S 10 36 3. Kammer als Versicherungsgericht URTEIL vom 24. August 2010 in der verwaltungsrechtlichen Streitsache betreffend Versicherungsleistungen nach IVG 1. …, geboren 19. November 1996, leidet an einem allgemeinen Entwicklungsrückstand, insbesondere auch mit deutlichen neuromotorischen Auffälligkeiten sowie einer Lernbehinderung mit gleichzeitig Sprachentwicklungsverzögerungen. Aufgrund seiner gesundheitlichen Einschränkungen bezog er verschiedene Leistungen der Invalidenversicherung. So wurde ihm mit Verfügung vom 17. Februar 2004 eine Kostengutsprache für Sonderschulmassnahmen, nämlich Sprachheilbehandlung gemäss Therapieplan der Abklärungsstelle für Sprachgebrechen (höchstens 1 bis 3 Lektionen pro Woche), ab 19. September 2003 bis 18. September 2005 (Revision) gewährt. Ebenfalls mit Verfügung vom 17. Februar 2004 wurde dem Versicherten Kostengutsprache für ambulante Psychomotoriktherapie zur Unterstützung der Sprachheilbehandlung nach ärztlicher Verordnung ab dem 16. Oktober 2003 bis 18. September 2005 erteilt. Mit Verfügung vom 25. August 2005 wurde sodann Kostengutsprache für Sonderschulmassnahmen ab dem 1. August 2005 bis 31. Juli 2008 im Schulheim … gewährt. 2. Am 21. August 2009 reichte der Versicherte eine weitere IV-Anmeldung ein und beantragte die Zusprechung medizinischer Massnahmen aufgrund bestehender Geburtsgebrechen (GG). Daraufhin folgten diverse medizinische Abklärungen. Die IV-Stelle Graubünden teilte mit Schreiben vom 23. November 2009 mit, dass sie die Kosten für die Psychotherapie nach Art. 12 Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG) vom 3. April 2008 bis 18. Juni 2009 übernehme.
3. Mit Verfügung vom 26. Januar 2010 lehnte die IV-Stelle eine weitere Kostengutsprache für medizinische Massnahmen ab. Zur Begründung führte sie aus, dass aufgrund der medizinischen Unterlagen kein Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 403 (kongenitale Oligophrenie) der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) vorliege und es auch an den Anspruchsvoraussetzungen für eine Kostengutsprache nach Art. 12 IVG fehle. 4. Dagegen erhob die Krankenversicherung des Versicherten am 25. Februar 2010 Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden und beantragte, die Verfügung vom 26. Januar 2010 sei aufzuheben und die Sache sei zu weiteren Abklärungen des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 403 GgV (GG 403) an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Zur Begründung führte sie aus, die ärztlichen Beurteilungen hinsichtlich des GG 403 würden sich widersprechen. So habe med. pract. … am 18. September 2009 festgestellt, es liege ein GG 403 vor. Im Gegensatz dazu verneine Dr. med. … vom regionalärztlichen Dienst (RAD) das Vorliegen desselben. Hingegen würde die Psychotherapie unter dem Titel von Eingliederungsmassnahmen von der IV übernommen, was diese mit Verfügung vom 26. Januar 2010 auch bestätigt habe. Weiter sei med. pract. … in seinem Bericht vom 18. September 2009 der Auffassung gewesen, beim Versicherten läge eine Intelligenzminderung auf einen Intelligentquotienten (IQ) von 60 vor. In einem weiteren Bericht vom 28. September 2009 stufe er diesen jedoch in Anlehnung an Dr. med. …, Schularzt im Schulheim Chur, zwischen 70-84 ein, mit der Begründung, dass der Versicherte von sich aus deutliche und positive Fortschritte im Rahmen der psychotherapeutischen Behandlung gemacht habe, was bei einem Schüler mit IQ 60 nicht möglich gewesen wäre. Die Beschwerdeführerin legt weiter dar, der IQ sei auch in weiteren Berichten, unter anderem des Kantonsspitals Graubünden vom 6. März 2007 und des Rätischen Kantons- und Regionalspitals vom 3. September 2002, jeweils unterschiedlich beurteilt worden. Weiter rügt sie, dass eine aktuelle Abklärung des IQ’s im Zeitpunkt des Entscheides über das Vorliegen eines GG 403 fehle und es damit an einer genügenden Abklärung der Anspruchsvoraussetzungen mangle.
