Publikationsplattform St.Galler Gerichte Fall-Nr.: KV-Z 2023/5 Stelle: Versicherungsgericht Rubrik: KV - Krankenversicherung Publikationsdatum: 23.04.2025 Entscheiddatum: 13.03.2025 Entscheid Versicherungsgericht, 13.03.2025 Die vom Kläger beigebrachten Berichte des behandelnden Psychiaters vermögen den Beweiswert des durchgeführten zertifizierten Arbeitsfähigkeitsassessments nicht zu schmälern. Dieses erweist sich als schlüssig (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 13. März 2025, KV-Z 2023/5). «Entscheid als PDF» © Kanton St.Gallen 2026 Seite 1/13
Kanton St.Gallen Gerichte
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Versicherungsgericht Abteilung I
Entscheid vom 13. März 2025 Besetzung Versicherungsrichterinnen Tanja Petrik-Haltiner (Vorsitz), Marie Löhrer und Michaela Machleidt Lehmann; Gerichtsschreiberin Julia Dillier
Geschäftsnr. KV-Z 2023/5
Parteien
A.___, Kläger, vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Christa Rempfler, Advokatur am Falkenstein, Falkensteinstrasse 1, Postfach, 9016 St. Gallen,
gegen Helsana Zusatzversicherungen A G , Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf, Beklagte, vertreten durch Helsana Zusatzversicherungen AG Recht & Compliance, Postfach, 8081 Zürich Helsana,
Gegenstand Forderung aus Krankentaggeldversicherung
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2/12 Sachverhalt A. A.a A.___ (nachfolgend: Versicherter) arbeitete seit dem 25. Juni 1990 als Elektromonteur bei der damaligen B.___ AG (nachfolgend: Arbeitgeberin) und war aufgrund dieser Anstellung bei der Helsana Zusatzversicherungen AG (nachfolgend: Versicherung) krankentaggeldversichert (vgl. act. G7.1 B2). Am 10. Juli 2019 übermittelte die Arbeitgeberin unter Beilage zweier ärztlicher Zeugnisse der Psychiatrie C.___ der Versicherung eine Krankmeldung für den Versicherten (act. G7.2 S. 1-3). Die Versicherung eröffnete daraufhin unter der Fallnummer 001_ einen Leistungsfall und erbrachte für diesen für die Zeit vom 6. Juni 2019 bis 29. Februar 2020 nach Ablauf der 60-tägigen Wartefrist Taggelder (act. G7.2 S. 9 und G7.1 B5). A.b Am 19. Februar 2020 reichte die Arbeitgeberin eine weitere Krankmeldung ein. Darin war vermerkt, dass bereits ein Leistungsfall eröffnet worden sei. Nun habe der Versicherte einen Bandscheibenvorfall erlitten (act. G7.3.1). Dieser Arbeitsausfall wurde unter der Fallnummer 002_ geführt (act. G7.3.3). Dr. med. D.___, Facharzt für Neurochirurgie, diagnostizierte beim Versicherten ein akutes lumbovertebrogenes und lumboradikuläres Schmerzsyndrom bds. links betont bei medianer paramedianer Diskushernie L4/L5 links und bei Spondylarthrose L3/L4, L4/L5 und L5/S1, eine Depression, Status nach stationärer Behandlung vom 6. Juni bis 2. Dezember 2019, einen Status nach mikrochirurgischer Diskektomie L4/L5 links am 7. Februar 2020 und einen Status nach postoperativer stationärer Rehabilitation vom 14. Februar bis 27. Februar 2020 (vgl. act. G7.3.33), und attestierte dem Versicherten eine Arbeitsunfähigkeit von zunächst 100% ab dem 5. Februar 2020 (act. G7.3.4). Ab dem 5. Februar 2020 erbrachte die Versicherung unter diesem Leistungsfall Taggelder entsprechend den attestierten Arbeitsunfähigkeiten, wobei die Arbeitsfähigkeit ab 12. Oktober 2020 70% betrug (act. G7.1 B5). Am 29. Februar 2022 hielt Dr. D.___ fest, dass es aus neurochirurgischer Sicht zurzeit nicht möglich sei, dass der Versicherte seine bisherige Tätigkeit mehr als 70% wieder aufnehmen könne (act. G7.3.61). A.c Der Versicherte arbeitete weiterhin bei der Arbeitgeberin in einer angepassten Tätigkeit in einem 70%-Pensum (vgl. act. G7.3.72). A.d Am 1. März 2022 teilte die Versicherung dem Versicherten mit, dass die maximale Leistungsdauer 730 Tage betrage. Da er seit dem 5. Februar 2020 Leistungen aus der Kollektiv- Taggeldversicherung unter dem Leistungsfall 002_ beziehe, ende damit der Anspruch am 28. Mai 2022. Ab dem 29. Mai 2022 sei er für das Leiden, das zu dieser Arbeitsunfähigkeit geführt habe, definitiv ausgesteuert. Das bedeute, dass der Versicherungsschutz aufgehoben sei und er für die aktuelle Diagnose keine Taggelder mehr erhalte (act. G7.3.56).
