn sie Folgen eines versicherten Unfalles seien, was vorliegend nicht der Fall sei. Eine Rentenleistung werde demnach abgelehnt (UV-act. 13-60ff./81). Dagegen wurde keine Einsprache erhoben (IV-act. 33). D. Am 28. Juni 2013 meldete sich A.________ bei der IV-Stelle Schwyz zum Leistungsbezug an (IV-act. 1). Mit Mitteilung vom 1. April 2014 wurden die
3 Frühinterventionsmassnahmen abgeschlossen (IV-act. 15). Am 11. September 2015 meldete sich A.________ erneut bei der IV-Stelle zum Leistungsbezug an (IV-act. 21). Nach Einholung diverser Arztberichte stellte die IV-Stelle A.________ mit Vorbescheid vom 4. Dezember 2017 ab 1. Januar 2014 bis 30. September 2014 eine befristete Viertelsrente und ab 1. April 2016 bis 30. Juni 2017 eine befristete ganze IV-Rente in Aussicht. Ab Juli 2017 bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 80% (IV-act. 57-1/5). Dagegen liess A.________ am 22. Januar 2018 Einwände erheben (IV-act. 61). Am 9. Februar 2019 beauftragte die IV- Stelle das Zentrum für Medizinische Begutachtung (nachfolgend: ZMB; MEDAS Basel) zur Erstattung eines polydisziplinären medizinischen Gutachtens, welches am 11. Juli 2019 erfolgte. E. Mit Krankheitsanzeige vom 8. März 2016 meldete die Arbeitgeberin der C.________ AG den Arbeitsausfall von A.________ infolge Krankheit (Rückenleiden) seit dem 6. August 2015 (Bekl.-act. Duplik 2), was von der C.________ AG mit Schreiben vom 11. März 2016 bestätigt wurde (Kläg.-act. 5). Ab dem 16. März 2016 bis 30. September 2016 leistete die C.________ AG Taggelder bei einer 100%-igen Arbeitsunfähigkeit (Kläg.-act. 10). Mit Mail vom 30. September 2016 teilte die C.________ AG A.________ mit, dass der Anspruch auf Leistungen aus der Kollektiv-Krankentaggeld-Versicherung über den 30. September 2016 hinaus bestehen werde, weshalb ein Übertritt in die Einzel-Krankentaggeld- Versicherung derzeit nicht notwendig sei (Kläg.-act. 31). F. Am 29. November 2016 teilt die C.________ AG A.________ mit, dass sie ab dem 1. Oktober 2016 für eine dem Rückenleiden angepasste Tätigkeit (wechselbelastende leichte Tätigkeit) voll arbeitsfähig sei, weshalb der Anspruch auf Leistungen mit dem 30. September 2016 ende. Da das Beschäftigungsverhältnis mit dem 30. September 2016 geendet habe, bestehe für die geltend gemachten Leistungen hinsichtlich der gynäkologischen Erkrankung kein Leistungsanspruch. Nach dem Ende der Taggeldzahlungen habe A.________ die Möglichkeit, innert 90 Tagen in eine Einzel-Krankentaggeldversicherung überzutreten (Kläg.-act. 16). Mit Schreiben vom 1. März 2017 bestätigte die C.________ AG ihre Mitteilung vom 29. November 2016 und ergänzte, dass A.________ zum Zeitpunkt der Verschlechterung des Gesundheitszustandes und der Operation im Januar 2017 nicht mehr zum versicherten Personenkreis gehörte (Kläg.-act. 27). G. Mit Klage vom 22. Januar 2018 gegen die C.________ AG betreffend "Ansprüche aus Kollektiv-Taggeldversicherung (Versicherungsvertrag 80/9.874.736- 6; Dossier-Nr. 82/002013/16.5)" lässt A.________ folgende Anträge stellen:
4 1. Die Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin die Leistung aus der Kollektiv- Taggeldversicherung gemäss dem Versicherungsvertrag 80/9.874.736-6 zu erbringen. 2. Die Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin für den Zeitraum vom 1. Oktober 2016 bis zur Klageeinreichung den Betrag von CHF 49'646.80 zzgl. Zins von 5 % ab mittlerem Verfall zu bezahlen. 3. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beklagten. H. Mit Klageantwort vom 22. März 2018 lässt die C.________ AG folgende Anträge stellen: I. Zur Sache 1. Die Klage sei abzuweisen. 2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Klägerin. II. Zum Verfahren 3. Es sei ein zweiter Schriftenwechsel (Replik/Duplik) durchzuführen. I. Mit gerichtlichem Schreiben vom 26. März 2018 werden die IV-Akten eingeholt, welche (zusammen mit den UV-Akten) dem Gericht am 3. April 2018 zugestellt werden. Im Anschluss werden die Akten im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels den Parteien zur Stellungnahme zugestellt. J. Am 24. April 2018 lässt die Klägerin die Replik einreichen und passte ihren Antrag Ziff. 2 wie folgt an: Die Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin für den Zeitraum vom 1. Oktober 2016 bis zum 15. März 2018 den Betrag von CHF 55'383.30 zzgl. Zins von 5 % ab mittlerem Verfall zu bezahlen. K. Mit Duplik vom 6. Juli 2018 lässt die Beklagte an ihren Anträgen festhalten. L. Mit gerichtlichem Schreiben vom 9. Juli 2018 wird den Parteien mitgeteilt, dass ohne ausdrücklichen Widerspruch einer Partei auf die Durchführung einer Hauptverhandlung verzichtet wird. Am 10. August 2018 ersucht das Gericht die IV-Stelle um Zustellung der aktuellen Akten, welche am 23. August 2018 eingehen. Der Eingang wird den Parteien mit Schreiben vom 24. August 2018 angezeigt. M. Am 16. August 2018 lässt die Klägerin die Triplik einreichen. Die Quadru plik der Beklagten erfolgt am 20. September 2018. N. Am 9. Oktober 2018 wird erneut um Zustellung der aktualisierten IV-Akten ersucht, welche dem Gericht am 12. Oktober 2018 zugestellt werden. Daraus ergibt sich, dass die IV-Stelle vorsieht, ein polydisziplinäres Gutachten in Auftrag zu geben. Mit gerichtlichem Schreiben vom 17. Oktober 2018 teilt das Gericht
5 den Parteien mit, dass vorgesehen ist, das vorliegende Verfahren bis zur Erstattung des polydisziplinären Gutachtens im IV-Verfahren zu sistieren, womit sich die Parteien je mit Schreiben vom 2. November 2018 einverstanden erklärten. O. Mit Verfügung des Verwaltungsgerichts vom 5. November 2018 wird das vorliegende Verfahren einstweilen bis zur Erstattung des polydisziplinären Gutachtens im IV-Verfahren sistiert. Am 18. November 2019 reicht die Klägerin das von der IV-Stelle in Auftrag gegebene polydisziplinäre Gutachten sowie eine Stellungnahme ein. P. Mit Verfügung des Verwaltungsgerichts vom 19. November 2019 wird die am 5. November 2018 verfügte Verfahrenssistierung aufgehoben. Q. Am 27. Februar 2020 reicht die Beklagte eine Stellungnahme ein. Eine weitere Stellungnahme der Klägerin erfolgt am 20. April 2020. Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1.1.1 Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art. 2 Abs. 2 Satz 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (KVAG; SR 832.12) vom 26. September 2014 dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) vom 2. April 1908. Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 138 III 2 Erw. 1.1). Gestützt auf Art. 1 lit. a der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) vom 19. Dezember 2008 richtet sich das Verfahren nach der ZPO (Urteil BGer 4A_110/2017 vom 27.7.2017 Erw. 3). Gemäss Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung zuständig ist. Der kantonale Gesetzgeber hat in § 24 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung (EGzKVG; SRSZ 361.100) vom 19. September 2007 das Verwaltungsgericht als kantonales Versicherungsgericht bezeichnet. Es ist gemäss § 24 Abs. 2 EGzKVG auch für die Entscheidung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig. 1.1.2 Die Versicherer müssen ihre Verpflichtungen aus Versicherungsverträgen am schweizerischen Wohnsitz des Versicherten oder des Versicherungsnehmers erfüllen. Der Gerichtsstand richtet sich nach der Schweizerischen Zivilprozess-
6 ordnung (Art. 46a VVG). Unabhängig davon, ob der vorliegende Krankentaggeldversicherungsvertrag als Konsumentenvertrag (Art. 32 ZPO) gilt oder unter die Grundsatzregel betreffend die örtliche Zuständigkeit für Klagen aus Vertrag (Art. 31 ZPO, wonach als Gerichtsstand u.a. der Ort der charakteristischen Leistung in Frage kommt) fällt, kann die Klage am Wohnsitz der Klägerin, welcher sich im gleichen Kanton befindet wie der Sitz der Arbeitgeberin, erhoben werden. Auch die Bestimmung G6 Vertragsbedingungen (VB) für die Kollektiv- Krankentaggeldversicherung sieht als Gerichtsstand den Arbeitsort der versicherten Person vor (Ausgabe 2015, Kläg.-act. 36). Die Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts zur Beurteilung der vorliegenden Klage ist somit gegeben und auch unbestritten. 1.1.3 Bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, für welche die Kantone eine einzige kantonale Instanz nach Art. 7 ZPO bezeichnet haben, ist kein vorgängiges Schlichtungsverfahren durchzuführen (BGE 138 III 558 Erw. 4); das Beibringen einer gültigen Klagebewilligung der Schlichtungsbehörde nach Art. 209 ZPO entfällt somit (vgl. BGE 139 III 273 Erw. 2.1). Die übrigen Prozessvoraussetzungen sind unbestrittenermassen gegeben, weshalb auf die Klage einzutreten ist. 1.2 Nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert das vereinfachte Verfahren. Das Gericht stellt den Sachverhalt von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO; sog. soziale oder auch eingeschränkte Untersuchungsmaxime, vgl. Urteil BGer 5A_2/2013 vom 6.3.2013 Erw. 4.2). Der sozialpolitisch begründeten Untersuchungsmaxime geht es darum, die wirtschaftlich schwächere Partei zu schützen, die Gleichheit zwischen den Parteien herzustellen sowie das Verfahren zu beschleunigen. Die Parteien sind jedoch nicht davon befreit, bei der Feststellung des entscheidwesentlichen Sachverhalts aktiv mitzuwirken und die allenfalls zu erhebenden Beweise zu bezeichnen. Sie tragen auch im Bereich der Untersuchungsmaxime die Verantwortung für die Sachverhaltsermittlung. Das Gericht hat lediglich seine Fragepflicht auszuüben, die Parteien auf ihre Mitwirkungspflicht sowie das Beibringen von Beweisen hinzuweisen (Urteile BGer 5A_875/2015 vom 22.4.2016 Erw. 3.2.2; 5A_2/2013 vom 6.3.2013 Erw. 4.2; 4A_79/2012 vom 27.8.2012 Erw. 4.3). Zudem hat es sich über die Vollständigkeit der Behauptungen und Beweise zu versichern, wenn diesbezüglich ernsthafte Zweifel bestehen (Urteil BGer 4A_360/2015 vom 12.11.2015 Erw. 4.2 mit weiteren Hinweisen). Das Mass der richterlichen Hilfe hängt vom Einzelfall ab, namentlich von der sozialen und intellektuellen Disposition der Parteien. Stehen sich anwaltlich vertretene Parteien
7 gegenüber, soll sich das Gericht zurückhalten (Botschaft zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, BBl 2006 S. 7221 ff. S. 7348; Urteile BGer 4A_519/2010 vom 11.11.2010 Erw. 2.2; 4A_635/2009 vom 24.3.2010 Erw. 2.2). 1.3.1 Im Rahmen des Versicherungsvertrags hat die anspruchsberechtigte Person - in der Regel der Versicherungsnehmer - die Tatsachen zur Begründung des Versicherungsanspruchs (Art. 39 VVG) zu behaupten und zu beweisen. Den Versicherer trifft demgegenüber die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglich vorgesehenen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen, wie u.a. die betrügerische Begründung des Versicherungsanspruchs nach Art. 40 VVG. Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen also je ihr eigenes Beweisthema (BGE 130 III 321 Erw. 3.1; Bundesgerichtsurteil 4A_382/2014 vom 3.3.2014 Erw. 5.3 mit Hinweis). Dies trifft auch dann zu, wenn sich beide Beweisthemen im gleichen Verfahren gegenüberstehen, wie dies bei Taggeldversicherungsansprüchen im Hinblick auf die tatsächliche Erwerbsunfähigkeit der Fall sein kann (BGE 141 III 241 Erw. 3.1; BGE 130 III 321 Erw. 3.1; Urteil BGer 4A_432/2015 vom 8.2.2016 Erw. 2.1). 1.3.2 Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungsvertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der Versicherungsnehmer insofern eine Beweiserleichterung, als er nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Beim Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ist verlangt, dass die Möglichkeit, es könnte sich auch anders verhalten, zwar nicht ausgeschlossen ist, sie aber für die betreffende Tatsache weder eine massgebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in Betracht fallen darf (BGE 141 III 241 Erw. 3.1; BGE 130 III 321 Erw. 3.3; Urteile BGer 4A_516/2014 vom 11.3.2015 Erw. 4.1; 4A_186/2009 vom 3.3.2010 Erw. 6.2.1). Von der Anwendbarkeit dieses Beweismasses ist auch hinsichtlich jener Fälle auszugehen, in welchen eine Arbeitsunfähigkeit als Voraussetzung für den Anspruch auf Krankentaggelder gestützt auf Tatsachen geltend gemacht wird, welche nicht vollständig objektiviert werden können, so namentlich bezüglich psychischer Störungen und Schmerzsymptomatiken. 1.3.3 Die Beweislastverteilung regelt die Folgen der Beweislosigkeit. Gelangt ein Gericht dagegen in Würdigung der Beweise zum Schluss, eine Tatsachenbehauptung sei bewiesen oder widerlegt, ist die Beweislastverteilung gegenstandslos. Tatsächliche Vermutungen lassen den Schluss auf das Vorhandensein oder
