Graubünden Verwaltungsgericht 3. Kammer 03.09.2013 S 2013 24

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN S 13 24 3. Kammer als Versicherungsgericht bestehend aus Verwaltungsrichterin Moser als Vorsitzende, Verwaltungsrichter Audétat und Präsident Meisser, Aktuarin Christen URTEIL vom 3. September 2013 in der verwaltungsrechtlichen Streitsache A._____, vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Remo Cahenzli, Beschwerdeführerin gegen Kranken- und Unfallversicherungen B._____ AG, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Martin Schmid, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach KVG

- 2 - 1. A._____, geboren 1973, ist bei der Kranken und Unfallversicherung B._____ AG (nachfolgend B._____) obligatorisch krankenpflegeversichert. Sie leidet seit mehreren Jahren unter psychischen Problemen. Am 12. April 2007 wurde ihr durch die damalige Vormundschaftsbehörde X._____ ein Beirat zur Seite gestellt und am 8. März 2012 wurde der bisherige Beistand zum Vormund ernannt. Seit dem Inkrafttreten des neuen Erwachsenenschutzrechts am 1. Januar 2013 steht A._____ unter umfassender Beistandschaft. 2. Am 29. November 2011 wurde A._____ in der Klinik Y._____ hospitalisiert. Die Einweisung erfolgte mittels einer Anweisung der Vormundschaftsbehörde X._____ zur fürsorgerischen Freiheitsentziehung und war verbunden mit einem Auftrag zur Begutachtung im Zusammenhang mit der Frage, wie die Wohnsituation und die Betreuung der Kinder zu gestalten sei. Auf Ersuchen der Psychiatrischen Dienste Graubünden (PDGR) erteilte die B._____ eine Kostengutsprache für 60 Tage. Mit Bericht vom 7. Februar 2012 führte Dr. med. C._____ von den PDGR zuhanden des Vertrauensarztes der B._____ aus, um eine ausreichende psychische Stabilität zu erreichen, sei die Patientin weiterhin hospitalisationsbedürftig, ambulante Massnahmen seien noch verfrüht. Daraufhin wurde die Kostengutsprache mehrere Male verlängert. 3. Am 12. März 2012 unterbrach A._____ den Klinikaufenthalt, um am 14. März 2012 ihr viertes Kind zu gebären. Ab dem 19. März 2012 war sie wieder stationär in der Klinik Y._____ untergebracht. Mit Schreiben vom 25. Mai 2012 verlängerte die B._____ die Kostengutsprache für den Aufenthalt auf der Mutter-Kind-Station bis am 1. Juni 2012. Dabei stellte sie in Aussicht, dass sie die Behandlung ab dem 2. Juni 2013 nach dem Pflegetarif vergüten werde, da die Indikation für eine weitere stationäre Behandlung nicht mehr gegeben sei.

- 3 - 4. Am 19. Juni 2012 wurde A._____ im Rahmen der fürsorgerischen Freiheitsentziehung in die geschlossene Akutstation der Klinik Z._____ verlegt, am 2. Juli 2012 auf die dortige Rehabilitationsstation. Mit Bericht vom 8. August 2012 zuhanden des Vertrauensarztes der B._____ führte Dr. med. C._____ aus, im gegenwärtigen Zustand mit mangelnder Krankheitseinsicht und Ablehnung der Behandlung mit aggressivem Verhalten sei die Sicherheit des Kindes nicht gewährleistet. Es bestehe dringender Bedarf nach einer adäquaten medikamentösen Behandlung, welche unter diesen Umständen nur auf einer geschlossenen Station durchgeführt werden könne. 5. Mit Schreiben vom 17. Oktober 2012 teilte Dr. med. C._____ der Vormundschaftsbehörde X._____ mit, zum aktuellen Zeitpunkt habe sich der psychische Zustand der Patientin so weit stabilisiert, dass eine Fortsetzung des stationären Aufenthalts medizinisch nicht mehr indiziert sei. Daraufhin hob die Vormundschaftsbehörde X._____ die fürsorgerische Freiheitsentziehung mit Verfügung vom 18. Oktober 2012 per sofort auf. Am 23. Oktober 2012 verliess A._____ die Klinik Z._____. 6. Mit Schreiben vom 24. September 2012 teilte die B._____ auf einen Einwand des Amtsvormunds hin mit, sie anerkenne die akute Spitalbedürftigkeit bis am 1. Juli 2012. Ab dem 2. Juli 2012 bis zur endgültigen Entlassung werde der Pflegetarif vergütet. Dieses Schreiben bestätigte die B._____ auf Ersuchen des Amtsvormunds mit Verfügung vom 27. November 2012. Zur Begründung gab sie an, die Prüfung durch den Vertrauensarzt habe ergeben, dass ab dem 2. Juli 2012 die medizinische Indikation für den Klinikaufenthalt nicht mehr ausgewiesen sei. Die Dauer des Klinikaufenthalts decke sich ziemlich genau mit der Dauer der behördlich ausgesprochenen fürsorgerischen Freiheitsentziehung. Dies

