Siégeant : Maya CRAMER, Présidente. REPUBLIQUE E T
CANTON DE GENEVE POUVOIR JUDICIAIRE A/2005/2005 ATAS/1291/2012 ORDONNANCE D’EXPERTISE DU TRIBUNAL ARBITRAL DES ASSURANCES du 26 octobre 2012 Chambre 7
En la cause AQUILANA CAISSE-MALADIE, sis Bruggerstrasse 46, 5401 BADEN, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître BONARD Yves ASSURA SA - ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS, case postale 7, 1052 Mont-sur-Lausanne, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître BONARD Yves CONCORDIA ASSURANCE SUISSE DE MALADIE ET ACCIDENTS, sis Bundesplatz 15, 6002 LUZERN, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître BONARD Yves CSS VERSICHERUNG AG, sis Tribschenstrasse 21, 6002 Luzern, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître BONARD Yves E.G.K. GESUNDHEITSKASSE, sis Brislachstrasse 2, 4242 LAUFEN, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître BONARD Yves demanderesses
A/2005/2005 - 2 - GALENOS ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS, sis Militärstrasse 36, 8004 Zürich, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître BONARD Yves INTRAS, sis Rue Blavignac 10, case postale 1256, 1227 Carouge GE, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître BONARD Yves KOLPING KRANKENKASSE AG, sis Ringstrasse 16, 8600 DUBENDORF, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître BONARD Yves KPT/CPT CAISSE-MALADIE SA, Postfach 8624, 3001 Bern, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître BONARD Yves OKK SCHWEIZ, sis Rue Hans-Fries 2, 1700 FRIBOURG, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître BONARD Yves SUPRA CAISSE-MALADIE, sis chemin de Primerose 35, 1003 LAUSANNE, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître BONARD Yves SWICA GESUNDHEITSORGANISATION, sis Römerstrasse 38, 8401 Winterthur, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître BONARD Yves WINCARE VERSICHERUNGEN, sis Konradstrasse 14, 8401 WINTERTHUR, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître BONARD Yves ATUPRI KRANKENKASSE, sis Zieglerstrasse 29;Postfach, 3000 BERN 65, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître BONARD Yves HOTELA CAISSE MALADIE-ACCIDENTS DE LA STE SUISSE DES HOTELIERS, sis rue de la Gare 18, case postale 1251, 1820 Montreux 1, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître BONARD Yves
A/2005/2005 - 3 - GROUPE MUTUEL, sis rue du Nord 5, 1920 Martigny, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître BONARD Yves HELSANA ASSURANCES SA, sis Droit des assurances Romandie;Avenue de Provence 15,case postale 839, 1001 Lausanne, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître BONARD Yves PHILOS CAISSE MALADIE ACCIDENTS, sis Riand-Bosson, 1131 TOLOCHENAZ, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître BONARD Yves PROVITA GESUNDHEITSVERSICHERUNG AG., sis Brunngasse 4;Postfach, 8401 Winterthur, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître BONARD Yves SANITAS KRANKENVERSICHERUNG, sis Lagerstrasse 107, 8021 ZÜRICH, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître BONARD Yves
contre Dr A__________, domicilié à Genève, comparant avec élection de domicile en l’étude de Me LACHENAL Bernard défendeur
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A/2005/2005 Vu la demande d’ASSURA et consorts déposée le 6 juin 2005 à l’encontre du Dr A__________ ; Vu l’arrêt du Tribunal de céans du 12 février 2010 ; Vu l’arrêt du Tribunal fédéral du 27 décembre 2011, annulant le jugement précité en ce qu'il a trait à la demande précitée et renvoyant la cause au Tribunal de céans pour instruction complémentaire et nouveau jugement ; Attendu que le Tribunal de céans a communiqué le 16 avril 2012 aux parties comment il entendait définir la mission de l’expert ; Que, par écritures du 7 juin 2012, les demanderesses se sont déterminées sur cette mission ; Que lors de l’entretien téléphonique du 19 septembre 2012 de la Présidente du Tribunal de céans avec le Prof. B__________, celui-ci s’est déclaré d’accord d’accepter le mandat d’expertise, à condition que le rapport puisse être rédigé en allemand ; Que les demanderesses ont fait savoir au Tribunal de céans, le 10 octobre 2012, qu’elles étaient d’accord que l’expertise soit rédigée en allemand ; Attendu qu’en ce qui concerne les griefs des demanderesses concernant la mission d’expertise définie par le Tribunal de céans, celui-ci statuera comme suit : ad ch. 1 (la numérotation correspond à celle des demanderesses dans leurs écritures du 7 juin 2012) L’expert devant rendre son rapport en connaissance du dossier complet, la question est maintenue. ad ch. 2 Voir sous chiffre 7a). ad ch. 3 Le Tribunal admettra que la sélection se fasse de façon aléatoire. Toutefois, il n’y a pas lieu d’examiner les dossiers de l’année 2004, l’arrêt du Tribunal de céans du 12 février 2010 étant entré en force en ce qu'il a trait à la seconde demande concernant 2004, dès lors que le Tribunal fédéral a déclaré irrecevables les recours des demanderesses du groupe II et du défendeur (consid. 7.3 de l’arrêt du Tribunal fédéral).
