Solothurn Versicherungsgericht 12.07.2017 VSBES.2014.307

Urteil vom 12. Juli 2017

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Oberrichter Marti

Oberrichter Kiefer

Gerichtsschreiber Schmidhauser

In Sachen

A.___ vertreten durch lic. iur. Roger Zenari, Rechtsanwalt

Beschwerdeführerin

gegen

IV-Stelle Kt. Solothurn, Postfach, 4501 Solothurn,

Beschwerdegegnerin

betreffend     Invalidenrente (Verfügung vom 24. Oktober 2014)

zieht das Versicherungsgericht in Erwägung:

I.

1.

1.1     Die 1956 geborene A.___ (im Folgenden: Beschwerdeführerin) leidet unter einer massiven morbiden Adipositas sowie weiteren somatischen und psychischen Beschwerden. Von 1972 bis 1975 absolvierte sie eine kaufmännische Lehre bei der B.___, [...], und besuchte danach berufsbegleitend von 1976 bis 1979 einen dreijährigen Buchhalterkurs am C.___, wobei sie kein entsprechendes Diplom erwarb. In der Folge war sie bei verschiedenen Arbeitgebern als kaufmännische Leiterin, Finanzleiterin, Buchhalterin, Verwaltungsangestellte, Sachbearbeiterin und Finanzverwalterin tätig. Von Juni bis Dezember 2010 arbeitete die Beschwerdeführerin im Rahmen eines befristeten Arbeitsverhältnisses teilzeitlich (50 bis 60 %) als Buchhaltungsmitarbeiterin bei der D.___. Ab 1. Januar 2011 war sie bei der Arbeitslosenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet und konnte über das Regionale Arbeitsvermittlungszentrum (RAV) von Juli bis Oktober 2011 eine befristete Tätigkeit als Buchhalterin mit einem Pensum von 80 % im E.___ ausüben (vgl. IV-St. Beleg Nr. [IV-Nr.] 5, 8, 11 und 54). Am 7. Dezember 2011 meldete sich die Beschwerdeführerin bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) zum Leistungsbezug an (IV-Nr. 2). Die IV-Stelle des Kantons Solothurn (im Folgenden: Beschwerdegegnerin) gewährte ihr daraufhin Frühinterventionsmassnahmen in Form eines persönlichen Coachings ab 21. März 2012 für 15 Stunden bei F.___, [...](Mitteilung vom 27. März 2012; IV-Nr. 14).

1.2     Am 5. März 2013 wurde die Beschwerdeführerin im G.___, [...], operiert (Laporoskopische Adhäsiolyse und Magensleeve-Resektion; IV-Nr. 26 S. 9 f.). Der Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med. H.___, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, attestierte in seinem Bericht zu Handen der Beschwerdegegnerin vom 17. Juni 2013 eine Arbeitsunfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit von 50 % vom 1. Januar 2011 bis 4. März 2013 sowie eine solche von 100 % ab 5. März 2013 bis auf weiteres (IV-Nr. 26 S. 1 ff.). In der Folge veranlasste die Beschwerdegegnerin eine polydisziplinäre (internistische, rheumatologische und psychiatrische) Begutachtung in der I.___, [...], welche am 29. Oktober 2013 durchgeführt wurde (Gutachten vom 18. Dezember 2013; IV-Nr. 43). Am 10. März 2014 nahm der Regionale Ärztliche Dienst (RAD; Dr. med. J.___, Fachärztin Neurologie FMH) zur Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin Stellung (IV-Nr. 52). Die Beschwerdegegnerin führte am 2. Mai 2014 eine Abklärung im Haushalt der Beschwerdeführerin durch (IV-Nr. 54). Nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens und Rücksprache mit dem RAD lehnte die Beschwerdegegnerin den Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente sowie weitere berufliche Eingliederungsmassnahmen aufgrund eines in Anwendung der gemischten Methode (Erwerbstätigkeit als Buchhalterin von 80 %, Tätigkeit im Haushalt von 20 %) ermittelten (Gesamt-)Invaliditätsgrades von 15 % mit Verfügung vom 24. Oktober 2014 ab (IV-Nr. 63).

2.

2.1     Mit fristgerechter Beschwerde vom 26. November 2014 lässt die Beschwerdeführerin folgende Rechtsbegehren stellen (Aktenseite [A.S.] 6 ff.):

1.      Die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 24.10.2014 sei aufzuheben.

2.      Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine ganze Invalidenrente nach Massgabe eines Invaliditätsgrades von mindestens 70 % zu entrichten.

3.      Eventualiter sei die Streitsache in Gutheissung der Beschwerde an die Beschwerdegegnerin zur nochmaligen Initiierung eines polydisziplinären Gutachtens unter Einschluss der Disziplinen Innere Medizin, Viszeralchirurgie, Gastroenterologie, Rheumatologie, Orthopädie sowie Psychiatrie zurückzuweisen.

U.K.u.E.F.

2.2     In ihrer Beschwerdeantwort vom 23. Februar 2015 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, wobei sie auf eine Stellungnahme verzichtet (A.S. 37).

2.3     Mit Eingabe vom 4. Mai 2015 lässt die Beschwerdeführerin dem Gericht verschiedene medizinische Berichte als Beweismittel einreichen (Urkunden Nr. 4 bis 10) und geltend machen, aus den eingereichten Unterlagen sei ersichtlich, dass der Gesundheitszustand gutachterlich unzureichend abgeklärt worden sei und erheblichste Limitationen bestünden, welche von der IV noch nicht in die Beurteilung miteinbezogen worden seien (A.S. 44 f.).

2.4     In ihrer Vernehmlassung vom 12. Juni 2015 hält die Beschwerdegegnerin an ihrem Antrag, die Beschwerde sei abzuweisen, fest. Im Weiteren macht sie geltend, bei einem für sie nachteiligen Verfahrensausgang seien die Kosten des Beschwerdeverfahrens zufolge verletzter Mitwirkungspflicht der Beschwerdeführerin aufzuerlegen (A.S. 50 f.).

2.5     Mit Eingabe vom 21. August 2015 lässt die Beschwerdeführerin zur vorerwähnten Vernehmlassung der IV-Stelle vom 12. Juni 2015 Stellung nehmen und an den gestellten Rechtsbegehren vollumfänglich festhalten. Ausserdem werden dem Gericht weitere Arztberichte eingereicht (Urkunden Nr. 11 bis 14; A.S. 59 ff.).

2.6     Mit Präsidialverfügung vom 15. Oktober 2015 wird festgestellt, dass die Beschwerdegegnerin auf eine Äusserung zur Stellungnahme der Beschwerdeführerin vom 21. August 2015 verzichtet hat (IV-Nr. 69).

2.7     Am 11. März 2016 lässt die Beschwerdeführerin dem Gericht einen Bericht von Dr. med. K.___, Innere Medizin und Rheumatologie FHM, vom 28. Januar 2016 zukommen (Urkunde Nr. 15; A.S. 75 f.).

2.8     Mit Verfügung vom 7. Juni 2016 ordnet das Gericht ein polydisziplinäres medizinisches Gutachten unter Einschluss der Disziplinen «Innere Medizin», «Viszeralchirurgie», «Orthopädie» und «Psychiatrie» bei der L.___, [...], (im Folgenden: L.___) an, wobei die Begutachtungsstelle aufgefordert wird zu prüfen, ob die Explorandin allenfalls zusätzlich rheumatologisch zu begutachten ist. Ausserdem wird die Beschwerdeführerin aufgefordert, dem Gericht mitzuteilen, wann und wo ihre operative Versorgung mit einem künstlichen Kniegelenk links durchgeführt wird (A.S. 78 f.).

2.9     Mit Eingabe vom 28. Juni 2016 lässt die Beschwerdeführerin zur beabsichtigten Begutachtung Stellung nehmen und Ergänzungsfragen stellen (A.S. 81 ff.).

2.10   Am 30. Juni 2016 lässt die Beschwerdeführerin dem Gericht weitere medizinische Berichte einreichen (Urkunden Nr. 16 und 17; A.S. 84 f.).

2.11   Mit Verfügung vom 13. Juli 2016 wird festgestellt, dass die Beschwerdegegnerin keine Stellungnahme zur Verfügung vom 7. Juni 2016 eingereicht hat. Im Weiteren wird festgestellt, dass sich die Beschwerdeführerin mit der Begutachtung in der L.___ einverstanden erklärt hat (A.S. 86 ff.).

2.12   Am 21. September 2016 lässt die Beschwerdeführerin dem Gericht ihr Schreiben an die L.___ gleichen Datums sowie weitere, der Begutachtungsstelle zugestellte medizinische Unterlagen einreichen. Im vorerwähnten Schreiben wird der Begutachtungsstelle mitgeteilt, man werde ihr auf telefonische Aufforderung des Gerichts hin die neusten Akten betreffend Spitalaufenthalte von Mai und Juni 2016 sowie hinsichtlich der Nachbehandlung direkt zukommen lassen. Im Weiteren würden mehrere CDs mit bildgebenden Aufnahmen übermittelt. Ferner werde die E-Mail der Beschwerdeführerin vom 19. September 2016 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urkunden Nr. 18* und 19*; A.S. 92).

2.13   Am 17. November 2016 wird dem Gericht das polydisziplinäre Gutachten der L.___ vom 15. November 2016 zugestellt. In der Folge wird den Parteien Gelegenheit gegeben, sich dazu zu äussern (A.S. 93 ff.).

2.14   Mit Eingabe vom 30. Januar 2017 lässt die Beschwerdeführerin zum L.___ -Gutachten Stellung nehmen (A.S. 182 ff.).

2.15   Mit Präsidialverfügung vom 6. Februar 2017 wird festgestellt, dass sich die Beschwerdegegnerin weder zum L.___ -Gutachten noch zur entsprechenden Rechnung, beide datiert vom 15. November 2016, geäussert hat (A.S. 196 f.).

2.16   Am 15. Februar 2017 reicht der Vertreter der Beschwerdeführerin dem Gericht seine ergänzte Kostennote gleichen Datums ein (A.S. 198 ff.).

II.

1.

1.1     Die Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

1.2     Bei der Beurteilung des Falles ist grundsätzlich auf den Sachverhalt abzustellen, der bis zum Erlass der vorliegend angefochtenen Verfügung vom 24. Oktober 2014 eingetreten ist (BGE 132 V 215 E. 3.1.1 S. 220 mit Hinweisen).

2.

2.1     Als Invalidität im Sinne des Gesetzes gelten gemäss Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit andauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit. Sie kann nach Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG, SR 831.20) Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein.

Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können (lit. a), während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind (lit. b) und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind (lit. c).

Arbeitsunfähigkeit ist nach Art. 6 Satz 1 ATSG die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Das Wartejahr gilt als eröffnet, sobald eine solche Arbeitsunfähigkeit von mindestens 20 % eingetreten ist (AHI-Praxis 1998, S. 124). Der Rentenanspruch entsteht indes laut Art. 29 IVG frühestens nach Ablauf von sechs Monaten nach Geltendmachung des Leistungsanspruchs im Sinne von Art. 29 Abs. 1 ATSG.

2.2     Gemäss Art. 28 Abs. 2 IVG besteht bei einem Invaliditätsgrad ab 40 % ein Anspruch auf eine Viertelsrente, ab 50 % auf eine halbe Rente, ab 60 % auf eine Dreiviertelsrente und ab 70 % auf eine ganze Rente.

Nach Art. 28a Abs. 3 IVG wird bei Versicherten, die nur zum Teil erwerbstätig sind oder die unentgeltlich im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin mitarbeiten, für diesen Teil die Invalidität nach Art. 16 ATSG festgelegt. Waren sie daneben auch im Aufgabenbereich tätig, so wird die Invalidität für diese Tätigkeit nach Art. 28a Abs. 2 IVG festgelegt. In diesem Fall sind der Anteil der Erwerbstätigkeit oder der unentgeltlichen Mitarbeit im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin und der Anteil der Tätigkeit im Aufgabenbereich festzulegen und der Invaliditätsgrad in beiden Bereichen zu bemessen (sogenannte gemischte Methode).

Bei der Invaliditätsbemessung von teilerwerbstätigen Versicherten nach der gemischten Methode wird somit zunächst der Anteil der Erwerbstätigkeit und derjenige der Tätigkeit im Aufgabenbereich (so unter anderem im Haushalt; vgl. Art. 27 der Verordnung über die Invalidenversicherung [IVV, SR 831.201]) bestimmt. Die Invalidität bestimmt sich in der Folge dadurch, dass im Erwerbsbereich ein Einkommens- und im Aufgabenbereich ein Betätigungsvergleich vorgenommen wird, wobei sich die Gesamtinvalidität aus der Addierung der in beiden Bereichen ermittelten und gewichteten Teilinvaliditäten ergibt (BGE 130 V 393 E. 3.3 S. 396).

2.3     Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung gestellt haben. Aufgabe des Arztes ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist. Im Weiteren bilden die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 132 V 93 E. 4 S. 99 f. mit Hinweisen).

2.4     Der Versicherungsträger und das Gericht (vgl. Art. 61 lit. c in fine ATSG) haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Gericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352; vgl. auch BGE 132 V 393 E. 2.1 S. 396). Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten – d.h. der Anamnese – abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232). Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352, 122 V 157 E. 1c S. 160 f.).

Dennoch hat es die Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (BGE 125 V 351 E. 3b S. 352). Den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens durch den Sozialversicherer eingeholten Gutachten von externen Spezialärzten, welche auf Grund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, ist bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470 f., 125 V 351 E. 3b/bb S. 353).

2.5       Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung des medizinischen Experten ab (BGE 135 V 465 E. 4 S. 469 mit Hinweisen). Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schlussfolgerungen gelangt. Eine abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Richter als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 351 E. 3b/aa S. 352 f. mit Hinweisen).