8 das Fehlen bestimmter Tatsachen zu und bilden Teil der Beweiswürdigung (BGE 141 III 241 Erw. 3.2 mit Hinweisen u.a. auf BGE 138 III 359 Erw. 6.3; BGE 135 II 161 Erw. 3; BGE 134 III 235 Erw. 4.3.4). 1.4.1 In den Akten befinden sich die Produktinformation und Vertragsbedingungen für die Kollektiv-Krankentaggeldversicherung (Ausgabe 2011 und 2015; Kläg.-act. 2 und 36). Nachdem vorliegend der Anspruch auf Taggeldleistungen ab 1. Oktober 2016 streitig ist (vgl. nachfolgende Erw. 2.1), sind die Vertragsbedingungen gemäss Ausgabe 2015 anwendbar, wie die Klägerin selbst mit Schreiben vom 18. November 2019 geltend macht (S. 3 Ziff. 2.1). Das VVG enthält keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es ist deshalb auf die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien abzustellen (BGE 133 III 185 Erw. 2). 1.4.2 AVB-Klauseln sind, wenn sie in Verträge übernommen werden, grundsätzlich nach denselben Prinzipien auszulegen wie andere vertragliche Bestimmungen (BGE 142 III 671 Erw. 3.3 mit Verweisen). Entscheidend ist demnach in erster Linie der übereinstimmende wirkliche Wille der Vertragsparteien und in zweiter Linie, falls ein solcher nicht festgestellt werden kann, die Auslegung der Erklärungen der Parteien aufgrund des Vertrauensprinzips. Dabei ist vom Wortlaut der Erklärungen auszugehen, welche jedoch nicht isoliert, sondern aus ihrem konkreten Sinngefüge heraus zu beurteilen sind (BGE 140 III 391 Erw. 2.3; BGE 138 III 659 Erw. 4.2.1). Demnach ist der vom Erklärenden verfolgte Regelungszweck massgebend, wie ihn der Erklärungsempfänger in guten Treuen verstehen durfte und musste (BGE 142 III 671 Erw. 3.3; BGE 140 III 391 Erw. 2.3). 1.4.3 Die Geltung vorformulierter allgemeiner Geschäftsbedingungen wird durch die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt. Danach sind von der global erklärten Zustimmung zu allgemeinen Vertragsbedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren Vorhandensein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Der Verfasser von allgemeinen Geschäftsbedingungen muss nach dem Vertrauensgrundsatz davon ausgehen, dass ein unerfahrener Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln nicht zustimmt. Die Ungewöhnlichkeit beurteilt sich aus der Sicht des Zustimmenden im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses. Für einen Branchenfremden können deshalb auch branchenübliche Klauseln ungewöhnlich sein. Die Ungewöhnlichkeitsregel kommt jedoch nur dann zur Anwendung, wenn neben der subjektiven Voraussetzung des Fehlens von Branchenerfahrung die betreffende Klausel objektiv beurteilt einen geschäftsfremden Inhalt aufweist. Dies ist dann zu bejahen, wenn sie zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharak-
9 ters führt oder in erheblichem Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus fällt. Je stärker eine Klausel die Rechtsstellung des Vertragspartners beeinträchtigt, desto eher ist sie als ungewöhnlich zu qualifizieren (BGE 138 III 411 Erw. 3.1; Urteil BGer 4A_238/2019 vom 2.12.2019 Erw. 3.3). Bei Versicherungsverträgen sind die berechtigten Deckungserwartungen zu berücksichtigen (BGE 138 III 411 Erw. 3.1 mit Hinweis). 2.1 Im konkreten Fall ist unbestritten, dass die Klägerin bis zum 30. September 2016 Anspruch auf Kranken-Taggeldleistungen hatte. Streitig und nachfolgend zu prüfen ist, ob die Klägerin über den 30. September 2016 hinaus Anspruch auf Krankentaggeldleistungen hat. Die Klägerin klagt die Taggeldleistungen für die Zeit vom 1. Oktober 2016 bis 15. März 2018 im Umfang von Fr. 55'383.30 zuzüglich Zins à 5% ab mittlerem Verfall ein. 2.2 Die Beklagte hielt im November 2016 bzw. im März 2017 fest, dass die Klägerin ab dem 1. Oktober 2016 für eine dem Rückenleiden angepasste Tätigkeit (wechselbelastende leichte Tätigkeit) voll arbeitsfähig sei, weshalb der Anspruch auf Leistungen mit dem 30. September 2016 ende. Da das Beschäftigungsverhältnis mit dem 30. September 2016 geendet habe, bestehe für die geltend gemachten Leistungen hinsichtlich der gynäkologischen Erkrankung kein Leistungsanspruch. Zum Zeitpunkt der Verschlechterung des Gesundheitszustandes und der Operation im Januar 2017 habe die Klägerin sodann nicht mehr zum versicherten Personenkreis gehört (vgl. Ingress lit. F). 2.3 Die Klägerin macht geltend, dass die Erwerbsunfähigkeit der Klägerin aufgrund ihrer Rückenbeschwerden über das Ende des Versicherungsschutzes per 30. September 2016 hinaus angedauert habe, weshalb die Beklagte weiterhin leistungspflichtig sei. Zudem bestehe eine Nachleistungspflicht unabhängig davon, welcher Gesundheitsschaden ursächlich für die Erwerbsunfähigkeit sei. 3. Aus den medizinischen Akten (welche den vorliegend relevanten Zeitraum bis 15.3.2018 betreffen) ergibt sich zum Gesundheitszustand der Klägerin was folgt. 3.1 Gemäss Beurteilung des Kreisarztes Dr.med. F.________ (Facharzt Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH) vom 4. Juni 2013 geriet die Klägerin am 30. Januar 2013 mit der linken adominanten Hand in eine Kartonpresse. Sie habe den Nothaltknopf mit dem linken Knie betätigen können und eine Kontusion am linken Handgelenk erlitten. Durch ein kräftiges Rückzugmanöver der linken oberen Extremität sei auch die linke Schulter gezerrt gewesen im Bereich der Schulterblattstabilisatoren sowie des linken
10 Ellbogens mit möglichem Streckmechanismus und stattgehabter Zerrung im Bereich des Tricepsansatzes. Weder Schulter noch Ellbogen hätten nach dem initialen Ereignis eine Schwellung oder Bewegungseinschränkung gezeigt. Zum Zeitpunkt der Untersuchung seien beide Gelenke frei beweglich und bandstabil gewesen. Es hätten sich jedoch periartikuläre Insertionstendinosen gezeigt, wie diese auch im Nacken- und Wirbelsäulenbereich vorliegen würden. Man könne dies als Symptomausweitung an der linken oberen Extremität anschauen, wie auch als eigenständiges Problem. An der linken Hand habe sich eine korrekte Trophik ohne Anhalte für eine Sudeck-Erkrankung gezeigt. Ein MRI des linken Handgelenkes zeige eine Distorsion resp. Ruptur des scapholunären Ligamentes, welche jedoch nach sechs Wochen bis maximal drei Monaten klinisch wieder spontan abheile, allerdings noch länger symptomatisch sein könne (UV-act. 1- 42/55). 3.2 Mit der kreisärztlichen Beurteilung vom 19. Februar 2014 diagnostizierte Dr.med. F.________ neu eine reaktive Dystrophie der linken Hand und des distalen Vorderarmes links (UV-act. 4-122/179). Die Klägerin habe zudem angegeben, vom unteren Rücken her ausstrahlende Schmerzen ins linke Bein, belastungsabhängig, sowie Nackenschmerzen je nach Arbeitshaltung und auch persistierende Schulterschmerzen und Schmerzen am linken Ellbogen je nach Tätigkeiten zu haben (UV-act. 4-121/179). In seiner Beurteilung führte der Kreisarzt aus, dass es sich bei den Befunden im Nacken-, Schulter- und Rückenbereich sowie auch im linken Ellbogen um eine Symptomausweitung handle (UVact. 4-123/179). 3.3 Im Austrittsbericht der Rehaklinik Bellikon vom 30. Mai 2014 diagnostizierten Dr.med. univ. AA.________ und Dr.med. univ. AB.________ (Facharzt Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH) u.a. (neben unfallbedingten sowie weiteren Diagnosen) einen Status nach Verhebetrauma lumbal vor ca. 15 Jahren sowie ein lumbovertebrales, teils lumbospondylogenes Syndrom beidseits bei anamnestischer Diskushernie L3/4 (UV-act. 4-70/179). Des Weiteren führten sie im Bericht aus, dass sich die Schmerzen in die Schulter- und Nackenregion zurückgezogen hätten und auch das aktivitätsabhängige und nächtliche Einschlafen der Finger links und der Hand rechts nicht mehr vorhanden seien, sich jedoch in Bezug auf die lumbalen Rückenschmerzen, die alternierend einmal in das eine, dann in das andere Bein ausstrahlen würden, keine Besserung ergeben habe. Eine psychische Störung liege nicht vor (UV-act. 4-71f./179).
11 3.4 Am 21. April 2015 wurde ein MRT der BWS nativ durchgeführt, welches von Dr.med. G.________ (Fachärztin Radiologie FMH) wie folgt beurteilt wurde (IV-act. 27): • Leichte flachbogig rechtskonvexe Skoliose der BWS. Leichte Hyperkyphose der BWS. • Leichte dorsale Diskusprotrusionen Niveau BWK3/4 und Niveau BWK5 bis BWK7, ohne Neurokompression. Leichte Costovertebralarthrose in der mittleren BWS. • Keine Neurokompression in der BWS. 3.5 Mit ärztlicher Beurteilung vom 24. April 2015 (nach Arthro-MRI der Schulter links) bestätigte der Kreisarzt Dr.med. H.________ (Facharzt für Chirurgie FMH) die kreisärztlichen Untersuchungen bzw. Beurteilungen vom 7. Januar 2015 und vom 9. Februar 2015 und hielt fest, dass nach einem Kontusionstrauma der linken Hand linksseitige Schulter-Armschmerzen persistieren würden. Neurologisch habe eine strukturelle Läsion ausgeschlossen werden können. Ebenfalls seien im Bereich der Halswirbelsäule keine Auffälligkeiten gefunden worden. Das Arthro- MRI der linken Schulter vom 2. Dezember 2013 sowie im Verlauf vom 1. April 2015 (normale Darstellung des Schultergelenks, ohne Nachweis einer Rotatorenmanschettenläsion oder Labrumpathologie) wiesen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Schäden als Folge des Ereignisses vom 30. Januar 2013 auf. Entsprechend sei als strukturelle Unfallfolge die Pathologie im Bereich des Handgelenks zu bestätigen, wobei keine relevante Instabilität des SL-Bandes nachweisbar gewesen sei. Die diffusen Myogelosen sowie Schulter- Armbeschwerden könnten nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch die lokale Pathologie am Handgelenk begründet werden (UV-act. 8-44/233). 3.6 Am 7. September 2015 führte die Klägerin gegenüber der Unfallversicherung u.a. aus, dass sie im Rücken Schmerzen habe. Vor allem beim Aufstehen würde sie messerstichartige Schmerzen in der LWS verspüren. Bei Überlastung habe sie Schmerzen im Nackenbereich (UV-act. 8-132-233). Am 16. Juni 2016 gab die Klägerin gegenüber der Unfallversicherung an, in den letzten Monaten hinsichtlich des linken Handgelenks nicht mehr in Behandlung gewesen zu sein. Im Vordergrund würde aktuell der Rücken stehen, welcher am 6. Mai 2016 operiert worden sei. Ob die Gefühlsstörungen im Bein wieder verschwinden oder wenigstens weniger werden würden, bleibe nun abzuwarten (UV-act. 13-37/81). 3.7 Die beim Sturz auf das rechte Handgelenk sowie die rechte Schulter vom 2. April 2015 zugezogene Kontusion der Schulter sei gemäss der kreisärztlichen Beurteilung von Dr.med. H.________ vom 18. September 2015 im Regelfall innerhalb weniger Wochen vollständig abgeheilt, weshalb spätestens sechs Mona-
