Siégeant : Sabina MASCOTTO, Présidente; Diane BROTO et Christine TARRIT- DESHUSSES, Juges assesseurs
REPUBLIQUE E T
CANTON D E GENEVE POUVOIR JUDICIAIRE
A/1418/2010 ATAS/664/2013 COUR DE JUSTICE Chambre des assurances sociales Arrêt du 25 juin 2013 2 ème Chambre En la cause Madame P______, domiciliée à VERNIER, représentée par la CAP Protection juridique PHILOS ASSURANCE MALADIE SA, sise rue des Cèdres 5, MARTIGNY recourantes
contre SUVA, CAISSE NATIONALE SUISSE D'ASSURANCE EN CAS D'ACCIDENTS, sise Fluhmattstrasse 1, LUCERNE intimée
A/1418/2010 - 2/41 - EN FAIT 1. Madame P_________ (ci-après l'assurée ou la recourante), née en 1951, a travaillé en qualité d'ouvrière de 1972 à 1982 et dès le 1er avril 1988 au sein de l'entreprise X_________ SA (ci-après l'employeur) à Vernier. A ce titre, elle est assurée obligatoirement contre les accidents et les maladies professionnelles auprès de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (ci-après la SUVA ou l'assureur-accident). S'agissant du risque de maladie non professionnelle, elle est assurée auprès de la CMBB (ci-après l'assurance perte de gain de l'employeur) pour l'indemnité journalière et auprès de PHILOS ASSURANCE MALADIE- ACCIDENT (reprise ultérieurement par PHILOS ASSURANCE-MALADIE SA; ci-après la caisse-maladie) pour l'assurance obligatoire des soins. 2. L'assurée a consulté le 11 novembre 2002 le Dr A__________, spécialiste en chirurgie. Selon le rapport médical du 17 janvier 2003, complété par un rapport du 6 février 2003 destiné à la SUVA, le diagnostic est "tunnel carpien main gauche et kyste à la base du médius de la main droite". Le rapport précise que la patiente, gainière de profession depuis plus de 11 ans présente depuis quelques mois avant la première consultation des douleurs dans la main gauche accompagnées de paresthésies dans le territoire du médius et du 4ème doigt. Les constations objectives ressortant de l'examen clinique révèlent un net signe de tinnel à la percussion de la face palmaire du poignet gauche, la présence d'une gêne à la base du médius droit en profondeur, une petite lésion kystique qui pourrait être un kyste téno-synovial. Les radiographies du poignet face et profil ne montrent pas de signe de lésion osseuse. Un EMG effectuée le 22 novembre 2002 montre un syndrome canalaire dans un stade d'évolution. L'incapacité de travail est totale depuis le 20 novembre 2002 et le traitement prescrit est une cure du tunnel carpien gauche, une neurolyse du nerf médian, l'ablation du kyste le 5 décembre 2002, puis un traitement local et de la physiothérapie. 3. L'assurance perte de gain de l'employeur suspectant une maladie professionnelle, dès lors que d'autres ouvrières sont également atteintes, la maladie est annoncée à l'assureur-accident. Selon la déclaration d'accident établie par l'employeur le 20 janvier 2002 (recte: 2003), l'assurée est en arrêt de travail total depuis le 20 novembre 2002, en raison d'une maladie provoquée par son activité professionnelle, les parties du corps atteintes étant les mains droite et gauche. 4. L'assurée est convoquée par la SUVA pour un entretien le 26 février 2003, lors duquel elle déclare travailler pour son employeur depuis avril 1988 et que l'horaire de travail est de 7h15 à 16h, avec une pause de 8h30 à 8h40 et une pause de midi de 11h40 à 12h25. L'assurée décrit ensuite son activité dans le détail, précise qu'elle n'a jamais été soignée auparavant pour des troubles de la main. Elle explique qu'elle a peu à peu ressenti des fourmis dans les doigts de la main gauche ainsi qu'un
A/1418/2010 - 3/41 manque de force au début de l'été 2002. Elle a pris quelques temps des analgésiques puis elle a consulté le Dr A_________. Après une opération, elle fait de la physiothérapie, mais ne parvient pas à saisir les objets de la main gauche, ce qui lui ôte l'envie de faire quoi que ce soit (repassage, cuisine, vaisselle, etc.). Elle est déprimée car elle se sent inutile. 5. Par décision du 17 mars 2003, la SUVA refuse la prise en charge des troubles des deux mains, car selon l'avis de son médecin d'arrondissement, les conditions pour l'octroi des prestations d'assurance ne sont pas remplies. 6. Par acte du 24 mars 2003, l'assurance perte de gain de l'employeur forme opposition à la décision. Par acte du 28 mars 2003, la caisse maladie forme également opposition. Les opposants sollicitent de la SUVA les pièces du dossier et réservent leur motivation. 7. Le suivi médical de l'assurée se poursuit. Mandaté par l'assurance perte de gain de l'employeur, le Dr B_________, spécialiste en médecine interne et en rhumatologie, établit un rapport le 19 mai 2003. Le diagnostic est une suspicion d'alogoneurodystrophie du poignet gauche suite à une cure du tunnel carpien. Il précise que la patiente n'est plus suivie par le Dr A_________, mais par la Dresse C__________. La Dresse C__________, spécialiste en chirurgie plastique et reconstructive, adresse son rapport médical intermédiaire le 30 septembre 2003 à l'assurance perte de gain de l'employeur. Elle mentionne les diagnostics suivants: status postintervention pour une compression du nerf médian au canal carpien le 5 décembre 2002 avec douleurs résiduelles dans la région du thénar et manque de force. Il n'y a pas d'amélioration du status local et la patiente prend des analgésiques. La force de préhension au Jamar est de 11kg à gauche pour 24kg à droite. L'incapacité de travail reste totale. Le Dr B_________ revoit l'assurée le 13 octobre 2003 et indique qu'elle continue à avoir mal au niveau du poignet gauche. L'IRM pratiquée le 6 octobre 2003 est dans la norme et l'examen neurologique fait par le Dr D__________ est parfaitement normal. A l'examen clinique, la face palmaire du poignet est enflée et douloureuse, la flexion et l'extension du poignet sont diminuées. Les diagnostics et l'arrêt de travail sont maintenus. 8. Le contrat de travail de l'assurée, dénoncé le 25 septembre 2002, prend fin le 30 juin 2003 à l'issue de la suspension du délai de congé due à la maladie. 9. Entretemps, d'autres cas d'ouvrières de l'entreprise sont annoncés par l'employeur à la SUVA, concernant Q__________ le 17 octobre 2002 (arrêt de travail depuis le 11 janvier 2002), R__________ le 30 octobre 2002 (arrêt depuis le 20 juin 2002),
A/1418/2010 - 4/41 - S_________ le 23 janvier 2003 (arrêt depuis le 20 septembre 2002), T__________ le 24 mars 2003 (arrêt depuis le 3 avril 2002), U_________ le 1er juillet 2003 (arrêts de travail du 27 mars au 16 avril 2001, du 25 octobre au 18 novembre 2001, du 4 au 23 juin 2003, l'assurée ayant repris le travail puis subi de nouveaux arrêts des 26 janvier au 1er février 2004, du 2 au 18 avril 2004), V_________ à une date indéterminée (arrêt depuis le 20 novembre 2002) et W__________ (arrêt depuis le 23 avril 2003) (ci-après: les autres assurées). 10. Dans le cadre de l'opposition, les documents suivants sont adressés par la SUVA aux opposants le 26 novembre 2003: a) La description des postes de travail de l'entreprise effectuée entre janvier et août 2003 par M. O_________ et contresignée par Mme Q__________. L'ensemble des tâches effectuées dans les ateliers est décrit, en passant par la coupe, la couture, la couverture, le doublage, le garnissage, la description précise des postures, gestes, difficultés et efforts. b) Le rapport de visite de l'entreprise du 28 octobre 2003 du Dr E__________, spécialiste en médecine du travail auprès de la SUVA, en compagnie de Monsieur N__________, chef de team auprès de la SUVA, et de Madame M__________, responsable du personnel depuis une trentaine d’années au sein de l’entreprise. Le rapport indique que l’entreprise est spécialisée dans la confection d’articles de maroquinerie, plus particulièrement des coffrets servant à la présentation de montres de luxe. Actuellement, quatre-vingts personnes environ, majoritairement des femmes, sont occupées à la production. La responsable du personnel n’a pas souvenir d’avoir enregistré antérieurement une fréquence de problèmes musculosquelettiques (TMS) tels qu’enregistrés au cours de l’année 2002. Après avoir annoncé les cas aux assurances-maladie des patientes concernées, c’est l’assurance perte de gain qui a soulevé la question d’une éventuelle origine professionnelle, en présence de cette soudaine accumulation de dossiers présentant des problèmes relativement identiques. La responsable du personnel indique n’avoir aucune explication qui permettrait de rendre compte de cette apparente épidémie d’atteinte des membres supérieurs au sein du personnel. Les exigences de production et les cadences de travail n’ont subi aucune contrainte supplémentaire au cours des dernières années. A l’inverse, certaines machines ont été introduites ces dernières années, remplaçant les opérations manuelles les plus pénibles. De plus, les personnes atteintes se retrouvent dans divers secteurs de production et il n’est donc pas possible d’attribuer à une activité particulière cette accumulation de cas. Par exemple, l’une des assurées était en dernier lieu cheffe d’atelier et spécialisée dans le réglage des presses, et il s’agit d’un poste unique. Deux assurées travaillaient au garnissage (six employés en tout). L’une à la couverture des écrins (dix employés), une autre au secteur de préparation des fûts en plastique, qui est un poste unique. Les deux dernières travaillaient dans l’atelier de couverture des coffrets (quinze employés). Le rapport détaille l’évolution de chaque cas particulier, s’agissant du
A/1418/2010 - 5/41 début de l’incapacité de travail, de la date de licenciement et de l’état du dossier auprès de l’assurance-invalidité. Le rapport indique que, lors de la visite, il a été possible de voir à l’œuvre diverses collaboratrices occupant des postes de travail analogues. Toutefois, selon le type de production, la taille des objets confectionnés varie sensiblement. Il est noté qu’à chaque poste de travail, c’est en général une équipe qui est à l’œuvre, ce qui permet une répartition des diverses étapes de fabrication entre les travailleuses. S’agissant de mouvements répétitifs, ceux-ci sont bien présents, mais on est d’emblée frappé par la grande diversité des opérations qui sont effectuées par chaque ouvrière. Il s’agit en grande majorité de travaux de précision, demandant finesse et habileté bien davantage que force physique. La majorité des écrins fabriqués sont en effet de petite taille et ne pèsent que quelques dizaines à centaines de grammes. Certaines opérations, comme celle consistant à tendre les peaux sur des surfaces arrondies, réclament un certain effort, qui doit cependant être qualifié de très modéré. Chacune de ces opérations comporte plusieurs étapes au cours desquelles la posture du corps et des bras, ainsi que les mouvements nécessaires des poignets et des mains, sont très variés. A aucun des postes de travail examinés, il n’existe de postures contraintes de longue durée, ni de mouvements stéréotypes et répétitifs des membres supérieurs. Le rapport conclut que la revue des sept dossiers permet d’établir que l’on est en présence de quatre syndromes du tunnel carpien unis ou bilatéraux, d’une tendinite de De Quervain, d’une épicondylite et d’un syndrome douloureux de l’épaule droite non défini. On constate en outre qu’il s’agit de collaboratrices engagées depuis de nombreuses années et effectuant le même travail, la durée la plus courte étant de sept ans et la plus longue de trente-quatre ans d’emploi. A l’exception de deux cas, les cinq autres patientes se situent toutes dans la cinquantaine. Les modes de travail, les contraintes et les cadences ne se sont pas modifiés au cours de toutes ces dernières années de manière à pouvoir expliquer l’apparente épidémie de troubles musculo-squelettiques survenue depuis 2002. De plus, s’agissant du syndrome de tunnel carpien, l’épidémiologie de cette pathologie concerne particulièrement les femmes dans la tranche d’âge correspondant au collectif en cause. En résumé, il n’existe pas d’explication permettant d’attribuer de façon exclusive ou nettement prépondérante l’apparition relativement simultanée de ces sept atteintes musculosquelettiques à l’activité professionnelle de ces personnes dans l’entreprise. c) Le commentaire du Dr E_________ du 3 novembre 2003 annexé à son rapport, et selon lequel il s'agit d'un phénomène de cluster dû en partie à la tranche d'âge des personnes concernées. Il ne pense pas que les postes de travail très divers qu'il a pu examiner présentent de graves lacunes en matière d'ergonomie. Les opérations sont certes répétitives mais tout de même fort variées dans les faits. De plus, rien n'explique pourquoi des pathologies mettraient 10 à 30 ans pour se manifester si le travail est réellement anormalement pathogène. Malgré les affirmations de la cheffe