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3/12 A.e Dr. E.___ diagnostizierte am 4. April 2022 beim Versicherten eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte bis mittelgradige Episode (ICD-10: F33.1), eine generalisierte Angststörung (ICD-10: F41.1) sowie einen Tinnitus aurium (ICD-10: H93.1) und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 30% ab dem 23. März 2022 bis voraussichtlich zum 31. Mai 2022 (act. G7.2.34 und G7.2.36). A.f Am 16. Juni 2022 wurde der Versicherte von Dr. med. F.___, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, untersucht. Dr. F.___ hielt als Diagnosen eine verminderte Belastbarkeit der Wirbelsäule bei bekannten degenerativen Veränderungen der unteren LWS, einen Status nach Operation bei S1-Symptomatik links im Februar 2020, eine Hyposensibilität entsprechend dem Dermatom S1 und Ausfall ASR links, eine Fehlstatik der Wirbelsäule, Haltungsinsuffizienz, mässig gut trainierte Rumpfmuskulatur, speziell ventral, sowie eine beidseits verkürzte Ischiokruralmuskulatur fest. Sie führte aus, dass die vorgetragenen Beschwerden klinisch wie auch radiologisch ihr Korrelat fänden. Das Training könnte im Hinblick auf die Stärkung der Bauchmuskulatur, der Haltungskorrektur und der Dehnung der verkürzten Ischiokruralmuskulatur mit Sicherheit optimiert werden. Die Belastbarkeit der Wirbelsäule sei indes reduziert. Auch in Zukunft werde es immer wieder zu Schmerzexazerbationen kommen. In Gesamtsicht der allgemeinen, der psychiatrischen und orthopädischen Anamnese sei die jetzt bestehende Teilarbeitsunfähigkeit von 30% ausgewiesen, zumal der Versicherte berichtet habe, dass die Leistungsfähigkeit reduziert sei, da er seine Arbeit häufiger kontrollieren müsse (act. G7.3.72). A.g Im Auftrag der Versicherung erstattete Dr. med. G.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie sowie für Allgemeinmedizin, am 20. Juni 2022 eine ärztliche Zweitmeinung in der Fachdisziplin Psychiatrie. In ihrer Beurteilung gelangte sie zum Schluss, dass keine psychiatrischen Leiden mehr vorlägen, die einen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit hätten (act. G7.2.44). A.h Mit Entscheid vom 11. Juli 2022 teilte die Versicherung dem Versicherten mit, dass er ab dem 29. Mai 2022 keine Taggelder mehr erhalte. Für das Rückenleiden sei er noch bis zum 28. Mai 2022 versichert. Danach habe er die maximale Leistungsdauer erreicht (act. G7.3.75). Gemäss der Beurteilung von Dr. G.___ lägen keine psychiatrischen Gründe vor, aufgrund welcher die bisherige Tätigkeit nicht umsetzbar sei. Der Versicherte könne somit in seiner angestammten Tätigkeit ab dem 29. Mai 2022 eine 70%ige Arbeitsleistung erbringen (act. G7.3.78). A.i Mit E-Mail vom 14. November 2022 erklärte der Versicherte, vertreten durch die Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG, unter Beilage eines Arztberichts von Dr. E.___, datiert vom 4. Oktober 2022, dass er in der Zeit vom 1. März 2021 bis 22. März 2022 nicht aufgrund von psychischen Beschwerden arbeitsunfähig gewesen sei. Es sei damit ein neuer Leistungsfall zu eröffnen (act. G7.2.47).