12 te nach dem Ereignis nicht mehr von Unfallfolgen auszugehen sei. Radiologisch werde eine Tendinose der Supraspinatussehne beschrieben. Bei der dargestellten Veränderung handle es sich um eine Degeneration der Supraspinatussehne (UV-act. 8-103/233). 3.8 Gemäss Dr.med. I.________ (Facharzt FMH Radiologie) liegt nach MRI HWS nativ vom 5. Oktober 2015 eine geringe Chrondrose und eine breitbasige geringe Diskusprotrusion HWK 3/4 sowie Uncovertebralarthrose und geringe Spondylarthrose mit geringer foraminaler Stenose links und möglicher Wurzeltangierung C4 links foraminal vor. Eine Diskushernie oder sonstige Hinweise auf Wurzelkompression oder Frakturen fanden sich nicht (UV-act. 12-28/66). 3.9 Beim Arthro-CT des Sternoclaviculargelenks rechts vom 18. November 2015 fand sich gemäss Beurteilung von PD Dr.med. J.________ (Facharzt Radiologie) eine mässige Sternoclaviculararthrose rechts. Eine Subluxation war nicht nachweisbar (UV-act. 12-27/66). 3.10 Die Beurteilung des MRT der LWS vom 27. November 2015 durch Dr.med. K.________ (Facharzt Radiologie FMH) lautete wie folgt (IV-act. 28): • Partieller lumbosakraler Übergangswirbel mit plumpen Querfortsätzen des untersten freien Wirbels, welcher als L5 bezeichnet wird. Unter dieser Voraussetzung findet sich bei L5/S1 eine deutliche linkslaterale Spondylose mit Foramenstenose links, Anhebung der Nervenwurzel S1 links und leichter radikulärer Kompression. • Osteochondrose L4/5 und L3/4 mit Spondylarthrosen und leicht degenerativ eingeengten Neuroforamina ohne sichere radikuläre Kompression. • Scheuermannveränderungen in der unteren BWS mit mässigen Osteochondrosen. • Etwa 5.6 cm grosses Uterusmyom und drei Ovarialzysten rechts, max. 2.8 gross. 3.11 Dr.med. L.________ (Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie) und Dr.med. M.________ (Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie) führten im Bericht vom 19. Januar 2016 zur Konsultation vom 15. Januar 2016 betreffend die Klägerin folgende Diagnosen auf (UV-act. 12-24/66): • Akutes LWS-Syndrom bei linkslateraler Spondylose L5/S1 mit Foramenstenose und möglicher radikulärer Kompression Nervenwurzel S1 links sowie Osteochondrose L3-5. • Scheuermann'sche Veränderungen der unteren BWS mit mässiger Osteochondrose. • Status nach Trauma Fuss links vom 06.08.2015 mit nicht dislozierter Fraktur des Os cuboideum sowie Knochenmarksödemzone plantar der Basis des Os metatarsale D IV mit deutlicher Schwellung des Fussbereiches
13 • Cervicobrachialgie rechts bei • Status nach Sturz vom 02.04.2015 mit Verdacht auf subakromiales lmpingementsyndrom mit Partialruptur der Supraspinatussehne, Tendinitis der langen Bizepssehne und Reizung des AC-Gelenkes Schulter rechts • Kontusion des Sternoclaviculargelenkes rechts • Kontusion der Querfortsätze C4-7 rechts • Verdacht auf intraossäre venöse Drainageanomalie des rechten Oberarmes Nebenbefund • Aziclavallergie • Nicotinabusus • Akute intermittierende Urticaria • Uterusmyom und drei Ovarialcysten rechts (MRl-Befund LWS vom 27.11.2015) Die Klägerin habe berichtet, seit ca. einem Monat Schmerzen im Bereich der LWS mit Ausstrahlung in das linke Bein zu haben. Hierbei habe sie ein Kribbelgefühl des gesamten Beines mit Gefühlsstörungen im lateralen Oberschenkel bis zum Fuss links. Eine neurologische Abklärung bei Dr.med. N.________ in Luzern sei unauffällig gewesen (vgl. dazu die neurologische Beurteilung von Dr.med. O.________ [Fachärztin FMH für Neurologie] vom 18.12.2015, UV-act. 12- 56f./66). Dr.med. L.________ und Dr.med. M.________ empfahlen eine Vorstellung der Klägerin bei einem wirbelsäulenspezialisierten Kollegen zur Infiltration der Nervenwurzel S1 links, die Fortführung der physiotherapeutischen Behandlung sowie die Fortführung der oralen antiphlogistisch/analgetischen Therapie und beurteilten die Klägerin bis zum 24. Januar 2016 als zu 100% arbeitsunfähig (UV-act. 12-24f./66). 3.12 Am 4. Februar 2016 führte Dr.med. P.________ (Fachärztin Neurochirurgie FMH, speziell Neurotraumatologie, Wirbelsäulenchirurgie und interventionelle Schmerztherapie, SSIPM) bei der Klägerin mit der Diagnose: "Lumboradikuläres Reizsyndrom, dem Dermatomen S1 links entsprechend, bei grosser extraforaminaler bis foraminal liegender Diskushernie auf Höhe LWK5/SWK1 mit Kompression der Nervenwurzel S1 foraminal" eine epidurale Infiltration L5/S1 von links nach kranial durch (IV-act. 31-1/6). Nachdem die Beschwerden persistierten, wurde am 24. Februar 2016 eine weitere epidurale Infiltration durchgeführt (IVact. 31-4/6). Gleichentags wurde der Klägerin jeweils ab 4. Februar bis 16. März 2016 eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (vgl. UV-act. 12-31/66). Am 10. März 2016 wurde der Klägerin mangels Verbesserung der Schmerzsymptomatik eine operative Dekompression mit Stabilisierung empfohlen (IV-act. 31-5/6). Am 29. März 2016 wurde die Klägerin über den Eingriff, die Risiken und Erwartungen aufgeklärt. Dabei sei sie darauf hingewiesen worden, dass der Heilungsprozess
14 sechs Monate in Anspruch nehmen werde und sie sicherlich bis zu drei Monaten postoperativ keine grösseren rückenbelastenden Tätigkeiten ausführen dürfe (Kläg.-act. 9). 3.13 Am 10. Februar 2016 wurde durch Dr.med. Q.________ (Facharzt FMH Radiologie) ein MRT der HWS durchgeführt, welches ausgeprägte spondylarthrotische Veränderungen der HWK2/3 rechts zeigte. Einzig auf Höhe HWK3/4 habe sich eine recessolaterale knöcherne Ausziehung der Randkantenleisten in eine diskrete Unkovertebralarthrose übergehend, MR-tomogra-phisch mit leichtgradiger foraminaler Einengung gezeigt. Die übrigen Foramina intervertebralia der HWS seien regelrecht gewesen (IV-act. 29-1/5). 3.14 Gemäss Bericht von Dr.med. R.________ vom 26. Februar 2016 sei es beim Unfallereignis vom 6. August 2015 beim Aufstehen aus einer Polstergruppe zu einer Distorsion des linken Fusses gekommen, wobei sich die Versicherte eine nicht dislozierte Fraktur des Os cuboideum sowie Knochenmarksödem Zone plantar der Basis des Os metatarsale D IV zugezogen habe. Im weiteren Verlauf sei es zu zunehmenden Beschwerden im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule mit Ausstrahlung ins linke Bein bzw. lumboischialgieformen Beschwerden links gekommen. Nach eigenen Angaben der Versicherten sei sie bezüglich der Fraktur des linken Fusses beschwerdefrei. Auch das MRI des linken Fusses vom 10. November 2015 zeige einen deutlichen Rückgang der Ödeme bei weiterhin undislozierter, abgeheilter Fraktur. Weitere Behandlungen seien unfallbedingt nicht notwendig. Unfallbedingte Einschränkungen würden nicht bestehen. Die lumboischialgieforme Schmerzsymptomatik der linken unteren Extremität sei auf die degenerative Lendenwirbelsäulenveränderung L5/S1 mit linkslateraler Spondylose und Foramenstenose mit möglicher artikulärer Kompression der Nervenwurzel S1 links und Osteochondrose L3 bis L5 zurückzuführen (MRI LWS 27.11.2015; vgl. UV-act. 12-37/66). 3.15 Am 6. April 2016 führte Dr.med. P.________ bei der Klägerin mit der Diagnose Lumbovertebralsyndrom mit belastungsabhängigen Lumbalgien sowie lumboradikulärem Reizsyndrom dem Dermatom S1 links entsprechend mit/bei: grosser extraforaminaler bis foraminal liegender Diskushernie auf Höhe LWK 5/SWK 1 linksseitig mit Kompression der Nervenwurzel S1 links foraminal sowie degenerativen Veränderungen der Segmente LWK 4/5 und LWK 5/SWK 1 mit Osteochondrosen und Spondylarthrosen sowie Übergangsanomalien mit lumbalisiertem Sakralwirbel eine dorsolaterale Spondylodese mittels transpedikulärer Verschraubung von LWK 4 bis SWK 1 bei lumbalisiertem Sakralwirbel sowie Dekompression auf
15 Höhe LWK 5/SWK 1 links mit Facettektomie und Dekompression auf Höhe LWK 4/5 sowie Entlastung der Nervenwurzel L5 und S1 rezessal und foraminal durch (Kläg.-act. 11). Gemäss Austrittsbericht vom 8. April 2016 ist der Eingriff problemlos verlaufen. Auch postoperativ liege ein problemloser Verlauf mit frühpostoperativer Mobilisation der Klägerin vor. Die Wundverhältnisse seien stets reizlos und die Klägerin habe gut mobilisiert werden können (Kläg.-act. 12). 3.16 Bei der Verlaufskontrolle vom 17. Mai 2016 habe sich ein unauffälliges Gangbild, eine reizlose Operationsnarbe, mässige paravertebrale muskuläre Verspannungen lumbal sowie keine Klopf- oder Druckdolenz im Bereich der LWS gezeigt. Beim Röntgen der LWS zeigten sich eine korrekte Lage des Osteosynthesematerials sowie kein Hinweis auf Materiallockerung oder Materialversagen. Der Verlauf, sechs Wochen postoperativ, sei erfreulich. Die Klägerin sei darüber informiert worden, dass die noch vorhandenen Lumbalgien durchaus im Rahmen des normalen Heilungsverlaufes seien und sicherlich noch einige Wochen bis Monate immer wieder auftreten würden. Auch die Dysästhesien bzw. Kribbelparästhesien im linken Bein gehörten noch zum normalen Verlauf. Erfreulicherweise sei die massive radikuläre Schmerzsymptomatik linksseitig vollständig verschwunden. Die Ärztin habe der Klägerin empfohlen, die ambulante Physiotherapie weiterzuführen. Die Klägerin sei bis zur Nachkontrolle in sechs Wochen zu 100% arbeitsunfähig. Die Klägerin sei auch darüber informiert worden, dass für grössere körperliche Tätigkeiten eine Arbeitsunfähigkeit von ca. sechs Monaten postoperativ bestehen werde. Die Klägerin habe zudem mitgeteilt, dass sie vor ca. einem Jahr eine Fraktur im Bereich der rechten Schulter erlitten habe. Durch die erhöhte Belastung mit deutlich mehr Abstützung im Rahmen der Rückenoperation komme es nun rezidivierend zu ausgeprägten Schwellungen im Bereich des Sternoclaviculargelenkes. Diesbezüglich wurde die Klägerin an Dr.med. L.________ zurückverwiesen (Kläg.-act. 13). 3.17 Gemäss Verlaufsbericht vom 28. Juni 2016 habe die Klägerin berichtet, dass es ihr bezüglich Lumbalgien und Schmerzausstrahlung ins linke Bein deutlich besser gehe. Neu aufgetreten sei eine schmerzhafte Blockade im Bereich ISG rechtsseitig, welche teilweise nach gluteal ausstrahle. Die Schmerzen würden plötzlich auftreten und dann über längere Zeit anhalten. Beim Befund wurde ein mässiger paravertebraler Hartspann lumbal beidseits sowie eine deutliche Druckdolenz über dem ISG rechtsseitig festgehalten. Die Lage des Materials sei gemäss Röntgenbefund weiterhin korrekt. Es lägen keine neuen Instabilitäten vor. Drei Monate postoperativ sei der Verlauf sehr erfreulich mit deutlicher Regredienz der radikulären Schmerzen linksseitig. Neu aufgetreten sei eine schmerzhafte ISG-Blockade rechts. Es sei der Klägerin empfohlen worden, diese
16 osteopathisch behandeln zu lassen. Zudem werde man das ISG rechtsseitig zur Verbesserung der Analgesie am 29. Juni 2016 infiltrieren. Ansonsten werde die Klägerin die ambulante Physiotherapie weiterführen. Hinsichtlich der Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit in einem körperlich stark belastenden Beruf sei der Klägerin empfohlen worden, noch drei Monate zuzuwarten. Empfehlenswert sei ohnehin eine Umschulung auf einen weniger rückenbelastenden Beruf bzw. eine Tätigkeit ohne Gewichtsbelastungen über 10kg und ohne Einhalten von ergonomisch ungünstigen Positionen über längere Zeit. Eine weitere Nachkontrolle werde in drei Monaten erfolgen (Kläg.-act. 14). 3.18 Dr.med. P.________ attestierte der Klägerin mit Arztzeugnissen vom 9. März 2016, 17. Mai 2016, 28. Juni 2016, 27. September 2016, 9. November 2016, 23. November 2016 und 28. Dezember 2016 ab 17. März 2016 bis 17. April 2016 bzw. ab 17. Mai 2016 bis 31. Januar 2017 eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit (IV-act. 61-11ff./25; vgl. auch Kläg.-act. 6). 3.19 Mit kreisärztlicher Abschlussuntersuchung vom 25. Juli 2016 diagnostizierte Dr.med. R.________ (Facharzt Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Mitglied FMH) einen Status nach Quetschtrauma im linken Hand- und Vorderarmbereich am 30. Januar 2013 mit Teilruptur des scapholunären Ligaments linke Hand sowie unfallfremd ein Thoracic outlet-Syndrom links und eine Tendovaginitis der Strecksehnen der linken Hand. Bei der Versicherten sei der Endzustand nach Teilruptur des scapholunären Ligaments links erreicht. Die aktuelle Beschwerdesymptomatik beruhe auf der Diagnose einer Tendovaginitis stenosans der Strecksehne der linken Hand sowie eines Thoracic outlet-Syndroms links. Rein bezogen auf die Unfallfolgen des linken Handgelenks hätten sich hinsichtlich der Zumutbarkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt und der Integritätsentschädigung seit der letzten Beurteilung ("Unfallbedingt kann die Versicherte Tätigkeiten und Verrichtungen leichter bis mittelschwerer Art ganztägig ausführen. Einhändig dominant sind keine Einschränkungen. Mit der linken Hand können Gewichte bis 10 kg vom Boden bis Hüfthöhe gehoben werden, 5 kg von Hüft- bis Schulterhöhe und keine zusätzlichen Gewichte in Überkopfstellung. Körperhaltungen und Gehstrecken sind nicht eingeschränkt. Das Besteigen von Leitern und Gerüsten ist gelegentlich möglich. Schläge und Vibrationen mit der linken Hand sind zu meiden. Es ist eine Integritätsentschädigung geschuldet.", UV-act. 5-5/5) keine Änderungen ergeben (UV-act. 11-26/36). 3.20 Der Hausarzt Dr.med. S.________ (Allgemeine Medizin FMH) hielt am 11. Oktober 2016 gegenüber der Beklagten fest, dass er der Klägerin bezüglich des