3.       Aus den vorliegend ins Recht gelegten Akten ergibt sich folgender medizinischer Sachverhalt:

3.1     Dem Bericht des G.___, [...](Dr. med. M.___, Chefarzt Viszeralschirurgie; Dr. med. N.___, Co-Chefarzt Medizin), vom 30. August 2012 über die ambulante Adipositassprechstunde können folgende Diagnosen entnommen werden: «1. Superobesitas mit BMI von 59 kg/m2; 2. Sweeterin; 3. Fateaterin; 4. Nachweis einer über zwei Jahre dauernden konservativen Diät zur Gewichtsreduktion; 5. Behandelter Diabetes mellitus; 6. Behandelte arterielle Hypertonie; 7. Behandelte gastroösophageale Refluxkrankheit; 8. Zustand nach Meniskopathie und Kreuzbandruptur Knie bds., konservativ behandelt; 9. Chronisch rezidivierende Gonalgien; 10. Nikotinkonsum 25 py; 11. Div. Allergien (Pflaster, Penicillin, Pilze); 12. Zustand nach Portiokonisation bei Dysplasie; 13. Zustand nach offener Cholezystektomie bei Cholezystitis 2010; 14. Chronische rezidivierende Abdominalschmerzen mit Durchfall (DD Reizdarm, Adhäsion, Verwachsungsbauch); 15. Rezidivierende Depressionen». Im Weiteren wurde ausgeführt, die Patientin habe eine genetische Belastung bezüglich Übergewicht. Allerdings hätten die Verwandten das schwere Übergewicht der Patientin nicht erreicht. Die Patientin sei früher recht sportlich gewesen und habe bis und mit 25 Jahre Landhockey gespielt. Im Anschluss daran sei es zu einer emotionalen Belastungssituation mit auseinandergegangener Partnerschaft gekommen. Seither nehme die Patientin stetig an Gewicht zu. Die psychiatrische Begutachtung zeige eine Persönlichkeitsstörung, wahrscheinlich bedingt durch ein chronisch depressives Zustandsbild bedingt durch eine schwere soziale, familiäre und persönliche Belastungssituation. Eine Gastroskopie sei nicht mehr notwendig, zumal diese im letzten Jahr erfolgt sei (IV-Nr. 20 S. 5 ff.).

3.2     Der Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med. H.___, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, stellte in seinem Bericht zu Handen der Beschwerdegegnerin vom 17. Juni 2013 folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit: «Adipositas per magna, Metabolisches Syndrom mit Diabetes mellitus Typ II, Arterielle Hypertonie, Steatosis Hepatis; chronisches zerviko-brachiales Syndrom». Die weiteren Diagnosen (Gastroösophageale Refluxkrankheit, Psoriasis vulgaris, depressive Entwicklung) haben nach den ärztlichen Angaben keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Der Hausarzt attestierte eine Arbeitsunfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit von 50 % vom 1. Januar 2011 bis 4. März 2013 und eine solche von 100 % ab 5. März 2013 bis auf weiteres. Der Gesundheitszustand sei besserungsfähig. Im Weiteren wurde angegeben, die Patientin habe unmittelbar nach dem Essen Dumping-Symptome mit Kreislaufstörungen, Übelkeit, Brechreiz und Durchfall. Das Körpergewicht habe nach der Operation vom 5. März 2013 von über 150 kg auf 131.6 kg abgenommen. Die Patientin fühle sich noch schwach und habe immer noch Mühe, bergauf zu gehen. Momentan sei sie nicht in der Lage, einer Arbeit nachzugehen. Wegen der Dumping-Symptomatik sei die Patientin in ihrem Kreislaufbefinden massiv gestört. Sie könne sich aktuell noch nicht normal fortbewegen und habe wegen Durchfall Mühe, sich auf längere Wanderungen zu begeben. Die bisherige Tätigkeit sei aktuell nicht zumutbar. Die postoperative Phase müsse noch überwunden werden. Die Patientin müsse ihr Essverhalten grundsätzlich ändern. Sie müsse lernen, mit der neuen Gewichtsreduktion so umzugehen, dass eine gewisse Lebensqualität mit einer Leistungsfähigkeit und Leistungsbereitschaft möglich sei. Sie sei im Moment nicht in der Lage, länger als 1 ½ Stunden zu arbeiten. Die Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit sei illusorisch (IV-Nr. 26 S. 1 ff.).

3.3     Die im G.___ durchgeführte Ösophago-Gastro-Duodeno-skopie vom 21. August 2013 zeigte unauffällige postoperative Verhältnisse bei Zustand nach Magensleeve-Operation. Es bestehe eine kleine axiale Hiatushernie, welcher bereits vor der Operation bekannt gewesen sei (IV-Nr. 34 S. 5 f.).

3.4     Laut dem Bericht der O.___ (Dr. med. P.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH) vom 6. September 2013 zeigte sich die Patientin am 25. Juni 2012 in reduziertem Allgemein- und stark adipösem Ernährungszustand. Es sei die Aufnahme in das integrative Einzelprogramm erfolgt, während Vorbereitungen für den bariatrischen Eingriff vorgenommen worden seien. Die Patientin gebe Schmerzen am ganzen Körper an, massive Bewegungseinschränkungen, Schlafstörungen, depressive Verstimmtheit und ausgeprägte Hoffnungslosigkeit auf Grund der ausgeprägten psychosozialen Belastungssituation. Seit der Operation im März 2013 berichte sie wiederholt über Unverträglichkeit bestimmter Nahrungsmittel mit ausgeprägter Übelkeit. Die Patientin stehe weiterhin in interdisziplinärer Behandlung mit störungsspezifischen psychotherapeutischen Einzelgesprächen und regelmässigen Ernährungsberatungen. Sodann erfolgten ärztliche Verlaufsuntersuchungen.

Auf dem Beiblatt zum Arztbericht wurde ausgeführt, die gesundheitliche Störung wirke sich massgeblich auf das psychische Befinden sowie die Bewegungsfähigkeit aus. Die Leistungsfähigkeit sowie die Stresstoleranz seien aufgrund der Schmerzsymptomatik deutlich reduziert. Weiter sei aufgrund der körperlichen Einschränkungen die Fortbewegungsmöglichkeit zum Arbeitsplatz deutlich eingeschränkt. Die bisherige Tätigkeit sei noch zumutbar, deren zeitlicher Rahmen sei jedoch nicht beurteilbar. Dabei bestehe eine deutlich verminderte Leistungsfähigkeit. Auch andere Tätigkeiten seien der Patientin zuzumuten. Dabei dürfe es sich um keine Arbeit handeln, die eine grössere körperliche Anstrengung erfordere. Auch hier sei der zeitliche Rahmen nicht beurteilbar. Die Patientin sei aufgrund ihres Gewichts und ihrer affektiven Symptomatik massiv eingeschränkt (IV-Nr. 35 S. 1 ff.).

3.5     Aus dem Bericht des G.___, [...](Dr. med. Q.___, Spitalfachärztin Chirurgie), [...], zu Handen der IV-Stelle vom 24. September 2013 gehen folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit hervor: «Chron. Abdominalschmerzen mit Diarrhoe, retrosternale Beschwerden nach Magen-Sleeve-Resektion, Meniskopathie und Kreuzbandruptur Knie bds + Arthrose». Die arterielle Hypertonie, der Diabetes mellitus Typ II sowie die Migräne haben nach den ärztlichen Angaben keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Nach den ärztlichen Angaben besteht in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Buchhalterin eine vollständige Arbeitsunfähigkeit seit 5. März 2013 bis auf weiteres. Der Gesundheitszustand der Patientin sei stationär. Zur Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit wurde ausgeführt, eine regelmässige Tätigkeit sei aufgrund der rezidiv auftretenden Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl, Abdominalkrämpfe, Diarrhoe, Stuhlinkontinenz) nicht durchzuführen. Die bisherige Tätigkeit sei nicht mehr zumutbar. Die Tätigkeit als Buchhalterin von zu Hause aus mit flexiblen Arbeitszeiten sei aber je nach Gesundheitszustand während maximal 2 bis 3 Std. pro Tag zuzumuten (IV-Nr. 34 S. 1 ff.).

3.6     Dem polydisziplinären (internistischen, rheumatologischen und psychiatrischen) Gutachten der I.___, [...], vom 18. Dezember 2013 kann entnommen werden, dass die Beschwerdeführerin dort am 29. Oktober 2013 fachärztlich (Prof. Dr. med. R.___, Chefarzt, Facharzt für Neurologie FMH, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH; Dr. med. S.___, Innere Medizin/Rheumatologie FMH, Hauptgutachter; med. prakt. T.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH) begutachtet wurde. Es wurden folgende Hauptdiagnosen mit Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit gestellt: «Morbide Adipositas (aktuell 47.8 kg/m2) mit/bei Status nach laparoskopischer Magen-Sleeve-Reduktion 03/13 (ICD-10: E66.8), Mediale Gonarthrose bds. (ICD-10: M17.1)». Die gestellten Nebendiagnosen (Periarthropathie rechte Schulter vom Supraspinatustyp, Rhizarthrosen bds., Knick-/Senkfuss, arterielle Hypertonie, anamnestisch leichter Diabetes mellitus, aktuell gebessert mit Gewichtsreduktion von 35 kg im letzten halben Jahr) haben nach den ärztlichen Angaben keine wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zur Folge. Unter dem Titel «Polydisziplinäre versicherungsmedizinische Beurteilung» wurde im Wesentlichen angegeben, die Explorandin sei schon seit ihrer Jugend adipös gewesen, habe aber immer weiter zugenommen bis zu einem Maximalgewicht von 152 kg (BMI von 59 kg/m2). Erst mit dem reduzierenden Eingriff mit laparoskopischer Sleeve-Resektion des Magens im März 2013 habe sie bis jetzt 35 kg abgenommen (aktueller BMI von 47.8 kg/m2). Allerdings leide sie seit einer Gallenblasenoperation im Jahr 2010 an häufigen Bauchschmerzen mit Durchfallneigung (DD: Reizdarm, Adhäsionen, Verwachsungsbauch). Ein grösseres Problem seien die seit Jahren zunehmenden Knieschmerzen vorwiegend belastungsabhängig, sodass sie kaum mehr in die Knie gehen könne oder nicht mehr hochkomme. Sie könne nur während einigen Minuten auf ebener Grundlage gehen oder längstens eine Viertelstunde an einem Verkaufswagen haltend in einem Einkaufszentrum.

Zur aktuellen gesundheitlichen Situation und Begründung der Diagnosen wurde dahingehend Stellung genommen, auch nach dem reduzierenden Mageneingriff bestehe noch eine massive Adipositas, welche im Verlauf des nächsten Jahres wahrscheinlich noch etwas zurückgehen werde. Die massive Adipositas wirke sich auf die Geh- und Stehfähigkeit bei fortgeschrittener medialer Gonarthrose beidseits besonders fatal aus. In Frage komme deshalb sicher nur eine sitzende Tätigkeit mit kurzen Gehdistanzen zum Arbeitsplatz. Die Gonarthrosen seien operationsbedürftig, was angesichts einer noch weiter möglichen Gewichtsreduktion ein befriedigendes Resultat erwarten lasse. Die chronisch rezidivierenden Abdominalschmerzen mit Durchfallneigung würden gemäss den Chirurgieberichten als Reizdarmbeschwerden, möglicherweise differentialdiagnostisch auch mitbedingt durch Adhäsionen und Verwachsungen, angesehen. Nachdem eine Kontrastmittelpassage am 15. April 2013 regelrecht ausgefallen sei und eine Gastroduodenoskopie am 21. August 2013 ebenfalls regelrechte postoperative Verhältnisse gezeigt habe, nebst einer kleinen axialen Hiatushernie und etwas vermehrter Galle im Magen, könne wegen solcher Beschwerden wohl kaum von einer maximal 2 bis 3-stündigen Tätigkeit ausgegangen werden. Weitere Beschwerden durch Lumbalgien, Rhizarthrosen und eine Periarthropathie der rechten Schulter würden sich bei manuellen Tätigkeiten deutlich auswirken, jedoch kaum bei einer sitzenden Tätigkeit als Buchhalterin.

Die an die Gutachter gestellten Fragen wurden im Wesentlichen dahingehend beantwortet, die zuletzt ausgeübte Tätigkeit sei diejenige als Buchhalterin in einem Behindertenheim gewesen, danach sei die Explorandin nur noch temporär über die Vermittlung des RAV bis Oktober 2011 mit längeren Arbeitslosenperioden tätig gewesen. Internistisches Hauptproblem sei die massive morbide Adipositas. Rheumatologisch zu betonen sei eine mit dem Grundleiden wohl verbundene und fortgeschrittene mediale Gonarthrose beidseits, welche zusammen mit dem Übergewicht zu einer stärkeren Geh- und Stehbehinderung führe. Als Buchhalterin weniger bedeutend seien Störungen durch Rhizarthrosen; eine Periarthropathie der rechten Schulter oder statische Fussbeschwerden seien bei der sitzenden Tätigkeit als Buchhalterin oder in einer kaufmännischen Tätigkeit wenig einschränkend. Psychiatrisch könne keine Diagnose gestellt werden. Polydisziplinär ergebe sich somit vorwiegend eine Einschränkung durch die Kombination von massiver Adipositas und beidseitigen Kniearthrosen. Dies führe zu einer Einschränkung bei der Bewältigung des Arbeitsweges. Dieser müsse kurz sein; am besten werde er mit dem Privatauto zurückgelegt. Die Einschränkung der Geh- und Stehfähigkeit durch die kombinierten Probleme von Adipositas und Gonarthrose sowie unter Mitberücksichtigung von bisher weder chirurgisch noch internistisch klarer definierbaren abdominalen Beschwerden führe zu einer Leistungseinschränkung von geschätzten 20 bis 30 %, bezogen auf ein 100%-Pensum in einer angestammten kaufmännischen oder buchhalterischen Tätigkeit. Der Beginn der eingeschränkten Arbeitsfähigkeit sei nicht klar festzulegen. Das Datum der IV-Anmeldung vom 8. Dezember 2011 könne als möglicher Beginn angenommen werden. Adaptiert seien die erlernten kaufmännischen bzw. buchhalterischen Tätigkeiten. Ein Knieersatz beidseits müsse ins Auge gefasst werden (IV-Nr. 43).