5. Die IV-Stelle beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 22. März 2010, die Beschwerde sei abzuweisen. Zur Begründung führte sie aus, als Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 403 GgV gelte die kongenitale Oligophrenie (nur Behandlung erethischen und apathischen Verhaltens). Dabei handle es sich um eine angeborene Schwachsinnigkeit, bei der nur die Behandlung reizbaren oder teilnahmslosen Verhaltens von der IV abgedeckt sei. Oligophrenie stelle eine „allgemeine Bezeichnung für (einen) ätiologisch uneinheitlichen, angeborenen oder frühzeitig erworbenen Intelligenzdefekt“ dar, wobei die Einteilung in Schweregrade anhand des Hamburg-Wechsler- Intelligenztests erfolge. Demnach werde ein IQ von 60-79 als Debilität bezeichnet, Imbezillität stehe für einen IQ von 40-59 und die Bezeichnung Idiotie für einen IQ der kleiner als 40 sei. Die Beschwerdegegnerin führt weiter aus, dass eine geistige Behinderung nach dem Schweregrad der Intelligenzminderung in leichte (IQ 50-69), mittelgradige (35-49), schwere (IQ 20-34) und schwerste (IQ < 20) geistige Behinderung eingeteilt werde. Aufgrund der Arztberichte von Dr. med. … vom 3. September 2002 (kein GG, IQ 84), vom 1. Juli 2005 (kein GG, IQ von 80) und vom 6. März 2007 (kein GG), des Arztberichtes von med. pract. … vom 18. September 2009 und seiner telefonischen respektive schriftlichen Berichtigung vom 25. bzw. 28. September 2009 (kein GG, IQ zwischen 70 und 84) sei erstellt, dass der Versicherte stets nicht pathologische IQ-Werte zwischen 70 und 84 aufgewiesen habe und demnach keine geistige Behinderung vorläge. Daher liege auch kein GG 403 vor, so dass medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG (Behandlung von GG) nicht in Frage kämen. Auch seien keine weitergehenden Abklärungen des IQ des Versicherten notwendig, da von ihnen offensichtlich keine neuen Erkenntnisse erwartet werden könnten. 6. Am 18. März 2010 reichte der Versicherte, vertreten durch seine Mutter, eine Stellungnahme zur Beschwerde ein. Darin legte er dar, dass er bereits im Kindergarten auf heilpädagogische Unterstützung angewiesen gewesen sei. In der 1. Klasse sei sodann festgestellt worden, dass er dem Schulstoff nicht gewachsen sei. Ab 2005 habe er folglich die Sonderschule im Schulheim … besucht. Dort sei er bis 2008 vom Schulpsychologischen Dienst unterstützt worden und habe regelmässig an Sitzungen beim Kinder- und
Jugendpsychologischen Dienst Graubünden (KJPD) teilgenommen. Weiter macht er geltend, dass er nach wie vor Lernschwierigkeiten habe und Defizite in der Motorik aufweise. So entspräche denn auch seine Entwicklung und sein Verhalten nicht demjenigen eines 14-jährigen Jungen. Da die IV-Stelle im Zusammenhang mit den hier geltend gemachten gesundheitlichen Einschränkungen in der Vergangenheit diverse Kostengutsprachen erteilt habe, sei vorliegend von einem Geburtsgebrechen auszugehen. 7. Die Beschwerdeführerin führt in ihrer Replik vom 7. April 2010 ergänzend aus, dass eine Oligophrenie rechtsprechungsgemäss auch bei einem IQ von 70 und 80 vorliegen könne und die Bezeichnung Debilität für einen IQ von 60-79 stehe. Weiter bringt sie vor, med. pract. … lege in seiner revidierten Beurteilung keinen genauen IQ fest, sondern setze diesen bei 70-84 an. Auch Dr. med. … mache in seinen Berichten vom 6. März 2007 und 17. April 2008 keine näheren Ausführungen zum gemessenen IQ. Die Beschwerdeführerin macht geltend, dass auf diese Berichte ohnehin nicht abgestellt werden könne, da diese im Zeitpunkt, als das Vorliegen eines GG 403 geprüft worden sei, nicht aktuell gewesen seien. 8. In der Duplik vom 23. April 2010 hielt die Beschwerdegegnerin an ihren Anträgen fest und verwies primär auf ihre Rechtsschrift vom 22. März 2010. Ergänzend führte sie aus, dass eine Oligophrenie respektive geistige Behinderung bis ca. 1995 bei einem IQ von kleiner als 79 angenommen worden sei, seither jedoch erst bei einem IQ von kleiner als 69. Sodann habe das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) bei dem von der Beschwerdeführerin im Rahmen der Replik angegebenen Entscheid (EVG- Urteil I 309/05 vom 11. März 2005 [recte: vom 1. Dezember 2005]) nicht etwa seine Rechtsauffassung wiedergegeben, sondern lediglich aus einem veralteten Pschyrembel zitiert. Hingegen habe sich das EVG zur Frage, ob Oligophrenie im Sinne von Ziff. 403 GgV auch bei einem IQ von 70-80 vorliege, nicht geäussert. Weiter hielt sie erneut fest, dass kein GG vorliege. Zudem sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auszuschliessen, dass der IQ beim Versicherten zum Zeitpunkt des Verfügungserlasses am 26. Januar 2010 plötzlich unter 70 gelegen habe, womit von weiteren medizinischen
