Siégeant : Patrick UDRY, Président suppléant; Teresa SOARES et Monique STOLLER FÜLLEMANN , Juges assesseurs
REPUBLIQUE E T
CANTON D E GENEVE POUVOIR JUDICIAIRE
A/1471/2009 ATAS/1496/2009 ARRET DU TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES Chambre 8 du 26 novembre 2009
En la cause Monsieur C__________, domicilié à Genève, représenté par CAP PROTECTION JURIDIQUE Me Laurence FERRAZZINI
recourant
contre CMBB ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT, sise rue du Nord 5 à Martigny
intimée
A/1471/2009 - 2/9 -
EN FAIT 1. Monsieur C__________ (ci-après : l'assuré ou le recourant), né en 1956, est assuré contre les accidents professionnels et non professionnels auprès de CMBB ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT (ci-après : l'assurance ou l'intimée) en sa qualité d'employé de X__________ SA depuis le 1 er janvier 1997. 2. Dans une déclaration de sinistre LAA du 15 septembre 2008, son employeur a avisé l'intimée que, le 20 août 2008, alors qu'il était en train de manger "un sandwich au poulet-curry avec des graines sur le pain", l'assuré a ressenti un craquement, "une des graines du pain" s'étant infiltrée entre les dents de devant en haut et la dent de gauche – qui fait partie d'un bridge sur quatre dents – s'est cassée. 3. Le lendemain, l'assuré est parti en vacances au Portugal. En raison de douleurs, il a dû se rendre aux urgences d'une clinique dentaire universitaire où les premiers soins lui ont été dispensés. Ces derniers se sont élevés à € 123.82. 4. Le 15 septembre 2008, l'assuré s'est rendu chez le Dr L__________, médecindentiste, pour la suite du traitement. 5. A la demande de l'intimée, l'assuré a répondu à un questionnaire le 29 septembre 2009. Il a notamment confirmé qu'il mangeait un pain aux céréales et a précisé qu'il attribuait la cause de la lésion dentaire à "un grain dur comme du sable présent dans le sandwich". Dans les remarques éventuelles, l'assuré a indiqué qu'il était en possession du bridge avec la dent cassée, sans mentionner s'il détenait le grain à l'origine de la lésion dentaire. 6. Dans un questionnaire concernant les lésions dentaires du 14 octobre 2008, le Dr L__________ a fait état d'une fracture du bridge 13 12 11 21. Son devis s'élevait à 8'587 frs. 30. 7. Par décision du 7 novembre 2008, CMBB ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT a refusé la prise en charge du sinistre annoncé, considérant que, dans la mesure où la preuve d'un corps étranger exceptionnel n'avait pas été apportée, l'évènement ne correspondait pas à la définition légale d'un accident. 8. Le 4 décembre 2008, par l'intermédiaire de son assurance de protection juridique, l'assuré a fait opposition à cette décision, estimant que le grain à l'origine de la lésion dentaire, dont il a allégué pour la première fois qu'il n'était pas un grain de céréale, était un élément extérieur au sandwich qui n'avait rien à y faire. Il a joint à son opposition le bridge cassé et le grain à l'origine de cette fracture.