17 radikulären Reizsyndroms seit dem 27. September 2016 eine Arbeitsunfähigkeit attestiere (Kläg.-act. 29). 3.21 Mit Bericht vom 10. November 2016 führte der Hausarzt aus, dass er in Vertretung der ferienhalber abwesenden Dr.med. P.________ die Klägerin am 23. September 2016 gesehen und dabei die Arbeitsunfähigkeit bis zur Nachkontrolle am 25. Oktober 2016 attestiert habe. Ausserdem habe er, bei ischialgiformen Beschwerden links, eine Schmerzbehandlung durchgeführt. Im Übrigen sei die Klägerin auch gynäkologisch untersucht und behandelt worden. Entsprechend sei die Operation am 6. Oktober 2016 auf der Gynäkologie des Luzerner Kantonsspitals durchgeführt worden. Die Klägerin berichte zudem über rezidivierenden analen Frischblutabgang, aber auch über Stuhldysregulationen im Wechsel mit Obstipation und Diarrhoe, weshalb sie für eine Kolonoskopie angemeldet worden sei. Ausserdem sei bei der Klägerin am 17. Oktober 2016 mittels Mikrolaryngoskopie eine mikrochirurgische Gewebeabtragung an der linken Stimmlippe durchgeführt worden (IV-act. 35). 3.22 Gemäss Beurteilung der Vertrauensärztin der Beklagten Dr.med. T.________ (Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, zertif. med. Gutachterin) vom 21. November 2016 sei die Arbeitsunfähigkeit für angepasste Tätigkeiten ab September 2016 nicht ausgewiesen. Die Versicherte sei ab 1. Oktober 2016 sechs Monate post-operativ in einer rückenadaptierten wechselbelastenden leichten Tätigkeit zu 100% arbeitsfähig (Bekl.-act. 2). 3.23 Der in der gleichen Praxis wie Dr.med. P.________ tätige Dr.med. U.________ (Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, interventionelle Schmerztherapie, SSIPM) berichtete dem Hausarzt am 24. November 2016, dass die Klägerin aufgrund einer persistenten radikulären Reizsymptomatik in ihrer Sprechstunde sei, und dass die zwischenzeitlich durchgeführte analgetische Therapie sowie Physiotherapie keine Besserung gebracht habe. Die Klägerin gebe einen Schmerz an, welcher gluteal über den Oberschenkel lateral in den Fuss ziehe. Dig I und Dig II seien betroffen sowie der laterale Fussrand und die Fusssohle. Neurologisch zeige sich grundsätzlich keine Ausfallsymptomatik. Es bestünden diffuse Hypästhesien im Oberschenkelbereich lateral sowie im Unterschenkelbereich, welcher aber nicht klar einem Dermatom zugeordnet werden könne. Die Kraft sei seiner Meinung nach nicht reduziert, evtl. schmerzbedingt etwas schwierig zu beurteilen. Aus seiner Sicht seien die foraminalen Engen vor allem L4/5 hinsichtlich der Wurzel L4 und L5/S1 verantwortlich für diese Restsymptomatik. Er erachte es als erforderlich,
18 die Segmente L4/5 und L5/S1 mittels TLIF-Versorgung aufzurichten, damit eine Entlastung der Nervenwurzel foraminal stattfinden werde. Vorab ersucht er jedoch um ein neurologisches Konsilium (Kläg.-act. 17). 3.24 Gemäss Bericht von Dr.med. V.________ (Neurologie FMH) vom 6. Dezember 2016 sei es der Klägerin gemäss eigenen Angaben nach der Operation zunächst gut gegangen, bis es im August erstmalig zu einstrahlenden Schmerzen gekommen sei, die in letzter Zeit zugenommen hätten. Betroffen sei das linke Bein. Der Schmerz strahle von der Lendenwirbelsäule über das Gesäss bis in den grossen Zehen ein. Klinisch und elektromyographisch zeige sich gemäss Dr.med. V.________ eine Wurzelreizung des Segments L5 links ohne Ausfälle. Eine leichte Läsion lasse sich dagegen im Segment S1 links nachweisen, belegt durch den EMG-Befund. Die Läsion in S1 sei nicht sehr ausgeprägt (Kläg.-act. 18). 3.25 Am 19. Januar 2017 bestätigte Dr.med. P.________, dass die Klägerin für die Operation an der Wirbelsäule am 22. Januar 2017 in das Spital eintritt und die Operation am 23. Januar 2017 stattfinden wird, weshalb die Klägerin voraussichtlich bis Ende April 2017 zu 100% krankgeschrieben sein werde (IV-act. 61- 16/25). Am 23. Januar 2017 führte Dr.med. P.________ eine Revision der Spondylodese mit Dekompression auf Höhe LWK 4/5 und LWK 5/SWK 1 bei Übergansanomalie mit Laminektomie, Foraminotomien und Rezessotomien sowie Diskektomien mit ventraler Abstützung mittels TPAL-Cage auf Höhe L4/5 und L5/S1 durch (Kläg.act. 19). Die Klägerin konnte am siebten postoperativen Tag in gutem Allgemeinzustand und gut mobilisiert mit reizlosen Wundverhältnissen nach Haus entlassen werden (IV-act. 37-1f./6). 3.26 Mit Arztzeugnissen vom 30. Januar 2017, 16. März 2017, 12. April 2017, 12. Juli 2017, 7. September 2017, 18. Oktober 2017 und 15. November 2017 attestierte Dr.med. P.________ der Klägerin vom 22. Januar 2017 bis 2. März 2017 bzw. vom 17. März 2017 bis 31. Januar 2018 eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit (IV-act. 61-18ff./25; vgl. auch Kläg.-act. 6). 3.27 Im Verlauf teilte die Klägerin Dr.med. P.________ am 6. Februar 2017 mit, dass sie weiterhin ausgeprägte Lumbalgien habe, welche teilweise diffus in beide untere Extremitäten ausstrahlen würden. Gemäss den Ausführungen von Dr.med. P.________ zu den klinischen Befunden sei das Gangbild unauffällig, fokal-neurologische Defizite grobkursorisch bestünden keine und die Operationsnarbe sei reizlos. Allerdings bestehe ein massiver muskulärer Hartspann im Be-
19 reich des gesamten thorakolumbalen Überganges, weshalb die Ärztin der Klägerin den Beginn einer sanften ambulanten Physiotherapie ohne Manipulationen der LWS und ohne Krafttraining empfahl (IV-act. 37-3f./6). Am 15. Februar 2017 hätten sich die massiven muskulären Beschwerden gemäss der Klägerin leicht gebessert. Längeres Sitzen oder Stehen am Ort sei jedoch nach wie vor sehr unangenehm. Gehen gehe deutlich besser. Auch die diffusen Schmerzausstrahlungen in die unteren Extremitäten hätten leicht nachgelassen (IV-act. 37-5/6). 3.28 Gemäss Beurteilung der Vertrauensärztin Dr.med. T.________ vom 13. Februar 2017 sei die Erwerbsunfähigkeit der Klägerin in einer optimal angepassten Tätigkeit nicht ausgewiesen. Ab dem 1. Oktober 2016 sei die Klägerin in einer leidensangepassten Tätigkeit voll arbeitsfähig. Aus dem Bericht vom 13. Dezember 2016 sei kein klinischer, ausführlicher Untersuchungsbefund zu entnehmen. Es mache den Anschein als würden rein bildgebende Befunde operativ angegangen. Eine konservative Therapie werde gar nicht diskutiert (Bekl.act. 3). 3.29 Im Verlaufsbericht vom 16. März 2017 hielt Dr.med. P.________ fest, dass weiterhin ein sehr protrahierter Verlauf mit wechselhafter Schmerzsymptomatik, teilweise lumbal, teilweise diffus in die unteren Extremitäten ausstrahlend, teilweise begleitend auch von Einschlafen der Füsse bestehe. Zudem berichte die Klägerin auch über ein rezidivierendes Einschlafen der oberen Extremitäten, welches vor allem nachts auftrete. Die Klägerin sei sehr ängstlich und massiv besorgt, dass die Operation nicht zum gewünschten Erfolg führen, und dass sie nicht mehr arbeitsfähig sein werde. Zudem berichte sie wiederholt über die schwierige psychosoziale Situation mit aktuell ausbleibendem Einkommen. Dr.med. P.________ habe der Klägerin erklärt, dass der Verlauf durchaus im Rahmen des Normalen liege bzw. nach einer Revisions-Spondylodese der Heilungsverlauf ohne weiteres sechs Monate in Anspruch nehmen könne. Die Klägerin solle versuchen, ihr Bewegungsmuster mit Hilfe des Physiotherapeuten zu normalisieren; durch normale Bewegungsabläufe könne sie die Spondylodese nicht beschädigen. Aufgrund der wechselnden, nicht dermatomal zuordenbaren Symptome mit Schwächegefühl, Parästhesien und Einschlafen, sei eine elektrophysiologische Nachkontrolle indiziert (IV-act. 41-2/2). 3.30 Dr.med. V.________ hielt in seinem Bericht vom 5. April 2017 zur Konsultation vom 27. März 2017 zusammenfassend fest, dass die Symptomatik vom äusseren Aspekt her, vor allem vom Gehvermögen her, postoperativ verbessert sei. Es würden sich allerdings noch residuale Reizsymptome der Wurzel L5 rechts zeigen. Im Vordergrund stünden lokale Schmerzen, einmal von der LWS
20 und dann ubiquitär bei Aussenrotation der Hüfte beidseits sowie an den oberen Extremitäten, was ein Indiz für ein Fibromyalgiesyndrom sei. Zusätzlich lasse sich ein beginnendes Karpaltunnelsyndrom links nachweisen. Belegt sei dies durch die Differenz der Leitgeschwindigkeit sensibel und durch die pathologische Latenzdifferenz, wenn man die Latenz zur Handbinnenmuskulatur messe. Das Karpaltunnelsyndrom sei sehr gering ausgeprägt, so dass hier eine konservative Therapie, z.B. mit einer Mafra-Schiene, ausreiche (IV-act. 43-2/2). 3.31 Am 25. April 2017 bestätigte der RAD-Arzt der IV-Stelle, dass unfallfremde Leiden die Arbeitsfähigkeit zusätzlich einschränken würden, und dass unklar sei, wie die Arbeitsfähigkeit zu beurteilen sei, weshalb weitere Stellungnahmen zur Arbeitsfähigkeit einzuholen seien (IV-act. 44-6/6). 3.32 Am 12. April 2017 berichtete Dr.med. P.________, dass bei der elektrophysiologischen Abklärung keine frischen Läsionen der Nervenwurzeln L5 oder S1 (bei residueller Reizsymptomatik L5 rechts) hätten nachgewiesen werden können. Es bestehe jedoch ein Karpaltunnelsyndrom linksseitig, wobei ihres Erachtens aktuell keine Operationsindikation bestehe. Hinsichtlich des Verdachts auf Fibromyalgie-Syndrom sei eine rheumatologische Abklärung sinnvoll. Bezüglich der Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit habe sie der Klägerin empfohlen, mit schweren Arbeiten noch zuzuwarten. Entsprechend sei die Klägerin bis zur nächsten Nachkontrolle in knapp drei Monaten krankgeschrieben worden (IVact. 48-2/2). 3.33 Mit Bericht vom 19. Juni 2017 an die Rechtsvertreterin der Klägerin bestätigte Dr.med. P.________, dass vom 17. Mai 2016 bis 2. März 2017 eine lückenlose 100%-ige Arbeitsunfähigkeit bestanden habe. Die deutliche Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Klägerin sei erstmals nach dem operativen Eingriff durch Dr.med. U.________ anlässlich der Sprechstunde vom 23. November 2016 dokumentiert. Entsprechend sei diese Verschlechterung nicht erst im Januar 2017 aufgetreten, sondern ca. zwei Monate früher. Der operative Revisions-Eingriff sei im Januar 2017 erfolgt (Kläg.-act. 26). 3.34 Die Konsiliarärztin Dr.med. W.________ (Fachärztin FMH für Rheumatologie) diagnostizierte nach einer rheumatologischen Beurteilung der Klägerin vom 30. Juni 2017 und 28. Juli 2017 was folgt (IV-act. 53-1/3): 1. Failed back surgery syndrom • Chronische Schmerzen linkes Bein und gluteal rechts • St. n. dorsolateraler Spondylodese L4- S1 4/16 • St. n. Revision der Spondylodese mit Dekompression L4/5 und L5/S1 mit Laminektomie, Foraminotomie und Rezessotomien sowie Diskektomien mit ventraler Abstützung mittels TPAL- Cage L4/5 und L5/S1 am 23.01.2017
