VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN S 13 58 3. Kammer als Versicherungsgericht bestehend aus Verwaltungsrichter Stecher als Vorsitzender, Verwaltungsrichterin Moser und Verwaltungsrichter Audétat, Aktuarin Christen URTEIL vom 12. November 2013 in der verwaltungsrechtlichen Streitsache A._____, vertreten durch Dr. med. B._____, Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden, Beschwerdegegnerin betreffend IV-Rente
- 2 - 1. A._____, geboren 1962, arbeitete seit Januar 2001 als Produktionsmitarbeiterin in einer Fleischtrocknerei. Ab dem 22. Dezember 2010 blieb sie der Arbeit krankheitshalber fern. Ihr Hausarzt, Dr. med. B._____, attestierte ihr eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit und meldete sie am 4. März 2011 bei der IV-Stelle des Kantons Graubünden zur Früherfassung. Am 17. März 2011 beantragte A._____ Leistungen der Invalidenversicherung. Sie gab an, sie leide unter Beschwerden am linken Arm, an Diabetes, es liege eine Leber- und Magenproblematik vor, und sie sei psychisch angeschlagen. 2. Im Rahmen der medizinischen Abklärungen gab die IV-Stelle ein bidisziplinäres Gutachten in Auftrag. Der Rheumatologe Dr. med. C._____ und die Psychiaterin med. pract. D._____ kamen darin zum Schluss, aus rheumatologischer Sicht habe ab dem Zeitpunkt der Beschwerdenexazerbation am 22. Dezember 2010 bis zwei Monate nach der Operation am linken Arm vom 19. Januar 2011 vorübergehend eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vorgelegen, seither liege die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit bei 50 %, in einer adaptierten Tätigkeit bei 100 %. Aus rein psychiatrischer Sicht liege eine Arbeitsunfähigkeit von 30 % in der bisherigen, adaptierten Tätigkeit vor (Gutachten vom 14. November 2011). 3. Gestützt auf das Gutachten C._____/D._____ stellte die IV-Stelle mit Vorbescheid vom 19. Dezember 2011 eine Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht. Hiergegen wendete A._____ am 3. Januar 2012 ein, ihre Arbeitsfähigkeit werde zusätzlich durch den Diabetes und durch Probleme mit der Leber eingeschränkt. Sie reichte einen Bericht vom 19. Dezember 2011 zu einem zehntägigen Aufenthalt im Spital N._____ ein, aus welchem hervorgeht, dass beim Diabetes eine ausgeprägte Insulinresistenz bestehe, und dass eine Leberfibrose mit präzirrhotischem Umbau unklarer Ätiologie, eine erosive Antrum-Gastritis und eine Dyslipidämie
- 3 vorlägen. Vom 27. März bis am 4. April 2012 musste A._____ erneut hospitalisiert werden. Gemäss Austrittsbericht vom 10. April 2012 war eine akute Pankreatitis aufgetreten. 4. Auf Anfrage der IV-Stelle gab Dr. med. E._____, leitender Arzt Endokrinologie im Spital N._____, mit Bericht vom 24. September 2012 an, bei A._____ lägen die Blutzuckerwerte überwiegend im zweistelligen Bereich, was zu einer allgemeinen Einschränkung der Leistungsfähigkeit durch schnellere Erschöpfbarkeit, Ermüdbarkeit und möglicherweise auch Einschränkung der Konzentrationsfähigkeit führe. Es sei von einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aufgrund des Diabetes von dauerhaft 20 % auch für leichte sitzende Tätigkeiten auszugehen. 5. Auf Veranlassung der IV-Stelle wurde A._____ von Dr. med. F._____, leitender Arzt Medizin im Spital N._____, untersucht. Mit Bericht vom 4. Dezember 2012 führte dieser aus, von Seiten der Hepatopathie liege eine volle Arbeitsfähigkeit vor. 6. Mit Bericht vom 18. Dezember 2012 führte der RAD-Arzt Dr. med. G._____ aus, für die rheumatologisch-internistische und psychiatrische Situation könne auf das Gutachten D._____/C._____ abgestellt werden. Die von Dr. med. E._____ festgestellte 20%ige Reduktion der Arbeitsfähigkeit aufgrund des Diabetes gehe in der 30%igen Arbeitsunfähigkeit aus psychischen Gründen auf. Von Seiten der Hepatopathie bestehe gemäss Dr. med. F._____ volle Arbeitsfähigkeit. 7. Nach der Durchführung des Vorbescheidverfahrens sprach die IV-Stelle A._____ mit Verfügung vom 24. April 2013 für den Zeitraum vom 1. Dezember 2011 bis am 28. Februar 2012 eine Dreiviertelsrente zu. Mit separater Verfügung vom selben Tag sprach die IV-Stelle A._____ für den