3.7     Dr. med. U.___ hielt in seinem ärztlichen Zeugnis vom 16. Januar 2014 im Wesentlichen fest, die Patientin habe nach der Magenoperation im März 2013 ihr Körpergewicht von 152 kg auf aktuell 115 kg reduzieren können. Leider habe sie nach jeder Nahrungsaufnahme regelmässig als Folge des Eingriffs eine Dumping-Symptomatik mit ausserordentlich lästiger Übelkeit und Bauchschmerzen sowie Kreislaufstörungen. Wegen dieser Schwierigkeiten bei der Nahrungszufuhr persistiere eine ausgeprägte Muskelschwäche. Diese wirke sich auf die Kniefunktion aus, was die normale Fortbewegung deutlich erschwere. Die Patientin leide ausserdem an starken Schmerzen in beiden Händen und in der rechten Schulter. Eine Untersuchung bei der Rheumatologin werde aktuell durchgeführt. Durch die Operation und die Gewichtsreduktion hätten sich sowohl die arterielle Hypertonie als auch der Diabetes mellitus eindrücklich verbessert. Wegen der eingeschränkten Lebensqualität durch die Nebenwirkungen der Magenoperation habe sich bei der Patientin eine Erschöpfungsdepression eingestellt, welche die Voraussetzungen für einen regulären Muskelaufbau zusätzlich erschwere. Die seitliche Abduktion der rechten Schulter sei sowohl bei der Innen- als auch der Aussenrotation ausserordentlich schmerzhaft. Sowohl auf der linken als auch auf der rechten Seite bestünden zwischen der Speiche und dem Kahnbein starke Schmerzen beim Kraftgriff, was den Einsatz beider Hände erschwere. Der Zehengang sei beidseits nicht möglich. Die Führung der Beinachse in den Knien sei beidseits völlig unzureichend, was die anhaltenden Schmerzen erkläre. Aktuell sei die Patientin nicht arbeitsfähig (IV-Nr. 47 S. 2 f.).

3.8     Dr. med. K.___, Innere Medizin und Rheumatologie FMH, hielt im Bericht vom 24. Januar 2014 fest, die Patientin berichte, dass sie seit der Magenoperation im März 2013 insgesamt 39 kg abgenommen habe. Seither gehe es mit der Atmung deutlich besser. Sie leide weniger an Anstrengungsdyspnoe. Leider seien aber gastrointestinale Beschwerden vorhanden, z.B. eine Dumpingsymptomatik und eine Tendenz zur Verstopfung. Auch die Kniegelenksbeschwerden hätten sich nicht wesentlich gebessert. Zudem habe sie ausgeprägte Schmerzen in der Hand, und zwar bis gegen den Ellenbogen ausstrahlend, rechts ausgeprägter als links. Auch in der Schulter habe sie Schmerzen, dort habe sie vor allem keine Kraft. Sie könne kaum eine Pfanne heben. Wegen diesen multiplen Einschränkungen habe sie es in den letzten Jahren nicht geschafft, eine neue Arbeit zu finden. Die degenerativen Veränderungen im Bereich der Daumenwurzel seien sehr eindrücklich; auch die Pangonarthrose sei beidseits schon sehr fortgeschritten. Auch die Periarthropathie der rechten Schulter sei ein drängendes, die Patientin in ihrer Lebensqualität einschränkendes Problem. Die Kniegelenkproblematik sei natürlich durch die massive Adipositas verschärft worden. Es sei eine bekannte Tatsache, dass bei derart drastischer Gewichtsreduktion jeweils nicht nur Fett, sondern auch Muskelmasse abgebaut werde. Dies erkläre bis zu einem gewissen Grad, weshalb es der Patientin zurzeit schlecht gelinge, ihre Kniegelenke zu stabilisieren, und weshalb sie das Gefühl habe, die Beine würden nachgeben, wenn sie länger stehe. Im Schultergürtel bestehe ein ähnliches Problem. Die Patientin sollte unbedingt während der Phase der weiteren Gewichtsreduktion ein regelmässiges Krafttraining durchführen. Früher oder später werde die Patientin nicht um eine Implantation von Kniegelenkprothesen herumkommen. Auch im Bereich der Daumenwurzelarthrose könnte eine Operation bezüglich Schmerzen und Kraftlosigkeit Abhilfe schaffen. Dass die Patientin in ihrer allgemeinen Leistungs- und Erwerbsfähigkeit aufgrund der multiplen gesundheitlichen Probleme stark eingeschränkt und wahrscheinlich auch für eine Bürotätigkeit nicht zu 100 % einsatzfähig sei, scheine evident zu sein. Da ihre Leiden zum Teil mindestens besserungsfähig seien, werde sicher längerfristig für eine sitzende leichte Tätigkeit im Büro keine 100%ige Arbeitsunfähigkeit resultieren. Eine Teilarbeitsfähigkeit sei zweifellos gegeben. Zum aktuellen Zeitpunkt sei die Patientin als zu 100 % arbeitsunfähig zu betrachten mit der Möglichkeit, dass sie eventuell in einigen Monaten eine 50%ige Tätigkeit in einem Büro aufnehmen könnte (IV-Nr. 50 S. 2 f.).

3.9     Aus dem Bericht des G.___ (Dr. med. M.___) zu Handen des Hausarztes vom 8. April 2014 geht hervor, die Patientin sei ein Jahr nach dem bariatrischen Eingriff mit dem erreichten Resultat soweit recht zufrieden. Sie wiege aktuell 108 kg. Was ihr mehr Sorgen mache, seien die rezidivierenden Abdominalkrämpfe im Unterbauch links, die sie aber schon seit etwa 4 Jahren kenne. Nach der Magenschlauchoperation habe sie postprandial das Gefühl eines Steins im Magen. Im August 2013 sei zwecks Ausschluss einer schweren Stase oder eines Pylerospasmus/Stenose eine Gastroskopie durchgeführt worden, welche insgesamt völlig unauffällig gewesen sei. Somit handle es sich hier nicht um ein organisches morphologisches, sondern um ein funktionelles Problem. Dies sei mit der Patientin nochmals intensiv besprochen worden. Sie müsse zwingend langsam essen, sehr gut kauen und auf grobe Nahrungsmittel wie faseriges Fleisch, Rohkost wie Fenchel, Karotten etc. verzichten. Ein eigentliches Refluxleiden, wie das früher bei ihr bekannt gewesen sei, liege nicht vor, zumal keine Refluxoesophagitis habe nachgewiesen werden können. Leider treibe sie aufgrund ihres Habitus, ihres Alters und ihrer Beinatrophie praktisch keinen Sport. Dies kompliziere die gesamte Situation, zumal sie muskulär so nicht aufgebaut werden könne. Die klinische Untersuchung zeige unverändert ein weit ausladendes Abdomen mit massiv entleerter Fettschürze, die sicher auch zu einem gewissen Mass eine vernünftige körperliche Aktivität verunmögliche (Beschwerdebeilage [BB] 10).

3.10   Dem Bericht des V.___, Orthopädische Klinik (Dr. med. W.___, Leitender Arzt), vom 6. Mai 2014 kann entnommen werden, die Patientin beklage schulterkonzentrierte Schmerzen rechts seit ca. einem Jahr, verstärkt nach einem Sturz im August 2013. Die Schmerzen umfassten aktuell den ganzen Arm. Auch kämen Schmerzen von der HWS über den Trapezius in die Schulter, zudem gebe es diffuse und den ganzen Arm umfassende, als Gefühlsstörung bezeichnete Dysästhesien mit Kribbeln und Schweregefühl sowie Sensibilitätseinschränkungen. Diese umfassten weniger den Daumen, aber sonst alle Finger der rechten Hand. Eine klare Abhängigkeit von Schultermobilisierung und HWS-Bewegung sei nicht erkennbar. Das mitgebrachte Arthro-MRI der rechten Schulter vom 11. April 2014 zeige eine degenerativ ausgedünnte Supraspinatussehne mit deutlichster Atrophie und Verfettung sowie einer mässigen AC-Gelenksarthrose und einem mässigen Humeruskopfhochstand. Auch Subscapularis- und Infraspinatussehne zeigten sich degenerativ verändert. Die lange Bizepssehne sei komplett rupturiert, des Weiteren bestehe eine beginnende Omarthroseentwicklung. Eine Schulterinfiltration ungefähr im Dezember 2013 habe eine drei- bis vierwöchige Beschwerdebesserung gebracht, 14 bis 16 Physiotherapiebehandlungen von Januar bis April 2014 hätten die Beschwerden nur wenig verändern können.

Im Rahmen der Beurteilung wurde angegeben, zur Enttäuschung der Patientin könne aufgrund der ausgesprochen starken degenerativen Veränderungen keine Sehnenrevision für die rechte Schulter empfohlen werden. Auch die Nebendiagnosen würden gegen einen solchen Schultereingriff mit entsprechend notwendiger Rehabilitation sprechen. Allenfalls wäre ein arthroskopisches Débridement denkbar. Am ehesten sei jedoch weiter der Versuch konservativer Therapien mit Ausbau der Analgesie zu empfehlen, eine spontane Besserung sei erfahrungsgemäss durchaus denkbar. Ansonsten sei eine erneute Schulterinfiltration zu empfehlen. Aufgrund der diffusen, aber störenden und auch schmerzhaften neurologischen Symptomatik sei zudem – in Abhängigkeit von bisherigen Abklärungen – eine Abklärung der HWS bzw. eine neurologische konsiliarische Untersuchung zu empfehlen (BB 8 f.).

3.11   Aus dem Bericht des G.___, Innere Medizin (Prof. Dr. med. X.___, Chefarzt; Dr. med. Y.___, Oberärztin) vom 16. Juli 2014 geht hervor, der Patientin sei es gelungen, 50 kg an Gewicht zu reduzieren. Nach einer offenen Cholezystektomie (Gallenblasenentfernung) habe sie eher durchfallartige Entleerungen gehabt, zwischenzeitlich sei die Therapie mittels Ulcogant postoperativ eingeleitet worden, danach sei eine hartnäckige Obstipation (Verstopfung) aufgetreten. Die Patientin berichte, dass sie einmal alle 10 bis 12 Tage einen harten Stuhl in kleinen Portionen trotz langen und intensiven Pressversuchen entleeren könne. Bei Obstipation habe sie Bauchkrämpfe, selten trete Durchfall nach einer hartnäckigen Obstipation auf. Eine Ursache für die chronische Obstipation habe man im Rahmen der Ileo-Koloskopie vom 15. Juli 2014 nicht finden können. Anhand der Anamnese könnte es sich um ein obstruktives Defäkationssyndrom vom Outlet Typ handeln (BB 7).

Gemäss dem Bericht des G.___ vom 30. Juli 2014 konnte eine Kolontransitzeit von 115,2 Std. mit relativ symmetrischer Verteilung der Marker im Bereich des Kolonrahmens ermittelt werden. Somit handle es sich um eine «slow transit constipation». Der Patientin seien allgemeine Massnahmen, v.a. eine weitere Reduktion des Körpergewichts und regelmässige körperliche Aktivität empfohlen worden. Zudem sei eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr besprochen worden. Parallel dazu habe man die Patientin für eine Ernährungsberatung angemeldet (BB 6).

3.12   Im Bericht des G.___ (Dr. med. M.___) vom 20. Oktober 2014 wurde unter «Zwischenanamnese» im Wesentlichen festgehalten, die Patientin beklage eine reduzierte Darmtätigkeit mit verzögertem Stuhlgang nach ca. 3 bis 4 Tagen und gelegentlichem Auftreten kolikartiger Schmerzen. Der Stuhlgang sei schmerzhaft, der Stuhl stets sehr fest und es trete gelegentlich Blut aus. Seit einer Woche nehme sie Glycerin-Kapseln ein, ohne eine Besserung der Beschwerden wahrzunehmen. Die Ernährungsberatung werde nicht mehr in Anspruch genommen. Aktuell wiege sie 100,5 kg. Mit dem Gewichtsverlauf sei sie grundsätzlich sehr zufrieden. Körperliche Bewegung gebe es praktisch nicht wegen der diversen Gelenkbeschwerden über beiden Händen, Knien und der rechten Schulter sowie aufgrund ihrer grossen Oberweite, die ihre schlechte Haltung mitverursache. Aufgrund der vielen Beschwerden sei eine Wiederaufnahme der Berufstätigkeit als Buchhalterin nicht möglich. Im Rahmen der Befunderhebung wurde ausgeführt, das Integument zeige reizlose OP-Narben, eine grosse Fettschürze und keine Intertrigo (entzündliche Hauterkrankung). Die Darmgeräusche seien lebhaft. Die Laborwerte zeigten ein tiefnormales Albumin und seien sonst unauffällig (BB 5).