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4/12 A.j In der Stellungnahme vom 15. Dezember 2022 führte Dr. G.___ aus, dass der Versicherte seit dem 17. Mai 2019 in Behandlung bei Dr. E.___ stehe. Diese Behandlung für diesen Krankheitsfall sei bis heute wegen desselben Leidens durchgeführt worden. Es handle sich somit um das bereits im Rahmen des Assessments vom 20. Juni 2022 abgeklärte Leiden, d.h. den ursprünglichen Krankheitsfall. Neue medizinische Erkenntnisse oder Sachverhalte seien nicht vorgelegt worden (act. G7.2.50). A.k Am 15. Dezember 2022 teilte die Versicherung dem Versicherten mit, dass sie an ihrem Entscheid vom 11. Juli 2022 festhalte. Die maximale Leistungsdauer sei für das Rückenleiden ausgeschöpft und für das psychiatrische Leiden werde kein neuer Leistungsfall eröffnet. Grund dafür sei, dass aufgrund der durchgehenden psychiatrischen Behandlung bei Dr. E.___ ein Rückfall auf Fallnummer 0044.00768.19.6 habe eröffnet werden können (act. G7.2.48). A.l Dagegen wendete der Versicherte, nunmehr vertreten durch Rechtsanwältin Christa Rempfler, mit Schreiben vom 15. Februar 2023 ein, es ergebe sich aus den Akten, dass bei Eintritt des Leistungsfalls Rückenleiden am 5. Februar 2020 bereits ein Leistungsfall aus psychischen Gründen pendent gewesen sei. Der erste Leistungsfall habe das psychische Leiden betroffen. Die erste Arbeitsunfähigkeit aus somatischer Sicht sei ab dem 5. Februar 2020 attestiert worden. Eine psychische Arbeitsunfähigkeit im Umfang von 30% habe sich erst ab dem 23. März 2022 wieder ergeben. Somit sei er aus psychiatrischer Sicht vom 29. Februar 2020 bis 23. März 2022 voll arbeitsfähig gewesen. Insofern handle es sich bei der psychiatrischen Erkrankung eindeutig um einen Rückfall im Sinne von Art. 18.3 AVB. Danach gelte als neuer Leistungsfall, wenn die versicherte Person wegen erneutem Auftreten einer Krankheit während mindestens 365 aufeinanderfolgender Tage nicht arbeitsunfähig gewesen sei. Gemäss Bericht von Dr. E.___ treffe dies vorliegend zu. Die erneute psychische Arbeitsunfähigkeit von 30% sei als neuer Leistungsfall zu betrachten und löse eine neue Leistungsdauer zur Ausrichtung der Taggelder aus (act. G7.3.80). A.m Mit E-Mail vom 21. Februar 2023 verwies die Versicherung den Versicherten auf ihr Schreiben vom 15. Dezember 2022, wonach sie auf weitere Einwände nicht mehr eintrete (act. G7.3.81). B. B.a Mit Eingabe vom 11. September 2023 erhebt der Versicherte (nachfolgend: Kläger), vertreten durch Rechtsanwältin Christina Rempfler, gegen die Versicherung (nachfolgend: Beklagte) Klage. Er beantragt, die Beklagte sei unter Nachklagevorbehalt zu verpflichten, dem Kläger rückwirkend ab dem 29. Mai 2022 die bis zur Einreichung der vorliegenden Klage geschuldete Krankentaggelder in der Höhe von Fr. 31'208 samt Zins zu 5% seit 29. Mai 2022 zu bezahlen; alles unter voller Kosten- und Entschädigungsfolgen zuzüglich Mehrwertsteuer zu Lasten der Beklagten.