- 4 bestätige die Einschätzung des Vertrauensarztes, dass es bei der Behandlung von A._____ vorwiegend um die Versorgung der Kinder und die Platzierung des Neugeborenen gegangen sei. 7. Die hiergegen erhobene Einsprache hiess die B._____ mit Einspracheentscheid vom 18. Januar 2013 teilweise gut. Sie erteilte eine Kostengutsprache für die Fortführung der Akutbehandlung bis und mit 31. Juli 2012. Im Übrigen wies sie die Einsprache ab. Sie stützte sich auf die versicherungsmedizinische Beurteilung ihres Vertrauensarztes Dr. med. D._____ vom 12. Dezember 2012, wonach es sich primär um die Durchsetzung von sozialbehördlich gesetzten Zielen und nicht um das Erreichen von therapeutischen Zielsetzungen bei der Patientin selber gehandelt habe. 8. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) am 18. Februar 2013 Beschwerde ans Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden. Sie beantragte, der angefochtene Entscheid sei insoweit aufzuheben, als die Kostenübernahme für die Fortführung der Akutbehandlung ab dem 1. August 2012 verweigert werde, und die B._____ sei zu verpflichten, die Kosten der Akutbehandlung bis zum Klinikaustritt am 23. Oktober 2012, eventuell bis zur Aufhebung des fürsorgerischen Freiheitsentzugs am 18. Oktober 2012, zu übernehmen. Die Beschwerdeführerin machte geltend, die B._____ habe den Sachverhalt ab Mai 2012 in erheblichen Teilen krass unrichtig und unvollständig festgestellt. Sie reichte einen Bericht der PDGR vom 7. Mai 2012 ein, in welchem Dr. med. E._____ festhielt, ein Klinikaufenthalt sei medizinischpsychiatrisch bis auf Weiteres angezeigt, und eine Krisensituation könne bei der Patientin eine psychotische Entgleisung auslösen. Dazu führte die Beschwerdeführerin aus, eine solche psychotische Entgleisung habe sie am 19. Juni 2012 anlässlich der Besprechung mit ihrem Vormund, der

- 5 behandelnden Ärztin und dem Präsidenten der Vormundschaftsbehörde X._____ erlitten. Die B._____ habe zu Unrecht nicht auf die Berichte von Dr. med. E._____ und Dr. med. C._____ abgestellt. Diesen Berichten komme volle Beweiskraft zu. Dr. med. D._____, der Vertrauensarzt der B._____, habe sie demgegenüber nie untersucht. Er habe nur die Krankenakte beurteilt und dabei den Krankheitsverlauf nach der Geburt des vierten Kindes ausser Acht gelassen. 9. Am 18. Februar 2013 reichte die Beschwerdeführerin ein separates Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege ein. 10. Die B._____ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 5. März 2013 die Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung verwies sie auf den angefochtenen Entscheid und ergänzte, der Bericht von Dr. med. E._____ äussere sich nicht zur Frage der Akutspitalbedürftigkeit, sondern zur Zweckmässigkeit der Fortführung der fürsorgerischen Freiheitsentziehung. Der Bericht von Dr. med. C._____ vom 8. August 2012 sei widersprüchlich, und die von Dr. med. C._____ beschriebenen Therapien und die Sicherung der Medikamenteneinnahme erforderten keine Spitalbedingungen. Am 19. Juni 2012 sei medizinisch keine neue Situation eingetreten, sondern es sei die Situation zwischen der Ärztin, dem Vormund, dem Präsidenten der Vormundschaftsbehörde und der Beschwerdeführerin eskaliert. 11. In einem zweiten Schriftenwechsel vertieften die Parteien ihre Standpunkte. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in den Rechtsschriften sowie auf den angefochtenen Einspracheentscheid wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

- 6 - Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Die Beschwerdeführerin steht unter umfassender Beistandschaft gemäss Art. 398 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) und ist damit von Gesetzes wegen nicht handlungsfähig. Mit Entscheid vom 23. Januar 2013 erteilte die zuständige Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde KESB X._____ dem Beistand der Beschwerdeführerin für das vorliegende Beschwerdeverfahren in Anwendung von Art. 416 Abs. 1 Ziff. 9 ZGB die Prozessvollmacht mit Substitutionsbefugnis. Gestützt darauf bevollmächtigte der Beistand den Rechtsanwalt Remo Cahenzli mit der Vertretung der Beschwerdeführerin im vorliegenden Verfahren. Gemäss Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in welchem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Gemäss Art. 26 Abs. 2 ZGB haben Volljährige unter umfassender Beistandschaft ihren Wohnsitz am Sitz der Erwachsenenschutzbehörde. Die für die Beschwerdeführerin zuständige Erwachsenenschutzbehörde hat ihren Sitz in Q._____, womit die örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden gegeben ist. Die sachliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichtes ergibt sich aus Art. 57 ATSG in Verbindung mit Art. 49 Abs. 2 lit. a des des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG, BR 370.100). Die Prozessvoraussetzungen sind somit gegeben, so dass auf die im Übrigen form- und fristgerecht eingereichte Beschwerde einzutreten ist.

