6/12 Sozialversicherung PVG 2013 98 Krankenversicherung. Physiotherapietarif. Multi- bzw. Polymorbidität. Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. – Die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen, werden nur übernommen, wenn sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind und diese sich an die vertraglich oder behörd- lich festgelegten Tarife und Preise halten (E. 2). – Der Richter hat alle Beweismit el, unabhängig von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestat en; Fachkenntnisse allein rechtfertigen nicht, eine ärztliche Beurteilung ohne Weiteres als massgebend zu erachten (E. 3). – Multi- bzw. Polymorbidität stellt ein gewichtiges Kriterium für die Zusprechung einer aufwendigen Therapie nach der Tarifposition 7311 dar (E. 4a). – Die Erhaltung des Status quo und die Vermeidung einer Verschlechterung ist als Erfolg zu werten und in die Beurteilung miteinzubeziehen (E. 4b). Assicurazione malat ie. Tariffa per fisioterapia. Multi- ri- spet ivamente polimorbidità. Criteri dell’efficacia, appropriate- zza e economicità. – I costi delle prestazioni che servono alla diagnosi e alla cura di una malat ia o delle sue conseguenze vengono assunti solo per quanto siano efficaci, appropriati ed economici e corrispondano alle tariffe e ai costi stabiliti dall’autorità o pat- tuiti contrat ualmente (cons. 2). – Il Giudice deve analizzare ogget ivamente tut i i mezzi di prova, indipendentemente dalla loro provenienza, e poi decidere se la documentazione a disposizione permet a un giudizio coscienzioso del dirit o contestato; conoscenze specifiche da sole non giustificano ancora di considerare una valutazione medica senz’altro come determinante (cons. 3). – Una multi- rispet ivamente una polimorbidità costituisce un importante criterio per il riconoscimento di una complessa terapia giusta la posizione tariffale 7311 (cons. 4a). – Il mantenimento dello status quo e l’esclusione di un aggravamento vanno considerati come un successo da includere nella valutazione (cons. 4b). 12
6/12 Sozialversicherung PVG 2013 99 Erwägungen: 2. a) Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen auch die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktikers oder einer Chiropraktikerin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen (Tarifschutz; Art. 44 Abs. 1 KVG). Voraussetzung für die Übernahme der Kosten ist gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG schliesslich, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. b) Zwischen dem Schweizerischen Physiotherapeutenverband und dem Konkordat der Krankenversicherer besteht einTarifvertrag vom 1. September 1997. Unter die Tarifposition 7301 fallen «alle Einzel- und Kombinations-Behandlungen, die nicht ausdrücklich unter den Tarifziffern 731 bis 7340 aufgeführt werden». Demgegenüber ist die Tarifposition 731 eine Sitzungspauschale für «aufwendige Bewegungstherapie bei cerebralen und/oder medullären Bewegungsstörungen (...) oder schweren funktionellen Störungen unter erschwerten Umständen (Alter, Allgemeinzustand, Hirnfunktionsstörungen), für aufwendige bewegungstherapeutische Behandlung mehrerer Gliedmassen bei mehrfachverletzten, mehrfachoperierten oder multimorbiden Patienten, Atemtherapie bei schweren Lungenventilationsstörungen». 3. a) Gemäss Art. 61 lit. c ATSG stellt das Versicherungsgericht unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest, erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei. Dies bedeutet, dass der Richter alle Beweismittel, unabhängig davon, vom wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der me-