Abklärungen keine neuen Erkenntnisse erwartet werden könnten und demnach davon abgesehen werden könne. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Anfechtungsobjekt ist die Verfügung vom 26. Januar 2010. Streitgegenstand bildet die Frage, ob die IV-Stelle zu Recht die Kostengutsprache für medizinische Massnahmen verweigert hat. 2. a) Gemäss Art. 12 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Der Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen bis zum vollendeten 20. Altersjahr richtet sich hingegen nach Art. 13 IVG. Als Geburtsgebrechen im Sinne dieser Norm gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] sowie Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Der Anspruch auf die notwendigen medizinischen Massnahmen beginnt mit deren Einleitung, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 2 Abs. 1 GgV). Die einzelnen als Geburtsgebrechen anerkannten Leiden sind in einer Liste im Anhang zur GgV aufgeführt (Art. 1 Abs. 2 GgV). Mit ablehnender Verfügung vom 26. Januar 2010 verneinte die Vorinstanz sowohl das Vorliegen des GG Ziff. 403 GgV als auch die Anspruchsvoraussetzungen für medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 12 IVG.
b) Ziffer 403 GgV nennt das Geburtsgebrechen „Kongeniale Oligophrenie“ (nur Behandlung erethischen und apathischen Verhaltens). Oligophrenie stellt dabei eine allgemeine Bezeichnung für einen ätiologisch uneinheitlichen, angeborenen oder frühzeitig erworbenen Intelligenzdefekt dar, wobei die Einteilung in Schweregrade anhand des Hamburg-Wechsler-Intelligenztests erfolgt (vgl. BG-Urteil I 309/05 E. 2.2.2 vom 1. Dezember 2005). Die Einteilung nach dem Schweregrad erfolgt in eine leichte, eine mittelgradige und eine schwerste geistige Behinderung. Die Grundlage für die Festlegung des Schweregrades einer geistigen Behinderung bildet die Intelligenzstörung. Als Intelligenzstörung wird der Zustand einer verzögerten oder unvollständigen Entwicklung der geistigen Fähigkeiten bezeichnet, wobei die Einteilung entsprechend dem IQ in eine leichte (IQ 50-69), eine mittelgradige (IQ 35-49), eine schwere (IQ 20-34) und eine schwerste (IQ < 20) Intelligenzstörung erfolgt (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 261. Auflage, Berlin und New York 2007, S. 221 und 922). Aufgrund des soeben Ausgeführten bleibt anzufügen, dass die Ausführungen der Vorinstanz im Rahmen der Duplik, wonach erst ein IQ von kleiner als 69 eine Oligophrenie, respektive eine geistige Behinderung zu begründen vermöge, korrekt und nicht zu beanstanden ist. c) Die IV-Stelle lehnt in casu das Vorliegen des GG 403 mit der Begründung ab, dass beim Versicherten stets nicht pathologische IQ-Werte zwischen 70 und 84 vorgelegen hätten. Zudem sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auszuschliessen, dass der IQ beim Versicherten zum Zeitpunkt des Verfügungserlasses plötzlich unter 70 gelegen habe. Die Beschwerdeführerin hingegen rügt, dass die ärztlichen Berichte, welche Bezug auf den IQ nähmen, nicht aktuell seien und daher nicht darauf abgestellt werden könne. Es würden damit keine genügenden medizinischen Grundlagen vorliegen, um ein Geburtsgebrechen beurteilen zu können. Im konkreten Fall sind für die Entscheidfindung die folgenden Arztberichte relevant: • Dr. med. … hält in seinem Arztbericht vom 3. September 2002 fest, dass der Gesamt-IQ im Bereich einer Lernbehinderung liege (IQ 84) mit teilweisen Teilleistungen im Bereich einer leichten geistigen Behinderung. Beim Patienten läge insgesamt ein gemischter Entwicklungsrückstand sowohl im Bereich der Neuromotorik als auch im kognitiven Bereich vor.
