7/8 Sozialversicherung PVG 2016 73 Sozialversicherung 7 Assicuranza sociala Assicurazioni sociali Krankenkasse. Geriatrische Therapie. Voraussetzungen für die Kostenübernahme. – Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen (E.3). – Voraussetzungen für die Übernahme der gerontopsychiatrischen und psychotherapeutischen Kosten im konkreten Fall erfüllt (E.4). Cassa malati. Trattamento geriatrico. Presupposti per l’assunzione dei costi. – Principi dell’efficacia, dell’appropriatezza e dell’economicità delle prestazioni (cons. 3). – Nel caso concreto i presupposti per l’assunzione dei co- sti di trattamento gerontopsichiatrico e psicoterapeutico sono soddisfatti (cons. 4). Erwägungen: 3. Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Nach Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG umfassen diese Leistungen u. a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes Leistungen erbringen. Zu Lasten des Krankenversicherers gehen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KVV auch die Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen. Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1). Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gehören zu den grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung 8
7/8 Sozialversicherung PVG 2016 74 (BGE 125 V 95 E.2a). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG Satz 2). Eine medizinische Leistung gilt als wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Unter Zweckmässigkeit versteht man die angemessene Eignung im Einzelfall. Die Wirtschaftlichkeit setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus und ist das massgebende Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die kostengünstigste Variante (EugstEr, in: ulrich MEyEr [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3. Aufl., Basel 2016, Rz. 329, 331 und 336). Gemäss Art. 56 Abs. 1 KVG haben die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Indem das Gesetz auf das Interesse der Versicherten Bezug nimmt, wird zum Ausdruck gebracht, dass der Begriff der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht eng auszulegen ist. Nach der zum altrechtlichen Wirtschaftlichkeitsgebot entwickelten, unter dem neuen Krankenversicherungsgesetz weiterhin gültigen Rechtsprechung haben die Krankenversicherer auch für kostspielige Massnahmen aufzukommen, wenn entweder überhaupt keine andere oder jedenfalls keine kostengünstigere Methode zur Verfügung steht und die Massnahme sich unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit noch rechtfertigen lässt (vgl. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden S 03 43 E.3 m.H.). Wenn es somit an einer wirksamen und zweckmässigen Alternative fehlt, ist die wirksame, zweckmässige und verhältnismässige Behandlung auch wirtschaftlich bzw. stellt sich die Frage nach der Wirtschaftlichkeit nicht (vgl. BGE 142 V 144 E.6). 4. a) Zunächst ist festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin bis anhin, d.h. bis zum Erlass der abschlägigen Verfügung am 29. Juli 2015, offenbar davon ausgegangen ist, dass die Kriterien für eine Übernahme der beantragten Leistungen erfüllt waren, hat sie doch die durchgeführte gerontopsychiatrische Therapie ca. zwei Jahre lang anstandslos bezahlt. Warum nun plötzlich von veränderten Umständen auszugehen sei, führt die Beschwerdegegnerin jedoch in keiner Weise aus. Der angefochtene Entscheid der Beschwerdegegnerin basiert einzig auf dem Entscheid ihres Vertrauensarztes, wonach die durchgeführten Massnahmen hinsichtlich der Krankheit keinen Zusatznutzen bzw. therapeutischen Nutzen hätten (vgl. Schreiben vom 1. Juni 2015 sowie Aktennotiz vom