6/12 Sozialversicherung PVG 2013 100 dizinischen Zusammenhänge einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). b) Der Hausarzt der Beschwerdeführerin hat die Diagnosen über den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin mehrfach festgehalten (Schreiben vom 25. Oktober 2010, Arztzeugnis vom 20. Januar 2012, Schreiben vom 14. März 2012). Diese wurden zu keinem Zeitpunkt bestritten. Unter anderem hat Dr. med. X., Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, in seiner Stellungnahme vom 5. Juni 2012 die Diagnosen nicht etwa infrage gestellt, sondern sogar bestätigt, dass die Beschwerdeführerin polymorbid sei. Gestützt auf diese Diagnosen sprachen sich der behandelnde Physiotherapeut sowie der Hausarzt mehrfach für die Weiterführung der bisherigen aufwendigeren Therapie nach Tarifposition 731 aus. Sie betonten, dank der Physiotherapie habe eine Operation vermieden und der Status quo erhalten werden können (u. a. Bericht des Hausarztes vom 25. Oktober 2010). Dem Bericht des Hausarztes vom 14. März 2012 kann entnommen werden, dass er bei einer Reduzierung der bisherigen Behandlungseinheiten sogar mit einer Verschlimmerung rechne. Gemäss Schreiben des Physiotherapeuten vom 10. Dezember 201 habe nach vorausgegangener Behandlung gemäss Position 7301 und MTT ein totaler Schmerz-, Verkrampfungs- und Blockierungszustand bestanden. In aufwendiger Behandlung sei es gelungen, diesen Zustand zu bessern und mit Langzeitphysiotherapie nach Position 731 stabil zu halten. Die Behandlung sei seit vier Jahren akzeptiert und angesichts der vielen Begleitdiagnosen legitimiert für Position 731 . Die Schmerz- und Verkrampfungssymptomatik sei nicht mit Position 7301 therapierbar, weil zu viele Nebendiagnosen genau auf diese Schmerzen und Verkrampfungen einwirken würden. Bei der Komplexität der Diagnosen und Beschwerden sei, gemäss Schreiben des behandelnden Physiotherapeuten vom 13. Dezember 2010, die Begründung für eine aufwendige Physiotherapie mehr als gegeben. c) Die Stellungnahmen der ersten beiden Vertrauensärzte vermögen die obige Einschätzung des Hausarztes und des behandelnden Physiotherapeuten nicht zu widerlegen. Bei den Stellungnahmen von Dr. med. Y. (25. November 2010) und eines unbekannten Vertrauensarztes (Unterschrift fehlt; vom 23. Dezember 2010) handelt es sich um sehr kurze Beurteilungen, welche wenig aussagekräftig sind und kaum begründet wurden. Auch die Beschwerdegegnerin selbst beurteilte diese beiden Stellungnahmen
6/12 Sozialversicherung PVG 2013 101 als unzureichend (Vernehmlassung vom 7. September 2012, Ziff. 15), da nicht von einer vertieften Auseinandersetzung mit dem medizinischen Sachverhalt habe ausgegangen werden dürfen und die Begründung für die Ablehnung der Rechnungsstellung nach Tarifposition 731 mager ausgefallen sei. d) Der nachfolgend von der Beschwerdegegnerin angefragte Dr. med. Z. befürwortete demgegenüber nicht nur die Therapie nach Ziffer 731 , er führte auch aus, dass es schwierig sein dürfte und er Mühe hätte, darzulegen, dass es sich um eine einfache Physiotherapie gemäss Ziffer 7301 handeln würde. Die Physiotherapie betreffe lokal den Rücken, die linke Schulter und das linke Knie. Die Polymyalgie, die Fibromyalgie sowie die Osteopenie würden sich auf den ganzen Körper auswirken. Die Gesamtheit der Symptome sei relevant, sodass der Zustand der Beschwerdegegnerin als «schwere funktionelle Störung» zu bezeichnen sei und die Therapie unter «erschwerten Umständen» erfolgen müsse. Die Position 731 sei ausgewiesen. Dabei ging Dr. med. Z. von ca. 3 Sitzungen pro Monat, d. h. 36 Sitzungen pro Jahr, aus. Diese Stellungnahme erscheint im Gegensatz zu den beiden ersten Stellungnahmen der Vertrauensärzte schlüssig und nachvollziehbar. Obschon sie eher kurz ausgefallen ist, erläutert Dr. med. Z. nachvollziehbar, warum er zu dieser Einschätzung gelangte. Er berücksichtigt in seiner Beurteilung sämtliche Diagnosen des Hausarztes und bezieht damit die Vorakten mit ein. Obschon er davon ausgeht, dass die Symptome wechselnd seien, wären sie insgesamt jedoch dauernd und mehr oder weniger am ganzen Körper vorhanden. e) Die zuletzt eingeholte Stellungnahme von Dr. med. X. vom 5. Juni 2012 befasst sich hingegen beinahe ausschliesslich mit der Fibromyalgieproblematik. Obschon Dr. med. X. zu Beginn sämtliche Beschwerden der Beschwerdeführerin festhält und diese nicht in Abrede stellt, ist er der Ansicht, die Aufwendigkeit der Behandlung sei vor allem durch das chronische Fibromyalgiesyndrom begründet. In der medizinischen Literatur sei umstritten, dass Physiotherapie bei diesen Zuständen eine anhaltende bzw. nachhaltige Wirkung erzielen könne, weshalb grosse Zurückhaltung angebracht sei. Dies zeige sich auch im vorliegenden Fall, wo seit 2006 ohne wesentliche bzw. anhaltende Besserung behandelt werde. Weshalb Dr. med. X. zu dieser Ansicht gelangt, geht aus der Beurteilung nicht hervor. Seine Einschätzung ist nicht nachvollziehbar, denn der Hausarzt diagnostizierte neben der Fibromyalgie zahlreiche weitere Beschwerden, welche eine Physiotherapie