A/1418/2010 - 6/41 du personnel de l'employeur, il a l'impression qu'il n'y a pas réellement d'augmentation des contraintes en matière de rendement au sein de l'entreprise. Il laisse le soin au gestionnaire du dossier de la SUVA d'apprécier chaque cas particulier. d) L'avis du Dr F_________, médecin d'arrondissement de la SUVA du 10 novembre 2003, selon lequel il n'y a pas de raison de modifier les appréciations antérieures rejetant la notion de maladie professionnelle, compte tenu de l'analyse du Dr E__________. 11. L'assurance perte de gain de l'employeur, l'employeur et la fédération des entreprises romandes (FER) ont mandaté l'institut ERGORAMA SA, spécialisé en ergonomie, santé et sécurité au travail qui a procédé à une audition de l'entreprise de l'employeur, dont le résultat a été transmis à la SUVA le 13 février 2004: a) En introduction, le rapport du 6 janvier 2004 explique que suite à la multiplication des cas d’incapacité de travail, la question s’est posée de savoir s’ils étaient liés ou non à l’activité professionnelle. Dans le cadre de la mise en œuvre des directives MSST, l’entrepreneur, par l’intermédiaire de la FER, a accepté de procéder à des investigations ergonomiques et épidémiologiques. L’approche ergonomique, soit l’observation des activités des ouvrières de la production, a été effectuée durant un jour et demi (cf. b) ci-dessous). Pour chaque poste de travail, les gestes et postures, leur répétitivité, ainsi que les forces exercées, ont été analysés pour différentes activités. Il ressort de ces observations que les angulations des articulations des membres supérieurs, les forces exercées pour tendre les peaux et la répétitivité du travail correspondent aux facteurs de risque de TMS décrits dans la littérature. L’approche épidémiologique, soit les données relatives à l’âge, à l’ancienneté dans l’entreprise, au taux d’activité aux postes de travail occupés par les nonante-trois personnes employées à la production, ainsi que les diagnostics des personnes ayant présenté des incapacités de travail pour TMS, ont été enregistrés dans une base de données. Soumis à une analyse statistique afin de situer les cas et les non-cas par rapport à leur âge et à leur ancienneté au poste de travail, le résultat montre que les cas sont plus âgés que les non-cas, mais ils sont surtout plus anciens dans la profession, pour tous les diagnostics considérés : coudes, épaules, tunnels carpiens et épicondylite. L’analyse discriminante qui a été conduite sur les mêmes données confirme que l’ancienneté au poste de travail - donc l’exposition - joue un rôle plus important que l’âge pour expliquer la survenance des TMS dans la population considérée. En conclusion, le résultat des approches ergonomique et épidémiologique confirme l’hypothèse d’une relation causale entre la survenance des cas déclarés et l’exposition à des facteurs de risque professionnel. Les exigences de la loi en matière de certitude prépondérante sont remplies, car ces travaux ont nettement et à plus de 75 % engendré lesdites pathologies TMS, qui relèvent donc de la maladie
A/1418/2010 - 7/41 professionnelle. Le rapport conclut qu’il convient de procéder à des investigations complémentaires dans l’entreprise, ou dans d’autres entreprises dans le même domaine. b) Le descriptif des postes de travail effectué par ERGORAMA SA au sein de l'entreprise du 24 septembre 2003, soit un document d’une douzaine de pages qui décrit chacune des tâches effectuées dans l’entreprise, puis précise le type de mouvements effectués, les postures et les efforts, le nombre de mouvements par jour et illustre l’activité par une photographie. Les diverses étapes de la production sont la coupe du tissu et du carton, la couture des bandes Velcro sur le cuir, la couverture des écrins en plastique par une pièce de cuir, le doublage d’une plaque de carton avec du tissu ou du cuir, puis le garnissage de l’intérieur de l’écrin avec du tissu. Deux tâches sont plus précisément décrites. D’une part, la couverture, qui consiste à poser les écrins en plastique au milieu de la pièce de cuir, de recouvrir l’écrin par le cuir, de tirer le cuir pour le plaquer sur l’écrin et l’ajuster à sa forme, puis replier l’excédent de cuir à l’intérieur de l’écran et l’appliquer sur le plastique à l’aide d’une spatule ou avec les doigts. La difficulté de la tâche réside dans le manque de souplesse du cuir, qui ne serait plus traité, comme autrefois, pour être assoupli. Les différents mouvements décrits impliquent un effort extrêmement intense, très astreignant (tirer le cuir avec les doigts ou le poing), une posture inconfortable (épaules levées) et des gestes répétitifs (marteler), un effort intense et des mouvements des poignets pour lisser le cuir et pour appuyer la spatule. Les femmes occupant ce poste ont précisé que la couverture était le poste le plus difficile. Le garnissage, consistant à placer une pièce de tissu munie d’une couche de colle dans l’écrin, puis, à l’aide d’une spatule ou avec les doigts, ajuster le tissu à la forme de l’écrin et lisser dans les angles et les bords, la spatule étant tenue dans le poing pour pouvoir appliquer une pression suffisante, puis couper les bouts de tissu en trop avec des ciseaux. Il s’agit également de préparer les pièces métalliques qui serviront à la fermeture de l’écrin en les aplatissant avec un marteau. Cela demande un effort assez intense pour lisser le tissu, le poing serré sur une spatule, une activité répétitive s’agissant de marteler, une posture inconfortable du poignet de manière assez prolongée (effort de faible ampleur, mais soutenu), impliquant l’extension et la torsion du poignet, une posture inconfortable (épaules levées) et des gestes répétitifs (visser), impliquant des torsions du poignet et un effort intense pour visser dans le bois, des mouvements répétés aux ciseaux, pour couper le tissu et des mouvements répétés de torsion du poignet en repliant le crochet avec des tenailles.
A/1418/2010 - 8/41 - 12. L'assurance perte de gain a également mandaté le Dr B__________, spécialiste en médecine interne et en rhumatologie pour procéder à une expertise des sept cas d'assurées employées de l'entreprise et en arrêt de travail (toutes celles citées plus haut, sauf Madame U__________). Son rapport de mars 2004 comporte plusieurs parties. D'abord, il examine le cas de chacune des patientes, mentionne la date de l’arrêt de travail, des antécédents médicaux et chirurgicaux, l’histoire professionnelle, puis les diagnostics en relation avec le travail. Ensuite, l'expert résume les sept cas ainsi: les femmes sont âgées de 37 à 54 ans, elles travaillent depuis dix à trente-six ans dans l’entreprise, à plein temps, soit huit heures par jour, à des postes avec de nombreux mouvements répétitifs des poignets et des doigts par minute, ainsi que l’utilisation de mouvements de force avec les pouces. Cinq patientes ont présenté un syndrome du tunnel carpien, dont, chez deux patientes, bilatéral. Elles ont toutes été opérées. Une patiente a été opérée pour une épicondylite chronique, une autre pour une tendinite de De Quervain, une troisième pour une acromio-plastie de l’épaule droite, une autre souffre d’une rizarthrose bilatérale sévère. Pour aucun des cas, on ne peut mettre en évidence d’activité annexe pouvant être un facteur de risque pour développer une pathologie de TMS, par exemple du jardinage ou du bricolage. Pour finir, le Dr B__________ critique le rapport de la SUVA du 28 octobre 2003. Il relève d’une part une divergence entre l’avis de la cheffe du personnel et les malades sur le changement du type d’activités depuis trente ans, les expertisées étant unanimes à dire que le travail a changé, les travaux sont plus répétitifs, les changements de poste durant la journée sont devenus exceptionnels, alors qu’ils étaient courants auparavant, le travail à la chaîne est très pénible, les cadences ont augmenté, les peaux sont devenues moins souples et il est beaucoup plus dur de les travailler pour confectionner le revêtement des écrins. D'autre part, l’inspecteur de la SUVA décrit une façon de travailler qui ne correspond pas à la réalité décrite par les patientes. Elles indiquent toutes qu’il est particulièrement pénible de confectionner les écrins, avec l’utilisation de beaucoup de force avec les pouces et les poignets pour tendre les peaux correctement, ces gestes étant extrêmement répétitifs. L’une des expertisées, chargée de régler les machines, doit soulever plusieurs fois par heure des moules, pesant plusieurs kilos, c’est la seule, à cause de ce type de travail, qui présente une épicondylite. En conclusion, le Dr B_________ affirme que l'expertise des sept patientes démontre très clairement une relation entre le type de travail et la pathologie rencontrée. La description du type de travail et de l’activité journalière permet de retrouver à 100 % les facteurs de risque décrits dans le rapport du National Institute for Occupational Safety and Health, joint en annexe. Celui-ci conclut qu’il existe une forte probabilité pour une association positive entre la force et les mouvements répétitifs, alors que la description du travail faite par les expertisées et le rapport d’ERGORAMA permet de retrouver ces deux éléments. L’expertise met également en évidence l’absence d’élément extérieur, pouvant provoquer une pathologie TMS,
A/1418/2010 - 9/41 ainsi que la relation entre le nombre d’années de travail et le début d’une pathologie, il y a une forte probabilité que le nombre d’années de travail augmente le risque de développer ce type de pathologie. Le métier de gainière peut être comparé à celui d’emballeur, cité dans la publication, le risque de rizarthrose étant plus important chez les gainières. Le Dr B_________ retient une forte probabilité entre le type de travail et les pathologies rencontrées et suggère de procéder à une étude plus vaste portant sur les deux entreprises à Genève qui se partagent la fabrication des écrins. La publication du National Institute for Occupational Safety and Health, de juillet 1997, est résumée et traduite par l’expert. 13. Par pli du 31 août 2004, la caisse maladie motive son opposition, faisant valoir, pour les cas des sept assurées, que les investigations de l’institut ERGORAMA confirment la relation causale entre la survenue des cas déclarés et l’exposition à des facteurs de risque professionnel reconnus de TMS. De plus, la relation causale est parfaitement remplie compte tenu des exigences posées par la LAA en matière de certitude prépondérante. L’étude conclut qu’il est patent que ces travaux ont nettement, et à plus de 75 %, engendré lesdites pathologies TMS. L’étude préconise également de se référer au dossier médical de chaque patient pour déterminer si d’autres causes concomitantes prépondérantes ont participé à la survenance des affections constatées. L’expertise confiée au Dr B_________ relève très clairement une relation entre le type de travail et les pathologies, l’expertise mettant en évidence la relation entre le nombre d’années de travail et le début d’une pathologie et l’absence d’éléments extérieurs pouvant provoquer une pathologie TMS. En l’occurrence, étant donné que les connaissances médicales générales sont compatibles avec l’exigence légale d’une relation causale nettement prépondérante, voire exclusive, entre une affection et une activité professionnelle déterminée, il subsiste un champ pour des investigations complémentaires en vue d’établir, dans le cas particulier, l’existence de cette causalité qualifiée. La caisse conclut en proposant à la SUVA de reconsidérer sa position et d’admettre l’existence d’une maladie professionnelle dans le cas des sept assurées. Elle joint à son courrier les remarques de l'employeur relatives au rapport de visite de la SUVA du 28 octobre 2003 selon lequel il est faux de se baser sur la dernière activité effectuée par une employée pour déterminer si sa maladie a été provoquée par son activité professionnelle, car beaucoup d’efforts ont été faits par les personnes pendant des années et le fait que l’entreprise a tenté, vers la fin, de leur fournir un travail moins pénible n’est pas déterminant car elles étaient atteintes dans leur santé. Il est faux d’affirmer que les rotations de postes sont plus fréquentes entre les membres des équipes. Dans les équipes de couverture, toutes les ouvrières effectuent le même travail du matin au soir et seule une personne sur dix est chargée d’encoller le cuir ou le daim pour ses collègues, avec un certain tournus. On ne peut donc pas dire que l’effort est varié. Ce travail est extrêmement pénible.