Die Ursache sei unbekannt, dürfte jedoch am ehesten wohl auch genetisch familiär bedingt sein. Ein eigentliches Geburtsgebrechen liege nicht vor. • Anlässlich des Arztberichtes vom 1. Juli 2005 bestätigte Dr. med. … seine Auffassung, dass beim Versicherten kein Geburtsgebrechen vorliege. Aktuell sei ein IQ von 80 festgestellt worden, was einer Lernbehinderung entsprechen würde. Jedoch gehe er davon aus, dass bei fortlaufenden Testungen der IQ des Jungen eher abnehmen würde und letztlich doch auch unter 75 liegen dürfte. • Im Arztbericht vom 6. März 2007 diagnostizierte Dr. med. … eine leichte geistige Behinderung, eine internalisierende Störung mit Angst und sozialem Rückzug, eine externalisierende Störung mit aggressivem Verhalten sowie ein sekundäres ADHS, jedoch beschränkt auf den häuslichen Bereich und nicht im schulischen Rahmen. Weiter hält er fest, dass ein eigentliches Geburtsgebrechen beim Versicherten nicht vorliege. • Med. pract. … (KJPD) hielt in seinem Arztbericht vom 18. September 2009 fest, dass beim Versicherten erstmals am 23. März 2007 eine kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen mit depressiver Störung bei erethischem Verhalten (F92.0) sowie eine expressive Sprachstörung (F40.1) diagnostiziert worden sei. Zudem sei im Januar 2007 die Diagnose F70.1 einer leichten intellektuellen Behinderung (IQ 60, KABC 1/2007 Kinderspital) gestellt worden. Er bestätigte zudem das Vorliegen eines Geburtsgebrechens Ziff. 403 GgV. • Dr. med. … vom RAD Ostschweiz hält in seinem Bericht vom 25. September 2009 fest, aus versicherungsmedizinischer Sicht seien unter Würdigung der Arztberichte von Dr. med. … (1. Juli 2005; 6. März 2007 und 3. September 2009) sowie nach Telefonat mit med. pract. …, die Voraussetzungen für die Annahme eines GG 403 zu verneinen. Weiter hält er fest, dass insbesondere unter Würdigung der Berichte von Dr. med. … (3/2007 und 4/2008), aus denen hervorgehe, dass die Verhaltensauffälligkeiten einen deutlich schulbezogenen Kontext gehabt hätten, sowie aufgrund des Umstandes, dass nach einem Jahr Psychotherapie ein gewisser stabiler Funktionsausfall mit Auswirkungen auf die schulische Integration vorgelegen habe (4/2008), der im Laufe der weiteren Behandlung nun offenbar doch noch habe korrigiert werden können, retrospektiv die medizinischen Voraussetzungen einer Kostenübernahme der Psychotherapie im Zusammenhang mit Art. 12 IVG bejaht werden könne. • Am 28. September 2009 berichtigte med. pract. … seinen IV-Arztbericht vom 18. September 2009 und ergänzte, dass die von ihm beschriebene Intelligenzminderung auf einen IQ von 60 in anderen Arztberichten des Neuropädiaters Dr. med. … auf Werte von 80 eingestuft worden seien. Seine in den therapeutischen Sitzungen gemachten Beobachtungen lägen bei einem IQ im Bereich einer Lernbehinderung (70-84), zumal der Patient von sich aus deutliche und positive Fortschritte im Rahmen der psychotherapeutischen Behandlung habe machen können. Dies wäre bei
einem Schüler mit IQ 60 sicherlich nicht möglich gewesen. Er ersuche deshalb um Berichtigung seines Berichtes und lege der IV nahe, im Entscheid eine IV-Eingliederung mit dem Charakter einer Lernbehinderung vorzusehen. d) Aus den oben aufgeführten Arztberichten geht hervor, dass weder hinsichtlich des Vorliegens eines GG noch bei der Einstufung des IQ eine einheitliche medizinische Beurteilung vorliegt. Richtig ist, dass Dr. med. … in seinen Berichten vom 3. September 2002, 7. Januar 2004, 7. Juli 2005 und 6. März 2007 ein Geburtsgebrechen jeweils verneint und einen IQ von 84 respektive 80 festgehalten hat. Soweit aus den Akten ersichtlich ist, basiert die Einstufung des IQ jedoch nicht auf einer eigentlichen Testung. Vielmehr hat er diese anderen Unterlagen entnommen. So hält er denn auch in seinem Bericht vom 3. September 2002 fest, im Rahmen von Abklärungen von Herrn … vom Heilpädagogischen Dienst (HPD), welche in den Herbstferien 2001 stattgefunden hätten, habe sich ein genereller Entwicklungsrückstand