- 7 - 2. Anfechtungsobjekt ist der Einspracheentscheid der Kranken und Unfallversicherung B._____ AG vom 18. Januar 2013. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin für den Aufenthalt der Beschwerdeführerin in der Klinik Z._____ vom 1. August 2012 bis am 23. Oktober 2012 weiterhin den Spitaltarif für eine Akutbehandlung gemäss Art. 49 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) zu bezahlen hat, oder ob die zu übernehmenden Kosten nach dem Pflegeheimtarif gemäss Art. 50 KVG zu bemessen sind. 3. a) Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Bei Spitalaufenthalten hat der Versicherer gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG den Spitaltarif zu vergüten, solange die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Pflegeheimtarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung. Die Tarife für stationär erbrachte Pflegeleistungen sind in Art. 7a Abs. 3 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) festgelegt. b) Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts ist Spitalbedürftigkeit einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, andererseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht (BGE 126 V 323 E.2b). Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auftretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche ei-

- 8 ne kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordern. Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist; eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist. Unter dieser Voraussetzung kann auch eine längere stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung haben (Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2010 vom 18. August 2010 E.2.1). Erfolgt eine Hospitalisierung in einer psychiatrischen Klinik indessen lediglich aus sozialen Gründen, ohne dass ein Behandlungserfolg mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist, so ist die Spitalbedürftigkeit zu verneinen (EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], Zürich 2010, S. 201). Spitalbedürftigkeit ist mit anderen Worten nur dann gegeben, wenn die Behandlung der psychischen Krankheit im Vordergrund steht, nicht aber, wenn es primär um Überwachung und Sicherung der psychisch kranken Person geht (LANDOLT, Pflegebedürftigkeit im Spannungsfeld zwischen Grundrechtsschutz und Kosteneffizienz, in: Schweizerische Zeitschrift für Sozialversicherung und berufliche Vorsorge [SZS], 2002, S. 97, Rz. 32). c) Pflegebedürftigkeit ist demgegenüber in der Regel bei chronischen, also langandauernden Gesundheitsstörungen mit meist langsamer Entwicklung gegeben. Es handelt sich demgemäss um Dauerleiden, bei denen nicht die medizinische Behandlung, sondern die Pflege im Vordergrund steht. Eine allenfalls notwendige ärztliche Behandlung ist ambulant durchführbar, während die Pflege nicht mehr Teil der ärztlichen Behandlung ist, sondern dazu dient, die Folgen der Hilflosigkeit auszugleichen. Personen mit psychischen und solche mit somatischen Dauererkrankungen sind im Rahmen von Art. 49 Abs. 3 KVG grundsätzlich gleich zu behandeln. Bei

- 9 - Patienten und Patientinnen mit länger dauernden Aufenthalten in psychiatrischen Kliniken ist die Frage entscheidend, ob es möglich ist, die versicherte Person in einer Einrichtung für Langzeitpatienten medizinisch und pflegerisch ausreichend und zweckmässig zu versorgen (Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2010 vom 18. August 2010 E.2.2 und E.2.3). d) Die dargelegte bundesgerichtliche Praxis zur Abgrenzung von Spital- und Pflegebedürftigkeit trägt dem Grundsatz von Art. 32 KVG Rechnung, wonach ein Krankenversicherer nur Kosten für Leistungen übernehmen muss, die wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Als wirtschaftlich gilt eine Leistung gemäss Art. 56 Abs. 1 KVG, wenn sie sich auf das Mass beschränkt, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. 4. Zur Beurteilung der Frage, bis zu welchem Zeitpunkt bei einer Patientin Spitalbedürftigkeit vorliegt, ist das Verwaltungsgericht auf die Angaben ärztlicher und psychiatrischer Experten angewiesen. Im vorliegenden Fall sind zwei Arztberichte aktenkundig, welche Hintergrundinformationen über den Verlauf vor dem relevanten Zeitraum vom 1. August 2012 bis am 23. Oktober 2012 liefern: • Dr. med. C._____, PDGR, 7. Februar 2012 (B._____-act. 2) Diagnosen: - Persönlichkeits- und Verhaltensstörung nach ICD-10 F61 und F07.9 - Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig remittiert, ICD-10 F33.4 - Stationäre Behandlung auf behördliche Anordnung, ICD-10 Z04.6 - Probleme in Bezug auf die soziale Umgebung ICD-10 Z60 Krankheitsbild: Leicht ungepflegt, Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen bis auf Konfabulationen und Paramnesien, sehr umständlich und eingeengt im formalen Denken, mehrmals Ideenflucht, sehr misstrauisch, affektlabil, stark logorrhoisch, Mangel