- 4 - Zeitraum vom 1. März 2012 bis am 31. Juli 2012 eine ganze Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 100 % zu. Zur Begründung führte sie gestützt auf die Beurteilung des RAD-Arztes aus, der Gesundheitszustand habe sich ab dem 5. April 2012 gebessert. Ab diesem Datum sei eine leidensangepasste, wechselbelastende Arbeit ohne repetitive Handoder Armarbeiten mit einer Präsenzzeit von 100 % zumutbar, wobei eine Einschränkung der Leistungsfähigkeit von 30 % aufgrund eines verminderten Arbeitstempos bestehe. Unter Berücksichtigung der dreimonatigen Wartefrist bestehe ab dem 1. August 2012 bei einem Invaliditätsgrad von 26 % kein Rentenanspruch mehr. 8. Gegen diese Verfügung erhob A._____, vertreten durch Dr. med. B._____, am 22. Mai 2013 Beschwerde ans Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden. Sie beantragte sinngemäss, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es seien weitere fachärztliche Abklärungen durchzuführen. Zur Begründung machte sie geltend, ihr linker Arm sei wegen der schweren Epicondyalgie mit leichtem Carpaltunnelsyndrom nicht mehr belastbar. Zudem führe ihr therapierefraktärer Diabetes mellitus Typ II zu Konzentrations- und Schlafstörungen sowie zu vermehrter allgemeiner Müdigkeit. 9. Die IV-Stelle beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 25. Juni 2013 die Abweisung der Beschwerde. Es könne auf die vorhandenen medizinischen Akten und die Beurteilung des RAD abgestellt werden. Diese würden durch die Ausführungen von Dr. med. B._____ nicht erschüttert. 10. Am 9. August 2013 reichte die Beschwerdeführerin ein Gesuch um unentgeltliche Prozessführung ein.
- 5 - 11. In einem zweiten Schriftenwechsel erhielten die Parteien die Gelegenheit, ihre Standpunkte zu vertiefen. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in den Rechtsschriften sowie auf die angefochtene Verfügung wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Anfechtungsobjekt ist die Verfügung der IV-Stelle des Kantons Graubünden vom 24. April 2013, mit welcher der Beschwerdeführerin eine befristete ganze Invalidenrente für den Zeitraum vom 1. März 2012 bis zum 31. Juli 2012 zugesprochen wurde. Zu prüfen ist die Frage, ob die Beschwerdeführerin über den 31. Juli 2012 hinaus Anspruch auf eine Invalidenrente hat, beziehungsweise ob der medizinische Sachverhalt genügend abgeklärt wurde. Streitig ist die Einschätzung des Gesundheitszustandes in der Zeit ab dem 5. April 2012. Während die IV-Stelle davon ausgeht, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin ab diesem Zeitpunkt wesentlich verbessert habe, hält die Beschwerdeführerin dafür, sie sei auch nach dem 5. April 2012 immer zu 100 % arbeitsunfähig gewesen. Massgebend für die Beurteilung der Streitfragen ist der Sachverhalt, wie er sich bis zum Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung am 24. April 2013 verwirklicht hat. 2. Nach Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) haben Versicherte bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent Anspruch auf eine
- 6 - Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent Anspruch auf eine ganze Rente. Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (BGE 130 V 343 E. 3.4.2). 3. a) Der Invaliditätsgrad bemisst sich somit nach der wirtschaftlichen Erwerbsunfähigkeit. Diese wiederum hängt wesentlich von der medizinischen Arbeitsunfähigkeit ab. Eine seriöse Bestimmung des Invaliditätsgrades ist deshalb nur möglich, wenn die medizinische Arbeitsunfähigkeit durch medizinische Fachleute umfassend abgeklärt und zuverlässig beschrieben ist (BGE 125 V 256 E.4). b) Die Arztberichte sind frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Versicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berich-