7/8 Sozialversicherung PVG 2016 75 22. Juni 2015, beschwerdegegnerische Akten [Bg-act.] 6 und 10). Es ist jedoch nicht einzusehen und wird von der Beschwerdegegnerin auch nicht ausgeführt, weshalb anfangs ein therapeutischer Nutzen vorgelegen haben soll und nunmehr nicht mehr, zumal gemäss Dr. med. E. und Co-Chefarzt G. beim Beschwerdeführer offenbar aufgrund der Massnahmen eine Stabilisierung eingetreten und er immer noch zu einem gewissen Grad selbstständig geblieben ist. Dr. med. E. von den Psychiatrischen Diensten Graubünden führt hierzu in ihrem Arztbericht vom 8. Mai 2015 (Bg-act. 1) namentlich aus: «Die Diagnose konnte mittels einer Demenzabklärung im Jahr 2013 gestellt werden. Zum Zeitpunkt der Diagnose bestand eine leichtgradige demenzielle Entwicklung, welche sich nun in den vergangenen zwei Jahren stabil gehalten hat und er in den Alltagstätigkeiten sogar grosse Fortschritte machen konnte. Dennoch ist der Patient aus medizinischer Sicht auf die gerontopsychiatrische Tagesklinik angewiesen, um weiterhin eine Tagesstruktur erhalten zu können und um seine Ressourcen sowohl auf der kognitiven als auch auf der körperlichen Ebene zu fördern und zu erhalten. Es ist ausserordentlich wichtig, dass der Patient routinemässige Alltagsaktivitäten des täglichen Lebens weiterführen kann und diese durch diverse Skills in der Tagesklinik erlernt werden. Die Pflege von sozialen Kontakten, insbesondere im Setting der Tagesklinik, sind bei A. relevant. Idealerweise wäre der Besuch der Tagesklinik an zwei Tagen in der Woche.» Ebenso bestätigt der Co-Chefarzt G. in seinem Arztbericht vom 4. August 2015 (Bg-act. 15) diese Ansicht, wo er ausführt: «Der Verlauf ist […] in den letzten Jahren als positiv zu betrachten, da das Fortschreiten der demenziellen Entwicklung verlangsamt und die Selbstständigkeit des Patienten mit geringen Einschränkungen aufrechterhalten werden konnte. Eine stationäre Hospitalisation konnte ebenso wie eine Heimeinweisung bis anhin vermieden werden. Damit sind die Kriterien der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit vollumfänglich erfüllt.» Der Co-Chefarzt G. führt im oben erwähnten Bericht (Bg-act. 15) weiter aus, dass verschiedene Therapien (multimodal) durchgeführt würden, welche über eine einfache Betreuung hinausgingen. Angesichts der Ausführungen der behandelnden Ärzte erscheint somit die Annahme des Vertrauensarztes, dass ein therapeutischer Nutzen nicht ersichtlich sei, als nicht nachvollziehbar und nicht überzeugend. Dr. med. F. führt auch nicht weiter
7/8 Sozialversicherung PVG 2016 76 aus, warum aus fachärztlicher Sicht kein therapeutischer Nutzen gegeben sei (vgl. kurzes Schreiben von Dr. med. F. an den Co-Chefarzt G. vom 25. August 2015 [Bg-act. 16], worin auf die Vorbringen des Co-Chefarztes G. in seinem Schreiben vom 4. August 2015 [Bg-act. 15] nicht einmal begründend eingegangen wird). Eine solche rudimentäre Stellungnahme kann jedoch nicht genügen. Dagegen führten die oben zitierten behandelnden Ärzte in nachvollziehbarer Weise und überzeugend aus, dass die durchgeführten gerontopsychiatrischen Therapien beim Beschwerdeführer einen positiven Effekt zeitigen, namentlich indem die demenzielle Entwicklung des Beschwerdeführers stabilisiert bzw. deren Fortschreiten verlangsamt wird und der Beschwerdeführer seine Selbstständigkeit aufrechterhalten kann. Somit ist hier davon auszugehen, dass die beantragten gerontopsychiatrischen Massnahmen nicht mit einer Betreuung in einer Tagesstätte vergleichbar sind. Entgegen der Ansicht des Vertrauensarztes Dr. med. F. ist ein Zusatznutzen der beantragten gerontopsychiatrischen Massnahmen wohl erkennbar. In diesem Zusammenhang ist auch noch zu erwähnen, dass Demenz auch zu weiteren psychischen Erkrankungen (bspw. Depression, Angst, Wahnvorstellungen) führen kann, welche ebenfalls therapeutisch angegangen werden müssen und können, ansonsten diese einen weiteren negativen Effekt auf die Entwicklung der Demenz haben (vgl. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden S 09 29 vom 23. Juni 2009). Auch in jenem Fall war – aufgrund des Krankheitsbilds Alzheimer – eine «Verbesserung» nicht möglich, wohl aber eine Verlangsamung bzw. Erhalt des Status quo. Der Vertrauensarzt Dr. med. F. geht hier offenbar von einer allgemeinen Annahme aus, dass psychotherapeutische Massnahmen im Rahmen einer Demenz- bzw. Alzheimererkrankung generell nicht wirksam seien, belegt und begründet dies aber nicht weiter. Soweit ersichtlich, ist die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit sowohl der medikamentösen wie auch der gerontopsychiatrischen Psychotherapie weder von der Wissenschaft noch von den Krankenversicherern bisher ernsthaft infrage gestellt worden. Diese übernehmen vielmehr – unter gewissen Bedingungen – beide Leistungen als Pflichtleistungen. Diese allgemeine Frage muss in casu jedoch nicht weiter vertieft werden, da hier aufgrund der Beurteilungen der behandelnden Psychiater ein therapeutischer Nutzen klar ausgewiesen ist. Damit sind hinsichtlich der gerontopsychiatrischen und psychotherapeutischen Tagesklinikbehandlung die Voraussetzungen der Wirksamkeit sowie der Zweckmässigkeit erfüllt.
7/8 Sozialversicherung PVG 2016 77 b) Weiter zu untersuchen ist das letzte Kriterium der Wirtschaftlichkeit und somit im Wesentlichen die Frage, ob der Beschwerdeführer etwa nicht in einer weniger kostspieligen Betreuungsinstitution behandelt werden könnte. In der Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 29. Juli 2015 (Bg-act. 14) wurde im Dispositiv festgehalten, dass in Zusammenarbeit mit dem Case Management eine adäquate Therapiemöglichkeit erarbeitet werde, deren Kostenübernahme, unter Berücksichtigung der Kostenbeteiligung, zugesichert sei. In den Erwägungen derselben wurde erwähnt, dass die involvierten Case Manager alternative Therapiemöglichkeiten für eine adäquate Aufrechterhaltung der Tagesstruktur bereits erarbeitet hätten. Aktenkundig erstellt ist jedoch, dass seitens des Case Managements keine alternativen Therapiemöglichkeiten aufgezeigt wurden. Die Aussagen der Parteien weichen diesbezüglich insoweit voneinander ab, als der Beschwerdeführer vorbringt, die Parteien seien sich im Gespräch mit der Case Managerin einig gewesen, dass kein alternatives Betreuungsangebot vorliege. Nach gemeinsamer Einschätzung mit dem Case Management liege ein Angebot in O.1. , O.2. oder O.3. ausserhalb eines den Bedürfnissen des Patienten angemessenen Rahmens. Die Beschwerdegegnerin führt dagegen aus, es habe keine Lösung gefunden werden können, da sich die Tochter des Beschwerdeführers auf den Standpunkt gestellt habe, dass keine andere Möglichkeit denkbar sei. So oder anders sind hier keine vergleichbaren kostengünstigeren Alternativen ersichtlich, denn als Alternativen kommen etwa einfache Tagesstätten ohne gerontopsychiatrische Therapiemöglichkeiten auch nicht infrage, zumal diese nicht die gleiche Wirksamkeit und Zweckmässigkeit wie eine gerontopsychiatrische Therapie aufweisen. Mangels vergleichbarer kostengünstigerer Varianten ist bei der gerontopsychiatrischen und psychotherapeutischen Tagesklinikbehandlung somit auch das Wirtschaftlichkeitsgebot eingehalten bzw. ist dieses Kriterium angesichts der Verhältnismässigkeit der Behandlungskosten nicht weiter zu prüfen (vgl. oben E.3), weshalb die Beschwerde gutzuheissen und der angefochtene Einspracheentscheid vom 7. Oktober 2015 aufzuheben ist. S 15 132 Urteil vom 28. Juni 2016