A/1418/2010 - 10/41 - Dans les chaînes de montage, s’il est vrai que presque tous les postes sont différents, les rotations ne sont pas très importantes entre les titulaires pour des raisons de qualification. L’introduction récente des machines ne concerne pas la couverture d’écrins de bijouterie, mais la couverture des coffrets de montres. Monsieur L_________, de la SUVA, a spontanément déclaré que le maniement des pinceaux, à main levée, était extrêmement pénible pour le garnissage. Les assurées R_________ et S_________ ont travaillé entre quinze et trente ans à la couverture, qui est sans doute l’activité la plus pénible de l’entreprise pour les bras et les mains. Madame Q_________ a été chargée du réglage des presses dans les derniers mois et il semble que ce soit la raison de ses fortes douleurs, à cause du poids des outils à installer. Auparavant, elle était cheffe d’atelier, mais consacrait 80 % de son temps à la production. Monsieur O_________, chef de l’entreprise, conclut en indiquant que dans le passé, il n’a pas connu une médicalisation des douleurs engendrées par le travail de gainerie, mais il témoigne que plusieurs personnes d’un certain âge se sont plaintes de leurs mains, certaines ont choisi de continuer à travailler malgré la douleur et d’autres se sont simplement arrêtées de travailler sans rien demander à une assurance. Autres temps, autres mœurs, conclut Monsieur O_________. 14. Suite aux résultats des premières analyses, montrant que les employés en arrêt de travail pour des troubles musculo-squelettiques (TMS) se distinguaient du reste des employés de la production par une ancienneté et un taux d'activité plus important, ERGORAMA SA a poursuivi le mandat déjà donné, a procédé à une enquête par questionnaire auprès de l'ensemble du personnel de production et a établi un rapport en juin 2005, qui a été transmis à la SUVA. Le rapport contient un rappel du contexte de la demande d’investigation, soit l’augmentation significative des absences de longue durée pour des TMS, une description du large éventail de pathologies regroupées sous la dénomination de TMS, ces pathologies affectant principalement les tendons (tendinite), les gaines synoviales autour des tendons (ténosynovite), les bourses séreuses qui favorisent la lubrification des articulations (bursites ou hygromas) et les nerfs (syndrome canalaire). Le syndrome du canal carpien (SCC) est la pathologie la plus connue et la plus répandue. Il s’agit d’une inflammation du nerf carpien due à sa compression au niveau du poignet. Les autres pathologies concernent les épaules, les coudes et les genoux. Les signes cliniques de ces affections sont représentés par la douleur, la gêne et l’incapacité fonctionnelle, les séquelles fonctionnelles étant parfois irréversibles. Les TMS sont le résultat d’un déséquilibre entre les sollicitations biomécaniques et les capacités fonctionnelles de l’opérateur, lesquelles dépendent de l’âge, du sexe, de l’état physiologique et psychologique et des antécédents personnels. Deux catégories de facteurs de risque expliquent les pathologies, soit les facteurs biomécaniques qui sont au nombre de trois : la force, la répétitivité et la posture, la contrainte étant le résultat de la combinaison de ces trois facteurs. Les facteurs psychosociaux :
A/1418/2010 - 11/41 organisation du travail, contrôle sur le travail, relations interpersonnelles dans le travail. Le rapport décrit ensuite la méthode et le déroulement de l’intervention. ERGORAMA procède à des entretiens individuels et utilise le questionnaire standard conçu par l’Institut national français de recherche et de sécurité. L’entreprise a un effectif d’environ nonante personnes, dont septante-six ont participé à l’enquête. La répartition de l’échantillon étudié dans les divers secteurs d’activité de l’entreprise est précisée: 32 % de l’effectif travaille aux coffrets, 21 % aux petites séries de gainerie, le solde se répartissant entre les autres postes (préparation machines, coupe cuirs, menuiserie, modélistes et mécaniciens). L’enquête a mis en évidence le pourcentage d’employés se plaignant de beaucoup, peu ou aucune douleur au cou, au niveau de la main droite et au niveau du dos, ainsi que le pourcentage d’employés qui se sentent très stressés, un peu stressés ou pas du tout stressés, cette dernière proportion étant un peu plus élevée que celle que l’on rencontre dans la population active en Suisse. Le rapport met en évidence les variables en relation avec les différentes activités de l’entreprise, par le biais de la méthode de la caractérisation, qui explore l’ensemble des liaisons entre différentes variables ou modalités de variables et met en évidence rapidement les différences statistiquement significatives entre des groupes d’individus ou d’activités. Sont ensuite décrites les caractéristiques des groupes de personnes travaillant aux petites séries de gainerie (quinze), aux coffrets (vingttrois), dans le secteur des apprentis (neuf) et dans les autres secteurs (vingt-trois). En résumé, les femmes sont surreprésentées (93 %) dans le groupe des personnes travaillant aux petites séries de gainerie. Elles souffrent plus que les autres de douleurs à la main droite et se plaignent davantage de fatigue intense. Le groupe travaillant aux coffrets se sent plus stressé que les autres et, plus qu’aux autres postes, l’activité se caractérise par un travail très répétitif à cadence et procédure imposées, n’accordant que peu d’autonomie aux opérateurs. La proportion de temps partiels dans ce groupe est deux fois plus importante que dans l’ensemble de l’entreprise. Ces personnes mentionnent plus fréquemment l’ensemble des douleurs lombaires, ainsi que des douleurs fortes au niveau du haut du dos et de l’épaule droite. Le rapport met ensuite en évidence les relations entre les douleurs, le type d’activité et les caractéristiques personnelles, les analyses faisant ressortir les liens entre les TMS et les variables suivantes : la taille (la population de l’entreprise est essentiellement constituée de femmes plus petites que la moyenne), les verres progressifs (le port de ce verre n’est pas idéal pour la vision, de sorte que les individus adoptent des postures contraignantes, étant précisé que les verres progressifs sont utilisés en raison de l’âge, alors que l’ancienneté est un facteur de risque de TMS), la perception du stress et les activités (la fréquence des TMS est statistiquement liée à la nature des tâches effectuées).
A/1418/2010 - 12/41 - Le rapport procède finalement à l’analyse des relations entre âge, ancienneté dans l’entreprise, douleurs, stress et fonction. Il apparaît clairement que le groupe le plus concerné par les TMS est celui des personnes les plus âgées et les plus anciennes dans l’entreprise. On observe également que ces personnes se sentent très stressées. Par contre, les employés les plus jeunes et les moins anciens se caractérisent par des douleurs moins fortes et moins fréquentes et ne se sentent pas du tout stressés. En conclusion, les analyses révèlent que les TMS sont non seulement liés à l’ancienneté et à l’âge des individus, mais également et surtout à l’activité : problèmes de mains aux postes de gaineries, problèmes de cou et de dos aux postes « coffrets » et quasi absence de plaintes chez les apprentis et dans les autres postes examinés. Ces différences témoignent du fait que l’activité de travail joue un rôle dans la survenance des TMS. Le rapport termine par des propositions de mise en œuvre de mesures de prévention (correction visuelle, éclairage, adaptation des postes de travail et mesures organisationnelles). Sont joints en annexe du rapport le questionnaire présenté au personnel, les informations données à celui-ci, ainsi que les résultats bruts des questionnaires. 15. Par pli du 2 avril 2007, la SUVA transmet à l'assurance perte de gain de l'employeur les documents suivants, qui sont le résultat des mandats donnés par la SUVA: a) Le rapport d'appréciation médicale de l'ensemble des sept cas du Dr G_________, spécialiste en chirurgie auprès de la SUVA du 29 novembre 2004. Le médecin procède à une analyse du point de vue de la médecine des assurances. Le rapport contient une introduction à la problématique résumant le cas des sept assurées, ainsi que l’examen des rapports existants d'ERGORAMA, du Dr E__________, du Dr F__________ et du Dr B__________. Le médecin relève que les aspects ergonomiques de la problématique sont mieux documentés que les aspects médicaux, la question centrale étant celle de la relation de causalité entre les tableaux cliniques décrits, soit les diagnostics des sept cas et l’activité professionnelle aux différentes places de travail de l’entreprise. En résumé, le Dr E_________ et le Dr F_________ ne retiennent pas la notion de maladie professionnelle, alors que le Dr B__________ et ERGORAMA la cautionnent. S’agissant de la procédure à adopter, le médecin indique qu’il faut partir de la pathologie objectivable de chaque cas pour déterminer ensuite dans quelle mesure les sollicitations des différents postes de travail peuvent expliquer cette pathologie. Il faut donc procéder à une appréciation de la causalité individuelle, ce qui n’a pas encore été fait, l’analyse du Dr B__________ étant globale. Le médecin critique ensuite le rapport d’ERGORAMA et l’expertise du Dr B__________, estimant que l’analyse épidémiologique d’ERGORAMA établit tout au plus une association entre les troubles annoncés et l’activité professionnelle, mais n’apporte aucun
A/1418/2010 - 13/41 élément sur le lien de causalité effectif, et conclut que le Dr B__________ n’approfondit pas les tableaux cliniques des sept employées et ne discute donc pas les causes multifactorielles du syndrome du tunnel carpien, n’expliquant pas, du point de vue médical, pourquoi l’activité professionnelle aurait beaucoup plus de poids du point de vue causal que les facteurs prédisposants. Le médecin procède ensuite à une analyse du lien de causalité à partir de l’exemple du syndrome du canal carpien (SCC). Dans le SCC, plusieurs facteurs prédisposants, seuls ou associés, jouent un rôle de causalité. Les principaux facteurs sont l’âge (baisse de la conduction du nerf de 0,5 % par an), le sexe (plus fréquents chez les femmes), l’appartenance à une race (plus fréquents chez les personnes de race blanche), la dominance (la main principale), la morphométrie du canal carpien, la constitution (surpoids), le tabagisme (fumeurs) et la prédisposition familiale. La plupart des études épidémiologiques ont montré que le risque de SCC dans les groupes professionnels avec des contraintes manuelles du point de vue ergonomique était plus élevé que dans un groupe de comparaison aux sollicitations moindres. Le médecin critique la méthodologie de ces études à divers égards et estime en résumé que les résultats contradictoires et inconsistants de nombreuses études de prévalence disponibles jusqu’à présent n’ont pas permis d’éclaircir clairement le rôle causal des facteurs professionnels dans la genèse du SCC. On doit ainsi considérer attentivement dans chaque cas si des causes professionnelles prédominent par rapport aux autres causes et aux facteurs prédisposants. Six critères doivent être remplis pour qu’une maladie professionnelle puisse être reconnue au sens de la loi, à savoir : le SCC doit avoir été correctement posé (1), les facteurs prédisposants fortement marqués doivent être exclus ou à tout le moins être pris en considération (2), les causes spécifiques du SCC doivent être écartées (3), la preuve d’une exposition professionnelle à haut risque doit être apportée du point de vue ergonomique, la simple appartenance à un groupe de risque professionnel ne suffisant pas (4), la preuve d’une relation compréhensible entre causes et effets doit être apportée (5), une relation de temps plausible entre le début de l’exposition professionnelle et l’apparition du SCC doit être établie (6). Le médecin résume ensuite plusieurs études postérieures à celle citée par le Dr B__________, mise à jour la dernière fois en 1997. En particulier, il cite l’une des rares études de cohorte longitudinale, fondée sur une analyse de régression multi-variable, qui prend en compte l’ensemble des causes et qui montre clairement que la durée de l’engagement ne joue pas plus de rôle causal par rapport à l’âge. Ces résultats sont plus convaincants qu’une analyse bi-variate entre les facteurs ancienneté et âge à un moment donné, sans observation comparative sur plusieurs années, telle qu’elle a été effectuée par ERGORAMA. Le médecin cite ensuite plusieurs études histo-pathologiques et épidémiologiques plus récentes qui démontrent qu’il n’y a pas d’association entre contraintes professionnelles et SCC. En conclusion, l’examen de la littérature épidémiologique connue et récente montre