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5/12 B.b Mit Klageantwort vom 15. Dezember 2023 beantragt die Beklagte innert erstreckter Frist die Abweisung der Klage unter Entschädigungsfolgen zu Lasten des Klägers (act. G7). B.c Mit Replik vom 2. Mai 2024 hält der Kläger unverändert an seinem Rechtsbegehren fest (act. G14). B.d Mit Duplik vom 27. August 2024 hält die Beklagte ebenfalls an ihren Anträgen fest (act. G20). B.e Am 26. September 2024 reicht Rechtsanwältin Christa Rempfler eine Kostennote über Fr. 8'180.70 ein (act. G22.2). B.f Mit Eingabe vom 14. Oktober 2024 hält die Beklagte an ihrem Antrag bezüglich Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Klägers fest. Falls dem Kläger wider Erwarten eine Parteientschädigung zugesprochen werden sollte, sei diese aus folgenden Gründen zu kürzen: Das Gericht spreche die Parteientschädigung nach den kantonalen Tarifen zu. Bei einem Streitwert von Fr. 31'208.00 würde ein Honorar von Fr. 6'308.72 resultieren. Die Honorarnote wäre schon aus diesem Grund entsprechend zu kürzen. Schliesslich sei darauf hinzuweisen, dass vorprozessuale und aussergerichtlich entstandene Vertretungskosten nicht zu entschädigen seien. Der Kläger mache für den Zeitraum vom 9. September 2022 bis 6. Juli 2023 diverse vorprozessuale Kosten geltend (act. G23). Auf den detaillierten Inhalt der Rechtsschriften sowie der eingereichten Unterlagen wird, sofern entscheidrelevant, nachfolgend eingegangen. Erwägungen 1. 1.1 Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung. Derartige Zusatzversicherungen unterstehen gemäss Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12) dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz [VVG; SR 221.229.1]). Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (vgl. anstelle vieler BGE 133 III 439 E. 2.1; Urteil des Bundesgerichts vom 12. Dezember 2023, 4A_183/2023, E. 1.1), weshalb sich das Verfahren nach der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) richtet (Art. 1 lit. a ZPO). 1.2 Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-ZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten
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6/12 aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Damit ist vorliegend die Voraussetzung der sachlichen Zuständigkeit erfüllt. 1.3 Die Versicherungsbedingungen und -leistungen richten sich insbesondere nach der vorliegend gültigen Versicherungspolice und den allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der Beklagten, Ausgabe Mai 2021 (siehe dazu act. G7.1 B2). Gemäss Ziff. 42 AVB anerkennt die Beklagte für Streitigkeiten aus Versicherungsvertrag als Gerichtsstand den schweizerischen Wohnsitz der versicherten Person bzw. der Anspruchsberechtigten (act. G7.1 B1 S. 17). Mit dem Wohnort des Klägers in St. Gallen ist die örtliche Zuständigkeit des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen gegeben. 1.4 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht muss kein Schlichtungsverfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchgeführt werden (vgl. BGE 138 III 558 E. 4.6). 1.5 Auf die Klage ist somit - mit nachfolgender Einschränkung - einzutreten. Ob eine Teilklage erhoben wurde bzw. wie weit die Rechtskraft eines über eine Klage ergangenen Urteils reicht, hängt von den gestellten Rechtsbegehren ab sowie vom Lebenssachverhalt, auf den diese gestützt werden. Nicht ausschlaggebend ist insofern, ob das Vorliegen einer Teilklage im Erstprozess gerichtlich "anerkannt" oder vom Gericht auch nur zur Kenntnis genommen wurde. Zur Klarstellung - insbesondere auch, dass hinsichtlich des nicht eingeklagten Teils kein impliziter Verzicht vorliegt - kann es für die klagende Partei zwar durchaus ratsam sein, in ihren Rechtsschriften etwa mittels eines Nachklagevorbehalts auf das Vorliegen einer Teilklage hinzuweisen. Nimmt das Gericht von einem solchen Nachklagevorbehalt nicht förmlich Vormerk, entsteht der klagenden Partei dadurch aber weder in diesem noch in einem allfälligen späteren Prozess ein Nachteil. Entsprechend fehlt es ihr an einem schutzwürdigen Interesse, die Vormerknahme mittels Rechtsbegehrens vom Gericht zu verlangen oder eine verweigerte Vormerknahme mit einem Rechtsmittel anfechten zu können. Auf das entsprechende Rechtsbegehren («unter Nachklagevorbehalt») ist daher nicht einzutreten (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 22. Januar 2018, 4A_427/2017, E. 1.2). 2. 2.1 Nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert das vereinfachte Verfahren. Bei der im vereinfachten Verfahren geltenden Untersuchungsmaxime (Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO) handelt es sich um eine sog. "soziale" Untersuchungsmaxime, die vor allem zum Ausgleich eines Machtgefälles zwischen den Parteien oder ungleichen juristischen Kenntnissen geschaffen wurde. Sie ändert nichts daran, dass die Parteien die Verantwortung für die