- 10 an Krankheitsgefühl und -einsicht, eingeengt auf die Probleme mit der Vormundschaftsbehörde. Behandlung: Morgenrunde, Gymnastikgruppe, Bewegungstherapie, Kochgruppe, Werktherapie, gemeinsame Spaziergänge, einzel- und gruppentherapeutische supportive Gespräche, wegen der Schwangerschaft keine Psychopharmaka. Behandlungsbedürftigkeit: Die Patientin befinde sich auf einer Rehabilitationsstation für chronischkranke Menschen. Um eine ausreichende psychische Stabilität zu erreichen, sei sie weiterhin hospitalisationsbedürftig, ambulante Massnahmen seien noch verfrüht. • Dr. med. E._____, FMH Psychiatrie/Psychotherapie, PDGR, 7. Mai 2012 (beschwerdeführerische Akten [Bf-act.] 6) Krankheitsbild: Krankheitsbedingte mangelnde Krankheitseinsicht und Kooperationsbereitschaft, Ablehnung der Behandlung, vorbestehendes Wahnsystem in Bezug auf die Behörden wird auf die Klinikmitarbeiter ausgeweitet, vermutlich paranoide Schizophrenie, innere Spannungen und Unruhe. Selbst- und Fremdgefährdung: Aktuell seien unter der Bedingung, dass alles so laufe, wie die Patientin es wünsche, weder eine Selbst- noch eine Fremdgefährdung gegeben. Das Nichterfüllen ihrer Wünsche oder gar eine allfällige Mitteilung, dass sie von ihren Kindern getrennt werden müsse, könne aber durchaus eine Krisensituation und eine psychotische Entgleisung mit selbst- und fremdgefährdendem Potenzial auslösen, so dass die Aufrechterhaltung der fürsorgerischen Freiheitsentziehung weiterhin angezeigt sei. Sollte die Vormundschaftsbehörde eine Fremdplatzierung der Kinder anordnen, sei davon auszugehen, dass die Patientin psychotisch dekompensieren werde, so dass sie vor der entsprechenden Mitteilung auf die geschlossene Station zu verlegen sei. Zur Verfügung stehen sodann drei Arztberichte, welche sich auf den relevanten Zeitraum vom 1. August 2012 bis am 23. Oktober 2012 beziehen:

- 11 - • Dr. med. C._____, PDGR, 8. August 2012 (B._____-act. 4) Krankheitsbild: Konzentration, Auffassung und Aufmerksamkeitsvermögen reduziert, Gedächtnis aufgrund Schlafmangel reduziert, sehr misstrauisch, Insuffizienzgefühle nicht auszuschliessen, im Kontakt abwehrend, fordernd und mittelgradig uneinsichtig, kein Hinweis auf Eigen- oder Fremdgefährdung, im Verhalten in vielen persönlichen und sozialen Situationen unflexibel und zum Teil unangepasst, fehlende Motivation für eine stationäre Behandlung. Selbst- und Fremdgefährdung: Im gegenwärtigen Zustand mit mangelnder Krankheitseinsicht und Ablehnung der Behandlung mit aggressivem Verhalten sei die Sicherheit des Kindes nicht gewährleistet, so dass von einer Fremdgefährdung gesprochen werden könne. Es bestehe dringender Bedarf nach einer adäquaten medikamentösen Behandlung, welche unter diesen Umständen nur auf einer geschlossenen Station durchgeführt werden könne. Behandlung: Multimodales Therapieprogramm bestehend aus Morgenrunde, Gymnastikgruppe, Entspannungstherapie nach Jakobson, Beschäftigungstherapie (Malen), regelmässige Arztgespräche, therapeutisch supportive und psychoedukative psychosoziale Gespräche unter Einbezug der internen Sozialberaterin, Medikamente (Seroquel XR, Deanxit, Lavendula, Temesta, div. Vitamin- und Mineralstoffpräparate). • Dr. med. C._____, PDGR, 17. Oktober 2012 (Bf-act. 10) Die Patientin sei am 19. Juni 2012 auf die geschlossene Akutstation zur stationären Behandlung aufgenommen worden. Grund der Aufnahme sei die psychische Zustandsverschlechterung gewesen, begleitet von mangelnder Krankheitseinsicht und Ablehnung der Behandlung mit aggressivem Verhalten. Unter diesen Umständen sei die Sicherheit des Kindes nicht gewährleistet gewesen. Es habe damals dringender Bedarf nach einer adäquaten medikamentösen Behandlung bestanden, welche unter diesen Umständen nur auf einer geschlossenen Station habe durchgeführt werden können. Nach Stabilisierung ihres psychischen Zustandes habe die weitere Behandlung bis zuletzt auf der offenen Rehabilitationsstation durchgeführt werden können. Die anfänglichen Complianceprobleme bezüglich Medikamenteneinnahme und Besuch des Therapieprogramms hätten sich im weiteren Verlauf allmählich gebessert, sodass