A/1418/2010 - 14/41 que l’exemple du syndrome du canal carpien ne permet pas d’établir une origine professionnelle prépondérante. La littérature n’apporte pas non plus cette preuve pour les quatre employés de l’entreprise qui souffrent d’un SCC, l’analyse épidémiologique effectuée aboutissant tout au plus à une association des troubles avec l’activité professionnelle, sans valeur probante quant à la question de la causalité. L’examen individuel de cinq des cas est effectué par le Dr G_________, les deux autres cas étant confiés au Dr H_________. b) Les cinq rapports individuels, établis par le Dr G__________ le 30 novembre 2004, concernant cinq des sept cas dont l'assurée. S’agissant de Madame P__________, âgée de 53 ans lors de l’appréciation médicale, elle travaille depuis 1988 au sein de l’entreprise. Le Dr G_________ rappelle la description du poste faite par le collaborateur de la SUVA en février 2003. Il relève que les aspects médicaux sont faiblement documentés, reprenant les divers avis médicaux déjà décrits. Il indique que, dans ce cas, l’on ne sait malheureusement même pas quelle est la main dominante, de sorte que l’on ne sait pas laquelle elle utilise pour verser la colle et garnir l’intérieur des boîtes. Pour recouvrir les boîtes, les deux mains sont sollicitées. Le médecin estime qu’il y a une nette prépondérance des facteurs prédisposant, soit le sexe féminin et l’âge. L’inspection du poste de travail ne montre pas de changement de rythme ayant pu avoir un rôle déclencheur. Les douleurs sont intervenues à l’âge typique où le syndrome du canal carpien se manifeste pour la première fois. On ne trouve pas de relation plausible entre la dose et l’effet ou une relation de temps plausible entre l’exposition et la survenance des premiers symptômes, aucune motivation médicale valable ne permettant d’expliquer pourquoi il aurait fallu attendre plus de dix ans pour que le nerf médian subisse un ralentissement de conduction objectivable imputable au degré de la vraisemblance prépondérante à une activité manuelle contraignante. L’origine professionnelle prépondérante n’est donc pas démontrée au sens de l’art. 9 al. 1 LAA. c) Deux rapports du Dr H__________ concernant deux autres assurées, soit Mesdames Q__________ et R_________. d) L'analyse statistique effectuée par Monsieur LA_________, entreprise « exploratory statistical data analysis », en mars 2007. Son rapport indique qu’il s’agit d’analyser de façon comparative l’influence de l’âge et de l’ancienneté sur l’apparition de douze cas de TMS parmi un effectif total de nonante-trois personnes dans l’entreprise. Il s’agit uniquement d’une analyse statistique des chiffres disponibles, l’auteur du rapport ne se prononçant pas sur une casuistique médicale. Un premier résultat indique que les « cas » apparaissent aux alentours de la quarantaine et sont plus fréquents avec une ancienneté de plus de quinze ans. L’ancienneté est le principal facteur explicatif, mais le facteur de l’âge et celui de
A/1418/2010 - 15/41 l’ancienneté jouent un rôle et sont tous les deux en forte corrélation, si bien que leurs influences ne sont pas si faciles à séparer. L’analyse de régression incrémentielle, affinée par une analyse d’acheminement confirme que la durée d’ancienneté est le facteur déterminant de l’apparition des cas. e) Le rapport du Dr G_________ du 19 mars 2007, qui indique que l’ancienneté est décisive par rapport à l’âge pour l’apparition des cas et qui admet que la nouvelle analyse statistique confirme donc l’ancienne analyse statistique bi-variate effectuée par la société ERGORAMA. Il estime toutefois que ces derniers calculs n’apportent pas d’élément nouveau, ne modifient pas les conclusions de son analyse du 29 novembre 2004, ainsi que les appréciations individuelles des sept employées qui demeurent inchangées. 16. Par décision sur opposition du 29 juin 2007, la SUVA rejette l'opposition, motif pris que la reconnaissance de l’existence d’une maladie professionnelle présuppose un rapport de causalité qualifiée. Selon la doctrine et la jurisprudence, le travail ayant entraîné une atteinte à la santé doit être la cause prépondérante. Sont des maladies professionnelles celles dont il est prouvé qu’elles ont été causées exclusivement ou de manière nettement prépondérante dans l’exercice de l’activité professionnelle, cette condition étant remplie lorsque la part causale de l’activité professionnelle dans la maladie atteint au moins 75 %, ce qui doit être prouvé selon le critère de la vraisemblance prépondérante. La prise en charge d’une maladie professionnelle présuppose l’existence d’une affection typique de la profession considérée, à savoir que les cas d’atteinte pour un groupe professionnel déterminé sont quatre fois plus nombreux que ceux enregistrés dans la population en général. La simple possibilité d’un lien de causalité ne suffit pas. Les rapports de la caissemaladie, qui contiennent des contradictions et des lacunes, ne résistent pas à l’analyse fouillée, précise et documentée du Dr G_________, qui a entière valeur probante, ce qui justifie de confirmer la décision querellée et de rejeter l’opposition. 17. Par acte du 26 juillet 2007, l'assurance perte de gain de l'employeur dépose un recours (cause A/2927/2007) auprès du Tribunal cantonal des assurances sociales (ci-après le Tribunal, ou la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice depuis le 1er janvier 2011). Elle fait de même pour deux autres ouvrières concernées, U_________ et R__________ (causes A/2928/2007 et A/2929/2007). 18. La SUVA admettant lors de l'audience du 2 octobre 2007 qu'une instruction complémentaire est nécessaire, qui doit porter sur l'entreprise de l'employeur et le tableau clinique des ouvrières concernées, elle annule les décisions sur opposition contestées, ce dont le Tribunal lui donne acte par arrêts du 23 octobre 2007. La SUVA annule également les décisions sur opposition notifiées aux quatre autres assurées et reprend l'instruction des sept cas. 19. L'instruction entreprise par la SUVA a donné lieu à:
A/1418/2010 - 16/41 a) Un rapport de visite de l'entreprise du 14 mars 2008 de Monsieur L_________ inspecteur auprès de la SUVA. Le compte-rendu de l’entretien entre le chef de l’entreprise et le signataire du rapport mentionne que la main dominante pour chaque poste de travail dépend de la main dominante de l’ouvrière et que les déclarations de la responsable du personnel, Madame M_________, qui ne mentionne aucun changement dans les modes, contraintes ou cadences de travail au cours de ces dernières années, sont en contradiction avec celles du chef de l’entreprise, Monsieur O__________. Celui-ci déclare que la mécanisation pour la couverture de coffrets a considérablement augmenté et que les grandes séries sont faites par plusieurs personnes. A l’époque, il y avait un tournus et les personnes restaient dans leur domaine spécialisé. L’activité de préparation des pièces intérieures des écrins n’a pas évolué dans le temps. Autrefois, les changements de séries étaient plus fréquents, il n’y a pas de changement de cadences de production, mais de types de pièces à exécuter. Les contraintes physiques sont celles décrites dans le rapport d’ERGORAMA du 6 janvier 2004. Des explications complémentaires sont données sur les activités aux divers postes occupés. b) Un rapport du Dr G__________ du 3 novembre 2008. L’appréciation médicale décrit d’abord le travail effectué par l’assurée, relève une divergence entre les enquêtes sur le lieu de travail du 24 février 2003 et du 14 mars 2008, s’agissant du fait que l’assurée a changé de poste en 1995, qu'elle n'a donc pas occupé depuis 1988. Le médecin continue à déplorer les lacunes du dossier médical, s’agissant de la main dominante de l’assurée et des rapports produits. Il affirme que les résultats des études d’ERGORAMA et de Monsieur LA__________ sont artificiels, faisant valoir que, finalement, les troubles sont apparus chez l’assurée seulement après sept ans au poste de travail décrit, de sorte que la durée de l’engagement doit être relativisée, il est clair, selon le Dr G__________, que le facteur de l’âge a joué un rôle bien plus important que la durée de l’engagement. La relation de causalité n’est toujours pas établie au sens de l’art. 9 al. 1 LAA. 20. Par arrêt du 8 décembre 2009 (cause A/3612/2009-ATAS 1608/2009), le Tribunal rejette le recours déposé le 7 octobre 2009 par l'assureur perte de gain de l'employeur pour déni de justice, motif pris que l'instruction complémentaire diligentée par la SUVA est complexe et nécessite du temps, s'agissant notamment d'établir l'anamnèse complète de toutes les ouvrières concernées sur plus de dix ans et retracer l'évolution des conditions de travail sur la même période, aucun déni de justice n'étant commis. 21. Entretemps, la SUVA refuse à nouveau la prise en charge des troubles de l'assurée par décision du 18 novembre 2009, estimant qu'il ne s'agit pas d'un cas de maladie professionnelle, aucune des conditions pour l'octroi de prestations n'étant remplie. 22. Par acte du 23 décembre 2009, la caisse maladie s'oppose à la décision. Par acte du 29 décembre 2009, l'assurée, représentée par la CAP assurance de protection
A/1418/2010 - 17/41 juridique (ci-après le conseil) fait de même. Les opposantes motivent leur opposition le 27 janvier 2010, après avoir reçu les pièces du dossier. 23. Par décision sur opposition du 15 mars 2010, la SUVA rejette les oppositions et confirme sa décision. Des décisions similaires sont rendues par la SUVA le même jour dans les causes concernant les autres assurées. La SUVA reprend l’argumentation déjà développée dans la première décision sur opposition. En substance, la SUVA ne voit pas de raison de s’écarter de l’analyse effectuée en toute connaissance de cause par le Dr G__________, qui a critiqué à juste titre celui du Dr B__________, lequel n’avait pas pris connaissance du dossier constitué par la SUVA et avait fait quelques imprécisions diagnostiques importantes. Le Dr G__________ avait par ailleurs qualifié d’artificielle l’analyse épidémiologique effectuée par ERGORAMA, ce d’autant plus que les symptômes s’étaient manifestés chez l’assurée seulement sept ans après le début de l’activité incriminée, ce qui démontre que l’âge a joué un rôle bien plus important que l’activité professionnelle. 24. Selon le rapport médical de la Dresse I__________ du 15 avril 2010, les diagnostics sont des douleurs du poignet gauche résiduelle après intervention pour tunnel carpien en 2002, épicondylite et épitrochléite chroniques à droite depuis environ mi-2005 et lombalgies chroniques sur trouble dégénératif prédominant en L4-L5. 25. Par acte du 20 avril 2010, l'assurée, représentée par son conseil, dépose un recours devant le Tribunal contre la décision (A/1418/2010). En substance, l'assurée fait valoir que les rapports d’ERGORAMA et du Dr B__________ répondent aux exigences jurisprudentielles de la valeur probante d’une expertise, aboutissent à des résultats convaincants, leurs conclusions sont sérieusement motivées et les avis ne contiennent pas de contradictions. Les experts se sont rendus sur le lieu de travail de la recourante, ont rencontré l’employeur et les employés et le Dr B__________ a personnellement examiné l’assurée. A l’inverse, le Dr G__________ a statué sur pièces, sans avoir rencontré aucune des personnes concernées, et il admet lui-même qu’il n’est pas en possession des éléments nécessaires qui lui permettraient de prendre position de manière adéquate. Ainsi, la SUVA ne peut pas tenir compte d’une expertise médicale lacunaire, qui motive ses conclusions en se contentant de contredire les deux premiers experts. Le complément d’expertise du Dr G_________ de 2007 n’est pas propre à remettre en cause les expertises diligentées par le Dr B__________ et l’institut ERGORAMA. L’assurée conclut préalablement à la mise en place d’une expertise médicale judiciaire, et principalement à ce que la maladie professionnelle soit admise et la SUVA condamnée à verser toutes les prestations dues au titre de la maladie professionnelle. Par acte du 28 avril 2010, la caisse-maladie dépose également un recours (A/1434/2010). La caisse fait valoir que les études ergonomiques et épidémiologiques entreprises par l’institut ERGORAMA confirment la relation causale entre la survenue des cas déclarés et