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7/12 Sachverhaltsermittlung tragen. Die Parteien sind nicht davon befreit, bei der Feststellung des entscheidwesentlichen Sachverhalts aktiv mitzuwirken und die allenfalls zu erhebenden Beweise zu bezeichnen. Das Gericht hat sich nur über die Vollständigkeit der Behauptungen und Beweise zu versichern, wenn diesbezüglich ernsthafte Zweifel bestehen. Wenn die Parteien – wie im vorliegenden Verfahren – rechtlich vertreten sind, soll und muss sich das Gericht Zurückhaltung auferlegen wie im ordentlichen Zivilprozess. Die soziale Untersuchungsmaxime zwingt das Gericht nicht dazu, das Beweisverfahren beliebig auszudehnen und alle möglichen Beweise abzunehmen. Das Gericht ist auch nicht verpflichtet, die Akten von sich aus zu durchforsten, um abzuklären, was sich daraus zu Gunsten der Partei, die das Beweismittel eingereicht hat, herleiten liesse (Urteil des Bundesgerichts vom 6. April 2021, 4A_19/2021, E. 5.1 mit Hinweisen). Von sich aus kann das Gericht Beweis abnehmen, wenn sich aus den Sachvorbringen einer Partei ergibt, dass mit einem Beweismittel eine entscheidrelevante Tatsache bewiesen werden könnte, aber kein entsprechender Beweisantrag gestellt worden ist (FRANZ HASENBÖHLER, in: Thomas Sutter-Somm/Franz Hasenböhler/Christoph Leuenberger [Hrsg.], ZPO Kommentar, 3. Auflage 2016, Art. 153 N 5 ff.; BERND HAUCK, in: ZPO Kommentar, Art. 247 N 33). Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig von abstrakten Regeln nach seiner eigenen Überzeugung darüber zu befinden, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder unwahr einstuft. Dabei bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels nach seiner Überzeugung festzulegen (vgl. HASENBÖHLER, a.a.O., Art. 157 N 14 ff.). 2.2 Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei derjenigen Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Der Eintritt des Versicherungsfalls ist nach diesen Grundsätzen vom Anspruchsberechtigten zu beweisen (BGE 141 III 241 E. 3.1). Diesbezüglich gilt das ordentliche Beweismass der vollen Überzeugung. Demnach ist der Beweis erbracht, wenn das Gericht nach objektiven Gesichtspunkten von der Richtigkeit einer Sachbehauptung überzeugt ist. Es genügt, wenn am Vorliegen der behaupteten Tatsache keine ernsthaften Zweifel mehr bestehen oder allenfalls verbleibende Zweifel als leicht erscheinen (BGE 148 III 105). 2.3 Seit 1. Januar 2025 gelten private Gutachten der Parteien als Urkunden (Art. 177 ZPO) und damit als Beweismittel nach Art. 168 Abs. 1 lit. b ZPO. Die Bestimmung findet gemäss Übergangsbestimmung von Art. 407f ZPO auch auf Verfahren Anwendung, die bei ihrem Inkrafttreten rechtshängig sind (entsprechend dem allgemeinen Grundsatz, dass prozessrechtliche Änderungen umgehend in Kraft treten). Bewiesen werden müssen nur Tatsachenbehauptungen, die ausdrücklich bestritten sind.
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8/12 Bestreitungen sind so konkret zu halten, dass sich bestimmen lässt, welche einzelnen Behauptungen damit bestritten werden. Erforderlich ist eine klare Äusserung, dass der Wahrheitsgehalt einer bestimmten und konkreten gegnerischen Behauptung infrage gestellt wird. Das Bundesgericht geht davon aus, dass ein (begründetes) Arztzeugnis – ausgehend vom Beweismass der vollen Überzeugung – im Grundsatz den Nachweis einer Arbeitsunfähigkeit zu erbringen vermag (vgl. den Entscheid des Versicherungsgerichts vom 15. Februar 2024, KV-Z 2022/11, E. 4.4 mit Hinweis auf BGE 148 III 105 E. 3.3.1). Nach der Lehre beweisen Arztzeugnisse grundsätzlich nur, dass die Erklärung von der ausstellenden Person abgegeben wurde. Aufgrund des Fachwissens der ausstellenden Person sowie der strafrechtlichen Sanktion kann zunächst von der Richtigkeit