3.13   Dr. med. K.___ hielt in ihrem Bericht vom 3. Dezember 2014 im Wesentlichen fest, mit einem Gewicht von 102,5 kg sei die Patientin immer noch erheblich übergewichtig. Auffallend sei auch ein sehr laxes und lockeres Gewebe. Es sei zu befürchten, dass durch die massive Gewichtsabnahme in relativ kurzer Zeit nicht nur Fett, sondern auch ein erheblicher Anteil an Muskelgewebe verloren gegangen sei. Die Patientin weise hängende, nach vorne protrahierte Schultern auf, sie könne die Schultergelenke schlecht stabilisieren. Dies unterstütze natürlich die Einklemmungsproblematik im Bereich der Sehnen der Rotatorenmanschette. Am 22. September 2014 seien Infiltrationen erfolgt. Am 14. Oktober 2014 habe sie berichtet, die Schulter tue ihr noch mehr weh. Sie habe Mühe, Gymnastikübungen zu machen und leide auch nach wie vor an Verspannungen im Nacken. Bei der Untersuchung habe man wiederum eine schmerzhafte Schulterrotation festgestellt und die Impingement-Zeichen seien bei ausgeprägten Schmerzäusserungen schwierig zu verwerten gewesen. Es liege nach wie vor eine Schulterprotraktion mit einer sehr instabilen Schulter vor, mit eher vermehrtem Gelenkspiel bei einer sehr schwachen Muskulatur. Der Patientin sei dringend geraten worden, das Heimgymnastikprogramm zur Kräftigung der Schultermuskulatur weiterzuführen. Ganz im Vordergrund sollten die Haltungskorrektur und das aktive Muskelaufbautraining sein. Ausserdem sollte die Patientin darauf achten, genügend Eiweiss mit der Nahrung zu sich zu nehmen. Die Patientin sei natürlich nach wie vor in ihrer Leistungs- und Erwerbsfähigkeit erheblich eingeschränkt. An der Einschätzung gemäss Bericht vom 24. Januar 2014 habe sich nichts geändert (BB 4).

3.14   Aus dem Bericht des G.___ (Dr. med. M.___) vom 23. April 2015 geht hervor, die Patientin berichte, dass es ihr gar nicht gut gehe. Es bestehe eine psychosoziale Belastungssituation mit ihrem Ehemann, welcher von ihr gepflegt werden müsse. Ausserdem leide sie unter einer massiven Obstipation. Sie habe verschiedene Medikamente ausprobiert, die krampfartigen Schmerzen abdominal hätten sich jedoch nur verstärkt. Psychisch und körperlich sei die Patientin schwer angeschlagen. Sie sehe sich deshalb ausserstande, arbeiten zu gehen. Die Patientin wiege aktuell 100 kg. Sportlich betätige sie sich nicht, da sie sich körperlich zu schwach fühle. Die vorliegenden Laborwerte seien alle im Normbereich (BB 11).

3.15   Dem Bericht des G.___ (Dr. med. Z.___) vom 9. Juni 2015 (Untersuchung vom 8. Juni 2015) kann entnommen werden, die Patientin habe gemäss ihren Angaben mit dem Essen und Trinken nach wie vor grosse Mühe. Nachdem sie nur wenig gegessen habe, verspüre sie ein starkes Würgen mit anschliessendem Erbrechen. Kaum habe sie wenig gegessen, bestehe beim Schlucken von Wasser das Gefühl, als würde es vor dem Magen anstehen und nicht weitergehen. Die Beurteilung lautete dahingehend, eine relevante Stenose mit Behinderung der Flüssigkeitspassage habe mittels Gastrographin-Schluck weitgehend ausgeschlossen werden können. Es zeige sich jedoch unter Provokation ein Reflux von Kontrastmittel zurück in den Oesophagus. Ob die von der Patientin geschilderten Beschwerden auf diesen Reflux zurückgeführt werden könnten, sei unklar. Man sei mit der Patientin so verblieben, dass nun eine weitere Abklärung in der Gastroenterologie mit Durchführung einer Magenspiegelung stattfinden solle (BB 12).

3.16   Im Bericht des G.___ (Prof. Dr. med. X.___; Dr. med. Y.___) vom 17. Juni 2015 wurde aufgrund einer gleichentags vorgenommenen Ösophago-Gastro-Duodenoskopie mit Gewebeprobenentnahme im Rahmen der Gesamtbeurteilung ausgeführt, es zeigten sich regelrechte postoperative Verhältnisse. Die Fortführung der standarddosierten PPI-Therapie sei empfehlenswert. Zudem könne versucht werden, zusätzlich Prokinetika einzusetzen (BB 13).

3.17   Aus dem Bericht des V.___, Medizinische Klinik (Dr. med. AA.___, Leitender Arzt Neurologie), vom 19. Juni 2015 geht hervor, die Patientin sei zur Weiterabklärung von teils schmerzhaften Parästhesien der Akren zugewiesen worden. Aufgrund der anamnestischen Angaben und der klinischneurologischen Untersuchung liege am ehesten eine längenabhängige sensible Polyneuropathie (DD toxisch-metabolische Genese) mit sekundärem Restless legs-Syndrom und autonomer Mitbeteiligung vor. Dementsprechend seien weitere Abklärungen mit Durchführung einer Laboruntersuchung, einer elektrophysiologischen Untersuchung und gegebenenfalls einem MRI der spinalen Achse sowie einer Lumbalpunktion indiziert. Bezüglich der rapportierten Harndranginkontinenz sei neu Betmiga etabliert worden. Diesbezüglich komme ursächlich eine autonome Neuropathie in Betracht (BB 14).

3.18   Dr. med. K.___ hielt im Bericht vom 28. Januar 2016 im Wesentlichen fest, in der Untersuchung vom 21. Dezember 2015 habe sie eine deutliche Impingement-Problematik im Bereich des rechten Schultergelenks mit einem positiven Jobe-Test, Hinweise für eine Bicepssehnenruptur, eine extreme muskuläre Dysbalance mit nach vorne hängenden Schultern und ausgesprochene Verspannungen der dorsalen Schultergürtelmuskulatur bei grossen, nach vorne ziehenden Mammae gefunden. Ausserdem liege klinisch eine Gonarthrose beidseits vor, links ausgeprägter als rechts. Aktuell sei die Patientin bei einer Körpergrösse von 158 cm 98 kg schwer. Ihrem Wunsch sei entsprochen worden und es sei ihr am 21. Dezember 2015 eine subakromiale kortikosteroide Infiltration injiziert worden mit dem Vorbehalt, dass diese nur eine vorübergehende Linderung der Beschwerden bewirken werde. Angezeigt wären eine Verbesserung der muskulären Balance im Schultergürtel und eine aktive Aufrichtung der Brustwirbelsäule. Erschwert werde die Situation dadurch, dass die Patientin relativ hypermobil und bandlax sei, was die Stabilisierung der Wirbelsäule und des Schultergürtels sehr schwierig mache. Die subakromiale Injektion habe tatsächlich eine gewisse Besserung ergeben, allerdings nur für kurze Zeit. Aktuell stünden nun aber die Kniegelenksschmerzen im Vordergrund. Die Patientin wünsche doch eine Beratung durch den orthopädischen Chirurgen. Sie würde sich gerne das linke Kniegelenk operieren lassen (BB 15).

3.19   Dem Bericht des V.___, Medizinische Klinik (Dr. med. AA.___), vom 12. Mai 2016 können folgende Diagnosen entnommen werden: «1. Klinisch Verdacht auf längenabhängige sensible Polyneuropathie (G 63), DD toxisch-metabolische Genese (Diabetes mellitus Typ 2 und Vitamin B12-Mangel), sekundäres Restless-legs Syndrom, mögliche autonome Mitbeteiligung (Urininkontinenz), elektrophysiologisch kein sicheres Korrelat (Untersuchung vom 07.07.2015); 2. Vd.a. sekundäres Restless-legs Syndrom bei Diagnose 1; 3. Klinisch Vd. a. bilaterales Karpaltunnelsyndrom; 4. Adipositas Grad II, St.n. Magen-Sleeve-Resektion 03/2013 (KSL), BMI 38.3 kg/m2». Als Nebendiagnosen wurden ein diätetisch eingestellter Diabetes mellitus Typ 2, eine Hypoproteinämie, eine arterielle Hypertonie, ein Status nach Cholezystektomie 07/2010 sowie anamnestisch eine Gonarthrose links mit geplanter Knietotalprothese 07/16 gestellt. Es wurde ausgeführt, anamnestisch und klinisch liege eine Progredienz der postulierten sensiblen Polyneuropathie vor. Dementsprechend werde man die Patientin für eine elektrophysiologische Verlaufsuntersuchung inkl. Ausmessung des Nervus medianus beidseits aufbieten. Daneben beklage sie vermehrt sensible Symptome, welche man differentialdiagnostisch auf das sekundäre Restless-legs-Syndrom zurückführen könne (BB 34*).

3.20   Gemäss dem Austrittsbericht des V.___, Chirurgische Klinik, vom 27. Mai 2016 hielt sich die Beschwerdeführerin dort vom 17. bis 27. Mai 2016 stationär in der Chirurgischen Klinik auf. Die Hauptdiagnosen lauteten auf «Mechanischer Ileus bei innerer Hernie und Adhäsionen im rechten Oberbauch nach/bei St.n. Magen-Sleeve-Resektion 03/2013 (M.___, [...]) und St.n. offener Cholezystektomie bei gangränöser Cholezystitis 2010» und «Substitutionsbedürftige Hypokaliämie». Unter den Nebendiagnosen wurde u.a. die Gonarthrose links mit geplanter Knietotalprothese im Juli 2016 aufgeführt. Im Weiteren wurde ausgeführt, es sei zu einer Selbstzuweisung bei starken Oberbauchschmerzen und Subileus-Symptomatik gekommen. Es sei primär die konservative Behandlung mittels Stimulation der Darmpassage erfolgt. Bei klinischer Verschlechterung des Allgemeinzustandes und anhaltendem Erbrechen seien am 18. Mai 2016 eine Laparotomie mit Adhäsiolyse und Netzeinlage bei innerer Hernie und eine Gelegenheitsappendektomie vorgenommen worden. Nach Entfernen der Magensonde sei der orale Kostaufbau erfolgt. Die Wunde habe sich zu Beginn am kaudalen Pol feucht gezeigt und sei ansonsten reizlos gewesen. Im weiteren Verlauf sei sie trocken geworden (BB 16).

3.21   Vom 30. Mai bis 28. Juni 2016 wurde die Beschwerdeführerin wegen eines «Wundinfekts nach Laparotomie im Rahmen Diagnose 2 (ED 30.05.2016)» notfallmässig erneut im V.___ hospitalisiert. Zur Therapie und zum Verlauf wurde angegeben, es seien die Öffnung der Klammernähte und die Spülung der Wunde erfolgt. Bei grossem Abszess sei im Anschluss die operative Revision mit Débridement und VAC-Anlage vorgenommen worden. Im Weiteren seien eine antibiotische Therapie und mehrmalige VAC-Wechsel erfolgt. Bei schlechter Toleranz der VAC-Therapie sei am 7. Juni 2016 ein sekundärer Wundverschluss mit erneuter Fasziennaht und Hautverschluss versucht worden. Bei erneutem Anstieg der Entzündungsparameter und subfebrilen Temperaturen sei mit einer resistenzgerechten Antibiose mit Ciproxin begonnen worden. Darunter sei eine klinische Besserung erfolgt. Bei wechselhaften abdominellen Schmerzen und Fieber habe man am 15. Juni 2016 ein CT durchgeführt. Darin habe sich erneut ein subcutaner Abszess gezeigt. Daraufhin seien die Abszesshöhle eröffnet, regelmässige Wundspülungen durchgeführt und mit einer VAC-Therapie begonnen worden. Es seien dann konsekutive VAC-Wechsel mit Débridements der Wundfläche alle 2 bis 3 Tage durchgeführt worden. Die Entzündungsparameter seien auch nach Sistieren der Antibiose bei offener Wundbehandlung weiterhin regredient gewesen. Schliesslich seien eine suffiziente Analgesie und medikamentöse Anregung der Darmpassage erfolgt. Es habe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 30. Mai bis 18. Juli 2016 bestanden (BB 17).

3.22   Dem Bericht des G.___ (Dr. med. M.___) vom 6. September 2016 kann entnommen werden, dass die Patientin anlässlich der Dreijahreskontrolle nach Magenschlauchanlage rein vom Gewichtsverlauf her einen ordentlichen und stabilen Verlauf zeige. Aktuell wiege sie 99 kg. Die Abdominalschmerzen habe sie jedoch unverändert. Nach wie vor sei sie verstopft und nehme dreierlei Abführmittel. Die klinische Untersuchung der Bauchdecke zeige einen 8 cm grossen Vac-Schaum im mittleren Laparotomiebereich. Die restliche Bauchdecke sei reizlos. Es bestehe eine massiv überschüssige Dermatochalasie nach 60 kg Gewichtsverlust. Die Patientin werde im Frühjahr 2017 für die Vierjahreskontrolle aufgeboten (BB 21*).

3.23   Aus dem Bericht des V.___, Medizinische Klinik (Dr. med. AA.___), vom 9. September 2016 geht hervor, es sei in der Sprechstunde vom 8. September 2016 eine ambulante neurologische und elektrophysiologische Untersuchung vorgenommen worden. Elektrophysiologisch habe das Vorliegen eines bilateralen sensomotorischen Karpaltunnelsyndroms bestätigt werden können. Es werde das Tragen von volaren Handgelenksschienen nachts empfohlen und bei fehlender wesentlicher Besserung innert sechs Wochen die Evaluation einer operativen Dekompression des Nervus medianus. Erfreulicherweise finde sich in Bezug auf die klinisch postulierte sensible Polyneuropathie keine Befundverschlechterung; formal sei keine relevante Affektion der grosskalibrigen Nervenfasern objektiviert worden (BB 20*).

3.24   Dem vom Gericht angeordneten polydisziplinären Gutachten der L.___ vom 15. November 2016 kann entnommen werden, dass die Beschwerdeführerin am 27. September 2016 internistisch (Dr. med. AB.___, FMH für Allgemeine Innere Medizin), am 17. Oktober 2016 viszeralchirurgisch (PD Dr. Dr. med. AC.___, FMH für Chirurgie) und orthopädisch (Dr. med. AD.___, FMH für orthopädische Chirurgie) sowie am 24. Oktober 2016 psychiatrisch (Dr. med. AE.___, FMH für Psychiatrie und Psychotherapie) untersucht und begutachtet wurde. Der Begutachtung durch Dr. med. AB.___ kann im Wesentlichen folgender allgemein-internistischer Teilstatus der Explorandin entnommen werden: Die Explorandin habe ein Gewicht zwischen 90 und 100 kg, je nach Flüssigkeitshaushalt. Die Reflexe seien praktisch nicht auslösbar an den oberen und unteren Extremitäten. Die Tiefensensibilität an den Unterschenkeln sei vermindert, ebenso an den Handgelenken. Auffallend sei bei der Reflexprüfung im Bereich der rechten Schulter ein Aufschreien der Explorandin. Sie halte diesbezüglich fest, dass sie gesagt habe, hier Schmerzen zu haben. Dies könne klinisch nicht nachvollzogen werden. Auch falle auf, dass sie im Liegen völlig problemlos den Nackengriff einnehme, um ihren Kopf mit beiden Händen zu stützen, nachdem sie beim Stehen noch festgehalten habe, dass sie den Nackengriff nicht ausüben könne (A.S. 27 ff.).