A/1418/2010 - 18/41 l’exposition à des facteurs de risque professionnel reconnus de TMS, la relation causale étant parfaitement remplie, compte tenu des exigences de la LAA, en matière de certitude prépondérante, dès lors que l’étude conclut qu’il est patent que ces travaux ont nettement et à plus de 75 % engendré lesdites pathologies TMS. L’étude préconise de se référer au dossier médical de chaque patient pour déterminer si d’autres causes concomitantes ont participé à la survenance des affections constatées. L’expertise du Dr B__________, qui a rencontré les sept assurées et fondé son expertise sur leurs antécédents médicaux, leur formation et leur histoire professionnelle, les affections en relation avec leur travail et celles sans relation avec leur travail. Les conclusions du Dr B__________ sont que l’expertise démontre très clairement une relation entre le type de travail et la pathologie, le type de travail et l’activité journalière permettant de retrouver à 100 % les facteurs de risque décrits par le rapport du NIOSH, lequel conclut qu’il existe une forte probabilité pour une association positive entre la force et les mouvements répétitifs. L’étude et l’expertise répondent aux exigences jurisprudentielles de la valeur probante d’une expertise, ce qui n’est pas le cas des appréciations du Dr G_________, qui a statué sur pièces, n’a pas tenu compte d’éléments de fait importants, statuant en l’état d’un dossier lacunaire, et ne répond pas aux exigences du jugement du Tribunal du 23 octobre 2007, qui était précisément d’effectuer une instruction complémentaire portant sur l’entreprise employeur et sur le tableau clinique des assurées, ce qui n’a pas été réalisé. La caisse conclut à ce que la SUVA soit condamnée à prendre en charge les prestations liées à la maladie professionnelle et, subsidiairement, que le Tribunal ordonne une expertise judiciaire. 26. Par ordonnance du 17 mai 2010, le Tribunal ordonne la jonction des causes précitées sous le numéro de cause A/1418/2010. 27. Par pli du 27 mai 2010, la SUVA conclut au rejet du recours motif pris que le lien de causalité entre l'exercice de l'activité professionnelle répétitive de l'assurée et le syndrome du tunnel carpien est impossible à établir, sans qu'une instruction complémentaire soit utile, pour autant qu'elle soit réaliste. La SUVA rappelle que le Tribunal est saisi de cinq autres causes (A/1538/2010, A/1540/2010, A/1590/2010, A/1611/2010 et A/1612/2010) et suggère de les instruire en commun. 28. Le dernier mémoire réponse de la SUVA dans l'une de ces causes est déposé le 7 septembre 2010. 29. Lors de l'audience de comparution des mandataires du 19 octobre 2010, il est convenu que le Tribunal instruira les six causes en parallèle, puis à l'issue de l'instruction, suspendra quatre causes et jugera deux causes pilotes (A/1418/2010 et A/1612/2010). Les mandataires des assurées sollicitent que le Tribunal ordonne une expertise médicale, épidémiologique et ergonomique, puis un délai est fixé aux parties pour répondre à certaines questions et déposer un chargé de pièces
A/1418/2010 - 19/41 individualisé, le Tribunal se chargeant de préparer le chargé de pièces communes destiné à l'expert. 30. Par ordonnance du 1er février 2011, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice mandate la Dresse J_________, spécialiste en médecine du travail auprès de l'Institut universitaire romand de santé au travail (IST) pour procéder à une expertise de médecine du travail, avec le concours d'un ergonome, et si nécessaire, d'un médecin spécialisé en rhumatologie et/ou en chirurgie orthopédique ou de la main. 31. L'experte informe la Cour de céans le 21 juin 2011 que, des six expertisées, cinq ont donné suite au rendez-vous fixé, seule Mme U__________ ayant annulé son rendez-vous, "renonçant" à une expertise. Le rapport d'expertise est prévu pour le premier trimestre 2012. 32. Le rapport d'expertise du 27 mars 2012 contient un résumé des pièces. Ensuite, l'anamnèse complète de chaque assurée est présentée, précisant les antécédents médicaux personnels, les habitudes, les loisirs et donnant quelques éléments de l'anamnèse sociale et familiale. S'agissant de l'anamnèse professionnelle, elle détaille les activités de chaque assurée dès la scolarité obligatoire puis, dans le cadre de l'entreprise O__________ SA où les activités déployées dans chacun des postes occupés sont détaillées. Les données subjectives et les constatations objectives puis les diagnostics retenus sont mentionnés. Suite à l'analyse sur le plan ergonomique de l'activité effectuée, l'experte détermine la présence et l'importance des facteurs de risques professionnels primaires, secondaires et tertiaires, ainsi que la présence et l'importance des facteurs prédisposant, des activités nonprofessionnelles et des autres causes non professionnelles. Après avoir déterminé pour les diagnostics retenus si le lien de causalité entre la maladie et l'activité professionnelle est possible, probable, prépondérant (soit à plus de 50% pour le tunnel carpien) ou nettement prépondérant (soit à plus de 75%), l'experte expose les motifs pour lesquels elle s'écarte ou rejoint les conclusions des Drs G_________ ou H_________ d'une part ou du Dr B__________ d'autre part, le cas échéant si elle s'écarte du rapport d'ERGORAMA SA. Les diverses activités effectuées par les collaborateurs de l'entreprise ont été observées in situ par Mme LB__________, ergonome auprès d'IST, le 11 mai 2011. Des photos et des vidéos ont été prises lors de cette journée pour valider l'observation et le logiciel Captive a permis de mettre en évidence certaines données temporelles. L'analyse s'est portée sur les facteurs de risques des troubles musculosquelletiques, à savoir les facteurs biomécaniques (postures, mouvements, force, répétitivité) et organisationnelles (autonomie, interdépendances, tournus). La visite a été effectuée par la Dresse J_________, la Dresse K__________, également médecin du travail, Mme LB_________, ainsi que Mme Q___________, l'une des expertisées. La situation de l'entreprise en 2011 a été examinée, les postes occupés ont été décrits et le descriptif ainsi que les caractéristiques des travailleurs présents dans l'entreprise le jour de la visite ont été
A/1418/2010 - 20/41 détaillés par un tableau récapitulatif mentionnant leur âge, leur ancienneté, les éventuels symptômes TMS, la prise de médicaments ainsi que les diagnostics retenus, s'ils sont connus et ce, afin de calculer la prévalence des symptômes et diagnostics TMS des membres supérieurs au sein de l'entreprise. 33. Dans le délai fixé au 6 juin 2012, les parties se déterminent ainsi sur le rapport d'expertise: a) la caisse-maladie maintient les conclusions de son recours du 28 avril 2010. L'expertise constate que l'assurée, dans le cadre d'une activité professionnelle exercée à 100%, a été exposée à un cumul de facteurs de risques professionnels de manière répétée et cadencée pendant 24 ans, alors que l'impact des facteurs prédisposant susceptibles de diminuer le lien de causalité entre l'activité professionnelle et la survenue de TMS est négligeable. S'agissant du syndrome du canal carpien, le lien de causalité est jugé prépondérant alors que pour le kyste ténosynovial, il est jugé nettement prépondérant. L'expertise démontre que l'ancienneté et donc la durée d'exposition est le facteur déterminant dans l'apparition des TMS et non pas l'âge. b) l'assurée maintient ses conclusions conformément à son recours du 20 avril 2010, l'expertise retenant que le lien de causalité entre l'activité professionnelle exercée et les diagnostics est prépondérant et nettement prépondérant. c) la SUVA persiste à conclure au rejet du recours et à la confirmation de la décision entreprise, l'expertise présentant de graves insuffisances du point de vue médical, de sorte qu'il n'est pas établi que les affections ont été causées exclusivement ou de manière nettement prépondérante par l'exercice de l'activité professionnelle, en se fondant sur l'appréciation médicale du Dr G_________ du 24 mai 2012. 34. Le rapport du 24 mai 2012 du Dr G_________ relève que la partie la plus importante de l'expertise est consacrée aux sollicitations ergonomiques de chaque employé, cette enquête étant conduite de manière très méticuleuse et minutieuse, tout en étant documentée par des photographies et un film, alors que la pathophysiologie des tableaux cliniques diagnostiqués est beaucoup moins discutée. Il fait ensuite des remarques à propos des divers diagnostics. - Concernant la ténovaginose de De Quervain (ou ténosynovite de De Quervain), il s'agit exclusivement d'une dégénérescence mucoïde et pas du tout une lésion inflammatoire. L'influence de paramètres mécaniques ne peut représenter qu'une cause partielle dans l'étiologie d'une maladie tendineuse qui reste indéterminée et il faut alors être extrêmement exigeant si l'on veut établir un lien de causalité nettement prépondérant. Il n'y a pas de justification biologique plausible à l'hypothèse de l'expertise, selon laquelle une sursollicitation d'origine mécanique entrainerait un épaississement de la gaine tendineuse