- 7 ten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 125 V 351 E.3a). Für den Beweiswert von Arztberichten ist entscheidend, ob die Berichte für die streitigen Belange umfassend sind, auf allseitigen Untersuchungen beruhen, die geklagten Beschwerden berücksichtigen, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden sind, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation einleuchten und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E.5.1, 125 V 351 E. 3a). 4. Nachstehend werden die entscheidrelevanten Arztberichte unter Angabe ihrer wesentlichen Aussagen aufgelistet. a) Dr. med. C._____, FMH Innere Medizin und Rheumatologie, diagnostizierte in seinem Teilgutachten vom 1. September 2011 (IV-act. 34) aus rheumatologischer Sicht eine Epicondylopathia humeri radialis et ulnaris links (Tennis- und Golferellbogen) mit begleitendem leichtem Carpaltunnelsyndrom bei Status nach Mikrodebridement der Condylopathia radialis und Carpaltunnelspaltung links am 19. Januar 2011, ein chronisches Zervikalsyndrom, chronische lumbospondylogene Schmerzen und eine Epicondylopathia humeri radialis rechts. Er gab an, aus rheumatologischer Sicht habe ab dem Zeitpunkt der Beschwerdenexazerbation am 22. Dezember 2010 bis zwei Monate nach der Operation vom 19. Januar 2011 vorübergehend eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vorgelegen, seither liege die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit bei 50 %, in einer adaptierten Tätigkeit bei 100 %. Als adaptiert beschrieb er eine körperlich leichte Arbeit mit maximalen regelmässigen Gewichtsbelastungen von 5 bis 10 kg, mit der Möglichkeit zur Wechselbelastung. Ausgeschlossen
- 8 seien länger dauernde stehende Arbeiten, insbesondere in vornübergeneigter Körperhaltung und repetitive, stereotype Arm- oder Handarbeiten. b) Med. pract. D._____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, diagnostizierte in ihrem Teilgutachten vom 14. November 2011 (IV-act. 33) eine leichte bis mittelgradige depressive Episode und eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren. Sie gab an, aus rein psychiatrischer Sicht liege eine Arbeitsunfähigkeit von 30 % vor, wobei unter einer adäquaten psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung eine Verminderung der aktuellen Arbeitsunfähigkeit auf unter 20 % zu erwarten sei. c) Dr. med. E._____, leitender Arzt Endokrinologie am Spital N._____, hatte die Beschwerdeführerin anlässlich der Hospitalisation vom 27. März bis 4. April 2012 und davor von September bis Dezember 2011 ambulant betreut. Mit Bericht vom 24. September 2012 (IV-act. 50) diagnostizierte er einen Diabetes mellitus Typ 2 (Erstdiagnose ca. 2008, ausgeprägte Insulinresistenz, Unverträglichkeit gegenüber GLP 1 [Glucagon-like-peptide 1] Agonist, interkurrent Verschlechterung unter oralen Glukokortikoiden bei Diagnose 2) und eine Leberfibrose mit präzirrhotischem Umbau unklarer Ätiologie (Erstdiagnose Juni 2011, nach breiter Abklärung keine definitive Diagnose). Er gab an, ein gut eingestellter Diabetes mellitus habe auf die Arbeitsfähigkeit kaum einen Einfluss, die Patienten seien voll leistungsfähig. Bei der Beschwerdeführerin sei die Situation etwas anders. Die Blutzuckerwerte lägen trotz ausgebauter Therapie und soweit beurteilbar guter Compliance überwiegend im zweistelligen Bereich, was zu einer allgemeinen Einschränkung der Leistungsfähigkeit durch schnellere Erschöpfbarkeit, Ermüdbarkeit und möglicherweise auch Einschränkung der Konzentrationsfähigkeit führe. Die Insulinresistenz müsse wahrscheinlich im Zusammenhang mit der unklaren, breit abgeklärten Hepatopathie ge-