eines Arztzeugnisses ausgegangen werden. Der Beweiswert kann jedoch durch irgendwelche Beweismittel und Umstände erschüttert werden, wenn beispielsweise der Arzt den Patienten nicht untersucht und ausschliesslich auf dessen Aussagen abgestellt hat oder bei widersprüchlichem Verhalten des Patienten während bescheinigter Arbeitsunfähigkeit. Bei Erschütterung des Beweiswertes kann das Gericht vom Arzt einen schriftlichen Bericht einholen oder ihn als Zeugen einvernehmen (vgl. ANNETTE DOLGE, in: Karl Spühler/Luca Tenchio/Dominik Infanger [Hrsg.], Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, 3. Auflage 2017, N 13 zu Art. 177 mit Hinweisen). 2.4 Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält mit Ausnahme des bis 31. Dezember 2021 gültigen Art. 87 VVG, der das selbstständige Forderungsrecht des Begünstigten in der kollektiven Unfall- oder Krankenversicherung normierte, keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Gemäss Art. 100 Abs. 1 VVG finden auf den Versicherungsvertrag subsidiär die Bestimmungen des Obligationenrechtes (OR; SR 220) Anwendung. Demnach sind vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien, insbesondere die AVB der Beklagten massgebend (vgl. auch Art. 19 Abs. 1 OR). 3. 3.1 Der Kläger ist über sein Arbeitsverhältnis bei der Beklagten krankentaggeldversichert und fordert Taggelder von Fr. 31'208.00 für den Zeitraum vom 29. Mai 2022 bis 11. September 2023 wegen einer depressiven Störung, gegenwärtig leichte bis mittelgradige Episode, einer generalisierten Angststörung sowie einem Tinnitus aurium. Bis zum 28. Mai 2022 erhielt er u.a. wegen einer Diskushernie L4/L5 links für insgesamt 730 Tage Taggelder. Davor bezog er wegen einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig mittelgradige depressive Episode und einer generalisierten Angststörung vom 6. Juni 2019 bis 29. Februar 2020 Taggelder (vgl. act. G7.2.17). 3.2 Der Kläger stützt sich in medizinischer Hinsicht zunächst auf das ärztliche Zeugnis von Dr. E.___ vom 26. April 2022. Darin ist vermerkt, dass sich Ersterer seit dem 17. Mai 2019 in psychiatrischpsychotherapeutischer Behandlung befinde. Ab dem 23. März 2022 sei er zu 30% arbeitsunfähig (act. G7.2.36).
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9/12 3.3 Im Bericht vom 4. April 2022 stellte der Behandler die Diagnosen einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig leichte bis mittelgradige Episode (ICD-10: F33.1), einer generalisierten Angststörung (ICD-10: F41.1) sowie eines Tinnitus aurium (ICD-10: H93.1). Er führte aus, psychopathologisch präsentiere sich der Kläger wach, bewusstseinsklar, zu allen Qualitäten orientiert. Die Konzentration und Merkfähigkeit, wie auch das Gedächtnis und die Auffassung seien leicht beeinträchtigt. Im formalen Denken sei er auf Sorgen um seine Gesundheit, Arbeit und Zukunft eingeengt. Es bestünden keine Hinweise auf Wahn, Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen. Auch keine Zwänge seien auszumachen. Affektiv präsentiere sich der Kläger leicht dysphorisch und ängstlich, bei genügender Schwingungsfähigkeit. Mimik, Gestik und Antrieb seien unauffällig. Psychomotorisch sei er zeitweise unruhig. Keine Hinweise für selbst- und fremdgefährdendes Verhalten (act. G7.2.34). 3.4 Zur Abklärung des Gesundheitszustands des Klägers holte die Beklagte bei Dr. G.___ eine Expertise im Sinne von Art. 23.3 Abs. 2 AVB ein. Im Untersuchungsbericht vom 20. Juni 2022 hielt Dr. G.___ fest, der Kläger sei zu allen Qualitäten orientiert gewesen. Den Blickkontakt habe er während der Exploration aktiv aufrechterhalten können. Die Grundstimmung sei ausgeglichen und adäquat, aber auch ernst gewesen, als er über seine damaligen Eheprobleme und die nachfolgende Scheidung berichtet habe. Er habe dennoch ruhig und entspannt gewirkt. Er habe sich im spontanen Kontaktverhalten aufgeschlossen, gut zugänglich, kommunikativ und sehr mitteilsam gezeigt. Teilweise habe er sehr ausschweifend berichtet, sodass wiederholt auf das Thema habe gelenkt werden müssen. Die Gestik und Mimik hätten lebendig gewirkt. Dem raschen Explorationsstil habe der Kläger problemlos folgen können. Die Beantwortung der Fragen sei aktiv und spontan erfolgt. Der Gesprächsverlauf habe sich flüssig gestaltet. Bei der Kommunikation und den interpersonellen Aktionen hätten keine Auffälligkeiten