A/1471/2009 - 3/9 - 9. Par décision sur opposition du 11 mars 2009, l'assurance a confirmé son refus. Se référant à la jurisprudence rendue en la matière par le Tribunal fédéral des assurances, elle a rappelé qu'un élément qui fait partie de l'aliment consommé, même s'il est dur ou plus dur que la moyenne, ne constitue pas un élément étranger et a considéré qu'en l'espèce, la lésion dentaire ayant été provoqué par une graine du pain, la preuve de la présence d'un corps dur, étranger à l'aliment consommé n'avait pas été rapportée, de sorte qu'il n'était pas possible de retenir un accident. L'assurance a ajouté que, par ailleurs, l'état de la dent lésée n'ayant pas été examiné, la question de la causalité adéquate restait ouverte. 10. Le 24 avril 2009, par l'intermédiaire de son assurance de protection juridique, l'assuré a recouru contre cette dernière décision auprès du Tribunal de céans, en concluant principalement à l'annulation de la décision attaquée et à la condamnation de l'intimée à prendre en charge les frais médicaux découlant de l'évènement du 20 août 2008. 11. Il a exposé que le grain à l'origine de la sa lésion dentaire n'était pas un grain de céréale mais bel et bien un corps étranger au sandwich, tout en ajoutant que, selon l'avis de son médecin-dentiste du 2 avril 2009 joint à son recours, il était hautement improbable qu'une armature métallique (le bridge) puisse se fracturer avec un simple grain de céréale contenu dans une alimentation normale. 12. Dans un courrier du 20 mai 2009, l'assurance de protection juridique de l'assuré a informé l'intimée qu'elle n'était pas en mesure, comme requis, de lui transmettre une nouvelle fois le grain à l'origine de l'évènement, celui-ci ayant été égaré par le médecin-dentiste traitant de l'assuré à qui il avait été confié. 13. Dans sa réponse du 17 juin 2009, l'assurance a conclu au rejet du recours. Elle s'est référée à son argumentation contenue dans sa décision attaquée et a ajouté que les déclarations de l'assuré ne permettaient pas de déterminer la nature précise du corps dur à l'origine de la lésion dentaire, que l'examen en son temps du grain litigieux l'avait amenée à considérer qu'il s'agissait typiquement d'un élément faisant partie du produit consommé (un sandwich avec des graines de céréale), que la nature du grain en question ne pouvait plus être établie vu sa disparition récente et que l'avis du médecin-dentiste traitant de l'assuré du 2 avril 2009 ne prouvait rien quant à la nature du grain précité. EN DROIT 1. Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 5 de la loi genevoise sur l'organisation judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l'article 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) qui sont relatives à la loi fédérale sur l'assurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA).
A/1471/2009 - 4/9 - Sa compétence pour juger du cas d'espèce est ainsi établie. Interjeté dans les forme et délai légaux (art. 38 al. 4 let. a et 60 LPGA), le recours est recevable. 2. Le litige porte sur la question de savoir si l'événement du 20 août 2008 doit être qualifié d'accident, singulièrement si la condition de la cause extérieure extraordinaire est réalisée dans le cas particulier. a) Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA; ATF 129 V 404 consid. 2.1, 122 V 232 consid. 1 et les références). Il résulte de la définition même de l'accident que le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 129 V 404 consid. 2.1, 122 V 233 consid. 1, 121 V 38 consid. 1a ainsi que les références). b) Le bris d'une dent lors d'une mastication normale est réputé accidentel lorsqu'il s'est produit au contact d'un élément dur extérieur à l'aliment consommé, de nature à causer la lésion incriminée. La dent ne doit pas nécessairement être parfaitement saine, il suffit qu'elle remplisse normalement sa fonction (ATF 114 V 170 consid. 3b). Le Tribunal fédéral des assurances a admis l'existence d'une cause extérieure extraordinaire et par conséquent le caractère accidentel du bris d'une dent sur un fragment de coquille se trouvant dans du pain aux noix, au motif que cet aliment n'est pas supposé contenir de telles esquilles et que la présence de ce résidu pouvait, partant, être considérée comme un facteur exceptionnel (ATF 114 V 169 consid. 2, publié in RAMA 1988 n° K 787 p. 419 s). Une lésion dentaire causée par un objet, qui normalement ne se trouve pas dans l'aliment consommé, est de nature accidentelle (SVR 1999 UV n° 9 p. 28 consid. 3c/cc). Ainsi, une esquille dans une saucisse est un facteur extérieur extraordinaire. Se casser une dent en croquant un éclat d'os présent dans un "Schüblig" de campagne constitue un accident (RAMA 1992 n° U 144 p. 83 consid. 2b). Le fait de se briser une dent sur un caillou en consommant une préparation de riz constitue également un accident (RAMA 1999 n° U 349 p. 478 s. consid. 3a), de même que sur une coquille de noisette se trouvant dans un birchermuesli (ATF Nationale Suisse Assurance contre C. du 4 août 1999).