PD Dr. Dr. med. AC.___ stellt folgende viszeralchirurgische Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit: «1. Sekundär heilende paraumbilikale Wunde bei Status nach rezidiviertem subkutanem Wundabszess resp. Peritonitis mit mehreren Reinterventionen nach; 2. Laparotomie wegen Adhäsionsileus mit Gelegenheitsappendektomie und Netzimplantation in IPOM-Technik; 3. Unklare episodische Unterbauchschmerzen links bei Verdacht auf Reizdarmsyndrom». Die weiteren gestellten Diagnosen (1. Ess- und Trinkstörungen bei Status nach Magen-Sleeve-Resektion wegen morbider Obesitas [BMI präoperativ 59 kg/m2]; aktuell Adipositas Grad II mit BMI 37.4 kg/m2; 2. Chronische Obstipation vom slow transit-Typ bei Verdacht auf Reizdarmsyndrom; 3. kleine axiale Hiatushernie mit gastroösophagealem Reflux; 4. Divertikulose in Colon descendens und sigmoideum) haben nach den fachärztlichen Angaben keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Die viszeralchirurgische Beurteilung lautete dahingehend, aktuell sei die paraumbilikale Defektwunde nach grossen rezidivierten subkutanen Abszessen resp. nach Peritonitis im Gefolge einer Laparotomie wegen Adhäsionsileus inklusive Gelegenheitsappendektomie noch konservativ behandlungsbedürftig. Gemäss Angabe handle es sich um eine gut granulierende Wunde. Diese werde unter Beizug einer spezialisierten Pflegefachperson nach allem Ermessen innerhalb der nächsten zwei bis drei Monate definitiv sekundär abheilen. Unterbauchschmerzen links seien zumindest seit der Cholezystektomie im Jahr 2010 bekannt. Weder bildgebende noch endoskopische noch intraoperative Befunde hätten bisher Hinweise auf eine organische Ursache ergeben. Auch aufgrund der anamnestischen Exploration sei bei diesen kurz dauernden Schmerzepisoden, welche nach Übelkeit und Erbrechen spontan abklingen würden, keine somatische Zuordnung zu erkennen, sodass eine funktionelle Störung klar im Vordergrund stehe. Diese Annahme werde gestützt durch den Hinweis der Explorandin, dass die Schmerzepisoden häufiger auftreten würden, wenn sie ein psychisches Tief erlebe. Anzumerken sei ferner, dass körperliche Aktivität nicht mit den Unterbauchschmerzen in Verbindung gebracht werde. Fraglos seien peritoneale Adhäsionen (Verwachsungen) vorhanden. Dass diese mit den als Koliken empfundenen Schmerzen in einem Zusammenhang stehen könnten, scheine aufgrund der langen Anamnese und der aktuellen Beschreibung sehr unwahrscheinlich zu sein. Trink- und Essstörungen seien schon früh nach der Magen-Sleeve-Resektion angegeben und ohne abnormen Befund abgeklärt worden. Es müsse darauf hingewiesen werden, dass nach dem auch restriktiv wirksamen bariatrischen Eingriff die Nahrungsaufnahme ja absichtlich eingeschränkt werde. Dadurch müsse auch eine angemessene Änderung der Essgewohnheiten angestrebt werden. Bei retrospektiver Betrachtung des Verlaufs anhand der diversen Berichte entstehe der Eindruck, dass die Beschwerden deutlich abgenommen hätten, möglicherweise durch bessere Adaption der Essgewohnheiten. Ferner sei festzuhalten, dass die Explorandin ihr Gewicht konstant halten könne.

Im Weiteren führt der Viszeralchirurge aus, eine zumindest seit der Cholezystektomie von 2010 bestehende chronische Diarrhoe sei – angeblich im Zusammenhang mit einer im Sommer 2013 eingesetzten Therapie mit Ulcogant – in eine chronische Obstipation übergegangen. Eine diesbezügliche Abklärung habe das Vorliegen einer «slow transit constipation» ergeben. Die einschlägige medikamentöse Behandlung sei wohl korrekt gewählt, bedürfe aber möglicherweise auch bezüglich der Dosierung einer probatorischen Modifikation. Immerhin führe eine spontane einmalige Erhöhung der Importaldosis zu vorübergehenden Durchfällen. Der rational schwierig nachzuvollziehende, eher plötzliche Wechsel von chronischer Diarrhoe zu chronischer Obstipation könnte unter Mitberücksichtigung der linksseitigen Unterbauchschmerzen am ehesten vor dem Hintergrund eines Reizdarmsyndroms gesehen werden. Zur Arbeitsfähigkeit aus viszeralchirurgischer Sicht hielt der Gutachter fest, in der angestammten Tätigkeit als Buchhalterin bestehe aus strikt viszeralchirurgischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 100 %. Wegen des Pflegebedarfs der sekundär heilenden Wunde und der Bauchschmerzen sei aktuell allerdings eine Leistungsminderung von 20 bis 30 % zu veranschlagen. Operative Interventionen stünden nicht zur Debatte. Zu erwägen seien neuerliche Ernährungsberatung und eine Modifikation der laxativen und prokinetischen Medikation (A.S. 38 ff.).

In der orthopädischen Evaluation durch Dr. med. AD.___ wird im Wesentlichen angegeben, die Explorandin sei mit dem eigenen Auto zur Untersuchung gekommen. Sie komme mit dem Auto besser zurecht als mit dem Zug. Die Treppen seien mit ihren Kniegelenken ein nicht zu bewältigendes Hindernis. Es bestehe ein relativ zügiges Gangbild mit jedoch deutlichem Schonhinken links. Insgesamt sei ein flüssiges Aus- und Anziehen mit Trickbewegungen der rechten Schulter feststellbar. Ausserdem bestehe ein flüssiges sich Hinlegen und Erheben von der Untersuchungsliege. Es bestehe ein Schultergeradstand, jedoch eine deutliche Muskelatrophie im Bereich des rechten Schultergürtels, insbesondere des Supraspinatus bei Rechtsdominanz. Sodann bestehe ein Beckengeradstand und die Wirbelsäule sei im Lot. Die aktive HWS-Beweglichkeit sei in allen Ebenen frei. Es bestehe eine regelrechte Beweglichkeit der BWS und LWS. Es erfolge keine Schmerzangabe beim Wiederaufrichten tieflumbal. Die Reklination sei ebenfalls schmerzfrei. Es bestehe eine diffuse Druckdolenz im Bereich der HWS, die weder klar reproduzierbar noch klar zuordenbar sei. Ebenso bestehe eine deutliche Druckdolenz tieflumbal, auch hier wiederum nicht klar zuteilbar. Soweit infolge Adipositas beurteilbar bestünden ordentliche Beinachsen beidseits, ein vermehrter Rückfussvalgus links bei erheblicher hiesiger Knick-/Senkfusskonfiguration und unzureichender Varisierung im Zehenstand, rechts bestehe ein deutlich weniger ausgeprägter Knick-/Senkfuss.

Der begutachtende Orthopäde führt im Weiteren aus, es finde sich eine erhebliche Druck-, teils Berührungsdolenz im Bereich der gesamten rechten Schulter, welche nicht eindeutig reproduzierbar sei ausser über dem AC-Gelenk und der ventralen Kapsel. Auch links bestehe eine Druckdolenz über dem AC-Gelenk und dem Tuberculum majus, wobei die Explorandin wiederholt mit dem gesamten Körper zusammenzucke. Der Nackengriff links sei problemlos möglich, rechts bis zum rechten Ohr. Die Kraftüberprüfung der Rotatorenmanschette zeige eine deutlich eingeschränkte Kraft des Supraspinatus. Es bestehe eine unauffällige Trophic der Handmuskeln und eine symmetrisch regelrechte Beschwielung beider Hände. Die Untersuchung der Ellbogen-, Hand- und Fingergelenke sei unauffällig. Nachgefragt nach der Sensibilität gebe die Explorandin an, dass wiederholt alle Finger einschlafen würden, ebenso auch alle Zehen. Die Untersuchung der Kniegelenke zeige beidseits eine Spur Erguss, es bestehe kein relevanter Patellaschiebeschmerz. Sitzend zeige sich eine soweit regelrechte Überprüfung der Rück-, Mittel- und Vorfussgelenke, eine allseits regelrechte Stabilität, keine explizite Druckdolenz und keine relevante Beweglichkeitseinschränkung. Die Fussbeschwielung sei symmetrisch. Es bestehe eine Knick-/Senkfusskonfiguration links im Vergleich zu rechts.

Die orthopädischen Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit lauten wie folgt: «Massive Varuspangonarthrose bds. bei erheblicher muskulärer Dekonditionierung und Dysbalance». Die weiteren Diagnosen (1. Supraspinatussehnen-ruptur und Schulterimpingement sowie lange Bicepssehnenruptur Schulter rechts; 2. Pes plano valgus links mehr als rechts) haben keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Unter dem Titel «Orthopädische Beurteilung inkl. Konsistenz» wurde im Wesentlichen ausgeführt, die Explorandin leide an mannigfachen, nicht nur orthopädischen gesundheitlichen Problemen. Nach einer geplatzten Gallenblase mit Blutvergiftung im Juli 2010 habe sie die damals befristete Anstellung in der Suchthilfe Olten als stellvertretende Geschäftsführerin in einem 60%-Pensum aufgeben müssen und sei seither nicht mehr zur Arbeit zurückgekehrt. Aus orthopädischer Sicht im Vordergrund stünden eine beidseitige, klinisch-radiologisch bestätigbare, doch erhebliche Varuspangonarthrose, wobei die endoprothetische Versorgung für anfangs des Jahres 2016 geplant gewesen sei, zunächst links, dann rechts. Infolge eines Ileus (Darmverschluss) habe sie jedoch aufgeschoben werden müssen. Im Weiteren leide sie an einer erheblichen symptomatischen Rotatorenmanschettenläsion mit sekundärer Impingement-Symptomatik an der rechten Schulter. Von einem operativen Eingriff sei, wohl auch aufgrund der Gesamtsituation, durch die Orthopädie des V.___ abgeraten worden, weitere konservative Massnahmen seien in die Wege geleitet worden. Ferner leide die Explorandin an einer erheblichen Knick-/Senkfusskonfiguration links, welche infolge der Fehlbelastung bei Gonarthrose beidseits wohl symptomatisch geworden sei und auch im Zusammenhang gesehen werden müsse mit einer erheblichen, globalen muskulären Dekonditionierung und Dysbalance auch aufgrund der massiven Adipositas.

Aktuell müsse festgestellt werden, dass aus orthopädischer Sicht wie auch aus gesamtmedizinischer Sicht von einem labilen pathologischen Geschehen gesprochen werden müsse aufgrund der verschiedenen «Baustellen», die eine intensive medizinische Betreuung notwendig machten. Rein aus orthopädischer Sicht qualifizierten die beidseitigen, doch massiven Gonarthrosen für eine baldige endoprothetische Versorgung, wie dies bereits geplant worden sei. In der angestammten Tätigkeit sei von einer postoperativen Rehabilitation von je vier Monaten auszugehen. Anschliessend sollte die angestammte Tätigkeit als Bürofachkraft bzw. Buchhalterin medizinisch-theoretisch wieder möglich sein. Die rechte Schulterproblematik werde wenig Einfluss haben auf die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit, da anzunehmen sei, dass diese mehrheitlich leicht und ohne Überkopftätigkeit durchführbar sei. Von Seiten der Fussbeschwerden sei davon auszugehen, dass sich diese nach erfolgreicher endoprothetischer Versorgung der Kniegelenke beruhigten. Unter Umständen könnten im Verlauf Schuheinlagen oder aber auch Schuhzurichtungen zu einer zusätzlichen Beschwerdelinderung führen. Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit, welche weder auf unebenem, rutschigem Gelände noch in absturzgefährdeter Position ausgeführt werde, hätten die Fussbeschwerden jedoch nicht. Während der Untersuchung habe eine gewisse Verdeutlichungstendenz bestanden. Man habe oft nicht reproduzierbare, nicht klar zuordenbare Druck-, ja Berührungsdolenzen gefunden. Die Bewegungsumfänge verschiedener Gelenke, insbesondere der rechten Schulter wie auch der Hüftgelenke, seien bei der expliziten klinischen Untersuchung deutlich eingeschränkter als im spontanen Verhalten gewesen, beispielsweise beim sich wieder Anziehen am Ende der Untersuchung. Andererseits müsse wiederholt werden, dass die Exporandin eindeutig an orthopädischen Problemen leide, welche in absehbarer Zeit anzugehen seien.