- 9 sehen werden. Weil diesbezüglich ein kurativer Ansatz nicht in Sicht sei, sei es eher unwahrscheinlich, dass der Diabetes mellitus in naher Zukunft deutlich besser eingestellt werden könne. Es sei von einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aufgrund des Diabetes von dauerhaft 20 % auch für leichte sitzende Tätigkeiten auszugehen. d) Dr. med. F._____, leitender Arzt Innere Medizin am Spital N._____, hatte die Beschwerdeführerin anlässlich ihrer Hospitalisation vom 5. bis 15. Dezember 2011 und bei einer ambulanten Nachkontrolle am 21. Dezember 2011 untersucht. Auf Veranlassung der IV-Stelle untersuchte er sie am 4. Dezember 2012 erneut mit Blick auf die Leberproblematik. Mit Bericht vom 4. Dezember 2012 (IV-act. 59) gab er an, bei der Abklärung von Bauchbeschwerden seien anfangs 2011 in der Hausarztpraxis im Labor erhöhte Leberwerte gemessen und Gallensteine mittels Ultraschall dargestellt worden. Bei Verdacht auf ein symptomatisches Gallensteinleiden sei eine Gallenblasenentfernung mit gleichzeitiger Leberbiopsie zur Abklärung der erhöhten Leberwerte durchgeführt worden, wobei sich eine Leberfibrose mit präzirrhotischem Umbau unklarer Ätiologie gezeigt habe. Bei Verdacht auf eine Autoimmunhepatitis sei vor gut einem Jahr eine Kortisonbehandlung begonnen und nach rund sechs Monaten wieder abgesetzt worden. Bei der heutigen Verlaufskontrolle zeigten sich die Leberwerte nun stabil und teilweise sogar verbessert. Sonografisch zeigten sich in etwa unveränderte Befunde. Unter strikter Vermeidung von lebertoxischen Substanzen sei ein stabiler Verlauf, respektive nur eine langsame Verschlechterung der Leberfunktion zu erwarten. Von Seiten der Hepatopathie liege eine volle Arbeitsfähigkeit vor. e) Nach der Einschätzung ihres Hausarztes, Dr. med. B._____, ist die Beschwerdeführerin seit dem 22. Dezember 2010 zu 100 % arbeitsunfähig (IV-act. 20-5, 46-1, 56-4).
- 10 f) Dr. med. G._____ vom Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) gab in seinem Abschlussbericht vom 22. November 2011 (IV-act. 70-13) an, es sei auf das bidisziplinäre Gutachten D._____/C._____ abzustellen. Am 18. Dezember 2012 verfasste er eine „Ergänzung im Einwandverfahren“ (IV-act. 70-13). Er führte aus, nach der Begutachtung sei es zu einer Verschlechterung der Leberwerte und zu einer Entgleisung des Diabetes gekommen. Bei letztlich unklarer Ursache der Hepatopathie sei ein Behandlungsversuch mit Kortisonpäparaten durchgeführt worden. Im März 2012 habe die Beschwerdeführerin eine Bauchspeicheldrüsenentzündung erlitten, wahrscheinlich bei Gallenstein, der aber bei der Gallengangsspiegelung bereits spontan abgegangen sei. Der Spitalaustritt am 4. April 2012 sei gemäss Austrittsbericht in „beschwerdefreiem Allgemeinzustand“ erfolgt. Aufgrund der Verschlechterung des Gesundheitszustandes seien weitere Abklärungen durchgeführt worden: seitens der Diabetes bestehe gemäss dem Arztbericht von Dr. med. E._____ bei schnellerer Ermüdbarkeit und Erschöpfbarkeit eine 20%ige Reduktion der Arbeitsfähigkeit. Diese gehe in der im Gutachten D._____/C._____ attestierten 30%igen Arbeitsunfähigkeit aufgrund erhöhter Ermüdbarkeit und Kraftlosigkeit bei depressiver Symptomatik auf. Seitens der Leber bestehe gemäss Arztbericht von Dr. med. F._____ volle Arbeitsfähigkeit. 5. Aus den zitierten Arztberichten ist ersichtlich, dass die Beschwerdeführerin an gesundheitlichen Problemen der Fachbereiche Rheumatologie, Psychiatrie, Endokrinologie und Hepatologie leidet. Im Folgenden wird deshalb in einem ersten Schritt geklärt, ob die vorhandenen Arztberichte eine verlässliche Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aufgrund einer isolierten Betrachtung der einzelnen Erkrankungen erlauben. In einem zweiten Schritt wird danach geprüft, ob die vorliegenden ärztlichen Unterlagen eine sorgfältige Einschätzung der medizinischen Arbeitsunfähigkeit aus multidisziplinärer Sicht ermöglichen.