A/1471/2009 - 5/9 - En revanche, le fait de se briser une dent en croquant une perle de décoration comestible ornant un gâteau (RAMA 1985 no K 614 p. 24, consid. 3), un grain de sel marin dans un plat de roastbeef (ATFA non publié du 10 avril 1989), un élément dur dans un "Birchermësli" (TAss vaudois N. du 23 janvier 1990), un grain dans du pain noir (TC fribourgeois, chambre des assurances, L. du 26 avril 1988; TAss vaudois A. du 25 janvier 1990), un grain de seigle dans un pain complet constitué à base de cette céréale (TAss vaudois F. du 30 juillet 1990), un grain de maïs non éclaté dans du pop-corn (ATFA non publié E. du 16 janvier 1992), un noyau de cerise dans une tarte aux cerises de sa propre confection, préparée avec des fruits non dénoyautés (ATF 112 V 205 consid. 3b), un résidu de coquilles de moules sur ou dans une pizza aux fruits de mer n'a rien d'extraordinaire (ATFA U 305/02 du 26 février 2004), une olive non dénoyautée dans une pizza achetée au magasin et qui contient une ou plusieurs olives (ATFA non publié U 454/54 du 14 février 2006), une graine de sésame plus résistante que les autres sur une flûte au sésame (ATAS/182/2006 du 23 février 2006, consid. 7), un os ou un éclat d'os dans de la viande de poulet ou une côtelette (ATF 112 V 205 consid. 3b in fine), ou un reste de projectile dans du gibier (ATFA non publié U 367/04 du 18 octobre 2005) ne constitue pas un accident (A. Ghelew / O. Ramelet / J.-B. Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Lausanne 1992, p. 50; ATFA non publiés U 367/04 du 18 octobre 2005, consid. 3.2 et 4.3, U 454/54 du 14 février 2006, consid. 3.3 à 3.6). a) Selon l'art. 61 let. c LPGA, le Tribunal établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement. Dans le domaine des assurances sociales notamment, la procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par le juge. Mais ce principe n'est pas absolu. Sa portée est restreinte par le devoir des parties de collaborer à l'instruction de l'affaire. Celuici comprend en particulier l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 195 consid. 2 et les références; cf. ATF 130 I 183 consid. 3.2). En ce qui concerne la preuve, le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 360 consid. 5b, 125 V 195 consid. 2 et les références; cf. ATF 130 III 324 s. consid. 3.2 et 3.3). Aussi
A/1471/2009 - 6/9 n'existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 126 V 322 consid. 5a). b) En particulier, celui qui réclame des prestations de l'assurance-accidents doit rendre plausible que les éléments d'un accident sont réunis. S'il ne satisfait pas à cette exigence, en donnant des indications incomplètes, imprécises ou contradictoires, qui ne rendent pas vraisemblables l'existence d'un accident, l'assurance n'est pas tenue de prendre en charge le cas. S'il y a litige, il appartient au juge de dire si les diverses conditions de l'accident sont réalisées. Lorsque l'instruction ne permet pas de tenir un accident pour établi ou du moins pour vraisemblable, il constatera l'absence de preuves ou d'indices pertinents et, par conséquent, l'inexistence juridique d'un accident (ATF 116 V 140 consid. 4b et les références). c) En cas de bris d'une dent, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que la simple présomption que le dommage dentaire se soit produit après avoir mordu sur un corps étranger dur ne suffit pas pour admettre l'existence d'un facteur extérieur extraordinaire (ATFA U 64/02 du 26 février 2004 publié in RAMA 2004 n° U 515 p. 421 consid. 2.2). Cette conclusion est valable non seulement lorsque la personne déclare avoir mordu sur "un corps étranger" ou "quelque chose de dur", mais encore lorsqu'elle croit avoir identifié l'objet. Lorsque les indications de la personne assurée ne permettent pas de décrire de manière précise et détaillée le "corpus delicti", l'autorité administrative (ou le juge, s'il y a eu un recours) n'est en effet pas en mesure de porter un jugement fiable sur la nature du facteur en cause, et encore moins sur le caractère extraordinaire de celui-ci (cf. parmi d'autres, ATFA U 67/05 du 24 mai 2006, consid. 3.2, U 202/05 du 3 avril 2006, consid. 2.2, ATF non publié 8C_398/2008 du 28 août 2008, consid. 7.1). On notera encore que dans le cadre de la mise en consultation du projet de loi modifiant la LAA, il était proposé que l'assurance-accidents n'alloue plus de prestations pour les lésions dentaires qui se produisent lors de la mastication afin de prévenir les abus. Cette modification n'a finalement pas été retenue dans le message du Conseil fédéral mais il a été rappelé que la prévention des abus devait passer par un examen approfondi du droit aux prestations dans le cas concret (FF 2008 V 4891). 3. En l'espèce, il n'est pas contesté que le recourant s'est brisé son bridge en raison de la présence d'un élément dur dans son sandwich au poulet confectionné avec du pain aux céréales. En revanche, l'avis des parties divergent sur la nature de cet élément dur : le recourant soutient qu'il s'agissait d'un grain dur comme du sable mais qui n'était pas un grain de céréale, alors que l'intimée indique qu'après l'avoir examiné, il s'agissait typiquement d'un élément faisant partie du produit consommé.