21 2. Chronische Schmerzen des linken Unterarms • St. n. Quetschtrauma in der Kartonpresse 2013 • Anamnestisch CTS links 3. Chron. Schulterschmerzen rechts • Anamnestisch St. n. Claviculafraktur rechts nach Sturz 02/16 • Hyperkyphosehaltung der BWS mit Schulter- und Kopfprotraktion • lmpingementsymptomatik der Schulter 4. Unauffällige Knochendichtemessung • Anamnestisch St. n. wiederholten Frakturen nach inadäquatem Trauma (linkes Bein, Clavicula rechts) 5. Anamnestisch 4x antibiotische Therapie bei Clostridium difficile-Kolitis (Frühsommer 2017) 6. Vitamin D-Mangel (7/17) Die Beurteilung lautete wie folgt (IV-act. 53-3/3): Vorstellung der Patientin durch die Neurochirurgie mit Frage nach Fibromyalgie. Die Patientin weist verschiedene chronische Schmerzlokalisationen auf, unter anderem des linken Beines und gluteal rechts nach Rückenoperation, des linken Unterarms/Handgelenks nach Quetschtrauma und im Bereich der Schulter rechts. Ein typisches generalisiertes myofasziales Schmerzsyndrom findet sich nicht, es fällt aber eine Diskrepanz zwischen den beklagten Beschwerden und den objektivierbaren Befunden auf sowie eine Allodynie lumbal/gluteal/Fuss hinweisend auf eine Schmerzverarbeitungsstörung. In der Laboruntersuchung und Bildgebung finden sich keine Anhaltspunkte für eine zugrundeliegende chronische entzündliche Erkrankung aus dem rheumatologischen Formenkreis. Auch fehlen Anhaltspunkte für ein CRPS nach Trauma resp. Operation. Inwieweit ein Vitamin D-Mangel die Schmerzen mitbeeinflusst, wird sich nach erfolgter Substitution zeigen. Therapeutisch ist eine multimodale Schmerzbehandlung angezeigt, wobei ich einen erneuten Therapieversuch mit Lyrica oder alternativ Neurontin empfehle resp. in einem zweiten Schritt mit einem Antidepressivum wie Cymbalta. Im Bereich des Schultergürtels kann eine lmpingementsymptomatik diagnostiziert werden mit Tendinopathie der Supraspinatussehne bei Hyperkyphose der BWS, Kopf- und Schulterprotraktion und dadurch Mehrbelastung der Supraspinatussehnen, AC-Gelenke und SC-Gelenke. Therapeutisch ist hier eine regelmässige Kräftigung zur Haltungsoptimierung und Schulterzentrierung empfohlen. Bei Angabe von wiederholten Frakturen nach Stürzen ergab eine Knochendichtemessung einen unauffälligen Befund. Zur Arbeitsfähigkeit führte Dr.med. W.________ aus, dass sich aus rein rheumatologischer Sicht eine Einschränkung für körperlich schwere Tätigkeiten, Tätigkeiten in unergonomischer Position, anhaltendes Sitzen oder Stehen oder für Überkopfarbeiten ergebe. Eine leichte, wechselbelastende Tätigkeit sollte zu 80% möglich sein. 3.35 Dr.med. P.________ hielt am 31. August 2017 fest, nachdem sie die Klägerin gleichentags gesehen hat, dass diese aktuell über eine wieder progrediente Schmerzsymptomatik im linken Bein mit wieder Einschlafen des linken Fusses, insbesondere der Grosszehe links sowie teilweise des gesamten linken Beines
22 berichtete, und dass sie deswegen schon eingeknickt und vor einigen Tagen gestürzt sei. Die Schmerzsymptomatik hätte in den letzten Wochen wieder massiv zugenommen (IV-act. 9-1/10 vom 23.8.2018). 3.36 Gemäss Stellungnahme des RAD-Arztes Dr.med. X.________ (Allgemeinmedizin FMH) vom 12. September 2017 bestehe eine Kombination von unfallund krankheitsbedingten Schäden am Bewegungsapparat. Gesundheitsschäden nach Unfall seien Restbeschwerden nach Quetschtrauma der linken Hand mit Teilruptur des Ligamentum scapholunare 2013. Weitere Unfälle hätten die Schulter rechts (4/15) und den Fuss links (8/15) betroffen. Gesundheitsschäden infolge Krankheit seien das lmpingementsyndrom der rechten Schulter sowie das chronische LWS-Syndrom nach 2x Spondylodese L4-S1 (Erstoperation 4/16, Revision 1 /17). Zur Arbeitsfähigkeit führte der RAD-Arzt aus, die Gesamtbeurteilung im Arztbericht W.________ vom Juli 2017 sei gut nachvollziehbar. Die Ärztin habe die IVrelevanten Elemente (organische Schäden am BWA) und die zusätzliche IVfremde Schmerzverarbeitungsstörung getrennt beurteilt. Der Klägerin sei eine leichte Tätigkeit in Wechselposition bei einer Arbeitsfähigkeit von 80% zumutbar. Diese Beurteilung gelte ab Juli 2017. Vorgängig sei ab Januar 2013 bis März 2016 auf die Arbeits(un)fähigkeitsatteste zu Handen der Unfallversicherung abzustellen. Vom April 2016 bis Juni 2017 bestehe eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit infolge der beiden LWS-Operationen (IV-act. 54-9/10). 3.37 Am 1. November 2017 erfolgte eine weitere Untersuchung durch Dr.med. V.________ aufgrund einer persistierenden Symptomatik mit Taubheitsgefühl am Bein, mit ausstrahlenden unangenehmen Missempfindungen am linken Oberschenkel, hinabziehend zum Unterschenkel. Gemäss Aussage der Klägerin seien die Beschwerden chronisch vorhanden, stünden jedoch im Hintergrund verglichen zu den postoperativen Schmerzen der linken Hand nach Operation eines Karpaltunnelsyndroms. Zusammenfassend führte Dr.med. V.________ aus (IV-act. 61-9/25): 1. Unverändert zeigt sich eine residuelle Symptomatik mit Missempfindungen im Dermatom L5 ohne nachweisbare motorische Ausfälle; allerdings ist elektromyografisch eine ältere Läsion in diesem Myotom nachzuweisen. Angesichts der Gesamtkonstellation rate ich zu einer konservativen Therapie. (….) 3.38 Mit Vorbescheid vom 4. Dezember 2017 stellte die IV-Stelle der Klägerin bei einer 100%-igen Arbeitsunfähigkeit von April 2015 bis Juni 2017 eine ganze IV-Rente in Aussicht. Ab Juli 2017 bestehe eine 80%-ige Arbeitsfähigkeit, wes-
23 halb kein Anspruch mehr auf eine IV-Rente bestehe (IV-act. 57-2/5). Dagegen hat die Klägerin Einwände erhoben. 3.39 Dr.med. L.________ hielt mit Bericht vom 11. Dezember 2017 fest, dass bei der Klägerin eine Cervicobrachialgie rechts bei Status nach Sturz 04/2015 mit subakromialen Impingementsyndrom mit Partialruptur der Supraspinatussehne, Tendinitis der langen Bizepssehne und Reizung des AC-Gelenks der Schulter rechts sowie Schmerzreiz im Bereich C2-7 bei Status nach Kontusion C4-7 bestehe. Eine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit erfolgte nicht (IV-act. 64-5/5). 3.40 Die Klägerin war gemäss Berichten vom 4. April 2015 (recte wohl: 2017), 5. November 2017 und 22. Dezember 2017 bei Dr.med. Y.________ (Fachärztin für Chirurgie FMH) in Behandlung aufgrund eines Fersensporns am linken Fuss bei Fasziitis. Nachdem die Behandlung zu keiner Besserung führte, wurde sie eingestellt (IV-act. 64-1ff./5). 3.41 Die Klägerin war am 23. Januar 2018 erneut zur Konsultation bei Dr.med. V.________, welcher ein Karpaltunnelsyndrom auch rechts bestätigte (IV-act. 63- 2/2). 3.42 Mit Bericht vom 31. Januar 2018 hielt Dr.med. P.________ folgende Diagnosen fest (IV-act. 9-3/10 vom 23.8.2018): • Neu aufgetretenes Zervikalsyndrom sowie thorakozervikale Schmerzen mit teilweise Ausstrahlung nach kranial rechtsbetont • Residuelle Schmerzsymptomatik nach Wurzelläsion im Dermatom L5 rechts mit/bei: o St. n. Revision der Spondylodese mit Dekompression auf Höhe LWK 4/5 und LWK5/SWK1 bei Übergangsanomalie mit Laminektomie, Foraminotomien und Rezessotomien sowie Diskektomien mit ventraler Abstützung mittels TPAL-Cage auf Höhe L4/5 und L5/S1 am 23.01.2017 mit/bei: ▪ lumboradikulärer Reizsymptomatik, den Dermatomen L5, teilweise auch L4 bds. entsprechend mit/bei: ▪ St. n. dorsolateraler Spondylodese von LWK 4 bis SWK1 bei Übergansanomalie am 06.04.2016 Nebendiagnosen • Verdacht auf subacromiales Impingement-Syndrom mit Partialruptur der Supraspinatussehne, Tendinitis der langen Bizepssehne und Reizung des AC- Gelenks Schulter rechts bei St. n. Sturz am 02.04.2015 • Verdacht auf aktivierte Sternoclavicular-Arthrose rechts • St.n. Sturz 04/2015 mit nicht dislozierter Fraktur des Os cuboideum und Kontusion der Basis des Metatarsale IV des linken Fusses • Fersensporn links bei Fasziitis mit St. n. Stosswellentherapie 2017
24 • St. n. CTS-Operation links am 05.09.2017 mit persistierender postoperativer Schmerzsymptomatik sowie Sensibilitätsstörungen und Dysästhesien im Areal des Ramus palmaris des Vervus medianus links • Verdacht auf Neurom • Ubiquitäre Schmerzen bei Verdacht auf Fibromyalgie-Syndrom In der Beurteilung hielt die Ärztin insbesondere fest, dass die Schmerzsymptomatik im linken Bein bei Wurzelläsion L5 linksseitig und gemäss Klägerin deutlich zunehmend sei und sie immer mehr einschränke. Die Arbeitsunfähigkeit wurde von der Ärztin gleichentags vom 1. Februar 2018 bis 8. Februar 2018 als zu 100% beurteilt (Kläg-act. 32). Im Bericht vom 8. Februar 2018 derselben Ärztin wurden statt des Zervikalsyndroms muskuläre Dysbalancen zervikothorakal diagnostiziert. Des Weiteren wurde festgehalten, dass die Klägerin zwischenzeitlich zur allfälligen Anpassung der Schmerztherapie bei Dr.med. Z.________ (Fachärztin für Anästhesiologie) gewesen sei, von welcher ein Beginn der Therapie mit Cymbalta empfohlen worden sei. Dieses habe die Klägerin aber nicht vertragen und deshalb gleich wieder abgesetzt. MR-graphisch habe eine Pathologie im Bereich der HWS und BWS ausgeschlossen werden können. Es zeigten sich keinerlei neurogene Kompressionen. Somit sei davon auszugehen, dass die Beschwerden aufgrund muskulärer Dysbalancen auftreten würden. Dies sicherlich im Zusammenhang mit den diversen Problemen der Klägerin sowohl im Bereich der unteren Extremitäten wie auch im Bereich der Schulter rechtsseitig und der linken Hand (IV-act. 9-6f./10 vom 23.8.2018). Die Arbeitsunfähigkeit wurde von der Ärztin gleichentags vom 8. Februar 2018 bis 31. März 2018 als zu 100% beurteilt (Kläg-act. 32). 3.43 Der RAD-Arzt Dr.med. X.________ hält mit Stellungnahme vom 27. Februar 2018 fest, dass neue Diagnosen geltend gemacht worden seien. Neu sei ein Karpaltunnelsyndrom rechts, noch nicht operiert, ein Karpaltunnelsyndrom links, 9/17 operiert, allerdings offenbar mit Läsion eines Nervenastes und eine Fasziitis plantaris links (sog. "Fersensporn"), aktuell ab 11/16 unter Behandlung. Die neuen Erkrankungen seien in aller Regel behandelbar. Problematisch sei, dass es anlässlich der 1. CTS-Operation offenbar zu einer Komplikation mit Läsion eines Nervenastes, mit Sensibilitätsstörungen (und Schmerzen) sowie folglich nun zu einem verzögerten Heilungsverlauf gekommen sei. Eine Fasziitis plantaris sei häufig etwas hartnäckig bis es zu einer Besserung komme. Eine Behandlungsdauer bzw. ein Abwarten auf eine Spontanheilung von sechs Monaten sei nicht selten. Chronisch würden sogenannte Fersenspornbeschwerden eigentlich nie. Die Führung einer Versicherten mit Fasziitis plantaris und bekannter Schmerzverarbeitungsstörung sei nicht ganz einfach. Der RAD-Arzt empfehle deshalb für drei Monate die weitere Behandlung abzuwarten und dann die Arztberichte be-
25 treffend die Fasziitis plantaris, die Gesamtproblematik, den Nervenschaden an der Hand und die Operationsberichte zum Karpaltunnelsyndrom einzuholen. Die Situation müsse weiter abgeklärt werden. Es sei möglich, dass nach Abschluss der laufenden Behandlungen ein polydisziplinäres Gutachten gemacht werden müsse (IV-act. 67-11/12). 3.44 Die Vertrauensärztin Dr.med. T.________ nimmt am 25. Juni 2018 zur Arbeitsunfähigkeit im Zeitraum vom 1. Juli 2017 bis März 2018 Stellung. Dabei führt sie folgende Diagnosen auf (Bekl.-act. 3 zur Duplik): Status nach Revision der Spondylodese mit Dekompression auf Höhe LWK 4/5 und LWK 5/SWK 1 bei Übergansanomalie mit Laminektomie, Foraminotomie und Rezessotomie sowie Discektomie mit ventraler Abstützung mittels TPAL-Cage auf Höhe L4/5 und L5/S1 am 23.1.2017 mit/bei: • Lumborum artikuläre Reizsymptomatik den Dermatomen L5, teilweise auch L4 beidseits entsprechend mit/bei: • Status nach dorsolateraler Spondylodese von LWK 4 - SWK 1 bei Übergansanomalie am 6.4.2016 Nebendiagnosen: Subakromiales Impingement Syndrom mit Partialruptur der Supraspinatussehne links AC-Gelenksarthrose Status nach Trauma des linken Fusses mit nicht dislozierter Fraktur des Os cuboideum 2015 Verdacht auf Fibromyalgiesyndrom, rheumatologisch nicht bestätigt Karpaltunnelsyndrom (CTS) rechts, Hand OP 2013 Neue Diagnosen: Karpaltunnelsyndrom (CTS) links, Fasziitis plantaris links (sogenannter Fersensporn) seit 11/16 unter Behandlung Zum Bericht von Dr.med. V.________ vom 5. April 2017 führt die Vertrauensärztin aus, dass bei (gering ausgeprägtem) beginnendem Karpaltunnelsyndrom links in einer angepassten Tätigkeit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer vollen Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden könne. Dem Arztbericht sei zudem zu entnehmen, dass vor allem vom Gehvermögen her die Symptomatik postoperativ gebessert habe, sich jedoch noch residuelle Reizsymptome der Wurzel L5 rechts zeige. Zudem führt Dr.med. T.________ aus: Des Weiteren kann aus der Aufzählung der medizinischen Akten des RAD Schwyz (Dr.med. X.________) entnommen werden: Es wird eine Fasziitis plantaris links (sogenannter Fersensporn) erwähnt. Diese Problematik sei seit 11/16 unter Behandlung. Dass bei dieser Problematik seit 2016 eine persistierende Behandlung immer noch stattfindet ist aus orthopädischer Sicht nicht ganz nachvollziehbar. Aus der Literatur (Fuss und Sprunggelenk Chirurgie, Universitätsklinik Balgrist) kann zum Verlauf und der Prognose entnommen werden: Durch die Behandlungsmassnahmen (Schonung, Physiotherapie, Schuhversorgung, den Übungen, Medikamente, Salben) sollte