vorgelegen. Es hätten keine Anhaltspunkte für Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen vorgelegen. Der Kläger habe sich während der gesamten Gesprächsdauer problemlos und gut konzentrieren können. Es seien auch keine Anhaltspunkte für Kurz- oder Langzeitgedächtnisstörungen erkennbar gewesen. Eine Vergesslichkeit sowie eine Zeitgitterstörung hätten klinisch nicht vorgelegen. Eine Erschöpfungstendenz oder Müdigkeit im Rahmen der Begutachtung sei nicht feststellbar gewesen. Der Kläger habe allerdings gelegentlich Erschöpfung beklagt. Das formale Denken sei systematisch und geordnet und das inhaltliche Denken situationsadäquat gewesen. Depressionstypische Denkinhalte seien nicht beklagt worden. Es seien keine Hinweise für Wahn, paranoide Denkinhalte, psychotisches Erleben, Ich-Störungen oder dergleichen auszumachen gewesen. Ein Interessensverlust, welcher alle Belange des alltäglichen Lebens betreffen würden, sei nicht festgestellt worden. Es seien keine Einschränkungen im Sozialen und Integrationsniveau festgestellt worden. Die Freudfähigkeit sei vorhanden gewesen. Die Schwingungsfähigkeit habe sich beim Kläger normgerecht gezeigt. Der psychomotorische Antrieb sei unauffällig gewesen. Keine depressionstypischen Schlafstörungen seien auszumachen gewesen. Der
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10/12 Kläger habe jedoch eine subjektive Beeinträchtigung des Schlafs angegeben. Es hätten keine Anhaltspunkte für Zwänge, Phobien oder spezifische Ängste vorgelegen. Suizidalität und Gedanken an Lebensüberdruss seien nicht auszumachen gewesen. Im Rahmen der Exploration hätten sich keinerlei Hinweise für eine floride Depression gemäss ICD-Kriterien gefunden. Aus psychiatrischer Sicht seien bei der Symptomschilderung keine Hinweise für eine andere, eigenständige psychiatrische Störung gefunden worden. Das gelebte Aktivitätsniveau, die berufliche Tätigkeit und das Leistungsniveau seien mit einer krankheitswertigen Depression nicht vereinbar. Die Bandbreite der gelebten Affekte spreche weiterhin gegen ein depressives Leiden. Eine generalisierte Angststörung sei sodann eher ein mildes Störungsbild, welches sich allgemein recht häufig in der Bevölkerung finde und in den meisten Fällen keiner fachärztlichen Behandlung bedürfe. Zum heutigen Zeitpunkt seien jedoch auch nicht die ICD-10 Kriterien für diese Diagnose erfüllt gewesen (act. G7.2.44 S. 5 f.). 3.5 Dr. G.___ nahm eine ausführliche Untersuchung des Klägers vor. Sie hatte Kenntnis von den relevanten medizinischen Berichten, befragte den Kläger eingehend zu seinen Beschwerden sowie den Lebensumständen und erhob die Befunde regelrecht. Entgegen der Ansicht des Klägers begründete Dr. G.___ die abweichende Einschätzung nachvollziehbar und dahingehend, dass bei der Attestierung der Arbeitsunfähigkeit von Dr. E.___ krankheitsfremde Gründe miteinbezogen worden seien (act. G7.2.44). Sodann geht die Kritik des Klägers, wonach Dr. G.___ sich nicht zum lumbovertebrogenen und lumboradikulären Schmerzsyndrom geäussert habe (act. G14 Rz. 6), fehl: Zum einen handelt es sich dabei nicht um eine Diagnose aus ihrem Fachbereich, diesbezüglich wurde vielmehr ein orthopädischer Untersuchungsbericht am 16. Juni 2022 erstellt (vgl. vorne Sachverhalt lit. A.f), zum anderen hat der den Kläger behandelnde Psychiater diese Diagnose ebenso wenig erwähnt. Ohnehin ist anzumerken, dass Dr. D.___ bereits am 22. Januar 2021 die Diagnose eines lumbovertebrogenen und lumboradikulären Schmerzsyndrom gestellt hatte und der Kläger insbesondere wegen dieser Diagnose Taggelder erhalten und die entsprechende, gemäss Police vereinbarte maximale Leistungsdauer von 730 Tagen pro Fall bereits ausgeschöpft hat. Inwiefern der Kläger nun daraus etwas zu seinen Gunsten ableiten kann, erschliesst sich nicht. Jedenfalls gelingt es ihm damit nicht, Zweifel am Untersuchungsbericht zu wecken. 3.6 Hinsichtlich des Beweiswertes dieses Berichts bleibt festzuhalten, dass private Gutachten der Parteien seit dem 1. Januar 2025 als Urkunden gelten (Art. 177 ZPO i.V.m. Art. 407f ZPO) und damit grundsätzlich die Qualität eines Beweismittels i.S.v. Art. 168 Abs. 1 lit. b ZPO aufweisen. Entgegen den Ausführungen des Klägers beruht die Tatsache, wonach Hausärzte bzw. behandelnde Fachärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen sodann auf der allgemeinen Lebenserfahrung, die nicht vom anwendbaren Prozessrecht abhängig ist. Im zivilprozessualen Bereich ist ihr bei der Beweiswürdigung, entsprechend den
