S 07 156 2. Kammer als Versicherungsgericht URTEIL vom 13. November 2007 in der verwaltungsrechtlichen Streitsache betreffend Versicherungsleistungen nach KVG 1. …, geboren 1969, wurde am 27. August 2002 in einen Auffahrunfall verwickelt. Gemäss Austrittsbericht des Rätischen Kantons- und Regionalspitals Chur vom 13. September 2002 erlitt sie dabei eine Dünndarmperforation/einen Serosadefekt des Sigmas, eine Beckenring-C- Fraktur mit ISG-Sprengung rechts und oberer/unterer Schambeinastfraktur links, eine Processus transversus Fraktur LWK 5 und eine Hyperventilation. Seither erfolgten verschiedene stationäre und ambulante Behandlungen. Seit 2006 wurde eine Langzeitphysiotherapie durchgeführt. Die OeKK Krankenund Unfallversicherung AG (OeKK) erteilte hierfür Kostengutsprache, zuerst ab 1. Februar 2006 für drei Monate, später jeweils mittels Verlängerungsgenehmigung. Am 11. Juni 2007 erliess die OeKK eine Verfügung, wonach für die Dauer von drei Monaten keine weitere Kostengutsprache für die Physiotherapie erteilt werde. Die dagegen erhobene Einsprache der Versicherten wurde mit Entscheid vom 20. August 2007 abgewiesen. 2. Dagegen erhob die Versicherte am 28. August 2007 frist- und formgerecht Beschwerde beim Verwaltungsgericht und beantragte, der Einspracheentscheid der OeKK sei aufzuheben, und ihr sei ab sofort Kostengutsprache für die Physiotherapie zu erteilen. Begründend führte sie aus, die Stellungnahmen der Vertrauensärzte seien als Parteigutachten zu qualifizieren und somit nicht relevant. Allenfalls müsse die Frage der Notwendigkeit weiterer Physiotherapien von einem unabhängigen Gutachter beurteilt werden. Des Weiteren sei es willkürlich, die Therapieempfehlung der
Klinik … als nicht mehr aktuell zu bezeichnen, das MEDAS-Gutachten hingegen als stichhaltig und aktuell zu qualifizieren. Zu den gemäss MEDAS- Gutachten empfohlenen Rekonditionierungsmassnahmen sei selbstverständlich auch die Physiotherapie zu zählen. Im Übrigen empfehle auch der Hausarzt der Beschwerdeführerin die Weiterführung der Physiotherapie. 3. Die OeKK beantragte in ihrer Vernehmlassung die Abweisung der Beschwerde. Übereinstimmend würden zwei Vertrauensärzte einen Therapieunterbruch für angezeigt erachten, weil die bisherigen Behandlungen keinen bzw. nur einen beschränkten Erfolg zeitigten und sich ein Behandlungsunterbruch allenfalls positiv auf den weiteren Genesungsverlauf auswirken könnte. Im MEDAS-Bericht werde keine Fortführung der Physiotherapie empfohlen. Darin würden vielmehr Rekonditionierungsmassnahmen durch ein Kräftigungsprogramm für den Rücken befürwortet. Der Bericht der Klinik … könne nicht mehr als aktuell bezeichnet werden. Die Kräftigungsübungen und die rückenhygienischen Massnahmen könne die Beschwerdeführerin nach der eingehenden Einführung in diversen Sitzungen ohne Weiteres unbeaufsichtigt alleine zu Hause durchführen. Dabei bestehe weder die Gefahr einer weiteren Schädigung noch sei dafür irgendeine spezielle Infrastruktur notwendig. 4. In ihrer Replik brachte die Beschwerdeführerin vor, dass die Beschwerdegegnerin auf einen Kompromissvorschlag nicht eingetreten sei, wonach zumindest eine Kostengutsprache für ein medizinisch-technisches Training (MTT) zu gewähren sei. Dies sei unverständlich, weil dieses Training eine empfohlene Rekonditionierungsmassnahme darstelle. Die Beschwerdegegnerin wies in ihrer Duplik darauf hin, dass es sich beim medizinisch-technischen Training (MTT) ebenfalls um eine Physiotherapie im Sinne der Krankenpflege-Leistungsverordnung handle, weshalb der Vergleichsvorschlag von vornherein unnütz gewesen sei. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Anfechtungsobjekt des vorliegenden Verfahrens bildet der Einspracheentscheid der OeKK vom 20. August 2007 bzw. die diesem zugrunde liegende Verfügung vom 11. Juni 2007. Nachfolgend gilt es zu prüfen, ob die OeKK zu Recht für die Dauer von drei Monaten keine Kostengutsprache für die Physiotherapie erteilt hat. 2. a) Der obligatorische Krankenpflegeversicherer übernimmt die in Art. 5 Abs. 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) aufgelisteten physiotherapeutischen Leistungen. Gemäss Abs. 2 der genannten Bestimmung übernimmt er je ärztlicher Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen in einem Zeitraum von drei Monaten seit der ärztlichen Anordnung. Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich (Abs. 3). Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann (Abs. 4). b) Zur Frage, wie das Gericht die Arztberichte zu prüfen und zu bewerten hat, legt die Beschwerdeführerin dar, dass die Beurteilungen der Vertrauensärzte als reine Parteigutachten nicht von Relevanz seien. Dazu ist folgendes auszuführen: Der Vertrauensarzt gemäss Art. 57 des Krankenversicherungsgesetzes (KVG; SR 832.10) ist ein Organ der sozialen Krankenversicherung. Er berät den Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Zudem kommt ihm eine Überwachungs- und Kontrollfunktion zu. Er überprüft die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57 Abs. 4 KVG). In fachlicher Hinsicht kann ihm der Versicherer nichts vorschreiben. Die