26 einerseits die Entzündung zurückgehen und andererseits die Ursache der Beschwerden beseitigt werden. Der Verlauf ist aber langsam (Zeitrahmen mindestens 6 Monate) die Prognose ist aber in der Regel günstig und es sollten keine Restbeschwerden zurückbleiben. Es ist also mit einem Heilungszeitraum von mindestens 6 Monaten zu rechnen. Da die Versicherte, aus den Unterlagen zu entnehmen, aktuell seit 2016 immer noch in Behandlung steht kann dies in keiner Weise aus orthopädischer Sicht nachvollzogen werden. Aufgrund dessen dass von einer Behandlungsphase von mindestens 6 Monaten auszugehen ist, diese begann 11/16, ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einer vollen Arbeitsfähigkeit seit Mitte 2017 zumutbar. Es ist zu erwähnen, dass bezüglich der Problematik der Fasziitis plantaris links mir keinerlei aktuelle Arztberichte beziehungsweise Röntgenbilder vorlagen, daher kann nicht beurteilt werden inwieweit die Problematik rein von einem knöchernen Fersensporn ausgeht oder ein rein entzündlicher Prozess vorliegt/lag. Aus dem Arztbericht von Frau Dr. med. P.________ FÄ für Neurochirurgie FMH, spezielle Wirbelsäulenchirurgie und Neurotraumatologie vom 12.4.2017 kann entnommen werden: Bezüglich der Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit habe ich der Patientin empfohlen, mit schweren Arbeiten sicherlich noch zuzuwarten. Und entsprechend habe ich sie bis zur nächsten Kontrolle in knapp 3 Monaten krankgeschrieben. Die behandelnden Neurochirurgen nimmt allerdings keine Stellung zur Arbeitsfähigkeit in einer dem Leiden angepasste wechselbelastende leichte Tätigkeit. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit wäre auch 6 Monate nach der zweiten Operation vom 23.1.2017 eine volle Arbeitsfähigkeit in einer optimal angepassten Tätigkeit zumutbar. 3.45 Dem ZMB-Gutachten - welches am 11. Juli 2019 von Dr. AC.________ (FMH Psychiatrie und Psychotherapie), Dr. AD.________ (FMH Allgemeinmedizin), Dr. AE.________ (FMH Orthopädie/Handchirurgie) und Dr. AF.________ (FMH Neurologie) erstattet wurde - sind folgende Diagnosen zu entnehmen (Kläg.-act. 35. S. 4f.): Mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit: Persistierende lumbosakrale Schmerzen mit lumboradikulärer Reizsymptomatik links bei St. n. dorsolateraler Spondylodese L4 bis S1 bei Übergangsanomalie und St. n. Revision der Spondylodese mit Dekompression L4/5 und L5/S1 mit Laminektomie, Foraminotomie und Rezessotomie sowie Diskektomie mit ventraler Abstützung mit TPAL-Cage L4/5 und L5/S1 (01/2017) Persistierende Dys- und Parästhesien Hohlhand links bei St. n. Karpaltunneloperation links (09/2017) Karpaltunnelsyndrom rechts Chronische Schulterschmerzen rechts bei subacromialem Impingement und Partialruptur der Supraspinatussehne, Tendinitis der langen Bicepssehne und Reizung des AC-Gelenkes nach Sturz (04/2015) St. n. Quetschtrauma in einer Kartonpresse der rechten Hand (2013) Schmerzen Rück- und Mittelfuss rechts bei St. n. nichtdislozierter Fraktur des Os cuboideum links (11/2018) und Re-Fraktur (03/2019)
27 Cervikalsyndrom rechtsbetont ohne sensomotorische Ausfälle MRI HWS 02/2019 mittel- bis hochgradige Foramenstenose mit möglicher Affektion beider C4-Wurzeln Depressive Störung, mittelschwere Episode mit somatischem Syndrom Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit: Adipositas BMI 35 St. n. laparoskopischer Hysterektomie und Salpingektomie beidseits Hyperlipidämie, laut Akten Zu den funktionellen Auswirkungen der Befunde / Diagnosen wird im Gutachten ausgeführt, dass das multilokuläre Schmerzsyndrom zu einer weitgehenden Beeinträchtigung des gesamten Bewegungsapparates geführt habe. Bei jeglicher Bewegung mache die Versicherte Rücken-, Hand- und Fussschmerzen geltend. Dabei sei festzuhalten, dass die genannten Beschwerden nicht objektivierbar seien, sodass von einem funktionellen Anteil der Beschwerden, wahrscheinlich im Rahmen des depressiven Leidens, ausgegangen werden müsse. Durch das depressive Leiden sei die Versicherte zudem in ihrer psychophysischen Belastbarkeit eingeschränkt (Kläg.-act. 35 S. 5). Die Frage der Konsistenz sei schwierig zu beantworten. Teilweise habe die Versicherte klare und nachvollziehbare Angaben gegeben. Im Bereich der Sattelgelenke seien die von der Versicherten geltend gemachten Beschwerden beidseits bildgebend nicht zu objektivieren (Kläg.-act. 35 S. 6). Zur Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit wurde ausgeführt, dass jegliche Tätigkeiten rückenbelastender Art nicht zumutbar seien. Das gleiche gelte für Arbeiten mit ständigem Sitzen oder Zwangshaltungen. Aktuell seien auch Arbeiten mit Gehen aufgrund der Befunde von Seiten des linken Fusses nicht möglich. Wegen der Karpaltunnelsymptomatik (Gefühlsstörungen) seien Präzisionsarbeiten mit der rechten Hand ebenfalls nicht zumutbar. Wegen der Schulterproblematik rechts seien auch Überkopfarbeiten nicht möglich (Kläg.-act. 35 S. 6). Die Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit, welche die genannten Einschränkungen berücksichtigt, sei rein medizinisch-theoretisch zu 30% gegeben. Die Arbeitsunfähigkeit im heutigen Ausmass gelte seit der Rückenoperation vom Januar 2017. Die Arbeitsunfähigkeit aus neurologisch-orthopädischer und psychiatrischer Sicht lasse sich nicht addieren, da sich die funktionelle Symptomatik und die objektivierbaren Beschwerden teilweise überschneiden würden (Kläg.-act. 35 S. 7). Auf die Frage zum Verlauf der Arbeitsfähigkeit in der angestammten und einer angepassten Tätigkeit seit 2013 antworteten die Gutachter, dass nach der Verletzung der linken Hand in einer Kartonpresse im 01/2013 die Versicherte bis 5. Mai 2013 zu 100% arbeitsunfähig gewesen sei. Eine Arbeitsunfähigkeit von 65% habe bis 31. Juli 2013 bestanden. Ab 1. August 2013 habe in der angestammten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 100% bis zur Krank-
28 schreibung der Versicherten durch Dr.med. M.________ im Januar 2016 bestanden. Im Verlauf des Jahres 2016 sei die Versicherte nur kurzfristig arbeitsfähig gewesen. Es hätten sich immer wieder längere Arbeitsunfähigkeiten wegen der Rückenproblematik eingestellt. Seit dem 1. Januar 2017 bestehe in der angestammten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 0% und in einer Verweisungstätigkeit 30% (Kläg.-act. 35 S. 8). 4.1 Die Beklagte macht in ihrer Stellungnahme vom 27. Februar 2020 mit Verweis auf Bundesgerichtsurteil 4A_66/2018 vom 15. Mai 2019 geltend, dass die gutachterlichen Feststellungen und Schlussfolgerungen im vorliegenden Verfahren beweisungenügend seien, sofern sie auf dem im IV-Verfahren zu beachtenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit basierten. Wahrscheinlichkeitsschlussfolgerungen genügten nicht. Der vorliegende Prozess verlaufe nach den Vorgaben der Zivilprozessordnung, auch nach deren beweisrechtlichen Vorgaben. 4.2 Diesen Vorbringen der Beklagten kann aus nachfolgenden Gründen nicht gefolgt werden. Gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung darf der Zivilrichter ein Gutachten, das von einer anderen Behörde in Auftrag gegeben und in einem anderen Verfahren erstattet wurde (z.B. ein im Strafverfahren eingeholtes verkehrstechnisches Gutachten oder eine von einem Sozialversicherungsträger veranlasste medizinische Expertise), als gerichtliches Gutachten beiziehen. Fremdgutachten sind ebenso beweistauglich wie die vom Zivilrichter selbst eingeholten Gutachten, wobei sich ihre Beweiskraft selbstverständlich nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung richtet und ein neues Gutachten zu denselben Gutachterfragen angeordnet werden kann, wenn die Feststellungen und Schlussfolgerungen eines Fremdgutachtens einer kritischen Würdigung nicht standhalten (BGE 140 III 24 Erw. 3.3.1.3 m.w.H.). Des Weiteren wurde bereits auf die Rechtsprechung des Bundesgerichts verwiesen, wonach der Versicherungsnehmer insofern eine Beweiserleichterung geniesst, als er nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hat (vgl. vorstehende Erw. 1.3.2). Die von der Beklagten zitierte Rechtsprechung ändert daran nichts bzw. eine geänderte Rechtsprechung liegt nicht vor. Vielmehr geht es im zitierten Entscheid darum, dass die Vorinstanz gestützt auf ein Parteigutachten darauf verzichtet hat, ein Gerichtsgutachten einzuholen mit der Begründung, die Einholung eines Gerichtsgutachtens sei nicht geeignet, den Nachweis der Arbeitsunfähigkeit zu erbringen, da sich die retrospektive Einschätzung der Arbeitsfähigkeit nur
29 auf die subjektiven Vorbringen der Beschwerdeführerin und die - abgesehen vom Privatgutachten der Beklagten - dürftige echtzeitlich medizinische Dokumentation stützen könnte, die bereits in das Verfahren eingebracht worden sei und keine rechtsgenügende Beweisgrundlage bilde (Urteil BGer 4A_66/2018 vom 15.5.2019 Erw. 2.6). Das Bundesgericht hat hierzu festgehalten, dass die Vorinstanz bei ihrer antizipierten Beweiswürdigung in gewissen Punkten der Rechtsprechung des Bundesgerichts eine Tragweite zugemessen hat, die ihr nicht zukommt. Dadurch hat die Vorinstanz die antizipierte Beweiswürdigung sowie die Würdigung des Parteigutachtens unter falschen Voraussetzungen vorgenommen (Erw. 2.7). Daraus vermag die Beklagte somit nichts zu ihren Gunsten entnehmen. Beachtlich sind jedoch insbesondere die Ausführungen, dass die bundesgerichtliche Rechtsprechung zur Beurteilung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche (wonach hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes entscheidend sei, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind) im Zivilverfahren, insbesondere bei der antizipierten Beweiswürdigung, keinen zuverlässigen, gleichermassen anwendbaren Massstab darstellt (Urteil BGer 4A_66/2018 vom 15.5.2019 Erw. 2.6.1; Mettler/Lienhard: Keine Anwendung der sozialversicherungsrechtlichen Beweisregeln bei der antizipierten Beweiswürdigung im Zivilverfahren, in: ius.focus 2019/12). 5.1 Aus der vorliegenden Aktenlage ergibt sich, dass die Klägerin unter sehr vielen Beschwerden leidet. Zwar weist das ZMB-Gutachten einige Unstimmigkeiten auf - indem bspw. den Gutachtern bei der Beurteilung nicht sämtliche Arztberichte des vorliegenden Verfahrens zur Verfügung standen und die Gutachter der Klägerin ausserdem ab 1. Januar 2017 eine 30%-ige Arbeitsfähigkeit attestierten, während sie unmittelbar danach am 23. Januar 2017 erneut operiert wurde -, unbestritten ist jedoch das Vorliegen der im Gutachten aufgeführten Diagnosen sowie ihrer Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit der Klägerin. Strittig ist hingegen, für welche die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigenden Diagnosen die Beklagte Taggeldleistungen erbringen muss, und ob bzw. wofür sie eine Nachleistungspflicht trifft. 5.2 Gemäss Vorbringen der Klägerin ist die Beklagte leistungspflichtig, unabhängig davon, welcher Gesundheitsschaden ursächlich für die Arbeitsunfähigkeit