- 11 - 6. a) In Bezug auf die rheumatologische Problematik sprach sich der Gutachter Dr. med. C._____ für eine volle Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit aus. Der Hausarzt Dr. med. B._____ war hingegen der Ansicht, die Armbeschwerden trügen wesentlich zu der von ihm attestierten 100%igen Arbeitsunfähigkeit bei. Dr. med. C._____ nahm zu dieser abweichenden Meinung in seinem Gutachten Stellung und führte aus, aufgrund der Beschwerdenexazerbation am 22. Dezember 2010 und der nachfolgenden Operation am 19. Januar 2011 entspreche die von Dr. med. B._____ attestierte Arbeitsunfähigkeit von 100 % diesem Gutachten. Es sei aber rheumatologisch nicht nachvollziehbar, warum diese Arbeitsfähigkeit ab zwei Monaten postoperativ nicht habe gesteigert werden können (IV-act. 34-11). Dr. med. C._____ empfahl, seine Beurteilung mit einer EFL (Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit) abzustützen. Dieser Empfehlung kam die IV-Stelle nicht nach. Dies stellt einen wesentlichen Mangel dar, welcher die Beweiskraft des Gutachtens mindert. Zweifel an der Richtigkeit der Einschätzung von Dr. med. C._____ ergeben sich sodann daraus, dass dieser zum Zeitpunkt der Begutachtung am 1. September 2011 von einem guten Heilungsverlauf nach der Operation vom 19. Januar 2011 ausging, dass aber aus den späteren Berichten von Dr. med. B._____ hervorgeht, dass sich die Epicondyalgie chronifizierte (Berichte von Dr. med. B._____ vom 30. August 2012 [IV-act. 46-1] und vom 27. Februar 2013 [IV-act. 65-1], Beschwerdeschrift). Angesichts dieser Mängel und angesichts der abweichenden Ansicht des Hausarztes kann nicht auf das Teilgutachten von Dr. med. C._____ abgestellt werden. Der RAD teilte die Meinung von Dr. med. C._____, ohne inhaltlich auf das Gutachten einzugehen und ohne sich zu der abweichenden Ansicht des Hausarztes zu äussern. Seiner Beurteilung kann deshalb in rheumatologischer Hinsicht nur wenig Beweiskraft beigemessen werden. Die rheumatologische Situation wurde somit ungenügend abgeklärt.
- 12 b) Zur psychischen Problematik gab die Gutachterin med. pract. D._____ eine 30%ige Arbeitsunfähigkeit an. Med. pract. D._____ befasste sich eingehend mit der Frage der Arbeitsfähigkeit und umschrieb die Einschränkungen sorgfältig und nachvollziehbar. Ihr Gutachten basiert auf einer umfassenden Anamnese und leuchtet in der Beurteilung der psychischen Problematik ein. c) In Bezug auf den Diabetes schätzte der Endokrinologe Dr. med. E._____ die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit auf 20 %. Sein Bericht ist widerspruchsfrei und nachvollziehbar. Der RAD schloss sich dieser Beurteilung an und abweichende ärztliche Meinungen sind nicht aktenkundig. d) Zur Frage, inwieweit die Beschwerdeführerin durch ihre Lebererkrankung in der Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt wird, gehen die ärztlichen Meinungen auseinander. Dr. med. F._____ gab an, von Seiten der Hepatopathie liege eine volle Arbeitsfähigkeit vor. Der Hausarzt Dr. med. B._____ empörte sich über diese Einschätzung und führte in seinem Bericht vom 27. Februar 2013 (IV-act. 65-4) an, der Bericht von Dr. med. F._____ sei nicht korrekt, es treffe nicht zu, dass die Beschwerdeführerin arbeitsfähig sei. Er verstehe nicht, wie Dr. med. F._____ ohne Verlaufsdaten einen solchen Bericht für die IV übernehmen könne. Mit Bericht vom 5. März 2013 (IV-act. 70-20) nahm der RAD dazu Stellung. Er gab an, der Bericht des Universitätsspitals M._____ vom 20. November 2012 bestätige, dass seitens der Leber funktionell keine wesentliche Einschränkung bestehe, die Leber also weitgehend normal funktioniere, wie dies auch Dr. med. F._____ nach eigener Untersuchung inklusive laborchemischer und sonographischer Zusatzuntersuchung in seinem Bericht vom 13. Dezember 2012 festgestellt habe. Dr. med. F._____ habe die zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit aufgrund der Hepatopathie relevanten Verlaufsdaten also selbst erhoben, womit Dr. med. B._____s Kritik ins Leere ziele. Im Bericht