Aus rein orthopädischer Sicht sei davon auszugehen, dass rund vier Monate nach endoprothetischer Versorgung der Kniegelenke die angestammte Tätigkeit allmählich wieder aufgenommen werden könne, handle es sich doch um eine mehrheitlich leichte, wechselbelastende Tätigkeit ohne Gehen auf unebenem und/oder rutschigem Gelände, ohne Tätigkeiten in absturzgefährdeter Position und ohne repetitive Überkopfarbeiten. Allenfalls wäre jedoch eine Arbeitsplatzanpassung sinnvoll, um der rechtsseitigen Schulter- und linksseitigen Rückfussproblematik zusätzlich gerecht zu werden. Es bestünden keine relevanten Diskrepanzen zu den aktuell vorliegenden orthopädischen Berichten. Die endoprothetische Versorgung der Kniegelenke werde möglichst bald zu realisieren sein. Dass eine Operationsindikation von Seiten der rechten Schulter vorerst nicht gesehen worden sei aufgrund der Gesamtproblematik, sei mehrheitlich nachvollziehbar, müsste aber zu einem späteren Zeitpunkt allenfalls nochmals diskutiert werden. Von Seiten der Knick-/Senkfussproblematik wäre nach erfolgreicher endoprothetischer Versorgung der ipsilateralen Kniegelenke eine Re-Evaluation sinnvoll, insbesondere hinsichtlich Einlagenversorgung oder aber auch Schuhzurichtung. Von Seiten der rechten Schulter könne aufgrund des Alters, des Allgemeinzustandes und der nicht absoluten Notwendigkeit des Gebrauchs bei der angestammten Arbeit vorerst davon abgesehen werden, eine operative Intervention aufzugleisen. Einzige sinnvolle operative Option wäre wohl das Einsetzen einer inversen Schulterprothese. So oder so wünschenswert wäre eine allgemeine, konsequente muskuläre Rekonditionierung und Rebalancierung, unter Umständen auch im Rahmen eines längeren stationären Rehabilitationsaufenthaltes (A.S. 41 ff.).

Im Rahmen der psychiatrischen Evaluation durch Dr. med. AE.___ werden im Wesentlichen folgende Diagnosen gestellt: «Anpassungsstörung mit vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Gefühlen (F43.20); Narzisstische, eigenwillige, sthenische Persönlichkeitszüge (Z73.1)». Unter dem Titel «Beurteilung» wird im Wesentlichen ausgeführt, nach einer Lehre in Buchhaltung im Buchhaltungs- und Treuhandgeschäft des Vaters habe die Explorandin versucht, den Buchhalterkurs als Weiterbildung zu absolvieren. Die Schlussprüfung habe sie im Jahr 1979 nicht bestehen können. Ihre heutige Argumentation, weshalb sie nicht eine Wiederholung dieser Prüfung absolviert habe, zeige auf, dass die Explorandin eine gewisse narzisstische Selbstüberschätzung aufweise. Ihre Auffassung, dass sie diesen Buchhalterkurs nicht nötig gehabt habe, begründe sie damit, sie wisse, was sie könne und habe auch damals gewusst, was sie gekonnt habe. Auch der Vater soll dies immer bestätigt haben. In der Folge habe die Explorandin einige Stellen inne gehabt, meist in Buchhaltungen und als Leiterin von Finanzen.

Psychiatrisch stelle sich die Frage, ob aktuell eine manifeste rezidivierende depressive Störung sei Jahren vorliege. Dies könne klar verneint werden. Die Explorandin habe noch nie längere Phasen von Depressionen, übermässiger Trauer, Antriebsschwierigkeiten u.a. durchgemacht. Es fehlten die Grundsymptome, welche teilweise Bedingung seien, um eine Depression überhaupt annehmen zu können. Die Explorandin sei auch nur einmal im Jahr 2000 wenige Wochen in psychiatrischer Behandlung gewesen und habe kurz Antidepressiva genommen. Ansonsten sei sie nie einer psychiatrischen Behandlung zugeführt worden. Ausserdem habe nie ein Psychiater, sondern lediglich ein Psychosomatiker in Zofingen von Depressionen gesprochen.

Aktuell liege gesichert eine Anpassungsstörung vor mit vorwiegend Beeinträchtigung von anderen Gefühlen. Die Explorandin zeige unspezifische Ängste, Existenzängste, sie sei übermässig besorgt, sei zeige auch eine Anspannung und Ärger, u.a. nicht nur wegen den vielen körperlichen Beeinträchtigungen, die sie aktuell vor allem seit der Magenoperation seit Mai 2016 noch stärker beeinträchtigten, sondern auch wegen der schwierigen psychosozialen Umstände im Zusammenhang mit ihren vielen Tieren, die zu Streit mit Nachbarn, aber auch zu Unregelmässigkeiten mit Gemeindebehörden und dem Veterinäramt geführt hätten. Es bestünden leichte unspezifische depressive und ängstliche Anteile, wobei gesichert weder eine Angststörung, noch eine relevante Depression festgehalten werden könne. Neben der Anpassungsstörung zeige die Explorandin auch gesichert etwas narzisstische, sthenische, leicht selbstüberschätzende narzisstische Persönlichkeitszüge. Mit diesen Charakterauffälligkeiten habe sie jedoch über viele Jahre dennoch ihre berufliche Leistungsfähigkeit aufrechterhalten können. Es stelle sich die Frage, ob es aktuell zu einer Dekompensation der Fähigkeit, Anpassung erbringen zu können, gekommen sei im Zusammenhang mit den multiplen somatischen Beschwerden, was bei ihr anzunehmen sei.

Die Summe der Schwierigkeiten, welche die Explorandin in den letzten drei Jahren auch somatisch durchgemacht habe, auch die Schwierigkeiten mit ihrem alkoholkranken und arbeitsunfähigen Ehegatten, hätten zu einer leichten Erschöpfungssymptomatik geführt, welche jedoch keine depressiven Ausmasse angenommen habe. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt könne keine manifeste Depression ausgemacht werden. Stimmungsschwankungen seien jedoch vorhanden. Dennoch sei davon auszugehen, dass die Explorandin aufgrund ihrer akzentuierten Persönlichkeitszüge erschwert fähig sei, sich in jedes Team und in anforderungsreiche berufliche Tätigkeiten als Finanzleiterin oder Chefin einer Buchhaltungsabteilung adäquat einzulassen. Sie würde unweigerlich in Schwierigkeiten geraten, weil sie sich im Recht sehe und erschwert fähig sei, sich den Realitäten anzupassen. Diese Anpassungsleistungsfähigkeit habe in den letzten Monaten, vor allem seit der Bauchoperation im Mai 2016, deutlich abgenommen, auch im Zusammenhang mit den zunehmenden Problemen mit ihrem Ehegatten und denjenigen mit den vielen Tieren, die zu Auseinandersetzungen mit Behörden geführt hätten. Was die Schmerzklagen der Explorandin angehe, sei nicht von einer somatoformen Schmerzstörung auszugehen, seien doch die Beschwerden allesamt vermutlich mehrheitlich mit den organischen Erkrankungen erklärbar und würden auch nicht übertrieben vorgebracht. Die Anpassungsstörung sei mittelgradig ausgeprägt. Es bestünden leichte unspezifische depressive und ängstliche Anteile, wobei gesichert weder eine Angststörung noch eine relevante Depression festgehalten werden könne. Die Explorandin sei verlangsamt, vermindert stressbelastungsfähig und vermindert teamfähig. Ihr Durchhaltevermögen sei beeinträchtigt. Sie sei nur erschwert fähig, sich mit adäquater persönlicher Kompetenz in jedes Team einzulassen und sei vermindert konfliktfähig. Eine Aggravation sei auszuschliessen.

Zur Behandlung und Eingliederung wurde ausgeführt, eine psychiatrische Therapie wäre angezeigt. Vor allem der Umgang mit Behörden und mögliche Schwierigkeiten an einem Arbeitsplatz könnten durch eine Therapie aufgefangen werden. Die Explorandin könnte in einer Therapie lernen, ihre eigene Sichtweise der Angelegenheiten etwas zu relativieren und zu hinterfragen. Allenfalls könnte ihr geholfen werden, mehr Distanz zu entwickeln, um möglichem Mobbingerleben vorzubeugen. Durch eine Therapie könnte sie emotional etwas stabiler werden und ihre mangelnde Belastbarkeit angehen. Die Explorandin habe noch nie wirklich eine Psychotherapie gemacht, weil sie das Gefühl habe, dass nicht sie psychische Probleme habe, sondern eher die Anderen. Dies sei mit ihren akzentuierten Persönlichkeitszügen im Zusammenhang zu sehen. Angesichts des Alters und der langen Dauer der Charakterentwicklung mit den seit Jahren bestehenden beruflichen Schwierigkeiten dürfte es schwierig sein, dies therapeutisch anzugehen. Die Explorandin erlebe sich auch heute eher als Opfer und sei erschwert fähig, ihren Anteil am Geschehen zuzulassen. Dies sei ein Teil ihrer psychischen Problematik. In der bisherigen Tätigkeit als Finanzchefin und Leiterin Buchhaltung werde sie seit Mai 2016 zu 50 % arbeitsfähig geschätzt. In einer angepassten Tätigkeit, d.h. in Mandatsbuchhaltungen, Erledigen von Steuererklärungen, leichten Buchhaltungsarbeiten oder Bürotätigkeiten ohne Stress wäre die Explorandin weiterhin fünf Stunden täglich arbeitsfähig (A.S. 53 ff.).

Bei der Beantwortung der vom Gericht gestellten Fragen wurden aus polydisziplinärer Sicht folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt: «1. Anpassungsstörung mit vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Gefühlen (F43.20); 2. Narzisstische, eigenwillige, sthenische Persönlichkeitszüge (Z73.1); 3. Sekundär heilende paraumbilikale Wunde bei Status nach rezidiviertem subkutanem Wundabszess resp. Peritonitis mit mehreren Reinterventionen nach; 4. Laparotomie wegen Adhäsionsileus mit Gelegenheitsappendektomie und Netzimplantation in IPOM-Technik; 5. Unklare episodische Unterbauchschmerzen links bei Verdacht auf Reizdarmsyndrom; 6. Massive Varuspangonarthrose bds. bei erheblicher muskulärer Dekonditionierung und Dysbalance». Die weiteren Diagnosen (7. Ess- und Trinkstörungen bei Status nach Magen-Sleeve-Resektion wegen morbider Obesitas [BMI präoperativ 59 kg/m2]; aktuell Adipositas Grad II mit BMI 37.4 kg/m2; 8. Chronische Obstipation vom slow transit-Typ bei Verdacht auf Reizdarmsyndrom; 9. Kleine axiale Hiatushernie mit gastroösophagealem Reflux; 10. Divertikulose in Colon descendens und sigmoideum; 11. Supraspinatussehnen-ruptur und Schulterimpingement sowie lange Bicepssehnenruptur Schulter rechts; 12. Pes plano valgus links mehr als rechts) haben nach den gutachterlichen Angaben keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit.

Zur Arbeitsfähigkeit wurde ausgeführt, in der angestammten Tätigkeit als Buchhalterin bestehe aus strikt viszeralchirurgischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 100 %. Wegen des Pflegebedarfs der sekundär heilenden Wunde und der Bauchschmerzen sei aktuell allerdings eine Leistungsminderung von 20 bis 30 % zu veranschlagen. Die Leistungseinschränkung aus viszeralchirurgischer Sicht sei nicht als additiv zu betrachten. Aus orthopädischer Sicht sei derzeit von einem labilen pathologischen Geschehen zu sprechen, dies aufgrund der mannigfaltigen, nicht nur orthopädischen gesundheitlichen Probleme. Die Indikation für eine Knieprothesen-Operation sei für in absehbarer Zeit, an sich ab sofort, zu stellen. Als Buchhalterin sei die Explorandin aktuell aus rein orthopädischer Sicht medizinisch-theoretisch 50 % arbeitsfähig. Rein aus orthopädischer Sicht sei davon auszugehen, dass rund vier Monate nach endoprothetischer Versorgung der Kniegelenke die angestammte Tätigkeit allmählich wieder aufgenommen werden könne, handle es sich doch um eine mehrheitlich leichte, wechselbelastende Tätigkeit ohne Gehen auf unebenem und/oder rutschigem Gelände, ohne Tätigkeiten in absturzgefährdeter Position und ohne repetitive Überkopfarbeiten. Allenfalls wäre jedoch eine Arbeitsplatzanpassung sinnvoll, um der rechtsseitigen Schulter- und linksseitigen Rückfussproblematik zusätzlich gerecht zu werden. Aus psychiatrischer Sicht sei die Explorandin in der bisherigen Tätigkeit als Finanzchefin und Leiterin Buchhaltung seit Mai 2016 zu 50 % arbeitsunfähig. In einer angepassten Tätigkeit, d.h. in Mandatsbuchhaltungen, Erledigen von Steuererklärungen, leichten Buchhaltungsarbeiten oder Bürotätigkeiten ohne Stress wäre die Explorandin weiterhin fünf Stunden täglich arbeitsfähig.

Die vom Gericht gestellte Frage (Nr. 5), in welchem Umfang der Explorandin die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Buchhalterin mit einem Teilzeitpensum von 80 % aufgrund der festgestellten Defizite und der verbleibenden Ressourcen (aus polydisziplinärer Sicht) zuzumuten sei, wird von den Gutachtern dahingehend beantwortet, in der bisherigen Tätigkeit als Finanzchefin und Leiterin Buchhaltung sei die Explorandin seit Mai 2016 zu 50 % arbeitsunfähig bezogen auf ein 100%iges Arbeitsvolumen. Zur Frage, in welchem zeitlichen Umfang eine leidensadaptierte Tätigkeit zumutbar wäre, wird auf die obigen Überlegungen und Einschränkungen verwiesen. Die Gutachter geben sodann an, aus orthopädischer Sicht bestehe die Möglichkeit, dass – falls man die Kniegelenke in absehbarer Zeit nicht endoprothetisch versorgen könne – die Explorandin in der Haushaltstätigkeit allenfalls temporär auf eine Haushaltshilfe (Spitex o.ä.) zur Unterstützung beispielsweise bei Putzarbeiten angewiesen sei. Durch das Ausüben einer ausserhäuslichen Erwerbstätigkeit in einem aus orthopädischer Sicht aktuell auf 50 % veranschlagten Pensum in der angestammten Tätigkeit sei die Leistungsfähigkeit im Haushalt nicht noch zusätzlich eingeschränkt (A.S. 78 ff.).