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A/2005/2005 ad ch. 4 Le Tribunal mentionnera que le défendeur doit également remettre à l'expert les factures avec les dossiers originaux sélectionnés. ad ch. 6 Le Tribunal de céans estime que l’expert est libre de prendre les renseignements auprès de qui il le juge utile. Par ailleurs, dans la mesure où il devra déterminer si les factures de l’année 2003 comprenaient des prestations non à charge de l’assurance obligatoire des soins, il ne paraît pas utile qu’il se prononce également sur l’évolution du coût par malade du défendeur pendant les années qui ont suivi. ad ch.7a) La question sera complétée. ad ch 7b) Cette question est maintenue, certains équipements permettant d’effectuer des traitements coûteux, ce qui peut expliquer un coût moyen supérieur aux dermatologues du groupe de comparaison. Une question particulière concernant la facturation de traitements esthétiques, respectivement qui ne sont pas à la charge de l’assurance obligatoire des soins, sera posée à part. Le Tribunal de céans ne voit par ailleurs pas pourquoi les équipements du cabinet avec des appareils laser ne correspondraient pas à une pratique LAMal, pour autant que les équipements permettent d'effectuer des traitements soumis à la LAMal. ad ch. 7c) Cette question pourrait être enlevée, la particularité du cabinet du défendeur étant déjà établie, ce qui justifie précisément, selon le Tribunal fédéral, une expertise analytique. ad ch. 7d) Cette question sera complétée, sauf en ce qui concerne les traitements esthétiques, ceuxci faisant l’objet d’une question particulière.
ad ch. 7e) Cette question est maintenue, le mode de sélection n’étant pas imposé à l’expert.
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A/2005/2005 ad ch. 7f) Les caractéristiques du dossier analysé concernent essentiellement les pathologies et leur mode de traitement. On ne voit dès lors pas en quoi cela serait trop vague. ad ch. 7g) Cette question a uniquement trait aux mesures diagnostiques et thérapeutiques relevant de la LAMal, raison pour laquelle il n’y a pas lieu de la compléter par les questions suggérées par les demanderesses. Cependant, ces questions seront reprises ailleurs. ad ch. 7h) Cette question est maintenue. En effet, il se pourrait tout à fait que, par le mode de sélection, les dossiers analysés ne concernent pas des pathologies particulièrement coûteuses et que leur coût moyen soit finalement inférieur à celui ressortant des statistiques. ad ch. 7i) Dans l’hypothèse précitée, il s’avérera alors nécessaire que l’expert donne une explication complémentaire à la différence des coûts moyens par patient du défendeur et celui des autres dermatologues du groupe de comparaison. Par ailleurs, expliquer cette différence ne signifie pas la justifier. ad ch. 7j) Le Tribunal de céans ne suit pas les demanderesses en ce qu’elles estiment qu’il ne s’agit pas d’une question à laquelle l’expert doit répondre. Au contraire, celui-ci doit prendre des conclusions sur la base de ses constatations. ad ch. 7k) Le Tribunal de céans ne voit pas non plus pourquoi l’expert ne devrait pas répondre à une telle question. ad ch. 7l) Admis. PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL ARBITRAL DES ASSURANCES:
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A/2005/2005 Statuant préparatoirement A.. Ordonne une expertise de la pratique médicale du défendeur. B. La confie au Dr B__________. C. Dit que la mission de l’expert sera la suivante : - Prendre connaissance du dossier de la présente procédure, en particulier des arguments présentés par le Dr A__________. - Procéder à la sélection de trente dossiers pour 2003, choisis aléatoirement, par exemple par choix alphabétique. - Sélectionner des dossiers supplémentaires, dont le nombre et le mode de sélection seront à la libre appréciation de l'expert, si l'examen des trente dossiers choisis aléatoirement lui paraît insuffisant pour rendre compte de la pratique médicale du Dr A__________. - Inviter le Dr A__________ à remettre les dossiers originaux sélectionnés et les factures y relatives à bref délai, ainsi que l’agenda 2003 et toute autre pièce que l’expert jugera nécessaire pour l’exécution de sa mission, si elles ne figurent pas dans le dossier de la présente procédure. - Examiner les dossiers sélectionnés, y compris les factures. - Prendre tout renseignement utile auprès du Dr A__________, ainsi que de tout autre tiers. - Etablir un rapport écrit et répondre aux questions suivantes : 1. Selon quels critères avez-vous sélectionné les dossiers ? 2. Quelles sont les caractéristiques des dossiers analysés ? 3. Quelle est la part des dossiers examinés qui a trait à une pratique de médecine interne ? 4. S’il y a eu des examens en laboratoire interne, quelles étaient les indications pour ces examens et ces examens étaient-ils adéquats au regard de la pathologie ?
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A/2005/2005 5. Comment le défendeur distinguait-il dans son cabinet les prestations esthétiques de celles qui sont à la charge de l'assurance obligatoire des soins? Disposait-il en 2003 d’une comptabilité et d'une facturation séparées ? 6. Parmi les dossiers examinés, y a-t-il des dossiers qui concernent des traitements esthétiques et, dans l’affirmative, ces traitements ont-ils été facturés à l’assurance obligatoire des soins ? Dans l’affirmative, quel est le montant des frais concernant des traitements esthétiques qui a été mis à la charge de l’assurance obligatoire des soins? 7. Les équipements du défendeur permettent-ils de procéder à des examens que la plupart des autres dermatologues doivent déléguer ? 8. Dans les dossiers examinés, combien de patients ont été envoyés au défendeur, afin qu'il procède à des examens ou traitements avec des appareils spéciaux ? 9. Dans les dossiers examinés, les mesures diagnostiques et thérapeutiques entreprises étaient-elles justifiées et n’ont-elles pas été répétées de façon exagérée (temps de consultation moyen, examens qui sortent de la pratique ordinaire d’un dermatologue) ? D’autres mesures plus économiques auraient-elles pu être entreprises ? 10. Quel est le coût moyen par patient dans les dossiers examinés ? 11. Comment expliquez-vous que le coût moyen par patient du Dr A__________ est largement supérieur à la moyenne du coût des autres dermatologues de Genève (indice des coûts directs du Dr A__________ de 214 en 2003 par rapport à la moyenne de 100 des autres dermatologues de Genève) ? 12. En résumé, l’examen des dossiers sélectionnés du Dr A__________ révèle-t-il, respectivement infirme-t-il une pratique non économique constitutive de polypragmasie ? 13. Si sa pratique ne devait pas être conforme aux principes de l’économicité, en tout ou partie, à quelle pourcentage du chiffre
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A/2005/2005 d’affaires du cabinet du Dr A__________ en 2003 évaluez-vous le surcoût engendré par une pratique non-conforme auxdits principes ? D) Invite le Dr B__________ à déposer son rapport d’expertise dans les meilleurs délais auprès du Tribunal de céans. E) Réserve le fond. F) Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Florence SCHMUTZ La Présidente
Maya CRAMER
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties par le greffe le