- 13 des Spital M._____, auf welchen der RAD-Arzt Dr. med. G._____ verweist, diagnostizierte Dr. med. H._____, leitender Arzt Hepatologie, eine Leberzirrhose bei NASH bei portaler Hypertonie mit Oesophagusvarizen Grad I und gab an, funktionell zeige sich keine wesentliche Einschränkung und der aktuelle MELD Score betrage 0.9 (IV-act. 65-39). Entgegen der Ansicht von Dr. med. B._____ basiert die Einschätzung von Dr. med. F._____ somit auf umfassenden eigenen Abklärungen, deren Ergebnisse mit denjenigen von Dr. med. H._____ übereinstimmen. Dass bei einer weitgehend normal funktionierenden Leber keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit vorliegt ist absolut nachvollziehbar, so dass auf die Einschätzung von Dr. med. F._____ abgestellt werden kann. 7. a) Aus multidisziplinärer Sicht ging der RAD von einer Arbeitsunfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit von 30 % aus. Er stützte sich dabei auf das Gutachten C._____/D._____ und auf die Arztberichte der Dres. E._____ und F._____ und nahm an, dass die 20%ige Reduktion der Arbeitsfähigkeit infolge des Diabetes in der 30%igen Arbeitsunfähigkeit infolge der depressiven Symptomatik aufgehe. Diese Beurteilung überzeugt nicht. Einerseits ist nicht nachvollziehbar, weshalb die Reduktion der Arbeitsfähigkeit infolge des Diabetes in der psychisch bedingten Arbeitsunfähigkeit aufgehen soll. In den Berichten des RAD finden sich dazu keine weiteren Ausführungen und insbesondere keine schlüssige Begründung. Die fraglichen Einschränkungen basieren auf völlig unterschiedlichen Erkrankungen und betreffen verschiedene Aspekte der Leistungsfähigkeit. Es wäre deshalb eher zu erwarten, dass sich beide Einschränkungen kumulativ ergänzen. Denkbar wäre auch eine höhere Arbeitsunfähigkeit, wenn davon auszugehen wäre, dass sich die beiden Einschränkungen in negativer Wechselwirkung gegenseitig beeinflussen. Die multidisziplinäre Einschätzung des RAD überzeugt sodann auch deshalb nicht, weil sie auf das rheumatologische Gutachten von Dr. med. C._____ abstellt, welchem
- 14 wie gezeigt keine volle Beweiskraft beigemessen werden kann (vgl. vorne E.6a). b) Der Hausarzt, Dr. med. B._____, attestiert der Beschwerdeführerin aus multidisziplinärer Sicht für die fragliche Zeit eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %. Auf diese Einschätzung kann ebenfalls nicht abgestellt werden. Dr. med. B._____ attestiert die Arbeitsunfähigkeit global und erklärt nicht, inwieweit welche Erkrankung zu welchen Einschränkungen führt und in welcher Form sich diese Erkrankungen und Einschränkungen gegenseitig beeinflussen. Als Hausarzt fehlen ihm die fachärztlichen Kenntnisse, um die komplexe gesundheitliche Problematik fundiert einzuschätzen. Entsprechend ist Dr. med. B._____ selber nicht der Ansicht, dass auf seine Arztberichte abgestellt werden solle, sondern dass weitere fachärztliche Abklärungen vorgenommen werden müssten. Hinzu kommt, dass die Gerichte in Bezug auf die Berichte von Hausärzten nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung der Erfahrungstatsache Rechnung tragen dürfen und sollen, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E.3b/cc) c) Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die IV-Stelle den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin und die aus den verschiedenen Erkrankungen resultierenden Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit ungenügend abgeklärt hat. Es fehlt an einem voll beweiskräftigen Arztbericht zur rheumatologischen Situation und an einer fundierten multidisziplinären Integration der einzelnen fachärztlichen Beurteilungen. 8. Die Beschwerdeführerin macht geltend, sie sei gemäss Angabe des RAV nicht vermittelbar. Dies ist im vorliegenden Zusammenhang unbehelflich. Die Vermittelbarkeit ist ein Begriff aus dem Arbeitslosenversicherungs-