4.

4.1     Die Beschwerdegegnerin wies aufgrund eines in Anwendung der gemischten Methode (80 % Tätigkeit als Buchhalterin, 20 % Tätigkeit im Haushalt) ermittelten (Gesamt-)Invaliditätsgrades von 15 % den Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente mit vorliegend angefochtener Verfügung vom 24. Oktober 2014 im Wesentlichen mit der Begründung ab, die Versicherte leide an verschiedenen gesundheitlichen Problemen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Das bemängelte I.___ -Gutachten sowie die Berichte der behandelnden Ärzte seien der RAD-Ärztin zur Stellungnahme vorgelegt worden. Daraus gehe hervor, dass das I.___ -Gutachten als umfassend und nachvollziehbar erachtet werde und daher beweistauglich sei. Die Durchführung weiterer medizinischer Abklärungen sowie insbesondere der gewünschte Beizug eines Gastroenterologen habe sich nicht aufgedrängt. Es seien ausreichend Vorbefunde vorhanden gewesen, welche durch den Facharzt für Innere Medizin hätten beurteilt werden können. Am Status der Beschwerdeführerin (80 % ausserhäuslich erwerbstätig, 20 % im Haushalt tätig) werde festgehalten. Deren Validen- und Invalideneinkommen seien korrekt ermittelt worden (IV-Nr. 63 S. 2 ff.; A.S. 1 ff.).

Die Beschwerdeführerin lässt demgegenüber geltend machen, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihr eine ganze Invalidenrente nach Massgabe eines Invaliditätsgrades von mindestens 70 % zu entrichten. Eventualiter sei die Streitsache an die Beschwerdegegnerin zur nochmaligen Initiierung eines polydisziplinären Gutachtens unter Einschluss der Disziplinen «Innere Medizin», «Viszeralchirurgie», «Gastroenterologie», «Rheumatologie», «Orthopädie» sowie «Psychiatrie» zurückzuweisen. Zur Begründung wird im Wesentlichen geltend gemacht, das Gutachten der I.___ vom 18. Dezember 2013 sei als beweisuntauglich zu qualifizieren, da nicht alle hier einzubeziehenden medizinischen Disziplinen berücksichtigt worden seien. Es werde der Polymorbidität der Beschwerdeführerin in keiner Weise gerecht. Im Weiteren müsste die Beschwerdeführerin im Gesundheitsfall einer ausserhäuslichen Tätigkeit mit einem 100%-Pensum nachgehen, da das Taggeld des Ehemannes im Juli 2014 auslaufe und er ab August 2014 keinerlei Einkommen mehr habe. Schliesslich seien die Validen- und Invalideneinkommen unzutreffend festgesetzt worden (A.S. 6 ff.).

In der Stellungnahme zum gerichtlich angeordneten polydisziplinären L.___ -Gutachten vom 30. Januar 2017 lässt die Beschwerdeführerin geltend machen, dem Gutachten komme aus verschiedenen Gründen keine relevante Beweiskraft zu, da es an diversen Mängeln leide. Es gehe nicht an, dass im Rahmen der L.___ -Begutachtung die Disziplin «Gastroenterologie» nicht berücksichtigt worden sei und der begutachtende Viszeralchirurge ohne adäquate Begründung von einem Reizdarmsyndrom ausgehe. Im Weiteren bestünden verschiedene neurologische Probleme, welche im Lauf der Zeit hinzugetreten seien. Auf diese sei überhaupt nicht oder nur unzureichend eingegangen worden. Auch die erwähnte Kopfweh-/Migräneproblematik wäre neurologisch abzuklären gewesen. Aus dem «CT Abdomen Becken» vom 16. Januar 2017 (BB 18) gehe hervor, dass sich die Beschwerdeführerin nach den Bauch-Operationen noch immer in Rekonvaleszenz befinde und noch immer kein stabiler Zustand erreicht sei. Es seien noch immer zwei Hernien offen und auch die Bauchnarbe sei noch immer nicht ganz verschlossen. Diese Befunde stünden in Diskrepanz zur Beurteilung des viszeralchirurgischen Gutachtens und dessen attestierter hoher Arbeitsfähigkeit. Die gastroenterologischen Problematiken würden dagegen allesamt als sich nicht auf die Arbeitsfähigkeit auswirkend eingestuft, was unzutreffend sei. Insgesamt sei eine Arbeitsunfähigkeit von lediglich 20 bis 30 % nicht nachvollziehbar. Im Weiteren sei die orthopädische Untersuchung nur grobklinisch und ohne das Anfertigen neuer Röntgen- und MRI-Bildern erfolgt. Die orthopädische Beurteilung sei zu knapp und berücksichtige auch nicht alle Probleme. So sei z.B. die Rhizarthrose vergessen worden. Die degenerativen Veränderungen im Hand-/Fingerbereich seien aber für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Buchhalterin äusserst relevant. Die Schulterproblematik werde erheblich verharmlost und auf diese werde nicht eingegangen. Zu Recht halte der orthopädische Gutachter fest, es sei von einem labilen pathologischen Geschehen zu sprechen. Das orthopädische Teilgutachten widerspreche bezüglich der attestierten Arbeitsunfähigkeit dem Gesamtgutachten. Die Arbeitsunfähigkeit nach erfolgten Operationen könne nicht im Voraus bestimmt werden. Gegebenenfalls hätte – falls nötig – im Anschluss an die Operationen eine neuerliche Begutachtung stattzufinden. Auch das psychiatrische Teilgutachten erweise sich nicht als schlüssig. In der Vergangenheit sei bei verschiedenen Berichten eine Depression attestiert worden. Der psychiatrische Gutachter habe sich aber mit den Kriterien einer Depression nicht auseinandergesetzt. Die Anpassungsleistungsfähigkeit habe in den letzten Monaten noch deutlich abgenommen. Die attestierte Restarbeitsfähigkeit von 50 % als Buchhalterin und eine solche von fünf Stunden pro Tag in ideal angepasster Tätigkeit könne nicht nachvollzogen werden. In einem psychisch dekompensierten Zustand sei die Beschwerdeführerin einem durchschnittlich entgegenkommenden Arbeitgeber nicht mehr zumutbar. Diffus bleibe das Gutachten gesamthaft hinsichtlich der zu attestierenden Arbeitsunfähigkeit. Ausserdem sei lediglich die aktuelle Arbeitsfähigkeit, nicht aber jene in der Vergangenheit erhoben worden. Unabhängig von einer allfällig attestierten Restarbeitsfähigkeit sei bei der Beschwerdeführerin von einer Altersinvalidität auszugehen. Soweit das Gericht aus dem L.___ -Gutachten und hinsichtlich des Einkommensvergleichs andere Schlüsse ziehen sollte, wäre eine erneute polydisziplinäre Begutachtung bei einer anderen Gutachterstelle zu veranlassen (A.S. 182 ff.).

4.2

4.2.1  Das Gutachten der Begutachtungsstelle L.___ vom 15. November 2016 beruht auf den vollständigen Vorakten sowie auf spezialärztlichen Untersuchungen in den Disziplinen «Innere Medizin», «Viszeralchirurgie», «Orthopädie» und «Psychiatrie». Die in der richterlichen Verfügung vom 13. Juli 2016 (A.S. 86) erwähnten Disziplinen «Gastroenterologie» und «Rheumatologie», deren Beizug die Begutachtungsstelle überdies zu prüfen hatte, wurden offensichtlich nicht als notwendig erachtet. Diese Beurteilung liegt im Ermessen der begutachtenden Ärzte (BGE 139 V 349 E. 3.3 S. 352 f.) und lässt sich nicht beanstanden. Die von der Beschwerdeführerin angegebenen Beschwerden wurden durch die Gutachter berücksichtigt und in ihre Beurteilung einbezogen. Die Expertise konnte sich somit auf vollständige Grundlagen stützen.

4.2.2  Die einzelnen Teilgutachter geben jeweils die fachspezifische Anamnese, die Angaben der Beschwerdeführerin und die erhobenen Befunde wieder. Daraus werden die relevanten Diagnosen und die Auswirkungen der Symptomatik auf die Arbeitsfähigkeit hergeleitet. Schliesslich werden die vom Gericht gestellten Fragen im Rahmen einer gesamthaften Betrachtung unter Berücksichtigung aller involvierten Disziplinen beantwortet. Das Gesamtgutachten trägt die Unterschriften aller beteiligten Teilgutachter. Inhaltlich gelangen die einzelnen Teilgutachten und das Gesamtgutachten zu schlüssigen Ergebnissen, welche nachvollziehbar hergeleitet werden. Die abweichenden Einschätzungen in den medizinischen Vorakten wurden durch die Gerichtsgutachter berücksichtigt und es ist erkennbar, warum ihnen teilweise nicht gefolgt wurde. Das Gutachten wird damit den durch die Rechtsprechung formulierten Anforderungen an eine beweiskräftige medizinische Stellungnahme (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352) gerecht.

4.3     Die durch die Beschwerdeführerin erhobenen Einwände sind wie folgt zu beurteilen:

4.3.1  Wie erwähnt, liegt es im Ermessen der Begutachtungsstelle zu beurteilen, ob zusätzliche Disziplinen notwendig sind. Aufgrund der Aktenlage erachtete das Gericht eine Begutachtung im Fachgebiet der Viszeralchirurgie für notwendig und überliess es der Begutachtungsstelle, ob ausserdem eine gastroenterologische Untersuchung erfolgen solle. Wenn die Begutachtungsstelle L.___ in Kenntnis und unter Berücksichtigung der Vorakten aus dieser Fachdisziplin zum Ergebnis gelangte, eine solche Begutachtung sei entbehrlich, lässt sich dies nicht beanstanden. Dasselbe gilt für die Fachdisziplin «Neurologie», deren Beizug auch die Beschwerdeführerin selbst in ihrer Stellungnahme vom 28. Juni 2016 (A.S. 81 ff.) nicht verlangt hatte.

4.3.2  Dass der viszeralchirurgische Experte in seinem Teilgutachten nur die seine Disziplin betreffenden Diagnosen aufführt (Gutachten S. 38), schmälert die Beweiskraft seiner Stellungnahme nicht. Die interdisziplinäre Beurteilung bildete Gegenstand des Gesamtgutachtens, das der viszeralchirurgische Teilgutachter mitunterzeichnet hat. Der von ihm geäusserte Verdacht auf ein Reizdarmsyndrom findet sich auch in den Vorakten, namentlich den Berichten des G.___ (vgl. u.a. den Bericht der dortigen gastroenterologischen Fachärzte vom 17. Juni 2015, Urkunde 13 der Beschwerdeführerin). Inwiefern die Aussagen der Gerichtsgutachter zur Arbeitsfähigkeit in einer diametralen Diskrepanz zu den gastroenterologischen Experten des G.___ stehen sollten, vermag ebenfalls nicht einzuleuchten. Soweit ersichtlich, haben diese Ärzte keine erhebliche Arbeitsunfähigkeit attestiert.

4.3.3  Inwiefern aus der CT des Abdomens vom 16. Januar 2017 (Urkunde 18 der Beschwerdeführerin), die mit der Stellungnahme vom 30. Januar 2017 eingereicht wurde, neue, für die Anspruchsbeurteilung erhebliche Befunde hervorgehen sollten, bleibt unklar. Den Gutachtern lag unter anderem die CT des Abdomens vom 17. Mai 2016 vor (Gutachten S. 21), welche zeitlich näher zum hier zu beurteilenden Zeitraum (bis zum Erlass der Verfügung vom 24. Oktober 2014) erstellt wurde.

4.3.4  Die von Dr. med. K.___ diagnostizierte Rhizarthrose war dem orthopädischen Teilgutachter bekannt und wurde durch ihn erwähnt (Gutachten S. 42). Dasselbe gilt für die Röntgenaufnahmen Hand beidseits vom 29. Oktober 2013, welche diese Diagnose begründen (Gutachten S. 48). Angesichts der im Gutachten festgehaltenen Schilderungen der Beschwerdeführerin ist es aber nachvollziehbar, dass der entsprechenden Symptomatik keine erhebliche Bedeutung beigemessen wurde. Die Schulterproblematik wird als Diagnose erwähnt. Der Gutachter misst ihr für die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit keinen relevanten Einfluss bei, weil diese mehrheitlich leicht und ohne Überkopfarbeiten durchführbar sei (Gutachten S. 50). Immerhin führt er aus, eine Arbeitsplatzanpassung könnte unter diesem Aspekt sinnvoll sein (Gutachten S. 80). Diese Beurteilung ist überzeugend.

4.3.5  Es trifft zu, dass der orthopädische Gutachter von einem labilen Geschehen spricht und eine baldige endoprothetische Versorgung beider Knie für indiziert hält. Aus dieser Operationsindikation, welche auch in den Vorakten bereits gestellt wurde (vgl. etwa E. II. 3.6 und E. II. 3.8 hiervor), kann aber nicht ohne weiteres auf eine aktuelle vollständige Arbeitsunfähigkeit geschlossen werden. Zwischen der Aussage, zurzeit sei die Beschwerdeführerin in ihrer angestammten Tätigkeit als Buchhalterin aus rein orthopädischer Sicht medizinisch-theoretisch zu 50 % arbeitsfähig, und der weiteren Aussage, die Indikation für eine Knieprothesen-Operation sei für in absehbarer Zeit, an sich ab sofort, zu stellen und rund vier Monate nach dieser Operation könne die angestammte Tätigkeit allmählich wieder aufgenommen werden (Gutachten S. 80), besteht kein innerer Widerspruch. Nach einem derartigen operativen Eingriff liegt regelmässig zunächst während einer gewissen Rehabilitationsphase eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vor. Daraus lässt sich aber nicht ableiten, auch vor der Operation sei die betroffene Person nicht arbeitsfähig gewesen. Die Operation bietet jedoch die Aussicht, die Schmerzsituation zu verbessern und die Arbeitsfähigkeit über das aktuelle Mass zu steigern (vgl. Gutachten S. 50). Immerhin werden die gutachterlichen Feststellungen, wonach ein labiles pathologisches Geschehen vorliege, eine zeitnahe endo-prothetische Versorgung der Gonarthrosen angezeigt sei und nach der entsprechenden Operation mit einer viermonatigen Rehabilitationsphase gerechnet werden muss, bei der Prüfung der Verwertbarkeit der Arbeitsfähigkeit zu berücksichtigen sein.