A/1418/2010 - 21/41 fibreuse entraînant à son tour une inflammation et une sténose. Les études scientifiques confirment la prédominance de facteurs prédisposant, comme le sexe féminin et l'âge, comme causes de cette pathologie. Ainsi, l'appréciation du rapport de causalité de l'expertise repose unilatéralement sur des études ergonomiques; ces travaux ont certes identifié des facteurs de risques professionnels qui sont aptes à générer des troubles d'une tendinose de De Quervain, sans fournir toutefois d'indication quant à l'origine proprement dite de ce trouble, c'est-à-dire en méconnaissant la pathophysiologie de cette maladie. C'est ainsi bien parce qu'elles sont des femmes et non pas parce qu'en tant que femmes, elles exercent des activités professionnelles sollicitant les extrémités supérieures et de nature répétitive, que celles-ci souffrent plus fréquemment de cette pathologie. - S'agissant du syndrome du canal carpien (SCC), des études plus récentes dressent un tableau différent du pic de fréquence des SCC (40 à 49 ans), par rapport à ce que le Dr G_________ avait précédemment soutenu (entre 50 et 60 ans). Ainsi, les premiers symptômes concernant l'ensemble des employés de l'entreprise affectés d'un SCC sont apparus dans la tranche d'âge correspondant statistiquement au pic de fréquence qui se trouve entre 40 et 49 ans. Les études mentionnées par l'expertise sont contredites par d'autres travaux qui ne sont pas commentés et l'on peut ainsi douter que l'experte en ait eu connaissance. L'ensemble des études que les Dr G_________ cite ont été analysées par deux auteurs, indépendamment l'un de l'autre, sur la base des critères de causalité à la fois biologique et épidémiologique définis par Bradford Hill. Les critères biologiques comprennent la plausibilité, soit le rapport plausible biologiquement entre une cause présumée et un effet, les preuves expérimentales et la force de l'association entre un facteur de risque et une maladie. Les critères épidémiologiques sont le gradient biologique, la cohérence ou répétabilité, la spécificité et l'indépendance, la temporalité, l'analogie et la cohérence biologique. Après avoir analysé 117 publications, ces deux auteurs parviennent, s'agissant des facteurs biologiques, à un score de Bradford Hill allant de 10,4 à 14,2, pour les facteurs génétiques, la race, l'anthropométrie du poignet, le status hormonal, la surcharge pondérale, le diabète, l'âge et le sexe. S'agissant des facteurs professionnels, ce score oscille entre 3,6 et 6,5, pour le mouvement répétitif des mains, les vibrations, le type d'activité professionnelle, la flexion du poignet, la force, le travail manuel pénible et l'extension continue du poignet. La littérature retient ainsi que l'étiologie d'un SCC est largement structurelle génétique et biologique, alors que les facteurs environnementaux et professionnels, tels que l'usage répété de la main, n'ont qu'un rôle mineur et secondaire. De plus, l'experte n'explique pas pourquoi l'ancienneté joue un rôle plus important que l'âge dans l'analyse bivariée de la firme ERGORAMA. - S'agissant du conflit sous-acromial au niveau de l'épaule, les douleurs de l'épaule sont fréquentes, 7% à 20% de la population en souffrant, ce pourcentage
A/1418/2010 - 22/41 augmentant en fonction de l'âge et le pourcentage n'étant pas plus élevé chez des travailleurs de force que chez des secrétaires médicales. L'impingement sous-acromial (syndrome de conflit sous-acromial) n'est pas un diagnostic, mais un symptôme, une douleur de l'épaule provoquée par certains mouvements et qui peut résulter de diverses pathologies. L'une des causes les plus fréquentes de cette pathologie est une lésion de la coiffe des rotateurs d'origine dégénérative. Le conflit peut aussi résulter d'une tendinite calcifiante du tendon du susépineux ou d'une tendinite d'une long chef du biceps ou par une structure particulière de l'acromion. Le Dr G_________ suppose que l'experte ignorait l'existence du rapport du Dr AA__________ du 31 janvier 2006 s'agissant de Mme T_________. Dans ce cas-là, les pathologies diagnostiquées au niveau de la ceinture scapulaire représentent des modifications dégénératives dues à l'âge et des facteurs d'origine professionnelle ne peuvent pas jouer le rôle d'une cause nettement prépondérante. Ainsi, l'arthropathie d'origine dégénérative de l'articulation acromio-claviculaire avec éperon acromial évident représente la cause nettement prépondérante du conflit sous-acromial. L'experte affirme donc à tort qu'aucune anomalie biomécanique n'a pu être mise en évidence, puisque elle ne l'a pas contrôlé. - S'agissant des cervicalgies sur arthrose, elles ont été diagnostiquées chez trois assurées. Les douleurs de la nuque sont tellement fréquentes que l'on doit parler d'une véritable maladie endémique, les douleurs nucales ayant une prévalence élevée dans la population. Par ailleurs, les facteurs individuels et les paramètres liés au travail sont à ce point enchevêtrés qu'ils ne peuvent pas être démêlés. On ne peut donc pas apporter la preuve d'une origine professionnelle nettement prépondérante aux douleurs de la nuque, étant relevé que l'une des assurées évoque des douleurs nucales quotidiennes en 2011, alors qu'elle a cessé de travailler depuis de nombreuses années, ce qui parle clairement en faveur d'une prédominance de facteur étranger au travail. L'étude citée par l'experte s'est limitée à analyser l'association de douleurs de la nuque et des épaules avec l'activité professionnelle, sans tirer de conclusions définitives quant à la cause véritable des douleurs de la nuque. En conclusion, l'expertise se contente de mettre en évidence un travail à risque d'un point de vue ergonomique pour établir un rapport de causalité entre l'activité professionnelle et les pathologies susmentionnées, sans un exposé plausible des motifs médicaux permettant la mise en évidence d'un rapport de causalité prépondérant, voire nettement prépondérant. Il n'est ainsi pas répondu à la question de savoir, dans le contexte de tous ces tableaux cliniques d'origine multifactorielle, pourquoi les facteurs d'influence professionnelle sont-ils à ce point prédominant – comparé à d'autres facteurs prédisposant non-professionnels et individuels – qu'il faille les désigner comme cause principale. L'expertise se fonde sur une seule évaluation statistique réalisée par ERGORAMA, soit une analyse de régression bivariée, qui n'expose pas non plus les motifs de nature biologique du rapport de
A/1418/2010 - 23/41 causalité. L'experte évoque un cumul d'effets mécaniques à risque, mais n'explique pas quel serait l'effet d'une telle accumulation : lente augmentation de pression dans le canal carpien, ischémie insidieuse, inflammation chronique non spécifique. Ces hypothèses n'expliquent pas pourquoi il faudrait attendre 15 à 20 ans jusqu'à ce que les premiers symptômes d'un SCC se déclarent, alors que les premières constatations devraient apparaître dans un intervalle de quelques mois ou après 1 an ou 2 ans, si les sollicitations mécaniques de nature professionnelle étaient la cause principale du SCC, alors que l'âge reste déterminant. La prévalence relevée par l'experte dans l'entreprise n'est pas fondée sur des documents médicaux et est fondée sur les dires des employés au cours d'une procédure judiciaire et l'image que l'on obtient est déformée : l'âge moyen des 27 employés qui se plaignent de TMS est de 45,8 ans, soit nettement plus élevée que les 9 employés asymptomatiques, soit 34 ans (entre 20 ans et 62 ans). Ainsi, l'expertise n'a pas de valeur probante, car elle comporte de sévères imperfections scientifiques (simulation d'un consensus scientifique inexistant, absence de confrontation avec la littérature scientifique, méconnaissance des mécanismes pathophysiologiques des tableaux cliniques) et des lacunes graves (pas de prise en compte de documents médicaux importants). 35. L'experte n'étant pas disponible jusqu'à fin novembre, c'est lors de l'audience du 11 décembre 2012 que la Dresse J_________ est entendue, en présence des parties, de leurs mandataires et du Dr G__________. Interrogée sur divers points ressortant de l'expertise, elle s'exprime ainsi: "a) Lors de la visite sur place, le but principal était d'examiner la réalité du travail et nous avons pu vérifier que l'activité en 2011 était tout à fait représentative de la description faite par les assurées de celle de 2001-2002. Nous avons constaté que plusieurs salariées portaient attelle ou minerve et il était déontologiquement impossible pour un médecin du travail de fermer les yeux sans poser des questions. Avec l'accord de la directrice RH et des salariées, nous les avons interrogées, en précisant que nous agissions dans le cadre d'une expertise, pour analyser le travail. Les réponses quant aux diagnostics doivent être prises avec précaution, car nous n'avons pas eu accès aux dossiers médicaux. Par contre, s'agissant des symptômes, les réponses des salariées étaient spontanées et fiables. b) S'agissant des études de prévalence, il est difficile de trouver des chiffres exploitables, car dans certaines études, la description du poste est imprécise (une vendeuse en confection n'a pas la même activité qu'une caissière). Je me suis fondée sur l'étude Shiri, qui est plus précise puisqu'elle détaille la question pour chacun des troubles examinés, alors que l'étude suisse citée (36) est globale pour l'ensemble des TMS. c) Il peut paraître étonnant que sept salariées aient été en incapacité de travail entre 2001 et 2003 et plus depuis lors. Toutefois, la responsable RH est récente et indique ne pas avoir connaissance de problèmes de santé, alors que plusieurs salariées
A/1418/2010 - 24/41 portent une minerve ou une attelle, ce qui devrait engendrer des questions de ladite responsable. On peut envisager notamment que les salariées aient peur de perdre leur emploi si elles font état de problèmes de santé en lien avec celui-ci. d) S'agissant de la survenue du TMS, il n'y a pas de consensus, la littérature confirmant qu'il peut intervenir après quelques semaines, mois ou années. On ne peut donc pas définir de temps de latence. Le TMS est la résultante d'un déséquilibre entre des sollicitations biomécaniques et la capacité physiologique ou musculaire de la personne de "faire avec". L'élément important est l'intensité de l'exposition. Toutes les recourantes ont présenté les premiers symptômes dans le courant des années 1990 et il s'avère que c'est à ce moment-là que le travail s'est intensifié, que l'exigence de performance s'est accrue et que la qualité des cuirs est devenue plus difficile à manier. e) Sur question du Dr G__________, s'agissant de savoir quel est ce cumul d'effets mécaniques qui impliquerait que la durée d'exposition est plus importante que le processus physiologique lié à l'âge, les études indiquent, s'agissant du SCC, que l'hyper-sollicitation augmente la pression dans le canal, qui est normalement de 10 mmgh et peut aller jusqu'à 40 mmgh, lors d'hyper-sollicitations qui impliquent que le poignet est régulièrement et beaucoup en position extrême. Cette augmentation de la tension provoque des lésions notamment vasculaires du nerf, mais également des lésions des tendons fléchisseurs des doigts. Il s'agit donc d'un effet ischémique, car la mauvaise irrigation implique une souffrance des tissus, soit un phénomène inflammatoire qui peut par exemple entraîner une fibrose. Cela explique la compression du canal carpien. Il peut y avoir d'autres mécanismes, par exemple un œdème, qui aboutira également à la compression du canal. Cette physiopathologie est retenue par de nombreuses études, la plupart étant effectuées sur des cadavres ou des animaux car il est difficile de les effectuer sur des êtres vivants. D'après la littérature, il y a maintenant un consensus international sur le fait que les TMS découlent d'hyper-sollicitations. Certes, le phénomène est multifactoriel, et je n'exclus pas les facteurs individuels tels que l'âge, le genre et l'obésité, mais les facteurs biomécaniques sont les plus importants. Dans le cas des expertisées, seule une avait un BMI de 28. Or, la plupart des études mentionnent l'obésité comme facteur de risque. Un BMI jusqu'à 25 est un poids normal, de 25 à 30 un surpoids, et au-delà de 30 une obésité. f) S'agissant de l'âge, le pic des TMS a été mentionné entre 50 et 60 ans il y a quelques années et certaines études indiquent un pic entre 40 et 45 ans actuellement. D'autres études indiquent que, plus l'âge avance, plus le nombre de cas est important, de sorte qu'il n'y a pas de consensus sur ce critère de l'âge. Il est évident qu'en vieillissant, les tissus vieillissent également, ce qui n'explique donc pas pourquoi certaines personnes sont affectées plus jeunes d'un TMS que d'autres. C'est donc bien le facteur environnemental qui doit être analysé. Il a parfois été