- 12 eine ausreichende Stabilität ihres psychischen Zustandes habe erreicht werden können. Zum aktuellen Zeitpunkt habe sich der psychische Zustand so weit stabilisiert, dass die Fortsetzung eines stationären Aufenthalts medizinisch nicht mehr indiziert sei. • Dr. med. D._____, Vertrauensarzt der B._____, 12. Dezember 2012 (B._____-act. 5) Die Patientin sei per fürsorgerischen Freiheitsentzug und mit gutachterlichem Auftrag hospitalisiert worden. Es sei darum gegangen, anhand der Begutachtung über die Fremdplatzierung der Kinder und die Wohnsituation zu entscheiden. Dass die Patientin mit dem behördlichen Vorgehen nicht einverstanden gewesen sei, könne nicht als Krankheit gewertet werden. Sie habe sich gegen die sozialbehördlichen Massnahmen gewehrt, ohne dass sie praktisch sich selber oder die Kinder direkt gefährdet hätte. Eine Therapie gegen ihren Willen sei bei den gestellten Diagnosen nicht als wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich zu beurteilen. Eine eigentliche therapeutische Bindung habe denn auch nicht hergestellt werden können. Ab dem 7. Juli 2012 habe aus versicherungsmedizinischer Sicht die Notwendigkeit der akut stationären Hospitalisation nicht mehr vorgelegen, sondern nur noch diejenige einer stationären pflegerischen Betreuung. Zusammengefasst handle es sich hier primär um die Durchsetzung von sozialbehördlich gesetzten Zielen und nicht um das Erreichen von therapeutischen Zielsetzungen bei der Patientin selber. 5. a) Gestützt auf die Berichte von Dr. med. C._____ ist die Beschwerdeführerin der Ansicht, die Spitalbedürftigkeit sei gegeben. Die Beschwerdegegnerin hingegen hält gestützt auf den Bericht von Dr. med. D._____ dafür, ab dem 2. Juli 2012 liege nur noch eine Pflegebedürftigkeit vor. Widersprechen sich wie vorliegend die Angaben der involvierten Ärztinnen und Ärzte, so hat das Gericht die Arztberichte auf ihren Beweiswert hin zu untersuchen. Dabei ist nach der Praxis des Bundesgerichts grundsätzlich entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet, und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231

- 13 - E.5.1, 125 V 351 E.3a). Bei der Beurteilung der ärztlichen Einschätzungen ist zudem zu beachten, dass sich die Begriffe "akute Krankheit" und "Akutspitalbedürftigkeit" einerseits sowie "chronische Leiden" und "Langzeitpflegebedürftigkeit" anderseits nicht streng voneinander abgrenzen lassen, so dass dem behandelnden Arzt ein gewisser Ermessensspielraum zuzugestehen ist (BGE 124 V 362 E. 2c). b) Dem Bericht von Dr. med. C._____ vom 8. August 2012 (B._____-act. 4) kann vor dem Hintergrund dieser Kriterien kein voller Beweiswert beigemessen werden. Einerseits deshalb, weil dieser Bericht in sich widersprüchlich ist. Zur Frage, unter welchen psychischen Symptomen die versicherte Person leide, hielt Dr. med. C._____ fest, es gebe keine Hinweise auf Eigen- oder Fremdgefährdung. Zur Frage, wie der bisherige Verlauf in Bezug auf die Behandlungsziele sei und auf welche Weise sich die Behandlungsfortschritte äusserten, führte er hingegen aus, im gegenwärtigen Zustand sei die Sicherheit des Kindes nicht gewährleistet, so dass von einer Fremdgefährdung gesprochen werden könne. Sodann leuchtet der Bericht von Dr. med. C._____ in der Beurteilung der medizinischen Situation nicht ein. So gab er an, es bestehe dringender Bedarf nach einer adäquaten medikamentösen Behandlung, welche unter diesen Umständen nur auf einer geschlossenen Station durchgeführt werden könne. Diese Aussage ist nicht korrekt, weil sich die Beschwerdeführerin zu dem Zeitpunkt, als Dr. med. C._____ den Bericht erstellte, gar nicht auf der geschlossenen Abteilung aufhielt. Aus den Akten geht zwar hervor, dass sie am 19. Juni 2012 in die geschlossene Akutstation der Klinik Z._____ hatte verlegt werden müssen, nachdem sie bei einem Gespräch mit der behandelnden Ärztin, ihrem Vormund und einem weiteren Vertreter der Vormundschaftsbehörde über die geplante Fremdplatzierung ihrer Kinder informiert worden war (Bf-act. 6, 7, 10). Sie war dann aber gemäss unbestritten gebliebener Angabe im Einspracheentscheid bereits am 2. Juli

- 14 - 2012 von der geschlossenen Akutstation wieder auf die offene Rehabilitationsstation verlegt worden. In seinem späteren Bericht vom 17. Oktober 2012 erwähnte Dr. med. C._____ diese Verlegung und führte dazu aus, nach Stabilisierung des psychischen Zustandes habe die Behandlung bis zuletzt auf der offenen Rehabilitationsstation durchgeführt werden können. In seinem Bericht vom 8. August 2012 hingegen liess Dr. med. C._____ die Verlegung auf die offene Rehabilitationsstation völlig ausser Acht mit der Folge, dass er den damaligen Behandlungsbedarf nicht richtig beschrieb. c) Der Bericht von Dr. med. C._____ vom 17. Oktober 2012 (Bf-act. 10) bildet entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin ebenfalls keine genügend Grundlage für die Bejahung der Spitalbedürftigkeit. Dieser Bericht richtet sich an die Vormundschaftsbehörde X._____ und zielt auf die Aufhebung der fürsorgerischen Freiheitsentziehung. Zur Frage, ob die Beschwerdeführerin vom 1. August 2012 bis am 23. Oktober 2012 akutspitalbedürftig oder nur pflegebedürftig war, äusserte sich Dr. med. C._____ nicht explizit. Er gab zwar an, bis zum aktuellen Zeitpunkt habe sich der psychische Zustand der Patientin so weit stabilisiert, dass eine Fortsetzung des stationären Aufenthalts medizinisch nicht mehr indiziert sei. Daraus lässt sich entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin nicht e contrario ableiten, dass zuvor eine Spitalbedürftigkeit vorgelegen habe, sondern bloss, dass ein stationärer Aufenthalt notwendig gewesen war. Ob dieser stationäre Aufenthalt den Charakter eines Akutspitalaufenthalts oder eines Pflegeheimaufenthalts hatte, lässt sich aus der Aussage von Dr. med. C._____ nicht entnehmen. d) Dr. med. D._____ ist Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, und als solcher gemäss Art. 57 Abs. 5 KVG in seinem Urteil unabhängig, können doch weder Versicherer noch Leistungserbringer noch deren Verbände