30 ist, solange eine Arbeitsunfähigkeit vor dem Ende des Versicherungsschutzes eingetreten ist (vgl. vorstehende Erw. 2.3 sowie Replik vom 24.4.2018 S. 11 Ziff. 25). Demgegenüber hält die Beklagte fest, dass die Nachleistungspflicht nur für Ursachen gilt, die spätestens bei Ende des Versicherungsschutzes den Anspruch bereits begründet hatten bzw. der Taggeldanspruch für diese Beschwerden bereits bestand, nicht für Arbeitsunfähigkeiten, die nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses auf neue gesundheitliche Probleme zurückzuführen sind (vgl. Duplik vom 6.7.2018 S. 15 Ziff. 25). 5.3.1 Die Klägerin bezieht ihre Behauptung auf die Bestimmung B10 Abs. 3 lit. b VB (Ausgabe 2015), wonach der Versicherungsschutz für die versicherte Person mit dem Ausscheiden aus dem Kreis der versicherten Personen endet. Endet der Versicherungsschutz nach Absatz 3a) und 3b) und tritt eine Arbeitsunfähigkeit (unabhängig davon, ob es sich um einen Rückfall oder um eine neue Erkrankung handelt) vor der Beendigung des Versicherungsschutzes ein, so erbringt die Beklagte die vertraglichen Leistungen. Dies auch wenn der Versicherte während der Wartefrist oder der Dauer des Leistungsbezuges aus dem versicherten Unternehmen ausscheidet oder der Vertrag erlischt. Vorbehalten bleibt, wenn ein anderer Einzel- oder Kollektivversicherer verpflichtet ist, nach Austritt des Versicherten aus dem versicherten Unternehmen oder ab dem Erlöschen des Vertrages die weiteren Leistungen zu erbringen (B10 Abs. 4 VB). Aus dem Wortlaut, insbesondere aus dem Hinweis auf den Rückfall oder eine neue Erkrankung, lässt sich entnehmen, dass sich diese Bestimmung auf einen einzelnen Versicherungsfall bezieht. Ein Versicherungsfall berücksichtigt einzelne, die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigende Erkrankungen. Diese Auslegung ergibt sich auch aus der Bestimmung B7 VB. Ist eine Arbeitsunfähigkeit auf mehrere Krankheiten zurückzuführen, so werden diese für die Ermittlung der Leistungen getrennt voneinander beurteilt. Für jede Krankheit wird ermittelt, in welchem Masse eine eingetretene Arbeitsunfähigkeit auf sie zurückzuführen ist. Für jede Krankheit wird auch eine eigene Wartefrist berechnet. Die auf diese Weise ermittelten Leistungsansprüche werden zusammengezählt. Im Maximum wird jedoch, unabhängig von der ermittelten Summe, ein volles Taggeld bezahlt. Damit diese Bestimmung überhaupt zur Anwendung gelangt, muss ein zweiter Versicherungsfall eintreten. Ein Versicherungsfall liegt aber nur dann vor, wenn ein versichertes Risiko eintritt, wenn sich also bei einer versicherten Person eine versicherte Gefahr verwirklicht. Dies setzt mitunter voraus, dass überhaupt Versicherungsschutz besteht. Wie zuvor dargestellt, endet der Versicherungsschutz indes mit Beendigung des Anstellungsverhältnisses und auch während einer
31 Nachleistungspflicht besteht kein Versicherungsschutz. Damit aber kann während einer Nachleistung kein zweiter Versicherungsfall im Sinne von B 7 VB eintreten, da kein Versicherungsschutz mehr besteht, mithin die nachleistungsberechtigte Person nicht versicherte Person ist und sich damit keine versicherte Gefahr verwirklichen kann. Im konkreten Fall greift somit die Ungewöhnlichkeitsregel (vgl. vorstehende Erw. 1.4.3) nicht. Es ist im Einklang mit der Beklagten festzustellen, dass sich die Nachleistungspflicht nur auf diejenigen Gesundheitsbeschwerden bzw. Arbeitsunfähigkeiten bezieht, die vor Ende des Versicherungsschutzes eingetreten sind. Somit ergibt sich, die Nachleistung endet, wenn diejenige Krankheit wegfällt, welche die Nachleistung begründet hat. Mithin bleibt eine später (während der Nachleistung) hinzutretende Krankheit unbeachtlich (vgl. auch VGE I 2018 89 vom 10.4.2019 Erw. 5.4.4). Gemäss Vertragsbedingungen bildet sodann die Arbeitsunfähigkeit das versicherte Ereignis (A2 Abs. 1 VB) und nicht der Eintritt einer Krankheit. Das Bundesgericht definiert den Versicherungsfall als Verwirklichung der Gefahr, gegen welche die Versicherung abgeschlossen worden ist. Bei Krankentaggeldversicherungen wurde in der höchstrichterlichen Rechtsprechung bislang überwiegend die Arbeitsunfähigkeit als Versicherungsfall betrachtet (vgl. BGE 142 III 671 Erw. 3.6 m.w.H.). 5.3.2 Damit steht fest, dass der Versicherungsschutz der Klägerin mit Beendigung ihrer Anstellung per 30. September 2016 endete. Die Beklagte ist somit nachleistungspflichtig für die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit, welche bis zum 30. September 2016 eingetreten ist. Soweit jedoch eine neue / andere Krankheit während der Dauer der Nachleistung eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge gehabt hat oder hätte, bestand hierfür kein Versicherungsschutz; die neue / andere Krankheit stellt keinen Versicherungsfall dar und vermochte keine Verlängerung der Nachleistung zu bewirken. Vielmehr endete der Leistungsanspruch der Klägerin mit dem Ende des die Nachleistung begründenden Krankheitsfalles. Im konkreten Fall betrifft dies die Rückenbeschwerden der Klägerin, welche im Jahr 2016 zu ihrer Arbeitsunfähigkeit führten und somit als (neuer) Versicherungsfall die Leistungspflicht der Beklagten bei bestehendem Versicherungsschutz begründeten. Die Rückenbeschwerden der Klägerin standen spätestens ab März 2016 bis zum Ende des Versicherungsschutzes eindeutig und einzig im Vordergrund (vgl. vorstehende Erw. 3.11ff.). Dass aus den im ZMB-Gutachten die Arbeitsfähigkeit (mit)beeinträchtigenden Schulterbeschwerden bereits vor Ende des Versicherungsschutzes eine Arbeits-
32 unfähigkeit resultierte, lässt sich den vorliegenden medizinischen Akten nicht entnehmen (vgl. vorstehende Erw. 3.7 und 3.11). Die Schulterbeschwerden begründeten somit keinen Versicherungsfall und führen somit auch nicht zu einer Nachleistungspflicht der Beklagten. Dasselbe gilt für die ebenfalls erwähnten Beeinträchtigungen an der linken Hand (vgl. vorstehende Erw. 3.19, 3.36, 3.43). Vorliegend sind diese somit nicht beachtlich. Das Karpaltunnelsyndrom an der rechten Hand wurde erst lange nach dem 1. Oktober 2016 diagnostiziert. Zu Recht wird von keiner Partei geltend gemacht, es seien Taggeldleistungen hinsichtlich der gynäkologischen Erkrankung geschuldet. 6. Nachfolgend stellt sich somit die Frage der Dauer der Leistungspflicht der Beklagten aufgrund der Rückenbeschwerden der Klägerin. 6.1 Unbestritten ist - die Klägerin wurde sowohl am 6. April 2016 als auch am 23. Januar 2017 am Rücken operiert (vgl. vorstehende Erw. 3.15 und 3.25) -, dass sie aufgrund der Rückenbeschwerden in ihrer angestammten Tätigkeit als Raumpflegerin nicht mehr arbeitsfähig ist, nachdem es sich dabei um eine rückenbelastende Tätigkeit handelt und die Rückenschmerzen nach wie vor persistieren. Soweit die Beklagte vorbringt, dass die Klägerin per 1. Oktober 2016 zu 100% arbeitsfähig war, bezieht sie sich auf den Bericht der Vertrauensärztin Dr.med. T.________ vom 21. November 2016, in welchem diese von einer 100%-igen Arbeitsfähigkeit ab 1. Oktober 2016 in einer angepassten Tätigkeit ausgeht. 6.2 Die Beklagte macht geltend, dass die Klägerin ab dem 30. September 2016 bezüglich einer optimal angepassten Tätigkeit vollumfänglich arbeitsfähig gewesen sei, weshalb kein Anspruch auf weitere Taggeldleistungen bestand und eine spätere Arbeitsunfähigkeit nicht zu berücksichtigen war, weil die Klägerin nicht mehr zum versicherten Personenkreis gehörte. Dem kann nicht gefolgt werden. 6.3.1 Aus der Bestimmung D4 VB geht die Schadenminderungspflicht des Anspruchsberechtigten hervor. Demgemäss kann die Beklagte bei langer Dauer der Arbeitsunfähigkeit verlangen, dass die versicherte Person ihre bisherige Tätigkeit anpasst oder eine andere Tätigkeit annimmt, wenn sie imstande ist, eine zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich auszuüben. Die Beklagte muss die versicherte Person dazu schriftlich auffordern und ihr eine angemessene Frist zur beruflichen Umorientierung ansetzen. Lässt die versicherte Person diese Frist schuldhaft verstreichen, so kann die Beklagte ihre Leistungen einstellen.
33 6.3.2 Nach Art. 61 Abs. 1 Satz 1 VVG ist der Anspruchsberechtigte verpflichtet, nach Eintritt des befürchteten Ereignisses tunlichst für Minderung des Schadens zu sorgen. Zur Erfüllung der Schadenminderungsobliegenheit kann ein Berufswechsel notwendig sein. Erwartet der Versicherer vom Versicherten einen solchen Berufswechsel, muss er dies dem Versicherten mitteilen. Zusammen mit der Abmahnung zum Berufswechsel muss dem Versicherten eine angemessene Übergangsfrist einräumt werden, während derer er sich anpassen und eine neue Stelle finden kann. In der sozialversicherungsrechtlichen Rechtsprechung hat sich diesbezüglich eine Frist von drei bis fünf Monaten etabliert, welche auch im Rahmen von Krankentaggeldversicherungen Gültigkeit beansprucht (Urteil BGer 4A_384/2019 vom 9.12.2019 Erw. 5.3 m.H.a. BGE 133 III 527 Erw. 3.2.1; Urteile BGer 4A_253/2019 vom 5.9.2019 Erw. 4.2; 4A_228/2019 vom 2.9.2019 Erw. 2.3.1; 4A_73/2019 vom 29.7.2019 Erw. 3.3.2). Bei der Bemessung dieser Übergangsfrist handelt es sich um einen Ermessensentscheid (Urteil BGer 4A_384/2019 vom 9.12.2019 Erw. 5.3 m.H.a. Urteile BGer 4A_253/2019 vom 5.9.2019 Erw. 4.2; 4A_73/2019 vom 29.7.2019 Erw. 3.3.1). 6.4 Im konkreten Fall hat die Beklagte, selbst wenn sie zu Recht davon ausgegangen wäre, dass die Klägerin ab 1. Oktober 2016 in einer angepassten Tätigkeit 100% arbeitsfähig gewesen ist, worauf nachfolgend noch einzugehen ist, die Klägerin weder abgemahnt, noch ihr eine angemessene Übergangsfrist zum Berufswechsel eingeräumt. Im Gegenteil ergibt sich aus den Akten, dass die Beklagte der Klägerin noch am 30. September 2016 mitteilte, dass der Anspruch auf Leistungen über den 30. September 2016 hinaus bestehen werde. Erst am 29. November 2016 wurden die Leistungen infolge Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit eingestellt. Somit war der Klägerin ein (unmittelbarer) Berufswechsel per 1. Oktober 2016 nicht zumutbar. Die Beklagte hätte der Klägerin ab 1. Oktober 2016 eine angemessene Frist zum Wechsel geben müssen, während welcher sie sich anpassen und eine neue Stelle hätte finden können. 6.5 Allerdings kann vorliegend, entgegen den Vorbringen der Beklagten, nicht bereits ab 1. Oktober 2016 von einer 100%-igen Arbeitsfähigkeit der Klägerin in einer angepassten Tätigkeit ausgegangen werden. Im konkreten Fall ist unbestritten, dass bei der Klägerin aufgrund eines Lumbovertebralsyndroms mit belastungsabhängigen Lumbalgien sowie lumboradikulärem Reizsyndrom dem Dermatom S1 links am 6. April 2016 eine dorsolaterale Spondylodese mittels transpedikulärer Verschraubung von LWK 4 bis SWK 1 bei lumbalisiertem Sakralwirbel sowie Dekompression auf Höhe LWK 5/SWK 1 links mit Facettektomie und Dekompression auf Höhe LWK 4/5 sowie Entlastung https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&type=highlight_simple_query&page=1&from_date=&to_date=&sort=relevance&insertion_date=&top_subcollection_aza=all&query_words=vvg+leidensangepasste+t%E4tigkeit+schriftliche+aufforderung&rank=0&azaclir=aza&highlight_docid=atf%3A%2F%2F133-III-527%3Ade&number_of_ranks=0#page527