A/1418/2010 - 25/41 constaté qu'après un pic entre 40 et 55 ans, le nombre de cas baisse au-delà, ce qui peut s'expliquer par un changement d'activité, voire une retraite. Les études de Roquelaure comparant une population de cols blancs avec une autre de cols bleus, avec des critères d'âge, de genre et de poids comparables, démontrent que les cas de TMS est de plus du double dans la population de cols bleus. g) Sur question de la SUVA, s'agissant de savoir pourquoi une assurée connaissant une forte sollicitation de 20 à 42 ans présenterait des symptômes seulement à ce moment-là, si ce n'est en raison de l'âge, j'explique que, comme déjà indiqué, il y a une inconnue s'agissant de la latence et qu'après une anamnèse détaillée, on constate parfois, comme dans le cas des assurées, qu'il y a précisément eu une intensification lors de l'apparition des symptômes. Surtout, vingt-deux ans d'hypersollicitations expliquent le TMS. Par analogie, l'asthme à la farine du boulanger peut intervenir après trois ans comme après vingt ans d'exposition, sans que l'on puisse l'expliquer. h) S'agissant du genre, j'ai pris connaissance de l'étude Dias, qui estime que les femmes actives ne connaissent pas plus de TMS que les autres. D'une part, l'activité de ces femmes est peu décrite. D'autre part, les revues systématiques, qui reprennent l'ensemble des études et incluent celle de Dias, aboutissent à la conclusion générale que le travail répétitif est un facteur causal des TMS, les femmes étant généralement assignées à ce genre de travaux, alors que les hommes ont une activité plus dynamique. L'aspect hormonal indiqué par l'étude Szabo, soit au-delà de la ménopause, rejoint l'âge de 50 à 60 ans. Ainsi, comme pour le facteur de l'âge, celui-là coïncide à la période suivant une longue exposition. Je n'ai pas d'autre commentaire à faire s'agissant de l'étude Dias. Je relève que les femmes cumulent les sollicitations professionnelles et ménagères. i) S'agissant des chiffres mentionnés à l'appui des facteurs de risques professionnels (Odd ratio ou risque relatif), lorsqu'il est indiqué 9,0, cela implique que par exemple la force de préhension implique neuf fois plus de risque d'avoir un TMS. La mention 95 % CI indique l'intervalle de confiance du résultat. Le Bradford Hill est une étude des critères épidémiologiques de 1960, qui n'est pas comparable au risque relatif, mais fait une gradation de l'importance des facteurs non professionnels. D'autres études plus récentes confirment l'importance du facteur professionnel. Je précise qu'il est bien sûr plus facile de déterminer avec précision le sexe, l'âge, le surpoids et la taille du poignet que de décrire précisément le travail effectué, de sorte que ce score de Bradford Hill est difficile à utiliser. j) S'agissant de la ténosynovite de De Quervain, il n'y a même pas de consensus s'agissant du nom du diagnostic et bien que le phénomène inflammatoire ne soit pas aussi marqué que pour un SCC, il y a des cellules inflammatoires qui conduisent à une fibrose, les infiltrations corticostéroïdes étant d'ailleurs prescrits en cas
A/1418/2010 - 26/41 d'inflammation. Certes, lorsqu'on opère, le phénomène inflammatoire est parfois calmé et n'est plus visible et on ne voit plus que la fibrose. Je m'étonne que le Dr G_________ ne connaisse pas Up to date, elle est citée plus précisément sous Clarke. L'étude Wolf, janvier 2009, produite par Me MOLO fait partie de ces études qui ne tiennent pas compte de l'activité précisément effectuée dans l'analyse des TMS. L'étude de Clarke citée par la SUVA (différente de celle mentionnée ci-dessus) exclut que la ténosynovite soit inflammatoire, mais elle est contredite par d'autres études condensées dans Up to date. Les affirmations du Dr H_________ sont contredites par d'autres études qui démontrent que la position extrême du poignet et des pouces adoptée par les assurées implique la compression des tendons qui se trouvent dans la poulie au niveau de la styloïde. Bien que le mécanisme physiologique de base de l'inflammation ne soit pas entièrement expliqué, on trouve néanmoins des cellules inflammatoires. k) S'agissant du SCC chez Mme T__________, vers 41 ans, une tendinite a été diagnostiquée, étant précisé que les mouvements répétés peuvent également causer ce trouble-là. Il est fort possible que la sollicitation ayant persisté, c'est ensuite le nerf qui a été atteint, de sorte que le SCC n'a été diagnostiqué qu'à 49 ans. Des symptômes non spécifiques du SCC peuvent être des signes avant-coureurs de cette affection. Le fait que cette assurée présente un SCC bilatéral ne permet pas d'exclure la cause professionnelle, car cela doit être analysé dans le contexte concret. D'une part, l'analyse du travail démontre que les deux mains sont soumises à rude épreuve. D'autre part, il ne s'agit pas d'un salarié présentant un SCC bilatéral, ce qui permettrait de l'attribuer à une cause non professionnelle, mais d'une assurée incluse dans un collectif de travailleurs présentant des TMS du membre supérieur. l) S'agissant du conflit sous-acromial, je rappelle d'une part que nous n'avons pas remis en cause les diagnostics ressortant des dossiers médicaux qui nous ont été remis. Il ne s'agit pas du terme ressortant de la classification internationale, mais tout le monde médical sait de quoi il s'agit, c'est-à-dire du syndrome de la coiffe des rotateurs (CIM 10 - M75.1). Le syndrome d'empiètement de l'épaule (M75.4) correspond au conflit sous-acromial. Il y a quatre muscles particuliers qui forment la coiffe des rotateurs. C'est le sus-épineux qui est le plus souvent mis à mal. Le tendon de ce muscle passe sous l'acromion et est inséré sur la tête de l'humérus. Lors de l'abduction (épaule à l'équerre), ce tendon est coincé, donc il souffre, notamment car il est mal vascularisé. Le mouvement implique également un effort pour le muscle. Les expertisées, qui ont travaillé durant vingt ans, les deux bras en abduction, sans point d'appui, en utilisant de la force, en position statique et assise, sont donc exposées à cette pathologie. D'une part, même le professeur de rhumatologie du CHUV estime qu'un éperon volumineux ne signifie rien. Tel ne serait pas le cas d'un acromion présentant une
A/1418/2010 - 27/41 spécificité anatomique crochue, qui pourrait expliquer que le tendon frotte contre ce "crochet". D'autre part, en admettant même que ce volumineux éperon soit une anomalie anatomique, une étude sur des rats a démontré que cette anomalie était sans conséquence lors d'activités normales, mais pathologique lorsque l'on sursollicitait la patte du rat. Ainsi, chez l'assurée, c'est bien l'activité très spécifique d'élévation de l'épaule qui explique le conflit sous-acromial. De plus, les radios ont été faites lors des symptômes, de sorte que l'on ne sait pas si cet éperon était là auparavant ou a été causé par les mouvements. m) S'agissant des cervicalgies, des études rapportent des douleurs chroniques de la nuque et des épaules consécutives à la position statique, bras élevés, avec des mouvements de force, en raison de la chaîne musculaire qui va de la nuque aux bras. Par ailleurs, ces cervicalgies intervenant dans une globalité de cas de TMS, compte tenu de ces études, nous pouvons estimer, par extrapolation, que rien ne permet de considérer qu'elles ne sont pas consécutives à l'activité professionnelle. Le fait que Mme T_________ souffre encore de sa nuque onze ans après la fin de l'activité ne permet pas d'exclure la cause professionnelle, car les maladies chroniques ayant entraîné des microtraumatismes et des contractures qui ont duré impliquent des lésions qui ne sont pas totalement guéries, de sorte que les douleurs continuent. Il en va de même parfois du SCC, même après une opération. n) Bien que les études citées par le Dr G_________ concernant des porteurs indiens et des ouvriers portant de lourdes charges impliquent le port de charges pour expliquer l'arthrose cervicale C5-C6, je précise que certaines assurées portaient également des moules de 5 à 10 kg, des rouleaux de cuir lourds, découpaient ces peaux avec force, ce qui implique un effort des bras et de la nuque. Il s'avère que les études ont porté spécifiquement sur le travail masculin, mais que les femmes aussi parfois doivent porter des charges. On ne peut pas comparer les femmes africaines qui portent de lourdes charges sur la tête, lors d'une activité dynamique, une stature droite, avec l'activité des assurées, huit heures par jour, voire plus en raison du travail à domicile, durant vingt ans, sans aucun temps de récupération musculaire. Je m'étonne que les études citées par le Dr G_________ indiquent que la modification de la position et de la place de travail est sans effet sur les troubles de la nuque. La prévention au travail, notamment préconisée par le SECO, propose des positions (écran, chaise, etc.) qui ont pour but de soulager ces douleurs et d'éviter les TMS." 36. Lors de l'audience, il est établi que la SUVA a omis de produire dans le dossier individualisé préparé à l'intention de l'experte, le rapport du Dr G_________ du 20 juillet 2010 concernant Mme T_________, de sorte que l'on ne saurait lui reprocher de ne pas en avoir tenu compte. Par contre, l'analyse du Dr AA__________ lui a été
A/1418/2010 - 28/41 soumise. Lors de l'audience également, l'une des assurées produit l'étude de WOLF de 2009 et l'étude DIAS de 2004. 37. Dans le délai fixé au 15 mars 2013, toutes les parties se déterminent : a) la caisse maladie maintient ses conclusions. L'audition de l'experte permet de confirmer en tous points les conclusions de l'expertise. L'experte a clairement exposé quel était le cumul d'effets mécaniques qui impliquaient que la durée d'exposition était plus importante que le processus physiologique lié à l'âge, s'agissant du SCC. La physiopathologie de ce trouble est donc clairement expliquée. L'experte relève au surplus que l'élément important est l'intensité de l'exposition et il s'avère que les recourantes ont présenté les premiers symptômes dans le courant des années 1990, époque à laquelle le travail s'est intensifié, l'exigence de performances s'est accrue et la qualité des cuirs est devenue plus difficile à manier. Certes, le phénomène est multifactoriel et l'experte n'exclut pas les facteurs individuels tels que l'âge, le genre et l'obésité, mais les facteurs biomécaniques sont les plus importants et, selon la littérature, il y a un consensus international sur le fait que les TMS découlent d'hypersollicitations. Bien qu'il reste une inconnue s'agissant de la latence, une assurée connaissant une forte sollicitation de 20 à 42 ans présentant des symptômes seulement à ce moment-là, c'est toutefois lors de l'intensification de l'activité que les symptômes sont apparus et, surtout, 22 ans d'hypersollicitation expliquent le TMS. En conclusion, le lien de causalité entre l'activité professionnelle et les diagnostics de TMS des membres supérieurs présentés par les recourantes est prépondérant et nettement prépondérant. b) l'assurée maintient ses conclusions. Il y a lieu de reconnaitre pleine valeur probante à l'expertise, l'intimée n'ayant apporté aucun élément objectif de nature à la remettre en question, l'expertise étant au demeurant confirmée par les conclusions d'ERGORAMA SA et du Dr B__________. c) trois des autres assurées, représentées par le même mandataire, persistent dans leurs conclusions. L'expertise a pleine valeur probante et les critiques de l'intimée ne mettent pas sérieusement en doute la pertinence des déductions de l'experte. L'étude WOLF citée par le Dr G_________ ne mentionne que des facteurs prédisposant, sans traiter des critères professionnels, de sorte qu'il est inadmissible d'affirmer que la littérature retient la prédominance de facteurs prédisposant sur la base de cette étude, qui ne tient aucun compte des facteurs professionnels. L'étude de DIAZ n'est pas pertinente, puisqu'elle étudie sans discernement le cas de dactylos, d'ouvrières et de coiffeuses et on ne peut raisonnablement exclure une origine professionnelle prépondérante dans les maladies diagnostiquées chez les recourantes qui soulèvent des poids jusqu'à 30 kg et exercent une force de préhension importante, sur la base d'une étude portant sur des coiffeuses. A l'inverse, Up To Date est une base de données