- 15 den Vertrauensärzten Weisungen erteilen. Die Beschwerdeführerin zweifelt zu Unrecht an der Objektivität von Dr. med. D._____. Sein Bericht datiert vom 12. Dezember 2012, und er wurde damit erst nach dem Erlass der Verfügung vom 27. November 2012 im Rahmen des Einspracheverfahrens erstellt. Anders als die Beschwerdeführerin es darstellt, war Dr. med. D._____ durch diese Ausgangslage gegenüber der Beschwerdegegnerin nicht unter Druck. Er hatte die im Bericht niedergelegte Ansicht in den wesentlichen Grundzügen bereits im Mai 2012 vertreten (B._____act. 8). Der vertrauensärztliche Bericht von Dr. med. D._____ hat in beweisrechtlicher Hinsicht den gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte eines UVG-Versicherers, das heisst, es kann ihm Beweiswert beigemessen werden, sofern er als schlüssig erscheint, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei ist und keine Indizien gegen seine Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 3b/ee; EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2007, S. 468 Rz. 221). Dass Dr. med. D._____ die Beschwerdeführerin nicht persönlich untersucht hat, stellt entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin keinen Mangel dar. Aus den Akten kannte Dr. med. D._____ alle relevanten Sachverhaltselemente, insbesondere die Diagnosen, die Symptome, die angewandten Behandlungsmethoden und Therapien sowie die Behandlungsfortschritte. Vor diesem Hintergrund war eine persönliche Untersuchung durch den Vertrauensarzt weder nötig noch erlaubt, darf doch ein Vertrauensarzt nach Art. 57 Abs. 6 KVG die Versicherten nur dann persönlich untersuchen, wenn er die notwendigen Angaben nicht anders erlangen kann (EUGSTER, a.a.O., S. 466, Rz. 214 und 221). Dem Bericht von Dr. med. D._____ kann ein uneingeschränkter Beweiswert beigemessen werden. Er befasst sich eingehend mit der streitigen Frage der Spitalbedürftigkeit, leuchtet ein, seine Schlussfolgerung

- 16 ist nachvollziehbar begründet, und es bestehen keine Indizien gegen seine Zuverlässigkeit. Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin berücksichtigt der Bericht den Krankheitsverlauf nicht nur bis zur Geburt des vierten Kindes. Zwar erwähnt Dr. med. D._____ in seinem Bericht den Vorfall vom 19. Juni 2012 und den darauf folgenden rund zweiwöchigen Aufenthalt auf der geschlossenen Akutstation in der Klinik Z._____ nicht explizit, doch ergibt sich aus dem Zusammenhang und den Akten, dass Dr. med. D._____ darüber informiert war. Entsprechend terminierte er denn auch den Wegfall der Spitalbedürftigkeit auf den Zeitpunkt der Rückverlegung von der Akut- auf die Rehabilitationsstation, nachdem er in seiner früheren, vor der Eskalation am 19. Juni 2012 abgegebenen Stellungnahme an die Beschwerdegegnerin, die Ansicht vertreten hatte, dass die Spitalbedürftigkeit bereits im Mai 2012 nicht mehr bestanden habe (Einspracheentscheid Ziff.1.6 und 2.9). 6. Gestützt auf die Beurteilung von Dr. med. D._____ ist somit davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin im streitigen Zeitraum vom 1. August bis zum Klinikaustritt am 23. Oktober 2012 nicht spitalbedürftig war. Sie befand sich nicht freiwillig mit dem Wunsch nach Verbesserung ihres psychischen Zustandes in der Klinik, sondern aufgrund einer fürsorgerischen Freiheitsentziehung, welche darauf abzielte, anhand einer Begutachtung über ihre Wohnsituation und die Fremdplatzierung der Kinder zu entscheiden und entsprechende Schritte einzuleiten. Aus den Arztberichten (B._____-act. 2, 4; Bf-act. 6, 10) und den Aktennotizen der Vormundschaftsbehörde X._____ (Bf-act. 7, 8) geht deutlich hervor, dass die Beschwerdeführerin mit dem Vorgehen der Vormundschaftsbehörde nicht einverstanden war, dass sie keine Krankheitseinsicht hatte, und dass sie die psychiatrische Behandlung im Grunde ablehnte und entsprechend gar nicht oder nur wenig motiviert kooperierte. Unter diesen Voraussetzungen konnte keine eigentliche therapeutische Bindung hergestellt werden, so