mit einem Gesamt-IQ von 84 mit einem insgesamt doch sehr unterschiedlichen Profil mit teilweise auch Teilleistungen im Bereich einer leichten geistigen Behinderung ergeben. Ferner hielt er in seinem Bericht vom 1. Juli 2007 fest, dass er im Rahmen seiner Abklärungen beim Versicherten einen gemischten Entwicklungsrückstand sowohl im Bereich der Neuromotorik als auch im kognitiven Bereich gefunden habe, wobei von ihm kein standardisierter Entwicklungstest respektive Intelligenztest durchgeführt worden sei. Med. pract. … hingegen stellt in seinem Arztbericht vom 18. September 2009 verschiedene Diagnosen, u.a. F70.1 leichte intellektuelle Behinderung (IQ 60, K-ABC 1/2007 im Kinderspital). Diese Einstufung des IQ basiert demnach offensichtlich auf einer Testung, denn K-ABC steht für Kaufmann-Asessement Battery for Children. Dieser K-ABC Test von 1994 ist eine differenzierte Intelligenz- und Fähigkeitsdiagnostik für Kinder im Alter von 2, 6 bis 12,5 Jahren (vgl. unter: www.testzentrale.ch). Wie von der Beschwerdegegnerin richtigerweise gelten gemacht wurde, berichtigte med. pract. … seine Einschätzung mit Schreiben vom 28. September 2009, indem er ausführte, dass nicht ein IQ von 60 sondern ein IQ von 70-84 beim Versicherten anzunehmen sei. Soweit aus den Akten ersichtlich ist, erfolgte diese berichtigte Einschätzung des IQ jedoch ohne neue Testung. Die Berichtigung des ersten Arztberichtes durch med. pract. … vermag denn auch das Gericht
nicht zu überzeugen, ist eine solche Berichtigung doch stets mit gewissen Zweifeln behaftet, was vorliegend insbesondere zutrifft, zumal diese nicht nachvollziehbar begründet ist und überdies erst nach dem Telefonat mit Dr. med. … vom RAD Ostschweiz vom 25. September 2009 erfolgte (vgl. Datum der Berichtigung 28. September 2009). Zudem hält med. pract. … auch in seinem ersten Arztbericht vom 18. September 2009 fest, dass die prognostische Beurteilung am Ende der Therapie als gut einzustufen sei, da eine gewisse Selbsteinsicht in den letzten neun Behandlungsmonaten möglich geworden sei. Seitdem sei es zu einer deutlichen Verbesserung der Verhaltenssteuerung mit Stabilisierung gekommen. Es stellt sich somit die Frage, weshalb med. pract. … nicht anlässlich dieses Berichts bereits von der IQ-Einstufung des Kinderspitals (IQ 60 KABC, 1/2007) abgewichen ist, veranlassten ihn doch dieselben Feststellungen schliesslich in seiner Berichtigung vom 28. September 2009 zu einer anderen Einstufung des IQ. 3. Nach dem Ausgeführten kann zusammenfassend festgehalten werden, dass der Beschwerdeführerin dahingehend zu folgen ist, als diese geltend macht, es lägen keine aktuellen Abklärungen des IQ - mit Ausnahme von med. pract. … und dem Kinderspital 1/2007 - vor, respektive die ärztlichen Beurteilungen seien unpräzise und widersprüchlich. Um ein Geburtsgebrechen auch tatsächlich ausschliessen zu können, ist eine entsprechende Abklärung erforderlich, weshalb die Sache an die Vorinstanz zur Abklärung des IQ anhand einer Testung zurückzuweisen ist. Anlässlich dieser Abklärung beziehungsweise Testung wird sich sodann ebenfalls zeigen, ob die von der Vorinstanz im Rahmen der Duplik getroffene Annahme, es könne mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden, dass der IQ bei Erlass der Verfügung am 26. Januar 2010 plötzlich unter 70 gelegen habe, zutreffend ist. 4. Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr.
200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt. Vorliegend hat die unterliegende IV-Stelle die Kosten in der Höhe von Fr. 700.-- zu übernehmen. Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird gutgeheissen, die angefochtene Verfügung aufgehoben und die Angelegenheit zur weiteren Abklärung sowie zu neuem Entscheid im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückgewiesen. 2. Die Kosten von Fr. 700.-- gehen zulasten der IV-Stelle und sind innert 30 Tagen seit Zustellung dieses Entscheides an die Finanzverwaltung des Kantons Graubünden, Chur, zu bezahlen.