A/1418/2010 - 29/41 établie par 5'100 auteurs, éditeurs et pairs d'examinateurs, utilisée par 700'000 médecins dans 158 pays et 90% des centres médicaux académiques aux Etats- Unis, qui est inconnue du Dr G_________ et à juste titre utilisée par l'experte. L'examen du cas des recourantes, ainsi que celui des employés actuels démontre que la durée d'ancienneté est le facteur déterminant de l'apparition des cas. Dans le panel actuel des ouvriers, toutes les personnes qui présentent des douleurs ont au moins 6 ans d'ancienneté, sauf deux. S'agissant plus particulièrement de Mme P__________, qui n'a pas travaillé de 1982 à 1987, sa durée d'exposition précédant immédiatement le début de l'incapacité de travail dans le courant des années 1990 est comparable aux trois autres assurées, étant rappelé que le travail s'est intensifié en 1992-1993. Dans le cadre du SCC, le lien de causalité prépondérant retenu par l'experte suffit à établir qu'il s'agit d'une maladie professionnelle, selon la jurisprudence du Tribunal fédéral. d) la SUVA persiste à conclure au rejet du recours et à la confirmation des décisions entreprises. Elle soutient que l'expertise, malgré les explications subséquentes de l'experte, comporte des lacunes très sérieuses, de sorte qu'elle ne revêt aucune valeur probante et n'établit en tout cas pas que les affections des recourantes ont été causées exclusivement ou de manière nettement prépondérante par l'exercice de leur activité professionnelle. S'agissant plus particulièrement du SCC, les explications de l'experte concernant la nature exacte de l'effet du cumul mécanique qui impliquerait que la durée d'exposition est plus importante que le processus physiologique lié à l'âge ne sont pas convaincantes. L'experte omet d'évoquer des aspects décisifs. Lors de flexions ou d'extensions du poignet, la pression dans le canal carpien augmente de manière physiologique également chez des individus qui ne présentent aucun SCC. Or, chez un patient qui présente un SCC, la pression est beaucoup plus élevée, de sorte que la pathologie doit également être rapportée à un déséquilibre constitutionnel entre la capacité et le contenu du canal carpien. Les modifications physiologiques énumérées par l'experte peuvent être observées dans une même ampleur chez tous les patients qui souffrent d'un SCC, indépendamment du fait qu'ils aient ou non, auparavant, exercé une activité professionnelle astreignante du point vue ergonomique. L'attribution prépondérante de ces modifications physiopathologiques à des hypersollicitations de la main n'est pas acceptable du point de vue scientifique. La durée de l'exposition, sur plus de 20 ans, tend à confirmer que le critère de l'âge est plus important que celui de la durée de l'exposition. S'il fallait admettre l'hypothèse, non prouvée, qu'une activité manuelle sollicitante provoque une lésion, susceptible d'être établie, des structures anatomiques du tunnel carpien, il n'est pas plausible que cette lésion ne se manifeste qu'après 20 ans, ce qui est confirmé par l'étude néo-zélandaise citée par le Dr G__________, concernant des bouchers chargés de l'abattage d'agneaux,
A/1418/2010 - 30/41 auprès desquels les symptômes d'un SCC apparaissent après 3 ans au maximum. Cette courte période de latence parle clairement en défaveur de l'hypothèse d'une atteinte due au travail survenant après 15 à 20 ans. Si les plaintes surviennent après autant d'années, à l'âge typique de survenance de ce syndrome, le facteur prédisposant de l'âge en constitue la cause la plus probable. 38. La cause est gardée à juger le 27 mars 2013. EN DROIT 1. Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 5 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 22 novembre 1941 en vigueur jusqu’au 31 décembre 2010 (aLOJ; RS E 2 05), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaissait, en instance unique, des contestations prévues à l'art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981 (LAA; RS 832.20). Dès le 1er janvier 2011, cette compétence revient à la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice, laquelle reprend la procédure pendante devant le Tribunal cantonal des assurances sociales (art. 143 al. 6 de la LOJ du 9 octobre 2009). Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 2. À teneur de l’art. 1er al. 1er LAA, les dispositions de la LPGA s’appliquent à l’assurance-accidents à moins que la LAA n’y déroge expressément. 3. Interjeté dans les forme et délai prévus par la loi (art. 38 et 56 ss LPGA), les recours des 22 avril et 29 avril 2010 sont recevables. 4. Le litige porte sur le droit de l'assurée aux prestations de l’assurance-accidents et, singulièrement, sur la question de savoir si tout ou partie des troubles diagnostiqués doivent ou non être qualifiés de maladie professionnelle. 5. a) L’art. 6 al. 1er LAA dispose que les prestations d’assurance sont allouées en cas d’accident professionnel, d’accident non professionnel et de maladie professionnelle. Aux termes de l’art. 9 LAA, sont réputées maladies professionnelles les maladies dues exclusivement ou de manière prépondérante, dans l’exercice de l’activité professionnelle, à des substances nocives ou à certains travaux. Le Conseil fédéral établit la liste de ces substances ainsi que celle de ces travaux et des affections qu’ils provoquent (al. 1er). Sont aussi réputées maladies professionnelles les autres maladies dont il est prouvé qu’elles ont été causées exclusivement ou de manière
A/1418/2010 - 31/41 nettement prépondérante par l’exercice de l’activité professionnelle (al. 2). Sauf disposition contraire, la maladie professionnelle est assimilée à un accident professionnel dès le jour où elle s’est déclarée. Une maladie professionnelle est réputée déclarée dès que la personne atteinte doit se soumettre pour la première fois à un traitement médical ou est incapable de travailler (al. 3). Selon l'annexe 1 (ch. 1 a) à l'ordonnance sur l'assurance-accident du 20 décembre 1982 (OLAA; RS 832.202) édictée en application de l'art. 9 al. 1 LAA, la paralysie nerveuse par pression est une maladie professionnelle. Le Tribunal fédéral a confirmé que le syndrome du tunnel carpien est une telle affection (arrêts non publiés du 2 février 1996, U 203/93 et du 2 juillet 1997; U 176/96). b) La clause générale de l'article 9 al. 2 LAA répond au besoin de combler d'éventuelles lacunes qui subsisteraient dans la liste que le Conseil fédéral est chargé d'établir en vertu de l'art. 9 al. 1 LAA (ATF 116 V 141 consid. 5a et les références). La condition d’un lien exclusif ou nettement prépondérant n’est réalisée que si la maladie a été causée à 75 % au moins par l’exercice de l’activité professionnelle (ATF 119 V 200 consid. 2b et la référence). L'affection doit être au minimum 4 fois plus fréquente dans le métier exercé par l'assurée que dans la population générale pour que l'on puisse considérer que la maladie a été causée de manière nettement prépondérante par l'exercice de l'activité professionnelle (ATF 126 V 186 consid. 2b, 119 V 201 consid. 2b et la référence). Si les données statistiques font défaut, il faut utiliser les données cliniques (cf. arrêt du 22 septembre 2000 dans la cause U 235/99). S'il apparaît comme un fait démontré par la science médicale qu'en raison de la nature d'une affection particulière, il n'est pas possible de prouver que celle-ci est due à l'exercice d'une activité professionnelle, il est hors de question d'apporter la preuve dans un cas concret de la causalité qualifiée au sens de l'article 9, al. 2 LAA (cf. ATF 126 V 183). Ainsi que l’a relevé MAURER (Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 222), les conditions d’application de l’art. 9 al. 2 LAA ne sont susceptibles d’être remplies que dans de rares situations compte tenu des exigences posées. Elles supposent en tout cas que la maladie résulte de l’exposition d’une certaine durée à un risque professionnel typique ou inhérent. Un événement unique et par conséquent un simple rapport de simultanéité ne suffisent pas (ATF 126 V 186 consid. 2 b). c) A plusieurs reprises, le Tribunal fédéral des assurances a examiné la question de savoir si l’exigence d’une relation exclusive ou nettement prépondérante au sens de l’art. 9 al. 2 LAA est à apprécier principalement sur le vu des bases épidémiologiques médicalement reconnues ou si, au contraire, ce sont les circonstances particulières de l’occupation professionnelle qui doivent prévaloir (notamment ATF 126 V 183 ; RAMA 2000 N° U 408, p. 407). Dans ces affaires, la Haute Cour a rappelé que, en médecine générale, la relation de cause à effet ne peut
A/1418/2010 - 32/41 que rarement être tirée ou déduite à la manière d’une science mathématique. Compte tenu du caractère empirique de la médecine, lorsqu’une preuve directe ne peut être rapportée à propos d’un état de fait médical, il est bien plutôt nécessaire de procéder à des comparaisons avec d’autres cas d’atteintes à la santé, soit par une méthode inductive ou par l’administration de la preuve selon ce mode. Dans ce cadre, la question de savoir si et dans quelle mesure la médecine peut, au regard de l’état des connaissances dans le domaine particulier, donner ou non d’une manière générale des informations sur l’origine d’une affection médicale joue un rôle décisif dans l’admission de la preuve dans un cas concret. S’il apparaît comme un fait démontré par la science médicale qu’en raison de la nature d’une affection particulière, il n’est pas possible de prouver que celle-ci est due à l’exercice d’une activité professionnelle, il est hors de question d’apporter la preuve, dans un cas concret, de la causalité qualifiée. La preuve de la causalité qualifiée peut être apportée par des données épidémiologiques (FRESARD/MOSER-SZELLES, L'assurance-accidents obligatoire, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2ème éd., no 113 ss). Ainsi, si la preuve d’une relation de causalité qualifiée selon l’expérience médicale ne peut pas être apportée de manière générale, l’admission de celle-ci dans le cas particulier est exclue. En revanche, si les connaissances médicales générales actuelles et largement partagées par la communauté des spécialistes sont compatibles avec l’exigence légale d’une relation causale nettement prépondérante, voire exclusive, entre une affection et une activité professionnelle déterminée, subsiste alors un champ pour des investigations complémentaires en vue d’établir, dans le cas particulier, l’existence de cette causalité qualifiée (ATF 126 V 189, consid. 4c et les références). Le Tribunal fédéral a admis l'existence d'une maladie professionnelle sur la base d'une expertise judiciaire détaillée, qui indique notamment que, d'après l'enquête sur les symptômes et les diagnostics menée auprès des collaborateurs de l'unité en question, la prévalence des diagnostics d'épicondylite radiale, de tendinite du poignet ou de l'avant-bras ainsi que du tunnel carpien était d'au minimum quatre fois plus importante dans le groupe de monteurs présents dès la mise en service de l'unité que dans une population active également exposée au risque. A cet égard, l'experte judiciaire s'était aussi référée à l'étude de prévalence des troubles musculosquelettiques du membre supérieur dans la population active en France faite par Roquelaure. Si l'on prenait uniquement en considération l'épicondylite, la prévalence était dix fois supérieure à celle observée dans la population générale. Sur la question d'un lien de causalité entre une surcharge professionnelle du système main-bras et une épicondylite radiale, d'autres études récentes basées sur des expérimentations avec des animaux venaient également confirmer que la performance de tâches répétitives et/ou demandant de la force causait des microtraumatismes et que ces blessures conduisaient à une inflammation locale
A/1418/2010 - 33/41 suivie de changements fibreux et structurels des tissus. (Arrêt du 10 novembre 2009; 8C_410/2009;T 0/2). 6. a) Selon la jurisprudence et la doctrine, l’autorité administrative ou le juge ne doivent considérer un fait comme prouvé que lorsqu’ils sont convaincus de sa réalité (KUMMER, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4ème édition Berne 1984, p. 136 ; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2ème édition, p. 278 ch. 5). Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 360 consid. 5 let. b