34 der Nervenwurzel L5 und S1 rezessal und foraminal durchgeführt wurde (vgl. vorstehende Erw. 3.15). In der Folge erhielt die Klägerin von der Beklagten Taggeldleistungen bis am 30. September 2016 ausbezahlt. Dies zu Recht, obwohl in den Verlaufsberichten vom 17. Mai 2016 und 28. Juni 2016 eine Verbesserung des Gesundheitszustandes der Klägerin erwähnt wurde (vgl. vorstehende Erw. 3.16f.) und die behandelnde Ärztin Dr.med. P.________ der Klägerin am 28. Juni 2016 eine Umschulung auf einen weniger rückenbelastenden Beruf bzw. eine Tätigkeit ohne Gewichtsbelastungen über 10kg und ohne Einhalten von ergonomisch ungünstigen Positionen über längere Zeit empfahl (vgl. vorstehende Erw. 3.17). Diesen Ausführungen lässt sich nämlich nicht entnehmen, dass die behandelnde Ärztin die Wiederaufnahme einer angepassten Tätigkeit ab diesem Zeitpunkt bzw. ab wann genau sie eine solche Tätigkeit als möglich erachtete. Allein aus dieser Empfehlung bzw. der Ausführung, dass mit der Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit in einem körperlich stark belastenden Beruf noch drei Monate zuzuwarten sei, lässt sich die Annahme einer vollen Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit nicht ableiten. Dementsprechend hat die behandelnde Ärztin der Klägerin denn auch weiterhin eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (vgl. vorstehende Erw. 3.18). Hinzu kommt, dass es gemäss einem Bericht von Dr.med. V.________ vom 6. Dezember 2016 bereits im August wieder zu einstrahlenden Schmerzen gekommen ist (vgl. vorstehende Erw. 3.24). Im November 2016 waren die Schmerzen der Klägerin wieder derart stark, dass sie am 23. Januar 2017 erneut operiert wurde (Revision der Spondylodese mit Dekompression auf Höhe LWK 4/5 und LWK 5/SWK 1 bei Übergansanomalie mit Laminektomie, Foraminotomien und Rezessotomien sowie Diskektomien mit ventraler Abstützung mittels TPAL-Cage auf Höhe L4/5 und L5/S1; vgl. vorstehende Erw. 3.25). Auch dem ZMB-Gutachten lässt sich nicht entnehmen, dass die Klägerin ab dem 1. Oktober 2016 in einer angepassten Tätigkeit wieder zu 100% arbeitsfähig war. Zwar lagen den Gutachtern nicht sämtliche Arztberichte vor, allerdings handelt es sich bei den fehlenden Berichten um den Operationsbericht vom April 2016 sowie die nachfolgenden Verlaufsberichte insbesondere von Dr.med. P.________, welche ab 9. März 2016 bis ins Jahr 2017 von einer lückenlosen 100%-igen Arbeitsunfähigkeit ausging. Die Gutachter gingen vielmehr ab 1. Januar 2017 wieder von einer Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit aus. Dass die Klägerin in ihrer angestammten Tätigkeit wegen Rückenbeschwerden über den 30. September 2016 hinaus vollumfänglich und durchgehend arbeitsunfähig war, ergibt sich auch aus den Berichten des Hausarztes vom 11. Oktober 2016 und 10. November 2016, wonach er der Klägerin aufgrund des radikulären
35 Reizsyndroms ab dem 27. September 2016 eine Arbeitsunfähigkeit attestierte und bei ischialgieformen Beschwerden eine Schmerzbehandlung durchführte (vgl. vorstehende Erw. 3.20f.). Gemäss Dr.med. U.________ führte die bisherige Therapie bis am 24. November 2016 zu keiner Besserung (vorstehende Erw. 3.23). Auch die IV-Stelle beurteilte die Klägerin vom April 2016 bis Juni 2017, gestützt auf die Beurteilung des RAD-Arztes, als zu 100% arbeitsunfähig (sowohl in der angestammten als auch in einer leidensangepassten Tätigkeit; vgl. IV-act. 4-8/13 vom 12.10.2018; vgl. vorstehende Erw. 3.36). Somit war der Klägerin über den 1. Oktober 2016 hinaus ein Berufswechsel nicht zumutbar. 6.6 Fraglich ist des Weiteren, ob und gegebenenfalls ab welchem Zeitpunkt der Klägerin in Bezug auf die Rückenbeschwerden eine Arbeitstätigkeit wieder zumutbar ist bzw. war. Die ZMB-Gutachter gehen ab dem 1. Januar 2017 von einer Arbeitsfähigkeit in einer angestammten Tätigkeit aus, was angesichts der Tatsache, dass sich die Klägerin noch am 23. Januar 2017 erneut operieren liess, wenig nachvollziehbar erscheint. Vielmehr ist nicht nur die Operation, sondern auch der Heilungsprozess bei der Arbeitsfähigkeitsbeurteilung zu berücksichtigen. Hierzu hielt Dr.med. V.________ am 5. April 2017 nach einer Konsultation am 27. März 2017 fest, dass die Symptomatik vom äusseren Aspekt her, vor allem vom Gehvermögen her, postoperativ verbessert sei. Es würden sich allerdings noch residuale Reizsymptome der Wurzel L5 rechts zeigen. Er stellte die Frage eines Fibromyalgiesyndroms in den Raum (vorstehende Erw. 3.30). Dr.med. P.________ stellte zudem am 12. April 2017 keine frischen Läsionen der Nervenwurzeln L5 oder S1 fest (vorstehende Erw. 3.32). Aufgrund der Schmerzen wurde eine rheumatologische Abklärung durch Dr.med. W.________ gemacht. Die Ärztin verneinte mit Bericht vom 30. Juni bzw. 28. Juli 2017 das Vorliegen eines typischen generalisierten myofaszialen Schmerzsyndroms, erachtete jedoch eine Diskrepanz zwischen den beklagten Beschwerden und den objektivierbaren Befunden als auffällig. Es gäbe Hinweise auf eine Schmerzverarbeitungsstörung. Aus rheumatologischer Sicht bestehe eine 80%-ige Arbeitsfähigkeit in einer leichten, wechselbelastenden Tätigkeit (vorstehende Erw. 3.34). Das ZMB-Gutachten stützt die Aussage der Rheumatologin insbesondere insoweit, als dass keine Fibromyalgie diagnostiziert wurde. Vielmehr wurde die Diagnose eines chronischen pseudoradikulären Schmerzsyndroms L5/S1 links gestellt. Auch aus dem neurologischen Teilgutachten lässt sich entnehmen, dass zahlreiche von der Klägerin geschilderten Sensibilitätsstörungen in der neurolo-
36 gischen Untersuchung nicht nachgewiesen werden konnten. Aus dem orthopädischen Teilgutachten ergibt sich sodann, dass aufgrund der persistierenden lumbosakralen Schmerzen mit Ausstrahlungen ins linke Bein Tätigkeiten, die im Gehen und vorwiegen im Sitzen erledigt werden müssen, nur sehr eingeschränkt möglich sind. Daraus ergibt sich sinngemäss wie bei der Beurteilung von Dr.med. W.________, dass eine wechselbelastende Tätigkeit möglich ist (zit. Gutachten S. 43). Am 1. November 2017 bestätigte die Klägerin Dr.med. V.________, dass die Beschwerden (persistierende Symptomatik mit Taubheitsgefühl am Bein, mit ausstrahlenden unangenehmen Missempfindungen am linken Oberschenkel, hinabziehend zum Unterschenkel) chronisch vorhanden seien, verglichen zu den postoperativen Schmerzen der linken Hand nach Operation eines Karpaltunnelsyndroms jedoch im Hintergrund stünden (vorstehende Erw. 3.37). 6.7 Somit ging der behandelnde Arzt am 5. April 2017 äusserlich zu Recht von einer Verbesserung der Symptomatik aus, während die Schmerzen chronisch bestehen blieben. Die Rheumatologin ging Ende Juni von einer 80%-igen Arbeitsfähigkeit aus. Der RAD-Arzt erachtete die Gesamtbeurteilung im Arztbericht von Dr.med. W.________ als gut nachvollziehbar. Die organischen Schäden sowie die Schmerzverarbeitungsstörung seien getrennt beurteilt worden. Der Klägerin sei eine leichte Tätigkeit in Wechselposition bei einer Arbeitsfähigkeit von 80% zumutbar. Diese Beurteilung gelte ab Juli 2017. Vom April 2016 bis Juni 2017 bestehe eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit infolge der beiden LWS- Operationen (vorstehende Erw. 3.36). Sowohl die Beurteilung des behandelnden Arztes, als auch diejenige der Rheumatologin und des RAD-Arztes sind für den konkreten Fall nachvollziehbar und schlüssig. Bei diesen Beurteilungen standen insbesondere die objektivierbaren Rückenbeschwerden im Vordergrund. Im Gegensatz dazu waren im ZMB- Gutachten infolge des Auftrags durch die IV-Stelle sämtliche Beschwerden der Klägerin zu beurteilen. Im ZMB-Gutachten wurde insbesondere festgehalten, dass das mulitlokuläre Schmerzsyndrom zu einer weitgehenden Beeinträchtigung des gesamten Bewegungsapparates geführt hat. Bei jeglicher Bewegung mache die Versicherte Rücken-, Hand- und Fussschmerzen geltend. Dabei sei festzuhalten, dass die genannten Beschwerden nicht objektivierbar seien, sodass von einem funktionellen Anteil der Beschwerden, wahrscheinlich im Rahmen des depressiven Leidens, ausgegangen werden müsse. Durch das depressive Leiden sei die Versicherte zudem in ihrer psychophysischen Belastbarkeit eingeschränkt (vgl. ZMB-Gutachten S. 5). Somit vermag das ZMB-Gutachten an der Schlüssigkeit der Beurteilung von Dr.med. W.________ sowie des RAD-Arztes
37 für den vorliegenden Fall nichts zu ändern, sondern diese vielmehr zu bestätigen. Auch Dr.med. P.________ stützt die von ihr weiter attestierte 100%-ige Arbeitsunfähigkeit, über den 30. Juni 2017 hinaus, vorwiegend auf die Schmerzsymptomatik ab, wozu auf die Ausführungen des ZMB-Gutachtens verwiesen werden kann. Eine erneute (objektivierbare) Verschlechterung der Rückenbeschwerden ist nicht auszumachen bzw. solche würden aufgrund muskulärer Dysbalancen auftreten (vorstehende Erw. 3.42). Die Beurteilung der Vertrauensärztin vom 21. November 2016 sowie vom 13. Februar 2017 vermag am Gesagten nichts zu ändern, weil diese ohne jegliche Begründung erfolgt und somit nicht nachvollziehbar sind. Hingegen hat die Vertrauensärztin im Bericht vom 25. Juni 2018 (vorstehende Erw. 3.44) festgehalten, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit sechs Monate nach der zweiten Operation vom 23. Januar 2017 eine volle Arbeitsfähigkeit in einer optimal angepassten Tätigkeit zumutbar sei. Somit stimmt auch ihre Beurteilung mit derjenigen der oben genannten Ärzte überein, wonach die Klägerin ab Juli 2017 in einer angepassten Tätigkeit wieder (mindestens) zu 80% arbeitsfähig ist. 6.8 Zusammenfassend ergibt sich, dass die Klägerin gestützt auf die vorliegende Aktenlage infolge der Rückenbeschwerden seit 1. Juli 2017 mindestens zu 80% arbeitsfähig ist. Gemäss der Bestimmung B2 VB werden Leistungen nur erbracht, wenn das Ausmass der Arbeitsunfähigkeit mindestens 25% beträgt. Somit ist die Beklagte für eine allfällige 20%-ige Arbeitsunfähigkeit ab 1. Juli 2017 nicht mehr leistungspflichtig. Hingegen ist der Klägerin eine den gegebenen Umständen angepasste und angemessene Übergangsfrist von drei Monaten zu gewähren, um eine angepasste Tätigkeit anzunehmen, nachdem sie in ihrer angestammten Tätigkeit nicht mehr arbeitsfähig ist. Ist der Klägerin aus anderen Gründen als den Rückenbeschwerden eine Arbeitsaufnahme in einer angepassten Tätigkeit nicht bzw. nicht im genannten Ausmass zumutbar, so vermag ein solcher Umstand die Leistungspflicht der Beklagten nicht zu verlängern. Die Verwertbarkeit der Arbeitsfähigkeit (80%) der Klägerin - wie bisher mangels Ausbildung in einer Hilfsarbeitertätigkeit - ist sodann unter Berücksichtigung der Rückenbeschwerden und in einer leidensangepassten Tätigkeit (eingeschränkt sind Tätigkeiten, die im Gehen und vorwiegend im Sitzen erledigt werden müssen; das Trage- und Hebelimit beträgt max. 5 kg) zweifelsohne gegeben. Somit endet die Leistungspflicht der Beklagten gegenüber der Klägerin am 30. September 2017. 7. Die Höhe des Taggeldansatzes von Fr. 104.30 ist vorliegend unbestritten (vgl. Duplik vom 6.7.2018, S. 15 Ziff. 26). Zudem ist nicht ersichtlich und wird auch nicht geltend gemacht, dass die 53-jährige Klägerin, mit guten Deutsch-
38 kenntnissen und jahrelanger Berufserfahrung in verschiedenen Hilfsarbeitertätigkeiten in einer leidensangepassten Tätigkeit eine Lohneinbusse zu befürchten hätte. Sodann ergibt sich aus den Akten nicht, dass für diesen Zeitraum bereits Leistungen von anderen Versicherungen ausbezahlt wurden, welche vorliegend zu berücksichtigen wären. Somit ergibt sich bei einer (zusätzlichen) Leistungspflicht vom 1. Oktober 2016 bis 30. September 2017 eine geschuldete Taggeldleistung in der Höhe von insgesamt Fr. 38'069.50 (365 Tage à Fr. 104.30). 8.1 Die Klägerin beantragt sodann nebst den Taggeldleistungen Zinsen zu 5% ab mittlerem Verfall. Der Schuldner einer Geldschuld hat, soweit nichts anderes vereinbart worden ist, von Gesetzes wegen Verzugszins zu zahlen, sobald er mit der Zahlung der Schuld in Verzug gerät (Art. 104 Abs. 1 Bundesgesetz betreffend die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches [Fünfter Teil: Obligationenrecht, OR; SR 220] vom 30.3.1911 in Verbindung mit Art. 100 Abs. 1 VVG). Dieser Regelung liegt die Fiktion zugrunde, dass der verzugsbelastete Schuldner bis zur Erfüllung weiterhin über den Geldbetrag verfügen kann und der Gläubiger dadurch eine entsprechende Vermögenseinbusse erleidet. Es bedarf weder eines Schadensnachweises durch den Gläubiger noch eines Verschuldens des Schuldners, weshalb dieser auch dann Verzugszins zahlen muss, wenn er im Zeitpunkt des Verzugseintritts von seiner Zahlungspflicht oder deren Höhe keine Kenntnis hatte (BGE 129 III 535 Erw. 3.1). 8.2 Die Verzugszinspflicht setzt einerseits die Fälligkeit der Forderung und andererseits die Inverzugsetzung des Schuldners voraus. Nach Art. 41 Abs. 1 VVG wird die Forderung aus dem Versicherungsvertrag erst mit dem Ablauf von vier Wochen, von dem Zeitpunkt an gerechnet, fällig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruches überzeugen kann. Das ist dann der Fall, wenn der Versicherte den Anspruch nach Gesetz und Vertrag genügend