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11/12 Umständen des konkreten Falls, somit ebenfalls Rechnung zu tragen (Urteil des Bundesgerichts vom 23. März 2017, 4A_571/2016, E. 4.2). 3.7 Soweit sich der Kläger darauf beruft, dass es sich beim psychiatrischen Bericht von Dr. G.___ um eine von der Beklagten in Auftrag gegebene Beurteilung handle und solchen Beurteilungen bereits bei relativ geringen Zweifeln der Beweiswert abgesprochen werden müsse (act. G1 Rz. 15), gelingt es ihm nicht, solche Zweifel unter Verweis auf die Arztberichte von Dr. E.___ zu benennen. Dr. E.___ wiederholte in seinem Bericht vom 4. Oktober 2022 seine bereits am 4. April 2022 gestellten Diagnosen, ohne sich zum Bericht von Dr. G.___ zu äussern, obwohl sich eine Auseinandersetzung mit diesem Bericht aufgrund der anderslautenden Einschätzung aufgedrängt hätte. Die abweichende Beurteilung erfolgte sodann ohne jede erkennbare objektive Konsistenz- und Ressourcenprüfung. Es fehlt an einer kritischen Würdigung der Selbsteinschätzung des Klägers bzw. von dessen Leidensangaben. 3.8 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass das von der Beklagten in Auftrag gegebene zertifizierte Arbeitsfähigkeitsassessment (ZAFAS) gestützt auf eine klinische Untersuchung und in Kenntnis der Aktenlage erstellt wurde und sich als umfassend, schlüssig und widerspruchsfrei erweist, womit auf die darin gezogenen Schlüsse betreffend Arbeitsfähigkeit des Klägers abzustellen ist. Die vom Kläger ins Recht geführten Arztberichte sind nicht geeignet, den Untersuchungsbericht in Frage zu stellen, zumal der Behandler diesen gänzlich unkommentiert lässt. Vor diesem Hintergrund kann offenbleiben, ob es sich vorliegend um einen Rückfall im Sinne von Art. 18.3 AVB handelt oder doch Art. 18.5 AVB zu Anwendung gelangt wäre. Zu erwähnen ist lediglich, dass Dr. E.___ sich nicht dazu äussert, weshalb beim Kläger ab 1. März 2020 bis 22. März 2022 trotz fortbestehender Diagnosen und unveränderter Medikation aus psychiatrischer Sicht keine Arbeitsunfähigkeit bestanden haben soll und ab 23. März 2022 wieder eine solche von 30 % (act. G72.37 S. 6). Bei dieser Ausgangslage kann sodann in antizipierter Beweiswürdigung auf die seitens der Beklagten beantragten Befragungen der behandelnden Ärzte als Zeugen verzichtet werden. 4. 4.1 Nach dem Gesagten ist die Klage abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist. 4.2 Gemäss Art. 106 Abs. 1 ZPO werden die Prozesskosten der unterliegenden Partei auferlegt. Prozesskosten sind gemäss Art. 95 Abs. 1 ZPO die Gerichtskosten (lit. a) und die Parteientschädigung (lit. b). 4.3 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 114 lit. e ZPO). 4.4 Der unterliegende Kläger hat ausgangsgemäss keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 106 Abs. 1 ZPO). Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts hat im Bereich der
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12/12 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung der obsiegende Versicherungsträger Anspruch auf eine Parteientschädigung, falls er durch einen externen Anwalt bzw. durch eine externe Anwältin vertreten ist (Urteil des Bundesgerichts vom 17. November 2010, 4A_194/2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47; Urteil des Bundesgerichts vom 9. Januar 2001, 5C.244/2000, E. 5 mit Hinweisen). Dies ist vorliegend nicht der Fall, weshalb die Beklagte keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung hat. Entscheid im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 14 des sankt-gallischen Reglements über Organisation und Geschäftsgang des Versicherungsgerichtes (OrgR; sGS 941.114) 1. Die Klage wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
Publikationsplattform St.Galler Gerichte Entscheid Versicherungsgericht, 13.03.2025 Die vom Kläger beigebrachten Berichte des behandelnden Psychiaters vermögen den Beweiswert des durchgeführten zertifizierten Arbeitsfähigkeitsassessments nicht zu schmälern. Dieses erweist sich als schlüssig (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 13. März 2025, KV-Z 2023/5).
2026-04-10T06:39:22+0200 "9001 St.Gallen" Publikationsplattform Kanton St.Gallen