4.3.6  Die Kritik an der psychiatrischen Begutachtung vermag ebenfalls nicht zu überzeugen. Die vom Gutachter gestellten Diagnosen (Anpassungsstörung mit vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Gefühlen; narzisstische, eigenwillige, sthenische Persönlichkeitszüge) sind nicht geeignet, eine Arbeitsunfähigkeit zu begründen, welche die durch den Gutachter angegebenen 50 % übersteigt. In diesem Zusammenhang ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin seit vielen Jahren nicht in psychiatrischer Behandlung steht (einzig im Jahr 2007 wurde während einiger Monate eine Therapie durchgeführt [vgl. Gutachten S. 61], zudem fanden im Jahr 2013 im Zusammenhang mit der Adipositas-Behandlung im O.___ Gespräche mit einer Psychologin statt [IV-Nr. 35 S. 4; 43 S. 13]), was gegen einen hohen Leidensdruck spricht. Die Vermutung, es hänge mit ihren akzentuierten Persönlichkeitszügen (der Gutachter spricht nicht von einer Persönlichkeitsstörung) zusammen, dass die Beschwerdeführerin psychische Probleme verneine (Gutachten S. 75), ändert daran nichts. Im Übrigen ist unter dem Aspekt der Konsistenz darauf hinzuweisen, dass die Beschwerdeführerin zusammen mit ihrem Ehemann, der gesundheitlich angeschlagen und hilflos sei (Gutachten S. 58 f., S. 61), über Jahre hinweg eine Vielzahl von Tieren hielt (u.a. über 80 Kaninchen, vgl. Gutachten S. 61 f.), was eine gewisse Tatkraft verlangt und ebenfalls gegen eine psychische Störung spricht, welche zu einer höheren als der durch den psychiatrischen Teilgutachter angenommenen 50%igen Arbeitsunfähigkeit führen würde.

4.3.7  Auch die Aussage zur Leistungsfähigkeit im Haushaltsbereich (Gutachten S. 81) bildet keinen Anlass, die Schlüssigkeit des Gutachtens infrage zu stellen. Der orthopädische Gutachter bejaht, falls in absehbarer Zeit keine endoprothetische Versorgung der Kniegelenke erfolge, eine Unterstützungsbedürftigkeit beispielsweise bei Putzarbeiten, verneint aber eine zusätzliche Einschränkung im Haushalt durch das Ausüben einer 50%igen ausserhäuslichen Erwerbstätigkeit. Diese Aussage ist vor dem Hintergrund der gutachterlichen Feststellungen plausibel.

4.4     Zusammenfassend ist dem Gerichtsgutachten für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin volle Beweiskraft beizumessen. Dementsprechend ist davon auszugehen, die Beschwerdeführerin sei in ihrer angestammten Tätigkeit als Buchhalterin zu 50 % arbeitsfähig, wobei allenfalls mit Blick auf die Schulterprobleme gewisse Anpassungen des Arbeitsplatzes angezeigt sind. Die Einschränkungen ergeben sich aus orthopädischer und aus psychiatrischer Sicht, die beiden Aspekte addieren sich jedoch nicht. Weiter besteht gemäss den Ergebnissen des Gutachtens ein labiles pathologisches Geschehen, wobei eine zeitnahe endoprothetische Versorgung der Gonarthrosen beidseits indiziert ist. Nach dieser Operation muss mit einer viermonatigen Rehabilitation gerechnet werden, bevor die angestammte Tätigkeit allmählich wieder aufgenommen werden kann.

5.

5.1     Das fortgeschrittene Alter wird, obgleich an sich ein invaliditätsfremder Faktor, in der Rechtsprechung als Kriterium anerkannt, welches zusammen mit weiteren persönlichen und beruflichen Gegebenheiten dazu führen kann, dass die einer versicherten Person verbliebene Resterwerbsfähigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt realistischerweise nicht mehr nachgefragt wird, und dass ihr deren Verwertung auch gestützt auf die Selbsteingliederungslast nicht mehr zumutbar ist. Fehlt es an einer wirtschaftlich verwertbaren Resterwerbsfähigkeit, liegt eine vollständige Erwerbsunfähigkeit vor, die einen Anspruch auf eine ganze Invalidenrente begründet.

Der Einfluss des Lebensalters auf die Möglichkeit, das verbliebene Leistungsvermögen auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu verwerten, lässt sich nicht nach einer allgemeinen Regel bemessen, sondern hängt von den Umständen des Einzelfalls ab. Massgebend können die Art und Beschaffenheit des Gesundheitsschadens und seiner Folgen, der absehbare Umstellungs- und Einarbeitungsaufwand und in diesem Zusammenhang auch Persönlichkeitsstruktur, vorhandene Begabungen und Fertigkeiten, Ausbildung, beruflicher Werdegang oder Anwendbarkeit von Berufserfahrung aus dem angestammten Bereich sein. Somit hängt die Verwertbarkeit nicht zuletzt davon ab, welcher Zeitraum der versicherten Person für eine berufliche Tätigkeit und vor allem auch für einen allfälligen Berufswechsel noch zur Verfügung steht (Urteile des Bundesgerichts 9C_456/2014 vom 19. Dezember 2014 E. 3.1.1 und 9C_954/2012 vom 10. Mai 2013 E. 2, je mit Hinweisen).

Für den Zeitpunkt, in welchem die Frage nach der Verwertbarkeit der (Rest-)Arbeitsfähigkeit bei vorgerücktem Alter beantwortet wird, ist auf das Feststehen der medizinischen Zumutbarkeit einer (Teil-)Erwerbstätigkeit abzustellen. Als ausgewiesen gilt die medizinische Zumutbarkeit einer (Teil-)Erwerbstätigkeit, sobald die medizinischen Unterlagen diesbezüglich eine zuverlässige Sachverhaltsfeststellung erlauben (Urteile des Bundesgerichts 9C_456/2014 vom 19. Dezember 2014 E. 3.1.2 und 9C_954/2012 vom 10. Mai 2013 E. 3.1.2, je mit Hinweisen).

5.2     Die Verwertbarkeit einer bestehenden (Teil-)Arbeitsfähigkeit wurde in der Gerichtspraxis wie folgt beurteilt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_918/2008 vom 28. Mai 2009, E. 4.2.2): Das Eidgenössische Versicherungsgericht betrachtete einen 60-jährigen Versicherten, welcher mehrheitlich als Wirker in der Textilindustrie tätig gewesen war, als zwar nicht leicht vermittelbar; es sah aber mit Bezug auf den hypothetischen ausgeglichenen Arbeitsmarkt gleichwohl Möglichkeiten, eine Stelle zu finden, zumal Hilfsarbeiten auf dem hypothetischen, ausgeglichenen Arbeitsmarkt grundsätzlich altersunabhängig nachgefragt werden und der Versicherte zwar eingeschränkt (leichte und mittelschwere Arbeiten im Gehen, Stehen und Sitzen in geschlossenen Räumen), aber immer noch im Rahmen eines Vollpensums arbeitsfähig war (Urteil I 376/05 vom 5. August 2005, insbesondere E. 4.2). Bejaht hat das Bundesgericht auch die Verwertbarkeit der Restarbeitsfähigkeit eines 60-jährigen Versicherten mit einer aufgrund verschiedener psychischer und physischer Limitierungen (es bestanden u.a. rheumatologische und kardiale Probleme) um 30 % eingeschränkten Leistungsfähigkeit (Urteil I 304/06 vom 22. Januar 2007, E. 4.1 und 4.2). Verneint wurde hingegen die Verwertbarkeit der Restarbeitsfähigkeit eines über 61-jährigen Versicherten, der über keine Berufsausbildung verfügte, bezüglich der aus medizinischer Sicht im Umfang von 50 % zumutbaren feinmotorischen Tätigkeiten keinerlei Vorkenntnisse besass, dessen Teilarbeitsfähigkeit weiteren krankheitsbedingten Einschränkungen unterlag und dem von den Fachleuten der Berufsberatung die für einen Berufswechsel erforderliche Anpassungsfähigkeit abgesprochen wurde (Urteil I 392/02 vom 23. Oktober 2003, E. 3.2 und 3.3). Als unverwertbar erachtet wurde auch die 50%ige, durch verschiedene Auflagen zusätzlich limitierte Arbeitsfähigkeit eines knapp 64-jährigen Versicherten mit multiplen, die Arbeitsfähigkeit einschränkenden Beschwerden (Urteil I 401/01 vom 4. April 2002, E. 4c und d), ebenso die 50%ige Arbeitsfähigkeit einer im Verfügungszeitpunkt 61 Jahre und einen Monat alten Versicherten, die bezüglich der für sie in Frage kommenden Tätigkeiten einer Umschulung bedurft hätte (Urteil 9C_437/2008 vom 19. März 2009, E. 4 mit weiteren Hinweisen). Ebenso beurteilt wurde der Fall einer 61-jährigen Versicherten ohne Ausbildung, welche in einer Verweistätigkeit zu 50 % arbeitsfähig war, ein stark eingeschränktes Tätigkeitsprofil aufwies, auf wohlwollende Führung und ein stressfreies Klima angewiesen war und seit 14 Jahren nicht mehr erwerbstätig gewesen war (Urteil 9C_456/2014 vom 19. Dezember 2014 E. 3.3.1 und 3.3.2). Bejaht wurde die Verwertbarkeit der Arbeitsfähigkeit von 80 % (volles Pensum mit um 20 % reduzierter Leistung in angepasster Tätigkeit) eines Versicherten, dessen verbleibende Aktivitätsdauer im massgebenden Zeitpunkt knapp vier Jahre betrug, der keine Berufsausbildung aufwies und der als Hilfsmaurer, Strassenbauarbeiter und Lagerangestellter gearbeitet hatte (Urteil 8C_910/2015 vom 18. Mai 2016 E. 4.3.2 - 4.3.4). Verneint wurde sie dagegen bei einem Versicherten, der 60 Jahre alt war, über keine Berufsausbildung verfügte, 20 Jahre lang als Hotelportier meist mittelschwere bis schwere Arbeiten ausgeführt hatte und aufgrund seiner gesundheitlichen Beeinträchtigungen realistischerweise nur noch für Kontrollund Überwachungsarbeiten in der Industrie eingesetzt werden konnte (Urteil 9C_954/2012 vom 10. Mai 2013 E. 3.2, publiziert in: Plädoyer 2013 S. 57). Verneint wurde die Verwertbarkeit bei einer 61-jährigen Versicherten mit einer Arbeitsfähigkeit von 50 % in geeigneten Verweistätigkeiten, die über einen sehr geringen Ausbildungsstand und ein stark eingeschränktes Tätigkeitsprofil verfügte und eine langjährige Abwesenheit vom Arbeitsmarkt aufwies (Urteil 9C_456/2014 vom 19. Dezember 2014 E. 3.3).

5.3     Als das Gerichtsgutachten vom 15. November 2016 erstattet wurde, war die Beschwerdeführerin rund 60 Jahre und 10 Monate alt. Die verbleibende Aktivitätsdauer betrug somit etwas mehr als drei Jahre. Die gutachterlich ermittelte Arbeitsfähigkeit beträgt 50 %. Die Beschwerdeführerin absolvierte eine kaufmännische Lehre in einem Treuhandunternehmen. Im Anschluss an die Lehre besuchte sie eine Weiterbildung (Diplomlehrgang) zur Buchhalterin, bestand aber die Prüfung nicht. In der Folge war sie bei verschiedenen Arbeitgebern im Rechnungswesen, insbesondere in der Buchhaltung, tätig (vgl. Lebenslauf, IV-Nr. 5). Nach einer längeren Anstellung, die von 2000 bis 2007 dauerte (IV-Nr. 24.1 S. 9 f.), hatte sie im Jahr 2009 (IV-Nr. 24.1 S. 8) und in der zweiten Hälfte 2010 (IV-Nr. 24.1 S. 6 f.) noch jeweils eine befristete Stelle als Buchhaltungsmitarbeiterin und von Juli 2011 bis Oktober 2011 (IV-Nr. 24.1 S. 5) eine durch das RAV vermittelte, ebenfalls befristete Anstellung. Seither besteht kein Anstellungsverhältnis mehr.

Eine Gesamtbetrachtung führt zum Ergebnis, dass die Beschwerdeführerin die Teilarbeitsfähigkeit, welche mit dem Gerichtsgutachten vom 15. November 2016 festgestellt wurde, auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt nicht mehr verwerten kann: Bis zum Erreichen des ordentlichen Rentenalters verbleibt ein Zeitraum von drei Jahren und zwei Monaten. Die Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit beträgt 50 %, was die Wirtschaftlichkeit einer Anstellung aus der Sicht eines potenziellen Arbeitgebers im Vergleich zu einem höheren Pensum zusätzlich reduziert, da der Einarbeitungsaufwand im Vergleich zur tatsächlichen verbleibenden Tätigkeit an Gewicht zunimmt (vgl. Urteil 8C_910/2015 vom 19. Mai 2016 E. 4.3.3). Erschwerend kommt hinzu, dass nach den gutachterlichen Feststellungen aus somatischer Sicht von einem «labilen Geschehen» ausgegangen werden muss und eine zeitnahe endoprothetische Versorgung der beidseitigen Gonarthrosen als indiziert erachtet wird. Ein derartiger operativer Eingriff mit der anschliessenden, von den Gutachtern auf vier Monate geschätzten Rehabilitationsphase verkürzt die Zeit, in der die Beschw