Vertrauensärzte sind in ihrem Urteil unabhängig, weder Versicherer noch Leistungserbringer noch deren Verbände können ihm Weisungen erteilen (vgl. Pra. 91 [2002] Nr. 80 mit weiteren Hinweisen). Der durch die Beschwerdeführerin erhobene Vorwurf der Parteilichkeit ist demnach unhaltbar. c) Der Hausarzt der Beschwerdeführerin Dr. med. … ersuchte die Beschwerdegegnerin im Schreiben vom 25. Oktober 2006 zu Handen des Vertrauensarztes um Kostengutsprache für Physiotherapie zur Stabilisierung und weiteren Verbesserungen des gegenwärtigen Zustandes seiner Patientin. Aufgrund der Anzahl bisheriger physiotherapeutischen Sitzungen wurde der Vorschlag des Hausarztes zur Fortsetzung der Therapie gesetzeskonform dem Vertrauensarzt zur Prüfung vorgelegt (vgl. Art. 5 Abs. 4 KLV). In der Folge waren sich sogar zwei Vertrauensärzte darüber einig, dass ein Therapieunterbruch von drei Monaten angezeigt sei. So führte der Vertrauensarzt Dr. med. … im Brief vom 31. Oktober 2006 an den um Kostengutsprache ersuchenden Hausarzt aus, dass ein Therapieunterbruch unter ärztlicher Beobachtung gerechtfertigt sei. Zum selben Schluss kam auch der Vertrauensarzt Dr. med. … in seinem Schreiben vom 24. November 2006 an den Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin. Es gebe in der medizinischen Literatur keine auf Evidenz basierende Erkenntnis, welche eine jahrelange physiotherapeutische Behandlung der bei der Beschwerdeführerin ausgewiesenen Problematik als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich beurteilen würde. Die Patientin sei intellektuell durchaus in der Lage, die Rückengymnastik und die erforderlichen rückenhygienischen Massnahmen selbständig durchzuführen. Auch nach Eintreffen des MEDAS-Berichts des Universitätsspitals Basel vom 25. September 2006, demzufolge bezüglich der lumbalen Rückenbeschwerden die Durchführung adäquater Rekonditionierungsmassnahmen empfohlen wurde, blieb der Vertrauensarzt bei seiner Einschätzung. d) Der gestützt auf die Einschätzung der Vertrauensärzte erlassene Entscheid der Beschwerdegegnerin erscheint dem Gericht klarerweise gerechtfertigt und keineswegs willkürlich. Es sind sich gleich zwei Vertrauensärzte darüber
einig, dass ein Therapieunterbruch angezeigt ist. Diese Einschätzungen widersprechen auch in keiner Weise dem Bericht des Universitätsspitals Basel. In dessen Gutachten wurden Rekonditionierungsmassnahmen empfohlen, worunter eindeutig auch die von der Beschwerdeführerin selbst vorzunehmenden Kräftigungsübungen zu zählen sind. Auch der von Dr. med. … verfasste Bericht der Klinik … vom 6. Juni 2006, welcher sich auf eine ambulante Untersuchung vom 1. Juni 2006 stützt, vermag an der Richtigkeit der vorinstanzlichen Einschätzung nichts zu ändern. Aufgrund des genannten Berichts wurde nämlich die am 20. September 2006 von Dr. med. … gestellte Kostengutsprache erteilt. Für das Kostengutsprachegesuch vom 25. Oktober 2006 vermögen aber das ausführlichere und aktuellere MEDAS-Gutachten des Universitätsspitals Basel sowie die Einschätzungen der genannten Vertrauensärzte die aktuelle Situation der Beschwerdeführerin besser wiederzugeben, sodass sich die Beschwerdegegnerin in ihrem Entscheid auf diese Stellungnahmen berufen konnte. Aufgrund der genannten, widerspruchsfreien und begründeten Einschätzungen erübrigt es sich auch, weitere Expertisen zur Frage der Notwendigkeit weiterer Physiotherapien einzuholen. e) Dass die Beschwerdegegnerin dem Vergleichsvorschlag der Beschwerdeführerin nicht zugestimmt hat, ist bloss konsequent. Wie die Beschwerdegegnerin in ihrer Duplik bereits ausgeführt hat, handelt es sich beim medizinisch-technischen Training (MTT) nämlich ebenfalls um eine Form von Physiotherapie im Sinne von Art. 5 Abs. 1 KLV, welche mit Entscheid vom 11. Juni 2007 gerade abgelehnt wurde. 3. a) Der angefochtene Einspracheentscheid vom 20. August 2007 bzw. die diesem zugrunde liegende Verfügung vom 11. Juni 2007 ist demzufolge in jeder Beziehung rechtens und vertretbar, was zur Bestätigung des vorinstanzlichen Entscheides und zur Abweisung der Beschwerde führt. b) Gerichtskosten werden nicht erhoben, weil das kantonale Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungsstreitsachen grundsätzlich kostenlos ist (Art. 61 lit. a ATSG). Eine aussergerichtliche Entschädigung
steht der obsiegenden Beschwerdegegnerin indes praxisgemäss nicht zu (Umkehrschluss aus Art. 61 lit. g ATSG). Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Kosten erhoben.