- 17 dass die Therapien bei den gestellten Diagnosen die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht erfüllen konnten. Eine wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustandes war nicht mit genügender Wahrscheinlichkeit zu erwarten. Dass die Beschwerdeführerin die Klinik nach der Aufhebung der fürsorgerischen Freiheitsentziehung umgehend verliess, spricht, wie Dr. med. D._____ zu Recht ausführt, dafür, dass der Aufenthalt in der Klinik primär der Durchsetzung von sozialbehördlichen Zielen und nicht dem Erreichen von therapeutischen Zielsetzungen bei der Patientin selber diente. Die Therapien, welche die Beschwerdeführerin in der fraglichen Zeit besuchte (multimodales Therapieprogramm bestehend aus Morgenrunde, Gymnastikgruppe, Entspannungstherapie nach Jakobson, Malen als Beschäftigungstherapie, regelmässige Arztgespräche, therapeutisch supportive und psychoedukative psychosoziale Gespräche unter Einbezug der internen Sozialberaterin, diverse Medikamente [vgl. Bericht von Dr. med. C._____ vom 8. August 2012, B._____-act. 4]) erfordern keine Akutspitalbedingungen, sondern sind auch in einer geeigneten Pflegeinstitution möglich (Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2010 vom 18. August 2010 E.5.2). Nach der Rechtsprechung liegt selbst dann, wenn eine regelmässige Überwachung wegen Selbst- oder Fremdgefährdung oder zwecks Medikamenteneinnahme notwendig ist, nicht ohne weiteres eine Akutspitalbedürftigkeit vor, da solche Massnahmen auch in einer geeigneten psychiatrischen Langzeit- beziehungsweise Pflegestation erbracht werden können (Urteil des Bundesgerichts K 20/06 vom 20. Oktober 2006 E.3.1). Auch der Aufbau einer therapeutischen Beziehung und psychoedukative Vorkehren machen einen Aufenthalt in einem Akutspital nicht notwendig (Urteil des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E.4.1).

- 18 - 7. Art. 49 Abs. 4 KVG macht die Anwendung des Spitaltarifs allein von der medizinischen Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital abhängig; beim Fehlen dieser Indikation kommt zwingend der Tarif für das Pflegeheim nach Art. 50 KVG zur Anwendung (BGE 124 V 362 E.2b). Entsprechend besteht auch bei einer Einweisung durch fürsorgerische Freiheitsentziehung nur solange die Pflicht, die Spitaltaxe zu entschädigen, wie die Versicherte spitalbedürftig ist. Verbleibt die Versicherte infolge fürsorgerischer Freiheitsentziehung länger als medizinisch notwendig in einer psychiatrischen Klinik, so können die dadurch entstehenden Kosten nicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung überbunden werden (Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden S 10 39 vom 2. September 2010 E.6). 8. Grundsätzlich haben die Krankenkassen Leistungen nur zu erbringen, wenn und solange das versicherte Risiko verwirklicht ist. Wenn eine versicherte Person ab einem bestimmten Zeitpunkt nicht mehr der Behandlung in einem Akutspital bedarf, ist das versicherte Risiko, nämlich die krankheitsbedingte Akutspitalbedürftigkeit, nicht mehr gegeben. Daraus wäre konsequenterweise an sich der Schluss zu ziehen, dass der Leistungsanspruch mit sofortiger Wirkung und ohne Übergangsfrist erlischt. Dies liefe jedoch dem berechtigten Interesse von Versicherten zuwider, die nicht mehr der bisherigen Spitalbehandlung bedürfen, aber anderweitig stationär untergebracht werden müssen (Pflegeheim oder Pflegeabteilung) und für die im Hinblick auf die Umplatzierung erst noch entsprechende Dispositionen getroffen werden müssen. Darum drängt sich in solchen Fällen die Einräumung einer kurzen Anpassungszeit auf, welche einerseits dem erwähnten Interesse der versicherten Person Rechnung trägt und anderseits den Umstand berücksichtigt, dass die Kassen für ein nicht (mehr) versichertes Risiko nicht aufkommen müssen und insbesondere nicht dafür einzustehen haben, wenn eine Umplatzierung mangels