6/12 Sozialversicherung PVG 2013 102 rechtfertigen würden. Demnach würden neben den Beschwerden im Rücken auch solche in der Hüfte und in der Schulter zur Komplexität der Behandlung führen. Es ist daher nicht nachvollziehbar, wenn Dr. med. X. ausführt, die Anwendung der Tarifposition 731 sei obsolet, wenn die Behandlung der Fibromyalgie wegfalle. Ausserdem wird keine Stellung zu den übrigen Beschwerden genommen, obschon die Diagnosen des Hausarztes nicht bestritten wurden. Schliesslich verweist Dr. med. X. auf die herrschende medizinische Literatur, ohne jedoch einen Literaturhinweis zu machen. Er lässt bei seiner Beurteilung auch ausser Acht, dass das Bundesgericht mit Hinweis auf ein Schiedsgerichtsurteil aus dem Kanton Neuenburg auch Fibromyalgie als möglichen Faktor für eine aufwendigere Bewegungstherapie beurteilte (Urteil des Bundesgerichts 9C_331/201 vom 24. August 201 E. 6.2). Ebenfalls keine Berücksichtigung in der Beurteilung fand die Feststellung des Hausarztes, es habe eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin vermieden werden können. Unter Berücksichtigung dieser Mängel vermag die Beurteilung nicht zu überzeugen, obschon sie von einem Facharzt für Rheumatologie vorgenommen wurde. Die Fachkenntnisse allein rechtfertigen entgegen den Ausführungen der Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid vom 20. Juli 2012 nicht, die Beurteilung ohne Weiteres als massgebend zu erachten. Unter diesen Umständen erübrigt sich eine Prüfung des Verbotes einer «second opinion». f) Der Vollständigkeit halber sei noch darauf hinzuweisen, dass es sich bezüglich der Empfehlung von Dr. med. X. von 9 Serien pro Jahr (Stellungnahme vom 5. Juni 2012) mit grösster Wahrscheinlichkeit um ein Versehen handelte und Dr. med. X. die Reduktion und nicht etwa eine Erhöhung rechtfertigen wollte. 4. a) Es ist somit festzustellen, dass die Beschwerdeführerin an mehreren Körperregionen (Rücken, auf mehreren Niveaus Hernien/Protrusionen, Schulter-/Armbeschwerden [Impingement], Knie, Hüfte, Fibromyalgie am ganzen Körper) Beschwerden aufweist und die Behandlung darauf Rücksicht zu nehmen hat. Wie auch von keinem der Fachärzte infrage gestellt, ist die Beschwerdeführerin multi- bzw. polymorbid, was ein gewichtiges Kriterium für die Zusprechung der aufwendigeren Therapie nach Position 731 darstellt. Ferner fällt auch das Alter der Beschwerdeführerin unter ein Kriterium für Position 731 . Die Voraussetzungen für eine Behandlung nach Tarifposition 731 sind damit erfüllt. b) Wie aus den Berichten des Hausarztes hervorgeht (u. a. 25. Oktober 2010), konnte mit der bisherigen Behandlung der Sta-
6/12 Sozialversicherung PVG 2013 103 tus quo erhalten bleiben und damit eine Verschlechterung vermieden werden. Eine solche Stabilisierung ist als Erfolg zu werten und ebenfalls in die Beurteilung miteinzubeziehen. Die Zweckmässigkeit der Behandlung nach Position 731 ist damit zweifellos gegeben. Zu berücksichtigen bleibt ebenfalls, dass die Beschwerdeführerin bereits eineTherapie nach Position 7301 und MTT absolvierte und diese offenbar keine Besserung bewirkten. Erst die aufwendigere Therapie nach Position 731 führte zu einer Stabilisierung, weshalb auch die Wirksamkeit der physiotherapeutischen Behandlung nicht infrage zu stellen ist. Schliesslich erscheint die Behandlung nach Position 731 auch aus wirtschaftlicher Sicht angemessen, denn eine allfällige Operation sowie die nachfolgende Rehabilitation oder eine stationäre Behandlung wären um einiges kostspieliger. Die Behandlung nach Position 731 ist damit sowohl zweckmässig und wirksam als auch wirtschaftlich. S 12 85 Urteil vom 5. März 2013