- 15 recht, welcher nebst gesundheitlichen auch invaliditätsfremde Faktoren wie Alter, Ausbildung, Sprachkenntnisse etc. beinhaltet. Die Invalidenversicherung hat nicht dafür einzustehen, wenn eine Versicherte zufolge ihres Alters, wegen mangelnder Ausbildung oder Verständigungsschwierigkeiten keine entsprechende Arbeit findet; die hieraus sich ergebende "Arbeitsunfähigkeit" ist nicht invaliditätsbedingt (BGE 107 V 17 E.2c). 9. Die Beschwerdeführerin macht weiter geltend, auf praktischer Ebene existierten keine Stellen für sie. Auch dieses Argument ist unbehelflich. Gemäss Art. 7 und Art. 16 ATSG wird der Invaliditätsgrad auf der Basis eines „ausgeglichenen Arbeitsmarktes“ festgelegt (BGE 137 V 20 E.2.2). Dieser „ausgeglichene Arbeitsmarkt“ ist ein theoretischer und abstrakter Begriff, welcher unter anderem dazu dient, den Leistungsbereich der Invalidenversicherung von demjenigen der Arbeitslosenversicherung abzugrenzen. Für die Invaliditätsbemessung kommt es nicht darauf an, wie die Beschäftigungslage tatsächlich ist, sondern es wird im Sinne einer abstrakten Annahme davon ausgegangen, dass eine Nachfrage besteht nach der Arbeit, wie sie die betreffende Person trotz ihres Gesundheitsschadens noch leisten kann. Für den vorliegenden Fall ist also unter der Annahme eines ausgeglichenen Arbeitsmarktes davon auszugehen, dass genügend Arbeitsgelegenheiten bestehen, welche für die Beschwerdeführerin adaptierte körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeiten bieten. 10. Die Beschwerdeführerin macht gestützt auf Dr. med. B._____ geltend, Schichtarbeiten und Überwachungsfunktionen an Maschinen seien aufgrund ihres insulinpflichtigen Diabetes wegen der Unterzuckerungsgefahr eher problematisch. Darauf ist vorliegend nicht weiter einzugehen. Es wird Aufgabe des endokrinologischen Gutachters sein, zu beschreiben, welche Einschränkungen infolge des Diabetes bestehen und wie eine adaptierte Tätigkeit beschaffen sein muss.
- 16 - 11. Die angefochtene Verfügung erweist sich somit als rechtswidrig. Sie wird aufgehoben und die Angelegenheit wird an die IV-Stelle zurückgewiesen. Diese hat eine multidisziplinäre rheumatologische, psychiatrische und endokrinologische Begutachtung zu veranlassen, bei welcher die begutachtenden Fachärzte einen multidisziplinären Konsens zu bilden haben. Es steht der IV-Stelle dabei frei, die bereits involvierten Gutachter mit einer Ergänzung zu beauftragen, oder andere Fachpersonen einzubeziehen. In Frage käme dabei, wie dies Dr. med. B._____ anregt, der behandelnde Endokrinologe Dr. med. I._____. 12. a) Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1000.-- festgelegt. Vorliegend werden die Kosten auf Fr. 700.-- festgesetzt. Diese Kosten hat die unterliegende IV-Stelle zu übernehmen (Art. 73 Abs. 1 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege; VRG; BR 370.100). b) Bei diesem Verfahrensausgang ist der Antrag der Beschwerdeführerin auf unentgeltliche Rechtspflege gegenstandslos geworden. Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird gutgeheissen, die angefochtene Verfügung wird aufgehoben und die Angelegenheit wird zu weiterer Abklärung im Sinne
- 17 der Erwägungen an die IV-Stelle des Kantons Graubünden zurückgewiesen. 2. Die Kosten von Fr. 700.-- gehen zulasten der IV-Stelle des Kantons Graubünden und sind innert 30 Tagen seit Zustellung dieses Entscheides an die Finanzverwaltung des Kantons Graubünden, Chur, zu bezahlen. 3. [Rechtsmittelbelehrung] 4. [Mitteilungen]