A/1471/2009 - 7/9 - Un examen du grain litigieux ne peut plus être ordonné, puisque ce dernier a été égaré. Dans ces conditions, la preuve irréfutable du fait que l'élément dur constituait un élément étranger à un sandwich au poulet confectionné avec du pain aux céréales ne peut être rapportée. Il s'ensuit que le Tribunal de céans devra fonder sa décision sur les faits qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Le Tribunal de céans constate que, dans sa déclaration de sinistre, l'employeur du recourant – évidemment sur la base des indications de ce dernier – a déclaré que, alors que le recourant était en train de manger "un sandwich [...] avec des graines sur le pain", "une des graines du pain" a provoqué le bris d'une dent. Cela porte à croire que l'élément dur à l'origine de la lésion dentaire est une graine qui, bien que dure ou plus résistante que les autres, se trouve normalement dans un "sandwich avec des graines sur le pain". Le Tribunal de céans part de l'idée que s'il s'était agi d'un élément étranger à l'aliment consommé, le recourant n'aurait pas manqué de le signaler dans la déclaration de sinistre ou dans le questionnaire subséquent qu'il a lui-même rempli. Or, dans la déclaration de sinistre, aucun caractère étranger n'est mentionné, alors que dans le questionnaire subséquent, le recourant s'est limité à décrire la dureté du grain ("dur comme du sable") sans signaler son éventuel caractère étranger au sandwich. Le Tribunal de céans considère dès lors que l'hypothèse la plus vraisemblable est que le recourant s'est brisé la dent en croquant une graine, plus résistante que les autres, qui se trouve normalement dans un sandwich confectionné avec du pain aux céréales. En effet, l'existence d'un objet dur étranger se trouvant dans le sandwich n'a pas pu être établie. A cet égard, l'avis du médecin-dentiste traitant du recourant selon lequel il lui semble hautement improbable qu'une armature métallique (le bridge) puisse se fracturer avec un simple grain de céréale contenu dans une alimentation normale n'est pas suffisant pour être pris en compte, en particulier dans la mesure où il est formulé de manière trop générale – ce qui est au demeurant étonnant sachant que son auteur a détenu le grain litigieux. Or, il appartenait au recourant, qui réclame des prestations, de prouver avec un degré de vraisemblance prépondérante l'existence d'un facteur exceptionnel, le fait que la présence d'un objet dur étranger dans le sandwich puisse être considérée comme une des hypothèses possibles n'étant pas suffisant. En d'autres termes, il est possible, mais nullement établi ni rendu vraisemblable que la lésion dentaire du 20 août 2008 soit la conséquence d'un accident au sens juridique du terme. Il appartient par conséquent au recourant de supporter les conséquences de l'absence de preuves de l'existence de faits dont il entend déduire des droits.
A/1471/2009 - 8/9 - En conséquence, l'événement du 20 août 2008 ne peut être qualifié d'accident au sens de l'art. 4 LPGA. Le recours sera donc rejeté. 4. Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA).
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PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : Statuant A la forme : Déclare le recours recevable. Au fond : Le rejette. Dit que la procédure est gratuite. Informe les parties de ce qu'elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Office fédéral de la santé publique par le greffe le La greffière
Florence SCHMUTZ Le Président suppléant
Patrick UDRY