- 19 adäquater Unterbringungsmöglichkeiten scheitert oder sich hinauszögert. Rechtsprechungsgemäss wurde wiederholt eine Übergangszeit von dreissig Tagen als rechtens erachtet (Urteil des Bundesgerichts K 20/06 vom 20. Oktober 2006 E.4.1). Im vorliegenden Fall war die Beschwerdeführerin bis zur Rückverlegung auf die Rehabilitationsstation am 2. Juli 2012 spitalbedürftig. In Übereinstimmung mit der zitierten Rechtsprechung gewährte die Beschwerdegegnerin mit dem angefochtenen Einspracheentscheid eine 30-tägige Übergangsfrist und übernahm die Kosten bis zum 31. Juli 2012 zum Spitaltarif, was somit nicht zu beanstanden ist. 9. Zusammenfassend ergibt sich, dass der Beschwerdeführerin bis am 31. Juli 2012 die Spitaltaxe und vom 1. August bis am 23. Oktober 2012 mangels Spitalbedürftigkeit die Pflegetaxe zu vergüten ist. Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich somit als rechtmässig und die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen. 10. Gerichtskosten werden keine erhoben, da das kantonale Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungsstreitigkeiten gemäss Art. 61 lit. a ATSG grundsätzlich kostenlos ist. In Bezug auf die Gerichtskosten ist das Gesuch der Beschwerdeführerin vom 18. Februar 2013 um unentgeltliche Rechtspflege somit gegenstandslos. 11. a) Nach Art. 29 Abs. 3 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft (BV; SR 101) hat jede Person, die nicht über die erforderlichen Mittel verfügt, Anspruch auf unentgeltliche Rechtspflege, wenn ihr Rechtsbegehren nicht aussichtslos erscheint. Soweit es zur Wahrung ihrer Rechte notwendig ist, hat sie ausserdem Anspruch auf unentgeltlichen Rechtsbeistand (vgl. Art. 61 lit. f ATSG sowie auch Art. 76 VRG). Die Voraussetzungen für die Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung

- 20 und Rechtsverbeiständung sind in der Regel erfüllt, wenn der Prozess nicht aussichtslos erscheint, die Partei bedürftig und die Verbeiständung durch einen Anwalt oder eine Anwältin notwendig oder doch geboten ist (BGE 125 V 201 E.4a). Als aussichtslos gelten Verfahren, bei denen die Gewinnchancen beträchtlich geringer sind als die Verlustgefahr, so dass sie kaum mehr als ernsthaft bezeichnet werden können. Dagegen gilt ein Begehren nicht als aussichtslos, wenn sich Gewinnaussichten und Verlustgefahr ungefähr die Waage halten oder jene nur wenig geringer sind als diese. Massgebend ist, ob eine Partei, die über die nötigen Mittel verfügt, sich bei vernünftiger Überlegung zu einem Prozess entschliessen würde; eine Partei soll einen Prozess, den sie auf eigene Rechnung und Gefahr nicht führen würde, nicht allein deshalb anstrengen können, weil er nichts kostet (BGE 122 I 267 E.2b; KIESER, ATSG-Kommentar, 2. Aufl., Zürich 2009, Rz. 102 ff. zu Art. 61). Die Bedürftigkeit der Beschwerdeführerin ist aufgrund der eingereichten Unterlagen ausgewiesen, sie bezieht eine Rente der Invalidenversicherung und Ergänzungsleistungen und hat kein Vermögen. Sodann erscheint ihr Rechtsstreit weder offensichtlich mutwillig noch von vornherein aussichtslos, und angesichts der hier vorliegenden persönlichen Konstellation und der Komplexität der sich stellenden Fragen erscheint eine anwaltliche Vertretung notwendig. Dem Antrag der Beschwerdeführerin auf unentgeltliche Verbeiständung durch Rechtsanwalt lic. iur. Remo Cahenzli ist somit stattzugeben, und die Kosten ihrer anwaltlichen Vertretung werden durch die Gerichtskasse übernommen (Art. 76 Abs. 1 i.V.m. Art. 78 Abs. 1 VRG). b) Gemäss Art. 5 Abs. 1 der Honorarverordnung (HV; BR 310.250) wird dem Rechtsanwalt für den berechtigten Aufwand der unentgeltlichen Vertretung ein reduziertes Honorar von Fr. 200.-- pro Stunde zuzüglich notwendige Barauslagen und Mehrwertsteuer ausgerichtet. Im vorliegenden Fall macht der Rechtsvertreter mit Honorarnote vom 15. April 2013 einen Ar-

- 21 beitsaufwand von 16 Stunden 40 Minuten geltend. Dieser zeitliche Aufwand erscheint angemessen. Bei einem Stundenansatz von Fr. 200.-- ergibt sich ein Honorar von Fr. 3'333.30, was zuzüglich 4 % Spesenpauschale von Fr. 133.35 und 8 % Mehrwertsteuer von Fr. 277.35 ein Gesamttotal von Fr. 3‘744.-- ergibt. Dieser Betrag geht zu Lasten der Gerichtskasse. Im diesem Umfang gilt der Vorbehalt von Art. 77 VRG, wonach das Erlassene zu erstatten ist, wenn sich die Einkommens- und Vermögensverhältnisse der Beschwerdeführerin dereinst verbessern sollten und sie dazu finanziell in der Lage ist. 12. Die obsiegende Beschwerdegegnerin hat keinen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG e contrario). Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. a) A._____ wird in der Person von Rechtsanwalt lic. iur. Remo Cahenzli ein Rechtsvertreter auf Kosten des Staates bestellt. Dieser wird durch die Gerichtskasse mit Fr. 3‘744.-- (inkl. MWST) entschädigt. b) Wenn sich die Einkommens- und Vermögensverhältnisse von A._____ gebessert haben und sie hierzu in der Lage ist, hat sie das Erlassene zu erstatten (Art. 77 VRG). 4. [Rechtsmittelbelehrung]

- 22 - 5. [Mitteilungen]